SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

MAKLUMAT MURID
Nama

: ................. Tarikh Lahir : ..............

No. Sijil Lahir / Kad Pengenalan

..

: ...................... No. Daftar Sekolah : .......

Kelas : Nama Sekolah : ..........................................................................................................

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

Nama

: No. K/P : ..

Alamat Rumah :
No. Telefon Rumah : .. No. Telefon Bimbit :
Jika berlaku kecemasan, sila hubungi :
Nama

: . No. Tel / HP : .........................

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Aktiviti

: 19th WORLD JOTI (JAMBOREE ON THE INTERNET)

(STESEN DAERAH BELURAN) 2015

Pengelola

: PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA CAWANGAN SABAH, DAERAH BELURAN

Tarikh

: 16 18 OKTOBER 2014

Tempat Program

: SCOUTS NATURE PARK, SANDAKAN

Saya ibu bapa / penjaga kepada pelajar tersebut di atas dengan ini mengesahkan butiran yang diberikan adalah benar
dan saya juga membenarkan anak / anak jagaan saya menyertai aktiviti tersebut. Saya sedar bahawa guru pengiring
bagi pihak Jabatan Pelajaran Sabah atau pihak pengelola program akan mengambil segala langkah keselamatan.
Sehubungan dengan itu, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap
pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian yang tidak diingini berlaku tanpa disengajakan
terhadap anak / anak jagaan saya semasa dalam perjalanan pergi balik atau sewaktu mengikuti program.
Saya juga dengan sepenuh hati membenarkan pihak berkenaan memberikan rawatan perubatan kepada anak / anak
jagaan saya sekiranya perlu
Disahkan oleh pihak sekolah :
Tandatangan Ibu bapa / Penjaga
TT
: .

Nama :
Nama Penuh ( Huruf Besar )
...

Jawatan :

Tarikh :

Tarikh :

( Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan : 1 salinan diserahkan kepada pihak pengelola dan 1 salinan untuk simpanan pejabat )

SURAT PERAKUAN GURU PENGIRING

MAKLUMAT GURU PENGIRING
Nama : No. K/P : ..
Alamat Tempat Bertugas : ................................................................................................................
No. Telefon Sekolah : .........................................................................................................................
No. Telefon Rumah : .. ..No. Telefon Bimbit :

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Aktiviti

: 19th WORLD JOTI (JAMBOREE ON THE INTERNET)

(STESEN DAERAH BELURAN) 2015

Pengelola

: PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA CAWANGAN SABAH, DAERAH BELURAN

Tarikh

: 16 18 OKTOBER 2014

Tempat Program

: SCOUTS NATURE PARK, SANDAKAN

Saya penama tersebut di atas dengan rela menerima tugas sebagai guru pengiring kepada peserta program
tersebut. Saya bagi pihak Jabatan Pelajaran Sabah atau pihak pengelola program akan sedaya upaya saya
mengambil segala langkah keselamatan terhadap semua peserta di bawah jagaan saya semasa dalam
perjalanan pergi / balik dan sepanjang program berjalan.
Sehubungan dengan itu, saya akan segera menghubungi ibu bapa / pihak berkenaan sekiranya berlaku
sebarang kemalangan atau kejadian terhadap peserta.
Saya juga akan cuba mendapatkan bantuan dari pihak berkenaan untuk memberikan rawatan perubatan
kepada peserta di bawah jagaan saya sekiranya perlu.

Tandatangan Guru Pengiring : Tarikh :

Nama Penuh ( Huruf Besar )

: .

Disahkan oleh :
Tandatangan
Nama Guru Besar / Pengetua / Penolong Kanan
Jawatan
Tarikh

:
:
:
:

( Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan : 1 salinan diserahkan kepada pihak pengelola dan 1 salinan untuk simpanan pejabat )

Salam Pengakap,
Borang di atas tidak perlu diberikan kepada pihak pengelola tetapi kepada pihak PPD Beluran dan 1 salinan
simpanan sekolah tuan/puan.
Sekian dan terima kasih.
Vera A. S.
Pesuruhjaya Pengakap Beluran