Sie sind auf Seite 1von 49

Peretele abdominal

Autor: Popa Sorin


Abdomenul reprezinta partea trunchiului interpusa intre torace si pelvis, la niveul
caruia se gasesc majoritatea organelor ce alcatuiesc tubul digestiv si glandele sale
anexe, o parte a aparatului urinar, vase, noduri limfatice si nervi importanti, toate
acestea sustinute fizic si functional in cavitatea abdominala si prin intermediul peretilor
abdominali. Cu alte cuvinte, peretii abdominali, datorita structurii lor, sunt implicati in
mentinerea presei abdominale si consecutiv in functionarea corespunzatoare a acestora,
acestia avand posibilitatea sa isi modifice in permanenta starea de tensiune in vederea
unei adaptari adecvate la variatiile de volum si tensiune ale viscerelor prezente la acest
nivel. Laparotomia reprezinta deschiderea chirurgicala a cavitatii abdominale si
presupune traversarea tuturor planurilor parietale, explorarea si accesul chirurgical
asupra organelor abdominale realizandu-se cu o dificultate mai mica comparativ cu cele
toracice sau pelviene, totodata protectia oferita acestora fiind mult mai redusa.
Anatomia peretelui abdominal
Peretii abdominali sunt reprezentati de parti moi, cu exceptia celui inferior care lipseste,
cavitatea abdominala comunicand larg cu cea pelviana. Se considera ca, din punct de
vedere topografic, coloana vertebrala lombara reprezinta o portiune a regiunii rahidiene,
nefiind luata, astfel, in calcul in prezentarea regiunilor parietale ale abdomenului.
Peretele superior al abdomenului este reprezentat de diafragm, detalii despre care
gasiti in sectiunea corespunzatoare (Diafragmul).
In clinica, pentru peretele antero-lateral al abdomenului este abordata o diviziune
conventionala parieto-viscerala, cu scopul de a facilita proiectarea intr-un perimetru
parietal relativ bine delimitat a lojilor si viscerelor abdominale, precum si a unor
simptome caracteristice patologiei acestora.
Astfel, prin trasarea a doua linii verticale, dreapta si stanga, prin mijlocul plicelor
inghinale si a doua linii orizontale, superioara si inferioara, prin extremitatea anterioara
a coastelor 10 si respectiv prin punctul cel mai inalt al crestelor iliace, se obtin cele 9
regiuni clinico-topografice ale peretelui abdominal anterior. Superior, in partea dreapta,
se afla hipocondrul drept, la nivelul caruia se proiecteaza lobul drept al ficatului si
caile biliare, epigastrul, in zona mediana, corespunde lobului stang al ficatului, o parte
a stomacului, duodenului si cea mai mare parte a pancreasului, iar in partea stanga, se
gaseste hipocondrul stang, care raspunde unei portiuni din stomac si splinei, situata in

profunzimea sa. In etajul mijlociu al abdomenului, se considera mezogastrul ca fiind


regiunea ombilicala, la nivelul careia se proiecteaza ansele intestinale, cuprinsa intre
flancul drept si flancul stang, ce corespund colonului ascendent si respectiv colonului
descendent. Etajul inferior prezinta, de la dreapta la stanga, fosa iliaca dreapta, cu
cecul si apendicele vermiform, hipogastrul, la nivelul caruia se proiecteaza ansele
ileale, colonul sigmoidian si vezica urinara in stare de plenitudine, fosa iliaca stanga,
ce corespunde portiunii incipiente a colonului sigmoidian.
Pe criteriile morfo-structurale ale peretilor abdominali se considera in partea anterioara,
regiunea sterno-costo-pubiana, cu dependinta sa, regiunea ombilicala, in partea
medio-anterioara si medio-posterioara, regiunile costo-iliaca, inghinala si lomboiliaca, iar in partea posterioara se gasesc portiunile lombare ale coloanei vertebrale si a
regiunii retrorahidiene.
Regiunea sterno-costo-pubiana
Este limitata superior de xifistern si rebordul costal, inferior de marginea superioara a
pubelor, intre cei doi tuberculi pubieni si lateral, de-o parte si de alta, de marginile
laterale ale muschilor drepti abdominali. Reiese astfel ca aceasta regiune, de forma
dreptunghiulara cu axul mare vertical, ocupa suprafata mediana a peretelui anterior al
abdomenului, importanta sa clinico-chirurgicala constand in prezenta liniei albe, un
rafeu tendinos constituit din imbinarea aponevrozelor muschilor oblici si tranversi
abdominali, la nivelul careia se executa laparotomiile mediane si paramediane.
Pielea (1) prezinta o mobilitate crescuta, este subtire, iar la ambele sexe se remarca
prezenta parului in partea inferioara a acesteia. Planul subcutanat (2) variaza in
grosime in functie de starea de nutritie si sexul individului. Catre inferior, fibrele
conjunctive se condenseaza sub forma ligamentului fundiform al penisului, venele
organizeaza un important teritoriu cavo-cav si porto-cav, limfaticele dreneaza catre
nodurile pectorale axilare si inghinale superficiale superolaterale, in functie de
localizarea lor, superior sau inferior de ombilic, iar nervii provin din surse diferite,
ultimii 4-5 intercostali, subcostal, iliohipogastric si ilioinghinal. Aceste elemente
neurovasculare se gasesc superficial de lamele anterioare ale tecilor muschilor drepti
abdominali, ce constituie primul plan aponevrotic (3), care in cele doua treimi
superioare se formeaza din imbinarea aponevrozelor muschilor oblici externi cu foitele
anterioare de dedublare ale aponevrozelor anterioare ale muschilor oblici interni, iar in
treimea inferioara se completeaza cu aponevroza anterioara a muschilor transversi
abdominali. Pe linie mediana se distinge linia alba, prevazuta in afara inelului ombilical
cu o serie de orificii destinate trecerii unor elemente vasculo-nervoase si prin care se
stabileste comunicarea dintre tesuturile celulare subcutanat si preperitoneal. Urmeaza
2

stratul muscular (4) reprezentat de muschii drepti ai abdomenului, care se intind intre
structurile osteo-cartilaginoase ce limiteaza superior si inferior regiunea. Inervatia
acestor muschi este asigurata de ramuri din ultimii 5-6 nervi intercostali, iliohipogastric
si ilioinghinal, iar in grosimea lor are loc anastomoza dintre arterele epigastrice
superioara si inferioara, care provin din toracica interna si respectiv iliaca externa.
Aceste artere sunt acompaniate in traiectul lor de vene satelite si limfatice profunde, iar
in mod inconstat, in teaca muschiului drept abdominal se constata si prezenta
piramidalului, un muschi nefunctional. Lamele posterioare ale tecilor muschilor drepti
abdominali constituie planul aponevrotic profund (5), format in cele doua treimi
superioare din intersectia foitelor posterioare de dedublare ale aponevrozelor anterioare
ale muschilor oblici interni cu foitele anterioare ale muschilor transversi abdominali, iar
inferior lamele posterioare nu se regasesc, planul fiind reprezentat de fascia
transversalis (6), ce captuseste fata posterioara a tecilor. Intre compartimentul
aponevrotic si cel fascial se distinge arcada Douglas, cu concavitatea inferioara. In
stratul preperitoneal (7) se diferentiaza doua entitati fasciale, tesutul celular
preperitoneal, componenta a fasciei extraperitoneale, si fascia ombilicoprevezicala,
rezultata din condensarea tesutului celulo-fibros din spatiul pelvisubperitoneal in jurul
arterelor ombilicale. Aceasta se fixeaza pe cordoanele arterelor, constituind ligamentele
ombilicale mediale, in timp ce pe linie mediana, uraculul formeaza ligamentul
ombilical median. Stratigrafia regiunii sterno-costo-pubiene se intinde in profunzime
inclusiv pana la peritoneul parietal anterior (8), ridicat de ligamentele ombilicale,
median si laterale, alcatuind plicele ombilicale mediana si respectiv mediale, iar lateral
de acestea, de-o parte si de alta, peritoneul este ridicat de vasele epigastrice inferioare,
constituind plicele ombilicale laterale.
Regiunea ombilicala
Se evidentiaza in centrul regiunii sterno-costo-pubiene, dovedind importanta
ontogenetica si clinica. O linie orizontala supraombilicala si una orizontala
infraombilicala, trasate la 2 cm de ombilic reprezinta limitele superioara si respectiv
inferioara ale regiunii ombilicale, intinsa lateral, de-o parte si de alta, pana la nivelul
marginilor mediale ale muschilor drepti abdominali.
Pielea (1) este mobila, in special la nivelul cadrului cutanat ce circumscrie depresiunea
ombilicala, si aderenta la nivelul santului si cicatricei ombilicale. Continutul stratului
subcutanat (2) este dominat de elementele venoase ale retelei subcutanate abdominale,
care la acest nivel prin intermediul venelor paraombilicale, stabilesc comunicari cu
sistemul port si devin vizibile in sindromul de hipertensiune portala cand se evidentiaza
printr-un desen caracteristic, cunoscut sub denumirea de cap de meduza. Linia alba
constituie planul aponevrotic (3) si prezinta la mijlocul distantei xifo-pubiene inelul
3

ombilical, de periferia caruia se prind superior ligamentul rotund al ficatului, ce


reprezinta un rest al venei ombilicale, inferior, in partea mediana, uraculul, iar de-o
parte si de alta a acestuia, cordoanele fibroase ale arterei ombilicale. Urmeaza tesutul
celular preperitoneal (4) ce contine in grosimea sa, in mod inconstant insa, o
dependinta a fasciei transversalis, cu margine inferioara libera si margini superioara si
laterale ce adera in jurul inelului ombilical, purtand denumirea de fascia ombilicala.
Aceasta, impreuna cu fata profunda a liniei albe constituie canalul ombilical, prin care
se pot angaja viscere abdominale in formarea unor hernii ombilicale. Ultimul plan,
peritoneul parietal (5) se prezinta depresionat la nivelul inelului ombilical.
Regiunea costo-iliaca
Se intinde pe cea mai mare parte a peretilor abdominali, este pereche si are forma
neregulat patrulatera. Dinspre superior catre inferior se intinde de la rebordul costal
pana la o linie orizontala ce se suprapune cu linia bispinoasa si se continua catre
posterior cu creasta iliaca, iar anterior si posterior este limitata de marginea laterala a
muschiului drept abdominal si respectiv marginea laterala a muschilor proprii ai
rahisului. In mod normal, regiunea este convexa in sens antero-posterior si usor
excavata in sens vertical, aceste aspecte morfologice fiind influentate insa, de starea
ponderala a individului. Pe criterii clinico-toporgafice, regiunea costo-iliaca este
divizata de linia medio-axilara in doua regiuni, anterioara si posterioara.
Regiunea costo-iliaca anterioara
Pielea (1) este subtire si aluneca cu usurinta pe planurile subiacente, mobilitatea
favorizata si de tesutul adipos prezent in stratul subcutanat (2), in grosimea caruia se
disting si numeroase elemente neuro-vasculare. Arterele de la acest nivel, provin din
arterele intercostale si circumflexa iliaca superficiala, iar venele se prelungesc in
regiunile din vecinatate, organizandu-se sub forma retelei venoase superficiale a
peretelui toraco-abdominal, in ochiurile careia isi fac aparitia venele toraco-epigastrice,
tributare venelor axilare, formand si anastomoze cu venele epigastrice superficiale,
afluente venelor femurale. Se realizeaza astfel, o anastomoza cavo-cava, iar prin
intermediul venelor paraombilicale, se stabileste legatura cu vena porta, evidentiindu-se
anastomoza porto-cava. Limfa este colectata in partea superioara de nodurile axilare
pectorale, iar in partea inferioara de nodurile inghinale superficiale supero-laterale.
Nervii sunt reprezentati de ramurile perforante laterale din ultimii 5 intercostali si
subcostal, precum si de ramuri cu originea in plexul lombar, mai exact, provenite din
nervii iliohipogastric si ilioinghinal. Urmeaza stratul fascial superficial (3), reprezentat
de fascia muschiului oblic extern, dupa care se individualizeaza planul musculoaponevrotic (4), tristratificat. Astfel, dinspre suprafata spre profunzime se succed
oblicul extern, cu originea pe coastele 5-12, de unde se indreapta oblic catre infero4

medial, o parte din fibre continuandu-se catre linia alba cu o formatiune aponevrotica ce
participa la formarea tecii muschiului drept abdominal si o parte inserandu-se pe buza
externa a crestei iliace; oblicul intern, care se prinde pe fascia toracolombara si pe
interstitiul crestei iliace, urmand a ascensiona oblic, catre supero-medial, fixandu-se pe
ultimele trei coaste, precum si pe propria aponevroza anterioara; transversul
abdominal, vine de pe coastele 6-12 si buza interna a crestei iliace, fixandu-se si pe
propria aponevroza posterioara, si se continua cu aponevroza anterioara, descriind la
acest nivel linia semilunara Spiegel, intre cele doua compartimente ale sale, muscular si
aponevrotic. La nivelul acestei linii se produc hernii, printr-un orificiu situat la
intersectia acestei linii cu linia ce uneste spina iliaca antero-superioara cu ombilicul. In
mod normal, prin acest orificiu se angajeaza in profunzime ramuri din artera
circumflexa iliaca profunda si artera epigastrica inferioara. Vascularizatia arteriala a
acestor planuri musculare este asigurata si de arterele intercostala 11, subcostala si
lombare, pe traiectul carora se identifica atat de vene cat si de limfatice, care vor drena
catre nodurile iliace externe si lombare. Inaintand in profunzime, se suprapun
stratigrafic fascia transversala (5), fascia extraperitoneala (6) si peritoneul parietal
(7), ce constituie ultimul plan al regiunii.
Regiunea costo-iliaca posterioara
Pielea (1) este mai groasa comparativ cu cea din regiunea costo-iliaca anterioara si
aproximativ la fel de mobila. Este urmata de stratul subcutanat (2), un tesut conjunctiv
lax ce prezinta infiltratii cantitativ variabile de grasime. Acest plan este strabatut de o
serie de elemente vasculo-nervoase, dintre care se remarca ramurile arteriale din
arterele lombare si circumflexa iliaca superficiala, vene satelite arterelor prin
intermediul carora se extinde la acest nivel reteaua venoasa superficiala a peretelui
toraco-abdominal, limfatice tributare limfonodurilor axilare pectorale si nervi care se
desprind din ramurile perforante ale ultimilor nervi intercostali, iliohipogastric si
cluneali superiori. Planul fascial superficial (3) este reprezentat de fasciile muschilor
oblic extern si latissimus dorsi, care vor forma planul musculo-fascial superficial (4),
din constituirea caruia face parte si portiunea laterala a fasciei toracolombare. La acest
nivel, marginea laterala a marelui dorsal, marginea posterioara a oblicului extern si
creasta iliaca delimiteaza un spatiu triunghiular, cu baza inferior, cunoscut sub
denumirea de triunghi lombar Petit, prin care pot avea loc hernii lombare. Fasciculele
posterioare ale oblicului intern si aponevroza sa posterioara, iar in partea superioara,
fasciculele inferioare ale dintatului postero-inferior constituie planul musculoaponevrotic mijlociu (5), la nivelul caruia se distinge un alt spatiu, tetragonul lombar
Grynefelt, prin care se pot produce hernii lombare. Acesta este delimitat in partea
infero-mediala de muschiul erector al coloanei vertebrale, infero-lateral de marginea
posterioara a oblicului intern, supero-lateral de coasta 12, iar supero-medial de muschiul
dintat postero-inferior. Urmeaza un plan aponevrotic (6) in care se remarca prezenta
5

lamei mijlocii a aponevrozei posterioare a muschiului transvers abdominal, intarita in


partea superioara de ligamentul lombocostal, care se fixeaza intre apofizele costiforme
ale primelor doua vertebre lombare si coasta 12. Importanta chirurgicala a acestuia
rezida in faptul ca prin sectionare este permis accesul care recesul pleural
costodiafragmatic in timpul lombotomiilor. Cu originea pe procesele costiforme si intre
coasta 12 si creasta iliaca, se intinde patratul lombar (7), inconjurat de o atmosfera de
tesut celulo-adipos si situat intr-o loja osteo-fibroasa, delimitata de lamele anterioara si
mijlocie ale aponevrozei posterioare a transversului abdominal, precum si de procesele
costiforme pe care acestea se insera. Se constituie astfel, planul fascial profund (8),
intarit in partea superioara de ligamentul arcuat lateral cunoscut si sub denumirea de
arcada patratului lombar, intinsa intre procesul costiform al primei vertebre lombare
si coasta 12, aceasta conferind si loc de insertie pentru unele fibre ale diafragmului.
Stratigrafia se continua in profunzime cu fascia transversalis (9), confundabila cu
fascia patratului lombar, si stratul retroperitoneal (10), mai bine reprezentat la nivelul
rinichilor unde se identifica cu grasimea pararenala Gerota, prin care, nervii
subcostal, iliohipogastric si ilioinghinal, trec transversal si paralel intre ei, in traiectul
lor catre regiunea antero-laterala a peretelui abdominal. Fascia renala se formeaza prin
condensarea tesutului din vecinatatea rinichiului si delimiteaza loja renala, ocupata de
rinichi, pediculul renal si glanda suprarenala. Ultimul plan este peritoneul parietal (11),
substituit la nivelul colonului ascendent si descendent, in partea dreapta si respectiv,
stanga, de fascia de coalescenta retrocolica Toldt.
Regiunea inghinala
Este situata intre regiunea costo-iliaca anterioara si regiunea anterioara a coapsei,
limitata superior de linia bispinoasa, infero-lateral de plica inghinala si medial de
marginea laterala a dreptului abdominal, descriind astfel o forma triunghiulara.
Pielea (1), in afara plicei inghinale, unde adera de ligamentul inghinal, este elatica si
mobila, iar in portiunea sa infero-mediala este prevazuta cu peri, la ambele sexe. Planul
subcutanat (2) sau stratul celular adipos subcutanat este strabatut de vasele epigastrice
inferioare, ramuri ale rusinoaselor externe, limfatice colectate in nodurile inghinale
superficiale supero-laterale si filete nervoase din iliohipogastric si ilioinghinal. Planul
fascial superficial (3) este reprezentat de fascia oblicului extern, ce constituie prima
lama musculara a planului tristratificat musculo-aponevrotic (4) de la acest nivel.
Aponevroza anterioara a oblicului extern se condenseaza catre infero-lateral formand
ligamentul inghinal. Imediat profund de oblicul extern, se disting fasciculele inferioare
ale oblicului intern, care pleaca din treimea laterala a ligamentului inghinal si se
orienteaza infero-medial pentru ca o parte din acestea sa se imbine cu fibrele
aponevrotice ale muschiului transvers abdominal formand tendonul conjunct, iar o
6

parte sa constituie aponevroza anterioara a muschiului. In mod asemanator, se


comporta si fasciculele inferioare ale muschiului transvers abdominal. Fata profunda a
paturii musculo-aponevrotice este captusita de fascia transversalis (5), care se remarca
la acest nivel prin prezenta fibrelor sale de intarire ce se organizeaza in partea mediala
sub forma ligamentului Henle, iar in partea laterala sub forma ligamentului
interfoveolar Hesselbach.
In planurile profunde ale topografiei inghinale, musculo-aponevrotic si fascial profund,
la barbat se gaseste funiculul spermatic, iar la femeie, ligamentul rotund al uterului.
La fiecare se adauga nervul ilioinghinal si astfel, se descriu elementele continute de
canalul inghinal.
Elementele care iau parte la formarea peretelui anterior al canalului inghinal sunt
aponevroza muschiului oblic extern, in principal, si fasciculele inferioare ale oblicului
intern si transversului abdominal. Din componenta peretelui posterior se disting fascia
transversalis, tendonul conjunct, care se formeaza de la nivelul peretelui superior, de
unde se recurbeaza catre inferior, trece posterior de funicul si se fixeaza pe marginea
superioara a pubelui, ligamentul reflectat Colles, provenit din aponevroaza oblicului
extern contralateral, ligamentul Henle si ligamentul interfoveolar Hesselbach. Marginile
inferioare ale muschilor oblic intern si transvers abdominal devin aponevrotice, se
imbina si formeaza tendonul conjunct, aceste elemente constituind peretele superior al
canalului inghinal. Peretele inferior este reprezentat de ligamentul inghinal. Fibrele
aponevrozei anterioare ale oblicului extern, inainte de a se fixa pe pube, constituie
stalpii lateral, medial, conectati prin fibrele intercrurale, si posterior, denumit si
ligament reflectat, care vor delimita inelul inghinal superficial. La nivelul inelului
inghinal profund, fascia transversalis devine fascie spermatica interna si se angajeaza
prin acest orificiu impreuna cu elementele ce vor constitui funiculul spermatic.
Stratigrafia regiunii inghinale se continua in profunzime cu fascia extraperitoneala (6)
cu vasele epigastrice inferioare, ce inconjoara inferior si medial continutul canalului
inghinal, dupa care se indreapta medial, catre regiunea sterno-costo-pubiana,
incrucisand peretele posterior al canalului inghinal. Ultimul plan, peritoneul parietal
(7) este ridicat pe rand de uracul, cordonul fibros al arterei ombilicale si artera
epigastrica inferioara, constituind cele trei plice peritoneale ombilicare, mediana,
mediala si laterala, care delimiteaza depresiuni peritoneale, cunoscute sub denumirea de
fosa supravezicala, corespunzatoare inelului inghinal superficial, fosa inghinala
mediala, corespunzatoare canalului inghinal si fosa inghinala laterala,
corespunzatoare inelului inghinal profund.

Regiunea lombo-iliaca
Este regiunea profunda, corespunzatoare muschilor psoas si iliac, pereche, de-o parte si
de alta a coloanei vertebrale lombare. Arcada psoasului constituie limita superioara a
regiunii, delimitand-o de regiunea diafragmatica, in timp ce in partea inferioara, planul
care trece prin plica inghinala si marginea anterioara a osului coxal o separa de
planurile profunde ale regiunii anterioare a coapsei. Medial, regiunea lombo-iliaca se
intinde pana la fata laterala a coloanei lombare, iar in partea inferioara, linia terminala a
osului coxal o delimiteaza de pelvis. In partea laterala se afla regiunea costo-iliaca
posterioara, de la nivelul marginii laterale a muschiului psoas mare, limita ce se
continua ulterior cu creasta iliaca.
Din exterior spre interior, primul plan al regiunii lombo-iliace este reprezentat de
muschii iliopsoas si psoas mic (1). Muschiul iliopsoas se formeaza la nivelul
articulatiei sacroiliace, din psoas mare, pozitionat medial, care vine de pe vertebrele
T12-L4 si iliac, pozitionat lateral, cu originea in fosa iliaca. Dupa constituire,
iliopsoasul trece peste marginea anterioara a coxalului, de care este despartita prin bursa
seroasa iliopectinee, ajungand apoi in lacuna musculara in traiectul sau catre regiunea
anterioara a coapsei. Muschiul psoas mic este inconstant si se gaseste in 50% din cazuri
anterior de psoasul mare. Pe fata profunda a arcadelor de insertie ale psoasului, trec
arterele si venele lombare. La acest nivel, prin intermediul venei lombare ascendente,
care se deschide inferior in vena iliaca comuna si superior in vena azygos, se formeaza
o importanta anastomoza cavo-cava. Artera iliolombara, ram al iliacei interne, insotita
de o vena trec, de asemenea, profund de psoasul mare, iar la vascularizatia planului
muscular se remarca si participarea arterei circumflexe iliace profunde, ram al iliacei
externe. Limfa se colecteaza in nodurile iliace si lombare, iar in grosimea muschiului
psoas se gaseste plexul lombar si ramurile sale. Nervii iliohipogastric si ilioinghinal
emerg din marginea laterala a muschiului psoas, patrunzand in planul retroperitoneal al
regiunii costo-iliace posterioare. Nervul cutanat femural lateral perforeaza psoasul in
partea inferioara a acestuia, descrie un traiect oblic pe fata anterioara a muschilor patrat
lombar si iliac, ajungand pe sub ligamentul inghinal la coapsa. Nervul genitofemural
iese din psoas, descinde pe fata anterioara a acestuia si se imparte deasupra ligamentului
inghinal intr-un ram genital, care ajunge in regiunea inghinala, si un ram femural, care
ajunge la coapsa. Obturatorul coboara in pelvis, dupa ce a perforat marginea mediala a
psoasului, iar nervul femural iese din marginea laterala a psoasului, se plaseaza intre
acesta si iliac si coboara prin lacuna musculara in regiunea anterioara a coapsei.
Profund de planul muscular si elementele vasculo-nervoase precedent mentionate, care
strabat tesutul celular adipos ce inconjoara muschiul iliopsoas, se distinge planul
fascial (2), constituit din fascia iliaca fuzionata cu fascia transversalis. Superior, prin
condensarea fasciei se individualizeaza ligamentul arcuat medial, cunoscut sub
8

denumirea de arcada psoasului si intins intre corpul celei de-a doua vertebre lombare si
procesul costiform al primei vertebre lombare. De la aceasta formatiune ligamentara,
inaintand catre inferior, se constata ingrosarea din ce in ce mai evidenta a fasciei iliace,
care la nivelul ligamentului inghinal adera de partea laterala a acestuia, dupa care
patrunde in profunzime, fixandu-se pe eminenta iliopectinee, alcatuind arcada
iliopectinee. Urmatorul plan, fascia extraperitoneala (3) este stratul de tesut celular,
relativ subtire in parea superioara a regiunii si mai gros si abundent in grasime in partea
inferioara. Dintre toate ramurile plexului lombar, doar genitofemuralul traverseaza in
traiectul sau acest plan. Limita profunda a regiunii o constituie peritoneul parietal (4),
substituit in fosa iliaca stanga de fascia de coalescenta retrocolica Toldt, ce inveleste
ansa iliaca a colonului sigmoidian pe fata posterioara, interpunandu-se intre aceasta si
planul fascial al regiunii.

Prin regiunile abdomenului se inteleg regiunile


conventionale de suprafata ale peretilor antero-laterali ai
abdomenului, foarte importante in practica medicala,
deoarece fata de aceste regiuni se raporteaza asezarea
normala si proiectia la suprafata a organelor intra-abdominale.
La regiunile abdomenului se refera in cea mai mare parte
semnele subiective si indeosebi examenul obiectiv al
abdomenului la bolnavi si tot el ajuta la formarea
diagnosticului de sediu (exemplu, tumora epigastrica, hernie
ombilicala, hernie inghinala s.a.).
Aceste regiuni sunt in numar de noua si sunt delimitate dupa
cum vom arata mai jos.
Intre linia de proiectie a diafragmei in partea superioara si
arcurile cartilaginoase ale coastelor (rebordurile costale)
inferior, completate de orizontala care uneste extremitatea
ventrala a coapselor X, se delimiteaza etajul superior sau
toraco-abdominal al peretelui abdominal, impartit in trei
regiuni:
1. Median - intre cele doua reborduri costale se gaseste
regiunea epigastrica (regio epigastrica), de forma
triunghiulara cu varful la procesul xifoid si baza in jos, formata
de orizontala.
2. Lateral de o parte si de alta se afla regiunea
hipocondrului drept (regio hypocondriaca dextra) si
regiunea hipocondrului stang (regio hypocondriaca
sinistra).
Intre limita inferioara a etajului superior si orizontala, care
uneste spinele iliace antero-superioare, se delimiteaza etajul
mijlociu al peretelui abdominal, impartit de cele doua
verticale ce merg de la tuberculul pubic la rebordul costal
10

(liniile pararectale) in trei regiuni. Regiunea ombilicala (regio


ombilicalis) numita si regiune mezogastrica, este situata
median incluzand intre limitele ei cicatricea ombilicala, iar de
o parte si de alta lateral de ea, se gasesc doua regiuni
abdominale laterale, stanga si dreapta (regio lateralis dextra
et sinistra) numite clasic flancul drept si flancul stang.
Etajul inferior al peretelui abdominal, cuprins intre limita
inferioara a etajului precedent si inferior, linia plicii inghinale,
ce corespunde ligamentului inghinal, tuberculului pubic si
marginea superioara a simfizei pubiene, este impartita de cele
doua verticale dintre tuberculul pubic si extremitatea
anterioara a coastei a V-a in cele trei regiuni. Median se afla
regiunea pubica (regio pubica) clasic numita si regiune
hipogastrica, iar lateral regiunea inghinala dreapta si
stanga (regio inghinalis dextra et sinistra), ce corespund
foselor iliace dreapta si stanga.
Mentionam ca etajul superior al peretelui abdominal incluzand
regiunea epigastrica, hipocondrul drept si stang corespunde in
general etajului supracolic (supramezocolic al cavitatii
peritoneale). Etajul mijlociu si inferior corespund la randul lor
etajului infracolic (inframezocolic) al cavitatii peritoneale
(vezi cavitatea peritoneala).

11

Repere de orientare pe peretele abdominal anterior


Pe re te le ab do mi na l e s t e d ivi za t din punc t d e
v e d e r e a n a t o m o - topografic i anatomo-clinic prin linii sau
planuri convenionale.
- planul xifosternal este orizontala dus prin
v r f u l p r o c e s u l u i xifoidian i corespunde, n mare, proieciei
diafragmei pe peretele toracic;
- planul subcostal unete punctele cele mai joase
a l e c e l o r d o u reborduri costale;
- planul supracristal este orizontala prin cele dou creste iliace;
-

l i n i a m e d i o - i n g h i n a l c o b o a r , d e fi e c a r e
p a r t e , l a m i j l o c u l ligamentului inghinal corespunztor.

P l a n u r i l e o r i z o n t a l e m p a r t a b d o m e n u l n t re i e t a j e ,
fi e c a re d i n t re acestea fiind divizat de linia longitudinal n
trei alte trei zone:
- etajul abdominal superior cuprinde regiunea epigastric,
flancat de cele dou regiuni hipocondrice, dreapt i stng;
- etajul abdominal mijlociu cuprinde re giunea
o m b i l i c a l s a u mezogastrul, delimitat de cele dou
flancuri, drept i stng;
- etajul abdominal inferior cuprinde
r e g i u n e a p u b i a n s a u h i p o g a s t r u l , fl a n c a t d e
cele dou regiuni inghinale, dr eapt i stng.
(fig.54)

12

13

14

Toracele
Autor: Popa Sorin
Toracele reprezinta componenta superioara a trunchiului, ai carei pereti circumscrie
cavitatea toracica, ce contine majoritatea organelor sistemului respirator, un segment al
tractului digestiv, organul central al sistemului circulator si vasele mari din apropierea
acestuia, ganglioni limfatici si nervi importanti.

Anatomie peretelui toracic


Toracele (cutia toracica) are forma unui trunchi de con, turtit in sens antero-posterior, cu
baza mare situata inferior. Prezinta doua orificii, unul superior, ce comunica larg cu
regiunile gatului, neexistand o separatie neta intre cele doua zone si poarta denumirea de
apertura toracica superioara, si unul inferior, inchis de diafragm, denumit apertura
toracica inferioara.
Superior, limita superficiala a toracelui este data de o linie care pleaca de la incizura
jugulara a sternului catre lateral, in lungul claviculei, pana la nivelul articulatiilor
acromioclaviculare, de unde se continua printr-o linie conventionala, cu directia
orizontala, prin apofiza spionoasa a vertebrei C7. Limita profunda este reprezentata de
un plan cu oblicitatea orientata catre antero-inferior, ce trece prin discul interverteral
dintre C7 si T1. Limita inferioara este marcata, superficial, de o linie care pleaca de la
baza procesului xifoid, urmareste rebordul costal pana la coasta 10, trece apoi prin varful
coastelor 11 si 12, iar de pe marginea inferioara a acesteia din urma ajunge la discul
intervertebral dintre T12-L1. Trebuie mentionat faptul ca aceasta limita inferioara este
relativa, cavitatea toracica fiind inchisa la acest nivel de diafragm, care datorita formei
sale boltite, cu convexitatea superioara ce ascensioneaza pana in dreptul vertebrei T7,
permite viscerelor abdominale sa patrunda in torace. Orientarea oblicitatii diafragmului,
de la procesul xifoid catre discul intervertebral dintre ultima vertebra toracala si prima
vertebra lomara, se afla in opozitie cu oblicitatea planului dus prin limita superioara a
cutiei toracice si astfel, se constata ca aceasta este mai inalta in partea sa posterioara,
unde masoara intre 30-35 cm, decat in partea anterioara, unde lungimea sa corespunde
lungimii sternului, in medie de 15-18 cm. Limita dintre torace si membrele superioare
este desemnata de marginile anterioara si posterioara ale muschiului deltoid, iar in
grosime, peretele toracic se intinde de la tegument si pana la nivelul pleurei parietale.
Cutia toracica nu prezinta in mod constant aceeasi forma, existand vizibil diferente de la
o varsta la alta, intre sexe, in functie de tipul constitutional al individului, dar si in raport
cu miscarile respiratorii. De asemenea, deformari ale toracelui sunt evidentiate in unele
afectiuni congenitale sau dobandite.
Cutia toracica la nou-nascutul apneic este piriforma, usor strangulata la nivelul
coastelor 4 si 5 si mai larga la baza, unde diafragma se prezinta ridicata mai sus prin
prezenta viscerelor abdominale din etajul supramezocolic.
15

Cutia toracica a nou-nascutului care a respirat ia forma de palnie, prin expansiunea


plamanilor, ascensiunea coastelor si marirea spatiilor intercostale. Respiratia are loc
predominant prin excursiile diafragmului. La nastere, apertura toracica superioara se
gaseste in plan orizontal, astfel incat incizura jugulara corespunde marginii superioare a
corpului vertebral al primei vertebre toracale, iar odata cu dezvoltarea corpului, sternul
migreaza caudal pana cand incizura jugulara corespunde aproximativ vertebrei T3,
diferentiindu-se in acelasi timp curbura marginilor si curbura de torsiune a coastelor,
asociata cu inclinarea acestora. Se defineste astfel respiratia de tip toracic, in timpul
careia se modifica diametrele cutiei toracice, atat prin ridicarea si coborarea coastelor cat
si prin excursiile diafragmului. Ulterior, dupa ce copilul invata sa mearga, santurile
pulmonare devin mai proeminente, iar toracele incepe sa se deformeze capatand aspectul
specific adultului, turtit in sens sagital si largit in sens longitudinal. Aceasta transformare
se apropie de final in jurul varstei de 12 ani, cand se mai constata si inclinatia aperturii
toracice superioare sub un unghi de 65 grade fata de coloana vertebrala.
Cutia toracica la adult variaza in raport cu conformatia acestuia. La tipul stenic de
conformatie corespunde toracele larg si scurt, cu perimetru toracic relativ mare, apertura
toracica superioara de diametru relativ mic si unghi epigastric obtuz, deschis la 120
grade. La tipul astenic corespunde toracele ingust si lung, caracterizat printr-un perimetru
toracic relativ scazut, cu apertura toracica superioara de diametru relativ mare si unghi
epigatstric de 90-100 grade.
La sexul feminin, toracele este relativ mai scurt si mai larg decat la sexul masculin, unde
coastele au dispozitie mai inclinata, unghiul epigastric este mai ingust, iar lungimea
toracelui este relativ mai mare.

16

Cutia toracic - coastele

17

Planul osteo-muscular al toracelui

Toracele osos este reprezentat de un schelet axial anterior, sternul


si unul posterior, coloana vertebrala, intre care se incurbeaza in
jurul cavitatii toracice, arcurile costale. Acestea sunt dispuse oblic,
ocupand o pozitie medie intre planurile orizontal si vertical,
extremitatile lor anterioare fiind mai inferior situate fata de cele
posterioare, astfel incat capatul anterior al primei coaste se gaseste
in acelasi plan orizontal cu capatul posterior al coastei 4, iar capatul
anterior al coastei 2 se gaseste in acelasi plan orizontal cu capatul
posterior al coastei 6. Pana la 25 de ani, coastele se caracterizeaza
printr-un grad de elasticitate crescut, demonstrat prin faptul ca
sternul poate atinge coloana vertebrala prin compresiune fara
fractura coastelor. Primele sapte perechi de coaste se articuleaza
direct cu sternul prin intermediul cartilajelor costale si se mai numesc
coaste sternale, iar urmatoarele trei, coastele arcuate fixe se
ataseaza la stern indirect, prin intermediul cartilajului coastei 7.
Ultimele doua, coastele arcuate fluctuante nu ajung pana la stern,
pierzandu-se in musculatura peretelui abdominal. In 50% din cazuri,
si coasta 10 este flotanta. Intre coaste se definesc spatiile
intercostale, mai largi in partea superioara a toracelui si, de
asemenea, mai largi in partea anterioara fata de cea posterioara.
Aceste spatii intercostale se maresc fiziologic, in inspiratie, dar si
patologic, in unele afectiuni.
De scheletul osteo-fibros se fixeaza musculatura peretelui toracic,
reprezentata de muschi intrinseci si extrinseci. Cei intrinseci,
intercostali, alcatuiesc impreuna cu structurile osoase planul profund
al peretelui toracic, iar cei extrinseci acopera planul osteo-muscular
propriu al cutiei toracice, formand in partea superioara anse prin care
membrul superior se fixeaza la trunchi. In partea anterioara, profund
de muschiul mare pectoral, musculatura intrinseca lipseste, in
partea laterala planul superficial este reprezentat de muschiul
dintat anterior, iar in partea posterioara predomina muschiul
mare dorsal.
Coastele sunt structurile osoase care se intaind intre scheletele
axiale, anterior si posterior, si sunt situate intr-un plan la care se
limiteaza si musculatura intrinseca a peretelui toracic, dispusa in trei

18

straturi ce nu depasesc cadrul osteo-fibros al cutiei toracice.


Stratul muscular superficial este format din fibrele muschiului
intercostal extern, orientate oblic, catre anterior si inferior, astfel
incat in partea posterioara a toracelui fibrele sunt dispuse oblic catre
inferior si lateral, iar in partea anterioara a toracelui, catre inferior si
medial. In sens antero-posterior, acestia se intind intre tuberculii
coastelor si cartilajele costale, de la acest nivel stratul muscular
continuandu-se cu membrana intercostala externa pana la stern.
Stratul muscular intermediar este format din fibrele muschiului
intercostal intern, orientate olic, in sens invers fata de fibrele
intercostalului extern. Muschii intercostali interni se intind de la
unghiul coastelor pana la stern sau pana la nivelul extremitatilor
anterioare ale coastelor false. Catre posterior de unghiul costal,
stratul intercostalilor interni se continua cu membrana intercostala
interna.
Stratul muscular profund este constituit din muschiul transvers
toracic, in partea anterioara, din care se individualizeaza 5 fascicule
cu originea comuna pe fata posterioara a corpului sternal, de unde
diverg si se insera pe marginile inferioare ale cartilajelor costale 2-6;
muschii intercostali intimi, mai slabi dezvoltati situati in treimea
laterala a spatiilor intercostale; muschii subcostali, dispusi oblic
similar cu muschii intercostali interni, dar numai in partea posterioara
a toracelui. De la apofizele transverse ale vertebrelor T7-T11, iradiaza
in forma de evantai 12 fascicule musculare catre coasta subiacenta
sau peste o coasta, sub denumirea de muschi ridicatori ai
coastelor.
Repere osteo-musculare la nivelul toracelui
Marginea superioara a sternului se identifica cu incizura jugulara,
evidentiabila sub piele. Aceasta este situata la limita dintre gat si
torace, corespunde marginii inferioare a vertebrei T2 si vine in
completarea circumferintei orificiului superior al cutiei toracice,
anterior, pe linie mediana. Posterior, vine in raport cu trunchiul venos
brahio-cefalic stang si trunchiul arterial brahio-cefalic, iar la copii cu
timusul. La nivelul jonctiunii dintre manubriul sternal si corpul
sternului proemina unghiul lui Louis, palpabil sub piele. Acesta
corespunde marginii inferioare a vertebrei T4 si ajuta in reperarea
coastei 2, la nivelul sau costa 2 articulandu-se cu sternul. In
profunzime, bifurcatia traheei raspunde unghiului lui Louis. Baza
19

xifisternului se afla la nivelul T9-T10.


De asemenea, pe fata anterioara a toracelui se evidentiaza si se
palpeaza claviculele, articulatiile sterno-claviculare, fosa
subclaviculara, santul deltopectoral, iar in partea inferioara,
rebordurile costale. La barbatii cu muschii pectorali dezvoltati se
distinge conturul marelui pectoral, iar la femei, intre coastele 3-6
proemina glandele mamare. Pe fata laterala se distinge linia
Gerdy, intre insertiile muschilor dintat mare si oblic extern al
abdomenului. Pe fata posterioara, se pot palpa apofizele
spinoase ale vertebrelor C7-T12 si elemente ale scapulei,
precum unghiul inferior, marginea vertebrala sau spina.

20

Linii orientative pe torace


Pentru a usura delimitarea regiunilor toracelui si proiectiei
viscerelor toracice s-au definit o serie de linii conventionale de
orientare.
Linia mediosternala uneste incizura jugulara cu procesul xifoid,
la nivelul sternului, unde planul frontal al acestuia este
intersectat de planul sagital al corpului. Mai poarta denumirea
si de linie mediana anterioara.
Linia parasternala este verticala ce urmareste marginea
sternului.
Linia medioclaviculara trece vertical prin mijlocul claviculei.
Linia mamelonara separa superior treimea mediala a claviculei
cu cele doua treimi laterale, iar inferior descinde prin papila
mamara. Datorita situatiei variabile in care se poate prezenta
mamelonul, in special la femeie, linia mamelinara corespunde
liniei medioclaviculare.
Linia axilara anterioara trece prin marginea anterioara a
santului axilar. Cand bratul este in abductie sau este ridicat
vertical, linia axilara anterioara trece prin marginea anterioara
a marelui pectoral.
Linia medioaxilara descinde prin varful axilei.
Linia axilara posterioara este verticala trasata prin marginea
posterioara a santului axilar si corespunde marginii laterale a
muschiului latissimus dorsi.
Linia scapulara trece prin unghiul inferior al scapulei.
Linia paravertebrala descinde prin varful proceselor
transverse.
Linia mediana posterioara este verticala ce uneste procesele
spinoase de la T1 la T12.
Linia claviculara uneste cele doua clavicule.
Linia bimamelonara se intinde intre cele doua papile mamare.
Linia xifoidiana trece orizontal prin baza procesului xifoid.
Linia subcostala trasata prin punctele cele mai declive ale
21

marginii inferioare a toracelui.


Linia cervicotoracica indica limita superioara a cutiei toracice
pe partea posterioara si trece orizontal prin vertebra C7.
Linia bispinoscapulara este posterioara, corespunde vertebrei
T3 si se intinde intre marginile mediale ale omoplatilor.
Linia bianguloscapulara este posterioara, corespunde vertebrei
T12 si se intinde intre unghiurile inferioare ale omoplatilor.
Cu ajutorul acestor linii conventionale, toracele este impartit in trei
mari regiuni anatomo-topografice. Intre linia mediosternala si linia care
descinde de la nivelul claviculei, in lungul marginii anterioare a
muschiului deltoid, pana la unghiul brahipectoral, unde se continua cu
bratul medial al acestuia corespunzator liniei axilare anterioare, este
delimitata regiunea anterioara a toracelui. Liniile axilare,
anterioara si posterioara, marcheaza regiunea laterala a toracelui,
care se continua superior cu peretele medial al axilei.

22

Regiunea posterioara a toacelui este limitata in partea


laterala de linia care trece prin marginea posterioara a muschiului
deltoid si se continua inferior cu linia axilara posterioara si in
partea mediala de linia scapulara care trece in lungul marginii
mediale a omoplatului. Pentru a facilita localizarea topografica
corecta a unor leziuni la nivelul toracelui, acesta este impartit
in mai multe regiuni de referinta.

23

Topografia regiunii sternale


Regiunea sternala este situata in partea anterioara a toracelui si se incadreaza intre
marginile sternului. La persoanele slabe este usor proeminenta, iar la persoanele cu
muschii pectorali mai bine dezvoltati se prezinta ca un sant vertical, ce corespunde la
femei santului intermamar.
Superior este delmitata de incizura jugulara, inferior de baza procesului xifoid, lateral de
marginile sternului, iar in profunzime se intinde pana la pleura parietala.
Pielea (1) de la acest nivel are mobilitate redusa, este usor aderenta de planul presternal si
se prezinta cu foliculi pilosi la barbat, numeroase glande sudoripare si sebacee. Urmeaza
planul celular subcutanat (2) , mai putin dezvoltat, ce prezinta in schimb travee
conjunctive care unesc pielea de straturile subiacente. In grosimea tesutului subcutanat se
gasesc vase, ramuri perforante din artera toracica interna, reteaua venoasa superficiala
anastomotica cavo-cava, si nervi, ramuri anterioare ale nervilor intercostali si ramuri din
nervii cutanati ai gatului si nervii supraclaviculari. Profund, tesutul subcutanat este
captusit de fascia parietala externa (3), reprezentata de fasciile muschilor pectorali, care
pe linie mediana adera la periostul sternal, iar inferior se confunda cu insertia superioara
a tecii muschiului drept abdominal. Planul muscular superficial (4) este constituit din
fasciculele sternale ale muschilor sternocleidomastodieni, care se insera la nivelul
manubriului sternal, muschii mari pectorali, la nivelul corpului sternal, catre partile
laterale ale acestuia si muschii drepti abdominali, la nivelul xifisternului. Planul
osteoarticular (5) este reprezentat de stern si articulatiile acestuia cu claviculele si
coastele. Urmeaza planul muscular profund (6), in componenta caruia predomina
muschiul transvers al toracelui, pereche, format din 5 fascicule, cu originea comuna pe
fata posterioara a corpului sternal, de unde diverg si se insera pe marginile inferioare ale
cartilajelor costale 2-6. De asemenea, la constituirea planului muscular profund participa
si insertiile musculare ale sternohioidienilor si sternotiroidienilor pe fata posterioara a
manubriului, ale diafragmei, pe corpul sternului si pe apendicele xifoid si ale dreptului
abdominal, pe apendicele xifoid si pe cartilajele coastelor 5-7. In continuare, o lama
subtire de tesut celular formeaza planul fascial profund (7), situat inaintea pleurei
parietale costale (8), care se reflecta in pleura mediastinala, alcatuind recesurile
costomediastinale anterioare.

24

Topografia regiunii pectorale


Regiunea pectorala este delimitata superior de clavicula, inferior de coasta 5, medial de
linia dusa prin marginea sternului, iar lateral de linia dusa prin marginea anterioara a
muschiului deltoid.
Pielea (1) are o mobilitate crescuta si se diferentiaza in raport cu glanda mamara
subiacenta. Prezinta areola mamara, in mijlocul careia proemina mamelonul. Catre
marginea inferioara a muschiului pectoral mare, pielea se fixeaza prin fibrele
subpectorale Sibson de fascia superficiala. Aceste fibre sunt tracturi conjunctive care
contribuie la reliefarea santului subpectoral. Stratul celular subcutanat (2) se dezvolta
mai intens la sexul feminin si se dispune lamelar in partea sa profunda, explicand
mobilitatea tegumentului. In continutul sau se gasesc numeroase elemente vasculonervoase superficiale, dintre care se evidentiaza ramura pectorala a arterei acromiotoracica, ramuri perforante din arterele toracica interna si intercostale, o retea venoasa ce
participa la realizarea anastomozelor cavo-cave si porto-cave, nervii supraclaviculari
mijlocii si ramurile cutanate anterioare si laterale din nervii intercostali. Urmeaza fascia
parietala externa (3), in dedublarea careia se gaseste glanda mamara, exclusiv regiunea
areolomamara. Indepartand si glanda mamara se observa tesutul conjunctiv
retromamar (4) si foita anterioara a fasciei pectorale (5), ce acopera muschiul mare
pectoral (6), prezent la acest nivel prin cele trei fascicule ale sale, clavicular, sternocostal
si abdominal. Fata profunda a acestuia este captusita de foita posterioara a fasciei
pectorale (7), ce delimiteaza si interstiul pectoral. Urmeaza fascia interpectorala (8),
care se extinde in santul deltopectoral, unde acopera vena cefalica. Intr-un plan mai
profund, se evidentiaza micul pectoral (9), cu originea pe fetele anterioare ale coastelor
3-5 si insertia pe marginea anterioara a apofizei coracoide. De fasciile pectorala si
interpectorala se uneste fascia clavi-coraco-pectoro-axilara, ce acopera muschiul
subclavicular (10), prezent la acest nivel intre clavicula si prima coasta.

Topografia regiunii infrapectorale


Regiunea infrapectorala sau hipocondrica este delimitata superior de o linie care trece
prin marginea inferioara a coastei a 5-a, inferior de rebordul costal, medial de linia
mediosternala, iar lateral de linia axilara anterioara. Pielea (1), planurile subcutanat (2)
si fascial superficial (3) sunt similare cu cele descrise la regiunea pectorala, iar planul

25

muscular (4) este reprezentat de insertiile muschiului drept abdominal, in partea mediala
si digitatiile superioare ale muschiului oblic extern al abdomenului care alterneaza cu
cele ale dintatului anterior.

Topografia regiunii toracice laterale


Regiunea toracica laterala este delimitata anterior si posterior de liniile axilare
corespunzatoare, superior se continua cu peretele medial al axilei, iar inferior se intinde
pana la nivelul rebordului costal.
Tegumentul (1), tesutul adipos subcutanat (2), perforat de ramurile laterale ale nervilor
intercostali si ale arterelor intercostale, stratul fascial superficial (3), ce inveleste fata
externa a muschiului dintat anterior, constituind in acelasi timp o teaca pentru nervul
toraco-dorsal, situat posterior de artera toraco-dorsala, se succed stratigrafic pana ce
regiunea se continua in profunzime cu planul muscular (4). Superior, acesta este
constituit din insertia distala a scalenului posterior, pe coasta 2, iar in portiunea mijlocie
se evidentiaza digitatiile muschiului dintat anterior, care se intind de la coasta, a 2-a,
catre inferior, pana la nivelul coastei a 10-a. Dintre acestea, ultimele cinci alterneaza cu
digitatiile muschiului oblic extern al abdomenului, ce acopera insertiile oblicului intern
al abdomenului de pe ultimile trei coaste. Planul fascial profund (5) este reprezentat de
fascia dentata costala, care se intinde intre planul muscular si coaste (6). Dincolo de
planul osos, se remarca fascia endotoracica (7), care permite in cursul interventiilor
chirurgicale decolarea pleurei parietale.

26

Topografia regiunii infrascapulare


Este delimitata superior de linia orizontala dusa prin
unghiul inferior al scapulei, inferior de linia care
uneste procesul spinos al vertebrei T12 prin varfurile
coastelor flotante pana la coasta 10, medial de linia
scapulara si lateral de linia axilara posterioara.

27

Tegumentul (1) si planul subcutanat (2) nu prezinta particularitati. Planul fascial


superficial (3) reprezentat de fascia parietala externa inveleste muschiul mare dorsal, ce
constituie primul plan muscular (4). Pe fata profunda a acestuia se distinge fascia
dorso-costala (5), cu semnificatie similara cu cea dento-costala. In jumatatea inferioara,
intre marele dorsal si peretele osos (6) se interpun masele musculare ale dintatului si
oblicului extern. Intre dintat si mare dorsal se creeaza o bresa care asigura comunicarea
regiunii infrascapulare cu spatiul dento-scapular.

Topografia spatiului intercostal


In partea anterioara, intre coastele 1-10 se defineste o portiune intercartilaginoasa care
se continua catre postero-lateral cu spatiul intercostal propriu-zis. Coastele 11 si 12,
fiind flotante, determina ca spatiile intercostale 10 si 11 sa nu prezinte portiune
intercartilaginoasa.
Primul element al spatiului intercostal, dinspre exterior spre interior, este fascia
intercostala (1), de care se prind muschii extrinseci ai cutiei toracice. Urmeaza muchiul
intercostal extern (2), situat in partea postero-laterala a spatiului intercostal. In partea
anterioara acesta se continua cu membrana intercostala externa. Imediat, dupa mushciul
intercostal extern se gaseste muschiul intercostal intern (3), care se continua catre
posterior, de la nivelul unghiului coastei prin membrana intercostala interna. Inaintand in
profunzime, se constata prezenta pachetului vasculo-nervos intercostal (4), format, in
ordine supero-inferioara, din vena, artera si nervul intercostal, insotit de trunchiuri
limfatice ce se colecteaza in limfonodurile intercostale.
In ceea ce priveste arterele, acestea se deosebesc in intercostale posterioare si
intercostale anterioare.
Intercostalele posterioare au originea diferita, primele doua se desprind din artera
intercostala suprema din trunchiul costo-cervical, iar urmatoarele noua reprezinta ramuri
parietale desprinse din portiunea toracica a aortei. Cand ajung in partea laterala a
toracelui, artera intercostala posterioara se imparte in doua ramuri, care se vor
anastomoza cu ramurile corespunzatoare ale arterei intercostale anterioare. Ramul
superior constituie artera intercostala propriu-zisa, iar cel inferior reprezinta ramul
colateral. Arterele intercostale posterioare ale ultimelor spatii se angajeaza printre fibrele

28

musculare ale oblicului intern si ale transversului abdominal, nivel la care se vor
anastomoza cu artera subcostala, ce reprezinta ultima artera intercostala posterioara,
artera epigastrica superioara si arterele lombare.
Intercostalele anterioare din spatiile 1-6 provin din artera toracica interna, iar restul din
artera musculofrenica. In primele patru spatii, din arterele intercostale anterioare se
desprinde cate un vas care se plaseaza in lungul ambelor margini costale ale spatiului.
Urmeaza planul muscular profund (5) al spatiului intercostal, constituit din muschiul
transvers toracic, anterior, muschiul intercostal intim, in partea laterala, si muschiul
subcostal in partea posterioara. Fascia endotoracica (6), usor aderenta de periostul
coastelor, se dedubleaza la nivelul colului coastei si incadreaza lantul simpatic
laterovertebral, devenind fascia prevertebrala. Ultimul element al regiunii este
reprezentat de pleura parietala (7).

Apertura toracica superioara


Prin apertura toracica superioara se realizeaza comunicarea cavitatii toracice cu regiunile
gatului. Pleura si pulmonul depasesc in inaltime prima coasta, iar vasele si nervii, traheea
si esofagul, trec dintr-o regiune in alta, astfel incat apertura toracica superioara devine un
veritabil defileu cervico-toracic. Tegumentul toracelui se continua in mod direct cu
tegumentul gatului, iar imediat sub acesta se gaseste muschiul platysma, ce ajunge la
marginea inferioara a mandibulei. Sub platysma se intind fasciculele sternale si
claviculare ale muschiului sternocleidomastodian, captusite de fascia cervicala
superficiala. Urmeaza fascia cervicala mijlocie ce adera la muschii sternohioidian si
sternotiroidian, inserati pe fata posterioara a sternului. Posterior de elementele musculare,
descind venele tiroidiene inferioare pana la vena brahiocefalica stanga.
Pe linie mediana, in planul aperturii se gaseste traheea, iar posterior de aceasta trece
esofagul, flancat de nervii laringei recurenti. Intre esofag si coloana vertebrala se
interpune muschiul lung al gatului. In partea dreapta a traheei, intre aceasta si pleura, se
gaseste trunchiul arterial brahiocefalic, lateral de care trece nervul vag. Intr-un plan mai
anterior, patrunde in cavitatea toracica vena brahiocefalica dreapta insotita de nervul
frenic. In partea stanga a traheei, se remarca raportul cu arterele carotida comuna stanga
si subclavie stanga, ce incadreaza nervul vag de aceasta parte. Anterior si lateral de artera
carotida, la acest nivel, se gaseste vena brahiocefalica stanga, iar posterior si medial trece
nervul frenic. Vena subclaviculara intretaie fata superioara a primei coaste, trecand
inaintea tuberculului Lisfranc, dupa care incruciseaza ligamentul costoclavicular pentru a
ajunge posterior de articulatia sternoclaviculara, unde conflueaza cu vena jugulara
interna si alcatuieste trunchiul venos brahiocefalic. Scalenul anterior se insera pe
tuberculul Lisfranc, situat pe fata superioara a primei coaste, la aproximativ 3 cm lateral
de extremitatea anterioara a acesteia. Sectionarea scalenului anterior permite explorarea
arterei subclaviculare si a ramurilor plexului brahial. Astfel, posterior de scalenul
anterior, trece artera subclaviculara, printr-un sant al fetei superioare a coastei I, dintre
scalenii anterior si mijlociu. Posterior de acestia se descopera muschiul scalen posterior,
care se insera pe marginea posterioara coastei 2.

29

Elementele vasculo-nervoase din spatiul triunghiular format de scalenii anterior si


mijlociu sunt dispuse in scara, cel mai anterior, vena subclavie, supero-posterior de vena
trece artera subclavie, iar supero-posterior de artera se gasesc ramurile plexului brahial.
Domurile pleurale sunt dispuse de-o parte si de alta a formatiunilor din planul median al
aperturii toracice craniale si depasesc planul primei coaste mai mult in partea anterioara
decat in cea posterioara. Domul pleural este constituit din portiunea apicala a pleurei
parietale si prezinta trei versanti, unul anterolateral, ce delimiteaza inferior fosa
supraclaviculara, unul posterolateral, ce delimiteaza foseta supraretropleurala Sebileu si
unul medial, ce delimiteaza cu domul de partea opusa vestibulul mediastinal. La acest
nivel, fascia endotoracica acopera domul pleural similar unei cupole fibroase, ce il
fixeaza de prima coasta si de tecile vasculare si viscerale ale gatului. Acestei cupole ii
sunt anexate formatiuni ligamentare ce formeaza in ansamblu aparatul suspensor al
pleurei, si anume ligamentul costo-pleural, ligamentul vertebro-pleural, ligamentul
vertebro-pleuro-costal, ligamentul bronho-pleural si ligamentul esofago-pleural. Prin
intermediul cupolei fibroase, domul vine in raport cu colul coastei I, muschii scaleni si
lung al gatului, segmentul prescalenic al arterei subclaviculare, arterele toracica interna si
intercostala suprema. Anterior coboara nervul frenic, iar posterior in foseta
supraretropleurala Sebileu se gaseste ganglionul stelat. Domul drept prezinta raport cu
vena brahio-cefalica.

Apertura toracica inferioara


Este inchisa de muschiul diafragm, ce separa cavitatea toracica si cea abdominala,
constiutind plafonul celei din urma.
Mai multe detalii gasiti in sectiunea Diafragmul.

Functiile cutiei toracice


Rol in respiratie
Una dintre cele mai importante functii ale toracelui este legata de procesul respirator.
Toracele nu contine doar plamanii ci si structurile osteo-musculare care in ansamblu
participa la deplasarea in mod eficient a aerului in inspiratie si expiratie. Excursiile
diafragmului pe verticala si miscarile coastelor conduc la modificarea volumului cavitatii
toracice, devenind astel elemente cheie in respiratie.

30

Cutia toracic - respiraia

31

Contractia muschilor inspiratori poate dezvolta o forta maxima de inspir de pana la 10


kg/cm, cu scurtarea fibrei musculare pana la 50%.
In ventilatia de repaus, muschii intercostali externi si diafragmul sunt responsabili de
cresterea in volum a cutiei toracelui, marind diametrele acesteia. Diametrul anteroposterior creste odata cu orizontalizarea coastelor si datorita miscarilor de la nivelul
articulatiei primei coaste cu sternul. In timpul inspirului, manubriul sternal ascensioneaza
si se proiecteaza inainte pozitionandu-se la 1-16 grade fata de orizontala. Astfel,
diametrul antero-posterior al jumatatii superioare a cutiei toracice se mareste, permitand
expansionarea concomitenta a portiunii anterioare a varfului pulmonar. Dispozitia oblica
catre inferior si inainte a fibrelor muschilor intercostali externi faciliteaza miscarea de
ridicare a costelor, ce presupune rotirea si orizontalizarea acestora in jurul unui ax paralel
cu colul lor. Cresterea diametrului transversal este corelata cu miscarea de rotatie care
are loc la nivelul coastelor 2-4 si 7-10, iar cresterea diametrului cranio-caudal este
determinata de coborarea planseului cutiei toracice, constituit din muschiul diafragm.
In inspiratia fortata, coloana vertebrala realizeaza o miscare de extensie, participand
astfel la orizontalizarea costelor. In acelasi timp, la expansiunea suplimentara a cutiei
toracice vor contribui, pe langa intercostalii externi si diafragm, muschii inspiratori
accesori, anume muschii pectorali, muschii dintat anterior si postero-superior, muschiul
sternocleidomastoidian, trapezul si muschii scaleni. La expiratia fortata participa
coloana vertebrala, care executa in acest caz o miscare de flexie, precum si muschii
expiratori, precum muschii abdominali, patratul lombar, muschii intercostali interni,
transvers al toracelui si muschiul dintat postero-inferior.

Protectia organelor vitale


Toracele adaposteste si protejeaza viscere toracice de importanta vitala, inima si vasele
mari, plamanii, iar datorita formei bolite a diafragmei, confera, intr-o oarecare masura,
protectie viscerelor din etajul superior al abdomenului. O mare parte din ficat se afla sub
cupola diafragmatica, precum si stomacul sau splina, situata profund in hipocondrul
stang. De asemenea, partea posterioara a polilor superiori ai rinichilor vine in contact cu
diafragma, nivel la care se gasesc anterior de coasta 12, in partea dreapta, si anterior de
coastele 11 si 12, in partea stanga.

Patologia peretelui toracic


Localizarea anatomica a cutiei toracice, in partea superioara a trunchiului, ii confera
acesteia un grad crescut de predispunere la traumatisme, ceea ce sugereaza si motivul
prezentei sale la acest nivel in jurul unor organe de importanta vitala. Pe langa acestea,
malformatiile, infectiile sau tumorile peretelui toracic contribuie semnificativ la
perturbarea starii generale a organismului, toate acestea avand repercusiuni asupra
sistemului cardiorespirator, responsabil cu manifestarea constanta a schimburilor
fiziologice gazoase dintre sange si tesuturi, astfel incat limita de eroare sa fie minimala.
Detalii despre Patologia peretelui toracic aici...

32

Diagnostic Evaluare
In cadrul malformatiilor congenitale ale peretelui toracic, prin inspectie se descopera
eventualele deformatii ale cutiei toracice, iar prin radiografie se poate confirma
diagnosticul prezumtiv. Pentru a elimina alte complicatii posibile asociate cu eventualele
malformatii se poate recurge la exploararea complexa a functiei respiratorii,
electrocardiograma, ecografie cardiaca Doppler si tomografie computerizata.
Importanta examenului clinic in cadrul contuziilor toracice este explicata de majoritatea
cazurilor care necesita o abordare de urgenta, cu elemente de resuscitare, ce impune o
anumita ordine de evaluare si sustinere concomitenta a functiilor vitale. Prin anamneza,
cand poate fi obtinuta, se obtin informatii importante referitoare la procedeul prin care
pacientul a fost traumatizat si implicit se poate contura un tablou al potentialelor leziuni.
Prin palpare se recunoaste sediul durerii, fragmente osoase, in caz de fracturi, sau
crepitatii gazoase, in emfizemul cutanat. Percutia nu este intotdeauna utilizata, insa
practicarea ei poate scoate in evidenta, prin matitate, revarsatul lichidian sau, prin
hipersonoritate, pneumotoraxul. Ausculatia este ingreunata de emfizemul cutanat, daca
exista, si prin intermediul acesteia se pot furniza informatii privind prezenta sau absenta
murmurului vezicular sau a ralurilor bronsice nespecifice. Prin examenele de laborator
se poate evidentia anemia, ce confirma pierderile de sange, si nivelul gazelor sanguine,
pentru stabilirea gradului de insuficienta respiratorie, fiind astfel utile in determinarea
suportului de de ventilatie mecanica. In cazul politraumatismelor, se recurge la
radiografie toracica in mod obligatoriu, pentru a afla informatii despre eventualele
fracturi, reversate pleurale, deplasarea mediastinului, hemopericard. Prin tomografia
computerizata se pot vizualiza contuziile pulmonare sau hematomul pulmonar, iar
tomografia computerizata cu scaner spiral suplimenteaza procesul diagnostic prin
obtinerea unor informatii de mare acuratete si este utilizata cu precadere la pacientii cu
politraumatisme. Prin ecografie se poate confirma prezenta revarsatelor pleurale
posttraumatice, iar aceasta metoda este indicata, in special, in evaluarea cardiaca.
Electrocardiograma deceleaza implicarea miocardica in traumatism, iar angiografia
este recomandata in evidentierea leziunilor vaselor mari.
Procesul diagnostic al plagilor se desfasoara, in general, concomitent cu aplicarea
masurilor de urgenta ce pregateste pacientul pentru instituirea tratamentului sau, de multe
ori, pentru sustinerea functiilor vitale. La inspectia plagii, se poate identifica gradul de
hemoragie sau pierderea de substanta parietala ce poate conduce la traumatopnee cu
insuficienta respiratorie extrem de grava, situatie in care plamanul poate aparea la niveul
plagii. Absenta murmurului vezicular, la auscultatie, poate indica prezenta unui
pneumotorax sau hemotorax, confirmat sau infirmat ulterior prin examinarea radiologica
sau punctia toracica.

33

In infectiile peretelui toracic se practica predominant computer tomografia prin care se


poate vizualiza imaginea colectiei purulente. De asemenea, punctia si examenul
bacteriologic pot preciza diagnosticul, iar scintigrafia osoasa se utilizeaza pentru a
scoate in evidenta modificarile osteomielitice.
In cadrul tumorilor parietale toracice, diagnosticul este indicat preopertator, pentru a se
stabili cu precizie momentul interventiei chirurgicale si extinderea acesteia. Prin
examinarea fizica se recunoaste cu exactitate sediul formatiunii tumorale, dimensiunile si
consistenta, mobilitatea pe planurile superficiale si profunde, precum si prezenta sau
absenta fenomenelor inflamatorii. Examinarea radiografica toracica permite
descoperirea tumorii sau determinarea ratei de crestere a acesteia, iar prin radioscopie
toracica se pot diferentia leziunile parietale de cele parenchimatoase. Importanta
tomografiei computerizate in cadrul leziunilor tumorale rezida in faptul ca permite o
localizare precisa a acestora si poate evidentia formatiuni de dimensiuni mici care trec
neobservate prin examinarea radiologica clasica. Vizualizarea tumorilor parietale toracice
se face in special cu ajutorul rezonantei magnetice nucleare, iar scintigrafia osoasa
este preferata in evaluarea metastazelor. Prin biopsia tumorala se recolteaza fragmente
tisulare in vederea diagnosticului histopatologic. De asemenea, suplimentar se poate
efectua un set de investigatii de laborator uzuale, precum hemoleucograma completa,
grupa sanguina, Rh, VDRL, HIV, glicemie, creatinina, uree sanguina, proteinemie,
imunograma, teste hepatice, examen complet de urina, proteinuria Bence-Jones, fosfataza
alcalina.

Proceduri
Toracocenteza reprezinta punctia pleurala efectuata in scop explorator sau terapeutic.
Toracotomia presupune deschiderea pe cale chirurgicala a cutiei toracice pentru a aborda
organele de la acest nivel.
Mediastinotomia parasternala permite o evaluare a unei eventuale rezectii de tumora
primara.
Sternotomia mediana constituie principala incizie utilizata in interventiile pe cord.
Sternocondroplastiile sunt utilizate in remodelarea toracelui excavat sau in carena.
Patologia peretelui toracic
Localizarea anatomica a cutiei toracice, in partea superioara a trunchiului, ii confera
acesteia un grad crescut de predispunere la traumatisme, ceea ce sugereaza si motivul
prezentei sale la acest nivel in jurul unor organe de importanta vitala....

34

http://anatomie.romedic.ro/toracele

INTRA PE SITE IMPORTANT!!!!!

35

Cutia toracic - coastele

36

Regiunea posterioara a toracelui este limitata in partea


laterala de linia care trece prin marginea posterioara a muschiului
deltoid si se continua inferior cu linia axilara posterioara si in partea
mediala de linia scapulara care trece in lungul marginii mediale a
omoplatului. Pentru a facilita localizarea topografica corecta a unor
leziuni la nivelul toracelui, acesta este impartit in mai multe regiuni de
referinta.
Topografia regiunii infrascapulare
Este delimitata superior de linia orizontala dusa prin unghiul
inferior al scapulei, inferior de linia care uneste procesul spinos al
vertebrei T12 prin varfurile coastelor flotante pana la coasta 10,
medial de linia scapulara si lateral de linia axilara posterioara.

37

Linii orientative pe torace


Pentru a usura delimitarea regiunilor toracelui si proiectiei viscerelor
toracice s-au definit o serie de linii conventionale de orientare.
Linia mediosternala uneste incizura jugulara cu procesul xifoid, la
nivelul sternului, unde planul frontal al acestuia este intersectat de
planul sagital al corpului. Mai poarta denumirea si de linie mediana
anterioara.
Linia parasternala este verticala ce urmareste marginea sternului.
Linia medioclaviculara trece vertical prin mijlocul claviculei.
Linia mamelonara separa superior treimea mediala a claviculei cu
cele doua treimi laterale, iar inferior descinde prin papila mamara.
Datorita situatiei variabile in care se poate prezenta mamelonul, in
special la femeie, linia mamelinara corespunde liniei medioclaviculare.
Linia axilara anterioara trece prin marginea anterioara a santului
axilar. Cand bratul este in abductie sau este ridicat vertical, linia
axilara anterioara trece prin marginea anterioara a marelui pectoral.
Linia medioaxilara descinde prin varful axilei.
Linia axilara posterioara este verticala trasata prin marginea
posterioara a santului axilar si corespunde marginii laterale a
muschiului latissimus dorsi.
Linia scapulara trece prin unghiul inferior al scapulei.
Linia paravertebrala descinde prin varful proceselor transverse.
Linia mediana posterioara este verticala ce uneste procesele
spinoase de la T1 la T12.
Linia claviculara uneste cele doua clavicule.
Linia bimamelonara se intinde intre cele doua papile mamare.
Linia xifoidiana trece orizontal prin baza procesului xifoid.
Linia subcostala trasata prin punctele cele mai declive ale marginii
inferioare a toracelui.
Linia cervicotoracica indica limita superioara a cutiei toracice pe
partea posterioara si trece orizontal prin vertebra C7.
Linia bispinoscapulara este posterioara, corespunde vertebrei T3 si
se intinde intre marginile mediale ale omoplatilor.
Linia bianguloscapulara este posterioara, corespunde vertebrei T12
si se intinde intre unghiurile inferioare ale omoplatilor.

38

Cu ajutorul acestor linii conventionale, toracele este impartit in trei


mari regiuni anatomo-topografice. Intre linia mediosternala si linia care
descinde de la nivelul claviculei, in lungul marginii anterioare a
muschiului deltoid, pana la unghiul brahipectoral, unde se continua cu
bratul medial al acestuia corespunzator liniei axilare anterioare, este
delimitata regiunea anterioara a toracelui. Liniile axilare,
anterioara si posterioara, marcheaza regiunea laterala a toracelui,
care se continua superior cu peretele medial al axilei.
http://medicineconspectus.blogspot.ro/2014/05/topografia-toraco-pulmonara-examenul.html

PERETELE ABDOMINAL POSTERIOR


39

Din punct de vedere osteoarticular este format din corpurile


celor 5 vertebre lombare, de discurile intervertebrale, fosa iliac a
coxalului i faa anterioar a articulaiei sacroiliace.
Anterior se dispune planul muscular cu muchiul psoas mare,
muchiul psoas mic, muchiul ptrat lombar i muchiul iliac.
Acetia sunt acoperii de fascia intraabdominal, care poart
numele dup muchii respectivi (fascie iliac, psoic, lombar).
Dispoziia acestora poate fi studiat numai dup ndeprtarea
viscerelor abdominale. (fig.107).
Muchiul psoas mare
Muchiul psoas mare are originea pe discurile intervertebrale
lombare i pe zonele adiacente ale corpurilor vertebrelor lombare
i cel al vertebrei T12. ntre locurile de origine se formeaz patru
arcade tendinoase, loc de trecere pentru vase i nervi. Fasciculele
musculare se unesc ntr-un corp comun, care trece pe sub
ligamentul inghinal spre membrul inferior, unde se inser pe
trohanterul mic.
Muchiul iliac
Muchiul iliac pornete de pe fosa iliac, se ataeaz marginii
laterale a precedentului, fiind separai printr-un interstiiu prin care
trece nervul femural. Formeaz mpreun cu muchiul psoas
muchiul iliopsoas. Cea mai important aciune a muchiului este
flexia coapsei pe peretele anterior al abdomenului.
Muchiul psoas este inervat de ramurile ventrale ale nervilor
lombari 1, 2 i 3, iar muchiul iliac este inervat de ramuri ale
nervului femural.
Muchiul psoas mic
Apare uneori pe faa anterioar a muchiului psoas mare i se
inser pe linia pectinee.
Muchiul ptrat al lombelor
Este situat posterior, de o parte i de alta a coloanei lombare.
Fibrele sale dispuse vertical unesc treimea posterioar a buzei
interne a crestei iliace cu marginea inferioar a ultimei coaste i
apofizele costiforme ale vertebrelor lombare. Este inervat de plexul
lombar.

40

PERINEUL POSTERIOR (REGIUNEA ANAL)


Este situat posterior liniei biischiadice, de form triunghiular. n
ortostatism este ascuns ntr-un an sagital interfesier. Se
examineaz prin ndeprtarea feselor, n decubit dorsal.
Configuraie extern
Central, se remarc anusul, ntre dou regiuni bombate, fosele
ischiorectale.(fig.138).
Stratigrafie
n seciune frontal avem:
Pe linia median rectul;
Lateral muchii ridictori anali, ntini de pe fascia muchiului
obturator intern la muchiul sfincter anal extern.
Regiunea este acoperit de esut celular subcutanat, continuat
cu corpul adipos al fosei ischiorectale i de tegument.
Fosele ischiorectale au form piramidal, delimitate astfel:
Baza planurile superficiale;
Vrful la unirea pereilor medial i lateral;
Peretele lateral ischion, muchiul obturator intern i fascia sa;
n fascia acestui muchi se gsete canalul Alcock, cu pachetul
vasculonervos ruinos intern;
Peretele medial muchii ridictor anal i sfincter anal extern.
Spaiul trimite o prelungire spre perineul anterior i una
posterioar, sub muchiul fesier mare. Conine corpul adipos, vase i
nervi.

41

Regiunea costo-iliaca posterioara


Pielea (1) este mai groasa comparativ cu cea din regiunea costo-iliaca anterioara si
aproximativ la fel de mobila. Este urmata de stratul subcutanat (2), un tesut conjunctiv
lax ce prezinta infiltratii cantitativ variabile de grasime. Acest plan este strabatut de o
serie de elemente vasculo-nervoase, dintre care se remarca ramurile arteriale din
arterele lombare si circumflexa iliaca superficiala, vene satelite arterelor prin
intermediul carora se extinde la acest nivel reteaua venoasa superficiala a peretelui
toraco-abdominal, limfatice tributare limfonodurilor axilare pectorale si nervi care se
desprind din ramurile perforante ale ultimilor nervi intercostali, iliohipogastric si
cluneali superiori. Planul fascial superficial (3) este reprezentat de fasciile muschilor
oblic extern si latissimus dorsi, care vor forma planul musculo-fascial superficial (4),
din constituirea caruia face parte si portiunea laterala a fasciei toracolombare. La acest
nivel, marginea laterala a marelui dorsal, marginea posterioara a oblicului extern si
creasta iliaca delimiteaza un spatiu triunghiular, cu baza inferior, cunoscut sub
denumirea de triunghi lombar Petit, prin care pot avea loc hernii lombare. Fasciculele
posterioare ale oblicului intern si aponevroza sa posterioara, iar in partea superioara,
fasciculele inferioare ale dintatului postero-inferior constituie planul musculoaponevrotic mijlociu (5), la nivelul caruia se distinge un alt spatiu, tetragonul lombar
Grynefelt, prin care se pot produce hernii lombare. Acesta este delimitat in partea
infero-mediala de muschiul erector al coloanei vertebrale, infero-lateral de marginea
posterioara a oblicului intern, supero-lateral de coasta 12, iar supero-medial de muschiul
dintat postero-inferior. Urmeaza un plan aponevrotic (6) in care se remarca prezenta
lamei mijlocii a aponevrozei posterioare a muschiului transvers abdominal, intarita in
partea superioara de ligamentul lombocostal, care se fixeaza intre apofizele costiforme
ale primelor doua vertebre lombare si coasta 12. Importanta chirurgicala a acestuia
rezida in faptul ca prin sectionare este permis accesul care recesul pleural
costodiafragmatic in timpul lombotomiilor. Cu originea pe procesele costiforme si intre
coasta 12 si creasta iliaca, se intinde patratul lombar (7), inconjurat de o atmosfera de
tesut celulo-adipos si situat intr-o loja osteo-fibroasa, delimitata de lamele anterioara si
mijlocie ale aponevrozei posterioare a transversului abdominal, precum si de procesele
costiforme pe care acestea se insera. Se constituie astfel, planul fascial profund (8),
intarit in partea superioara de ligamentul arcuat lateral cunoscut si sub denumirea de
arcada patratului lombar, intinsa intre procesul costiform al primei vertebre lombare
si coasta 12, aceasta conferind si loc de insertie pentru unele fibre ale diafragmului.
Stratigrafia se continua in profunzime cu fascia transversalis (9), confundabila cu
fascia patratului lombar, si stratul retroperitoneal (10), mai bine reprezentat la nivelul
rinichilor unde se identifica cu grasimea pararenala Gerota, prin care, nervii
42

subcostal, iliohipogastric si ilioinghinal, trec transversal si paralel intre ei, in traiectul


lor catre regiunea antero-laterala a peretelui abdominal. Fascia renala se formeaza prin
condensarea tesutului din vecinatatea rinichiului si delimiteaza loja renala, ocupata de
rinichi, pediculul renal si glanda suprarenala. Ultimul plan este peritoneul parietal (11),
substituit la nivelul colonului ascendent si descendent, in partea dreapta si respectiv,
stanga, de fascia de coalescenta retrocolica Toldt.
Regiunea inghinala
Regiunea lombo-iliaca
Este regiunea profunda, corespunzatoare muschilor psoas si iliac, pereche,
de-o parte si de alta a coloanei vertebrale lombare. Arcada psoasului
constituie limita superioara a regiunii, delimitand-o de regiunea
diafragmatica, in timp ce in partea inferioara, planul care trece prin plica
inghinala si marginea anterioara a osului coxal o separa de planurile
profunde ale regiunii anterioare a coapsei. Medial, regiunea lombo-iliaca se
intinde pana la fata laterala a coloanei lombare, iar in partea inferioara, linia
terminala a osului coxal o delimiteaza de pelvis. In partea laterala se afla
regiunea costo-iliaca posterioara, de la nivelul marginii laterale a muschiului
psoas mare, limita ce se continua ulterior cu creasta iliaca.

43

44

b
Figura 3. 2. (a) Liniile convenionale antero-laterale de orientare la torace; (b) Liniile
convenionale posterioare de orientare la torace.
(a) 1- linia mediosternal ; 2- linia parasternal; 3- linia medioclavicular; 4- linia
mamelonar; 5- linia axilar anterioar; 6- linia axilar mijlocia; 7- linia axilar
posterioar
(b) 1- linia median posterioar; 2- linia paravertebral; 3- linia scapular
45

46

b
Figura 3.3. Regiunile topografice parietale ale toracelui i umrului; (a) vedere
anrerioar; (b) vedere posterioar.
(a) 1-1' reg. deltoidiene; 2-reg. axilar; 3- reg. subclavicular; 4- reg. mamar;
5- reg. costal; 6- cadranul ant.inf. al reg. costale; 8- reg. sternal; 9- reg.
brahial anterioar; 10- reg. brahial posterioar
(b) 1- reg. cefei; 2- reg. rahidian toracic; 3- reg. rahidian lombar; 4- reg.
sacrococcigian; 5- reg. gluteal; 6- reg. costoiliac; 7- reg. costal; 8- reg.
scapular; 9- reg. brahial posterioar; 10- reg. brahial anterioar

47

Superior: o linie trasat pe marginea superioar a


sternului, claviculelor, procesele acromiale a
omoplatelor i din posterior pn la apofiza spinal a
vertebrei C Vll.
Inferior: procesul xifoid, marginile arcurilor costale
pe coasta Xll, pn la apofiza spinal a vertebrei Th
Xll.
Liniile CONVENTIONALE DE ORIENTARE
-linia mediana anterioara-inters. mjl. sternului
-linia sternala-coincide cu marg. sternala
-linia parasternala- e sit. la o dist. egala intre liniile
sternala si medioclaviculara
-linia medioclaviculara-intersect. mijl. claviculei
-linia axilara medie
-linia mediana posterioara
-linia vertebrala-coresp. apofiz. transverse ale
verteb
-linia paravertebrala
-linia scapulara-trece prin unghiul inf. al omoplatului

48

49