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IDENTIFICAO DO EMITENTE
Nome Completo :-------------------------------------------------------CRO:----------------------------------UF :-----------------------Endereo :----------------------------------------------------------------Telefone :---------------------------------------------------------Bairro :------------------------------------------------------------Cidade :-----------------------------------------UF:_-------------
1 Via Farmcia
2 Via Paciente
Paciente _______________________________________________________________
Endereo :____________________________________________________________ _
PRESCRIO
________________________________
ASSINATURA/ CARIMBO
IDENTIFICAO DO COMPRADOR
IDENTIFICAO DO FORNECEDOR
__________________________/__ /_
Ass.e Carimbo Farmacutico Data