KUITANSI PEMBAYARAN UP

Tahun Anggaran
Nomor Bukti
Mata Anggaran
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah diterima dari
Jumlah uang
Terbilang
Untuk Pembayaran

: Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

Satker ..(4)..
: Rp(5)..
: (6)
.
: ..(7)
Tempat/Tgl. (8)
Jabatan Penerima Uang
(9)
Nama Jelas

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Lunas dibayar Tgl

Bendahara Pengeluaran

(10) Nama Jelas

NIP.

(11) Nama Jelas

NIP.

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab

(12) Nama Jelas

NIP.
PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG
No

Uraian Isian

Diisi Tahun Anggaran Berkenaan

Diisi Nomor urut kuitansi/bukti pembayaran

Diisi Mata Anggaran yang dibebani transaksi pembayaran

Diisi Nama Satker yang bersangkutan

Diisi Jumlah uang dengan angka

Diisi Jumlah uang dengan huruf

Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barang/jasa dan spesifikasi teknisnya

Diisi Tempat tanggal penerimaan uang

Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) dan meterai sesuai ketentuan

10
11

Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP Pejabat Pembuat Komitmen serta stempel dinas

Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP Pejabat yang ditunjuk dan bertanggung jawab dalam penerimaan

: (1)
: (2)
: (3)

(8)

ma Uang

as

..
geluaran

elas

baik

ntuan

enerimaan barang/jasa

KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

Tahun Anggaran
Nomor Bukti
Mata Anggaran
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah diterima dari

: Pejabat Pembuat Komitmen

Satker ..(4)..
: Rp(5)..
: (6)
.

: ..(7)

Jumlah uang
Terbilang

Untuk Pembayaran

Tempat/Tgl. (8)
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Jabatan Penerima U

(10)

(9)

Nama Jelas
NIP

Nama Jelas

Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab

(11) Nama Jelas

NIP.

PETUNJUK PENGISIAN KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

No

Uraian Isian

Diisi Tahun Anggaran Berkenaan

Diisi Nomor urut kuitansi/bukti pembayaran

Diisi Mata Anggaran yang dibebani transaksi pembayaran

Diisi Nama Satker yang bersangkutan

Diisi Jumlah uang dengan angka

Diisi Jumlah uang dengan huruf

Diisi uraian pembayaran yang meliputi jumlah barang/jasa dan spesifikasi teknisnya

Diisi Tempat tanggal penerimaan uang

Diisi tanda tangan, nama jelas, stempel perusahaan (apabila ada) dan meterai sesuai ketentuan

10

Diisi tanda tangan, nama jelas dan NIP Pejabat Pembuat Komitmen serta stempel

11

Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP Bendahara Pengeluaran dan tanggal lunas dibayar

11

Diisi tanda tangan, nama jelas, NIP Pejabat yang ditunjuk dan bertanggung jawab dalam penerimaan

: (1)
: (2)
: (3)

at/Tgl. (8)

enerima Uang
(9)

ma Jelas

baik

ntuan

enerimaan barang/jasa