ASKEP CRANIOTOMI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E(28 TAHUN)

DENGAN POST CRANIOTOMI DI RUANG NCCU
RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG PROV. JABAR

1. Pengumpulan Data
a. Biodata
1) Identitas klien
Nama

: Tn E

Usia

: 47 tahun

BB

: 70 kg

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: wiraswasta

Pendidikan

Agama

: Islam

Suku/bangsa

: Sunda/Indonesia

Tanggal masuk RS

: 08Januari 2015

Tanggal pengkajian : 9 Januari 2015 jam 10.00 WIB

NO reg medik

:15060033

Ruangan

: NCCU

Diagnose medik

:Post Craniotomy evakuasi a/i scvere DIH + EDH

Alamat

: Jln. Kebon sari

2) Identitas penanggung jawab

Nama

: Ny D

Usia

: 46 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Pendidikan

Pekerjaan

: IRT

Hubungan dengan klien

: Istri

Alamat

: SDA

b. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama : 2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang di RSHS ruang gawat darurat medical bedah dengan keluhan utama penurunan
kesadaran, klien mengalami kecelakaan motor dan kepala terbentur di aspal, muntah 1x dan
perdarahan ditelinga kiri, tidak ada kejang klien nampak penurunan kesadaran dengan GCS E2M4V2
3. Riwayat kesehatan dahulu

Menurut pengakuan keluarga klien pernah kecelakaan 4 tahun yang lalu

4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak mempunyai penyakit turunan seperti hipertensi, DM dan penyakit lainnya.
c. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : lemah
2. Tanda-tanda vital
: TD
:112/60
S
:380
N
: 88x/menit
RR
: 22 x/ menit
3. Antropometri
: TB
: 175 cm
BB : 70 kg
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Bentuk kepala mesoseval, keadaan kulit kepala klien kotor, terdapat luka post Craniotomy
b. Mata
Bentuk kedua mata simetris, konjungtiva merah mudah, sklera anikterik
c. Hidung
Bentuk hidung proporsional, tidak terdapat sekret, tidak ada tanda-tanda peradangan terpasang
ventilato, NGT.
d. Telinga
Bentuk telinga simetris kiri dan kanan , kedua telinga bersih, fungsi pendengaran tidak terkaji karena
klien mengalami penururan kesadaran
e. Mulut
Bentuk bibir simetris, warna bibir pucat, keadaan mulut kotor dan bau terpasang ETT dan OPA
f. Leher
Bentuk leher simetris, keadaan bersih, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
g. Dada
Bentuk dada simetris, perkembangan paru seimbang, terdapat bunyi nafas tambahan, pernafasan 22
x/ menit, tidak terdapat kelainan bentuk dada, terpasang elektroda kardiogram.
h. Abdomen
Bentuk datar, keadaan bersih, bising usus 8x/menit
i. Genetalia
Terpasang kateter
j. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas bentuk simetris kiri dan kanan , terpasang infus RL
b. Ekstremitas atas bentuk simetris kiri dan kanan, keadaan kulit bersih, dan terdapat luka pada bagian
betis kiri.
c. Kekuatan otot
2
2

d.

2
2

Kebutahan dasar ( 11 pola fungsi Gordon )

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Tidak terkaji klien mengalami penurunan kesadaran
2. Pola nitrisi
Makan klien pada saat di RS klien diet susu melalui selang NGT
dan sebelum dirawat di

dengan frekuensi 6 x perhari,

RS tidak dilakukan pengkajian karena klien

mengalami penurunan

kesadaran.
3. Pola eliminasi
Selama klien di rawat di RS frekuensi BAKnya 150-200 cc/ jam, warna kuning,
sebelum sakit tidak dilakukan pengkajian karena klien mengalami penurunan kesadran.
4. Pola tidur dan istrahat
Tidak dikaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
5. Pola aktivitas dan latihan

Menurut keluarga klien sebelum sakit hari-harinya kerja dihotel.

6. Pola persepsi kognotif
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadran
7. Pola persepsi dan konsep diri
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadran
8. Pola peran hubungan dengan sesama
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
9. Pola koping toleransi terhadap stress
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
10.Pola reproduksi dan seksualitas
Tidak terkaji karena klien mengalami penururan kesadaran.
11.Pola nilai dan kepercayaan
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran

e.

Data penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal
Kamis,

Laboratorium
Darah rutin:

Hasil

8januari

Hb

14,1 gr/dl

2015

Leukosit

12800 /mm

Nilai Rujukan
L : 13,5-17,5
3

H : 5.000-14.5000

Trombosit

215.000 /mm

Hematokrit

31 %

L : 40-52

GDS

171

70-100

Ur

24

10-50 mg/mol

Kr

0,28

0,6-1,1 mg/mol

Na

143

135-147 meq/l

3,6

3,6-5,4 mr/l

Ca

4,60

8,1-10,4 mg/100ml

Pco2

7,403

Po2

181,0

Hco3

16,3

Tco3

-5,9

TR : 150.000-450.000

b. Teraphy
Jenis Terapi
Ceftriaxone

Rute Terapi
IV

Dosis
1 x 1 gr

Waktu (jam)
20

Kalnex

IV

3 x 50 mg

09 17 01

Vit C

IV

3 x 1 amp

09 17 01

Ranitidine

IV

3 x 1amp

09 17 01

gentamicyn

IV

2 x 80 mg

09 21

paracetamol

IV

4 x 1 gr

09 15 21

manitol

IV

4 x 100 cc

09 15 21

omz

IV

1 x 1 gr

16

ceftazidin

IV

3 x 1 gr

12 20 04

levofloxacin

IV

4 x 1 gr

15 21 03

ANALISA DATA
No.
1.

Hari/ Tgl
Jumat 09

Ds:

januari

Do:

2015

Data

1. klien tampak

Etiologi
Cedera kepala

Problem
Gangguan perfusi
jaringan serebral

Kerusakan sel otak

gelisah
2. kesadaran stuppor

Aliran darah ke otak

koma.
O2

gangguan

metabolisme

Asam laktak

Perdarahan, hematoma

Gangguan perfusi
jaringan
2.

Minggu,

Ds:

11

Do:

januari

1.suara nafas

2015

Penumpukan secret

Bersihan jalan
nafas tidak efektif

Ekspansi dada menurun

terdengar ronchi.
2. terdapat akumulasi

Ventilasi tidak adekuat

sekret
3. pernafasan

Kesulitan untuk

20x/menit.

bernapas

4. terpasang ETT
Sesak napas
1.
Bersihan jalan napas
3.

Ds :

tidak efektif
Terdapat luka kraniotomi

1. Terdapat luka
craniotomi.
2. Suhu tubuh teraba
panas 380C
3. Leukosit 12.800/mm3

Sebagai jalan masuknya

bakteri

Resiko infeksi

Daya tahan tubuh

menurun

Resiko infeksi
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien

: Tn: E

Ruangan

: NCCU

No. Reg

: 15060033

Dx medis

: post craniotomy

No. Dx
1.

Diagnosa keperawata
Gangguan perfusi jaringan serebral b/d trauma kepala

2.

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya secraet

3.

Resiko infeksi b/d adanya luka post op Craniotomy

INTERVENSI KEPERAWARAN

Tgl /

No.

Tujuan & kriteria hasil

waktu
9 januari

Dx
1.

Setelah dilakukan

2015

tindakan keperawatan

Jam 10:00

2x24 jam diharapkan

tidak ada gangguan
perfusi jaringan dengan

Intervensi
Keperawatan
1.monitoring TTV klien
perjam

2.luka membaik

2. monitor status
neurologi

2.

2015

Setelah dilakukan

3. posisikan kepala klien

head up 300

selama 3x24 jam

hasil :

TIK
mengurangi TIK
4. manitol berfungsi
untuk mencegah

kepastian bersihan
2. bebaskan jalan nafas

diharapkan jalan nafas

efektif dengan kriteria

resiko peningkatan

peningkatan TIK
manitol sesuai therapi
1. monitor status respirasi 1. mengetahui

tindakan keperawatan

Jam 11:00

keadaan umum klien.

3. membantu dalam

4. kolaborasi pemberian

11 januari

1. untuk mengetahui
2. mengetahui adanya

kriteria hasil:
1.kesadaran membaik

Rasional

jalan nafas
2. membantu klien

3. auskultasi suara nafas

1.klien dapat bernafas

dalam bernafas
3. untuk mengetahui
adanya sekret

dengan baik tanpa

dibantu denagan alat
2.peningkatan

4. berikan oksigen
sesuai program

kesadaran
11 januari
2015
Jam 13:00

3.

Setelah dilakukan

1. monitir TTV

4. agar kebutuhan
oksigen terenuhi
1.untuk mengetahui

tindakan keperawatan

keadaan umum

selama 3x24 klien

pasien

diharapkan tidak

2.untuk melihat adanya

mengalami infeksi
dengan kriteria hasil:

2. lihat luka post op

tanda-tanda

Crniotomi dan balutan

1.tidak menunjukkan

terjadinya infeksi
3.mencegah terjadinya

adanya tanda infekssi

2.tidak terjadi infeksi

infeksi
3. lakukan cuci tangan
yang baik dan lakukan

4. pemberian antibiotk
tujuannya untuk

perawatan luka

menurunkan mikro

4. kolaborasi pemberian

organisme dan

antibiotik sesuai indikasi

menurunkan
penyebaran dan
perkembangan mikro
organisme pada luka
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien

: Tn. E

Rungan

: NCCU

No. Reg

:15060033

Dx. Medis

: post Craniotomy

Tgl /

No.

waktu
9 januari

Dx
1.

Imlementasi Keperawatan
1.memonitor TTV klien perjam

2015

Respon Klien
1. TTV klien dalam batas
normal di tandai dengan N :

Jam 10:00

88x/menit TD: 112/60 mmHg

RR: 22x/menit
2. memonitor status neurologi

2. tidak ada tanda-tanda

peningkatan TIK
3. tidak terjadi peningkatan TIK

3.meposisikan kepala klien head up 300

4. tidak terjadi peningkatan TIK

4. mekolaborasi pemberian manitol sesuai

11 januari

2.

therapi
1. memonitor status respirasi

2015

1. respirasi klien dalam batas

normal 22x/menit

Jam 11:00

2.mebersihan jalan nafas dengan cara

melakukan suction
3. mengauskultasi suara nafas

2. tidak terdengar adanya

suara ronchi atau secret
3. tidak terdengar adanya suara
ronchi atau secret

4. memberikan oksigen sesuai program

11 Januari
2015
Jam 13:00

3.

terpasang ventilator
1. memonitor suhu tubuh klien
2. melihat luka post op Crniotomi dan
balutan

4. saturasi oksigen 99%

1. suhu tubuh klien 380C
2. keadaan balutan lembab
Basah.

3. melakukan cuci tangan yang baik dan

3. keadaan balutan bersih

lakukan perawatan luka.

4.mengkolaborasi pemberian antibiotik

4. ceftiaxone 1gr IV

sesuai indikasi

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasian

: Tn. E

Ruangan

: NCCU

No. Reg

: 15060033

Dx medis

: Post Kraniotomy

Tgl /

No.

waktu
9 januari

Dx
1.

2015

S:
O : klien masih mengalami penurunan kesaranran

Jam 10:00
11 januari

Evaluasi keperawatan

A : masalah teratasi sebagian

2.

2015

P : lanjutkan intervensi keperawatan( 1,2 dan 4 )

S:
O : tidak terdengar suara ronchi dipernafasan,

Jam 11:00

RR : 22 x / menit
A : masalah teratasi sebagian

11 januari

3.

P : lanjutkan intervensi keperawatan ( 1, 2 dan 3 )

S:

2015

O : keadaan luka belum kering

Jam 13:00

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi keperawatan ( 2, 3 dan 4 )