NOTAS ENFERMERIADEFINCION
e Registros que realiza la enfermera, de hechos
esenciales que ocurren al paciente e incluye
disposiciones tomadas por la enfermera y se
agrega las respuestas del paciente a cada medio
empleado.
e La importancia que tienen las anotaciones de
enfermeria, dedo que su registro es una fuente de
datos valiosa muy utilizada por todos los
miembros del equipo de atencidn de salud.
e Sus objetivos son la comunicacion del proceso de
enfermeria, la documentacion legal, la educacion,
la investigacion y la revision y control.Procedimiento:
La enfermera debe considerar:
|. Listas de problemas del enfermo.
2. El problema actual ("hoy")
3. Tener en cuenta las anotaciones anteriores
para valorar los planes que éste en evolucion.
4.Anotar primero la fecha, hora y problema
5. Escribir la valoracion de cada problema.
6. Utilizar el método cientifico para resolver
problemas.
7. Las nota se escriben en forma descriptiva y
para ello se deben emplear las siguientes
normas técnicas: "SOAPIE"SOAPIE
Datos subjetivos ‘S”: comprenden los Sentimientos, la sintomatologia y
las preocupaciones del cliente a un resumen de la conversacién mantenida
con el usuario.
Datos Objetivos “O”: Son los hallazgos obtenidos del examen fisico.
Estos datos provienen de la observacion, valoracion y entrevista mantenidos
con el usuario y familia u otro miembro del equipo de salud, estos datos
constituyen las caracteristicas que definen el diagnostico de enfermeria.
Valoracion “A”: Incluye la interpretacion que hace la enfermera de los
datos subjetivos y objetivos. Algunas enfermeras incluyen el diagnostico de
enfermeria en esta parte de las notas.
Plan “P”: Comprende las medidas necesarias para ayudar al cliente a
resolver el problema.
Intervencién “I”. Son las intervenciones llevadas a cabo para mitigar el
problema.
Comprobacién “E”: Se utiliza para evaluar la eficacia de las
Intervenciones de enfermeria a la
hora de alcanzar los resultadosNormas para le redaccion de
las anotaciones de enfermeria:
Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el
paciente ingreso y una breve descripcion de la condicién del paciente.
Funciones vitales.
Evolucién en el transcurso de la hospitalizacion.
Debera anotarse en forma descriptiva, utilizando el método cientifico
para resolver problemas, para ello emplear las siguientes normas
técnicas: S.O.A.P.E.
Debe anotarse en los tres turnos: majfiana, tarde y noche con lapicero
azul o negro para la mafana y tarde y roja para los turnos de noche.
El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no
estandarizadas, ni enmendaduras.
No borrar ni utilizar liquido corrector, ni tachar los errores
cometidos al realizar el registro.Normas para le redaccion de
las anotaciones de enfermeria:
Los errores deberan corregirse de manera que no tape la anotacion
original, el método mas utilizado consiste en trazar una Unica linea a
través de la nota incorrecta, poniendo “anotacién erréneas” y escribir
la anotacion.
No escribir comentarios de represalias o criticas sobre el usuario, o
sobre la asistencia realizada por otros profesionales de enfermeria
No dejar espacios en blancos, para evitar que otra persona pueda
afiadir informacion incorrecta en los espacios.
Registrar todas las anotaciones de forma legible y con lapicero.
Evitar la utilizacion de frases vacias y generales como paso el dia sin
variaciones.
Comience cada notacién con la fecha y hora termine con su firma,
inicial de su nombre seguida de sus apellidos o colegiatura.Tipos de Notas de Enfermeria:
Las anotaciones de enfermeria se
pueden hacer en diferentes tipos
estructurados:
e Método SOAPIE, explicado
anteriormente.
e Notas Narrativas (PIE): incluyen
P= el problema, I= Intervencién, E=
evaluacionSOAPIE
—
Paciente refiere :”Tengo escalofrios”
O——~__|Temperatura oral: 39.1 °C
A ———~ |Hipertermia relacionado con enfermedad
celulitis en miembros inferiores
p ———-_|Paciente Sera capaz de presentar
temperatura normal
Aplicacién de medios fisicos
Temperatura oral 36.5 °CYi
1*
SOAPIE
_—
Paciente refiere :”Facilmente me estrifio”
Heces duras una ves al dia, por indicacion
medica guarda reposo
Riesgo de estrefiimiento relacionado con
disminuci6n de la actividad norma y
cambio de ambiente ( hospital)
Paciente Sera capaz de tener frecuencia
normal de defecacién
Coordinaci6n con nutricién para
administracion de dieta rica en residuos
Una deposicién consistencia normal