Artritis Reumatoide

Definicin: Enfermedad inflamatoria autoinmunitaria crnica,

articular (sinovial) y extra articular.
Afecta principalmente a MTC-F. IFP. MTT-F (5 ortejo es el
primero en afectarse). Enfermedad incapacitante, con
aumento de mortalidad. Ms frecuente en mujeres.
Fisiopatologa
Factores
predisponentes:
ambientales,
genticas (molculas HLA) y epigenticas.

alteraciones

Factores desencadenantes: Antgenos exgenos (tabaco,

virus, etc.) o endgenos (Protena citrulinada, G.P 39) son
presentados por macrfagos, activando Linfocitos T1. A su
vez, los Th17 activan a los Lb que liberan anticuerpos, pero no
pueden desactivarlos, ya que han perdido tal capacidad.
LT
INF-

IL-4

Macrfagos

IL-1

TNF-

IL-6

Reclutamiento
celular

Activacin
osteoclastos

Diagnstico:
Se realiza mediante los criterios
Laboratorio:
1) VHS/PCR: Se correlacionan con la inflamacin,
moderadamente elevados
2) Hemograma: anemia NN
3) FR: Negativa en 20-30%, no presenta valor de
seguimiento.
4) Anti-CCP: > especificidad, para AR reciente.
5) Estudio lquido articular: Descartar otras patologas.
6) P. hepticas, funcin renal, VH, VIH.
Falsos + FR: LES, SS, cirrosis biliar, neoplasias, pacientes
sanos, ancianos, EII, TBC.

Efectos
Neovasculariza
cin

6) SN: neuropata por atrapamiento, neuropatas

sensoriales/motoras.
7) Cardiacas: Pericarditis, Miocarditis, IA (por ndulos)
8) Rin, Esfago, Hgado: Secundarias a frmacos.
9) Otras: S. de Sjgren, aterognesis, baja tolerancia al
stress, resistencia a la insulina, Amiloidosis (Daa el
rin de forma directa), Sd de Felty
10) Neoplasias: Linfoma, Ca Pulmn.

Proteasas

CUADRO CLNICO
Sintomatologa
1) Dolor: Comienzo insidioso, ante la presin, con limitacin
funcional. Poliarticular, simtrico, aditivo.
2) Aumento de volumen: Por posible asociacin a derrame
articular. Volumen blando.
3) Rigidez: De reposo, > 60 minutos.
Manifestaciones articulares
1) MyM: Dedos en cuello de cisne, Dedos de Boutonnire,
Pulgar en Z. Mano en rfaga, quistes sinoviales,
acortamiento del carpo, prdida de arcos, Sd tnel
carpiano, subluxacin del estiloides cubital (primero en
afectarse)
2) CC: Subluxacin atlantoxoidea.
3) Rodilla: Atrofia cudriceps, prdida extensin, Quiste de
Baker, ruptura lig. Cruzados, geno valgo
4) TyP: estiramiento lig. Intermtts, aplanamiento antepie,
Hallux valgus, bursitis aquiliana, Sd tnel del tarso, 5to
metatarsiano (primero afectarse)
5) Otras: ATM, ACA, hombro, codo, cadera.
Manifestaciones extraarticulares
1) seo: Osteopenia, Fx.
2) Msc.: Distrofia, atrofia fibras, neuropata perifrica.
3) Piel: Ndulo reumatoideo, Papulosis reumatoidea,
vasculitis (HUNpPp), pioderma gangrenoso.
4) Ojo: Epiescleritis, escleritis, uvetis. }
5) Pulmn: neumonitis, Pleuritis*, n. pulmonar (Sd de
Caplan), EPI, compromiso va area

Imgenes: Evala dao, extensin, progresin y respuesta.

1) Radiografas: Aumento de PB, Disminucin del espacio
articular,
Erosiones
subcondrales,
Osteopenia
periarticular, Subluxacin y desviaciones, Anquilosis
sea. Detecta AR > 6 meses.
2) Radiografa dinmica: sospecha de subluxacin
atlantoxoidea
3) Ecografa: Observa sinovitis
4) RM: Sinovitis, tenosinovitis, erosiones y edema oseo.
Esos ltimos son, son ms sensibles a AR < 6 meses.
Criterios diagnsticos (6)
Afectacin articular
1 articulacin grande afectada
2-10 articulaciones grandes afectadas
1-3 articulaciones pequeas afectadas
4-10 articulaciones pequeas afectadas
> 10 articulaciones pequeas afectadas
Serologa
FR y ACPA negativos
FR y/o ACPA positivos bajos (< 3 VN)
FR y/o ACPA positivos alto (> 3 VN)
Reactantes de fase aguda
VSG y PCR normales
VSG y/o PCR elevadas
Duracin
<6 semanas
6 semanas

0
1
2
3
5
0
2
3
0
1
0
1

Factores pronsticos: alta sintomatologa, AR +, antiCCP +,

erosiones radiogrficas.

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DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Diagnstico diferencial: Artritis reactiva, A. virales, A.
psoriatica (afecta a IFD) EA, A. por cristales, ETC,
Osteoartritis, Fibromialgia.
TRATAMIENTO:

Biolg
icos

Sintticas

1) Sintomticos:
a. AINES
b. Corticoides: Usados como terapia puente
2) DMARs (drogas modificadores de la enfermedad)
DMARs
Antiproliferativos:
Metrotexato,
Sulfasalazina,
Leflunomide
Antimalricos: Cloroquina, hidroxicloroquina
Inmunosupresores: Azatriopina, ciclofosfamida,
ciclosporina.
AntiTNF: Infliximab, adalimubab, Etarnecept,
Inh Linfocitos: Rituximab (LB), Abatecept (LT)
Inh IL-6: Tocilizumab (nico sirve como monoterapia)

3) Antdoto de leflunomida: colestiramina (8mg/8 hrs x

8 das)

Terapia Sintomtica
AINES

Corticoides

Aadir
Metrotexato/Leflunomida
Triple terapia
MTX + Sulfa + Hidroxo
Lefluno + MTX +/- algo

Aadir biolgico

CRITERIOS DE DERIVACIN

Metrotexato: 7,5-10 mg/semanala

o Gran eficacia, baja toxicidad
o Su efecto comienza a los 1-2 meses
o EA: Sntomas GI, anemia, alopecia,
mielosupresin, teratogenicidad, fibrosis
heptica y cirrosis
o Controlar con hemograma, transminasas
mensualmente y luego cada 3-4 meses.
Antimalricos: Solo en AR de baja actividad. Son de
inicio lento, sin demostrar enlentecimiento
radiolgico.
Sulfasalazina: Retarda la progresin radiolgica.
Bien tolerada, indicada en pacientes embarazadas.
Leflunomida: Contraindicada en lactancia y
embarazo.

AR del proyecto SERAP: > 4 semanas

1. Tumefaccin s articulaciones, objetivable mediante el
squeeze test
2. Afectacin de articulaciones MTC-F MTT-F
3. Rigidez matutina de ms de 30 minutos de duracin
Criterios de derivacin especficos de la AR segn Emery
1. Tumefaccin en tres o ms articulaciones
2. Dolor a la palpacin en articulaciones MTC-F y MTT-F
3. Rigidez matutina de ms de 30 minutos de duracin

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Artritis por cristales

Definicin: Grupo heterogneo de enfermedades con
depsito de minerales en tejido ME, provocando inflamacin
y dao articular.
Presentaciones
1.
2.
3.

Monoartritis (85%)
Oligoartritis
Poliartritis
GOTA

Definicin: Depsito de cristales de urato monosdico, en las

articulaciones, en paciente con hiperuricemia (>6.8mg/dl).
Fisiopatologa:
El
causante
es
el
macrfago.
a) Sobreproduccin (10%): Debido a dficit enzimtico,
trastornos mielo-linfoproliferativos; necrosis tisular; drogas;
OH, obesidad, psoriasis
b) Subexcrecin (90%): defecto renal, drogas (ciclosporina,
diurticos, acido nicotnico, salicitatos, pirazinamida,
etambutol), etanol, deshidratacin, acidosis, ayuno.
Clasificacin:
a) Aguda: Artritis inflamatoria severa, recidivante. Tpico en
varn 40-50 aos.
b) Crnica: Formacin de tofos, con destruccin articular.
Gota no tratada.
Clnica
a) Aguda: dolor monoarticular, abrupto, intenso, con edema
y eritema, a menudo de inicio nocturno. Clsico: Podagra.
Autolimitada en 1 semana (24 horas con tratamiento)
B) Crnica: Artritis persistente, deformidad articular,
formando tofos. Se producen erosiones articulares. Clsico:
Pabelln auricular.
Diagnstico
1) Laboratorio: Artrocentesis, uricemia, hemograma
(neutrofilia moderada, <15k GB), VHS, PCR.
2) Radiologa: Descartar Fx.
Diagnstico diferencial
Aguda
Pseudogota, A. sptica y A.
reactiva

Tratamiento
1) AINES indometacina: 75mg inicio + 50 mg c/6 horas
x 3 das
2) Corticoides Prednisona 30mg/da x 7 das, luego
disminuir
3) Colchicina: 3 comp/1hora + 1 comp/12hr hasta 6
meses luego de la normalizacin de la uricemia.
4) Alopurinol: 100-300mg/d. Indicado en tofos, >3
gota/ao o urolitiasis de urato.
5) Febuxostat: 40-80 mg Anlogo alopurinol
6) Pegloticasa: 8 mg c/2 semanas. enzima de uricasa,
transforma alopourinol en alantona (ev)
7) Canakinumab (150mg sc): Para gota de difcil
manejo, anticuerpo monoclonal anti IL-1B
8) Cambio hipertensivo: IECA (urea)
CONDROCALCINOSIS
Definicin: Depsito de Pirofosfato de calcio en cartlago
hialino y fibrocartlago. FR: pacientes aosos.
Afecta: Hombros, muecas, rodillas*, tobillos.
Fisiopatologa: De forma espontnea, ante situaciones
gatillantes (trauma, infeccin pulmonar, transfusiones
sanguneas, etc)
Clnica: Generalmente asintomtico, pudiera presentarse
como sinovitis aguda o Pseudogota (causa ms comn de
monoartritis aguda en ancianos), y la artritis crnica.
Diagnstico: identificacin en lquido o calcificaciones en
radiografa (presenta alteraciones tempranas)
Tratamiento: 1) Analgsicos/AINES 2) Colchicina 0,5 mg c/12
horas. Solo se trata en casos de sintomatologa. Se administra
de por vida.
HIDROXIAPATITA
Definicin: Principalmente en hombres, entre 31-40 aos.
Clnica: Periartritis calcificada, tendinitis o bursitis. Se puede
producir la enfermedad de Millwake.
Diagnstico: Rx, anlisis lquido sinovial, TAC, RNM
Tratamiento: Colchicina 0,5 mg c/12 horas.

Crnica
Reumatoide, A. psoriatica, A.
reactiva

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Artritis Infecciosa

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Espondiloartropatas
Definicin: Grupo de enfermedades que comparten
caractersticas clnicas y no presentan autoanticuerpos
1.
2.
3.
4.
5.

Espondiloartritis anquilosante del adulto

Espondiloartritis anquilosante juvenil
Artritis reactiva
Artritis psoriatica
Artritis por EII
Fisiopatologa

En 90% existe la presencia de antgeno HLA B27, con gran

agregacin familiar. Comienza como un proceso inflamatorio,
seguido por etapas de reparacin, que luego calcifica y osifica.
Manifestaciones clnicas
Articulares
- Oligoartritis: EEII,
asimtrica
-Lumb. inflamatorio
-Sacroiletis bilateral*

Extraarticulares
-IA, aortitis , conduccin,
miocarditis.
-Fibrosis (LS)
-Amiloidosis renal
-Uveitis unilateral
-Sd cauda equina.

Diagnstico
Laboratorio:
1) VHS, PCR: pudiera estar elevados,
2) Hemograma: Posible anemia inflamatoria.
3) HLA B27: No es criterio dx en Chile
Imgenes:
1.

2.

3.

1) CEG
2) Ocular: conjuntivitis, uveitis
3) Articular: Artirtis aguda, mono/oligoarticular, grandes
articulaciones. Entesistis
4) Genitourinario: Uretritis, cistitis, salpingitis, prostatitis,
balanitis.
5) Cardiaco: aortitis, pericarditis, bloqueos
6) Otros: ulceras bucales, queratodermia, eritema
nodoso.
Dx diferencial
1)
2)
3)
4)

A. sptica
A. psoritica
A. reumatodea
Fiebre reumtica.
Diagnstico

1) Exmenes generales: VHS, PCR, cultivos, HLA B27

2) Artrocentesis: Sobre todo en monoarticular
Tratamiento
1) AINES + Reposo
2) Antibiticos: Slo si se pesquisa el germen.
3) Sulfasalazina, Metrotexato: Cronicidad
Artritis Psoriatica
Definicin: Posterior a las manifestaciones cutneas (siempre
buscarlas)
Formas de presentacin

Rx sacroilacas:
a. ensanchamiento e irregularidad bordes
b. Estrechamiento articulacin, borde borrosos,
erosiones.
c. Anquilosis.
Rx columna:
a. Cuadramiento vertebras
b. Sindesmofitos simtricos, calcificacin
ligamentos y de discos (caa de bamb)
Cintigrafa sea (con ndice sacroilaco): Detecta
sacroiletis precoz.
Tratamiento

1)
2)
3)
4)
5)

Clnica

Educacin y Terapia Fsica y rehabilitacin

AINEs: Indometacina 150-200mg/da 3 meses.
Sulfasalazina: compromiso perifrico
Corticoides locales: Axial o Perifrico (de rodilla)
Anti TNF: Etarnecept, infliximab y adalimumab.
Artritis Reactiva

Definicin: Artritis seronegativa asptica, secundaria a infeccin

a distancia.

Oligoartricular asimtrica*
Poliartritis

Compromiso IFD
Afeccin axial*

Tratamiento
1) Metrotexato: Frmaco de primera eleccin
2) AINES: solo para sintomatologa
3) Esteroides: Intrarticulares.
Enfermedades inflamatorias intestinales
Formas clnicas: En la colitis ulcerosa coincide con la activacin
digestiva
1) Oligoartritis EEII
2) Similar a espondilitis anquilosante
3) Sacroiletis unilateral.
Tratamiento: Sulfasalazina

Dolor palpacin C7: Metstasis,

aplastamiento vertebral (osteoartritis) o
EAA

Pacientes 20-40a y genticamente susceptibles.

Etiologa: Intestinal, Genitourinarias, Respiratorias.

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Osteoartritis
Definicin: Sndrome, donde un conjunto de procesos
daa el cartlago articular, dandolo y perdiendo su
funcionalidad. Adems compromete hueso, membrana
sinovial y cpsula articular.
Factores de riesgo:
1.
2.
3.
4.

Edad
Sexo
Obesidad
Herencia

5.
6.
7.
8.

Trauma
Disfuncin NM
Trastorno metab.
Inestabilidad art.

Afecta:
Manos y rodillas (mujeres), Caderas
(hombres),
Columna
cervical, columna
lumbar.sntesis
Fisiopatologa:
Desregulacin
entre
y
degradacin.

Cambios iniciales: fibrilacin superficie cartlago,

Ruptura matriz, edema, prdida de PG, leve
estrechamiento, esclerosis sea subcondral
Cambios
avanzados:
Prdida
cartlago,
estrechamiento articular, marcada esclerosis,
osteofitos, sinovitis reactiva.
Cambios finales: Superficie articular del hueso,
prdida total del cartlago, Quiste subcondral, fibrosis
capsular, esclerosis subcondral, Cartlago subcondral

Clnica
Sintomatologa
1. Dolor: Al movimiento, aumenta durante el da.
2. Rigidez: Matinal mnima y luego de inactividad. Con
reduccin del rango de movimiento.
Examen Fsico
1.
2.
3.
4.
5.

Inestabilidad articular
Sobrecrecimiento seo
Movimiento restringido
Clasificacin
Crepitacin
Tumefaccin
1. Primaria: Generalizada, Erosiva
2. Secundaria: Alteracin del desarrollo, Trauma,
Inflamatoria, Metablica (Pseudogota), Endocrina,
Necrosis sea avascular, Neuroptica (diabtica),
alteraciones
electrolticas
(Hemocromatosis,
hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, hipoP, hipoMg)

Derivac
Artritis
Dolor reposo/nocturno
Radiologa atpica
Deformidad Severa

Reumatologa
Reumatologa
Reumatologa
Traumatologa

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Co
Ca
D
Bl

Osteoporosis
Definicin: Enfermedad sistmica progresiva, caracterizada la
prdida de masa sea, con alteracin de la microarquitectura
y conectividad sea trabecular. FR:

Evaluar posible OP secundaria (en hombres se asocia

fuertemente a causas secundarias)
Exclusin OP 2da: Hemograma/VHS, Creatinina, funcin
heptica y FA, Calcemia y fosfemia, funcin tiroides.

Mayores

Menores

Edad avanzada

Tabaco (>10 cig/da)

Sexo femenino

Abuso Alcohol

Tratamiento

Dficit de estrgeno
(Menopausia <45 ao o >1 ao)

Dieta deficiente Ca.

1) Modificacin FR: restriccin tabaco y OH, actividad fsica.

Sedentarismo

2) Aspectos nutricionales (preferible de origen diettico a

suplemento).

Hx personal o familiar Fx
Peso <57kg o IMC <19

Cort. >7.5mg 3 m.
AR, IRA

Fisiopatologa
Se debe principalmente a una desregulacin entre la
reabsorcin y formacin de hueso. En la edad avanzada se
observa una disminucin en la sntesis, y durante la
menopausia/andropausia se observa una aceleracin en la
prdida.

a.

Calcio: 1200-1500Mg

b.

Vit D: 800-1000 UI

3) Intervenciones farmacolgicas:
a.

Bifosfonatos: Prevencin y tratamiento. Fijan

hidroxiapatita y resorcin.
Alendronato, RIsedronato, Ibandronato, cido
zoledrnico (ev)
A

AZ

Clnica: Generalmente asintomtica.

Fx vert.

1) Prdida de estatura

Fx no ver

2) Xifosis dorsal (Aplastamiento cuerpos vert.)

OPIG

3) Hiperlordosis lumbar compensadora

Hombres

4) Abomen prominente

Dosis (mg)

70/s

35/s

150/m

5/a

5) Lumbago
6) Fracturas: De cadera, De colles, Vertebrales: T12
(asintomticas en 2/3 pacientes)

b.

Ranelato de Estroncio 2g/da: Aprobado como

tratamiento. Reduce ambos tipos de fracturas.
Es la opcin terapetica de primera lnea en
pacientes con CI de bifosfonatos. EA:
gastrointestinales.

c.

Raloxifeno 60mg/da: Reduce el riesgo de

Fracturas vertebrales, de segunda lnea en
paciente jvenes PMP. EA: bochornos,
calambres, > riesgo TEP/TVP.

d.

Teriparatide 20ug/da: Estimula la formacin

sea, aumentando significativamente la masa
sea. Reduce riesgo de ambos tipos de
fracturas. De alto costo.

e.

Reemplazo hormononal: Opcin de segunda

lnea, debido al desbalance riesgo-beneficio.

Diagnstico
Exmenes:
1) Absorciometra radiolgica energa dual (DXA)
2) Tomografa computada cuantitativa (QCT)
3) Ultrasonografa
Criterios diagnsticos: DXA Columna y fmur proximal
a)

Osteoporosis: T score -2,5

b) Osteopenia: T score >-2,5 y -1,0

Indicaciones
1) Mujeres 65 aos y Hombres 70 aos
2) Adultos 50 aos con fracturas por fragilidad
3) mujeres 50 y hombres 50-70 aos con 1 FR (peso
bajo, tabaquismo, Hx personal o familiar Fx)
4) Px con enfermedades asociadas a masa sea baja

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f.

Calcitonina: Posee menor efecto que los dems

frmacos. Solo posee efecto contra Fx no
vertebrales. Generalmente segura, EA
ocasionales.

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Lumbago
Definicin: Dolor en regin limitada por el reborde
costal, hueso sacro y alas ilacas. Es frecuencia la
discordancia entre la clnica y las imgenes.
Clasificacin
Evolucin
Etiologa
Agudo <4-6 sem.)
Mecnico o benigno
Subagudo 6-12 sem.)
No mecnicos o inflamatorios:
Crnico >12 semanas
Causas no mecnicas: Partes blandas, Degenerativas,
Traumticas, Inflamatorias, infecciosas, metablicas,
neoplsicas, malformaciones. Referidas: Apendicitis
retrocecal,
pielonefritiss,
aneurisma,
hipertrofia
ligamento amarrillo?
Lumbago mecnico
Generalmente son agudos, debido a lesiones ligamentos
o musculares. (Sospechar FM en dolor crnico). +
frecuentes. Poseen relacin al ejercicio
Desgarro
Escoliosis-Hiperlordosis
Traumatismo
Tortcolis
Esfuerzo escandaloso
Desnivel pelviano
Lumbago de etiologa artrsico
Definicin: Manifestacin degenerativa, > 40-65 aos.
Artrosis afecta: Cpo vertebral (discopata/espondilosis) y
Arcos v. (Interapofisiarias/interespinosas).
Etiologas:
1) Jvenes: patologas inflamatorias (PEA)
2) Mayores:
Clnica: lumbalgia pura/lumbocitica difusa (no radicular.
Manifestaciones:
a) Hernia discal con ruptura anular o compromiso
races
b) Inestabilidad recurrente (sndrome facetario) o
progresiva (espondilolistesis)
c) Estenosis raqudea c/s escoliosis.
Lumbago inflamatorio
Dolor al inicio del movimiento, que luego disminuye.
Dolor constante.
Etiologa: Caracterstico PEA, Artritis reumatoide,
Polimialgia reumtica.
Clnica:
1) Lumbago: de reposo o de inicio de movimiento,
disminuye a la actividad fsica.
2) Pudiera asociarse a Entesitis o Artritis de
predominio en EEII.

Lumbago infeccioso
Infrecuentes, gran gravedad y secuelas. Ms frecuente en
nios, AM o ID. Afecta: Cuerpo vertebral (espondilitis) o
Disco (espondilodiscitis). Por va hematgena.
Etiologa: Staphylococcus aereus: Ms comn (20-70%).
Salmonella Typhi, Brucela. Siempre considerar TBC
(espondilitis sptica)
Clnica:
1) Dolor: continuo, Progresivo.
2) Acompaa: CEG, fiebre, escalofros, baja peso.
3) M. neurolgicas (Por compresin o abscesos)
Lumbago tumoral
Etiologa:
1) Secundarias (60-65%): Metstasis de mama, rion,
pulmn, vejiga, tiroides.
2) Primarias: Mieloma mltiple (no slido), quiste seo
aneurismal, osteoblastoma mieloma, granuloma
eosinfilocordoma, hemangioma.
Clnica:
1) Dolor: de inicio silente, continuo
2) Rigidez Paravertebral
Lumbago metablico
Osteoporosis: Causa ms frecuente. Es asintomtica,
salvo cuando se complica con fracturas. Puede afectar a
columna alta o baja. Las fracturas son generalmente en
zona lumbar alta o dorsal baja y hacia anterior.
Diagnstico
Banderas rojas: En dolor no mecnico o inflamatorio.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
8)
10)

< 20 o >50 tumores

Baja de peso => TBC, tumores
Fiebre => Espondilitis, tumor, EAA, A. reactiva
Dolor >3 semanas empeora/no disminuye
Aumenta en el reposo o adems es nocturno
Sntomas neurolgicos 7) Sntomas vesicales
Trauma 9) Historia cncer, esteroides, drogas, VIH
Nios: posturales, carga excesiva, malformaciones.
Laboratorio: VHS, otros dependiendo de la etiologa.
Imgenes:
a) Primera etapa: Rx
b) Segunda etapa: RNM, TAC , cingrafa sea, EMG
Tratamiento: 1) Educacin 2) Paracetamol 3) AINES 4)
Opioides 5) Considerar parches 6) Ejercicios

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Orientacin diagnstica de ETC

Definicin: Patogenia similar, enfermedades autoinmunes,
con reaccin de hipersensibilidad tipo III.

Sugerente de SS: Bilateral, a repeticin, acompaada

de fiebre y dolor parotdeo.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cardiopulmonares

Artritis reumatoide (AR)

Lupus Eritematoso Sistmico (LES)
Sndrome de Sjgren
Polimiositis/Dermatomiositis PM/DM)
Esclerosis sistmica progresiva (ESP)
Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC)
Manifestaciones anatomopatolgicas similares:

1.
2.
3.
4.

Degeneracin mucoide
Degeneracin fibrinoide
Inflamacin alterativa o productiva
Fibrosis
Motivos de consulta

Sntomas cutneos, mucosas y fanreos:

1.
Alopecia : ariata o difusa.
2.
eritema
3.
ulceras genitales/EEII (externas, pantorrilla)
4.
lceras en mucosas: lupus o vasculitis de Bechet (las
que producen ms lceras
5.
vasculitis
6.
Lesiones de piel crnica: Sugiere LES o
dermatomioisitis
7.
N. subcutneos: Dolorosos (eritema nodoso)
Sntomas constitucionales
1.
Fiebre
2.
Baja de peso
3.
Fatigabilidad
Sntomas osteoarticular:
1.
Artralgias
2.
Artritis
3.
Debilidad muscular
Patologa ocular
1.
Sndrome ojo seco: Rojo superficial
2.
Queratitis (inflamacin cornea)
3.
lceras corneales: Pudiera perforar
4.
Epiescleritis
5.
Uveitis: Profundo, de mayor severidad.
Parotiditis:

Origen viral: Se presenta solo 1 vez en la vida.

Repetitivas: Clculo en va de excrecin, tumor en la

glndula o en las vas

1.
Disnea:
enfermedad
intersticial
pulmonar,
generalmente bilateral y de la bases primariamente.
a.
Neumonitis: Lupus
b.
Compromiso crnic: AR
2.
Derrame pleural: Orienta a ETS, sobretodo LES
3.
Hemoptisis: Miositis (LES, miopata)
4.
Miocarditis: Miositis.
5.
Endocarditis
6.
HT pulmonar
7.
Enfermedad coronaria: Paciente jvenes.
Compromiso hematolgico:
1.
2.
3.
4.

Fatiga
Disnea: Por la anemia
Infecciones a repeticin
Sndrome purprico

Compromiso renal:
1.
2.
3.
4.

Edema (sndrome edematoso)

Hipertensin arterial
Orinas espumosas
Oliguria

SNC o SNP: generalmente afecta a uno y asociado a LES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Alteraciones de la personalidad: reactivaciones

Cefalea: Activacin del lupus
Disestesias
Crisis convulsivas
AVE
Movimientos anormales: corea, atetosis
Monoreuritis mltiple
Compromiso digestivo: Poco frecuente
1.
2.
3.
4.
jvenes
5.
6.

Abdomen agudo : P. asptica por serositis (LES)

Hepatitis autoinmune
Cirrosis biliar: se asocia a esclerosis sistemica.
Vasculitis mesentrica: Considerar en paciente
RGE patolgico: con esofagitis 2 por dismotilidad
Pancreatitis autoinmune: infrecuente

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Lupus eritematoso sistmico

Definicin: Es un trastorno autoinmunitario en el cual el sistema
inmunitario del cuerpo ataca por error el tejido sano. Patologa
de causa desconocida. mujeres/hombres 10:1. Inicio: 2/3 en
edad frtil. Formacin de mltiples autoanticuerpo

2.

biopsia renal con GNF lpica y uno inmunolgico (AAN+

y/o aDNA+)

Fisiopatologa: Factores ambientales + un patrn gentico (HLA

susceptible) + radiacin UV
Historia natural

Pre
clnico
Clnica

CM

Anticuerpos generales/especficos
Inflamacin y compromiso inicial
Exacerbaciones
Infecciones
Ateroesclerosis
Malignidades

Manifestaciones:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

FIEBRE, fatiga, baja de peso, sin nimo

Piel y mucosas
Articulaciones y msculos
Pulmones
Corazn
Cerebro y los nervios
Hgado y pncreas
Riones
Vasos sanguneos
Ojos
Otros
Diagnstico:

1.

Al menos 4 criterios, al menos 1 clnico y otro

inmunolgico

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Sndrome de sjgren primario

Definicin: Infiltrado linfocitario de glndulas exocrinas con secreciones disminuidas (exocrinopata: ojo seco, boca seca,
secotraquea, sequedad mucosa nasal o vaginal).
Fisiopatologa: Clulas policlonales T D4+ activadas, hipergamaglobulinemia y a veces vasculitis. Presencia de autoanticuerpos
caractersticos Ro (SS-A: sndrome de Sjrgren tipo A) y La (SS-B) y FR.
Manifestaciones clnicas
Glandular
1. Queratoconjuntivitis
(Sd sicca)
2. Xerostomia
3. Xeroftalmia
4. Xerotraquea
5. Sequedad vaginal

Extraglandular
6. Polartritis no erosiva (la AR es
erosiva)
7. Afectacin visceral
extraglandular: pulmn,
hgado, riones, vasos
sanguneos
8. Asociacin con AR, LES, SSc,
PC
9. de malignidad linfoide (SS
mas que AR)
10. Caries

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Miopatas inflamatorias idiopticas

Definicin: Conjunto de enfermedades caracterizado por
presencia de debilidad muscular de predominio proximal,
producto de la inflamacin del msculo estriado. De etiologa es
desconocida. Posee frecuencia bimodal (10-15 aos y 45-55
aos). Mujeres 2-3/ 1 hombre

1)
2)
3)
4)
5)

Fiebre
Raynaud
Compromiso articular
Disnea
Compromiso renal (excepcional)

Fisiopatologa
1) Factores vasculares
2) Mecanismos inmunolgicos
3) Predisposicin gentica
Clasificacin
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V

Polimiositis idioptica
Dermatomiositis idioptica
Miositis asociada a neoplasia
Dermatomiositis juvenil
Miositis asociada a colagenopatas
Manifestaciones clnicas

Manifestaciones musculares:
1) Debilidad muscular: proximal, simtrica, de inicio
insidioso. Las primeras articulaciones en ser afectadas
son: a) Flexores de EESS b) Abductores de EEII.
2) Intolerancia al ejercicio, Fatiga
3) Mialgias: Frecuentes inicialmente, calambres
Manifestaciones cutneas:
1) Ppulas de Gottron: lesin eritematosa, engrosada y
descamativa en los nudillos
2) Helitropo: Lesin eritematosa-violcea, en prpados
superiores, cara, trax y superficies extensoras.

Exmenes orientadores

1. Reactantes: VHS y PCR (Seguimiento)

2. Inflamacin muscular: LDH, GOT. GPT. CK* (mejor
3.
4.
5.
6.

marcador de dao tisular). Aldolasa, mioglobina.

Anticuerpos: ANA +. AntiJo1 + (30%)
EMG: patrones de ondas miopticas y potenciales de
fibrilacin
biopsia muscular: Gold standard
Imgenes: TAC, RNM, ecotomografa. Permiten ubicar la
lesin y observar grado de fibrosis.
Tratamiento
1) Corticoides: Medicamento de eleccin. Prednisona 1
mg/kg/da. Se mantienen hasta la normalizacin de
CPK y/o transaminasas + mejorara clnica (se logra a
las 3-4 semanas). Debe reducirse se forma paulatina.
Luego dosis de mantencin 5-10mg/da.
2) Inmunosupresores: Metrotexato 10-25 mg/da.
a. Ineficiencia o respuesta parcial a GC
b. Aparicin complicaciones por GC
c. Compromiso visceral (respiratorio)
d. Miopata por cuerpos inclusin
3) Antimalricos: Ayudar al compromiso cutneo.

Manifestaciones extramusculares:

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Esclerosis sistmica
Exmenes Diagnsticos
Definicin: Enfermedad caracterizada por arterioesclerosis
fibrtica de la vasculatura visceral y perifrica, acompaada de
acumulacin de matriz extracelular en piel y vsceras (Corazn,
pulmn, rin)

Se acompaa de anticuerpos como:

o AntiScl 70 (antitopoisomerasa)
o Acentrmero
Fisiopatologa
1) Proliferacin fibroblastos
2) Activacin clulas endoteliales
3) Activacin sistema inmune

Clasificacin
Difusa
Limitada
Rpida progresin cutnea
Lenta progesin cutnea
Predominio proximal
Predominantemente distal
Compromiso visceral precoz
compromiso visceral tardo
Peor pronstico
Mejor pronstico
Anti Scl 70
Antoanticpo Acentrmero

C: Calcinosis
R: Raynaud
E: Disfuncin esofgica
S: Esclerodermia
T: Telangectasias

Laboratorio:
ANA
+
(90%),
hipergammaglobulineamia policlonal

FR

(30%),

Tratamiento
1) Compromiso cutneo
a. D- penicilamiona: 270-750mg/da. Puede ser
til para la reduccin del engrosamiento.
b. Bloqueadores Ca: Para manejo de lceras
digitales. Acompaar se cuidado local para
evitar infecciones.
c. Otros: Colchicina, metrotexato
2) Manejo del compromiso GI:
a. Esfago: Medidas anti RGE, Antisecretores,
anticidos, dilatacin, etc.
b. Estmago/ID: dieta baja en residuos,
suplementos, drogas promotilidad, etc.
3) Crisis esclerodrmica renal:
a. Captopril 6,25 mg c/6 horas: Para disminuir PA
b. IECA + bloq Ca +/- Furosemida
c. Continuar con IECA
d. Dilisis si es necesario
4) Resumen:
a. IECA: Cardaco/Renal
b. Ciclofosfamida: Pulmonar
c. D-Penicilamina: Cutneo
d. Corticoides: Limita el compromiso sistmico.
e. Inmunosupresores: Compromiso visceral

Manifestaciones clnicas
1) Generales: CEG, fatigabilidad, baja peso
2) Cutneas: Raynaud*, edema manos (inicial), isquemia
digital, esclerodermia, calcificaciones cutneas, fascie
esclerodrmica, telangectasias.
3) Osteoarticulares: Artralgias, mialgias, rigidez matinal,
artritis.
4) Digestivo: RGE, saciedad, diarrea, pseudoobstruccin,
Sd mala absorcin, cirrosis biliar primaria
5) Pulmonar: Disnea de esfuerzo progresivo, tos, crujidos,
Hipertensin pulmonar.
6) Cardaco: Fibrosis miocardio, aumento 2R, galope VD,
ingurgitacin yugular (Por HTP)
7) Renal: HTA aceleradad, IR, hemlisis micrioangioptica.
8) Sd de sicca, fibrosis de tiroides.

Criterios Diagnsticos: 1 mayor + 2 menores

Mayores:
Menores:

Esclerodermia proximal
Esclerodactilia
Cicatrices depresibles en dedos
Fibrosis pulmonar bibasilar

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OTRAS PATOLOGAS ASOCIADAS A ETC

Enfermedad mixta del tejido conectivo
Fenmeno de Raynaud
Def: combinacin de manifestaciones de LES/ESP y PM mas
autoAc (aRNP)

Definicin: Sntoma y signo muy frecuente. Diferenciar de

acrocianosis (ms frecuente). El Raynaud puediera llevar a la
necrosis.

Anatoma patolgica

Fases (Hacen falta solo 2)

Lesin caracterstica es la proliferacin generalizada de la

intima en arterias de MEDIANO CALIBRE
Ocasionalmente se ce en arterias de mayor calibre
(coronarias, pulmonares, renales y aorta)
En ESP (esclerosis sistmica progresiva) la proliferacin de
la intima es en arterias de pequeo calibre

1. Plida: vasoespasmo (caracterstica)

2. Azul: aumento de carboxihemoglobina
3. Roja: hiperemia reactiva
Primario o secundario?
1.
2.
3.
4.

Clnica:

1. Raynaud
2. Artralgias mas que artritis.
3. Edema manos : no es el tipico edema con fovea, es por
infiltracin en las manos
4. Hipomotilidad esofgica
5. Disminucin capacidad de difusin pulmonar
6. Miositis
Diagnostico
Criterios de Alarcn-Segovia para EMTC (no lo va a preguntar)
1.
2.

criterio serolgico: anticuerpo anti U1 RNP positivo con

un titulo en la hemoaglutinacin >1:16000
Criterios clnicos
a. Edema de manos
b. Sinovitis
c. Miositis
d. Fenmeno de Raynoud
e. Acroescleritis

Requerimietos:
1.
2.
3.

Serolgico
Al menos 3 caractersticas clnicas
La asociacin de edema de manos, fenmenos de
Raynaud y acroescleritis requiere al menos de otra
caracterstica ms.

Artralgias: Orienta a secundario

Hemorragia en astilla: Orienta a origen secundario
Enfermedades familiares
frmacos involucrados, tabaco

Etiologas
1. Polimiositis o dermatomiositis
2. Lupus eritematoso sistmico
3. Enfermedad mixta del tejido conectivo
4. Esclerosis sistmica
5. Otros
Tratamiento
1.
2.

Evitar exposicin al fro

Betabloqueadores
Sndrome antifosfolpido (SAF):

1. abortos recurrentes > 12 semanas

2. Trombosis arterial/venoso
Hallazgos en exmenes

1.
2.
3.
4.

Anemia: hemoltica, entre otras.

Leucopenia con lifopenia
Trombopenia
Ex de orina alterados
a. Proteinuria
b. Hematuria
c. Cilindruria

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Vasculitis
Definicin: Grupo heterogneo de enfermedades, que se
caracterizan por la inflamacin y necrosis de las paredes de
vasos sanguneos.

Sd Rin pulmn: Pueden ser causadas por todas las

vasculitis (sobre todo de vasos pequeos) y adems
LES. En el Sd Churg Strauss se observa
hiperreactividad y en Wegener sinusitis a repeticin.

> frecuentes hombres. Afecta principalmente a: SNC-SNP,

Rin, Pulmn, TGI, piel.

Aproximacin diagnstica:

Fisiopatologa
1.
2.
3.
4.
5.

Linf. T: y formacin de granulomas. (V. grandes)

Participacin Anticuerpos: Anti PR3 y Anti MPO
Formacin de complejos: Granulomatosis
Dao directo: Agentes especficos, poco frecuente.
virus como gatillantes: VHB (Poliarteritis nodosa), VHC
(Crioglobulinemia) y VHI.

Clasificacin
Vasos grandes
(Aorta y ramas)

Arteritis de Takayasu
Arteritis de cls grandes (+ comn)

Vasos medianos
(Viscerales)

Poliarteritis nodosa
Enfermedad de Kawasaki

Vasos pequeos:
Asociados a ANCA

Poliangetis microscpica
Poliangetis con granulomatosis
(Wegener)
Poliangetis con G. eosinoflica (Sd de
Churg-Strauss)

Vasos pequeos:
asociados a IC

Crioblobulinemia
Vasculitis IgA (Schonlein-Henoch)

Vasculitis vasos
variables?

Enfermedad de Behcet
Sndrome de Cogan

Vasculitis de
rganos

Vasculitis leucocitoclstica cutnea

Arteritis cutnea
Vasculitis de SNC
Isolated aortitis
Lupus
Vasculitis reumatoide
Sarcoid Vasculitis
V. crioglobulinemia? Asociada a VHC
Vasculitis asociadas a VHB
Aortitis asociada a Sifilis
Vasculitis asociada a drogas
(Inmune/ANCA)
Vasculitis asociada a cncer

Vasculitis
asociadas a dao
sistmico
Vasculitis
asociadas a
etiologas

Primarias

Origen idioptico

Secundarias

Mesenquimopatas, infecciones, etc.

H. clnica: Consumo drogas, Virus hepatotrpicos,

Mesenquimopatas (LES), edad/sexo
Examen fsico: Extensin y rganos afectados, asociacin
con otras enfermedades (lceras bucales, mariposa
lpica), buscar MNM o prpura.
Laboratorio: Hemograma, VHS/PCR/PCT, OC/creatinina,
P. heptica/VHB/VHC, VIH, ANA / ANCA/ C3/ C4/
antiMB/Crioglobuliunas

Generalmente no se consume, excepto en lupus

donde se altera C3/C4/Crioglobulinas

Angiografa: no es til en vasos pequeos

EMG: En MNM
Biopsia: til para 3 tipos de vasos

Vasculitis

Grande (solo
exmenes
generales)

ET jovenes

Cels grandes:
jovenes

Mediano

Pequeo:
pedir
ANCA/ANA

Poliarteritis

ANCA +

ANCA -

Cuando sospechar
Sntomas generales
1) CEG
2) Fiebre
3) VHS/PCR alto
4) Hemograma
inflamatorio

Ms algunos de estos
Evidencia
de
disfuncin
orgnica (disminucin pulsos)
Cuadros muy sugerentes:
MNM, purpura palpable, Sd
rin-Pulmn.

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ARTERITIS DE TAKAYASU

Dx diferencial: Neoplasia, MM, infeccin, vasculitis.

Definicin: Vasculitis granulomatosa que afecta a la aorta y

sus grandes ramas. FR: mujeres frtiles (20-30 aos). Siempre
considerar en pacientes jvenes con fiebre y VHS.
Enfermedad de mal pronstico
Fisiopatologa: Fases: sistm; inflam.vascular; s/ pulso.
Arterias ms afectadas: Subclavia, cartida comn, aorta
abdominal.
Clnica

Generalmente asintomtica.
Pudiera presentar: Fiebre, fatiga, artralgia, mialgia,
anorexia, baja de peso.
Oclusin
vascular:
Insuficiencia
cerebrovascular,
renovascular, HTA, enfermedad coronaria, angina
mesentrica, complicacin aneurismas.

Examen fsico: soplos, disminucin de pulsos y temperatura,

PA asimtrica en EE, HTA, angina, sinovitis de grandes
articulaciones.
Diagnstico

Arteritis temporal
Rigidez + CEG + Fiebre
Corticoides 1mg/kg

PMR
Rigidez + CEG
Corticoides mx. 20mg

PMR: Trastorno que se presenta en >50 aos. Se

acenta luego del reposo y mejora ante la actividad
fsica. Se acompaa de mialgias difusas, nocturnas.
Posee respuesta espectacular a GC. Ex: Anemia +
VHS. Su comienzo, es de inicio sbito.
Examen fsico: Arterias temporales inflamadas, engrosadas,
nodulares y sensibles. Disminucin o ausencia de pulso.
Neuritis ptica isqumica (Fondo de ojo)
Laboratorio: VHS y PCR (permite monitorizar), hemograma
(anemia, trombocitosis).
Imgenes: Ecodoppler, Angiografa.
Biopsia: Indicaciones: 1) Clnica ACG, 2) FOD 3) PMR no
responde a tratamiento.
Complicaciones: Ceguera, ACV, aneurismas.

Exmenes laboratorio: Hemograma (Anemia normocticanormocrmica, leucocitosis, trombocitosis), VHS, PCR.

Radiologa: Arteriografa (Gold estndar)
Diagnsticos diferenciales: Otras vasculitis, infecciones (TBC,
sfilis, micosis), Displasia fibromuscular, Ergotamina,
desrdenes colgeno.
ARTERITIS CLULAS GIGANTES

Manejo de ambas Arteritis

1) Corticoides: 1mg/kg/da x 1 mes, luego disminuir.
2) Inmunosupresores:
Como
ahorradores
de
GC
(Metrotexato, azatiopina)
3) Biolgicos: Anti-TNF alfa, anti IL-6 (algunos casos)
4) Manejo factores riesgo: ASA y estatinas, para estabilizar
la placa. Estos pacientes se deben seguir por lo menos 2
aos.

Definicin: Panarteritis granulomatosa crnica, segmentaria,

que afecta principalmente a arterias craneales del arco
artico. En un 60% se acompaa de Polimialgia reumtica- FR:
>50 aos.
Fisiopatologa
Activacin
clulas
dentrticas -> IL6

Linfocitos T
--> INF

Proceso
inflamatorio
en la ntima

Obstruccin
y oclusin
lumen

Sd
inflamatorio
sistmico

PMR aislada

ACG
grandes
vasos/Aortit
is

Arteritis
temporal

Clnica:
SIS
PMR
Fiebre y
calofrios

Dolor rigidez
Anorexia, baja cintura
escapular y
peso
pelviana
Sudoracin
nocturna
Debilidad
Depresin

ACG
Claudicacin
brazo-mano
Alteracin
pulsos y PA

AT
CEG. Fatiga,
Cefalea, calota
sensible,

Raynaud

Disminucin
de pulso.

Insuficiencia
aortica

Alteraciones
visuales

PMR

claudicacin
mandibular

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POLIARTERITIS NODOSA
Definicin: Vasculitis necrotizante, segmentaria de vasos
medianos y pequeos. Predileccin por bifurcacin de los
vasos. Respeta venas, bazo, glomrulos y arterias pulmonares.
Se asocia a VHB
Clnica:
Falla renal, HTA
Neuropata perifrica, MNM

Erupcin, prpura, ndulos,

infarto, Livedo reticularis,
Raynaud.
Dolor testicular, ovrico o
epiddimo

Artritis, artralgia, mialgia

Dolor abdominal, Nuseas y
Vmitos, hemorragia, infarto
intest., perforacin
ICC, IAM, pericarditis

AVC,
alteracin
convulsiones

mental,

por
Predileccin: TRS, pulmones y riones.

sexo.

Manifestaciones clnicas: Inflamacin destructiva (nariz, senos

paranasales, odos, trquea, bronquios y pulmones),
Glomeurolonefritis, Proptosis, Artralgia y artritis migratoria.
Diagnstico: Hemograma, VHS, ANCA + (80%), PR3 (+):
diagnstico y seguimiento. Biopsia (pulmn)
POLIARTERITIS MICROSCPICA
No forma aneurismas. 50% p-ANCA +
Sd CHURG-STRAUSS
Hay infiltracin tisular por eosinfilos. Se asocia a sntomas
alrgicos previos. Exmenes: Eosinofilia >1000/ml, Hper IgE,
P-ANCA +, biopsia
Tratamiento ANCA +

Diagnstico:
Laboratorio: hemograma, VHS, VHB, Hipocomplementemia,
ANCA + (20%), MPO (-) Angiografa: Aneurismas <1cm en
arterias renales y viscerales. Biopsia: En rganos afectados
Tratamiento:
1)
2)
3)
4)

Bolo metilprednisona x 3 das

Glucocorticoides 1mg/kg.
Ciclofosfamida (para control, no ahorrador) mensual
Asociar a Lamivudina 100mg/da y plasmaferesis en
hepatitis B.
VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA

Incluye:

Clnica en comn:

CyC

SN

Piel

VASCULITIS POR HS o LEUCOCITOPLSTICA

Definicin: vasculitis secundaria a frmacos, infecciones virales,
otras ETC o paraneoplsicas.
Afecta: Arteriolas y vnulas.
Clnica: Limitada a la piel (prpura palpable)
Diagnstico: Criterios (>3)

1) Poliangetis microscpica
2) Poliangetis con granulomatosis (Wegener)
3) Poliangetis con granulomatosis eosinoflica (Sd Churg
Strauss)

Pulmonar

1) Induccin: 6 meses
a. GC altas dosis 1-2 mg/k/da por 1 mes, luego bajar
b. Ciclofosfamida ev mensual o Rituximab
2) Mantencin: 2 aos
a. GC bajas dosis
b. AZT, CFM oral, MTX

Hemorragia alveolar difusa

Ndulos y cavidades
Sndrome Rin-Pulmn
Obstruccin va area y eosinofilia
Fibrosis pulmonar
Sinusitis recurrente, Dao nasal y del
septum (silla de montar)
Glomerulonefritis
Masa renal
Neuropata perifrica
Meningitis
Focalizacin
Prpura palpable
Livedo reticularis
Urticaria, lceras o ndulos
GRANULOMATOSIS DE WEGENER

Definicin: Vasculitis necrotizante granulomatosa de arterias

de pequeo calibre, vnulas y arteriolas FR: 40-50 aos, igual

Tratamiento: Depende de la enfermedad base

VASCULITIS POR IgA (Scholein-Henoch)
Definicin: Vasculitis por hipersensibilidad, con depsitos de IgA
Diagnstico: Criterios >3
TROMBOANGETIS OBLITERANTE (ENF. DE LEO BUERGER)
Definicin: Enfermedad inflamatoria, segmentaria, que afecta a
vasos pequeos y medianos de las EE. Caracterizada por la
formacin de trombos, con alto contenido inflamatorio. Ms
frecuente en hombre de edad media.
Diagnstico:
1)
2)
3)
4)

Laboratorio: no especfico, Anticuerpos (-)

Angiografa: hallazgos sugerente pero no patognomnicos.
Angio TAC/RNM
Ecocardiograma: descarta fuente embolgena

Tratamiento:
1)
2)
3)
4)

Suspensin tabaco
Ejercicio y compresin neumtica
Antiplaquetarios/Vasodlatadores
Revascularizacin Qx

C.S.J Medicina Udec 2015

ENFERMEDAD DE BEHCET
Definicin: Enfermedad inflamatoria crnica, recurrente,
multisistmica, caracterizada por lceras orales y genitales.
Adems, hay compromiso ocular y piel. Posee periodos de
remisin/exacerbacin. Ms frecuente y severa en hombres,
edad media.
Exmenes:
1)
2)
3)
4)

Aumento de VHS
Leucocitosis
HLA-B51/HLA-B27
Estudio de trombofilia y SAF

Manejo: GC + IS

C.S.J Medicina Udec 2015