PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I. VALORACION DE ENFERMERIA
A) RECOLECCION DE DATOS
A.1) Aspectos biolgicos

Datos de filiacin

Nombre y apellido
Edad
Sexo
Raza
Grado de instruccin
Ocupacin
Lugar de nacimiento
Estado civil
Religin
Procedencia

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Luz Yalico Garca

29 aos
Femenino
Mestiza
secundaria completa
Panadera
Cerro de Pasco
Conviviente
Evanglica
Ventanilla-Callao

2. Datos de hospitalizacin

Hospital
Servicio
No de cama
Fecha de ingreso
Dx Clnico
Historia Clnica

:
:
:
:
:
:

Daniel Alcides Carrin

Medicina
7008
12/06/11
Celulitis Hemifacial derecho
1443534

3. Historia de la enfermedad

Paciente refiere cuadro iniciado hace 5 das caracterizado por dolor peri
auricular derecho, notando en dicha zona una tumefaccin circunscrita
redondeada de masomenos 0,5 cm, dolorosa al tacto, que es manipulada.
Cuatro das se torna tumefacta y eritemtosa, comprometiendo la hemicera
derecha malar, maxilar superior e inferior derecho, extendindose el dolor
hasta la posicin auricular derecha, asociado a flugosis en dicha regin y
SAT tres das se aplica ajos molidos que alivia el dolor, pero masomenos una
hora despus siente quemazn, tornando la lesin de coloracin negruzca
con ulceras y secrecin purulenta. Los sntomas van en aumento,
extendindose el dolor a regin occipital (opresivo) asociado a SAT por lo
que acude a emergencia.

4. Examen Fsico
TEGUMENTOS

Piel
y 2

: Normal, hidratado; presencia de quemadura 1

Grado en la hemifacial derecha

Pelo y cuero cabelludo : Normal
Uas
: Limpias, Semi largas de consistencia dura

CABEZA: Normocfalo
Hemicara derecha

: Manifiesta ligero dolor en la zona peri auricular

OJOS
Estructura de ojos
Aparato lagrimal
Secreciones
Molestias
Agudeza visual

:
:
:
:
:

Estructuras conservadas
Caracteres normales
No se evidencia al momento del examen
Ninguno
Disminuida

ODO

:
:
:
:

Implantacin alargada y separadas

Caracteres auditivos normales
Normal
No manifiesta dolor

Orejas
Conducto auditivo
Agudeza auditiva
Otalgia

Secreciones

: No se observan

NARZ
Nariz: No presenta sonda

BOCA Y FARINGE
Labios
Mucosas
Encas
Dientes
izquierdo
Lengua

: Caracteres normales

CUELLO
Cuello
Ganglios
Trquea

: Normal cilndrico
: No se evidencia ganglios palpables
: Caracteres normales

TORAX Y PULMONES
Auscultacin

: No se presenta ruidos respiratorios anormales

CORAZON
Inspeccin y palpacin
Auscultacin

: Pulso: 68/min - PA: 100/60mHg

: No se presentan ruidos cardiacos agregados

ABDOMEN
Palpacin
Auscultacin

: Blando
: Ruidos intestinales anormales

: No fisuras- no lesiones
: Leve resequedad
: Caracteres normales
: Extraccin de 2 molares inferiores derecho e

MIEMBROS SUPERIORES
Dorso de la mano derecha, presenta catter venoso perifrico.
No presenta hematomas.
MIEMBROS INFERIORES
Completo y normal
OSTEOARTICULAR
Tono muscular
De ambulacin

: Conservado
: Puede deambular

SISTEMA NERVIOSO
Estado mental y estado emocional: Normal
Nivel de consistencia
: Normal
Conducta y aspecto
: Adecuado
Lenguaje
: Adecuado
Funcin intelectual
: Normal
Memoria
: Adecuada
Capacidad de decisin
: Adecuada

5. Valoracin funcional
Digestivo
Orina
Funciones vitales
normales Actividad y ejercicio

: Apetito y sed normal

: Con aspecto transparente de color amarillo
: Tempertura normal- pulso y respiraciones
P.A. adecuada
: Normal

6. Valoracin hemodinmica

VALORACION
Pulso o FC
Temperatura CO
Frecuencia respiratoria

FECHA:
68/min
36.4oC
20/min

13/06/11

II.DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Deterioro de la integridad tisular relacionado con dficit de

conocimientos.

Riesgo de infeccin relacionado con aumento de la exposicin

ambiental a agentes patgenos.

III.PLANEAMIENTO
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

RESULTADOS
ESPERADOS

INTERVENCION DE
ENFERMERIA

Deterioro de la integridad
tisular relacionado con
dficit de conocimientos.

El paciente aprender la
importancia del cuidado
personal

- Se educar al paciente
sobre los cuidados que
debe tener.

- Brindar comodidad y
confort.

Riesgo de infeccin
relacionado con aumento
de la exposicin ambiental
a agentes patgenos.

La paciente no
desarrollara infeccin.

-Se realizara higiene de

la zona afectada.

-Colocar al paciente de
cubito lateral izquierdo.

-Se administrar
medicamentos para
evitar la infeccin y aliviar
dolor.

IV. EJECUCIN

ACCIONES DE OBJETIVO
ENFERMERIA

El paciente
paciente sobre los aprender a
tener los
cuidados que
cuidados con su
debe tener.
lesin.

- Se educar al

-Se realizara

higiene de la zona Mantener limpio

la zona afectada
afectada.

La paciente
evitara el
paciente de cubito contacto de su
lateral izquierdo.
lesin con
objetos

-Colocar al

-Se administrar
medicamentos
para evitar la
infeccin y aliviar
el dolor.

Evitar que la
infeccin se
desarrolle

RECURSOS

EVALUACION

EQUIPOS Y
MATERIALES

Folletos

Guas de
informacin

Yodopovidona al
2%

Suero fisiolgico

Gasa

Almohadas

Cojines

Sabanas limpias

Oxacilina

Paracetamol

La paciente
aprendi los
cuidados con su
lesin.

La paciente
aprende la
importancia de
mantener limpio la
zona afectada

La paciente logra
no tener contacto
con sabanas
sucias.

La paciente no
desarrolla una
infeccin grave y
Desaparece el
dolor.

V. EVALUACION
DIANOSTICO
DE
ENFERMERIA

RESULTADO
ESPERADO

Deterioro de la
integridad tisular
relacionado con
dficit de
conocimientos.

El paciente
aprender la
importancia del
cuidado personal

90%

10%

Riesgo de
infeccin
relacionado con
aumento de la
exposicin
ambiental a
agentes
patgenos.

La paciente no
desarrollara
infeccin.

85%

15%

LOGROS DE

RESULTADOS

SE LOGRO

NO SE LOGRO