~

~/~

,
"

Trastornos

oe tics

-,

" ' " .

"

v : '

TRASTORNO DE LA TOURETIE
(. Estudio de un caso: Tics mltiples en un nio de 9 ao~
Bob es. un nmo de 9 aos que acude a su pediatra para que evale la necesidad de un po
silite ingreso hospitalario. El pediatra est preocupado porque teme que Bab se vuelva psictico
y.i que el nio, subvocalmente, ha comenzado a proferir obscenidades. Si sus padres y el profe
,sr le piden que pare. puede hacerlo durante un tiempo, pero despus vudve a decir palabrotas.
y sus padres entran juntos a la visita y entre los tres se ronsigue realizar la historia del nio.
Bab es el primero de dos hijos que naci despus de un embarazo deseado y un parto sin
~~npllcaJ:lOlles.

El nio efectu los cambios tempranos del desarrollo dentro de los lfmites

'l()I~1es. Era un nio sociable que romeDZ preescolar a los 3 afios y su profesora ya se dio

entonces de que tenIa ms dificultades de lo noanal ron actividades que requerfan

sostenida. Sus problemas de atencin rontinuaron' al romenzar primaria, pero no
'nu"rnn lo bastante graves romo pata realizar un diagnstiro o una intervencin farmacolgi
J:1.UU~I1C ha ido presentando algunos problemas de aprendizaje, su rendimiento acadmiro
.' '. e~4:Uentra en los niveles esperados para su curso.
.
.
padre del nio refiere que su hijo, despus de empezar la escuda, romeDZ a realizar
.
cmovimientos curiOSOSlt (p. ej., parpadeo, movimientos rpidos de cabeza y cuello, y
.
de hombros). Al parecer fueron aumentando ron el paso del tiempo y se 'in
...............u
ron el estrs o la ansiedad. Aunque estos movimientos no eran muy frecuentes,

',:m

24

DSM-IV-TR. Estudio de casos

sus compaeros a veces se burlaban de l. Durante el ao anterior los movimientos continua

ron y comenzaron a ir acompaados de sonidos que Bob haca subvocalmente. Cuando se
le peda que parara de hacerlos, Bob lo co~ua durante un breve perodo de tiempo. Gra
dualmente, los sonidos subvoclicos se haban ido haciendo ms audibles e incluan diversas
obscenidades. Durante aquel ao el mayor intervalo de tiempo en que no se produjera este
comportamiento fue slo de unos cuantos das.
En el momento de la evaluacin, estos problemas eran ya una fuente de gran preocupa
cin para el nio, y haban hecho que se aislara y se sintiera mal. Tambin comenz a dismi
nuir su rendimiento escolar y, aunque siempre haba sido muy sociable, las relaciones con sus
compaeros se deterioraron de una manera drstica. Bob presenta un buen estado de salud y
no tiene antecedentes de exposicin a psicotropos. Su padre tambin refiere que cuando l era
pequeo haca algunos movimientos de cabeza rros que, al parecer, haban disminuido a me
dida que fue hacindose mayor.
En la exploracin, Bob presenta ties motores y vocales recurrentes. Los ties motores incluyen
parpadeo y. encogimiento de hombros. Los ties vocales incluyen sonidos simples de aclarar la gar
ganta y ocasionalmente, coprolalia. Bob est claramente angustiado por estas manifestaciones, so
bre todo por los ties vocales. Aunque puede Suprimir brevemente los ties, al final experimenta un
impulso interno e irresistible de llevar a cabo esas conductas. Trata de disimular incorporando mo
vimientos que pretenden parecer comportamientos intencionados, como rascarse la cabeza o bos
tezar. Pese a estar claramente penurbado, ansioso y sufriendo por su baja autoestima, no presenta
sntomas de depresin. Su habla est bien articulada y organizada con lgica, y no tiene proble
mas importantes de atencin ni concentracin. No se observan sntomas indicadores de Esquiro
frenia u otros trastornos psiOOtiros.Adems de preocuparse por su traStorno y por la posibilidad
de que se est ~olviendo loco, el nio no se siente particularmente preocupado por pensamien
tos o inquietudes recurrentes, y no hay indicios de romportarnientos rompulsivos. Los tests psi
rolgicos revelan un el dentro de la nonnalidad con puntuaciones similares en todas las escalas.

Diagnstico DSM-IV-ffi

. Eje 1:
Eje II: .
Eje III:
Eje IV:
Eje V:

F95.2 Trastorno de la Tourette [307.23]

Z03.2
Ningn diagnstico [V71.09]
Ninguno
Relaciones deficientes con compaeros
EEAG = 50 (actual); 60 (mayor nivd en d ltimo ao)

Trastornos de InicIo en la in fa rH.'I3 , lI niez o la H.ioiesceIlC!3

25

Criterios DSM-rV-TR para el diagnstico de

F95.2 Trastorno de la Tourette [307.23] (continuacin)
durante este tiempo nunca hay un perodo Ubre de ties superior a ms
de3 meses consecutivos.
El inicio esantertor ajos 18 afios de edad..
... altericionttose debe a los efectostlsiolgicos directos de un frma
(p. ej.,escimulante) o de una enfermedad mdica (p. ej., enktmedad
. . 'de.HuntingroIlenceF.d.ltis posvrica) .
h.

'."

"

:Pautas para el- diagnstico diferencial

~l Trastorno de la Tourette
Aunque los sntomas de Bob le causan malestar e interfieren con su funciona
miento social, no son, como teman sus padres y d pedia.tra, un signo de psicosis.
Hay que destacar que, aunque Bob experiment malestar, d mterio para d tras
. tomo de la Tourene, tal y como se,ha revisado en d DSM-IV-TR, no requiere 13la
lestar o deterioro clnicamente significativos. Este cambio.se lJi rea:tiZado debido a
, e fa ex:peri~ncia"Ii@.ci mdicaqueiiC1ios ";fios ;jn" ~~~
~~~!ll~~prr. !l~rioro s' . canv. El nifio presentana larga historia de ties
motores; con un inicio ms reciente e ties vocales. El diagnstico de Trastorno de
la Tourette requiere que los tia motores y vocales se den de modo intermitente du
rante un perodo de ms de 1 afio'y sin que est ms de 3 meses sin ties.
La histQria natural de este trastorno suele incluir una historia de problemas
de atencin que algunas veces son lo bastante graves como para diagnosticar un
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (aunque los problemas de
atencin de Bpb l,l2, eran tan graves que se llegara a considerar el diagnstico adi
OQnal). El Trastorno de b Tourette se inicia antes de los 18 afios, con tia mo
tores que suelen presentarse varios aos antes que los ties vocal~.
La diferenciacin entre los diferentes trastornos de la cal! ra de Trastornos de
ticsest basada en
marin,
e inicio de los ties. En el Trastorno de ties
transitorios, los ties motores ylo vocales duran, por lo men'os, 4 semanas, pero no
ms de 1 afio consecutivo. En el Trastorno de ties motores o vocales anicos, se
presentan tics vocales o motores, pero no ambos. Fl Trastorno de ties no especifi
cado se utiliza para describir un estado de tia clnicamente significativo que no
rumple criterios para ninguno de los Trastornos de ties especfics (p. ej., un esta
do que ha durado menos de 4 semanas o se inicia despus de los 18 aos de edad).
Los tia del Trastorno de la Tourette y los dems Trastornos de ties deben di
ferenciarse de otros problemas motores como los movimientos coreiformeS, dis
tnicos, atetsicos, mioclnicos y hemiballsticos. A diferencia de diChos m~
metos,
tes son sbitos, rapidos, estereotpadOS, arrtmicos y recwrentes. Los

ros

26

DSM-IV-TR. Estudio de casos

ties pueden clasificarse en simples (p. ej., parpadeo o aclarar la garganta) o com
plejos (gestos faciales o coprolalia). Por regla general los ties disminuyen nota
blemente durante el sueo. Pueden suprimirse durante determinados perodos de
tiempo, y tienden a ser ms intensos en situaciones estresantes como una entre
vista clnica. Los movimientos alterados asociados a varias enfermedades mdicas
(p. ej., enfermedad de Huntingron, enfermedad de Wt1son, traumatismo craneal,
etc.) deben distinguirse del Trastorno de la Tourette. Asimismo, si los ties son el
efecto directo del uso de un medicamento, el diagnstico adecuado sera el de
Trastorno motor no especificado inducido por medicamentos.
Tambin debe hacerse el diagnstico diferencial con los movimientos estereo
tipados que se presentan en el Trastorno autista y otros Trastornos generalizados
del desarrollo y del Trastorno de movimientos estereotipados. Aunque los ties
simples suelen distinguirse con facilidad, la distincin entre ties complejos y mo
vimientos .estereotipados puede ser ms complicada. Los movimientos estereoti
pados parecen ser ms intencionados y tienen una naturaleza ms rtmica.
A veces tambin es dificil distinguir los ties motores complejos de las compul
siones propias del Trastorno obsesivo-compulsivo, aunque las compulsiones suelen
ser muy complejas y se llevan a cabo en respuesta a una obsesin o a una regla ob
sesiva. Algunos individuos presentan ambos trastornos (Tourene y obsesivo-com
pulsivo), y la investigacin sugiere que estos trastornos pueden situarse en un es
pectro con una historia f.milliar compartida. En ocasiones, los ties motores y voca
les pueden confundirse con la conducta extravagante propia de la Esquizofrenia.

Tratamiento del Trastorno de la Tourette

El Trastorno de la Tourette es un estado crnico que, con d tiempo, suele su

frir altibajos. Si, de forma equivocada, d nio piensa que los tics son comporta
, mientos intencionados. y han generado experiencias negativas, las psicoterapias
educativas y de apoyo pueden desempefi.ar un papel importante. Algunas veces los
nios con este trastorno tienen problemas de atencin y d!= aprendizaje, y enton
ces estn indicadas las intervenciones educativas. Sude ser muy til.proporcionar
a los padres informacin sobre este trastorno. A veces est indicada la intervencin
farmacolgica. Los antagonistas D2. relativamente ms selectivos (haloperidol y pi
mocida) han demosttiao su eficacia en estUdios a doble ciego con grupo controL
La reduccin de sntomas sude ser impresionante, aunque algunas veces los efec
tos secundarios limitan la utilidad de dichos agentes. ~...~oni~ agonista selec
tivo del receptor Clz-adrenrgico, puede ser til en un grupo ms reducido de pa
cientes y tiene la ventaja de presentar pocos efectos. secundarios.

Resumen
El Trastorno de la Tourette puede ser dificil de diagnosticar, sobre todo en
nios m~ pequeos que todava no presentan 'tia motores y vocales a la: vez. Al

. gunas veas se diagnosti91 d 1iastomo pOr dficit de atenci6n mn hiperaa:ividad

antes que sc:presenten los Sltomas del Thastomo de la Tow:ett.