Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Pembimbing :
Dr. Dwi Haryadi Sp.A, M.Kes
Disusun oleh:
Angela Mamporok
11.2014.342
Calista Paramitha
11.2014.038
Rina Purnawati
11.2014.050
Maria Pricilla
11.2014.325
11.2014.281
Frisca
11.2014.232
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. HJ
Umur
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
Suku Bangsa
: Sunda
Agama
: Islam
Pendidikan
Tanggal masuk RS
: 01 Maret 2016
Nama
: Tn. T
Suku Bangsa
: Sunda
Alamat
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Penghasilan
: Tidak diketahui
Nama
: Ny. O
Suku Bangsa
: Sunda
Alamat
Ibu
Agama
: Islam
Pekerjaan
Penghasilan
:-
: Anak Kandung
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dan autoanamnesis:
Lokasi
: IGD RS Bayukarta
Tanggal / Waktu
Tanggal Masuk
: 01 Maret 2016
Keluhan Utama
: Sesak nafas
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Alergi
Difteria
Jantung
Cacingan
Diare
Ginjal
Demam Berdarah
Kejang
Darah
Demam Thypoid
Kecelakaan
Radang paru
Otitis
Morbili
Tuberkulosis
Parotitis
Operasi
Lainnya
Pada Januari 2016, OS pernah mengalami sesak nafas setelah batuk beberapa hari dan
pernah dinebulisasi di RS Bayukarta. Waktu itu OS tidak demam, tenggorokan terasa gatal, dan
nyeri saat menelan.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Kakak OS pernah menderita asma.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN
KELAHIRAN
Tempat kelahiran
Rumah sakit
Penolong persalinan
Bidan
Cara persalinan
Partus Normal
Masa gestasi
Keadaan bayi
Bicara
Mengangkat kepala
2 bulan
Mengoceh
3 bulan
Tengkurap
3 bulan
Mengucap 1 kata
12 bulan
Duduk
6 bulan
Menyusun kalimat
15 bulan
Berdiri
9 bulan
Berjalan
11 bulan
Motorik Halus
Sosial
Memegang benda
4 bulan
3 bulan
Memindah benda
6 bulan
5 bulan
ASI
02
24
46
Susu Formula
67
Bubur Bayi
Nasi Tim
RIWAYAT IMUNISASI
5
Waktu Pemberian
Bulan
0
BCG
2
I
Polio
II
III
IV
Hepatitis B
II
III
IV
Hib
II
III
DPT
II
III
(Booster)
5
Campak
MMR
15
18
Tahun
10 12
I
I
Kesan: Imunisasi dasar lengkap, namun booster belum dilakukan, imunisasi tambahan (non-PPI)
belum dilakukan.
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi
Suhu
: 36,7 o C
Data Antropometri
Berat badan
: 45 kg
Tinggi badan
: 140 cm
Status Gizi
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala
Mata
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), kornea kanan dan kiri jernih,
pupil kanan dan kiri bulat simetris (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+).
: normotia, tidak terlihat adanya serumen.
: Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada septum deviasi, terlihat secret jernih
Telinga
Hidung
Bibir
Gigi geligi
Mulut
Lidah
Tonsil
Faring
Leher
Toraks:
Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung :
Abdomen :
Inspeksi
Perkusi
Ekstremitas
+5
+5
Pitting edema :
+5
+5
-
Cyanosis :
Akral hangat :
+
Refleks
Bisep
Trisep
Patella
Refleks patologis
-
Babinsky
Kanan
+
+
+
Kiri
+
+
+
Rangsang meningeal
-
Kaku kuduk
Brudzinsky I
Brudzinsky II
Kerniq
Laseq
HASIL
NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN
Hemoglobin
13,5 g/dL
11,5-18 g/dL
Hematokrit
40%
35 55 %
Lekosit
14,1 rb /uL
4-10,4rb/ul
Trombosit
282 rb/uL
150rb-400rb /uL
Eritrosit
4,67 juta/uL
4-6,2 juta/uL
V. RESUME
Basofil
0
0-1 %
Eusinofil
0%
0-3%
OS
Batang
0
0-5%
dibawa ke IGD
Limposit
10 %
25-50 %
RS Bayukarta
Monosit
5%
2-10%
Segmen
85
50-80%
dengan keluhan
VER
85,2
80-100 fl
sesak
nafas.
HER
28,9
26-34 pg
Sesak
nafas
KHER
33,9
31-35,5 g/dL
dirasakan sejak 9 jam SMRS. Sesak disertai dengan bunyi mengi. Sesak tidak membaik dengan
perubahan posisi dan hanya membaik dengan penggunaan obat . Sesak tidak disertai dengan
bengkak pada wajah atau kelopak mata, atau bengkak pada kedua tungkai. Menurut orangtuanya,
OS ini bukan sesak yang pertama karena sebelum ini beberapa kali pernah mengalami sesak
nafas dengan keluhan yang hampir sama dan biasanya sering kambuh ketika memakan coklat,
chiki dan ice cream. Sesak juga tidak disertai dengan kebiruan pada telapak tangan, kaki atau
biru pada mulut. Sesak dirasakan lebih dari satu kali dalam seminggu dan kurang dari satu kali
dalam sehari. Sesak tidak mengganggu aktifitas. Pasien dapat berbicara dalam penggalan
kalimat. Nyeri dada disangkal.
OS juga dikatakan batuk sejak seminggu SMRS. Batuk terus menerus dengan sedikit dahak tidak
berwarna. Dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah. Mual dan muntah disangkal. OS juga
mengeluh tenggorokan terasa gatal, disertai ada nyeri saat menelan. Os pilek sejak 1 hari lalu.
Keluar hingusan berwarna bening, encer dan tidak berdarah. Os juga bersin pada waktu pagi
beberapa kali.
Pemeriksaan
9
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi
Suhu
: 36,7 o C
Faring: hiperemis,
Thoraks: retraksi sela iga (+/+)
Wheezing (+/+)
VI. DIAGNOSIS
Asma episode sering serangan sedang
DIAGNOSIS BANDING
1. Alergi rhinitis
2. Bronkopneumonia
DIAGNOSIS KERJA
Asma serangan sedang episodik sering
1. Dasar diagnosis
Asma adalah mengi berulang (OS sesak disertai mengi) dan/atau batuk persisten (OS
juga dikatakan batuk berterusan sejak seminggu SMRS, sedikit berdahak berwarna
bening, dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah.), dengan karakteristik sebagai
berikut: timbul secara episodik, cenderung pada malam/dini hari (OS mulai sesak pada
jam 2 pagi), musiman, setelah aktivitas fisik serta terdapat riwayat asma (6 bulan lalu
pernah menderita asma) atau atopi lain pada pasien dan/atau keluarganya (kakak OS
pernah menderita asma).
OS menderita asma serangan sedang karena mempunyai gejala seperti berikut;
anak dapat berkata dalam pengalan kalimat, terdengar suara mengi dan bisa didengari
tanpa menggunakan stetoskop. Ditambah juga dengan adanya retraksi substernal.
Parameter klinis asma episodik sering adalah frekuensi serangan dalam satu bulan
1x , dengan lama serangan satu kali dalam seminggu (kali terakhir OS diserang sesak
nafas seperti ini adalah pada 1 minggu yang lalu). Di antara serangan asma, OS ada
gejala-gejala seperti sesak, terbangun ketika tidur dan aktivitas juga terganggu.
10
VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
1.
2.
3.
4.
D 5% NS 1550/hari = 20 tpm
Aminofilin 60mg
Ceftriaxone 2x1 mg
Forbiven (nebu) ipratropium bromide 0,5mg. salbutamol sulfate 2,5mg
Non Medikamentosa
1. Istirahat
2. Monitoring keadaan klinis
3. Menjaga kebersihan diri dan sekitar
IX. Edukasi
1. Memberi edukaki ke keluarga pasien tentang penyebab asma antaranya cuaca dingin,
alergi debu, asap rokok, dan yang lain.
2. Menjaga kebersihan di rumah, sekitarnya, supaya bebas dari debu, dan apa jua alergen
yang lain.
3. Segera mencari pertolongan yang tepat dan berkomunikasi secara efektif denga dokter
yang memeriksa.
X. PROGNOSA
Ad vitam
: bonam
Ad functionam
: bonam
Ad sanationam
: bonam
FOLLOW UP
Tgl
02/03/2016
S
-sesak
O
KU/KS: TSS, kes:
A
Asma
P
IVFD D5+
berkurang
CM
Bronkiale
aminopily
11
N:72x/m,
Kepala:
episodik
n 60 mg
regular,isi
Demam(-)
normocephali
sering
20 tpm
cukup,kuat
-batuk (+)
Terfacef 2
angkat
-Pilek (+)
cekung(-/-),CA(-/-)
x 1mg
T:36,7 C
-Muntah
Hidung:
Alco drip
RR:44x /m
(-)
normosepta secret
3x Cth 1
TD:110/70mm
-BAB cair
Cortidex
Hg
dengan
3x 2mg
ampas,
uvula di
lendir (-),
tengah,hiperemis(
darah (-),
+),bibir kering(+),
- BAK
kesan
cukup
- makan/
kuduk (-)
minum
Thorax: C/ BJI-II
baik
reg, m(-),g(-)
P/ SNV+/
+,rh-/-,wh-/Abdomen:supel,
BU(+)
5x/menit,turgor
baik
Ekstremitas: CRT<
2
R. Fisiologis: +/+
R. Patologis: -/Defisit Neurologis
03/03/2016
-Kejang (-)
(-)
KU/KS: TSS, kes:
Asma
IVFD D5+
-Demam
CM
Bronkiale
aminopily
12
N:92x/m,
(-)
Kepala:
episodik
n 60 mg
regular,isi
-batuk (+)
normocephali
sering
20 tpm
cukup,kuat
-Pilek (+)
Terfacef 2
angkat
-Muntah
cekung(-/-),CA(-/-)
x 1mg
T:36,3 C
(-)
Hidung:secret -/-,
Alco drip
RR:28x /m
-BAB &
septum deviasi
3x Cth 1
TD:110/70mm
Cortidex
Hg
normal
uvula di
3x 2mg
- makan /
tengah,hiperemis(
minum
+),bibir kering(+),
sudah
baik
boleh
pulang
13