Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
FACULTATEA DE TIINE
SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL GENERAL
LUCRARE DE LICEN
ngrijirea pacienilor cu ulcer gastric perforat
Coordonator tiinific:
Lect. Univ. Dr. Dan Diaconescu
Absolvent:
Alexandru Maria-Andreea
PITETI
2013
CUPRINS
INTRODUCERE ................................................................................................. 3
Capitolul I. Anatomia i fiziologia stomacului ................................................. 4
Capitolul II. Patogenia ulcerului gastric perforat ......................................... 10
Capitolul III. Complicaii ................................................................................. 15
III.1 Hemoragia ................................................................................................ 15
III.2 Perforaia .................................................................................................. 19
III.3 Perforaia n cavitatea peritoneal general ............................................. 26
Capitolul IV. Diagnostic ................................................................................... 34
Capitolul V. Diagnostic diferenial .................................................................. 35
Capitolul VI. Tratamentul ulcerului perforat ................................................ 43
Capitolul VII. Profilaxie ................................................................................... 48
VII.1 Profilaxia secundar ............................................................................... 49
VII.2 Profilaxia teriar .................................................................................... 49
Capitolul VIII. Nursingul generaliti ......................................................... 54
Capitolul IX. Nursingul pacienilor cu ulcer gastric perforat ..................... 55
PARTEA SPECIAL ....................................................................................... 58
Capitolul X. Date statistice ............................................................................... 58
Capitolul XI. Cazuri clinice .............................................................................61
Concluzii ............................................................................................................86
Bibliografie ........................................................................................................88
INTRODUCERE
Ulcerul gastric perforat rmne o patologie digestiv redutabil cu cea mai
frecvent indicaie de intervenie chirurgical de urgen n bolile ulceroase.
Incidena ulcerului perforat determin o mortalitate global de 5-10%, peste 30
de procente reprezentnd categoria pacienilor vrstnici.
Consumul excesiv de antiinflamatorii, de cele mai multe ori fr
prescripie medical, dar i prezena a Helicobacter pylori sunt principalii factori
de risc n declanarea bolii ulceroase.
Investigaiile clinice i paraclinice efectuate n timp util i administrarea
medicaiei corespunztoare de antisecretorii i chimioterapie de eradicare a H.
Pylori pot stopa evoluia bolii.
Asocierea terapiei antisecretorii i chimioterapia de eradicare a
Helicobacter pylori reprezint terapia de elecie pentru nlocuirea definitiv a
interveniilor chirurgicale, ceea ce n trecut acest lucru nefiind posibil ducea la
recidiva perforaiei.
O intervenie cu rezultate favorabile o reprezint abordul laparoscopic cu
influen redus asupra evoluiei peritonitei. Un alt avantaj al interveniei
laparoscopice l reprezint stabilirea diagnosticului pozitiv n situaiile n care
investigaiile de imagistic nu sunt concludente.
De asemenea, evoluia postoperatorie la pacienii cu abord laparoscopic
este mai bun n comparaie cu intervenia chirurgical deschis.
Chiar dac ulcerul perforat reprezint a asea cauz de deces, un ritm de
via sntos poate preveni complicaiile bolii ulceroase implicit necesitatea
chirurgiei n cazul perforaiilor.
prezint
dou
fee
digestiei.
Incizura
vertical
cea
orizontal.
Cezar Th. Niculescu, Carmen Slvstru, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu, Cristian
Ni, Ctlina Ciornei, Anatomia i fiziologia omului, Editura Corint, 2009.
5
Cezar Th. Niculescu, Carmen Slvstru, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu, Cristian
Ni, Ctlina Ciornei, Anatomia i fiziologia omului, Editura Corint, 2009.
6
polipeptide.
Alte
enzime:
lipaza,
gelatinaza,
ureaza,
Mihai Man, Firic Doncu, Ilie Stanciu, Nursing- Noiuni eseniale:clinice, de laborator i
nutriie, Editura Universitii din Piteti, 2004.
7
Mihai Man, Firic Doncu, Ilie Stanciu, Nursing- Noiuni eseniale:clinice, de laborator i
nutriie, Editura Universitii din Piteti, 2004.
8
Mihai Man, Firic Doncu, Ilie Stanciu, Nursing- Noiuni eseniale:clinice, de laborator i
nutriie, Editura Universitii din Piteti, 2004.
9
14
ntr-adevr c
16
17
obstruciei.
Se
poate
constata
anemie,
hipoproteinemie
cu
19
12
13
14
(micul bazin sau flancul drept). Totodat, poate localiza nia i implicit sediul
perforaiei. n caz de perforaie acoperit aerul este resorbit i substana de
contrast evideniaz nia, continuat cu o poriune de traiect opac, de o lungime
variabil care se termin brusc.
n afar de acumularea de aer se mai poate depista i prezena lichidului n
cavitatea peritoneal. Cantitatea lui este variabil, de la civa ml pn la peste
1l; apare ca o band dispus n jurul stomacului i marginii inferioare ale lobului
stng hepatic. n 1/3 din cazuri, cnd nu se evideniaz aerul, se gsete lichid
liber n cavitatea peritoneal.
Diagnosticul va suspecta asocierea trecutului ulceros la durerea
abdominal acut prezent. Diagnosticul diferenial se va face n lipsa semnelor
majore cu falsul abdomen acut chirurgical i cu celelalte cazuri ale abdomenului
acut chirurgical.
Perforaia ulcerului gastric in cavitatea peritoneal general este o urgen
abdominal foarte grav cu apariie adesea brutal, dramatic i care in lipsa
unui tratament adecvat evolueaz inexorabil spre exitus. Este una dintre cele mai
uor de diagnosticat situaii de abdomen acut, cu condiia cunoaterii i
interpretrii corecte a simptomatologiei. Ea necesit de asemenea n mod
obligatoriu o diagnosticare ct mai ntrziat i instituirea unui tratament de
obicei chirurgical ct mai prompt. Dac ansele de vindecare ale tratamentului
chirurgical aplicat la timp, de exemplu n primele 6 ore sunt maxime, acesta nu
nseamn c nu exist cazuri tratate cu succes i fr intervenie chirurgical.
Considerm, totui, n deplin cunotin de cauz c pentru ulcerul perforat
tratamentul de elecie este indiscuil, cel chirurgical, de unde i necesitatea unui
diagnostic corect si precoce. Erorile de diagnostic sau ntrzierea precizrii lui n
25
colecistita acut sau n piosalpinx sunt periculoase, dar ele pot fi corecte ulterior,
tot operator.15
III.3 Perforaia n cavitatea peritoneal general
27
28
31
17
18
19
35
n sfrit n colica biliar sau renal, peritoneul pelvin nu este sensibil la palpare
i nu exist diminuarea matitii hepatice. Dac apare icterul sau hematuria, se
confirma diagnosticul. Se poate reine c durerea din colica renal este aproape
ntotdeauna localizat de o singur parte.
Pneumonia unilateral dreapt sau bilateral i infarct pulmonar
Afeciunile acute pleuropulmonare menionate pot, uneori, s provoace o
rigiditate abdominal considerabil i o mare durere n epigastru, dar, de obicei,
n aceste cazuri exist suficiente semne la nivel pulmonar care s indice
adevrata cauz.
Btile aripilor nasului vor fi mai active i frecvena respiraiei va fi mai
mare dect ne-am atepta s fie n cazul unei peritonite incipiente i fr
distensie abdominal; in plus, n pleurpneumonie exist, de obicei, febr i
tahicardie. nc o data, tueul rectal si percuia lateral a matitii hepatice sunt
de mare importan pentru diagnostic.
Tabesul dorsal. Crizele gastrice de tabes dorsal (acum rar ntlnite) pot
da natere unor dificulti de diagnostic, deoarece n tabes intensitatea durerii
abdominale i severitatea vrsturilor pot duce la un colaps sever.
De aceea, ca regul general, n fiecare caz de abdomen acut este necesar
s se caute att reflexele osteotendinoase la genunchi, ct i reflexul pupilar,
deoarece ambele, sau mcar unul dintre ele, sunt aproape ntotdeauna anormale
in tabes. Important este c rigiditatea persistent a peretelui abdominal niciodat
nu se datoreaz tabesului; neinnd seama de acest lucru se poate ajunge la o
tragic greeal de diagnostic.
n afar de cele trei afeciuni discutate mai sus, n cadrul diagnosticului
diferenial cu ulcerul perforat gastric sau duodenal exist nc 6 alte afeciuni
36
chirurgicale care merit s fie comentate (ele fiind i mai mult pretabile la
confuzie cu ulcerul perforat, dect primele 3). Acestea sunt:
1. pancreatita acut;
2. apendicit acut perforat;
3. sarcina ectopic rupt la femei;
4. ocluzia intestinal acut;
5. peritonita generalizat sau difuz de alte cauze;
6. ruptura de esofag postemetic.
La aceste ar trebui adugate tromboza mezenteric i anevrismul disecat,
afeciuni mai rar ntlnite.
Dup ce diagnosticul de pancreatit acut a fost complet clarificat, sunt
muli chirurgi care, mai nou, amn operaia pn cnd se potolesc simptomele
acute sau pn survin alte indicaii speciale.
1. Pancreatita acut. Aceast afeciune simuleaz foarte bine perforaia
visceral. nainte ca abdomenul s fie deschis, pancreatita acut, foarte adesea,
pot fi greit luat drept ulcer perforat sau ocluzie intestinal.
n pancreatit durerea ar putea fi chiar mai agonizant, dar rigiditatea
peretelui abdominal nu este att de generalizat sau att de constant. Cianoza i
subicterul sunt mult mai des observate n pancreatit, mai ales la pacienii cu
obezitate.
2. Apendicita acut. Ea poate fi mai uor diagnosticat dac se vor lua n
consideraie: anamneza, ordinea de apariie a simptomelor, precum i semnele
locale. Inflamaia apendicelui nu se manifest dect foarte rar cu simptome acute
i severe de felul celor care nsoesc perforaia ulcerului gastric. Totui, n
37
stadiul al doilea al evoluiei sale, un ulcer perforat acut poate fi, si adesea este, n
mod greit diagnosticat drept apendicit n mod special, acesta este cazul n
ulcerul duodenal perforat, deoarece coninutul digestiv din duoden scap n
peritoneu i se prelinge n jos, mai cu seam n partea dreapt a abdomenului,
provocnd durere n deosebi la nivelul fosei iliace drepte.
Aceasta simuleaz apendicita, cauznd secvena - durere epigastric,
grea i vrsturi, durere iliac dreapt i febr, exact ce ar putea s produc i
o inflamaie a apendicelui. Intensitatea colapsului iniial ar putea servi pentru a
distinge boala iar persistena sensibilitii n aria de protecie duodenal ajut la
confirmarea bolii.
Rigiditatea abdominal n apendicit este, din cnd n cnd, la fel de
extins ca i aceea din ulcerul perforat, iar matitatea hepatic este normal, dei
n ambele cazuri ar exista sensibilitate rectal. n multe cazuri de ulcer duodenal
perforat, pacientul ar putea s acuze durere n vrful umrului drept sau
deasupra fosei supraspinoase din dreapta; foarte rar ns durerea din umr este
situat n apendicit i, atunci cnd ea apare (datorit aciunii iritative a
lichidului ajunge n diafragm), ar putea fi cel mai probabil simit durerea
acromionului sau deasupra regiunii claviculare.
n ambele cazuri (ulcer perforat sau apendicit), operaia este indicat.
3. Ruptura unei sarcini ectopice. Aceast ruptur, ducnd la o hemoragie
intraperitoneal sever ar putea produce sincop, colaps, vrsturi si durere
abdominal puternic. Se poate obine din anamnez existena unor
neregulariti menstruale, dar nu se poate pune baz pe ele pentru diagnostic.
Principalele elemente de diagnostic sunt:
Paloarea buzelor, a limbii, a unghiilor si a sclerelor, precum i absena
unei adevrate rigiditi abdominale, dei abdomenul este n general sensibil i
38
21
42
44
24
46
Ricki Ostrov- Totul despre ulcer. Ghid de diagnostic i tratament, Ed. Polimark
Bucureti.
25
47
populaiei
privind
abandonarea
obiceiurilor
duntoare:
48
49
50
27
28
29
Mihai Man, Firic Doncu, Ilie Stanciu, Nursing- Noiuni eseniale:clinice, de laborator i
nutriie, Editura Universitii din Piteti, 2004.
54
bolnavului,
care
se
exteriorizeaz
prin
simptome
foarte
30
Mihai Man, Firic Doncu, Ilie Stanciu, Nursing- Noiuni eseniale:clinice, de laborator i
nutriie, Editura Universitii din Piteti, 2004.
55
31
Mihai Man, Firic Doncu, Ilie Stanciu, Nursing- Noiuni eseniale:clinice, de laborator i
nutriie, Editura Universitii din Piteti, 2004.
56
32
Mihai Man, Firic Doncu, Ilie Stanciu, Nursing- Noiuni eseniale:clinice, de laborator i
nutriie, Editura Universitii din Piteti, 2004.
57
PARTEA SPECIAL
perioada
stagiului
de
practic
realizat
cadrul
seciei
58
59
60