HISTORIAL CLINICO

UNIVERSIDAD: UPAV MATERIA: NEUROPSICOLOGIA DEL

APRENDIZAJE
APLICADOR: OBDULIA CASTELLANOS BARRN

DATOS GENERALES
Nombre del paciente:
Edad:
Sexo:
Domicilio:
Lugar de origen:
Responsable:
DATOS FAMILIARES
Nombre del padre:
Escolaridad:
Domicilio:

Fecha:
Ocupacin:
Lugar de residencia:

Ocupacin:

Hbitos txicos
Alcohol:
Tabaco:
Problemas emocionales:
Problemas de aprendizaje:
Nombre de la madre:
Escolaridad:
Domicilio:
Alcohol:
Problemas emocionales:
Problemas de aprendizaje:

Edad:
Horas de trabajo:
Drogas:

Ocupacin:

Edad:
Horas de trabajo:

Hbitos txicos
Tabaco:

Drogas:

Cuntos hermanos son?:

Fallecidos:
Causas:
Abortos o nacidosmuertos?:
Han tenido o tienen algn problema de aprendizaje? Cules?:
Cmo es la relacin con sus hermanos?:

DATOS MEDICOS
Antecedentes prenatales
Hubo dificultades en la concepcin? Si, cules?
El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica? No, Porque?

Toma de medicamentos durante el embarazo con o sin autorizacin mdica? Si,

Cuales?:
Ha tenido
Anemia:
Hemorragias: Sarampin:
Vmitos:
Accidentes:
Amenaza de aborto:
Otras enfermedades? Cules?:

Antecedentes perinatales
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto:
Lugar del parto (domicilio, clnica, hospital):
El parto fue natural o inducido?:
Estuvo anestesiada la madre durante el parto?:
Tuvo problemas de respiracin?:
Llor enseguida?:
Tena color normal?:
Fue usado oxgeno?:
Si se practic, cules fueron los resultados del test de Apgar?:
Cunto pes al nacer?:
Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto, cules?
Tuvo problemas el nio, cules?:
Cuando el nio es llevado al hogar, Su actividad era normal?:

Desarrollo
En qu tiempo pudo darse vuelta por si mismo?:
Cundo se sent sin ayuda?:
Cundo empez gatear?:
Cunto tiempo tardo en levantar y sostenerse el pie?:
A qu edad Camino? (ao y mes):
Cundo aprendi a usar el bao, orinar y defecar?:
Cundo empez a hablar? (palabras, frases):
Es diestro o zurdo?
Tiene amigos y/o familiares de edad igual o similar para relacionarse:
Juega y se integra con facilidad de acuerdo a cada ambientes:
Se le dificulta hablar y relacionarse con cosas y personas extraos? Si,
Porque? :
Tiene fantasa e imaginacin?:
Representa y dice las cosas (atreves de que lo dibuja)?:
Tiene independencia y seguridad en s mismo?

Datos escolares
Edad en que inicio la escuela primaria?:
Ha repetido algn ciclo escolar?
Ha presentado rechazo escolar? Si, Porque?:
Le cuesta relacionarse con sus maestros? Si, Porque?:

Nombre y firma del entrevistado(a)

Nombre y firma del entrevistador(a)

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