CONSEJERA DE EDUCACIN,

JUVENTUD Y DEPORTE

Atencin!. Este formulario puede ser cumplimentado electrnicamente e impreso para su entrega oficial. Para rellenar
un campo, situe el puntero del ratn en el espacio correspondiente tambin puede pasar de campo empleando el
tabulador. Una vez haya cumplimentado el impreso, imprmalo para proceder posteriormente a su entrega. Lea con
detenimiento las instrucciones. Rellene este formulario en MAYSCULAS.

Sello del centro y fecha de registro

Comunidad de Madrid

SOLICITUD DE ADMISIN EN CENTROS EDUCATIVOS SOSTENIDOS CON FONDOS PBLICOS: CURSO 2016-2017
SE RUEGA CUMPLIMENTAR CON LETRA MAYSCULA

DATOS PERSONALES
1. Datos del alumno. Los alumnos matriculados alguna vez en la Comunidad de Madrid deben rellenar el NIA (nmero de identificacin del alumno).
Si no lo conoce, consltelo en el centro de matriculacin actual o en el de ltima matrcula.
NIA

Nombre
q DNI/NIF q NIE q Otro: ..............................

Apellido 1
N. Documento

Apellido 2
Fecha nacimiento _ _ /_ _ / _ _

Pas de nacimiento

Provincia

Sexo

Municipio

Lugar de nacimiento (solo alumnos nacidos fuera de Espaa)

Nacionalidad

2. Datos familiares: padre, madre o representante legal del menor (RL)

q PADRE q RL

Nombre

Apellido 1

q DNI/NIF q NIE q Otro .............................

E-mail
q MADRE q RL

Apellido 2

N. Documento

Nacionalidad

Telfono mvil

q Desea recibir alertas y notificaciones por e-mail o SMS sobre el seguimiento del trmite
Nombre

Apellido 1

q DNI/NIF q NIE q Otro ..............................

Apellido 2

N. Documento

E-mail

Nacionalidad

Telfono mvil

q Desea recibir alertas y notificaciones por e-mail o SMS sobre el seguimiento del trmite

q Se autoriza la consulta de datos de NIF/NIE en el Ministerio del Interior (*)q Se aporta fotocopia de todos los documentos de identificacin
3. Datos de domicilio de contacto
Va
CP

N.
Municipio

Escalera

Provincia

Piso

Puerta

Telfono fijo

DATOS DE CENTROS
CENTRO EDUCATIVO DE PROCEDENCIA y estudios que realiza el alumno en el curso actual 2015-2016
Cdigo

Denominacin

Municipio

Etapa

Curso

RESERVA DE PLAZA (en su caso). El alumno ha obtenido reserva de plaza para el curso 2016-2017 en el centro:
Cdigo

Denominacin

Municipio

Etapa

Curso

q Se entrega certificado de reserva de plaza. Nmero de reserva: .......................................................................................................

ESTUDIOS (ETAPA Y CURSO) que SOLICITA para el curso escolar 2016/2017
q SEGUNDO CICLO EDUCACIN INFANTIL .........................................................................................................
q
3 aos
q 4 aos
q 5 aos
q EDUCACIN PRIMARIA .........................................
q 1.
q 2.
q 3.
q 4.
q 5.
q 6.
qE.S.O. .....................................................................................................................................................
q 1.
q 2.
q 3.
q 4.
I.E.S. BILINGES: ACREDITA CONDICIN DE ACCESO A SECCIN LINGSTICA:
q Nivel B1 (1. y 2. ESO)
q Nivel B2 (3. y 4. ESO)
qBACHILLERATO......................
q 1.
q 2.
su opcin de modalidad
MODALIDAD:
q Ciencias q Artes q Humanidades y CC Sociales
Indique
CENTRO DONDE SOLICITA ser admitido para el curso escolar 2016-2017 en PRIMERA OPCIN
Cdigo centro

Denominacin y municipio del centro

Hermanos/Padres o RL en el centro:
qNO q S Detallar en apartado 1 del BAREMO

ALTERNATIVAS AL CENTRO ELEGIDO COMO PRIMERA OPCIN. La presente solicitud de admisin ser baremada exclusivamente por el centro
solicitado en primera opcin. En caso de no ser admitido en el mismo, la solicitud ser enviada al Servicio de Apoyo a la Escolarizacin de zona. Para
facilitar la obtencin de plaza escolar, y dado que pueden existir vacantes en otros centros, solicita ser admitido, por orden de prioridad, para las
mismas enseanzas, en los centros que se sealan a continuacin, indicando, en su caso, la existencia de hermanos matriculados en alguno de ellos:
Denominacin y municipio del centro

Hermanos en el centro: en caso afirmativo, indique nombre y curso actual

qNO qS:

3.

qNO qS:

4.

qNO qS:

5.

qNO qS:

6.

qNO qS:

7.

qNO qS:

8.

qNO qS:

BAREMO. DOCUMENTACIN JUSTIFICATIVA REQUERIDA

CRITERIOS PRIORITARIOS
1. HERMANOS MATRICULADOS EN EL CENTRO ELEGIDO EN PRIMERA OPCIN O PADRES O RL QUE TRABAJEN EN EL MISMO
En el centro solicitado cursa estudios el siguiente hermano del alumno:
Nombre y apellidos

Etapa-curso

En la presente convocatoria tambin han solicitado plaza en dicho centro los siguientes hermanos del alumno:
Nombre y apellidos

Etapa-curso Nombre y apellidos

Etapa-curso

En el centro solicitado trabaja el padre, madre o representante legal del alumno:

Nombre y apellidos del padre, madre o RL

q Se aporta certificado

Ejemplar para el Centro

Cdigo centro
2.

2. PROXIMIDAD DEL DOMICILIO FAMILIAR O LUGAR DE TRABAJO. Seale con una X el domicilio a considerar por proximidad

Elegir
una opcin

q
Se autoriza la consulta de datos en el Padrn del INE (todos los municipios de la
Comunidad de Madrid). Para domicilios del municipio de Madrid, se autoriza, adems, la
consulta en el Padrn del Ayuntamiento de Madrid (*)

q Domicilio familiar

q Se aporta certificado de empadronamiento de la unidad familiar

q Se aporta documentacin justificativa del domicilio particular
q Domicilio laboral de los padres o RL q Se aporta certificacin del domicilio laboral de los padres o representantes legales

Situacin del domicilio

de baremacin:
Elegir una opcin

q El mismo domicilio de contacto indicado en DATOS PERSONALES

q Otro

Va

N.

CP

Municipio

Escalera

Piso

Provincia

Puerta
Telfono fijo

3. RENTA DE LA UNIDAD FAMILIAR

q Acreditacin de percibir la Renta Mnima de Insercin

q Autoriza la consulta de datos en la Consejera de Familia y Polticas Sociales (*)

Si NO autoriza la consulta: q Aporta acreditacin de percibir la Renta Mnima de Insercin

4.SITUACIN DE DISCAPACIDAD FSICA, PSQUICA Y/O SENSORIAL DE ALGUNO DE LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR
DATOS PERSONALES del afectado
o de su representante

q DNI/NIF q NIE q Otro: ...................................

N. Documento

Nombre y apellidos

q Autoriza la consulta de datos en la Consejera de Familia y Polticas Sociales (*)

Si NO autoriza la consulta

qAporta fotocopia del certificado emitido por la Consejera de Familia y Polticas Sociales, Organismos competentes de
otras Comunidades Autnomas o, anteriormente, por la Administracin del Estado

CRITERIOS COMPLEMENTARIOS
5.ANTIGUO ALUMNO: EL PADRE, MADRE, RL O ALGN HERMANO DEL SOLICITANTE SON ANTIGUOS ALUMNOS DEL CENTRO SOLICITADO
Nombre y apellidos

q DNI/NIF q NIE q Otro: ...........................

N. Documento

Curso

6. SITUACIN DE FAMILIA NUMEROSA

Categora qGENERALqESPECIAL

q Autoriza la consulta de datos en la Consejera de Familia y Polticas Sociales (*)

Si NO autoriza la consulta: q Aporta fotocopia del Ttulo de FAMILIA NUMEROSA

7. OTRA CIRCUNSTANCIA RELEVANTE APRECIADA JUSTIFICADAMENTE POR EL RGANO COMPETENTE DEL CENTRO
q Se aporta documentacin acreditativa de:

CRITERIO ESPECFICO: EXCLUSIVAMENTE PARA EL ACCESO AL BACHILLERATO

Aporta certificacin acadmica:S qNO q
INFORMACIN RELATIVA A NECESIDADES ESPECFICAS DE APOYO EDUCATIVO
NECESIDADES ESPECFICAS DE APOYO EDUCATIVO ASOCIADAS A DISCAPACIDAD PSQUICA, FSICA O SENSORIAL
S qNO q
El solicitante presenta acreditacin o certificacin de necesidades especficas de apoyo educativo asociadas a discapacidad psquica, fsica o sensorial, emitido por el Equipo de Orientacin Educativa o, en el caso de Educacin Secundaria, por el
Departamento de Orientacin.
S qNO qEl solicitante pudiera presentar necesidades educativas especiales asociadas a discapacidad psquica, fsica o sensorial.
NECESIDADES DE COMPENSACIN EDUCATIVA ASOCIADAS A SITUACIONES DE DESVENTAJA SOCIAL
S qNO qEl solicitante acredita haber recibido apoyo en cualquier modalidad de compensacin educativa.
q Situacin de acogimiento familiar acreditado por la Agencia Madrilea de Atencin Social.
q Otros informes de carcter socioeconmico complementarios. q Informes de carcter acadmico relativos a la escolarizacin anterior
(*)
Autorizo a la Comunidad de Madrid a recabar los datos relativos a los apartados seleccionados, eximindome de la necesidad de aportarlos, de
acuerdo con lo establecido en el artculo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de Acceso Electrnico de los Ciudadanos a los Servicios Pblicos.

En ........................................................................................... , a ............. de ........................................................................... de 2016

Limpiar Campos

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Guardar

Recuerde imprimir tres copias de la presente solicitud.

Firma del Padre o R. Legal del alumno

Firma de la Madre o R. Legal del alumno

Firma del alumno (si es mayor de edad)

SOLO SE PRESENTAR UNA SOLICITUD. La presentacin de ms de una solicitud dar lugar a la anulacin de todas ellas.

A cumplimentar por el Centro Educativo o Servicio de Apoyo a la Escolarizacin

Puntuacin CRITERIOS PRIORITARIOS
Puntuacin CRITERIOS COMPLEMENTARIOS
2
3
4
5
6
7

NOTA E.S.O.

TOTAL

Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero ALUMNOS SICE, cuya finalidad es el registro y gestin de los datos personales, familiares y acadmicos de los alumnos y
exalumnos de los centros docentes no universitarios de la Comunidad de Madrid. Inscrito en el Registro de ficheros de datos personales de la Agencia Espaola de Proteccin de Datos (www.agpd.es).
Los datos solo podrn ser cedidos cuando resulte necesario para la tramitacin del expediente. Tambin podrn realizarse cesiones a los Tribunales, al Defensor del Pueblo y otras previstas en la Ley.
El rgano responsable del fichero es la Direccin General de Infraestructuras y Servicios, Consejera de Educacin, Juventud y Deporte de la Comunidad de Madrid, en cuya direccin el
interesado podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin mediante solicitud dirigida al mismo (C/ Santa Hortensia, 30, 28002 MADRID), todo lo cual se informa en
cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

DESTINATARIO

SR. DIRECTOR O TITULAR DEL CENTRO ..............................................................................................................................................................

MUNICIPIO .......................................................................................................................................................................................................................................