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NOMBRE:
TERAPEUTA:
10.
FECHA:
1.
Edad:
-Actual .............................................
-Al iniciar la relacin .......................
-Al iniciar la convivencia .................
2.
Estado civil:
3.
4.
5.
N0 de hijos
N0 de hermanos
Con quin vive actualmente?
6.
Nivel de estudios:
7.
8.
9.
Profesin
Lugar y tipo de trabajo actual
Nivel socioeconmico
Soltera
Convivencia con pareja estable
Casada
Separada
Divorciada
Viuda
En trmites de separacin
Lee y escribe
PRIMARIA
BSICO
DIVERSIFICADO
Universitarios
Otros
2
Mordiscos
Estrangulamientos
Empujones
Fracturas
Agresiones sexuales
Retencin en el hogar
Penurias econmicas
Otros
Contra los bienes:
Romper objetos de la casa
Tirar objetos por la ventana
12.
13.
14.
Denuncias:
-N de denuncias
-Por iniciativa de
-N0 de denuncias retiradas
-N0 de denuncias en curso
15.
16.
17.
18.
23.
Actividad Laboral
28.
29.
30.
31.
32.
33.
NOMBRE:
EDAD:
FECHA:
Colquese en cada frase la puntuacin correspondiente de O a 3 segn la frecuencia e intensidad del sntoma:
0:
1:
2:
3:
Nada
Una vez por semana o menos/poco
De 2 a 4 veces por semana/bastante
5 o ms veces por semana/mucho
SUCESO TRAUMATICO:
Cunto tiempo hace que ocurri? (meses/aos)
Desde cundo experimenta el malestar?
REEXPERIMENTACIN
1. Tiene recuerdos desagradables y recurrentes del suceso, incluyendo imgenes, pensamientos o percepciones?
2. Tiene sueos desagradables y repetitivos sobre el suceso?
3. Realiza conductas o experimenta sentimientos que aparecen como si el suceso estuviera ocurriendo de
nuevo?
4. Sufre un malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan algn aspecto del suceso?
5.Experimenta una reactividad fisiolgica al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan algn aspecto del suceso?
Puntuacin de sntomas de reexperimentacin (rango 0-15)
EVITACIN
1. Se ve obligado a realizar esfuerzos para ahuyentar pensamiento, sentimientos o conversaciones asociados al
suceso?
2.
Tiene que esforzarse para evitar actividades, lugares o personas que evocan el recuerdo del suceso?
4.
Observa una disminucin marcada del inters por las cosas o la participacin en actividades
significativas?
5. Experimenta una sensacin de distanciamiento o de extraeza respecto a los dems?
6. Se siente limitado por la capacidad afectiva (por ejemplo, incapaz de enamorarse)?
7.
Nota que los planes o esperanzas de futuro han cambiado negativamente como consecuencia del
suceso (por ejemplo, realizar una carrera, casarse, tener hijos, etc.)?
Puntuacin de sntomas de evitacin (rango 0-21)
AUMENTO DE LA ACTIVACIN
1.
2.
3.
4.
Est usted excesivamente alerta (por ejemplo, se para de forma sbita para ver quin est a su
alrededor, etc.) desde el suceso?
5. Se sobresalta o se alarma ms fcilmente desde el suceso?
Puntuacin de sntomas de activacin (rango 0-15)
Puntuacin total de la gravedad del trastorno de estrs postraunitico (rango 0-51)
Escala complementaria
MANIFESTACIONES SOMATICAS DE LA ANSIEDAD EN RELACIN CON EL SUCESO
-Respiracin entrecortada (disnea) o sensacin de ahogo
-Dolores de cabeza
-Palpitaciones o ritmo cardaco acelerado (taquicardia)
-Dolor o malestar en el pecho
-Sudoracin
-Mareos, sensacin de inestabilidad o desmayo
-Nuseas o malestar abdominal
-Sensacin de extraeza respecto a uno mismo o de irrealidad
-Entumecimiento o sensacin de cosquilleo (parestesias)
-Sofocos y escalofros
-Temblores o estremecimientos
-Miedo a morir
-Miedo a volverse loco o a perder el control
Puntuacin especifica de las manifestaciones somticas de la ansiedad (rango 0-39)
Punto de corte
15
ESCALAS ESPECIFICAS
Reexperimentacin (rango 0-15)
Evitacin (rango 0-21)
Aumento de la activacin (rango 0-15)
5
6
4
Puntuacin obtenida
Estudios realizados
Profesin
Empleo actual
Situacin econmica
Qu grado de satisfaccin te produce el trabajo?
1. Bajo 2. Moderado
3. Alto 4. Muy alto
Qu grado de tensin te produce el trabajo?
1. Bajo 2. Moderado
3.Alto 4.Muy alto
Afecta el trabajo a tu comportamiento con la familia?
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Hay alguna otra circunstancia externa que afecte a tu comportamiento con la familia?
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
2. DESARROLLO EVOLUTIVO
Entorno familiar en la infancia:
1. Padre y madre
4. Madre sola
2. Madre y padrastro
5. Padre solo
3. Padre y madrastra
6. Otro familiar
8
Si tus padres estn separados, qu edad tenas cuando se separaron?
Cmo definiras la relacin con tu padre?
1. Clida
2. Respetuosa
3 Distante
4. Conflictiva
4. Conflictiva
N0 de hermanos y edades
9
Maltrataba tu padre fsica, sexual o psicolgicamente a tu madre?
1. Nunca
2. A veces
3. Con frecuencia
En este ltimo caso, especifcalo con ms detalle
Utilizabas la fuerza fsica o amenazas/insultos para salirte con la tuya en la relacin con tus compaeros
durante la infancia y la adolescencia?
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Hay algn otro aspecto relacionado con tu infancia o adolescencia que creas importante y que no hayamos
comentado7
10
Hay alguna otra circunstancia o acontecimiento relacionado con tus relaciones pasadas que creas interesante?
11
14. Amenazar con matar
15. Amenaza de suicidio
16. Obligar a hacer algo o prohibir hacer algo
17. Insultar/humillar
Ha necesitado atencin mdica o psicolgica tu pareja como resultado de la
violencia?
__ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Describe de la mejor forma que puedas el ltimo episodio de violencia que hayas tenido
Hubo alguna intervencin externa durante este episodio (polica, vecinos, un amigo,
etc.)? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Habas ingerido t o tu pareja alcohol o alguna otra droga antes del incidente (4
horas o menos)? __ SI __NO .
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
12
Especifcalos
Te sueles dar cuenta con antelacin de que te vas a poner violento? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle (pensamientos presentes, malestar fsico, signos fisiolgicos,
etc.)
Ha presenciado alguno de vuestros hijos algn episodio de violencia? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Ha estado alguno de vuestros hijos envuelto en alguno de los episodios de violencia?
__ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Reciben vuestros hijos castigo fsico? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifica con qu frecuencia y por qu motivos
__ SI __NO
13
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Ha habido algn intento de suicidio tanto por tu parte como por tu pareja o por el
resto de la familia?
__ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Bebes alcohol? __ SI __NO
Frecuencia
Cantidad
Con qu frecuencia te emborrachas?
Crees que el alcohol contribuye a empeorar tu relacin? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Consumes drogas?
__ SI __NO
En caso afirmativo, qu tipo de drogas?
Frecuencia
Cantidad
Juegas habitualmente a las mquinas tragaperras o a algn otro tipo de juegos? __ SI __NO
Frecuencia
Cantidad
Has utilizado la violencia alguna vez bajo la influencia del alcohol u otras drogas o
por problemas relacionados con el juego? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Has utilizado la violencia alguna vez sin estar bajo la influencia del alcohol u otras drogas?
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Has estado alguna vez implicado en situaciones violentas externas a la familia? __ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Te han detenido alguna vez?
__ SI __NO
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Te han encontrado culpable de algn delito en el pasado? __ SI __NO
__ SI __NO
14
En caso afirmativo, especifcalo con ms detalle
Cules son tus fuentes actuales de apoyo y amistad?
Te consideras una persona solitaria?
Explica el porqu de tu respuesta
__ SI __NO
Crees que la violencia es una forma aceptable de resolver un conflicto o discusin? __ SI __NO
Explica el porqu de tu respuesta
__ SI __NO
15
N0
FECHA:
EVALUACIN:
1. Durante el ltimo mes, con qu frecuencia ha tenido episodios violentos con su pareja?
__ Ninguna vez __ 1 vez __ 2 veces __ Entre 3 y 5 veces __ Ms de 6 veces
Considero que esta frecuencia es:
__ Muy grande __ Grande __ Mediana __ Pequea __ Nula
2. Especifique la duracin media de los episodios violentos
__ 0 minutos __ Menos de 15 minutos __ Entre 15 y 30 minutos __ Entre 30 y 60 minutos __ Ms de 60
minutos
Considero que esta duracin es:
__ Muy grande __ Grande __ Mediana __ Pequea __ Nula
3. Especifique la intensidad de los episodios violentos:
__ Muy grande __ Grande __ Mediana __ Pequea E Nula
4. Considero que las consecuencias fsicas que he ocasionado con los episodios violentos a mi pareja han sido:
__ Muy grandes __ Grandes __ Medianas __ Pequeas __ Nulas
5.
Considero que las consecuencias psicolgicas que he ocasionado con los episodios violentos a mi
pareja han sido:
__ Muy grandes __ Grandes __ Medianas __ Pequeas __ Nulas
6.
Considero que las repercusiones de los episodios violentos sobre mi relacin de pareja han sido:
__ Muy grandes __ Grandes __ Medianas __ Pequeas __ Nulas
16
N0
FECHA EVALUACIN:
17
INVENTARIO DE PENSAMIENTOS
NOMBRE
TERAPEUTA:
N0
FECHA:EVALUACIN:
2.
3.
3.
NO
La mujer debe tener la comida y la cena a punto para cuando el marido vuelva a casa
4. La obligacin de una mujer es tener relaciones sexuales con su marido, aunque en ese momento no le
apetezca
6. Una mujer no debe llevar la contraria a su marido
7.
Una mujer que permanece conviviendo con un hombre violento debe tener un serio problema psicolgico
8. Para muchas mujeres, el maltrato por parte de sus maridos es una muestra de su
preocupacin por ellas
9. Cuando un hombre pega a su mujer, ella ya sabr por qu
10. Si las mujeres realmente quisieran, sabran cmo prevenir nuevos episodios de violencia
11. Muchas mujeres provocan deliberadamente a sus maridos para que stos pierdan el
control y les golpeen
12. Si una mujer tiene dinero, no tiene por qu soportar una relacin en la que existe violencia
13. El hecho de que la mayoria de las mujeres no suele llamar a la polica cuando estn siendo maltratadas,
prueba que quieren proteger a sus maridos
18
PENSAMIENTOS SOBRE EL USO DE LA VIOLENCIA
__Si __No
14.
15.
16.
Los nios realmente no se dan cuenta de que sus padres pegan a sus
madres a no ser que sean testigos de una pelea
17.
18.
18.
19.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
28.
Los agresores son personas con graves problemas psicolgicos que a menudo
no saben lo que hacen