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NOTAS ENFERMERIA DEFINCION e Registros que realiza la enfermera, de hechos esenciales que ocurren al paciente e incluye disposiciones tomadas por la enfermera y se agrega las respuestas del paciente a cada medio empleado. e La importancia que tienen las anotaciones de enfermeria, dedo que su registro es una fuente de datos valiosa muy utilizada por todos los miembros del equipo de atencidn de salud. e Sus objetivos son la comunicacion del proceso de enfermeria, la documentacion legal, la educacion, la investigacion y la revision y control. Procedimiento: La enfermera debe considerar: |. Listas de problemas del enfermo. 2. El problema actual ("hoy") 3. Tener en cuenta las anotaciones anteriores para valorar los planes que éste en evolucion. 4.Anotar primero la fecha, hora y problema 5. Escribir la valoracion de cada problema. 6. Utilizar el método cientifico para resolver problemas. 7. Las nota se escriben en forma descriptiva y para ello se deben emplear las siguientes normas técnicas: "SOAPIE" SOAPIE Datos subjetivos ‘S”: comprenden los Sentimientos, la sintomatologia y las preocupaciones del cliente a un resumen de la conversacién mantenida con el usuario. Datos Objetivos “O”: Son los hallazgos obtenidos del examen fisico. Estos datos provienen de la observacion, valoracion y entrevista mantenidos con el usuario y familia u otro miembro del equipo de salud, estos datos constituyen las caracteristicas que definen el diagnostico de enfermeria. Valoracion “A”: Incluye la interpretacion que hace la enfermera de los datos subjetivos y objetivos. Algunas enfermeras incluyen el diagnostico de enfermeria en esta parte de las notas. Plan “P”: Comprende las medidas necesarias para ayudar al cliente a resolver el problema. Intervencién “I”. Son las intervenciones llevadas a cabo para mitigar el problema. Comprobacién “E”: Se utiliza para evaluar la eficacia de las Intervenciones de enfermeria a la hora de alcanzar los resultados Normas para le redaccion de las anotaciones de enfermeria: Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingreso y una breve descripcion de la condicién del paciente. Funciones vitales. Evolucién en el transcurso de la hospitalizacion. Debera anotarse en forma descriptiva, utilizando el método cientifico para resolver problemas, para ello emplear las siguientes normas técnicas: S.O.A.P.E. Debe anotarse en los tres turnos: majfiana, tarde y noche con lapicero azul o negro para la mafana y tarde y roja para los turnos de noche. El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. No borrar ni utilizar liquido corrector, ni tachar los errores cometidos al realizar el registro. Normas para le redaccion de las anotaciones de enfermeria: Los errores deberan corregirse de manera que no tape la anotacion original, el método mas utilizado consiste en trazar una Unica linea a través de la nota incorrecta, poniendo “anotacién erréneas” y escribir la anotacion. No escribir comentarios de represalias o criticas sobre el usuario, o sobre la asistencia realizada por otros profesionales de enfermeria No dejar espacios en blancos, para evitar que otra persona pueda afiadir informacion incorrecta en los espacios. Registrar todas las anotaciones de forma legible y con lapicero. Evitar la utilizacion de frases vacias y generales como paso el dia sin variaciones. Comience cada notacién con la fecha y hora termine con su firma, inicial de su nombre seguida de sus apellidos o colegiatura. Tipos de Notas de Enfermeria: Las anotaciones de enfermeria se pueden hacer en diferentes tipos estructurados: e Método SOAPIE, explicado anteriormente. e Notas Narrativas (PIE): incluyen P= el problema, I= Intervencién, E= evaluacion SOAPIE — Paciente refiere :”Tengo escalofrios” O——~__|Temperatura oral: 39.1 °C A ———~ |Hipertermia relacionado con enfermedad celulitis en miembros inferiores p ———-_|Paciente Sera capaz de presentar temperatura normal Aplicacién de medios fisicos Temperatura oral 36.5 °C Yi 1* SOAPIE _— Paciente refiere :”Facilmente me estrifio” Heces duras una ves al dia, por indicacion medica guarda reposo Riesgo de estrefiimiento relacionado con disminuci6n de la actividad norma y cambio de ambiente ( hospital) Paciente Sera capaz de tener frecuencia normal de defecacién Coordinaci6n con nutricién para administracion de dieta rica en residuos Una deposicién consistencia normal

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