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DEDICATORIA

A mis padres por su


constante apoyo incondicional y
su esforzada labor, a quienes
les debemos nuestra Formacin
Profesional. Como tambin a la
nuestros docentes quines nos
brinda todo su apoyo en el
desarrollo de nuestro PAE.

Salud Mental y Psiquiatra

AGRADECIMIENTO
Al Hospital Nacional Larco
Herrera, quienes nos abrieron las
puertas de dicho nosocomio para
que los alumnos podamos realizar
nuestras Prcticas del curso de
Salud Mental, Como tambin
agradecemos a nuestro paciente
quien nos brindo su colaboracin
para el desarrollo del PAE.

Salud Mental y Psiquiatra

INTRODUCCIN
El presente proceso de Enfermera es el fundamento que tiene como
objetivo principal dentro de la practica profesional brindar al paciente una
atencin oportuna, clida humanizada y eficiente, satisfaciendo sus
necesidades bsicas y considerndola en todo momento un ser humano,
espiritual y complejo.
Este instrumento de trabajo de la profesional enfermera es un
modelo de investigacin clnica, que enlaza el conocimiento cientfico, la
ciencia del cuidado de enfermera con el fin de ser aplacado es su totalidad.
La estructura del proceso se ha dividido en 5 captulos, el primer
capitulo trata sobre la valoracin y recoleccin de datos, donde se incluye
los datos de filiacin, orientados; identificacin de la situacin de la
situacin problemtica y datos de los procesos biopsicosocial y espiritual,
as como breve historia de la enfermedad.
El segundo captulo se refiere al anlisis e interpretacin de datos,
que engloba los indicadores de datos interpretacin de los mismos y la
formulacin de los diagnsticos de enfermera.
En el tercer captulo hago mencin al planeamiento de atencin
considerando el juicio de prioridad, objetivos generales, el plan de atencin
de Enfermera y la evaluacin de los cuidados.
El cuarto captulo contiene la Ejecucin del PAE en esta etapa se pone
en prctica el plan de cuidados elaborado
El quinto captulo se refiere a la Evaluacin, en esta etapa realizo una
comparacin planificada y sistematizada entre el estado de salud del
paciente y los resultados esperados (lo que yo quise lograr).
Por ltimo se encuentran las conclusiones a las que he llegado al
culminar el proceso con la plena confianza de que me ser til en mi
desarrollo profesional como futura miembro del equipo de salud.

Salud Mental y Psiquiatra

CAPITULO I:
Recoleccin de Datos, Situacin
Problemtica, Valoracin por Dominio.

Salud Mental y Psiquiatra

RECOLECCIN DE DATOS
A. DATOS GENERALES:
1. DATOS DE FILIACIN DEL PACIENTE Y LA FAMILIA:
1.1. Datos del paciente:
Nombre de la paciente
Religin
Etapa de la vida
Peso
Telfono
Fecha de ingreso al serv.
Fecha de evaluacin
Estado civil
N de hijos
Idioma
Grado de instruccin

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Julio Cesar Yaez Cuervo


Catlico
Adulta
75
---------04/10/06
04/11/06
Soltero
Ninguno
Castellano
4 de secundaria

Datos Orientadores
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Direccin
Lugar de procedencia
Persona responsable

:
:
:
:
:
:
:

40 aos
Masculino
04 de marzo de 1966
Lima
Jess Mara
Lima
Hermana

1.2. DEL GRUPO FAMILIAR:


1.2.1. Relaciones Interpersonales o Dinmica del Proceso Familiar:
A. Composicin Familiar:
Parentesco
Nombre

E. Civil

Grado
Instruccin

Ocupacin

Edad
Salud Mental y Psiquiatra

Betsab Yaez
Cuervo

Hermana

48

Casada

Secundaria
Ama de Casa

B. Comunicacin con el grupo familiar:


Relacin:
Hermana

Paciente

Armoniosa

La familia del paciente es conformada por una sola


persona, que en este caso es su hermana, la cual no cuenta con
el dinero suficiente para solventar el tratamiento y las
necesidades bsicas del paciente.
C. Reacciones de la familia frente a la enfermedad:
La familia al enterarse de la enfermedad del paciente
acepta y lo apoya brindndole apoyo emocional, pero no
econmicamente, ya que la hermana no cuenta con el dinero
suficiente para poder solventar los gastos que incluye el
tratamiento y necesidades bsicas cono ya se explico
anteriormente.
2. DATOS DE ANTECEDES RELACIONADOS A LA ENFERMEDAD:
2.1 BREVE HISTORIA PERSONAL:
Tipo de nacimiento
:
Desarrollo Psicomotriz
:
Aspecto emocional de infancia :
Personalidad previa

Sexualidad
Escolaridad
Enfermedades sufridas
Alergias
Accidente
Hbitos nocivos

:
:
:
:
:
:

Parto normal
Norma
Se senta rechazado por sus
Amigos.
No se relacionaba con las
personas de entorno.
Normal
No culmino sus estudios.
No se logro obtener ese dato
No refiere
No refiere

Salud Mental y Psiquiatra

Te (-)
Caf (-)

Alcohol (-)
Drogas (-)

Tabaco (-)

2.2. Datos relacionados ala enfermedad actual:


A. Motivo de consulta:
Paciente ingresa al servicio de Emergencia en compaa de su
hermana caminando por sus propios medios se le observa agresivo,
negativo a la entrevista, intranquilo, desconfiado. En REH, REN,
CFV. Estables. Hermana refiere que mi hermano estaba agresivo,
especialmente con mi madre a quien golpe, amenazaba con
matarnos, deca escuchar voces constantemente, pensaba que
conspiraban en su contra, hablaba y se rea sin motivo.

Tiempo de enfermedad: La enfermedad inicio hace 30 aos a la


edad de 10 aos.
Signos y sntomas principales: Agresivo, movimientos involuntarios,
escucha voces, habla y se re sin motivo alguno, intranquilo,
dificultad para dormir.

B. Forma de inicio de la enfermedad:


La enfermedad se inicio de manera rpida donde se le
diagnostico Esquizofrenia. Inicio tratamiento en el Hospital
Valdizan desde los 17 aos hasta los 24 en 12 sesiones, tambin
hizo tratamiento en el Hospital Santa Rosa en el 2003.
C. Curso de la enfermedad:
La enfermedad se ha ido controlando con tratamiento
medico, esta es su primera recada y su primera hospitalizacin.
Se da esto porque se torna agresivo y alucinando que escucha
voces.
D. Reaccin de la familia paciente frente al diagnostico:
Salud Mental y Psiquiatra

La familia al principio se mostr apenados por lo que pasaba,


luego aceptaron y decidieron apoyar a Julio en el proceso de la
enfermedad. El paciente no afirma tener la enfermedad mental es
mas ni sabe que es una esquizofrenia, solo refiere estar
enfermo.
E. Costumbres/ Creencias:
No refiere
F. Factores desencadenantes: El se senta rechazado por sus
amigos no se relacionaba con ellos.
G. Examen mental:
Postura

Encorvado
Conacin
Hipobulia
Lenguaje
Ecolalia (x)
Respuesta afectiva que l
presenta
Labilidad

Estado de animo

Triste (x)

Depresin

Palidez facial

Alteracin del sueo


Insomnio (x)

Actividad

Hipoactividad (x)

H. Evaluacin del estado general: ABEG


I. Aspecto sociocultural ocupacional:
Antes de la enfermedad el paciente se relacionaba de
forma normal con sus familiares, solo que al desarrollar la
enfermedad se torna agresivo, violento, escuchaba voces con
mucha frecuencia, debido a ello es que lo internan.
J. Tratamientos recibidos:

Salud Mental y Psiquiatra

Tipos: Inicia tto en el Hospital Valdizn desde los 17 hasta los 24


aos en 12 sesiones, luego tratamiento en el hospital Santa Rosa
en el ao 2003, reciba Xyprexa, 3 das de su ingreso al hospital
inicia tto con Clozapina.
K. Exmenes auxiliares: No se encontr ningun exmenes auxiliar de
laboratorio en la historia clnica
L. Diagnostico Psiquitrico:
Esquizofrenia paranoide (F 20.0)
AL.

Evolucin pronstico:

04/11/06
Se le encuentra al paciente de pie deambulando de un
lado a otro, al saludo no responde, solamente observa, acepta
indicaciones, se le observa desorientado, pero manejable,
presenta ecolalia, repite las palabras en la entrevista.
3. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:

Stelazine 5mg (1) M + (2) N


Biperideno 2mg (1) M + N
Fluoxetina 20 mg (1) M
Clonazepam 0.5mg (1) M + N
Tratamiento especial: Decaonato de anastensol 25mg 1amp IM cada
15 das.

4. FUNCIONES VITALES:
P.A.
T
Pulso
F.R.

:
:
:
:

100/60
36.5 C
90 x
20x

Salud Mental y Psiquiatra

SITUACIN PROBLEMATICA

Paciente varn adulto maduro de iniciales de JYC de 40 aos de


edad, con Diagnostico Mdico Esquizofrenia Paranoide, se encuentra
en el hospital Victor Larco Herrera en el Pabelln 12 - Rehabilitacin
Varones.
Se encuentra despierto, colaborador, calmado, angustiado y
confundido. De contextura adelgazada, con marcha lenta, con pupilas
isocricas de 3mm, con lenguaje evasivo, incoherente, amistoso,
pesimista, desconfiado, desorientado, poco comunicativo, no responde
al saludo, solamente observa, acepta indicaciones. Refiere Estoy
bien, tengo fro, yo tengo 20 hijos, soy casado,estamos en el ao
1970, el presidente es Belaunde. S e encuentra desorientado en el

ao, en el mes, en el da, ni lugar. Ninguno de sus familiares viene


a visitarlo.

Mantiene su alio personal (vestir), presenta una ppula


supurada eritematosa de aproximadamente 1cm de dimetro x 0.8cm
de altura en el empeine del pie izquierdo. Poco comunicativo en sus
respuestas, dificultad para comunicarse ECOLALIA, ABEH, ABEN.
A la entrevista no se acuerda su edad, ni la direccin de su casa
AMNESIA, ni el ao de su nacimiento, ni ocupacin, responde estoy
enfermo; pero no sabe de que.
Permanece deambulando en el jardn; se sienta y vuelve a
realizar lo mismo. Regresa a la silla, no se relaciona de forma normal
con sus compaeros.

Salud Mental y Psiquiatra

10

A la entrevista se le observa tmido, desconfiado y con


dificultad para responder a las preguntas; quedando el paciente
tranquilo.

CAPITULO II
Priorizacin Por Diagnostico
Datos Relacionados
Confrontacin con la Literatura
Anlisis e Interpretacin

Salud Mental y Psiquiatra

11

DATOS
SUBJETIVOS

DATOS
OBJETIVOS

DATOS
RELEVANTES

ANALISI

Paciente
refiere :
o Yo tengo
17 aos.
o Estamos
en el ao
1970
o El
presidente
es
Belaunde

Segn el
diagnostico
del paciente
es
esquizofrenia
paranoide.

Paciente con
alteracin
neuro
-sensorial

La esquizofrenia paranoide: Es una enfe


La enfermedad, hace difcil diferenciar
esquizofrenia paranoica hace que usted
actuar, de trabajar y de hablar con los
enfermedad pueden presentarse en hom
los 15 a los 34 aos. Esta enfermedad es
orientacin psicolgica pueden ser de gra
Causas: Las causas de la esquizofrenia
posible, que usted posea en su cerebr
qumico llamado dopamina. Usted est
esquizofrenia paranoica, cuando alguien
enfermedad. La tensin nerviosa, no es
paranoica, pero empeora los sntomas.

Por lo cual concluyo al siguiente dia


Alteracin

de

desorientacin.

Salud Mental y Psiquiatra

12

la

concie

DATOS
SUBJETIVOS

DATOS
OBJETIVOS

Paciente
refiere :

Se
observa
que
el
paciente dice
q tiene 20
o Yo tengo hijos
y
20 hijos.
menciona
algunos
nombres
o Soy
(Csar, Mara,
casado.
Rosa, Pedro),
como tambien
dice que es
casado y dice
que el nombre
de su esposa
es Ana

DATOS
RELEVANTES

ANALISI

Presenta
alteracin de
la percepcin
debido a si
alucinacin
visual

Las alucinaciones son percepciones sens


ningn evento externo. En otras palabr
existen.
Las alucinaciones con fenmen
deseados, originaos fuera del objeto y ca
Son el resultado de una gran vari
emociones intensas, sugestibilidad patol
rganos sensoriales perifricos, fatiga
nervioso central.
El paciente ve objetos que no
aumentados en su tamao normal o mas
sufriendo modificaciones en sus dimensi
cuando en un punto determinado, mue
ademanes como tratando de determinar
objeto peligroso se aleja tratando de pro
con diferentes manifestaciones emotivas

Por lo cual concluyo al siguiente diagnost

Alteraciones sensoperceptiva relac


visuales

DATOS
SUBJETIVOS

DATOS
OBJETIVOS

DATOS
RELEVANTES

Salud Mental y Psiquiatra

ANALISI

13

Paciente
refiere :
No se
cuando es
mi
cumpleaos.
No se
donde vivo
ni donde
estamos.

DATOS
SUBJETIVOS

El paciente

o A
la
presenta
entrevista

amnesia

No se acuerda
su
edad,
cuantos aos
tiene ni la
direccin de
su casa.

DATOS
OBJETIVOS

La amnesia es una incapacidad para


importante, generalmente de una natura
cual es muy generalizada para que pue
normal. El aspecto esencial de la AD
informacin personal importante, generalm
estresante, la perturbacin de la memor
mental orgnico. Existen 2 presentaciones
y repentina en la que amplios aspecto
informacin personal no estn disponi
consciente. Durante un episodio amn
mostrar desorientacin, perplejidad y te
tipo que se tiene la idea de mostrarlo co
frecuente es el segundo tipo, en donde se
historia personal dentro de la memoria co
final claros. Existen varias amnesias:
recordar eventos que ocurrieron dent
generalizada (incapacidad para recordar
continua (se olvidan los conocimiento
especifico hasta el presente) y sistema
ciertas categoras de la informacin). Por
el siguiente siagnostico:
Alteracin de la memoria R/C aus
pasada.

DATOS
RELEVANTES

Salud Mental y Psiquiatra

ANALISI

14

Paciente
refiere :
o Se siente
bien?bien
o Tiene
sueo?-Si

o Se siente
alegre?-s
alegre

A
entrevista

El
paciente
la presenta
La ECOLALIA puede referir, dos hecho
ecolalia.
consiente de los inconvenientes de su cue

Responde
al
saludo
con
voz baja
y
con
dificultad
para
comunicarse,
poco
comunicativo
con las dems
personas
y
repita
las
palabras
al
momento de la
entrevista.

Ideacin y que al mismo tiempo

contacto activo con la entrevistadora ma

problemas en la comunicacin es fundam

escucharlos. En ellos se debe estimular a

que esta es la base fundamental del pr


esquizofrnico.

Se caracteriza por retraimiento

que se experimenta en su presencia y


restablecer relaciones con los dems.

Alteracin del lenguaje relacionado


la entrevista (ecolalia)
DATOS
SUBJETIVOS

DATOS
OBJETIVOS

DATOS
RELEVANTES

Salud Mental y Psiquiatra

ANALISI

15

Paciente
refiere :
o Tengo
mucho
sueo.
o Estoy
cansado

Se observa
al paciente
que
constantem
ente
bosteza.
Segn
el
Cardex,
elpaciente
recibe
Clonazepam,
Biperideno,
Haloperi-dol

Presenta los
efectos
colaterales
del
tratamiento
teraputico

Los pacientes con trastornos me


un tratamiento medicamentoso que es
trae buenos efectos, siempre traen efec

Clonazepan: Benzodiazepina:
Mecanismo de accin: aumenta
gaba, facilitando la entrada de los clor
reduciendo la actividad celular. Su dosi
son: somnolencia, cansancio, debilida
controlados, cefalea nauseas, etc.

Biperideno: Antiparkinsoniano:
Mecanismo de accin: acta
muscarinicos de tipo MI de manera
disminuye los sntomas extrapiramidales
g, sus efectos adversos son: estreimie
resequedad de boca

Por lo cual concluyo en el siguient

Alteracin en el bienestar fsico re


del frmaco
DATOS
SUBJETIVOS

DATOS
OBJETIVOS

DATOS
RELEVANTES

Salud Mental y Psiquiatra

ANALISI

16

Paciente
refiere :

Se observa Presenta los


al paciente ppula en el
que
empeine de
o Me duele presenta una pie
ppula
izquierdo
esta
supurada
bolita
eritematosa
de
aprox.
1cm de dim
x 0.8cm de
altura en el
empeine del
pie izquierdo.

Infeccin, contaminacin patge


externos bacteriolgicos o por sus toxin
confinada a una estructura o gener
organismo. El agente infeccioso penetr
proliferar, lo que desencadena la respu
agresin. Esta interaccin genera los
tumor (hinchazn), rubor (enrojecimient
aumento de la temperatura corporal,
agentes infecciosos penetran en el orga
caso con nuestra paciente, los agentes op
herida post laparoscopica, para evitar dic
tomar diferentes tcnicas aspticas com
ser as la paciente puede sufrir alguna
diabetes mellitus la cicatrizacin seria le

Por la cual llegue a la conclusin co

Riesgo de infeccin relacionado co


a agentes invasivos por herida abie

Salud Mental y Psiquiatra

17

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Priorizacin por Diagnstico

Alteracin

de

la

conciencia

relacionado

con

la

desorientacin.
Alteraciones

sensoperceptiva

relacionado

con

las

alucinaciones visuales
Alteracin de la memoria R/C ausencia de recuerdos de su
vida pasada.
Alteracin del lenguaje relacionado con la repeticin de
palabras en la entrevista (ecolalia)
Alteracin en el bienestar fsico relacionado a efectos
colaterales del frmaco
Riesgo de infeccin relacionado con relacionado con el la
exposicin a agentes invasivos por herida abierta en
empeine del pie izquierdo.

CAPITULO III:
Planeamiento

DIAGNOSTICO

Alteracin de la
conciencia
relacionado con
la
desorientacin.

OBJETIVO

El paciente ser
capaz
de
conocer
mas
acerca de su
enfermedad

mediante
los
cuidados
oportunos
durante
su
estancia en el
Hospital

INTERVENCIONES

FUNDAMEN

Hacerle
preguntas
relacionadas a la fecha,
nombre, lugar.

De esta manera nos c


de que el paciente
desorientado y en que

Orientar
al
paciente
haciendo que repita varias
veces lo que dice.

As favoreceremos
orientacin del pacient

Los almanaques ayud


paciente se oriente en
relojes son importa
pacientes suspicaces
relojes malogrados cr
hecho apropsito para
mantenerlos mas ti

Colocar
almanaques
relojes en el hospital.

hospital.

DIAGNOSTICO

Paciente
con
alteraciones
sensoperceptivas
relacionado
alucinaciones
visuales

OBJETIVO

INTERVENCIONES

El
paciente
ser capaz de
reducir
las
alucinaciones
mediante los
cuidados
oportunos
durante
su
estancia en el
Hospital.

Alteracin de la
memoria
R/C
ausencia
de
recuerdos de su
vida pasada.

Orientar al paciente,
tratar de ponerlo en la
realidad

Observar
y
tomar
medidas de seguridad.
Brindar un ambiente
tranquilo,
libre
de
ruidos

Mantener acompaado
al paciente

No apoyar las ideas del


paciente,
tampoco
discutirlas.
Brindar un ambiente
tranquilo y libre de
ruidos.

DIAGNOSTICO

Observar frecuentemente
al paciente.

OBJETIVO

Esto ayudara a que el paci


percepcin de los dems que l
de apoyar las ideas del pacie
discutirla, si el insiste en
razonamientos prolongados con
Para evitar que el pacien
imperativas, obedezca la ord
as mismo o a las personas que
Los ruidos pueden estimular l
en el paciente como los r
llamadas en voz alta, TV y rad
coches de visita, carros, et
puede cambiar al enfermo de a
Este cuidado se debe de intens
porque algunas veces las aluc
durante la noche y cuando el
solo.
Para que se de cuenta que el so
no las dems personas.
Los ruidos puedan estimular l
en el paciente; Si es necesari
al paciente.

INTERVENCIONES

El paciente ser
capaz
de
recuperar algunos
recuerdos
de
su
vida

De esta manera se e
paciente se levante d
zapatos o desnudo lo c
que el pct pueda sufr
respiratorias.
FUNDAMEN

FUNDAMEN

Orientar al paciente en De esta manera


forma clara y precisa.
podr tratar de reco
pasada.

Tener cuidado y estar

De esta manera se

pasada mediante
los
cuidados
oportunos
durante
el
transcurso
de
mis prcticas en
el servicio

alerta con el paciente.

que el paciente se oc
o los ocasione al pers

Repetirle muchas veces As el paciente logra


el nombre de sus
ya que su vida anter
familiares.
ligada a la de sus fam

Evaluar peridicamente La evaluacin


al paciente.
verificar
la
paciente

DIAGNSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

Alteracin
del
lenguaje
relacionado con la
repeticin
de
palabras en la
entrevista
(ecolalia)

Paciente ser capaz de


recuperar la expresin
verbal
de
forma
adecuada mediante los
cuidados
oportunos
durante,
durante
transcurso de mis

prcticas
en
el
servicio.

Explicarle al paciente
significado de ecolalia.

nos
evo

FUNDA

el

As
le
i
trataremos
significado pa
corregirlo con

De esta f
disminuir el gr

Informar al paciente que


Ecolalia es por el efecto de
la enfermedad.

Al momento la entrevista
teraputica hacer que el
paciente se de cuenta de lo
que habla.

Escucharse
evitar repetir
entrevistador.

Incentivar al paciente a que

Para que pued

se interaccione
compaeros.

DIAGNOSTICO

Paciente
con
dficit
en el
bienestar
fsico
relacionado
a
efectos colaterales
del
frmaco
secundario
a
tratamiento
de
patologa de fondo.

OBJETIVO

con

Ensearle a que no repita


las
palabras
del
entrevistador y pronunciar
bien las palabras.

INTERVENCIONES

El paciente ser
capaz
de
disminuir
las
molestias de los
frmacos
durante
el
transcurso de
mis prcticas en
el servicio

sus

Explicarle sobre cuales son


los efectos colaterales de
los medicamentos que toma.
Orientar al paciente sobre
la importancia de los
medicamentos.
Orientar sobre las medidas
que debe de tomar para
contrarrestar
algunas
molestias
como
tomar
lquidos.
Controlar con cuidado la
respuesta a la medicacin y
control de las funciones
vitales
Administrar medicacin y
observar que hace para

relacin con e
sentirse solo.

As el paciente
se repite l
entrevistador
comunicacin c

FUNDAME

Al explicarle esto
reconozca estos e
alarme por ello
Ayuda a que el los
molestia y as pued
rehabilitacin
Permite que el pacie
la permeabilidad de
no estn secas y
molestias.

Esta accin permite


con
brevedad
complicaciones si es
valoracin de las fun
Despus de la ex
paciente se deber

disminuir
las
molestias
propias de estas.

DIAGNSTICO

OBJETIVO

Riesgo
de
infeccin R/C la
exposicin
a
agentes invasivos
por herida abierta
en empeine del pie
izquierdo.

Paciente
ser
capaz
de
restaurar
la

integridad
cutnea
sin
complicacio-nes
mediante
los
cuidados
oportunos
durante
el
transcurso
de
mis prcticas en
el servicio.

puede aplicarlo y
molestias.

INTERVENCIONES

Valorar la lesin.

FUNDA

Mediante la valoraci
existe presencia de c

Valorar el tamao de la
lesin.

Es importante valor
manera se podr
adecuada para el paci
La curacin diaria es
as se podr evitar qu

Realizar curacin con


alcohol, yovisol solucin y
cloruro de sodio a diario.
Cuidado de la cavidad
oral.

El cuidado de la cavid
posible infeccin.

Mantener una adecuada


posicin anatmica del
miembro afectado.

Es importante que e
posicin adecuada ya
favorecer a una mej
una recuperacin favo

Control de pulso pedio.

Permitir verificar
buena irrigacin san
afectado.

CAPITULO V
Ejecucin

EJECUCION
Gracias a la colaboracin tanto del personal como de los
pacientes del Hospital Nacional Larco Herrera se lograron realizar
diferentes acciones de enfermera (en supervisin de las enfermeras)
tales como:

Entrevista al paciente para as determinar las alteraciones que


presenta.
Administracin de sus medicamentos recetados por el medico
psiquiatra.
Control de funciones vitales: presin arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura.
Se explico al paciente sobra las alucinaciones que presenta,
entre ellas: que l no tiene e hijos y que no es casado.
Se orienta al paciente en forma clara y concis
Se informa al paciente la importancia que tienen los
medicamentos para su recuperacin.

CAPITULO V
Evaluacin

EVALUACION
CAPITULO I: Valoracin y Recoleccin de Datos.
Los datos de la valoracin de la paciente los obtuvimos de la Historia
Clnica, para corroborar ello entrevistamos a nuestro paciente sobre los datos que
encontramos en la historia clnica mediante la observacin, palpacin e inspeccin
para as poder rescatar datos resaltantes; como tambin tuvimos la oportunidad de
conversar con el personal que labora en el servicio quienes nos proporcionaron
informacin con respecto al estado de la paciente tiempo antes de que lleguemos al
Servicio. Tuvimos la necesidad de recurrir al diccionario, libros y de entrevistar a
personas de salud como mdicos, enfermeras para poder entender trminos que no
conocamos.

CAPITULO II: Diagnstico de Enfermera.


Para realizar un buen Diagnostico era muy importante tomar en
cuenta los datos objetivos (lo que se observa) y los datos subjetivos (lo que mi
paciente refiere) para as poder priorizar los diagnsticos de nuestro paciente con
mayor facilidad observando cual de los diagnsticos necesita con mas urgencia ser
atendidos y cual de ellos puede esperar por unos momentos.

CAPITULO III y IV: Planeamiento y ejecucin.


Tuvimos que recurrir a libros para poder entender indicadores
mencionados para fundamentar y obtener resultados esperado, como tambin
elaboramos nuestro plan con sumo cuidado para poder plantear nuestros objetivos,

para ello indagamos en muchos libros para poder poseer conocimientos tericos
necesarios para as llevar a cabo nuestras acciones de enfermera.

CAPITULO V: Evaluacin
No se lograron obtener todos los resultados en su totalidad ya que
las horas que tenamos con nuestro paciente eran demasiado cortas.
Al principio nos mentamos nerviosa y un poco temerosas al
interactuar con los pacientes pero poco a poco esa idea se fue disipando y con la
ayuda de nuestros docentes del curso (Lic. Ada Mayta y Lic. Cuadros) se nos hizo
mucho mas sencillo poder desarrollar un buen trabajo no solo con este sino tambin
con el bienestar de la paciente.

ANEXOS

ENTREVISTA TERAPUTICA
I. PLANEAMIENTO
1- DATOS GENERALES:
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.

Nombre del Entrevistado


:Julio Cesar Ynez Cuervo
Nombre de los Entrevistadores : Yupanqui Solier Gabriela
Snchez Calle Marilyn
Servicio
: Rehabilitacin - Varones Pabelln 12
Fecha
: 04/11/06
Duracin
: 40 Minutos
Lugar
: Patio del Pabelln 12

2- OBJETIVOS:

a) Objetivos Generales:
Obtener informacin en relacin a su situacin de salud del paciente
para as poder brindar los cuidados oportunos
Identificar y utilizar las fuerzas y potencialidad para desarrollar una
mejor interaccin con sus compaeros.
Identificar si existen alteraciones en cuanto al comportamiento,
memoria, atencin, percepcin, etc.
b) Objetivos Especficos:
Estimular a que el paciente exprese sus sentimientos y temores en
relacin a la enfermedad.
Incentivar la interrelacin del paciente con sus compaeros.
Identificar las principales causas que produjeron el trastorno mental
de mi paciente.

II. EJECUCION

Presentacin: Buenos das seor Julio Csar Ynez Cuervo nuestros nombres son
Gabriela Yupanqui Solier y Marilyn Snchez Calle somos estudiantes de la
Universidad Inca Garcilaso de la Vega, el motivo por el cual estamos aqu es con la
finalidad de conversar con usted, su enfermedad y los problemas que pueda
presentar y de esta manera poder ayudarlo en la medida de mis posibilidades y en
las que se encuentre en nuestro alcance. Le pedimos su colaboracin, en este
cuaderno de apuntes anotare algunas preguntas y respuestas a ellas, y todo lo que
me diga ser confidencial.
ENTREVISTADOR
ENTREVISTADO
OBSERVACION DE LA
CONDUCTA
Cual es su nombre Julio Csar Ynez Cuervo. El paciente se encuentra
completo?
en
el
servicio
de
Rehabilitacin
varones
Cuntos aos tiene?
17 aos
aproximadamente un mes.
Que da es hoy, fecha? 13 / 07 / 82
Se le observa poco
Quin es el Presidente? Velasco
comunicativo
con
sus
Hace cuanto tiempo esta Mmm
compaeros, la mayor
ac?
parte del tiempo lo pasa
Como se siente hoy?
Bien
solo.
Como esta su nimo?
Bien
Sabes por qu estas No se
aqu?. Quin te trajo a
este lugar?
Tu familia te ha venido a No
visitar?
Tienes hijos?
S, tengo 20
Cmo se llaman?
Mmm,
Cesar,
Pedro;
Mara, no me acuerdo ms
Eres casado?
S
Cmo
se
llama
tu Mmmm Ana
esposa?
Has dormido bien?
S
Te gusta estar aqu? Y S, no s porque
porqu?
Cmo te tratan aqu los Bien
enfermeros?

Es colaborador, pero se
muestra inquieto, tmido,
desconfiado,
recibe
rdenes.
A
la
entrevista,
el
paciente responde con
palabras
cortas
o
monoslabas, la mirada la
tiene fijada en nosotras,
aun que a veces se
distrae.
Antes
de
responder a una pregunta,
el paciente cierra los ojos
y se coge la cara, como si

Conoce algo sobre su


enfermedad?

Has
tomado
tus
medicamentos?
Qu
medicamentos
tomas?
Escuchas voces?

A qu le tienes miedo?
Tienes apetito?

Tienes sueo?

Por qu bostezas?

Tiene ganas de realizar


actividades?

Siente
olores
desagradables?
Recuerdas a tu familia?

No
S

tratara de recordar algo


relacionado
a
las
interrogantes.

No se
No
No se
S
S
Es q quiero dormir
S
No
Mmmm

Cuando se le pidi que


dibuje cinco animales dijo
que no sabia, se le pidi
que
mencione
cinco
colores y solo menciono
cuatro, deca que no
recordaba ms
Al paciente ninguno de
sus familiares lo vienen a
visitar, su hermana ha
dejado de venir, se
desconoce la causa de
ello.
El paciente desconoce
sobre su enfermedad.
Comenz segn la historia
clnica cuando su padre
abandono a su familia.

Finalizacin: Seor Ynez gracias por su colaboracin, hasta luego cidese mucho y
no olvide tomar sus medicamentos si. Hasta luego.
III. EVALUACION
La entrevista se realizo en el tiempo mencionado anteriormente (4m min.),
solo se logro alcanzar se lograron los objetivos deseados, gracias a esto se lograron
identificar los problemas que tenia el paciente para poder realizar acciones que
solucionen dichos problemas con colaboracin del paciente.

ESQUIZOFRENIA
Es un trastorno fundamental de la
personalidad, una distorsin del pensamiento.
Los que la padecen tienen frecuentemente el
sentimiento de estar controlados por
fuerzas extraas. Poseen ideas delirantes
que
pueden
ser
extravagantes,
con
alteracin de la percepcin, afecto anormal
sin relacin con la situacin y autismo
entendido como aislamiento.
El deterioro de la funcin mental en estos
enfermos ha alcanzado un grado tal que
interfiere marcadamente con su capacidad
para afrontar algunas de las demandas ordinarias de la vida o mantener un adecuado
contacto con la realidad. El psictico no vive en este mundo (disociacin entre la
realidad y su mundo), ya que existe una negacin de la realidad de forma
inconsciente. No es consciente de su enfermedad.
La actividad cognitiva del esquizofrnico no es normal, hay incoherencias,
desconexiones y existe una gran repercusin en el lenguaje, pues no piensa ni razona
de forma normal. El comienzo de la enfermedad puede ser agudo, es decir, puede
comenzar de un momento para otro con una crisis delirante, un estado manaco, un
cuadro depresivo con contenidos psicticos o un estado confuso onrico. Tambin
puede surgir de manera insidiosa o progresiva. La edad de inicio promedio es en los
hombres entre los 15 y los 25 aos, y en las mujeres entre los 25 y los 35 aos. No
obstante puede aparecer antes o despus, aunque es poco frecuente que surja antes
de los 10 aos o despus de los 50 aos. La prevalencia de esta enfermedad se sita
entre el 0'3% y el 3'7% dependiendo de la zona del mundo donde estemos. Un nio
con padres sanos tiene un 1% de posibilidades de padecer este trastorno, mientras
que un nio con un hermano con este desorden tiene un 8% de probabilidades. Por
tanto las causas de la esquizofrenia son tanto bioqumicas como ambientales.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
No existe un cuadro clnico nico, sino que hay mltiples sntomas caractersticos;
sntomas emocionales, cognitivos, de personalidad y de actividad motora. La
sintomatologa debe estar presentes durante al menos 1 mes y persistir durante al
menos 6 meses.
a) Sntomas positivos: Exceso o distorsin de las funciones normales como:

Alucinaciones: percepciones que no existen


pueden ser auditivas, visuales, tctiles,
olfativas o gustativas (las 2 primeras son las
ms comunes).

que

Ideas
delirantes:
alteraciones
del
pensamiento, ideas falsas e irreductibles al
razonamiento argumental.

Lenguaje desorganizado e incoherente


(suelen ser ideas de persecucin, de grandeza,
religiosos, de celos e hipocondracos).

Comportamiento gravemente desorganizado


(agitacin,
incapacidad de organizarse y de mantener la higiene personal) o catatnico
(con una disminucin de la actividad psquisca y motora hasta llegar a una
falta total de atencin y rigidez).

b) Sntomas negativos: Parecen reflejar una disminucin o prdida de las funciones


normales. Los sntomas negativos comprenden restricciones:

Embotamiento afectivo: no reaccin ante estmulos emocionales.

Pobreza del habla (alogia).

Abulia o apata: falta de voluntad, incapacidad para persistir o para iniciar una
actividad.

Anhedonia: incapacidad para disfrutar de los placeres.

SUBTIPOS TRADICIONALES

a) Esquizofrenia paranoide

Preocupacin por una o ms ideas delirantes de grandeza o persecucin.

Alucinaciones auditivas frecuentes.

No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento


desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.

Tambin pueden presentar ansiedad, ira, tendencia a discutir y violencia.

catatnico

b) Esquizofrenia desorganizada

Lenguaje y comportamiento desorganizado.

Afectividad aplanada o inapropiada.

Puede presentar ideas delirantes que giran alrededor de un tema incoherente.

Suele ser de inicio temprano.

c) Esquizofrenia catatnica

Marcada alteracin psicomotora que puede incluir inmovilidad motora o


actividad motora excesiva.

Negativismo extremo, o mutismo.

Peculiaridades del movimiento voluntario con posturas extraas, movimientos


estereotipados, muecas.

Copia lo que dice o hace otra persona.

d) Esquizofrenia simple

Es un tipo de esquizofrenia sin alucinaciones ni delirios, pero el enfermo


pierde sus capacidades, no da a basto.

e) Esquizofrenia hebefrnica

Tiene un comienzo temprano (entre 12-13 aos), en principio parece retraso


mental.

Sufre alteracin de la conducta.

Afectividad aplanada.

Delirios.

f) Estados residuales o de defecto

Predominan los sntomas negativos, ocurre cuando se cronifican las


alteraciones anteriores.

PRONSTICO: Del 20 al 30% de los pacientes logran llevar una vida relativamente
normal. El otro 20-30% experimenta sntomas moderados. Y el 40-60% restante
lleva una vida perturbada por el trastorno.

Factores de buen pronstico

Edad tarda de comienzo.

Comienzo agudo de la enfermedad.

Existencia de factores precipitantes: drogas.

Ausencia de embotamiento afectivo.

Factores precipitantes de la enfermedad claramente identificables.

Si la persona presentaba buena adaptacin social, sexual y laboral antes de la


aparicin de la enfermedad.

Ambiente social y familiar favorable.

Buen cumplimiento del tratamiento.

Antecedentes familiares de trastornos de humor.

Confusin y sntomas atpicos.

El subtipo de mejor pronstico es la Esquizofrenia Paranoide.

Factores de mal pronstico:

Inicio en edad temprana.

Comienzo progresivo o insidioso de la enfermedad.

Prevalencia de sntomas negativos.

Aislamiento social o pocos sistemas de apoyo social.

Trastorno previo de la personalidad.

Embotamiento afectivo.

Historia familiar de esquizofrenia.

Larga evolucin antes del primer contacto mdico.

Abuso de drogas.

Presencia de anomalas cerebrales claras (ventrculos dilatados).

Cuando la enfermedad no remite en tres aos y hay mltiples recadas.

La esquizofrenia de tipo Desorganizado es la de mayor gravedad.

TRATAMIENTO: El tratamiento es farmacolgico, los medicamentos antipsicticos


utilizados son los neurolpticos (Haloperidol, Largacil, Meleril, etc.) son muy
efectivos en el tratamiento de la esquizofrenia pero poseen importantes efectos
secundarios como temblores, rigidez, inquietud interna, sudor e incluso convulsiones.
Tambin produce efectos indeseables no neurolgicos como ictericia (coloracin
amarillenta de la piel), fiebre alta, anemia aplsica, hipersensibilidad drmica,
hipotensin, incremento de peso y en casos extremos "sndrome neurolptico
maligno" que puede llevar a la muerte. Los neurolpticos aparecieron en los aos
cincuenta, actualmente existen nuevas formas de presentacin que reducen estos
efectos secundarios como la Clizamina o la Risperidona, gracias a este avance los

pacientes no abandonan tan fcilmente el tratamiento, pues no sufren tantas


molestias.
Frecuentemente se interna al paciente para estabilizar la medicacin, evitar que
se lastime o que dae a otros, protegerlo de las ideas suicidas u homicidas, para
proveerle cuidados bsicos, alimento, higiene, reducir el nivel de estrs y ayudarlo a
estructurar sus actividades diarias. La duracin depender de la gravedad del
padecimiento y de la disponibilidad de recursos para el tratamiento ambulatorio.
Tambin se siguen terapias electroconvulsivas en pacientes catatnicos o que no
pueden tomar medicacin antipsictica.
En un primer momento la psicoterapia individual es contraindicada, no as la terapia
grupal o familiar que suelen ser muy beneficiosa. Las intervenciones psicosociales
refuerzan la capacidad de la persona para enfrentarse al estrs o adaptarse a los
efectos de la enfermedad.
La psicoterapia grupal es muy til para el entrenamiento en habilidades sociales.
Permiten la rehabilitacin social y laboral del paciente, que aprende a relacionarse
con los dems y a manejarse en la vida cotidiana despus de contrada la
enfermedad. Lo importante es que puedan tener un comportamiento adecuado
dentro del hogar as como una mejor vida social.

BIBLIOGRAFIA

R. TORO:
Manuel de Psiquiatra ED Medelln Colombia 3 era ED 1997 Colombia
J. S COOK
Enfermera Psiquiatrita ED. Mc Grwhill. 2 da ED. 1993
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VIGURIA, LUCIA
Semiolgica psiquiatra ED grafhipsa. 2 da ED 1995 Per
INTERNET:
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http://www.google.com.pe

http://www.yahoo.es

http://www.altavista.com.

http://www.monografias.com

INDICE
CARATULA
DEDICATORIA

AGRADECIMINETO

INTRODUCCIN

CAPTULO I

Diagnostico de enfermera

Evaluacin

20

22

Ejecucin

CAPTULO V

3
8
9
13

Planeamiento

CAPTULO IV

Diagnsticos de enfermera y priorizacin.

CAPTULO III

Valoracin

Datos generales
Situacin problemtica.
Valoracin por dominio (13)
Dominio funcional / Anlisis e interpretacin.

CAPTULO II

30
:
32

ANEXOS

37

BIBLIOGRAFA

45

NDICE

46