U N IV ER SID A D PR IV A D A D E TA CN A

Av. B olognesi N 1177, Apartado P ostal N 126 - Telfono 427212 Tacna-Per

Reg. N

SOLICITA
Seor:
(C argo)

Especificar: Estudiante, Docente, Administrativo, otros

D N I________________________

Yo, _
(A pellidos y nom bres del estudiante)

Facultad/ESPG: _

__________________ Carrera/Programa:

Cdigo:.

Domiciliado en:
T elf.:_________

Celular:

E-mail:

respetuosamente expongo:

Por lo expuesto: solicito a Ud. acceder a mi solicitud.

Adjunta documentos

SI

NO

Tacna, Da

(si adjunta documentos, nombrar los documentos a continuacin)

Mes

Ao

(Firma)
(Nombre:)

D E C R E T O

SELLO Y FIRMA RECEPCIN

PASE A:

Tacna,

FIRMA

SOLICITANTE:
ASUNTO:

FECHA: ______________________
(La Recepcin del documento no implica su aceptacin)
Av. Bolognesi N 1177, A partado Postal N 126 - Telfono 427212 Tacna-Per

CARGO:

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