You are on page 1of 779

Manual de neuropsicologa forense

Direccin de la coleccin: Vctor Cabr Segarra


Consejo Asesor: Junta directiva de la Fundaci Vidal i Barraquer

Adolfo Jarne y lvaro Aliaga (comps.)

Manual
de

neuropsicologa
forense
De la clnica a los tribunales

Herder

Diseo de la cubierta: Michel Tofahrn


2010, Fundaci Vidal i Barraquer
2010, Herder Editorial, S. L., Barcelona
ISBN: 978-84-254-2742-8
La reproduccin total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los
titulares del copyright est prohibida al amparo de la legislacin vigente.
Imprenta: Reinbook
Depsito Legal: B-41.318-2010
Printed in Spain - Impreso en Espaa
Herder
www.herdereditorial.com

ndice
Prefacio
Jordi Pea .......................................................................................................................................................................................................

Captulo 1
El rol del neuropsiclogo forense en los tribunales
Mara Luisa Naharro, Javier Soler y Diego Falcone ..........................................................................

13

Captulo 2
La neuropsicologa forense como disciplina cientfica
Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor ..................................................................................

47

Captulo 3
La evaluacin de las funciones cognitivas
Andrea Slachevsky, Carolina Prez y Mara Luisa Prenafeta ..............................................

85

Captulo 4
Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes
en la personalidad
Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez ......................................................................................................................

117

Captulo 5
Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida
diaria en el contexto forense
Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga ............................................................................. 159
Captulo 6
El informe en neuropsicologa forense y su defensa ante el tribunal
Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne ..................................................................................................... 203
Captulo 7
La evaluacin neuropsicolgica del funcionamiento
cognitivo premrbido
lvaro Bilbao e Igor Bombn ............................................................................................................................................... 231
Captulo 8
La evaluacin de la simulacin
Raquel Vilar y lvaro Aliaga . ............................................................................................................................................ 261
Captulo 9
Efectos de los psicofrmacos sobre las funciones cognitivas:
implicaciones para la evaluacin neuropsicolgica forense
Ixchel Herrera y Esteve Gudayol. ................................................................................................................................... 305

Captulo 10
Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense
Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor ................................... 337
Captulo 11
tica y deontologa en neuropsicologa forense
Asuncin Molina ................................................................................................................................................................................. 391
Captulo 12
Traumatismo craneoenceflico: aspectos clnicos y forenses
Teresa Roig, lvaro Aliaga, Montserrat Bernabeu y Adolfo Jarne ................................. 415
Captulo 13
Evaluacin en cuadros degenerativos: una visin
centrada en las capacidades legales
Ins Mongui ............................................................................................................................................................................................ 467
Captulo 14
Alteraciones neuropsicolgicas asociadas al consumo de drogas
y sus aplicaciones al contexto forense
Mara Jos Fernndez y Antonio Verdejo .......................................................................................................... 507
Captulo 15
Evaluacin neuropsicolgica en contextos forenses
de alteraciones producidas por neurotxicos
Laura Moreno, Antonio Verdejo y Karen I. Bolla .................................................................................. 563
Captulo 16
Aspectos neurocognitivos de la valoracin forense
en las psicosis funcionales
Oscar Pino y Silvia Carro . ......................................................................................................................................................

613

Captulo 17
Valoracin del dao cerebral por anoxia
Rodrigo Ramos, Facundo Manes y Ezequiel L. Gleichgerrcht ............................................. 635
Captulo 18
Aspectos forenses en los traumatismos
craneoenceflicos infantiles
Antonia Enseat, Almudena Gmez, Natalia Pic ............................................................................ 663
Captulo 19
Valoracin de la epilepsia desde la neuropsicologa forense
Sofa Ortiz, Eulalia Sols y lvaro Aliaga ........................................................................................................ 707
Autores .................................................................................................................................................................................................................. 775

Prefacio

Jordi Pea

Director, Mster de Neuropsicologa y Neurologa de la conducta,


Universidad Autnoma de Barcelona.
Seccin de Neurologa de la conducta y demencias del Hospital del Mar
e Instituto Municipal de Investigacin Mdica, Barcelona.
No puedo empezar este prefacio sin expresar ms all de la evidente calidad de la obra mis sentimientos de alegra por la finalizacin de este importante proyecto. sta es una aportacin largamente esperada en la que de una forma u otra me veo implicado.
Desde el inicio ya hace ms de 25 aos del Mster de Neuropsicologa y Neurologa de la conducta de la Universidad Autnoma
de Barcelona (el Mster), el profesor Adolfo Jarne (Profesor de
psicopatologa. Departamento de Evaluacin de personalidad y
Tratamiento psicolgico de la Universidad de Barcelona) se hizo
progresivamente cargo de la docencia de la materia de neuropsicologa forense. Este hecho no ha sido una casualidad ya que es
un profesional con una reconocida trayectoria en el tema. Adems,
en todo momento los alumnos han destacado la calidad de sus enseanzas y estilo docente. A lo largo de los aos se hizo patente
que faltaba un libro que constituyera el eje central de la materia
y que fuera ms all de los temas especficamente tratados en las
clases. En ms de una ocasin planteamos desarrollar un proyecto
de edicin. Incluso hicimos un borrador.
Como en la mayora de los casos, una serie de felices circunstancias catalizan procesos latentes. La llegada a Barcelona del psiclogo forense lvaro Aliaga (Unidad de Psicologa forense del
Servicio Mdico Legal del Ministerio de Justicia de Chile), para
cursar el Mster, constituy la primera circunstancia. A conti9

Jordi Pea

nuacin, y considerando su trayectoria, planificamos que hiciera


su actividad prctica en el Instituto Guttmann por su especializacin en el mbito de los traumatismos craneoenceflicos y la
rehabilitacin. El siguiente paso era obvio: se trataba de ponerle
en contacto con el que sera su profesor de neuropsicologa forense, Adolfo Jarne. Esta convergencia facilit retomar el proyecto de
edicin. Un poco ms tarde, y ante el tremendo trabajo personal
que yo deba afrontar con la publicacin de los datos normativos
de los principales test neuropsicolgicos (proyecto Neuronorma),
coment no sin pena a Adolfo y a lvaro que deba dejarles
solos ante el proyecto. Fue entonces cuando me conminaron
a escribir el prefacio de la futura obra.
Pasaron los meses, y por fin me entregaron el manuscrito finalizado. La primera gran sorpresa fue ver la amplitud (diecinueve
captulos!) y la diversidad de los colaboradores incluidos. La segunda cosa que destacaba era la procedencia de los autores: Espaa, Chile, Mxico, Argentina y Estados Unidos. Obviamente, una
obra como la presente ana profesionales del mbito del derecho,
de las ciencias mdicas y de la salud en general: psiclogos clnicos,
neuropsiclogos, psiclogos y neuropsiclogos forenses, mdicos
neurlogos, psiquiatras y rehabilitadores.
La obra va desgranando, progresiva y magistralmente, los
temas de la neuropsicologa forense, partiendo de conceptos iniciales sobre el derecho, las pruebas periciales y sus sistemas, el informe pericial como prueba y los marcos jurdicos civil y penal.
En este mbito cabe destacar el conjunto de aportaciones sobre el
problema de la culpabilidad y la imputabilidad del sujeto. Tras los
conceptos iniciales se establecen los principios de la neuropsicologa forense como disciplina. El siguiente paso lo constituye la evaluacin de las funciones cognitivas, que representa el tema central
de la tarea del neuropsiclogo forense. La evaluacin de las funciones cognitivas, por ms listas de test que se ofrezcan, sigue chocando con los graves problemas de la carencia de datos normativos. A
pesar de todo, la evaluacin neuropsicolgica es muchsimo ms
que la simple administracin de test. Por otro lado, las lesiones
10

Prefacio

cerebrales generalmente provocan trastornos psicolgicos, del


comportamiento y de la personalidad con frecuentes implicaciones civiles y penales. El enfoque de estos trastornos requiere una
aproximacin especfica que se trata adecuadamente en la obra.
El problema de la validez ecolgica de los test es otro tema importante en neuropsicologa. Esta problemtica en el mbito forense
tambin se enfoca correctamente en la obra.
La compleja actividad evaluadora del neuropsiclogo se debe
reflejar en un informe que deber defenderse, a veces, ante un tribunal. Este tema est excelentemente tratado, hacindose hincapi tanto en sus aspectos formales como en sus contenidos. En este mbito
se incluyen los contenidos mnimos esperables y las condiciones que
facilitan la comprensin del informe. El neuropsiclogo tambin encontrar datos sobre las estrategias usadas por los abogados en la
formulacin de preguntas. Este aspecto es fundamental ya que las
preguntas pueden incluso inducir a respuestas que no reflejan la realidad de los hechos justipreciados ante un tribunal. Las estrategias
para la declaracin son otro punto justamente tratado.
Los captulos que siguen plantean los problemas del funcionamiento cognitivo premrbido, la evaluacin de la simulacin,
los efectos de los psicofrmacos sobre las funciones cognitivas y
aspectos metodolgicos de la neuropsicologa forense.
Cabe una especial mencin a lo importante que es que el neuropsiclogo sea consciente de los aspectos ticos y deontolgicos
de su actividad profesional. Esta temtica tambin se incluye y se
trata adecuadamente en la obra, destacando los principios de competencia, confidencialidad, consentimiento informado, objetividad, imparcialidad y tica en la interpretacin de datos.
Por ltimo, la obra enfoca aspectos clnico-forenses especficos como los traumatismos craneoenceflicos, los cuadros degenerativos, el consumo de drogas, los neurotxicos, las psicosis
funcionales, la anoxia cerebral, los traumatismos craneoenceflicos infantiles y la epilepsia.
En conjunto, estamos ante una excelente introduccin a la
complejidad terica y prctica de la neuropsicologa forense. No
11

Jordi Pea

queda ms que reiterar mi felicitacin a todos los autores y a los


editores de la obra. Sin duda, este esfuerzo editorial va a facilitar el
avance cientfico y se ref lejar en el quehacer clnico y forense de
la neuropsicologa. Auguro un gran xito a la obra as como futuras
ediciones.

12

1. El rol del neuropsiclogo forense


en los tribunales
Mara Luisa Naharro

Soler-Naharro Abogados, Espaa


Javier Soler

Soler-Naharro Abogados, Espaa


Diego Falcone

Fiscala Nacional del Ministerio Pblico, Chile

1. Introduccin
Histricamente, el derecho ha cumplido una funcin reguladora
de las interacciones entre las personas, grupos, sociedades e instituciones. Tambin ha servido para mediar en conf lictos entre partes, es decir, cumple funciones de control social, de seguridad y de
justicia. Sin embargo, a la hora de resolver conf lictos, no basta con
que los operadores jurdicos se apeguen estrictamente a las leyes
para asegurar que estn tomando buenas decisiones; el derecho
tambin requiere de herramientas que le ayuden a comprender
mejor la complejidad de dichas relaciones.
En la actualidad, y para mejorar la toma de decisiones a nivel judicial, el derecho se ve en la necesidad de servirse de conocimientos que no son estrictamente suyos, sino de otras muchas
disciplinas cientficas. Entre ellas, la neuropsicologa forense ha
encontrado un sitio especial dentro del sistema jurdico, especialmente en las temticas concernientes al derecho de la circulacin
y valoracin del dao corporal (cuando las lesiones causadas com13

Mara L. Naharro, Javier Soler y Diego Falcone

prometen el funcionamiento cognitivo de los sujetos), al derecho


laboral (esencialmente en los asuntos relacionados con las incapacidades laborales), al derecho penal (cuando se investiga la responsabilidad criminal ante un hecho delictivo) o al derecho civil
(cuando se trabaja en reas como las incapacitaciones civiles).
El propsito de este primer captulo es ofrecer el marco jurdico en el que se desenvuelve el trabajo del neuropsiclogo forense.
Para ello se exponen los conceptos bsicos a los que se enfrenta en
la realizacin de su trabajo desde las diferentes reas del derecho.
Estos conceptos hacen referencia a las tareas ms frecuentes de
esta especialidad, aunque no pretenden enfocarse desde una perspectiva legislativa sino utilitaria. La referencia a cdigos concretos est mayoritariamente efectuada desde algunas legislaciones
de pases hispanohablantes, preferentemente Espaa y Chile,
confiando en que el lector sabr realizar la adaptacin a la legislacin especfica de su pas.
Se har referencia a la particular situacin que viven algunos
sistemas iberoamericanos, especialmente el sistema chileno, que
exitosamente ha venido sustituyendo los procedimientos basados
en la escrituracin por otros en los que predomina la oralidad. Este
panorama heterogneo puede resultar ilustrativo, pues conjuga en
un mismo tiempo (que podemos denominar propiamente de transicin) modelos procedimentales de ndole muy diversa. Como se
ver, esto repercute en materia de derecho probatorio.

1.1. Coexistencia de sistemas procesales en Chile


Desde su origen, Chile ha sido heredero en materia jurdico-procesal
de la tradicin europea continental. La estructura general del ordenamiento nacional, sus instituciones y conceptos jurdicos incluso
en sus denominaciones son coincidentes.
Ahora bien, en lo que al derecho procesal se refiere, y debido a
una iniciativa de modernizacin que ha estado en la agenda de los
ltimos gobiernos, se ha avanzado paulatinamente hacia la adop14

1. El rol del neuropsiclogo forense en los tribunales

cin de modelos en los que prima la oralidad, que tienen como


centro de gravedad, precisamente, la etapa de juicio oral. Desde el
ao 2000 ha sido sustituido el procedimiento penal mediante la
promulgacin del Cdigo Procesal Penal (ntegramente nuevo),
el procedimiento en materias de derecho de familia y el procedimiento en derecho del trabajo. Est pendiente la reforma procesal
civil, que permanece completamente vigente, donde la actividad
procesal se centra en la conformacin de un expediente o auto, que
sirve al juez competente para disponer de toda la informacin necesaria y til que le permita dictar sentencia.
De lo anterior se concluye que actualmente no hay uniformidad en el tratamiento legal de los procedimientos. En el pas hay,
por lo mismo, multitud de interpretaciones y procedimientos para
resolver conf lictos jurdicos. Este proceso puede ser representativo de lo que sucede en otros pases de Latinoamrica o de lo que
puede suceder en el futuro.

2. La prueba pericial y el perito


La manera habitual de ofrecer una asistencia tcnica a los tribunales de justicia, corresponde al dictamen que pueden formular
los peritos, lo que tambin se conoce como prueba pericial. Es
uno de los mecanismos que se introducen en los procedimientos
legales que permiten a los jueces aportar una solucin jurdica a
las controversias que se plantean en las diferentes ramas del derecho. De acuerdo con Gmez de Liao (1991), la prueba consiste
en la demostracin de la verdad de una afirmacin, la existencia
de una cosa o la realidad de un hecho, realizada para aportar
las mximas de experiencia que el Juez no posee, y as facilitar
la apreciacin de los hechos concretos que son objeto de debate
(Gmez Orbaneja, 1975).
Existen dos cuestiones esenciales que median la solicitud de
una prueba pericial. La primera es la necesidad o conveniencia
15

Mara L. Naharro, Javier Soler y Diego Falcone

de este medio probatorio (lo que ha de ser valorado por el juzgador); es decir, los conocimientos que se aportan mediante la prueba deben ser tiles, convenientes, necesarios y oportunos para
probar algn hecho controvertido del proceso. En consecuencia,
el juez rechazar de oficio la prueba que, a su juicio, sea intil.
La segunda hace alusin a la participacin de un experto en el rea
de una ciencia concreta o con conocimientos prcticos en la materia a considerar en la prueba. En este sentido, la aportacin que
hace el neuropsiclogo forense a travs de su dictamen, como en
cualquier otra especialidad forense, se relaciona con una serie de
conocimientos que escapan al saber de personas legas en la materia. Segn Guasp (1968), el perito es aquella persona que, sin ser
parte del proceso, emite un juicio tcnico con la finalidad de provocar una cierta conviccin judicial en un determinado sentido.
Se trata de un medio de prueba indirecto y de carcter cientfico por el que se pretende que el juez, que desconoce cierto campo
del saber humano, pueda valorar tcnicamente unos hechos que
se aportan al proceso por otros medios probatorios, para que as
tenga conocimiento de su significacin cientfica. De este modo,
el dictamen del neuropsiclogo forense debe ser congruente con
lo solicitado por el juez al acordar la prctica de la prueba.
Una caracterstica fundamental de la prueba pericial es que
no tiene un carcter vinculante para el juez o para el tribunal y,
por ende, no tienen la obligacin de aceptarla, lo que depender en
la legislacin espaola de una apreciacin, segn las reglas de la
sana crtica.
Debemos referirnos aqu a los distintos sistemas de prueba
que ha conocido la evolucin del derecho procesal.
En trminos generales, se distinguen tres sistemas: a) el de la
prueba legal o tasada; b) el de la ntima conviccin y c) el de la sana
crtica.
El sistema de prueba legal o tasada tiene por caracterstica que
la Ley es la que seala qu medios de prueba son admisibles en un
proceso, y cul es el valor que el juez debe conferir a cada uno de
ellos. La ley respectiva contiene un listado de medios probatorios,
16

1. El rol del neuropsiclogo forense en los tribunales

as como un conjunto de disposiciones que prescriben cmo el


juez debe ponderarlos.
En el sistema de ntima conviccin es el juez o tribunal quien,
libremente, admite los medios de prueba y les otorga valor. En ste,
el poder de atribuir virtud a un medio probatorio para acreditar los
hechos alegados, se desplaza del legislador al juez. Adems, interesa
tener en cuenta que el juez no tiene la obligacin de explicitar las
razones por las cuales ha conferido determinado valor a un medio
probatorio. El juez falla libremente, en conciencia.
El tercer sistema, que puede entenderse como uno de compromiso entre los dos anteriores, es el de la sana crtica. En ste, los
medios de prueba admisibles pueden ser cualesquiera, siempre y
cuando cumplan una serie de formalidades para su incorporacin
al juicio. Al momento de conferir valor a cada medio, el tribunal es
soberano para ello. Sin embargo, es obligatorio fundamentar en la
sentencia, por qu se ha tomado en consideracin un medio u otro,
y qu argumentos existen para que ste sea ms creble que aqul.
Adems, se suele establecer un marco legal elemental, consistente
en que el tribunal no puede contradecir o ir ms all de ciertos
parmetros: las reglas de la lgica, las mximas de la experiencia,
o el estado de los conocimientos cientficos y en cuanto a stos,
interesarn los que estn afianzados o lex artis, es decir, que gocen
de aceptacin general, que estn estandarizados.
Por otro lado, la prueba slo puede tener lugar dentro de un
proceso y de acuerdo con las normas procesales previstas en la Ley.
Los informes elaborados por profesionales expertos fuera del proceso, con intencin de que el juez los admita como prueba, suelen
ser acogidos con mucha cautela, de manera que la prueba pericial
sigue siendo la manera ms apropiada para entender la intervencin de los profesionales y expertos en el proceso de ayuda a la autoridad judicial.
Resulta interesante hacer hincapi en la evolucin que se ha producido en los ltimos aos respecto de la consideracin de este tipo
de actividad, incluido el hecho de que la prueba pericial ha tendido a
ser reemplazada por un concepto ms amplio y adaptado a las nuevas
17

Mara L. Naharro, Javier Soler y Diego Falcone

exigencias del entorno jurdico contemporneo, que podra denominarse asistencia tcnica o cientfica al tribunal. En otras palabras, el
rol del perito como experto se va desplazando desde la consideracin
tradicional de un simple medio probatorio, a la categora de elemento
auxiliar del juez, adems de cumplir con una funcin constitucionalmente relevante como la de garantizar los derechos de las partes. Es
realmente, otro operador jurdico dentro del sistema legal.
En la actualidad, jueces y abogados son cada vez ms conscientes de lo esencial que resulta contar con un buen perito cuando el asunto as lo requiere. Si se forma un equipo slido se anan
mximas de experiencia, estrategias, valoracin de la prueba, conocimientos, lealtad, solvencia, justicia e imparcialidad en el trabajo de valoracin del individuo y, en definitiva, se consigue la labor
encomendada.

2.1. El perito o el informe pericial como medio de prueba


Interesa plantearse la cuestin de si el perito o el informe pericial es el
medio de prueba, teniendo en cuenta cmo es vertido el conocimiento del perito en el proceso. Observaremos que la regulacin difiere
dependiendo de si nos encontramos ante un sistema en el que predomina la escrituracin o en otro donde lo central es el juicio oral.
2.1.1. Sistemas en los que predomina el principio de la escrituracin
Como hemos referido arriba, en algunos pases iberoamericanos
subsiste un procedimiento en el que, en los juicios civiles, predomina la escrituracin.
En Chile, de conformidad con el Cdigo de Procedimiento Civil,
los informes de peritos1 constituyen un medio de prueba. Su regulacin est contenida en los artculos 409 a 425.
1 Artculo 341 c.p.c.

18

1. El rol del neuropsiclogo forense en los tribunales

En materia civil, la opinin pericial es necesaria cada vez que la


Ley as lo disponga, y tambin en otros dos casos: a) cuando se trate
de puntos de hecho para cuya apreciacin se necesiten conocimientos especiales de alguna ciencia o arte y b) cuando su dictamen sea necesario
para acreditar la existencia o sentido de derecho extranjero.
El nombramiento del perito regularmente ser designado
previo acuerdo de las partes y, en caso de no haberlo, por el juez.
La Ley apunta a la existencia de un solo perito, que practicar el
reconocimiento del objeto y realizar un informe, se entiende, con
imparcialidad. Por eso se indica: el perito que acepte el cargo deber
declararlo as, jurando desempearlo con fidelidad (artculo 417).
Resulta interesante notar que, a pesar de tratarse aqu de aspectos de un procedimiento civil, donde el impulso procesal y la
iniciativa de produccin de prueba debieran, en principio, quedar
entregadas a las partes todo lo anterior de conformidad con el
principio dispositivo, tradicionalmente imperante en materia civil,
el juez tiene importantes facultades para actuar en el nombramiento por propia iniciativa, para designarlo si no existe acuerdo entre las partes, o para ordenar la designacin de nuevos peritos en
caso de que sea necesario.2 Este rasgo rompe con la idea general
del proceso civil, el cual mantiene que es a las partes a quienes les
interesa sustentar sus pretensiones.
Tambin cabe sealar que, tras la designacin de un solo perito que jurar desempear fielmente su trabajo, lo que existe es una
presuncin de imparcialidad de ste, establecida por la Ley ya
que as se ha dispuesto el procedimiento y, en el caso concreto,
confirmada por el nombramiento judicial. Nos permitimos manifestar nuestra opinin en este punto, en el sentido de que ello tambin supone una desconfianza del legislador respecto de la buena
fe de las partes: la regla en este procedimiento no es que cada parte presente su propio perito y que los expertos tengan opiniones
confrontadas. La idea es, por el contrario, que el perito se presenta
como un sujeto imparcial, que informa sobre el objeto sometido
2 Artculo 421 c.p.c.

19

Mara L. Naharro, Javier Soler y Diego Falcone

a su examen slo teniendo en consideracin la ciencia o arte que


domina. Este punto de partida resulta, como decamos, presunto
o ficticio.
En cuanto al valor que el informe de los peritos posee como
medio probatorio, se dispone por medio del artculo 425 lo siguiente: Los tribunales apreciarn la fuerza probatoria del dictamen
de peritos en conformidad con las reglas de la sana crtica. Esta regla
de valoracin confiere mayor libertad al tribunal, dado que la Ley
no explicita a priori cunta relevancia especfica tiene para la acreditacin de un hecho lo informado por el perito, aunque, como
indicbamos anteriormente, el juez o el tribunal tiene a cambio
la obligacin de explicitar las razones por las que otorga valor, y la
medida de ese valor, a lo informado. Esta disposicin legal escapa a
la regla general en materia civil donde los medios de prueba tienen
una predeterminacin legal en cuanto al valor que cada cual posee
para dar por acreditados los hechos.
2.1.2. Sistemas en los que predomina la oralidad
En estos procedimientos se parte de la base de un reconocimiento general de la contradictoriedad suele emplearse el anglicismo
procedimiento adversarial para remarcar tal carcter. Fundamentalmente, y sin perjuicio de ciertos casos en que el juez puede establecer diligencias probatorias de oficio, la aportacin de medios
de prueba recae en las partes, y esto se extiende, naturalmente, a la
prueba pericial. No se considera defectuoso el que una parte consiga, contrate y pague a un perito. Tampoco se parte de la base,
presuntiva, de la imparcialidad de ste y, esencialmente, su conocimiento se estima factible de ser discutido y contrastado con las
opiniones de otros expertos. En definitiva, lo que ms importa es
que el tribunal goce de la mayor cantidad de informacin y de la
mejor calidad posible para dictar la sentencia en buena forma. El
combate que entablan los contendientes al efectuar sus alegaciones
e incorporar sus medios de prueba se estima el mejor sistema.
20

1. El rol del neuropsiclogo forense en los tribunales

Desaparece tambin la nocin de perito oficial y se impone,


por el contrario, la libertad en la eleccin del perito. Pueden no
existir las listas o nminas de cuyos integrantes haya que escoger
al perito; tampoco importa si el especialista es funcionario pblico o un particular. Estrictamente, tampoco el perito tiene por qu
ser siempre un profesional, con un grado acadmico o un ttulo
universitario. Dependiendo de lo que se intente probar, podra ser
alguien que posee una gran experiencia por otro motivo.
No debe pensarse, por todo lo dicho, que no existe rigurosidad en las caractersticas que debe poseer el perito. Por el contrario, las exigencias son mayores que las que se imponan a su respecto en los sistemas procesales con predominio de la escrituracin.
Y esto es as porque en el contexto del juicio oral nada se presume.
As, las reglas de interrogatorio, tanto de testigos como de peritos,
incluyen bsicamente dos momentos: la acreditacin (o desacreditacin, en su caso) y el examen o interrogatorio. La acreditacin
es aquel conjunto de preguntas que la parte que lo ha presentado al
juicio dirige al perito (tambin al testigo, pero vara el contenido de
las preguntas) para que l refiera su formacin, sus estudios, aos
de experiencia, cantidad de experticias que ha efectuado, etctera.
Con esto, se pretende convencer al tribunal de la idoneidad de las
opiniones que emite como experto. El contraste se produce en el
contrainterrogatorio: la contraparte no slo puede poner en duda
los procedimientos o las conclusiones a las que ha arribado el perito, objetivamente consideradas, sino que tambin puede preguntarle sobre sus deficiencias y cuestionarlo en cuanto experto (por
ejemplo, si acaba de titularse en la universidad; si tiene en su haber
pocas pericias realizadas, o ninguna; si ha sido despedido de algn
trabajo por un desempeo deficiente, etctera).
Respecto de la valoracin de la prueba, el tribunal, en su sentencia, slo est sometido a las reglas explicitadas al hablar de la sana crtica. Es decir, a cualquier medio de prueba, incluidos los peritos, puede darle el valor que estime, siempre que respete la lgica, las mximas de la experiencia y conocimientos cientficamente afianzados, y
que explicite su razonamiento en el contenido de la resolucin.
21

Mara L. Naharro, Javier Soler y Diego Falcone

En cuanto a la regulacin especfica sobre los peritos, el Cdigo chileno seala que el informe de peritos existe, pero cumple
una funcin muy puntual: para que una persona pueda declarar
en calidad de perito en un juicio oral debe haber confeccionado
necesariamente un informe previo (artculos 314 y 316) que debe
tener el contenido mnimo que indica el artculo 315: Sin perjuicio
del deber de los peritos de concurrir a declarar ante el tribunal acerca de
su informe, ste deber entregarse por escrito y contener:
a. L a descripcin de la persona o cosa que fuere objeto de l,
del estado y modo en que se hallare;
b. L a relacin circunstanciada de todas las operaciones
practicadas y su resultado, y
c. L as conclusiones que, en vista de tales datos, formularan
los peritos conforme a los principios de su ciencia o reglas
de su arte u oficio.
El informe, entonces, debe practicarse y entregarse de todos modos, aunque no al tribunal del juicio oral sino al resto de los actores.
Esta entrega significa slo que en el momento de la preparacin del
juicio oral ste se encuentre a disposicin de todos los intervinientes, de modo que se pueda asegurar un desempeo transparente y
con igualdad de posibilidades, de cara al juicio que se avecina es
el fair play estadounidense.
Se advierte en el encabezado que el autntico medio de prueba es el perito, quien prestar declaracin. El informe, en poder de
todos los intervinientes, se emplear slo para ayudar al perito a
recordar sus eventuales olvidos o inexactitudes, o bien para hacer
evidente al tribunal que, al declarar, se est contradiciendo con lo
que haba informado por escrito. Todo esto, segn las reglas del
artculo 332.
Una clasificacin de los tipos de peritos, considera: a) Peritos
privados o de parte, que son escogidos por los letrados de una de
las partes entre especialistas de reconocida solvencia profesional,
para participar en el proceso judicial mismo o en una fase previa
al juicio. Es el abogado quien tiene el deber de documentar, poner en antecedentes de los hechos, presentar al cliente, propiciar la
22

1. El rol del neuropsiclogo forense en los tribunales

exploracin y visita de quien precisa los servicios; b) Peritos judiciales, que corresponde a los profesionales que forman parte de una
asociacin de peritos judiciales por especialidad y que, en general,
resultan nombrados por sorteo. A partir de este momento, y una
vez se acepta el cargo y se ha demostrado que est debidamente
habilitado mediante la documentacin y antecedentes obrantes en
las actuaciones, comienza su labor de perito, para lo que tambin,
de forma habitual, requerir la colaboracin de los abogados intervinientes y c) Peritos psiclogos forenses, esto es, dependientes de los
diferentes departamentos de justicia de la administracin pblica
y adscritos a las distintas instancias judiciales, a veces, aunque no
siempre, formando parte de las clnicas mdico-forenses, las cuales engloban toda actividad relacionada con el Poder Judicial. Los
psiclogos forenses actan como peritos del juez y los abogados y
peritos estn condenados a entenderse por la bsqueda del fin
comn, del buen hacer, del cumplimiento de la obligacin profesional y de la Ley. Por todo ello, siempre debe primar el respeto
recproco a la lex artis entre ambos operadores. Por un lado, el perito deber respetar el enfoque y el continuo tejido de estrategias
defensivas que efecta el abogado, el cumplimiento de la Ley, los
conocimientos del proceso judicial, el estudio y, en definitiva, la
defensa de dichas estrategias legtimas de defensa de los intereses
de su cliente. Por su parte, el abogado deber respetar siempre los
principios que rigen en toda actuacin pericial, es decir, la imparcialidad, la fidelidad y la integridad cientfica.

2.2. Actuacin del perito en los distintos momentos procesales


La intervencin de los peritos en asuntos judiciales tiende a resumirse en dos grandes momentos. La primera etapa, la intervencin
extrajudicial, en la que el perito elabora su dictamen con la finalidad de ser utilizado por el abogado y/o las partes para llegar a un
acuerdo a travs de, por ejemplo, lo que en la praxis se denomina
la prueba pericial conjunta entre peritos de las partes en con23

Mara L. Naharro, Javier Soler y Diego Falcone

f licto. Si en la fase de negociacin se falla el dictamen, se configura


como preparatoria del siguiente momento.
La segunda etapa corresponde a la intervencin en el proceso judicial mismo, y su funcin consiste en la elaboracin y
emisin del dictamen, as como en la asistencia a juicio, a fin de
ratificarlo y proceder a dar las aclaraciones y explicaciones respectivas ante el juez, el letrado de su cliente, el abogado de la parte contraria o el fiscal. Por otro lado, al participar como peritos
judiciales, las etapas correspondientes son: admisin de la prueba, nombramiento del perito, aceptacin del cargo y estipulacin
de los honorarios profesionales, puesta a disposicin por parte
del juzgado de la copia de todas las actuaciones que le puedan interesar para desarrollar su tarea, visita del evaluado y realizacin
de las pruebas correspondientes, emisin del dictamen y presentacin al juzgado y, finalmente, la comparecencia en el acto de
juicio a fin de ratificar y ofrecer las aclaraciones y explicaciones
correspondientes.

2.3. El neuropsiclogo como perito


Segn Talarico (2003), al desarrollar la tarea de perito, el psiclogo o el neuropsiclogo forense debe hacer uso de sus conocimientos tericos, aplicando la corriente conceptual que considere ms
apta para el caso a contestar, visin que deber sustentarse en herramientas tcnicas que ofrecern una conclusin cientficamente
fundada. El juez y los letrados slo sern informados utilizando
dichas conclusiones.
El concepto de idoneidad del psiclogo en el mbito judicial,
como un rasgo de la capacidad y la experiencia que estn implcitas en su funcin como perito, presupone una actuacin responsable del mismo y el cumplimiento de su tarea de acuerdo a
trminos preestablecidos (Talarico, 2003). Esta responsabilidad
incluye contar con conocimientos y experiencias necesarias para
realizar la tarea encomendada, operar bajo el principio de lealtad
24

1. El rol del neuropsiclogo forense en los tribunales

que es algo ms que la simple obligacin de decir la verdad as


como tambin de manera neutral, aun cuando se acte como perito de partes.
En los ltimos aos la neuropsicologa ha ido adquiriendo
una relevancia terica, clnica y social de progresiva importancia,
hacindose patente en el plano legal como resultado de peritaciones que valoran el dao cerebral adquirido a consecuencia de accidentes de trfico o laborales. Dada la naturaleza del dao cerebral,
los neuropsiclogos han debido trabajar en colaboracin con psiquiatras, radilogos, neurlogos, trabajadores sociales, terapeutas
ocupacionales, abogados u otros operadores jurdicos, lo que en la
actualidad es una prctica comn. En este sentido, el neuropsiclogo forense, con independencia de la posicin que pueda asumir
como perito, tiene una sola funcin: determinar la existencia de
una disfuncin neurocognitiva sobre el sujeto y establecer su relacin con la causa que se juzga (McMahon y Satz, 1981).
En el contexto espaol y latinoamericano, no existe el reconocimiento oficial del neuropsiclogo forense (as como ninguna otra
subespecialidad forense), por lo que son englobados bajo la denominacin genrica de psiclogos forenses y sus competencias
definidas por su adscripcin a diferentes clnicas mdico-forenses
o a salas especializadas (como en el caso de los tribunales de familia). Sin embargo, segn Len Carrin y Len Jimnez (2000), se
hace necesario contar con criterios de actuacin especficos para
neuropsiclogos, para que formen parte del cdigo deontolgico
de los psiclogos. El propsito es formular normas que permitan
regular el buen hacer de los profesionales en ejercicio. Estos criterios estn basados en siete principios fundamentales: a) Respeto a
las personas, a su integridad moral y a su independencia; b) respeto
por los derechos humanos; c) beneficiar y no perjudicar; d) honestidad profesional; e) honor a la verdad; f) fidelidad e integridad
cientfica y g) responsabilidad social. Para una revisin exacta de
estas reglas se recomienda consultar el artculo de Len Carrin y
Len Jimnez (2000).

25

Mara L. Naharro, Javier Soler y Diego Falcone

3. Marco jurdico
3.1. Derecho civil
Se puede definir el derecho civil como el conjunto de normas jurdicas constitutivas de una parte del derecho privado, que regula la
personalidad, su capacidad jurdica y capacidad de obrar, as como
las relaciones interfamiliares y patrimoniales, que comprenden las
obligaciones jurdicas, derechos reales y de sucesin. Este marco
de referencia viene constituido por el Cdigo Civil, la Ley de Enjuiciamiento Civil y aquellas otras leyes complementarias, como
las que afectan al derecho de familia o de proteccin de los derechos fundamentales de la persona en materias de incapacidad
civil, capacidad para otorgar testamento, responsabilidad civil e
incapacidades laborales (Albarrn, 1998).
Es importante sealar que en el derecho civil y laboral, la
persona no slo debe estar en posesin del derecho que reconocen las leyes, sino que debe demostrar los hechos en los que
se basa este derecho y, por tanto, su reclamacin. Es de carcter
dispositivo, es decir, las partes deben demostrar la verdad de
los hechos a travs de una prueba, a fin de lograr una evidencia
judicial que permita al juzgador aumentar la certeza y fallar a su
favor.
Cabe sealar que en este tipo de procesos, el juez puede no
conocer otras pruebas que las que faciliten las partes en litigio, a
no ser que por una diligencia de mejor proveer, que autoriza la
Ley de Enjuiciamiento Civil, se d entrada en el proceso a la realizacin de una prueba que el juez considere relevante para el conocimiento de los hechos y la determinacin del derecho.
Por su parte, en los procedimientos laborales, la prueba pericial tiene como caracterstica especial que stas se formularn y
practicarn en el acto jurdico, ya que el procedimiento laboral es
fundamentalmente oral.
La intervencin del psiclogo en los procesos civiles ha aumentado en los ltimos aos de forma significativa, lo que tambin
26

1. El rol del neuropsiclogo forense en los tribunales

ha coadyuvado a una intervencin cada vez ms frecuente del


neuropsiclogo. Asimismo, la falta de formacin de los operadores
jurdicos en neuropsicologa, junto con la necesaria valoracin del
estado cognitivo del individuo, han configurado como determinantes los dictmenes en esta materia.
3.1.1. Las incapacitaciones/interdicciones
Es importante distinguir entre la capacidad jurdica y la capacidad
de obrar. La primera se refiere a la aptitud o idoneidad para ser
titular de derechos y obligaciones, que es inherente a la persona
(se adquiere con el nacimiento y se mantiene hasta el fallecimiento). Dentro de estos derechos estn los denominados derechos
fundamentales, cuya proteccin y respeto son inseparables de la
dignidad de las personas, que estn obligados a respetar tanto los
poderes pblicos como los particulares. En tanto que la capacidad
de obrar es la aptitud para realizar eficazmente actos jurdicos. La
capacidad para adquirir bienes, ejercer derechos y asumir obligaciones habilita a la persona a poner en ejercicio los derechos y obligaciones que recibi a travs de la capacidad jurdica. Esta capacidad tiene como supuesto previo la existencia de una personalidad
capaz de dirigir su accin de modo voluntario y consciente. Sin
embargo, no a toda persona que posee capacidad jurdica le asiste
la capacidad de obrar, pues puede darse el caso de ciertas incapacitaciones/interdicciones, o que tal capacidad sea limitada (es el
caso del menor de edad).
La incapacidad/interdiccin es una figura jurdica que se lleva
a cabo por medio de un juicio contradictorio, relacionado con aquellas enfermedades o discapacidades persistentes de carcter fsico o
psquico que impidan a las personas gobernarse por s mismas.
Tambin debe ser tenida en cuenta la diferencia existente entre la incapacidad natural y la incapacidad/interdiccin legal. La
primera se refiere a un proceso que impide al sujeto actuar autnomamente y con plena capacidad cognitiva y volitiva, mientras que
27

Mara L. Naharro, Javier Soler y Diego Falcone

la incapacidad/interdiccin legal hace referencia a una situacin


jurdica a la que se llega a travs de un procedimiento judicial y una
sentencia, pero que est estrechamente vinculada con el grado de
incapacidad natural. Nadie puede ser declarado incapaz si no es
por medio de una sentencia judicial que as lo determine.
En el aspecto cerebral y psquico se valora la intervencin del
neuropsiclogo forense como perito, a fin de determinar la existencia, naturaleza y gravedad de la enfermedad que ha de ser tenida en cuenta a nivel jurdico (hasta hace unos aos, lo habitual era
que un juez determinase que un mdico, neurlogo o psiquiatra
forense realizara esta tarea).
El profesional ha de determinar las causas de la incapacidad,
las caractersticas que componen su enfermedad y si su condicin
es persistente e impide a la persona gobernarse por s misma, elemento que configura la conexin causal entre la enfermedad y la
capacidad legal.
3.1.2. La capacidad para testar
El testamento es un acto jurdico que slo comienza a producir
sus efectos cuando ha muerto su autor. Este documento expresa la
voluntad del testador en cuanto a quin o a quines se le dejarn
los bienes u otras posesiones tras su muerte.
Un aspecto fundamental que reconocen los diferentes cdigos civiles para que este acto pueda ser llevado a cabo, es que el
testador tenga la capacidad para realizarlo. La alteracin de esta
capacidad en el momento de realizar el testamento dejar sin
efecto tal proceso. En este sentido, algunos cdigos como, por
ejemplo, el espaol, mencionan que el autor del testamento ha
de tener un cabal juicio. Trmino que, si bien no tiene una
representacin directa y exclusiva sobre alguna enfermedad cerebral/mental, permite agrupar todas aquellas situaciones en las
que una persona carece de la capacidad suficiente para llevar a
efecto el acto de testar.
28

1. El rol del neuropsiclogo forense en los tribunales

Por lo tanto, la Ley reconoce que el testador debe tener plena


conciencia de lo que significa este acto desde un punto de vista material y legal, lo que equivale a poseer una nocin clara de la trascendencia de las disposiciones que se formulan en el testamento para
l y para terceros. Al mismo tiempo, requiere que la manifestacin
del testador est libremente expresada y que no est coaccionada
por terceros.
3.1.3. Daos y secuelas
A nivel general, los diferentes cdigos civiles concuerdan que el
concepto de dao se puede definir como el perjuicio o menoscabo
que sufre una persona, que ha sido causado por un tercero, por accin u omisin. En el contexto mdico-legal tambin existen mltiples definiciones sobre el concepto de dao, aunque la que tiene
mayor aceptacin es la propuesta por la Organizacin Mundial de
la Salud (oms, 1976) en su resolucin who 29:35 aprobada en
la Asamblea Mundial de la Salud de Ginebra, que corresponde a la
prdida o anomala de una estructura o funcin fisiolgica, anatmica o psicolgica.
Con respecto al perjuicio psquico, se refiere a todo aquel deterioro de las funciones psquicas generalmente producido de forma sbita y que ha sido provocado, de manera directa o indirecta,
por otra persona o por una entidad responsable.
En el mundo del derecho, cuando se produce una lesin, el
responsable de la misma est obligado a reparar el dao ocasionado; es decir, debe compensar tanto lo perdido o las lesiones como
las secuelas, una vez se ha conseguido la curacin. En este sentido,
todo clculo de indemnizaciones de tipo personal obliga a evaluar el
dao para que se pueda convertir en una indemnizacin econmica.
Por lo tanto, la finalidad perseguida en este tipo de procedimientos es fijar, con la mxima exactitud posible, las consecuencias
que un proceso traumtico ha tenido sobre las facultades mentales
de un individuo, lo que a su vez, puede servir para que un juez o los
29

Mara L. Naharro, Javier Soler y Diego Falcone

tribunales establezcan una compensacin econmica o para que


los particulares alcancen algn grado de acuerdo sobre los daos y
las indemnizaciones derivadas de las lesiones producidas.
El marco jurdico en que se enmarca la valoracin del dao
corresponde a la responsabilidad civil, la que de acuerdo con Dez
(2003), es la sujecin de una persona que vulnera un deber de conducta impuesto en inters de otro sujeto, por lo que tiene la obligacin de reparar el dao producido. La responsabilidad civil puede
ser clasificada de dos maneras: la responsabilidad contractual y la
responsabilidad extracontractual. La primera comprende la restitucin e indemnizacin de los daos y perjuicios que le han sido ocasionados a una persona en los aspectos fsicos y/o psquicos, pero
tambin en los aspectos materiales, morales, o que le dan placer
a los sujetos en el contexto de una situacin contractual. En este
sentido, el peritaje en neuropsicologa forense se circunscribe a la
determinacin y valoracin del dao cognitivo y psquico resultante de un hecho concreto, como podra ser un accidente laboral.
La responsabilidad extracontractual se refiere a la obligacin que
nace de un hecho no derivado de un contrato, el que puede surgir
de haber causado un dao a otra persona, sin que exista una previa
y concreta relacin jurdica entre el causante y la vctima. sta, a
su vez, puede ser delictual o penal (si el dao inf ligido se configura como un hecho constitutivo de delito) o cuasi-delictual o no
dolosa (por ejemplo, como resultado de un accidente automovilstico). A diferencia del derecho penal, la responsabilidad extracontractual ms que punitiva, es de carcter compensatoria, y no est
graduada en funcin de la conducta antijurdica del responsable,
sino del dao producido.
Por otro lado, cabe distinguir entre: a) dao personal, que es
aquel que atenta contra la integridad fsica y/o psquica de una
persona; b) daos materiales, que son todos aquellos que pueden
ser valorados econmicamente, entre los que se encuentra el dao
emergente o el perjuicio en el patrimonio de una persona y el lucro
cesante o la prdida de un beneficio que deber dejar de percibir el
afectado y c) daos morales, que son los causados de modo directo
30

1. El rol del neuropsiclogo forense en los tribunales

o indirecto como consecuencia de alguno de los dos tipos de dao


anteriormente expuestos.
Por su parte, constituye lesin cualquier alteracin somtica
o psquica que, de una forma u otra, perturbe, amenace, inquiete
la salud de quien la sufre o, simplemente, menoscabe la integridad
personal del afectado en lo orgnico o en lo funcional. En tanto que
concausa se refiere al conjunto de factores que actan modificando
la evolucin de una lesin: cuando una vez ha sido producida la
lesin, y en la dinmica de la configuracin del dao definitivo,
pueden inf luir otros factores en el efecto del agente lesivo, de manera que se agrave el resultado de un estado anormal preexistente,
simultneo o sobrevenido (Rodrguez, 1991). El hecho daoso es
todo hecho que es causa del dao sufrido.
Se entiende por consolidacin el tiempo a partir del cual se
considera que las lesiones ya no admiten en su evolucin cambios,
modificaciones ni mejoras. En ese momento se alcanzan los estados o fenmenos de estabilizacin secuelar o estabilizacin por
curacin. A partir de ese momento, se considera que los distintos
tratamientos tendrn un carcter nicamente paliativo y las lesiones pasan a recibir el nombre de secuelas, es decir, el estado ltimo
que logra alcanzar una lesin en su evolucin, de manera que, a
partir de ese momento, se puede concluir que la aplicacin de los
tratamientos conocidos no supondrn una mejora sustancial de
ese estado anatmico funcional o psquico del paciente.
Por lo tanto, en la labor del perito es fundamental no slo determinar la presencia de lesiones, sino establecer cientficamente
una vinculacin causal entre el dao y el hecho lesivo. No obstante, en la valoracin del dao, y debido a la gran cantidad de enfermedades que se pueden derivar como consecuencia de los accidentes, los parmetros de evaluacin plantean dificultades para el
mundo jurdico, en especial cuando este sistema tiene que basarse
en el principio de seguridad jurdica. Esta dificultad tiende a ser mayor cuando se trata de la valoracin del dao psquico.

31

Mara L. Naharro, Javier Soler y Diego Falcone

3.1.4. Incapacidad laboral


Cada vez con mayor frecuencia se solicitan informes a neuropsiclogos forenses para que dictaminen el estado, mantenimiento,
evolucin o la fase final de las capacidades laborales de una persona, que han sido puestas en entredicho y/o pleito, tanto de forma
transitoria como permanente. Lo hacen organismos oficiales y organismos privados que gestionan seguros laborales, as como tribunales de derecho de trabajo y laboral, respecto de las condiciones
mentales, cognitivas y psquicas que condicionan estas capacidades
laborales.
Las causas que pueden originar una incapacidad laboral pueden ser diversas; entre ellas: a) las enfermedades que surgen con independencia de que una persona trabaje o no; b) las enfermedades
o lesiones cuya causa tiene relacin directa con el hecho de trabajar;
c) las enfermedades profesionales estrictamente ligadas a la actividad del trabajador; d) las enfermedades del trabajo o indirectamente
profesionales; es decir, que pueden ser producidas por la actividad
laboral pero tambin por otras circunstancias y e) los accidentes de
trabajo, que suponen un hecho relacionado con el trabajo dentro
del horario laboral, estableciendo una relacin causal directa.
En este campo del derecho, la pericia tiene que estar encaminada a establecer si existe o no lesin, cules son sus consecuencias, si stas se relacionan causalmente con la actividad laboral o
si pueden ser atribuidas a factores premrbidos del trabajador; el
tiempo de la incapacidad, la existencia de secuelas residuales y si
la incapacidad inhabilita al trabajador para toda actividad laboral.
A partir de la valoracin realizada se pueden establecer dos
grandes condiciones: a) la incapacidad temporal y b) la incapacidad
permanente. La primera es la situacin en que el lesionado no puede realizar, durante un perodo de tiempo, su trabajo o, incluso,
las actividades de la vida cotidiana, siendo variable el plazo legal
mximo en cada legislacin para establecer que el trabajador pueda ser dado de alta mdica con curacin o con una respectiva declaracin de invalidez.
32

1. El rol del neuropsiclogo forense en los tribunales

La incapacidad permanente corresponde a la situacin en la


que el trabajador, despus de haber sido sometido a tratamiento y
recibir el alta mdica, presenta reducciones anatmicas o funcionales graves que disminuyen o anulan la capacidad laboral. En la
legislacin espaola se puede distinguir, dentro de esta categora,
la incapacidad permanente parcial, en la que las secuelas limitan parcialmente la profesin habitual pero no impiden la realizacin de
las tareas fundamentales de la misma; la incapacidad permanente
total, cuando la enfermedad impide, de un modo total, la realizacin de la ocupacin laboral habitual, pero no otras; la incapacidad
permanente absoluta, si la situacin final le impide al trabajador realizar cualquier tipo de trabajo; y por ltimo, la gran invalidez, que
se refiere a aquellas personas afectadas por lesiones cerebrales graves o muy graves, que presentan secuelas de carcter permanente
e invalidante, y en los que competen tres tipos de circunstancias:
necesidad de ayuda de una tercera persona, adecuacin de vivienda, y la compensacin de los daos morales complementarios a sus
familiares.
Para ser beneficiario de las prestaciones reguladas por el cdigo espaol (en el caso de padecer algn grado de incapacidad
permanente), se debe determinar el grado de minusvala a nivel
fsico, psquico o sensorial de la persona. La valoracin tambin se
realiza mediante la utilizacin de los baremos y factores correctores dispuestos para la valoracin del dao.

3.2. Sistema de valoracin del dao en el ordenamiento jurdico


espaol
De acuerdo con el sistema jurdico espaol, una vez fijado el dictamen del perito, la valoracin econmica est determinada por
las tablas de baremacin del dao corporal y psquico, elemento
que es de carcter vinculante para los jueces. En dichas tablas se
establece una tasacin econmica en funcin del tipo de lesiones o
secuelas atribuidas a la persona. Adems de estas tablas, se podrn
33

Mara L. Naharro, Javier Soler y Diego Falcone

utilizar factores correctores que permiten al juez tasar de forma


ms precisa los daos sufridos.
3.2.1. Breve sntesis de la evolucin histrica
En la valoracin del dao corporal hemos pasado de una regulacin legal casi inexistente, a un sistema normativo sectorial y detallado, pero muy imperfecto.
La valoracin mdica del dao corporal no aparece sistematizada jurdicamente en los cdigos legales sino hasta el siglo xvi,
momento histrico a partir del cual se regula la presencia de los
peritos mdicos en el mbito judicial o procesal a fin de proceder
a valorar, desde el punto de vista de la medicina, el dao sufrido,
para as establecer el resarcimiento a sufragar por el culpable.
En los pases industrializados surgi la necesidad de estudiar,
contemplar y fomentar la valoracin del dao dentro de la responsabilidad civil, sobre todo a raz de los siniestros producidos por los
accidentes de trabajo, pero tambin por aqullos acontecidos por
el uso de vehculos a motor.
Se pueden delimitar tres fases bsicas de desarrollo y evolucin en el sistema jurdico espaol.
La primera, desde principios del siglo xx hasta el ao 1991,
se puede denominar fase de un sistema de baremo libre, donde no
hay una ley escrita que permita aplicar parmetros de valoracin.
Cuando la ley abdica de su funcin y transfiere indebidamente sus
potestades al juez, el principio de legalidad se quiebra. Efectivamente, durante toda esta poca, y bajo el amparo ficticio de la aplicacin del principio jurdico de restitutio in integrum, se dio una jurisprudencia dispar desunificada, y con aplicacin de criterios de
valoracin muy restrictivos en cuanto al dao, su cuantificacin y
a la valoracin econmica para el perjudicado.
La segunda fase comienza con la publicacin y entrada en
vigor de la Orden del Ministerio de Economa y Hacienda del 5
de marzo de 1991, la cual es fruto del sentir general respecto de
34

1. El rol del neuropsiclogo forense en los tribunales

la necesidad de concrecin y baremizacin del sistema de dao


corporal.
La ltima etapa se inicia con la entrada en vigor de la Ley
30/1995 de ordenacin y supervisin de los seguros privados, que en
anexo a la Ley sobre responsabilidad civil y seguros en la circulacin
de vehculos a motor establece, por primera vez, la baremizacin del
dao como sistema completo de aplicacin en s mismo.
Se ha planteado que se trata de un sistema conservador que
se acomoda al poder de la globalidad porque consolida el poder
de compatibilidad de las fuentes resarcitorias, se atiene al poder de
elasticidad del dao moral, y asume el arraigado vicio de la pretericin del lucro cesante. En definitiva, un sistema de valoracin del
dao restrictivo, incompleto y, fundamentalmente, corto para
los perjudicados y beneficioso para sus precursores, estos ltimos, representados por las compaas aseguradoras.
El 4 de noviembre de 2003 entra en vigor la Ley 34/2003,
reemplazando a la anterior Ley 30/1995. sta, que es una clara
revisin de la anterior, est an ms centrada en la reduccin de
las secuelas, lo que conlleva una marcada disminucin del nmero de stas, especialmente en lo referente a secuelas cerebrales y
psicopatolgicas que quedan reducidas a unas pocas. Lo anterior
genera dificultades en los agentes judiciales y los peritos, entre los
que figuran los neuropsiclogos forenses, para ref lejar cabalmente
la realidad clnica en las categoras del baremo. De esta forma, tanto para peritos como para jueces y abogados, es incluso necesario
recurrir a la analoga legislativa dado el vaco de ciertas secuelas.
Da la clara sensacin, en la mayora de los operadores jurdicos,
que este nuevo sistema lejos de completarse, mejorar y proporcionar mayor nmero de herramientas para la valoracin, restringe y
complica an ms la exacta y justa cuantificacin del dao.
Las secuelas que especialmente inciden en los objetivos de este
libro son recogidas en el captulo I de la Ley, sistematizadas como
sndromes neurolgicos de origen central, deterioro de las funciones
cerebrales superiores, sndromes motores y sndromes psiquitricos
bajo el epgrafe de cabeza, crneo y encfalo (vase la tabla 1).
35

Mara L. Naharro, Javier Soler y Diego Falcone


Tabla 1. Baremo de valoracin de secuelas segn la Ley 34/2003
Descripcin de las secuelas

36

Puntuacin

1. El rol del neuropsiclogo forense en los tribunales

El sistema legal fija, a efectos de valoracin de las secuelas,


un arco de puntuacin de menor a mayor gravedad y una tabla
que fija el valor econmico/punto en funcin de la edad del perjudicado.
Adems, las secuelas presentes debern ser estudiadas y aplicadas en relacin directa segn analizaremos en el apartado siguiente y slo en los casos graves o muy graves, con los factores
de correccin de incapacidad o invalidez de la persona para todas
o algunas de las actividades de la vida y las laborales, daos morales a familiares o adaptacin de la vivienda.
3.2.2. Breve comentario y comparativa entre la Ley 30/1995
y la Ley 34/2003
De inters para este captulo es lo que se sistematizaba en la Ley
de 1995, en el captulo uno, como sndromes deficitarios, sndromes neurolgicos y sndromes psiquitricos que ahora, en la Ley
34/2003, aparecen sistematizados como sndromes neurolgicos
de origen central, deterioro de las funciones cerebrales superiores,
sndromes motores y sndromes psiquitricos.
En la Ley 34/2003 se establece el listado de secuelas psiquitricas postraumticas del proyecto europeo de gua de baremo
para la evaluacin de las lesiones fsicas o psquicas. Entre los
trastornos psiquitricos de tipo orgnico se recogen algunos de los
reconocidos por las clasificaciones internacionales dsm-iv de la
apa (American Psychiatric Association) y cie-10 de la oms.
Entrando en un anlisis ms profundo, compartimos la inquietud propuesta por Portero y Garmendi en sus Reflexiones sobre
la Ley 34/2003 (2004), en relacin con la poca presencia de los sndromes neuropsiquitricos. Por ejemplo, los trastornos afectivos o
psicticos no aparecen en la sistematizacin legal. Lo cierto es que
el baremo slo incluye entre los sndromes psicopatolgicos los
trastornos de personalidad, el estrs postraumtico y la reaccin
depresiva postraumtica.
37

Mara L. Naharro, Javier Soler y Diego Falcone

Las secuelas psiquitricas recogidas en el baremo de la Ley


34/2003 presentan, adems, la dificultad tcnica de no distinguir de forma precisa entre los trastornos orgnicos y los reactivos, as como tampoco establece un lmite claro entre las secuelas asignables a sndromes neurolgicos centrales y sndromes
psiquitricos.
En comparacin con las clasificaciones oficiales e internacionales de la oms y la apa, nuestro baremo mantiene una estructura restrictiva de asignacin de secuelas y, al tiempo, carece de
mltiples categoras diagnsticas postraumticas.
A pesar de la imperfeccin del sistema, el nuevo baremo puede
tener dos aciertos fundamentales: la eliminacin de la redaccin
anterior de categoras diagnsticas manifiestamente inadecuadas,
y la inclusin de categoras o grados de agravacin de trastornos
cognitivos y mentales que enlaza con la moderna tesis de valoracin derivada de las actuales corrientes psiquitricas.
3.2.3. Factores correctores de aplicacin a la categora de gran
invalidez
Junto con la baremacin de las secuelas anatmicas y funcionales
se establecen los llamados factores de correccin, que corresponden, en esencia, a las repercusiones que dichas secuelas de carcter
permanente e invalidante tienen para el individuo perjudicado en
las actividades de la vida diaria, sociales y de relacin, afectivas,
ldicas y de ocio y, por supuesto, laborales o profesionales.
Dichos factores vienen regulados dentro de las denominadas
lesiones permanentes, que constituyen una incapacidad para
la vctima de acuerdo a diferentes grados: parcial, total, absoluta
y gran invalidez.
En relacin a la gran invalidez, y segn criterios tasados legalmente y expresamente previstos, ser de aplicacin a los necesitados de ayuda de terceras personas para el desarrollo de las
actividades ms bsicas de la vida, as como por los daos morales
38

1. El rol del neuropsiclogo forense en los tribunales

propios del perjudicado, perjuicios morales de familiares y la adecuacin de la vivienda habitual.


No queremos dejar de mencionar que la sistematizacin de las
tablas supone, desde el punto de vista prctico, un problema en la
interpretacin y aplicacin en los casos de gran invalidez, ya que slo
se establece para un perjudicado que padezca o tenga atribuida una
secuela de setenta y cinco puntos o ms, lo que slo es de aplicacin
en casos muy graves en los que el lesionado no se vale absolutamente
para nada en la vida. As, nos encontramos con que muchos de los
lesionados por tce graves, con secuelas de consideracin a nivel
cognitivo y conductual, que estn imposibilitados para retomar una
vida social y laboral pero que no dependen en las actividades diarias
bsicas, quedaran inicialmente excluidos de dicha ayuda. Por otro
lado, para el perito puede resultar difcil tener que diferenciar entre
el nivel de perjuicio segn la sintomatologa y el grado de afectacin
que tiene dicha condicin para la persona.
3.2.4. Baremo para determinar la necesidad de asistencia de una
tercera persona
Una vez que el lesionado ha sido estabilizado y han sido asentadas
las secuelas, a la familia le queda por delante un continuo, arduo,
triste y costoso camino en cuidados personales, tratamientos mdicos y rehabilitadores, situacin que en muchas ocasiones se tiene
que sobrellevar sin los suficientes medios econmicos que permitan hacer frente a la situacin.
Como producto de los criterios establecidos, el valor econmico atribuido al estado de la persona est muy por debajo de lo
que sera deseable, necesario, realista e incluso de justicia atribuir.
Por ello, hace algunos aos se establecieron ayudas econmicas
individualizadas que se conceden con carcter de ayuda o subvencin personal y finalista. Estn destinadas a personas que tienen
una discapacidad, enfermedad o sndrome mental crnico con
un determinado nivel de dependencia, denominado como bare39

Mara L. Naharro, Javier Soler y Diego Falcone

mo para determinar la necesidad de asistencia de tercera persona


(batp).
Grado asistencial

Criterios

Nivel I

Minusvala igual o superior al 55%

Nivel II

Discapacidad fsica o psquica igual o superior al 55%


y un mnimo de 15 puntos de batp

Nivel III

Minusvala del 75% y un mnimo de 30 puntos de batp

Nivel IV

Minusvala del 75% y ms de 40 puntos de batp, con patologas asociadas:


trastornos conductuales y alteraciones sociales o personales

En Espaa, mediante el Real Decreto 504/2007, se aprob el batp


que desarrolla la Ley 39/2006, de aprobacin de la autonoma personal y atencin a las personas en situacin de dependencia.
3.2.5. Resolucin de valoracin del grado de disminucin
Las familias de las personas afectas por la condicin de gran invalidez cuentan con la herramienta legal e institucional de solicitar la
resolucin administrativa de grado de disminucin o minusvala y
batp ante el correspondiente departamento de asuntos sociales
de su lugar de domicilio.
A dicha solicitud debe acompaar, como principio de prueba
del expediente mdico, copia de toda la documentacin e informes mdicos del afectado y, de ser posible, un dictamen elaborado por especialistas (de parte o judiciales), que para estos efectos
bien puede ser un neurlogo, un neuropsiclogo o un psiquiatra,
segn el caso. Esto se hace con el propsito de fijar la valoracin
del estado del enfermo, lo que supone una baza de mucha importancia a nivel probatorio, pues ayuda al juez a establecer el grado de puntuacin final de las secuelas (como la procedencia de
40

1. El rol del neuropsiclogo forense en los tribunales

la aplicacin de esos factores de correccin arriba mentados). Se


puede profundizar respecto del procedimiento tcnico en el captulo cinco.
De acuerdo con lo anterior, el perjudicado recibe la visita de
los peritos mdicos del cuerpo de la administracin, quienes emiten un dictamen oficial a la autoridad competente, que a su vez resuelve sobre la peticin realizada.
Finalmente, cabe recordar que a travs del reconocimiento de
disminucin se abre el camino para solicitar y disfrutar de ayudas
sociales, tales como pensiones mensuales no contributivas, transporte urbano adaptado, ayudas y subsidios para educacin especial, ayudas para la vivienda y su adaptacin, ayudas de acompaamiento a domicilio, ayudas tcnicas, mdicas y de rehabilitacin,
pensiones no contributivas por hijos minusvlidos, etctera.

3.3. Derecho penal


En Espaa, en el mbito penal, la presencia e intervencin de la
prueba de peritos aparece regulada, con los artculos que van del
456 al 485 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (para ms informacin vase el captulo seis).
En materia penal la variedad de peritos que puede requerirse
es enorme, y variar la clase de perito atendiendo principalmente
al hecho punible (delito) que sea objeto del proceso. As, no sern
necesarias las mismas pericias en caso de un homicidio que de un
delito sexual o una estafa.
El neuropsiclogo es un experto que, hipotticamente, se
puede hacer necesario en procesos por cualquier delito.
Esto es as porque todo delito posee un determinado conjunto de elementos comunes, dentro de los cuales est la culpabilidad.
Y sta, a su vez, est integrada por determinados subelementos,
uno de los cuales es la imputabilidad del sujeto. El concepto de
culpabilidad se relaciona con el de responsabilidad. Se entiende
por responsabilidad penal o criminal a las consecuencias jurdicas,
41

Mara L. Naharro, Javier Soler y Diego Falcone

predeterminadas por la ley formal con carcter de orgnica, que el


ordenamiento seala como consecuencia de la realizacin de un
hecho, comisivo u omisivo, que reviste los caracteres de punible.
En suma, se trata de la consecuencia que sobre el sujeto produce
la realizacin de una infraccin criminal (Diccionario Espasa Jurdico, 2007).
En trminos generales, jurdicamente la imputabilidad consiste en la capacidad que tiene la persona de conocer lo injusto (antijurdico, contrario al derecho) de su conducta, y de determinarse
de acuerdo a ese conocimiento. Por consiguiente, para llegar a cometer propiamente un delito, se requiere ser imputable. Y no son
capaces de delito los inimputables. Se comprender que, entonces,
este factor es uno de los que puede estar en discusin en un proceso penal.
El artculo 20 del cdigo penal espaol y los anlogos de los
cdigos penales de los diferentes pases latinoamericanos, establecen la base jurdica para la aplicacin de los eximentes y atenuantes de responsabilidad criminal por enfermedad mental y/o alteracin de las funciones cerebrales. Este artculo marca las condiciones de imputabilidad/inimputabilidad del encausado. De acuerdo a
la redaccin est exento de responsabilidad criminal: 2. El que
al tiempo de cometer la infraccin penal, a causa de cualquier anomala o alteracin psquica, no pueda comprender la ilicitud del
hecho o actuar conforme a esa comprensin.
La imputabilidad del sujeto o su ausencia (inimputabilidad),
es algo que queda entregado a la valoracin soberana del tribunal.
Pero como guarda relacin con el estado mental del individuo,
constituye, a la vez, una materia perteneciente a una disciplina ajena al derecho. Aqu es donde el perito juega un rol fundamental:
le toca examinar al sujeto e ilustrar al tribunal mediante su declaracin, sobre la eventual presencia de trastornos mentales que
impidan concluir que aqul es capaz de conocer que acta contra
el derecho o, en su caso, que aunque conoce dicha situacin, no
puede controlarse en trminos de mantener su comportamiento
ajustado a lo que el mismo derecho exige a los ciudadanos.
42

1. El rol del neuropsiclogo forense en los tribunales

En este sentido, podemos contemplar como funcin bsica


del neuropsiclogo forense, especialmente dentro de este orden
del derecho, la valoracin de la imputabilidad e inimputabilidad
asociada a los trastornos mentales y cerebrales, el estudio de los
grados de eximentes o atenuantes en esta condicin, y el trastorno
mental/cerebral transitorio.
Adems, frente a la eventual existencia de un trastorno que
pueda asociarse al concepto jurdico de inimputabilidad, an le
toca al perito de esta especialidad aportar elementos que permitan
al tribunal realizar el llamado juicio de peligrosidad. ste consiste
en sostener que una persona, aunque sea inimputable lo cual
impide que sea sancionado mediante la aplicacin de una pena,
tiene probabilidades de cometer, en el futuro, una conducta que la
Ley describe como delito. Cuando se produce esta situacin decir que una persona es inimputable pero que es peligrosa el derecho
puede actuar mediante la imposicin, no ya de una pena, sino de
una medida de seguridad.
ltimamente se ha abierto un nuevo f lanco: el de los llamados metaperitajes. La lgica es la siguiente. Si no se puede acceder
al objeto que se desea periciar por ejemplo, el nio que probablemente sea vctima de un abuso sexual, la labor del perito de
la defensa ser tomar el informe del perito de la fiscala y, sobre
esa base, emitir uno propio, pero que se refiere a los defectos del
procedimiento empleado. Esto es: en el juicio, un perito destina su declaracin a desvirtuar el mtodo del otro perito. Sobre
el punto, tambin ha habido una ardua discusin, entendindose en bastantes ocasiones que, en verdad, el metaperitaje no es
un autntico peritaje, porque jams se lleg a periciar el objeto
(persona) que constituye el fondo de la discusin. Respecto de
la justicia de todo este conf lictivo asunto, no nos corresponde
pronunciarnos.
Otro elemento que cabe evaluar por la va del peritaje del
neuropsiclogo es el dao emocional. La presencia de dao por
ejemplo, un estrs postraumtico, cumple en el juicio dos posibles funciones: a) constituir prueba indiciaria de la comisin del
43

Mara L. Naharro, Javier Soler y Diego Falcone

hecho y b) servir de elemento para que el tribunal, en el caso de


que emita una decisin de condena, pueda determinar mejor la
pena que se va a aplicar, y si adems se exige una indemnizacin
civil, que sirva como un factor que ha de ser considerado para estimar el monto a pagar por el resarcimiento de los perjuicios.
En resumen, la neuropsicologa forense tiene como competencias las mismas que la psicologa forense y que la psiquiatra
forense, slo que estn referidas a los casos en los que se encuentra
implicado el dao cerebral y sus consecuencias cognitivas, emocionales, conductuales, funcionales y sociales, tanto en referencia
al imputado, como a la vctima, los testigos o a cualquier otra persona implicada en la causa.

4. Referencias bibliogrficas
Albarrn, J., El informe pericial psicolgico en los procesos civiles y laborales.
Aspecto terico de la intervencin del psiclogo, en Albarrn, J. (comp.),
Peritaje psicolgico en procedimientos civiles y laborales, Madrid, Fundacin
Universidad-Empresa, 1998.
American Psychiatry Association, Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales (dsm-iv-tr), Barcelona, Masson, 2001.
Dez, L., Sistema de derecho civil, vol. 1, Madrid, Tecnos, 2003.
Gisbert, J. A., Medicina legal y toxicologa, Valencia, Fundacin Garca Muoz,
1991.
Gmez de Liao, F., Diccionario jurdico, Salamanca, az, 1991.
Gmez Orbaneja, E., Derecho procesal penal, Madrid, 1975.
Guasp, J., Derecho procesal civil, Madrid, Instituto de Estudios Polticos, 1968.
Len Carrin, J. y Len Jimnez, J., Psiquiatra de lex artis deontolgica para
neuropsiclogos, en Revista Espaola de Neuropsicologa, n. 4, pgs. 50-57, 2000.
Martnez, C. y Dez, F., Diccionario Espasa jurdico, Madrid, Espasa Calpe, 2001.
McMahon, E. y Satz, P., Clinical neuropsychology: some forensic
applications, en Filskov, S. y Boll, T. (comps.), Handbook of clinical
neuropsychology, Nueva York, Wiley, 1981.

44

1. El rol del neuropsiclogo forense en los tribunales


Portero, G. y Garamendi, P. M., Reflexiones sobre la Ley 34/2003 (2).
Valoracin de la tabla psiquitrica, en Cuadernos de medicina forense,
n. 37, pgs. 21-29, 2004.
Rodrguez, M., Manual del perito mdico: fundamentos tcnicos y jurdicos,
Barcelona, Daz de Santos, 1991.
Talarico, I., Pericia psicolgica, Buenos Aires, La Roca, 2003.
World Health Organization, International classification of impairments,
disabilities and handicaps, Ginebra, World Health Organization, 1980.

45

2. La neuropsicologa forense como disciplina


cientfica
Adolfo Jarne

Universidad de Barcelona, Espaa


lvaro Aliaga

Servicio Mdico Legal, Chile


Teresita Villaseor

Universidad de Guadalajara, Mxico

1. Introduccin
El ltimo tercio del siglo xx ha contemplado un amplio desarrollo de la psicologa forense; crecimiento que se mantiene en
la actualidad como una de las reas de mayor expansin de la
psicologa. En este sentido, se puede decir que la psicologa forense constituye, sin duda, una especialidad asentada de la psicologa. Una buena revisin de este proceso se puede encontrar
en Giuliano, Barth, Hawk y Ryan (1997); Bartol y Bartol (1987)
y Grisso (1987).
Sin embargo, no es hasta la dcada de 1980 que se comienza a
hablar de la neuropsicologa forense (Giuliano y cols. 1997). El trmino ha sido utilizado para referirse a una especialidad de la neuropsicologa que consiste en la aplicacin de los conocimientos
neuropsicolgicos al mbito legal (Greiffenstein y Cohen, 2005;
Martell, 1992; Giuliano y cols. 1997; Goodyear y Umetsu, 2002).
Desde entonces, la prctica de la neuropsicologa forense ha experimentado un gran crecimiento, especialmente en las dos ltimas
47

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

dcadas (Guilmette, Faust, Hart y Arkes, 1990; Sweet, Nelson y


Moberg, 2006).
El propsito de este captulo es proveer al lector de una visin
general sobre la neuropsicologa forense, su estado actual y consideraciones futuras. La estructura conceptual de esta revisin se sustenta en la bsqueda de respuestas a cinco grandes preguntas: qu
es la neuropsicologa forense, cul es su objeto de estudio, cul es
el campo de conocimiento al que pertenece, cul es su mtodo de
trabajo y, finalmente, en qu reas del derecho es til su aplicacin.

2. Revisin histrica
La participacin de los psiclogos en el mbito jurdico se remonta
a finales del siglo xix y comienzos del xx, perodo en el que se destacaba una actuacin predominantemente acadmica y con una
modesta inf luencia sobre las decisiones judiciales. Las primeras
contribuciones en este campo fueron realizadas por Mustnberg
(1898), Catell (1893) y Stern (1901), investigaciones que se orientaron al estudio de la validez del testimonio de testigos. Ms tarde,
se formularon teoras acerca de la conducta criminal y su relacin
con la deficiencia mental, modelos que inf luyeron en polticas pblicas sobre el cuidado y tratamiento de las personas con esta condicin. Posteriormente, Hutchins y Slesinger publicaron en 1929
una serie de artculos en los que se sealaba la relevancia de la psicologa para asuntos legales (Ogloff y Finkelman, 1999).
Esta primera etapa de la psicologa forense no estuvo ajena
de polmicas, debido al cuestionamiento que sufran los psiclogos por la falta de validez y rigurosidad de los procedimientos que
utilizaban para llegar a sus conclusiones (Bartol y Bartol, 1987).
El progreso profesional tuvo como repercusin que los psiclogos comenzaran a agruparse en organizaciones de profesionales
y que desarrollaran mtodos de trabajo cientficamente contrastables, lo que gener un mayor reconocimiento de los psiclogos
48

2. La neuropsicologa forense como disciplina cientfica

dentro del sistema de justicia al referirse a temas como responsabilidad criminal, competencias y estado mental (Loh, 1981). En este
sentido, se destaca la contribucin que realiz Terman en 1931,
quin dirigi una convencin en Los ngeles sobre psicologa legal. Sin embargo, no es hasta 1961 que se funda la American Psychology-Law Society (apls; divisin 41) como parte de la American
Psychological Association (apa; Bartol y Bartol, 1987).
Los psiclogos comienzan a ganar reconocimiento formal
como testigos expertos en materias legales durante la dcada de
1960 como consecuencia de un juicio emblemtico, Jenkins vs
EE. UU. (1962), donde la Corte de Apelaciones del Distrito de Columbia reconoci a los psiclogos, por primera vez, como expertos que podan ofrecer sus opiniones en asuntos de enfermedades
mentales. Todo ello despus de un rechazo en primera instancia
de los Tribunales y de la queja, por parte de la Asociacin de Psiquiatra Americana, a que se admitiera al psiclogo como perito,
argumentando que hasta ese entonces slo los mdicos estaban
capacitados para ofrecer sus opiniones en estas materias (Giuliano
y cols. 1997; Ogloff y Finkelman, 1999).
Esta sentencia, en cierta forma, abri las puertas para que
los psiclogos pudieran actuar ofreciendo sus testimonios como
expertos competentes en numerosas reas legales. Pese a lo anterior, en el Estado de Nueva York los psiclogos no fueron llamados
hasta 1980 como testigos expertos para pronunciarse sobre temas
de competencias en un juicio. Mientras que en 1990 se formularon estndares ticos para los psiclogos forenses (Ogloff y Finkelman, 1999).
En el contexto espaol, el primer elemento histrico destacable se sita en 1932 cuando Emilio Mira y Lpez publica el
Manual de psicologa jurdica donde apunt temas como la
psicologa del delito, la psicologa del testimonio o el concepto psicolgico y la valoracin jurdica de la debilidad mental. El manual,
dirigido a los juristas, tena como objetivo manifiesto ofrecerles la
informacin y los conocimientos que la psicologa poda entregar
para hacer ms efectiva su tarea.
49

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

Tras un silencio prcticamente absoluto que se prolonga hasta la dcada de 1970, tal y como seala Munn (1986), el Ilustre
Colegio de abogados de Barcelona crea, en 1971, la Seccin de
Psicologa y Sociologa jurdica; en 1974, el Anuario de Sociologa y Psicologa jurdica; y en 1975, el Instituto del mismo nombre.
En 1980, se publica Introduccin a la psicologa jurdica, en la que
Muoz, Bays y Munn (1980) realizan una recopilacin de trabajos aparecidos en aos anteriores. La progresin de la psicologa jurdica ha sido imparable desde entonces, y en la actualidad cuenta
con programas de estudio en esta rea en todas las universidades
espaolas.
Bastante ms tardo que el caso Jenkins vs EE. UU. es el reconocimiento que se obtuvo a partir de una sentencia del Tribunal
Supremo, que con fecha 21 de noviembre de 1992 (RJ 1992\9624)
resalt la relevancia del papel de los psiclogos para valorar todas
las cuestiones que tienen que ver con el estudio de las condiciones
psicolgicas de los actores jurdicos, afirmando (de la Torre, 1999,
pgina 13): la psicologa permite aportar medios de conocimiento, que
el Tribunal no podra ignorar en su juicio sobre la credibilidad del testigo
y que, por s mismo no podra obtener en razn del carcter cientfico
especializado de los mismos.
Actualmente en Espaa, la intervencin de los peritos en los
procedimientos viene regulada por la Ley de Enjuiciamiento Civil (lec), en la reforma del ao 2000 vigente desde enero de
2001 en el Libro II, Ttulo I, Captulo VI, Seccin 5. (artculos
335-352).
Una de las especialidades en psicologa que no fue ajena al
efecto que gener el caso Jenkins, fue la neuropsicologa. Como se
mencion anteriormente, durante la dcada de 1980, la interrelacin entre los planteamientos neuropsicolgicos y su aplicacin al
contexto judicial empieza a recibir el nombre de neuropsicologa
forense (McMahon y Satz, 1981).
Es posible sealar que pudieron influir tres factores diferentes en su aparicin. En primer lugar, la participacin creciente
del psiclogo en tribunales y el desarrollo de la psicologa foren50

2. La neuropsicologa forense como disciplina cientfica

se como una subespecialidad estructurada. Por otro lado, el crecimiento de la neuropsicologa como disciplina cientfica, con un
amplio corpus terico, y con tcnicas validas y fiables que ofrecen
una buena sensibilidad para detectar el dao cerebral (Matarazzo,
1987; Meier, 1992; Sweet, 1999). Por ltimo, una progresiva judicializacin de la sociedad, que produce, entre otros fenmenos, un
aumento de las demandas en el contexto del derecho civil o conflictos entre personas, especialmente en procesos legales por dao
y perjuicio lo que en el mundo anglosajn se ha denominado personal injury litigation (Barth, Gideon, Sciara, Hulsey y Anchor, 1986).
El equivalente en neuropsicologa al caso Jenkins vs EE. UU. es el
juicio de Morris vs Chandler Exterminators, realizado durante 1991
en el Estado de Georgia, durante el cual se acept que el neuropsiclogo poda presentar su testimonio como experto respecto de las
consecuencias cognitivo/conductuales derivadas de la exposicin
a agentes neurotxicos (Taylor, 1999).

3. Progreso de la neuropsicologa forense


El rpido crecimiento que tuvo la neuropsicologa clnica y su expansin dentro del campo forense, ha significado que hoy sea una
de las subespecialidades que mayor desarrollo ha experimentado
dentro de la neuropsicologa, lo que ha generado un intenso debate, investigacin y formacin (Sweet, Nelson y Moberg, 2006;
Sweet, Peck, Abramowitz y Etzweiler, 2003; Sweet, King, Malina, Bergman y Simmons, 2002; Sweet, Moberg y Suchy, 2000a,
2000b; Martell, 1992; Putnam y DeLuca, 1990, 1991; Putnam,
DeLuca y Anderson, 1994). Un ejemplo de lo anterior se ref leja en
la encuesta realizada por Guilmette y cols. (1990) a 449 neuropsiclogos, de los cuales un 50% declar haber participado alguna
vez en una evaluacin en contexto forense, y aproximadamente
un 20% en ms de diez oportunidades. Mientras que Putnam y
cols. (1994) encontraron datos similares (51%) en una encuesta
51

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

realizada a 1.521 neuropsiclogos, cabe sealar que este aumento


tambin se encuentra impulsado por razones de orden econmico
(Sweet y cols., 2006).
De acuerdo con Otto y Heilburn (2002), el crecimiento de
una profesin y especializacin en psicologa puede ser medido de
distintas maneras, entre las que se incluyen: el desarrollo de organizaciones profesionales, la investigacin y publicaciones en un
rea, y la creacin de estndares de actuacin y procesos que certifiquen las competencias de sus miembros. Utilizando esta distincin, se puede observar cmo la prctica de la neuropsicologa
forense se ha desarrollando en los ltimos veinte aos.

3.1. Organizaciones profesionales


En la actualidad, en EE. UU. hay diversas organizaciones que
agrupan a neuropsiclogos, aunque no exclusivamente dedicados
a la ciencia y prctica de la neuropsicologa forense. Las ms importantes son: The National Academy of Neuropsychology (nan),
The International Neuropsychological Society (ins), la divisin 40
de la American Psychological Associations y The American Academy
of Clinical Neuropsychology (aacn). En tanto que The American
Board of Professional Neuropsychology (abpn) consider la neuropsicologa forense como una subespecialidad que est en proceso
de certificacin (Heilbronner, 2004).
En el mbito forense, la principal organizacin corresponde a
la American Psychology-Law Society (que pertenece a la divisin 41
de la apa), la American Academy of Forensic Psychology (aafp) y la
American College of Forensic Psychology (acfp).
En Latinoamrica, por su parte, los Colegios oficiales de psiclogos cuentan con secciones diferenciadas de neuropsicologa y
psicologa jurdica y forense, aunque son escasos los que han desarrollado grupos de trabajo en neuropsicologa forense. Un ejemplo
de ellos es el Colegio de Psiclogos de Catalunya, en Espaa.

52

2. La neuropsicologa forense como disciplina cientfica

3.2. Publicaciones
El crecimiento de la neuropsicologa forense como rea de inters tambin se puede ver ref lejado en las publicaciones cientficas.
Mientras que en la dcada de 1970 slo se publican unos pocos
libros sobre psicologa forense que tratan el tema de la neuropsicologa forense, entre 1990 y comienzos del 2000 aparecen numerosos textos de neuropsicologa clnica que incluyen un captulo de
neuropsicologa forense. En esta misma poca surgen los primeros
textos especficos sobre el tema en lengua inglesa.
En textos como el de Doerr y Carlin (1991); McCaffrey, Williams, Fisher y Laing (1997); Sweet (1999); Horton y Hartlage
(2003); Larrabee (2005); Heilbronner (2005 y 2008); Young, Kopelman y Gudjonsson (2009), se ha congregado a destacados neuropsiclogos y se ha enfatizado la naturaleza cientfica de la neuropsicologa forense, en el intento de desmarcarla de la percepcin
de una ciencia soft o, peor an, ciencia junco. Estos asuntos
se tratarn con mayor profundidad en el apartado sobre el mtodo
de la neuropsicologa forense.
Con respecto a las revistas, en 1999 The journal of forensic
neuropsychology comienza a publicar con un comit editorial compuesto de psiclogos clnicos, neuropsiclogos y otros neurocientficos que estaban dedicados a la actividad forense. The Clinical
Neuropsychologist tiene una seccin especial titulada Aplicaciones forenses, y The Journal of Head Trauma Rehabilitation tiene, al
menos, dos publicaciones sobre temas forenses, especialmente relacionadas con traumatismo craneoenceflico y litigios. Un ejemplo de lo anterior se puede observar en el porcentaje de artculos
de neuropsicologa forense que se publican en la revistas de neuropsicologa ms ledas (Archives of Clinical Neuropsychology, Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, and The Clinical
Neuropsychology), crecimiento que aument de un 4% a un 14%
entre 1990 y el ao 2000, siendo los estudios sobre simulacin
los ms representativos entre las investigaciones forenses (Sweet
y cols., 2002).
53

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

3.3. Estndares de actuacin


Otro punto importante que ref leja el nivel de especializacin en
psicologa, es el desarrollo de un consenso sobre las actuaciones
profesionales. Como sealan Otto y Heilbrun (2002), las guas
clnicas (guidelines) y estndares (standard) son actualmente necesarios en neuropsicologa forense, ya que ayudan a prevenir malas
interpretaciones de datos y errores diagnsticos.
Pese a lo anterior, desde la perspectiva de la neuropsicologa
forense, probablemente resulta poco realista intentar apegarse a
estos estndares, ya que an no hay un consenso sobre las pautas de actuacin en la neuropsicologa clnica. Es decir, dada la
multiplicidad de aproximaciones tericas y prcticas en la evaluacin neuropsicolgica, resulta prcticamente imposible aspirar a
un consenso sobre los estndares en neuropsicologa forense. De
manera que, probablemente, resulte ms sensato desarrollar guas
de actuacin para la neuropsicologa clnica en general, antes que
ir en busca de estndares en neuropsicologa forense (Heilbronner, 2004).

3.4. Entrenamiento
En un intento por asegurar la calidad de las evaluaciones forenses, los sistemas judiciales y agrupaciones profesionales de algunos
pases solicitan a los psiclogos y otros profesionales de la salud
mental la certificacin de sus competencias a travs de programas de entrenamiento. Sin embargo, los criterios utilizados para
evaluarlos varan enormemente en calidad y rigurosidad dependiendo del lugar. Mientras tanto, la mejor manera de poder evitar
profesionales que carezcan de las competencias mnimas para participar en procesos judiciales es a travs de la educacin.
El circuito de formacin parece indicar que, habitualmente,
la mayora de los neuropsiclogos forenses son neuropsiclogos
clnicos que han adquirido la motivacin, el impulso y las com54

2. La neuropsicologa forense como disciplina cientfica

petencias necesarias para desarrollar tareas forenses. Sin embargo,


tampoco es rechazable, como va secundaria, una formacin inicial en psicologa forense que se complemente con posterioridad
con contenidos y habilidades neuropsicolgicas.
En la actualidad, no existen programas de entrenamiento
formal en neuropsicologa forense (Heilbronner, 2004; Hom,
2003), pero parece razonable plantear la formacin en trminos
de contenidos y habilidades tanto propias de la psicologa forense
(las que ayudan a entender el contexto general y las reglas del juego que configuran su trabajo), como en neuropsicologa clnica
(sin los que no se podrn abordar los aspectos tcnicos de aquellas tareas que se le encomienden).
Sea cual sea la va elegida, aquellos interesados en formarse
deben preocuparse por realizar un riguroso proceso de estudio y
prctica que incluye, al menos, tres pasos: la titulacin de origen
(psicologa), la especializacin primaria de origen (neuropsicologa clnica o ciencias forenses) y la segunda especializacin (un
cruce de la anterior). El alto grado de especializacin que demanda
ser experto en neuropsicologa forense implica que, probablemente, sean pocas las personas que puedan, con propiedad, autodefinirse como neuropsiclogos forenses, ms an en Espaa y Latinoamrica.

4. Definicin y objeto de estudio


La neuropsicologa clnica ha logrado su reconocimiento como
especialidad autnoma enmarcada dentro del amplio espectro de
las neurociencias, pero con una identidad propia y con un conjunto de tcnicas independientes. Desde este punto de vista, es precisamente la existencia de un conjunto de tcnicas consideradas
cada vez ms especficas, diferenciadas y sensibles, lo que puede
hacer que la neuropsicologa sea apreciada para el mundo jurdico, ms que la existencia de unos modelos y teoras propiamente
55

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

forenses (Jarne y Hernndez, 2001; Martell, 1992; Glass, 1991;


Gilandas y Touyz, 1983).
La mayora de los autores que han escrito acerca de la neuropsicologa forense la entienden como la traslacin de los modelos,
conocimientos, metodologas e instrumentacin especfica desarrollada en el marco de la neuropsicologa clnica y experimental,
puesta al servicio de la justicia (Hom, 2003; Beckson y Bartzokis,
2003; Heilbronner, 2004). Resulta evidente que los autores, ms
que ofrecer una definicin conceptual, remarcan un aspecto puramente instrumental de sta, lo que genera el interrogante de si
existen las bases suficientes para la conceptualizacin de la neuropsicologa forense, cules seran sus reas de aplicacin, sus tcnicas y mtodos propios. Lo anterior constituye un entramado de
problemas que se relacionan unos con otros de manera estrecha
(Jarne y Hernndez, 2001). Es propsito de este libro ir dilucidando estas cuestiones a lo largo de sus distintos captulos.
Por lo pronto, consideraremos que la neuropsicologa forense,
por definicin, se desenvuelve en el campo de trabajo y en el contexto de las ciencias forenses1 (Hom, 2003; Jarne y Hernndez,
2001), mientras que la alta tecnificacin que presenta en sus tareas hace necesaria una estrecha relacin con la neuropsicologa
clnica.
De este modo, creemos pertinente adoptar una posicin ms
cercana a lo forense que a lo neuropsicolgico, ya que consideramos que la disciplina queda mejor definida por su campo de competencia, los problemas que ha de enfrentar o el rea natural de
desarrollo profesional, ms que por las tcnicas que utiliza, aun
cuando la existencia de este conjunto de tcnicas especficas, diferenciadas y sensibles, es lo que la hace atractiva para el contexto
legal (Gilandes y Touyz, 1983; Matarazzo, 1987). As entonces, la
1 La Academia Americana de Ciencias Forenses incluye, entre otras, especialidades
como criminalistas, ciencias de la ingeniera, jurisprudencia, odontologa, patologa y
biologa, antropologa, toxicologa, psiquiatra y ciencias de la conducta (entre las cuales
se encuentra la neuropsicologa forense).

56

2. La neuropsicologa forense como disciplina cientfica

neuropsicologa forense est orientada a la resolucin de la cuestin forense, es decir, no importa tanto determinar si el sujeto
presenta o no alteraciones cognitivas, sino si stas afectan al suceso bajo consideracin legal o es el resultado del mismo (Hom,
2003; Larrabee, 2000).
Cuando se acta como testigo experto, el neuropsiclogo forense se centra en eventos y/o individuos especficos, intentando
exponer cmo una disfuncin del sistema nervioso se relaciona
con hechos por los que un sujeto determinado est siendo investigado judicialmente como, por ejemplo, si el envejecimiento normal, alcoholismo, problemas de desarrollo, parlisis cerebral, dao
cerebral adquirido, drogas, epilepsia, dficits cognitivos y emocionales, retardo mental, trastornos del aprendizaje, alteraciones
neurolgicas (incluidas las demencias), trastornos del lenguaje o
accidentes vasculares enceflicos, tienen alguna relevancia desde
el punto de vista legal.
En resumen, la neuropsicologa forense ofrece a los tribunales la posibilidad de realizar, de una forma fiable y sensible, la identificacin de trastornos, la descripcin de stos, el establecimiento de su relacin con el sistema nervioso central y, finalmente, la
recomendacin de futuras evaluaciones y tratamientos (Giuliano
y cols., 1997; Denney, 2005a; Lezak, Howieson y Loring, 2004).
En este sentido, McMahon y Satz (1981) sostienen que son tres las
principales tareas de la neuropsicologa forense en causas civiles
y criminales: 1) determinar la disfuncin; 2) establecer el efecto
de esta disfuncin sobre el individuo y 3) pronunciarse respecto
del pronstico derivado de dichos dficits. A la que nosotros aadimos una tarea ms: 4) establecer la relacin entre la disfuncin
y la causa que se juzga. Naturalmente, estas tareas quedan concretadas en cada demanda especfica que habitualmente realizan los
tribunales, como la valoracin del dao corporal, la determinacin de competencias civiles o la responsabilidad criminal, entre
otros.

57

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

5. El mtodo de la neuropsicologa forense


El mtodo de trabajo que se utiliza en neuropsicologa forense es bsicamente el de la neuropsicologa clnica, que incluye una completa anamnesis neurolgica, psicopatolgica y neuropsicolgica; una
buena exploracin clnica neuropsicolgica y del estado mental; un
anlisis detallado de los resultados de las pruebas complementarias
mdicas (ct, rnm, spect, pet, etctera), y una completa exploracin neuropsicolgica con el instrumental apropiado (Rankin y
Adams, 1999). En este sentido, podramos decir que, actualmente,
la neuropsicologa forense carece de mtodos y tcnicas especficamente forenses (a excepcin de los test llamados de simulacin),
y que parece estar vinculada a la neuropsicologa clnica mucho
ms de lo que la psicologa forense lo est a la psicologa clnica
(Jarne y Hernndez, 2001).
No obstante, se observa una tendencia a independizarse en
funcin de la aplicacin especfica de los problemas neuropsicolgicos, del contexto forense en procesos sobre imputabilidad,
daos y secuelas o prdida funcional (Puente, 1997). Sin embargo, es en relacin a las tcnicas donde la neuropsicologa forense
puede alcanzar la especificidad mencionada, ya que si bien suele
utilizar la instrumentacin de la neuropsicologa clnica, cada vez
ms tiende a investigar y generar herramientas propias (Sbordone
y Guilmette, 1999; Long y Collins, 1997).

5.1. Los mtodos escpticos


La publicacin de Faust y Ziskin (1988) titulada The Expert in
Psychology and Psychiatry, provoc un intenso debate entre abogados y profesionales dedicados a las ciencias del comportamiento.
Esta polmica se acrecent con la publicacin de artculos como
Neuropsychologists training, experience, and judment accuracy (Faust,
Guilmette, Hart, Fishburne y Davey, 1988), Neuropsychologists
capacity to detect adolescent malingerers (Faust, Hart, Guilmette y
58

2. La neuropsicologa forense como disciplina cientfica

Arkes, 1988), Clinical judgment and decision making in neuropsychology (Weeding y Faust, 1989), Brain Damage Claims: Coping with
Neuropsychological Evidence (Faust, Ziskin y Hiers, 1991) y Forensic
neuropsychology: The art of practicing a science that does not yet exist
(Faust, 1991). La postura de los autores era que las conclusiones
a las que habitualmente llegan los psiclogos (neuropsiclogos) y
psiquiatras que participan como testigos expertos, carecan de la
fiabilidad y validez necesaria para ser presentadas como pruebas
y que, en ocasiones, estas opiniones no tenan una precisin superior a la que ofrecan las personas legas en la materia.
Las principales crticas consistan en: a) la falta de prcticas
estandarizadas; b) la ausencia de una relacin fiable entre juicio
clnico, formacin y experiencia profesional; c) los problemas con
la fiabilidad y validez de los juicios clnicos y la superioridad de los
mtodos actuariales; d) las dificultades para estimar los niveles de
funcionamiento premrbido; e) los lmites en las relaciones entre
la actuacin en el test y la competencia ecolgica; f) los lmites generales del juicio humano y las dificultades en la integracin de
datos complejos en la inferencia clnica y g) los problemas para
valorar la simulacin.
Uno de los mecanismos propuestos por Faust y cols. (1988a;
1988b y 1991) para valorar la rigurosidad de los testimonios que
ofrecan los profesionales en los juicios, consista en la utilizacin
del mtodo escptico, que, en esencia, se corresponde con el
interrogatorio y contrainterrogatorio que forma parte del sistema
adversarial.
En otras palabras, a diferencia del modelo cientfico, el mtodo legal se corresponde con el intento por resolver conf lictos a travs de un proceso adversarial, en el que cada parte tiene la posibilidad de presentar su posicin e informacin que pueda respaldarle
en un tema, por lo que el interrogatorio y contrainterrogatorio es el
nico mtodo a travs del cual esta informacin puede ser contrastada. El resultado de este proceso es una decisin especfica en la
que no sirven las clasificaciones y estados de probabilidad corrientemente usados por la ciencia (Hom, 2003).
59

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

Los defensores del mtodo escptico crean que ste era el


mejor mecanismo para asegurar, de manera razonable, un grado
de integridad cientfica contra las ciencias junco. Este trmino fue popularizado por Huber en 1991, y aunque en un principio haca referencia a la situacin en la que un perito era capaz de
cambiar el sentido de sus argumentos en funcin de sus intereses,
ha acabado refirindose a las disciplinas cuya falta de validez, fiabilidad y consistencia en sus resultados, hacen que stos puedan
utilizarse en argumentos contrapuestos entre s. Lo que, por ende,
los hace poco tiles para sustentar decisiones judiciales (Giuliano
y cols., 1997; Laing y Fisher, 1997).
Es fcil pensar en el mtodo escptico como algo puramente
destructivo y dirigido a devaluar las ciencias de la conducta (Giuliano y col. 1997) y que, a la postre, no ha conseguido expulsar a
stas de los tribunales; pero tambin es cierto que este mtodo
fue capaz de identificar importantes debilidades que tena (y que
quizs an conserva pero en menor grado) la neuropsicologa en
su aplicacin clnica y forense, lo que en cierta medida ha servido
como catalizador para promover el desarrollo de investigaciones
y la bsqueda de datos que mejoraran la credibilidad cientfica en
este campo (Brodsky, 1991).

5.2. El mtodo cientfico


En un intento por responder a los cuestionamientos formulados
por Faust y cols. la neuropsicologa forense ha hecho hincapi
en la naturaleza cientfica de sus procedimientos, enfatizando el
uso apropiado de la lgica y el razonamiento cientfico a la hora
de realizar una evaluacin forense como mecanismo que ayuda a
sustentar sus hallazgos as como a evitar los errores diagnsticos
(Larrabee, 1990; 2000).

60

2. La neuropsicologa forense como disciplina cientfica

5.2.1. El modelo hipottico-deductivo


De acuerdo a Larrabee (2005), el neuropsiclogo est entrenado
en el estudio sobre las relaciones que existen entre el cerebro y
el comportamiento, proceso de formacin que involucra un minucioso conocimiento del mtodo cientfico. Esta aproximacin
requiere que las hiptesis que se manejan sean sistemticamente
contrastadas con los resultados obtenidos a travs de procedimientos cientficos; hiptesis que surgen del razonamiento inductivo basado en las observaciones y teoras disponibles. Y es
a partir del razonamiento deductivo que se pueden generar predicciones especficas o hiptesis de estudio. El propsito ltimo
de este proceso es aportar o refutar conocimiento cientfico a la
teora-paciente. Ahora bien, en opinin de Popper (1959), los estudios deben intentar rechazar, ms que confirmar, las hiptesis
en estudio. Una hiptesis que ha sobrevivido numerosos intentos
de rechazo gana ms fuerza que una que ha sido corroborada en
forma repetida (Popper, 1959; 2005).
En otros trminos, la formulacin de diferentes hiptesis se
corresponde con los diagnsticos diferenciales que el neuropsiclogo tiene que considerar al realizar una evaluacin forense (Larrabee, 2005). Y son estos diagnsticos los que deben ser contrastados o rechazados atendiendo a los datos recogidos en la evaluacin
neuropsicolgica. En este sentido, Larrabee (2005) sostiene que
al trabajar con hiptesis alternativas en las evaluaciones forenses,
stas deben considerar si: a) los dficits neuropsicolgicos son secundarios a una lesin; b) no hay evidencia para estimar la existencia de dficits neuropsicolgicos; c) los dficits neuropsicolgicos
son secundarios a un evento premrbido como, por ejemplo, un
trastorno del aprendizaje; d) los dficits neuropsicolgicos son secundarios a una condicin psiquitrica que puede o no estar relacionada con el evento investigado como, por ejemplo, una psicosis
reactiva (en un contexto carcelario) y e) si los dficits neuropsicolgicos son secundarios a un factor motivacional como, por ejemplo, la simulacin.
61

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

Ms all de lo anteriormente expuesto, es importante tener


presente que lo que subyace a un proceso hipottico-deductivo
en neuropsicologa forense es el intento de identificar factores que
pueden causar o mostrar una propensin a la ocurrencia de determinadas patologas, en un contexto donde su vinculacin tiene
repercusiones en la toma de decisiones legales.
Si bien gran parte del conocimiento cientfico es obtenido a
travs de la observacin directa, no es posible observar todos los aspectos del fenmeno de inters. As la inferencia causal de los acontecimientos es un aspecto esencial de la actividad cientfica.
5.2.2. Causalidad e inferencia causal
En base a los planteamientos de Susser (1991; 1986), una relacin
causal posee atributos como asociacin, orden en el tiempo y direccin. De esta manera, que una causa es algo que se asocia con su
efecto, est presente antes o por lo menos al mismo tiempo que
su efecto y acta sobre l (Rothman y Greenland, 2005). En principio, una causa puede ser necesaria (sin ella el efecto no ocurrir) y/o suficiente (con ella el efecto ocurrir, estn o no presentes
otros factores).
No obstante, sera un despropsito reducir la investigacin
a modelos puramente deterministas y monocausales, cuando se
sabe que en neuropsicologa los fenmenos operan de manera
multifactorial (Lezak y cols., 2004; Pea, 2007) y a su vez interferidos por numerosas variables que pueden afectar significativamente a la relacin predictiva (Rankin y Adams, 1999; Anastasi y
Urbina, 1998).
Existen diversos modelos tericos que han intentado explicar el fenmeno de la causalidad. Uno de ellos es el propuesto por
Bradford Hill (1965), quien establece nueve factores que han de
ser considerados antes de que la asociacin entre una particular
condicin medioambiental y una enfermedad pueda darse. Estos
factores son: 1) fuerza de la asociacin; 2) congruencia entre dis62

2. La neuropsicologa forense como disciplina cientfica

tintos observadores, en diferentes, lugares, tiempos y circunstancias; 3) especificidad de las causas; 4) temporalidad; 5) gradiente
biolgico en la relacin dosis-respuesta; 6) plausibilidad biolgica;
7) coherencia con otros conocimientos; 8) evidencia experimental
y 9) analoga con otras relaciones causales. Aun cuando este modelo ha sido elaborado para explicar efectos neurotoxicolgicos,
Larrabee (2005) ha propuesto que tambin puede ser de utilidad
para otras materias de la neuropsicologa forense.
Por su parte, Rothman y Greenland (2005) han elaborado un
modelo que prev las redes causales, intentando explicar la multiplicidad de factores que contribuyen a la ocurrencia de un dao
o una enfermedad. Este enfoque integra los conceptos desarrollados por Hill (1965) pero en un marco terico ms amplio, lo que
a nuestro juicio resulta ms apropiado para el anlisis forense, ya
que la validez de una inferencia causal no debe ser realizada simplemente en base a criterios causales nicos y necesariamente requiere adoptar una perspectiva multicausal.
El modelo distingue entre causas suficientes, causas componentes
y causas necesarias. Las primeras son representadas por un pastel causal, y corresponden al conjunto de condiciones y eventos
mnimos que en forma simultnea o secuencia produce inevitablemente una enfermedad. Las segundas son las condiciones
individuales, caractersticas, exposiciones y otros requisitos que
activan las redes causales. Una causa componente que siempre es
parte de cada causa suficiente, es una causa necesaria.
De este modo, en la inferencia causal se examina la estructura y los resultados del contraste de hiptesis, en un intento de
evaluar y, si fuera posible, eliminar, todas las posibles razones no
causales, as como considerar todas las variables necesarias que
permiten explicar las asociaciones observadas. De acuerdo con
Popper (1994), las causas compiten mientras que la evidencia coopera; es decir, cuantos ms datos tengamos para apoyar y refutar
una hiptesis dada, ms confianza tendremos de que la hiptesis
sea verdadera.

63

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

5.2.3. La toma de decisiones y otras consideraciones


La neuropsicologa forense debe llegar a una decisin sobre los
hechos basndose en la evidencia disponible. En ausencia de una
verdad ltima, esta disciplina pone su nfasis en la integridad del
proceso de recoleccin y presentacin de la informacin, representacin adecuada de opiniones competitivas, reglas de evidencia y
estndares de seguridad (tasas de error). Por lo tanto, requiere hacer hincapi en el rigor metodolgico que gua su modus operandi,
dado que los hechos en una situacin dada, generalmente se establecen slo como hallazgos de un proceso de investigacin adecuado.
Algunos autores han escrito sobre las fuentes de error y sesgo en
la toma de decisiones clnicas (Faust y Nurcombe, 1989; Wedding
y Faust, 1989). stos sostienen que una de las fuentes de error ms
comunes entre profesionales de las ciencias del comportamiento,
es no tener en cuenta las tasas o prevalencias de las patologas a
la hora de realizar diagnsticos, lo que evidentemente puede generar, como sealan Chapman y Chapman (1969), correlaciones
ilusorias entre variables. Es decir, que diferencias significativas
encontradas en sujetos (por ejemplo, traumticos craneales) en
base a las puntuaciones de un test, no necesariamente demuestran
una significacin clnica. De modo que la precisin estadstica en
la clasificacin diagnstica es de suma relevancia, por lo que trminos como sensibilidad, especificidad, tasa de xito, valor predictivo
positivo, valor predictivo negativo, precisin global y odds ratio son
fundamentales. Estos conceptos sern tratados en profundidad en
el captulo sobre estadstica en neuropsicologa forense.
Por otro lado, para Faust y cols. los dos grandes tipos de sesgos que se observan en las evaluaciones forenses son: el retrospectivo y el confirmatorio. El primero se refiere a la tendencia a
creer que si el resultado de un suceso es conocido, entonces conociendo el evento podremos predecir el resultado. Por ejemplo,
si sabemos que en la enfermedad de Alzheimer es frecuente que
se altere la memoria, asumir que si estamos en presencia de una
64

2. La neuropsicologa forense como disciplina cientfica

persona mayor de sesenta y cinco aos con problemas de memoria, esa persona tiene la enfermedad. El segundo tipo de sesgo,
plantea la tendencia a buscar la evidencia que confirme nuestros
supuestos, ignorando la evidencia que permite desconfirmarla;
por ejemplo, en el caso anterior, no considerar el efecto que puede tener la baja escolaridad del evaluado (Faust, 1991; Wedding
y Faust, 1989).
Segn Wedding y Faust (1989) existe una serie de estrategias
que pueden ser empleadas para reducir el sesgo en las evaluaciones, entre las que sealan evitar abandonar prematuramente el uso
de reglas para la toma de decisiones, comenzar por la informacin
ms valida, considerar opciones diagnsticas alternativas y buscar
evidencia para cada una de stas, as como considerar informacin
que tambin permita desconfirmarla.
Por su parte, Larabee (1997; 1990; 2000) sugiere que la toma
de decisiones en neuropsicologa debe incluir que datos como la
entrevista clnica, los distintos informes, las pruebas complementarias y la administracin de test, sean analizados en funcin de las
siguientes observaciones: a) congruencia en y entre los diferentes
dominios cognitivos; b) consistencia entre el perfil neurocognitivo
y la supuesta etiologa; c) consistencia entre los datos cognitivos y
la severidad de la lesin (documentada) y d) consistencia entre los
datos neuropsicolgicos y la manifestacin conductual del sujeto.
Estas sugerencias tambin han sido propuestas por otros autores
(Lezak y cols., 2004; Strauss, Sherman y Spreen, 2006; Rankin y
Adams, 1999).

6. Utilizacin de instrumentos
Ms all de los test de esfuerzo, no hay instrumentos neuropsicolgicos especficamente diseados para su uso en evaluaciones
forenses, por lo que, en general, los neuropsiclogos que estn dedicados parcial o completamente a la labor forense utilizan para
65

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

sus mediciones instrumentos que inicialmente fueron desarrollados en el campo clnico.


Heilbrun, Rogers y Otto (2003) propusieron una clasificacin para los tipos de instrumentos utilizados en mbitos forenses,
que consiste en instrumentos de evaluacin forense, instrumentos de
relevancia forense e instrumentos clnicos. Los primeros corresponden
a medidas que evalan capacidades, habilidades o conocimientos plasmados en la ley. stos son test diseados, por ejemplo,
para evaluar competencias de cara a un juicio o competencias en
personas mayores para administrar sus bienes. Los segundos no
estn hechos para evaluar capacidades o competencias legales
de los examinados, sino que miden constructos clnicos que son
pertinentes al evaluar personas en contextos legales. Por ejemplo,
instrumentos usados para medir simulacin, estilos de respuesta,
psicopata, prediccin de violencia o reincidencia. stos aportan
un buen equilibrio entre los aspectos clnicos (psicolgicos) y legales. Por ltimo, los instrumentos clnicos que corresponden a los
ms comnmente usados en evaluaciones forenses y que, en palabras de Heilbrun y cols. (2003), aunque ayudan al entendimiento
de los examinados en el mbito forense, evalan mtodos clnicos
antes que capacidades legales.
Lo anterior nos lleva a preguntarnos si necesitamos desarrollar instrumentos de evaluacin en neuropsicologa forense, si
nuestros instrumentos son medidas suficientes para indicar un
hecho al que queremos responder durante el curso de la actividad
forense. En opinin de Heilbronner (2004), el nfasis, por ahora,
debe continuar en direccin al desarrollo de instrumentos de relevancia forense, que puedan indicarnos los instrumentos clnicos
que son pertinentes al evaluar personas en mbitos forenses.
Por otra parte, existe una vieja discusin sobre la conveniencia de que el neuropsiclogo forense realice lo que se denomina
una exploracin a ciegas (Matarrazzo, 1990), es decir, la administracin e interpretacin de pruebas neuropsicolgicas con un
desconocimiento total de los otros datos clnicos y forenses del
caso. Se arguye que si las pruebas neuropsicolgicas utilizadas son
66

2. La neuropsicologa forense como disciplina cientfica

suficientemente vlidas, fiables y sensibles como para ser utilizadas en el contexto forense, sus resultados deberan ser acordes con
esta idea y no depender, en su interpretacin, de otros aspectos
como la valoracin y/o interpretacin subjetiva que realice el forense de estos resultados. En esencia, se discute si la metodologa
neuropsicolgica cumple la condicin de suprema prueba objetiva
que busca el jurista.
Probablemente en la actualidad nadie est en condiciones de
sealar que el desarrollo de la neuropsicologa, psicologa, psiquiatra y psicopatologa puede hacer predicciones a ciegas. Todo ello
por variadas y diferentes razones, de entre las cuales destacamos
dos. Los instrumentos de evaluacin neuropsicolgica proporcionan datos inespecficos en relacin a los procesos cerebrales subyacentes y son mediciones sobre las habilidades cognitivas ms que
test sobre dao cerebral (Rankin y Adams, 1999; Binder, 1997).
Por ejemplo, cuando se detecta un dficit de atencin no es posible
predecir por su sola existencia, sin ningn otro dato, cul es la causa y el origen de dicho dficit, ya que numerosas lesiones cerebrales, psicopatolgicas e incluso condiciones no patolgicas, como la
fatiga, pueden generarla. De modo que dicho dficit slo comienza
a tener sentido cuando se van aadiendo datos, desde antecedentes sociodemogrficos, antecedentes premrbidos, otros sntomas
y resultados neuropsicolgicos. En el contexto forense sera ingenuo asumir la inexistencia de variables motivacionales como la
simulacin o la sobresimulacin (ms bien los datos muestran lo
contrario). Por lo tanto, obviar, en determinado paciente, el efecto
que puede tener la motivacin por conseguir una ganancia secundaria provoca enormes consecuencias no slo en el plano jurdico,
sino tambin en el social y en el econmico (Gouvier, Lees-Haley
y Hammer, 2003).
En captulos posteriores se revisarn con ms detalle los tipos
de instrumentos expuestos anteriormente.

67

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

7. Admisibilidad de la evidencia
Si bien el neuropsiclogo evala sus mtodos y resultados a travs
de estndares cientficos, estos criterios no necesariamente son los
nicos que determinan si el testimonio de experto de un neuropsiclogo ser aceptado como prueba en un tribunal.
En 1993, la corte suprema de EE. UU. a partir del caso Daubert vs. Merrell Dow Pharmaceuticals (Larrabee, 2005; Hom, 2003),
estableci un conjunto de criterios para determinar la admisibilidad de un testimonio cientfico que se derivaban del test de Frye
de 1923 que establece que una evidencia cientfica puede ser aceptada en un tribunal si se ha obtenido usando tcnicas que gozan
de una aceptacin general entre los profesionales de esa especialidad. Estos estndares establecieron criterios de relevancia a travs
de los que se poda cualificar a un experto y, por ende, regular a
los testigos que cumplen los requisitos para testificar. Es decir, los
criterios propuestos buscan responder si los mtodos o tcnicas
utilizadas por los profesionales que participarn como testigos expertos estn suficientemente sustentados en principios cientficamente validados. stos son los siguientes:
1. El mtodo o la tcnica debe ser posible de probar y debe ser
posible de desechar (falsear).
2. Debe estar a la altura del escrutinio cientfico que se manifiesta a travs de la revisin de pares y publicaciones cientficas.
3. Debe evaluarse su potencial rango de error.
4. Debe conocerse su aceptacin general en la comunidad
cientfica.
Por lo tanto, el objetivo es centrarse primariamente en la metodologa de los expertos y no en las conclusiones que stos producen.
Sin embargo, esto no significa que una conclusin ser admisible
solamente porque una parte de la metodologa est cientficamente validada. Por lo tanto, el proceso completo debe ser validado; es
decir, tiene que existir un nexo de congruencia y credibilidad entre
el razonamiento (datos) y las conclusiones.
68

2. La neuropsicologa forense como disciplina cientfica

De este modo, determinar si un hecho delictivo adjudicado a


un sujeto (por ejemplo, un parricidio) puede ser explicado como
consecuencia de un posible dao cerebral que experiment tiempo antes, no slo depende de las conclusiones a las que arribe el
profesional (por ejemplo, que determine que el imputado tiene un
sndrome disejecutivo que interfiere en la regulacin de sus emociones y el control de sus impulsos), sino tambin de que sea capaz
de demostrar, de manera cientfica, que los procedimientos utilizados para obtener estas conclusiones son vlidos y confiables.
Por lo tanto, es de crucial importancia para el neuropsiclogo forense seleccionar tcnicas y procedimientos que respondan
mejor a la cuestin forense, usando una metodologa que pueda
demostrar su validez para identificar la existencia de una lesin cerebral, la localizacin de la lesin, la naturaleza de esta condicin y
el tipo de desorden neurolgico o alteracin que pueda afectar al
funcionamiento cerebral. Determinar tambin si una disfuncin
cognitiva observada es el resultado de una condicin neurolgica
o no neurolgica.
A partir de lo anterior se puede sostener, por un lado, que la
mera seleccin de test estandarizados para identificar dficits cognitivos no asegura que los resultados tengan una relevancia neuropsicolgica o forense; y por otro, que la sola presencia de dficits
cognitivos no necesariamente implica un dao cerebral subyacente. Por lo tanto, es el neuropsiclogo forense quien debe ser capaz
de demostrar un nexo causal entre los dficits cognitivos y los hechos investigados. Es responsabilidad del profesional determinar
si los dficits encontrados son el resultado de un dao cerebral
producto del accidente, si corresponde al trauma psicolgico, si es
posterior a una afeccin fsica, si es premrbido, si es simulado o
si es una combinacin de lo anterior. No obstante, su aporte est
hecho en base a un mtodo sujeto a las probabilidades, tasas de
error e intervalos de confianza. Es decir, mientras la justicia intenta
llegar a una decisin final, el neuropsiclogo aporta sus conocimientos dentro de los lmites que le impone la ciencia.

69

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

9. reas de aplicacin
El desarrollo que ha experimentado la neuropsicologa forense a
lo largo de todos estos aos, no slo ha tenido como consecuencia la sistematizacin de procedimientos y la implementacin de
tcnicas especficas, sino tambin la expansin de sus campos
de aplicacin, que incluye el derecho civil, de familia, laboral y
penal. Sin embargo, el camino recorrido hasta ahora slo representa un pequeo porcentaje de la totalidad de posibilidades que
ofrece el mundo jurdico, ya que esta joven disciplina ha estado
mayoritariamente enfocada a un aspecto psicodiagnstico (tanto
en el ejercicio cotidiano de la profesin como de la investigacin),
dejando de lado el desarrollo de modelos tericos e investigacin
bsica.

9.1. Derecho civil y laboral


Dentro de las reas de aplicacin de la neuropsicologa forense,
el derecho civil es el que ha mostrado ser ms profuso (Puente,
Iruarrizaga y Muoz, 1995). En efecto, parece ser que las tareas
forenses ms frecuentes corresponden a la incapacitacin civil o
interdiccin, a la valoracin de daos, secuelas y minusvalas y, finalmente, a cuestiones relacionadas con el derecho laboral (Laing
y Fisher, 1997; Muoz, Gancedo, Cid y Ruano, 1997).
9.1.1. Incapacitacin civil o interdiccin
Los distintos cdigos penales reconocen, a nivel global, la figura de
la incapacitacin legal como la imposibilidad que tiene una persona
de gobernarse a s misma (y por defecto, a sus posesiones) como
consecuencia de enfermedades fsicas y/o psquicas como traumatismos craneoenceflicos, procesos neurodegenerativos, retardos
mentales, etctera (Dymek, Atchison, Harrell y Marson, 2001;
70

2. La neuropsicologa forense como disciplina cientfica

Marson, Ingram, Cody y Harrell, 1995; Marson y Briggs, 2001;


McSweeny, Grant, Heaton, Prigatano y Adams, 1985). En este
sentido, la neuropsicologa forense aporta el marco preferente
para la evaluacin de dichas facultades y sus consecuencias funcionales. As, la enorme experiencia acumulada en la exploracin
y evaluacin neuropsicolgica de las demencias, es aprovechada
en materias relacionadas con procesos de incapacitacin de estos enfermos y su capacidad para manejar sus finanzas o testar.
Ello tambin es posible cuando el origen de la incapacitacin no
es de origen claramente cerebral como, por ejemplo, en trastornos psicopatolgicos graves (esquizofrenia), aunque se encuentre
una posible disminucin de las funciones cognitivas (Marson y
Herbert, 2005). De hecho, parece que es precisamente la potencia, fiabilidad y validez de las tcnicas en neuropsicologa forense,
con especial referencia a los test, lo que confiere valor en estos
problemas forenses, aunque, lgicamente, esto tambin puede ser
discutido (Marson, Savage y Phillips, 2006; Marson y Herbert,
2005; Marson y cols., 1995, 2001; Marson, Sawrie, Snyder, McInturff, Stalvey, Boothe y cols., 2000; Marson, Hawkins, McInturff
y Harrell, 1997).
9.1.2. Valoracin de daos, secuelas y minusvalas
Los problemas relacionados con la valoracin de daos y secuelas
parecen ser el campo natural de expansin de la neuropsicologa
forense, y constituyen estadsticamente, el mayor nmero de peticiones de intervencin desde esta perspectiva (Verdejo, Alczar,
Gmez y Prez, 2004; Jarne y Hernndez, 2001). A esto contribuye que los traumatismos craneoenceflicos por accidentes automovilsticos estn dentro de las primeras causas de morbilidad en
pases desarrollados (Hoyert, Arias, Smith, Murphy y Kochanek,
2001). En este sentido, la neuropsicologa forense ofrece un modelo para la evaluacin de las secuelas, tanto cognitivas como
emocionales, producidas como consecuencia de un dao cerebral
71

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

adquirido (Sherer y Madison, 2005). Esta valoracin puede tener


varias motivaciones y consecuencias jurdicas como el pago de indemnizaciones, el acceso a prestaciones sociales asociadas al reconocimiento de los daos y las secuelas y/o el reconocimiento de
cambios en el estatus laboral.
9.1.3. Determinaciones de incapacidad laboral
sta es otra de las reas de gran demanda en la valoracin pericial (Verdejo y cols., 2004; Jarne y Hernndez, 2001), centrada
en determinar la existencia de secuelas cognitivas, emocionales
y/o conductuales y sus consecuencias sobre las capacidades y habilidades laborales de la persona; o valorar el grado de dificultad
y dependencia en individuos que han sufrido una lesin cerebral
como consecuencia de accidentes laborales o de trfico (Sherer,
Hart y Nick, 2003; Sherer, Hart, Nick, Whyte, Thompson y Yablon, 2003; Sherer, Nick, Sander, Hart, Hanks, Rosenthal y cols.,
2003; Brooks, McKinlay, Symington, Beattie y Campsie, 1987).

9.2. Derecho penal


La neuropsicologa forense tambin se revela como un poderoso
auxiliar en el campo del derecho penal cuando se hayan implicadas patologas con dao cerebral (Denney y Wynkoop, 2000;
Giuliano y cols., 1997), aunque no encuentra en el rea penal su
mayor expansin. Esto, probablemente debido a la inf luencia que
en este campo tiene la psiquiatra forense. No obstante, ambas
disciplinas pueden presentar una colaboracin y complementariedad que puede ser muy beneficiosa para la psiquiatra forense
y, por descontado, para los intereses de la justicia (Martell, 1992;
Rehkopf y Fisher, 1997).
En derecho penal, la neuropsicologa forense parece til en casos en los que la posible alteracin cognitiva es de carcter perma72

2. La neuropsicologa forense como disciplina cientfica

nente como, por ejemplo, en procesos neurodegenerativos o secuelas neurocognitivas crnicas (Martell, 1992; Lewis, Lovely, Yeager
y Della Femina, 1989), o ante la posibilidad de identificar sintomatologa inusual que no est causada por afectaciones neuropatolgicas como la simulacin o la evaluacin de dficits cognitivos derivados de trastornos psiquitricos (Denney, 2005a). Sin embargo,
parece ms limitada ante situaciones transitorias donde la supuesta
afectacin ya ha desaparecido como en los cuadros de intoxicacin
aguda o episodios amnsicos (Schacter, 1986; Parwatikar, Holcomb y Menninger, 1985; Wynkoop y Denney, 1999).
Durante el proceso penal el neuropsiclogo forense puede
participar en distintas fases. No obstante, en este texto se revisarn slo las que presentan una mayor relevancia en el ejercicio
cotidiano, como valorar la capacidad para enfrentar un juicio, la
responsabilidad criminal, la necesidad de tratamiento, la vigilancia penitenciaria y la valoracin de las vctimas.
9.2.1. Capacidad para enfrentar un juicio
Las competencias se refieren a la capacidad para realizar tareas
especficas o para actuar en un contexto legal. stas se determinan segn la capacidad de la persona de hacer un juicio sensato, es
decir, sopesar, razonar y tomar una decisin razonable (Reisner y
Slobogin, 1990).
Las competencias para enfrentar un juicio dependen de dos
criterios generales: la capacidad para entender los constructos legales ms importantes y la capacidad para utilizar la informacin
de un modo legalmente apropiado. Por lo tanto, son fundamentales a la hora de juzgar a una persona a quien se le imputa un delito
(Grisso, 1986).
En este sentido, las aportaciones que el neuropsiclogo forense puede hacer a los tribunales son de gran relevancia, tanto
ayudando a objetivar la presencia de afectaciones cognitivas y/o
conductuales como a establecer si stas tienen la magnitud sufi73

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

ciente como para interferir en el cumplimiento de algunas de estas


capacidades psicolegales (Denney, 2005a).
9.2.2. Responsabilidad criminal
El rol del neuropsiclogo en valoraciones sobre responsabilidad criminal consiste en aportar informacin que demuestre o refute que
determinadas alteraciones neurocognitivas pueden condicionar a
un sujeto para que comprenda la criminalidad de un acto y para
que tenga la capacidad de dirigir su conducta conforme a dicho
entendimiento. Es el caso de determinadas lesiones prefrontales o
fronto-subcorticales, que pueden causar un sndrome de desinhibicin conductual y la aparicin de comportamientos criminales y
violentos (Best, Williams y Coccaro, 2002; Raine, 2002 a, 2000 b).
9.2.3. Vigilancia penitenciaria
Los sistemas de vigilancia penitenciaria no slo se orientan al seguimiento y cumplimiento de las penas impuestas a personas que
han sido sentenciadas por delitos de diversa ndole, sino que tambin se preocupan de los procesos de libertad condicional, clasificacin de grado penitenciario, permisos de salida, peligrosidad
y probabilidad de reincidencia. De este modo, el neuropsiclogo
forense, como miembro del equipo tcnico del sistema de vigilancia penitenciaria, puede ofrecer a los tribunales su testimonio en
casos de reos con algn tipo de dao cerebral, adquirido pre o post
cumplimiento de la condena (Denney, 2005b).
9.2.4. Valoracin de las vctimas
Implica determinar la existencia, intensidad y permanencia de secuelas cognitivas, emocionales y comportamentales derivadas de
74

2. La neuropsicologa forense como disciplina cientfica

agresiones por parte de terceros como en causas por violencia de


gnero, violencia sexual con lesiones o parricidios frustrados, entre
otros. En este sentido, la tarea del neuropsiclogo forense ser similar a la que realiza en contextos civiles.

9.3. Derecho de familia


La neuropsicologa forense ha mostrado una baja penetracin en
el campo del derecho de familia, por lo que no es de extraar,
para quienes trabajan en este campo, lo inusual que resulta encontrar casos en los que el neuropsiclogo tenga que pronunciarse sobre temas de familia. No obstante, la mayora de los casos
corresponden a evaluaciones para ejercer capacidades parentales
y patria potestad en personas que han sufrido algn tipo de dao
cerebral.

10. Referencias bibliogrficas


Allan, M.; Finlayson, J. y Bird, D. R., Psychopathological and
neuropsychological deficit, en Doerr, H. O. (comp.), Forensic
neuropsychology, Nueva York, Guilford Press, 1991.
Anastasi, A. y Urbina, S., Test Psicolgicos, Mxico, Prentice Hall, 1998.
apa, Manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales, dsm iv, Barcelona,
Masson, 1995.
Barth, J. T.; Gideon, D. A.; Sciara, A. D.; Hulsey, P. H. y Anchor, K.
N., Forensic aspects of mild head trauma, Journal of Head Trauma
Rehabilitation, n. 1, pgs. 63-70, 1986.
Bartol, C. R. y Bartol, A. E., History of forensic psychology, en Weinery, I. B.
y Hess, A. K. (comps.), Handbook of forensic psychology, Nueva York, Wiley, 1987.
Beckson, M. y Bartzokis, G., Brain disease: forensic neuropsychiatric
issues, en Rosner, R. (comp.), Principles and Practice of Forensic Psychiatry
2. ed., Londres, Arnold, 2003.

75

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor


Best, M.; Williams, J. M. y Coccaro, E. F., Evidence for a dysfunctional
prefrontal circuit in patients with an impulsive aggressive disorder, Proc
Natl Acad Sci, n. 99, pgs. 8448-8453, 2002.
Bigler, E., Neuropsychology and malingnering: Comment on Faust, Hart
and Guimette, Journal of Consulting and Clinical Psychology, n. 58, pgs.
244-247, 1990.
Binder, L. M., A review of mild head trauma. Part 2: Clinical implications,
Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, n. 19, pgs. 432-457, 1997.
, Assessment of malingering after mild head trauma with the Portland Digit
Recognition Test, Journal of Clinical and Experimental neuropsychology, n.
15, pgs. 170-182, 1993.
Brodsky, S. L., Testifying in court: Guidelines and maxims for the expert witness,
Washington, DC, American Psychological Association, 1991.
Brooks, N.; McKinlay, W.; Symington, C.; Beattie, A. y Campsie, L.,
Return to work within the first seven years of severe head injury, Brain
Injury, n. 1, pgs. 5-19, 1987.
Chapman, L. J. y Chapman, J. P., Illusory correlation as an obstacle to the use
of valid psychodiagnostic signs, J Abnorm Psychol, n. 74, pgs. 271-280, 1969.
copc (Colegio Oficial de Psiclogos de Catalunya-Comisin de Psicologa
Jurdica), Tpicos ticos implicados en la peritacin psicolgica, Materials
del copc, n. 8, 2000.
Cullum, D. M.; Heaton, R. K. y Grant, I., Psychogenic factors
influencing neuropsychological performance: Somatoform doisorders,
factitious disorder and malingering, en Doerr, H. O. (comp.), Forensic
neuropsychology, Guilford Press, 1991.
Dawes, R. M.; Faust, D. y Meehl, P. E., Clinical versus actuarial judgment,
Science, n. 243, pgs. 1668-1674, 1989.
Denney, R., Criminal Forensic Neuropsychology and Assessment of
Competency, en Larrabee, G. (comp.), Forensic Neuropsychology. A
Scientific Approach, Nueva York, Oxford University Press, 2005 (a).
, Criminal Responsibility and Other Criminal Forensic Issues, en
Larrabee, G. (comp.) Forensic Neuropsychology. A Scientific Approach, Nueva
York, Oxford University Press, 2005(b).
y Wynkoop, T. F., Clinical neuropsychology in the criminal forensic
setting, J Head Trauma Rehabil, n. 15, pgs. 804-828, 2000.

76

2. La neuropsicologa forense como disciplina cientfica


Doerr, H. O. y Carlin, A. S., Forensic neuropsychology: legal and scientific bases,
Nueva York, NY, The Guilford Press, 1991.
Dymek, M. P.; Atchison, P.; Harrell, L. y Marson, D. C., Competency
to consent to medical treatment in cognitively impaired patients with
Parkinsons disease, Neurology, n. 56, pgs. 17-24, 2001.
Faust, D., Forensic neuropsychology. The art of practicing a sciencie that does
not yet exit, Neuropsychological Rewiew, n. 2, pgs. 205-231, 1991.
, y Ziskin, J., The exper witness in psychology and psychiatry, Science, n.
241, pgs. 31-35, 1988(a).
, Computer-assisted psychological evidence as legal evidence, Computers in
Human Behavior, n. 5, pgs. 23-36, 1988(b).
; Guilmette, T. J.; Hart, K.; Arkes, H. R.; Fishburne, F. J. y Davey, L.,
Neuropsychologists training, experience, and judgment accuracy, Arch
Clin. Neuropsychol., n. 3, pgs. 145-163, 1988.
; Hart, K. y Guilmette, T. J., Pediatric malingering: the capacity of
children to fake believable deficits on neuropsychological testing, J Consult
Clin Psychol, n. 56, pgs. 578-582, 1988.
, y Nurcombe, B., Improving the accuracy of clinical judgment, Psychiatry,
n. 52, pgs. 197-208, 1989.
Gilandas, A. J. y Touyz, S. W., Forensic neuropsychology: a selective
introduction, J Forensic Sci, n. 28, pgs. 713-723, 1983.
Giuliano, A. J.; Barth, J. T.; Hawk, G. L. y Ryan, T. V., The Forensic
Neuropsychologists: precedents, roles and problems, en McCaffrey, R.
J.; Williams, A. D.; Fisher, J. M. y Laing, L. C. (comps.), The Practice of
Forensic Neuropsychology. Meeting Challenges in the Courtroom, Nueva York,
Plenum Press, 1997.
Glass, L. S., The legal base in forensic neuropsychology, en Doerr H. O. y
Carlin A. S. (comps.), Forensic neuropsychology, Nueva York, Guilford Press,
1991.
Goodyear, B. y Umetsu, D., Selected issues in forensic neuropsychology, en
Van Dorsten, B. (comp.), Forensic Psychology: From Classroom to Courtroom,
Nueva York, Kluwer Academic/Plenum Publishers, 2002.
Gouvier, W. D.; Lees-Haley, P. R. y Hammer, J. H., The neuropsychological
examination in the detection of malingering in the forensic arena: Costs
and benefits, en Prigatano, G. P. y Pliskin, N. H. (comps.), Clinical

77

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor


neuropsychology and cost outcomes research: A beginning, Nueva York,
Psychology Press, 2003.
Greiffenstein, M. y Cohen, L., Neuropsychology and the law: Principles
of productive attorney-neuropsychologist relations, en Larrabee, G.
(comp.), Forensic Neuropsichology: A Scientific Approach, Nueva York, Oxford
University Press, 2005.
Grisso, T., The economic and scientific future of forensic psychological
assessment, Am Psychol, n. 42, pgs. 831-839, 1987.
, Evaluating competencies: Forensic assessments and instruments, Nueva York,
Plenum, 1986.
Guilmette, T. J.; Faust, D.; Hart, K. y Arkes, H. R., A national survey of
psychologists who offer neuropsychological services, Archives of Clinical
Neuropsychology, n. 5, pgs. 373-392, 1990.
Hagen, M. A., Whores of the court. The fraud of psychiatry testimony and the rape of
american Justice, Nueva York, Regan Books/Harper Collins, 1997.
Heilbronner, R., Neuropsychology in the Courtroom: Expert Analysis of Reports
and Testimony, Nueva York, Guilford Press, 2008.
, Forensic Neuropsychology Casebook, Nueva York, Londres, The Guilford Press,
2005.
, A status report on the practice of forensic neuropsychology, Clin.
Neuropsychol., n. 18, pgs. 312-326, 2004.
Heilbrun, K.; Rogers, R. y Otto, R. K., Forensic assessment: Current status
and future directions, en Ogloff, J. R. (comp.), Taking psychology and law
into the twenty-first Century, Nueva York, Kluwer/Plenum, 2002.
Hill, A. B., The Environment and Disease: Association or Causation?, Proc R
Soc Med, n. 58, pgs. 295-300, 1965.
Hom, J., Forensic Neuropsychology: are we there yet?, Arch. Clin. Neuropsychol.,
n. 18, pags. 827-845, 2003.
Horton, A. y Hartlage, L., Handbook of Forensic Neuropsychology, Nueva York,
NY, Springer, 2003.
Hoyert, D. L.; Arias, E.; Smith, B. L.; Murphy, S. L. y Kochanek, K. D.,
Deaths: final data for 1999, Natl Vital Stat Rep, n. 49, pgs. 1-113, 2001.
Huber, P. W., Galileos revenge: Junk science in the courtroom, Nueva York, Basic
Books, 1991.
Iruarrizaga, I., El papel profesional del neuropsiclogo en el mbito forense,

78

2. La neuropsicologa forense como disciplina cientfica


Anuario de Psicologa jurdica, n. 9, pgs. 133-143, 1999.
Jarne, A. y Garca, A., Neurociencias cognitivas y esquizofrenia, Psicologa
hoy, pgs. 35-59, Tortosa, uned, 1997/98.
y Hernndez, J. A., Neuropsicologa forense: una nueva especialidad,
Anuario de Psicologa Jurdica, n. 11, pgs. 21-34, 2001.
Junqu, C. y Barroso, J., Neuropsicologa, Barcelona, Sntesis, 1994.
Kolb, B. y Whishaw, I. Q., Fundamentos de neuropsicologa humana, Madrid,
Labor, 1985.
Larrabee, G., Forensic Neuropsychology. A Scientific Approach, Nueva York,
Oxford University Press, 2005.
, A Scientific Approach to Forensic Neuropsychology, en Larrabee, G.
(comp.), Forensic Neuropsychology. A Scientific Approach, Nueva York, Oxford
University Press, 2005.
,Preface to forensic neuropsychology issue, Journal of Head Trauma
Rehabilitation, n. 15, pgs. 5-8, 2000.
,Neuropsychological outcome, post concussion symptoms, and
forensic considerations in mild closed head trauma, Seminars in Clinical
Neuropsychiatry, n. 2, pgs. 196-206, 1997.
, Cautions in the use of neuropsychological evaluations in legal settings,
Neuropsychology, 1990, n. 4, pgs. 239-247.
La Rue, A., Aging and neuropsychological assessment, Nueva York, Plenum Press,
1992.
Lewis, D. O.; Lovely, R.; Yeager, C. y Della Femina, D., Toward a theory
of the genesis of violence: a follow-up study of delinquents, J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry, n. 28, pgs. 431-436, 1989.
Lezak, M. D.; Howieson, D. B. y Loring, D. W., Neuropsychological Assessment
4. ed., Nueva York, Oxford University Press, 2004.
Loh, W. D., Perspectives on psychology and Law, Journal of Applied Social
Psychology, n. 11, pgs. 314-355, 1981.
Long, Ch. J. y Collins, L. F., Ecological validity and Forensic
neuropsychological assessment, en McCaffrey, R. J.; Williams, A. D.;
Fisher, J. M. y Laing, L. C. (comps.), The Practice of Forensic Neuropsychology.
Meeting Challenges in the Courtroom, Nueva York, Plenum Press, 1997.
Lynch, J. K. y McCaffrey, R. J., Premorbid intelectual functioning and the
determination of cognitive loss, en McCaffrey, R. J.; Williams, A. D.;

79

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor


Fisher, J. M. y Laing, L. C. (comps.), The Practice of Forensic Neuropsychology.
Meeting Challenges in the Courtroom, Nueva York, Plenum Press, 1997.
Marson, D.; Savage, R. y Phillips, J., Financial capacity in persons with
schizophrenia and serious mental illness: clinical and research ethics
aspects, Schizophr Bull, n. 32, pgs. 81-91, 2006.
y Hebert, K., Assessing Civil Competencies in Older Adults with
Dementia: Consent Capacity, Financial Capacity, and Testamentary
Capacity, en Larrabee, G. (comp.), Forensic Neuropsychology. A Scientific
Approach, Nueva York, Oxford University Press, 2005.
,Loss of financial competency in dementia: Conceptual and empirical
approaches, Aging, Neuropsychology and Cognition, n. 8, pgs. 164-181, 2001.
, Loss of competency in Alzheimers disease: conceptual and psychometric
approaches, Int J Law Psychiatry, n. 24, pgs. 267-283, 2001.
; Sawrie, S. M.; Snyder, S.; McInturff, B.; Stalvey, T.; Boothe, A. y cols.,
Assessing financial capacity in patients with Alzheimer disease: A conceptual
model and prototype instrument, Arch Neurol, n. 57, pgs. 877-884, 2000.
; Earnst, K. S.; Jamil, F.; Bartolucci, A. y Harrell, L. E., Consistency of
physicians legal standard and personal judgments of competency in patients
with Alzheimers disease, J Am Geriatr Soc, n. 48, pgs. 911-918, 2000.
; Annis, S. M.; McInturff, B.; Bartolucci, A. y Harrell, L. E., Error
behaviors associated with loss of competency in Alzheimers disease,
Neurology, n. 53, pgs. 1983-1992, 1999.
; Hawkins, L.; McInturff, B. y Harrell, L. E., Cognitive models that
predict physician judgments of capacity to consent in mild Alzheimers
disease, J Am Geriatr Soc, n. 45, pgs. 458-464, 1997.
; Ingram, K. K.; Cody, H. A. y Harrell, L. E., Assessing the competency
of patients with Alzheimers disease under different legal standards. A
prototype instrument, Arch Neurol, n. 52, pgs. 949-954, 1995.
Martell, D. A., Forensic neuropsychology and the criminal law, Law and
Human Behavior, n. 16, pgs. 313-336, 1992.
Matarazzo, J. D., Psychological assessment versus psychological testing.
Validation from Binet to the school, clinic, and courtroom, Am Psychol, n.
45, pgs. 999-1017, 1990.
, Validity of psychological assesment. From the clinic to the courtroom,
The clinical neuropsychologist, n. 1, pgs. 307-314, 1987.

80

2. La neuropsicologa forense como disciplina cientfica


McCaffrey, R. J.; Williams, A. D.; Fisher, J. M. y Laing, L. C., The Practice
of Forensic Neuropsychology. Meeting Challenges in the Courtroom, Nueva York,
Plenum Press, 1997.
McMahon, E. y Satz, P., Clinical neuropsychology: Some forensic
applications, en Filskov, S. y Boll, T. (comps.), Handbook of clinical
neuropsychology, Nueva York, Wiley, 1981.
McSweeny, A. J.; Grant, I.; Heaton, R. K.; Prigatano, G. P. y Adams, K. M.,
Relationship of neuropsychological status to everyday functioning in healthy
and chronically ill persons, J Clin Exp Neuropsychol, n. 7, pgs. 281-291, 1985.
Meier, M. J., Modern clinical neuropsychology in historial perspective,
American Psychologists, n. 47, pgs. 550-558, 1992.
Mira y Lpez, E., Manual de psicologa jurdica, Barcelona, Salvat, 1932.
Munn, F., Psicologa jurdica: Algunas reflexiones en torno a una
interdisciplinar, Anuario de Psicologa y Sociologa Jurdica, n. 12, pgs.
77-98, 1986.
Muoz, J. M.; Gancedo, M.; Cid, C. y Ruano, A., Neuropsicologa: Aspectos
mdicos-legales, en Pelegrn, C.; Muoz, J. M. y Quemada, I. (comps.),
Neuropsiquiatra del dao cerebral traumtico, Barcelona, Prous Science, 1997.
Muoz, L.; Bays, R. y Munne, F., Introduccin a la Psicologa Jurdica, Mxico,
Trillas, 1980.
Murrey, G. J., The forensic evaluation of traumatic brain injury: A handbook for
clinicians and atronis, Nueva York, crc Press, 2000.
Ogloff, J. y Finkelman, D., Psychology and law: An overview, en Roesch,
R.; Hart, S. D. y Ogloff, J. R. (comps.), Psychology and law: The state of the
discipline, Nueva York, Kluwer Academic, 1999.
oms, cie 10, Trastornos mentales y del comportamiento, Madrid, Meditor, 1992.
Otto, R. K. y Heilbrun, K., The practice of forensic psychology. A look toward
the future in light of the past, Am Psychol, n. 57, pgs. 5-18, 2002.
Parwatikar, S. D.; Holcomb, W. R. y Menninger, K. A., The detection of
malingered amnesia in accused murderers, Bull Am Acad Psychiatry Law,
n. 13, pgs. 97-103, 1985.
Pea, J., Neurologa de la conducta y neuropsicologa, Madrid, Mdica Panamericana,
2007.
Popper, K., La lgica de la investigacin cientfica, Madrid, Tecnos, 1959.
, Conocimiento objetivo: un enfoque evolucionista, Madrid, Tecnos, 2005.

81

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor


, Conjeturas y refutaciones: el desarrollo del conocimiento cientfico, Barcelona,
Paids Ibrica, 1994.
Puente, A.; Iruarrizaga, I. y Muoz, J. M., Neuropsicologa y problemas
forenses y legales en los traumatismos craneales: usos y abusos, en Fundacin
Mapfre Medicina (comp.), Dao cerebral traumtico, neuropsicologa y calidad
de vida, Madrid, Mapfre, 1995.
,Forensic clinical neuropsychology as a paradigm for clinical
neuropsychological assessment, en McCaffrey, R. J., Williams, A. D.,
Fisher, J. M. y Laing, L. C. (comps.), The Practice of Forensic Neuropsychology.
Meeting Challenges in the Courtroom, Nueva York, Plenum Press, 1997.
Putnam, S. H. y DeLuca, J. W., The tcn professional practice survey: I.
General practice of neuropsychologists in primary employment and private
practice settings, The Clinical Neuropsychologist, n. 4, pgs. 199-243, 1990.
y , The tcn professional practice survey: Part II: Analysis of the
fees of neuropsychologists by practice demographics, The Clinical
Neuropsychologist, n. 5, pgs. 103-124, 1991.
; y Anderson, C., The second tcn salary survey: A survey of
neuropsychologists, Part II, The Clinical Neuropsychologist, n. 8, pgs.
245-282, 1994.
; Ricker, J. H.; Ross, S. R. y Kutrz, J. E., Considering premorbid
functioning: Beyond cognition to a conceptualization of personality in
postinjury functioning, en Sweet, J. J. (comp.), Forensic Neuropsychology:
Fundamentals and Practice, Holanda, Swets y Zeitlinger Publishers, 1999.
Raine, A., Annotation: the role of prefrontal deficits, low autonomic arousal,
and early health factors in the development of antisocial and aggressive
behavior in children, J Child Psychol Psychiatry, n. 43, pgs. 417-434, 2002.
, Biosocial studies of antisocial and violent behavior in children and adults: a
review, J Abnorm Child Psychol, n. 30, pgs. 311-326, 2002.
Rankin, E. J. y Adams, R. L., The neuropsychological evaluation: Clinical and
scientific foundations, en Sweet, J. J. (comp.), Forensic Neuropsychology:
Fundamentals and Practice, Holanda, Swets y Zeitlinger, 1999.
Reisner, R. y Slobogin, C., Law and the mental health system: Civil and criminal
aspects, St. Paul, MN, West, 1990.
Rehkopf, D. G. y Fisher, J. M., Neuropsychology in criminal proceeding, en
McCaffrey, R. J.; Williams, A. D.; Fisher, J. M. y Laing, L. C. (comps.),

82

2. La neuropsicologa forense como disciplina cientfica


The Practice of Forensic Neuropsychology. Meeting Challenges in the Courtroom,
Nueva York, Plenum Press, 1997.
Rothman, K. J. y Greenland, S., Causation and causal inference in
epidemiology, Am J Public Health, n. 95 Suppl. 1, pgs. 144-150, 2005.
Sbordone, R. J. y Guilmette, Th. J., Ecological validity: Prediction of
everyday and vocational functioning from neuropsychological test data,
en Sweet, J. J. (comp.), Forensic Neuropsychology: Fundamentals and Practice,
Holanda, Swets y Zeitlinger, 1999.
Schacter, D. L., Amnesia and crime. How much do we really know?, Am
Psychol, n. 41, pgs. 286-295, 1986.
Sherer, M.; Hart, T. y Nick, T. G., Measurement of impaired selfawareness after traumatic brain injury: a comparison of the patient
competency rating scale and the awareness questionnaire, Brain Inj,
n. 17, pgs. 25-37, 2003.
; Whyte, J.; Thompson, R. N. y Yablon, S. A., Early impaired selfawareness after traumatic brain injury, Arch Phys Med Rehabil, n. 84, pgs.
168-176, 2003.
; Nick, T. G.; Sander, A. M.; Hart, T.; Hanks, R.; Rosenthal, M. y cols.,
Race and productivity outcome after traumatic brain injury: influence of
confounding factors, J Head Trauma Rehabil, n. 18, pgs. 408-424, 2003.
Strauss, E.; Sherman, E. y Spreen, O., A Compendium of neuropsychological
tests: Administration, norms, and commentary, 3. ed., Nueva York, Oxford
University Press, 2006.
Susser, M., What is a cause and how do we know one? A grammar for pragmatic
epidemiology, Am J Epidemiol, n. 133, pgs. 635-648, 1991.
, The logic of Sir Karl Popper and the practice of epidemiology, Am J
Epidemiol, n. 124, pgs. 711-718, 1986.
Sweet, J. J.; Nelson, N. W. y Moberg, P. J., The TCN/AACN 2005
salary survey: professional practices, beliefs, and incomes of U.S.
neuropsychologists, Clin. Neuropsychol., n. 20, pgs. 325-364, 2006.
; Peck, E. A.; Abramowitz, C. y Etzweiler, S., National Academy of
Neuropsychology/Division 40 of the American Psychological Association
Practice Survey of Clinical Neuropsychology in the United States, Part II:
Reimbursement experiences, practice economics, billing practices, and
incomes, Arch. Clin. Neuropsychol.., n. 18, pgs. 557-582, 2003.

83

Adolfo Jarne, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor


, National Academy of Neuropsychology/Division 40 of the American
Psychological Association practice survey of clinical neuropsychology in the
United States, Part I: practitioner and practice characteristics, professional
activities, and time requirements, Clin. Neuropsychol., n. 16, pgs.
109-127, 2002.
; King, J. H.; Malina, A. C.; Bergman, M. A. y Simmons, A., Documenting
the prominence of forensic neuropsychology at national meetings and in
relevant professional journals from 1990 to 2000, Clin. Neuropsychol., n.
16, pgs. 481-494, 2002.
; Moberg, P. J. y Suchy, Y., Ten-year follow-up survey of clinical
neuropsychologists, part I: Practices and beliefs, Clin. Neuropsychol., n. 14,
pgs. 18-37, 2000.
; y , Ten-year follow-up survey of clinical neuropsychologists, part II:
Private practice and economics, Clin. Neuropsychol., n. 14, pgs. 479-495,
2000.
, Malingering. Differential diagnosis, en Sweet, J. J. (comp.), Forensic
neuropsychology: Fundamentals and practice, Holanda, Swets y Zeitlinger
Publishers, 1999.
Taylor, J. S., The legal environment pertaining to clinical neuropsychology,
en Sweet, J. J. (ed.), Forensic neuropsychology: Fundamentals and practice,
Holanda, Swets y Zeitlinger, 1999.
Torre, J. De la., El informe pericial psicolgico: criterios judiciales y
jurisprudenciales, Papeles del psiclogo, n. 73, pgs. 13-15, 1999.
Verdejo, A.; Alczar, M. A.; Gmez, G. A. y Prez, M., Guidelines for the
scientific and professional development of forensic neuropsychology, Rev.
Neurol., n. 39, pgs. 60-73, 2004.
Wedding, D. y Faust, D., Clinical judgment and decision making in
neuropsychology, Arch Clin. Neuropsychol., n. 4, pgs. 233-265, 1989.
Young, S.; Kopelman, M. y Gudjonsson, G., Forensic neuropsychology in
practice, Nueva York, Oxford University Press, 2009.

84

3. La evaluacin de las funciones cognitivas

Andrea Slachevsky

Servicio de Neurologa del Hospital del Salvador, Chile


Carolina Prez

Servicio de Neurologa del Hospital del Salvador, Chile


Mara Luisa Prenafeta

Servicio de Neurologa del Hospital del Salvador, Chile

1. Introduccin
La neuropsicologa forense ha experimentado un desarrollo creciente en Europa y Estados Unidos, llegando a constituirse en una
disciplina cada vez ms valorada dentro del sistema judicial, en la
que el neuropsiclogo forense tiene la responsabilidad de proveer
una comprensin amplia acerca del funcionamiento cognitivo y
conductual del examinado, integrando los diferentes datos que recoge y elaborando un diagnstico en relacin con los dficits secundarios producidos por una alteracin del sistema nervioso central.
En este sentido, el neuropsiclogo forense puede llegar a ser clave
en el proceso judicial al aportar, en su calidad de testigo experto,
elementos determinantes en el establecimiento de la verdad.
Paralelamente, se ha observado un aumento de situaciones
judiciales donde el deterioro neurocognitivo es considerado como
elemento relevante. Por ejemplo, como argumento de defensa en
favor de la inimputabilidad de un examinado, como evidencia para
demostrar las secuelas producidas tras un accidente automovilstico y justificar la correspondiente indemnizacin o como elemento
85

Andrea Slachevsky, Carolina Prez y Mara L. Prenafeta

para tramitar una incapacidad laboral en casos de accidentes laborales, entre otros (Hinkin, Thrasher y Van Gorp, 2003).
Este captulo est organizado en dos grandes secciones. En
la primera parte se aborda la evaluacin neuropsicolgica como
mtodo propio de la neuropsicologa forense. Se revisan sus objetivos, su contribucin especfica como mtodo de examen complementario, las etapas de la evaluacin neuropsicolgica, los tipos
de test neuropsicolgicos. Proponemos criterios de seleccin de
los test y de organizacin de la evaluacin neuropsicolgica. Discutimos las variables que se deben considerar en el momento de
interpretar los resultados obtenidos. La segunda seccin se centra
en la presentacin de los principales tpicos a los que se enfrenta el
neuropsiclogo forense cuando realiza su evaluacin pericial y en
la exposicin de una propuesta de instrumentos para evaluar las
diferentes funciones cognitivas.

2. La evaluacin neuropsicolgica
La neuropsicologa consiste en el estudio de las consecuencias de
una disfuncin cerebral sobre las funciones cognitivas y sobre el
comportamiento (Hinkin y cols., 2003). Esta disciplina presenta
dos intereses principales: a) cientfico, pues contribuye a la comprensin de la organizacin anatmico-funcional de las funciones cognitivas y de los comportamientos y b) clnico, a travs de la identificacin de las repercusiones que una disfuncin cerebral produce en
el comportamiento y en el funcionamiento cognitivo del paciente.
La neuropsicologa forense puede definirse como aquella rama de
la neuropsicologa que se dispone a responder las preguntas que
surgen en el mbito legal a travs de los mtodos de la evaluacin
neuropsicolgica (Greiffenstein y Cohen, 2005).
El objetivo de la evaluacin neuropsicolgica es la determinacin, en un sujeto, con una lesin o disfuncin cerebral, de las
reas cognitivas deficitarias y de las reas preservadas, el patrn de
86

3. La evaluacin de las funciones cognitivas

la disfuncin cognitiva y las consecuencias de la lesin o disfuncin en el comportamiento (Heaton y Marcotte, 2003).
Este tipo de examen se basa en mltiples fuentes de datos,
tales como el reporte del propio evaluado, la entrevista clnica, la
observacin de su comportamiento durante el examen, la entrevista con personas prximas, y de su rendimiento en los test neuropsicolgicos aplicados; estos ltimos son los que constituyen la
principal herramienta de recogida de informacin, tanto a nivel
cuantitativo como cualitativo.
Podra esperarse que la topografa de una lesin, obtenida con
tcnicas de neuroimagen cerebral, bastara para deducir sus efectos,
pero en la prctica, la constelacin de signos y sntomas asociados a
una lesin presenta una notable variabilidad interindividual (Labos
y cols. 2008), lo que impide una generalizacin confiable. Diferentes factores explican esta variabilidad. Entre ellos cabe destacar la
edad (Vargha-Khadem y cols., 1997; Musso y cols., 1999) y la etiologa de la lesin (Fontaine y cols., 1999), entre otros muchos.
Pese al avance de las tcnicas de neuroimgenes, los resultados de estos procedimientos muestran un valor limitado en el momento en que se predicen las consecuencias de las anormalidades
en el comportamiento y la cognicin, por lo que la evaluacin neuropsicolgica constituye el mtodo ms importante en la actualidad para determinar las secuelas cognitivas y las consecuencias
en el comportamiento de una anormalidad del sistema nervioso
central (Bigler, 2001). Ms an: en los casos en los que los estudios por neuroimagen no ponen en evidencia una lesin cerebral
estructural, el examen de las funciones cognitivas a travs de pruebas neuropsicolgicas constituye uno de los principales mtodos
para establecer la existencia y el tipo de disfuncin cerebral (Heaton y Marcotte, 2003).
Por otro lado, la evaluacin neuropsicolgica tambin contribuye al diagnstico diferencial entre distintas patologas, pues
ref leja un patrn de disfuncin cognitiva relativamente especfico
para alguna de ellas. Un ejemplo de la contribucin de la evaluacin neuropsicolgica al diagnstico diferencial puede apreciarse
87

Andrea Slachevsky, Carolina Prez y Mara L. Prenafeta

en la determinacin de los diferentes tipos de demencia, como la


enfermedad de Alzheimer y la demencia fronto-temporal (Slachevsky y cols., 2004), las cuales presentan diferentes perfiles neuropsicolgicos.
Una parte importante de la evaluacin neuropsicolgica se
basa en la utilizacin de test estandarizados y confiables, lo que
permite que esta informacin pueda ser usada para seguir, en el
tiempo, la evolucin de la disfuncin cognitiva de un individuo
(Heaton y Marcotte, 2003). Adems, y dado que se constituye
como una herramienta para establecer el efecto de una disfuncin
cerebral sobre las funciones cognitivas y el comportamiento, este
tipo de examen busca establecer las consecuencias que un determinado trastorno neurocognitivo tiene en la vida diaria.

3. El proceso de evaluacin neuropsicolgica forense


El proceso de evaluacin neuropsicolgica tiene diferentes etapas,
al final de las cuales el neuropsiclogo puede emitir un diagnstico en relacin a las reas cognitivas que se encuentran afectadas
y a las que permanecen indemnes en el examinado. En el mbito
de la neuropsicologa forense, la evaluacin neuropsicolgica debe
responder, especficamente, a una o varias preguntas que le han
sido formuladas desde el mbito legal, por lo que requiere de una
metodologa algo distinta a la utilizada en el mbito clnico, donde
el objetivo primordial consiste en establecer un diagnstico, evaluar la magnitud de un trastorno cognitivo y proveer al equipo mdico de orientaciones acerca de su tratamiento. Dado su diferente
rol frente al examinado, el neuropsiclogo forense necesitar fuentes de datos ms amplias que las utilizadas por el neuropsiclogo
clnico en el momento de emitir su conclusin respecto al peritado
(Denney, 2005).
El neuropsiclogo forense, en su evaluacin, dar mayor importancia a los datos objetivos que a los subjetivos, esto es, otorgar
88

3. La evaluacin de las funciones cognitivas

mayor relevancia a la informacin obtenida de las pruebas neuropsicolgicas aplicadas, su observacin directa del comportamiento durante las entrevistas clnicas y la evaluacin sistemtica del
estilo de respuestas del sujeto, que a los datos obtenidos de la valoracin que el propio examinado o sus familiares hacen respecto
al problema. Adems, ser necesario que el evaluador forense considere y revise con detalle los antecedentes clnicos, acadmicos,
laborales y familiares. La bsqueda y revisin de una amplia variedad de recursos permitir al neuropsiclogo forense corroborar
la informacin obtenida desde su examinado y contestar de una
manera ms consistente a la pregunta legal que se le ha formulado.
La consideracin de una amplia gama de fuentes de informacin
en la evaluacin neuropsicolgica busca establecer una cierta coherencia entre las diferentes fuentes de datos que permita entender
la conducta del examinado en las circunstancias de la causa legal
en investigacin (Denney, 2005; Verdejo y cols., 2004), lo que es
muy importante dentro del mbito legal.
El neuropsiclogo forense necesita obtener informacin de la
historia pasada del sujeto, del momento especfico en el que ocurri el suceso que se investiga, y del presente inmediato. La informacin obtenida a partir de estas tres instancias debera poseer
una consistencia razonable que permita explicar y comprender
el funcionamiento cognitivo y conductual del peritado, de modo
que pueda responder a la pregunta legal que le ha sido formulada
(Denney, 2005).
A continuacin, se describen las diferentes etapas del examen
neuropsicolgico forense.

3.1. Revisin de informes y antecedentes previos del examinado


El neuropsiclogo forense necesita obtener cierta informacin, de
manera complementaria al examen neuropsicolgico, que le permita contextualizar la pregunta legal que se le ha formulado desde
los tribunales. En primer lugar, necesitar revisar el expediente de la
89

Andrea Slachevsky, Carolina Prez y Mara L. Prenafeta

investigacin, los informes mdicos y psicolgicos previos, los registros escolares y acadmicos, los antecedentes laborales y los antecedentes criminales u otros (si los hubiera), todo lo cual le ser
clave en el momento de planificar su batera de pruebas neuropsicolgicas y cuando deba corroborar la informacin obtenida
a travs de ellas.

3.2. Entrevista clnica y observacin de la conducta del examinado


El autorreporte del examinado y la informacin que el neuropsiclogo forense obtiene de la observacin clnica del comportamiento
de ste, permitirn constatar y corroborar tanto los antecedentes
que se le han facilitado desde los tribunales como los resultados que
obtenga desde las pruebas neuropsicolgicas que aplicar; con
ellas podr elaborar una hiptesis diagnstica respecto al examinado. Durante la entrevista clnica es necesario preguntar al
examinado sobre su percepcin de los hechos que se estn investigando, para lo que se le solicitar que especifique sus conductas y
motivaciones durante y despus de los eventos. Es recomendable
coordinar una entrevista previa con el abogado que permita explicitar de manera clara cul es la tarea especfica que se solicita del
neuropsiclogo forense.
Por otro lado, los datos de la entrevista clnica y de la conducta
del sujeto constituyen, adems, variables claves en el momento de
seleccionar la batera de pruebas neuropsicolgicas.

3.3. Seleccin y organizacin de las pruebas para la evaluacin


neuropsicolgica
Los test neuropsicolgicos son herramientas que permiten evaluar
cuantitativa y cualitativamente las funciones cognitivas e intelectuales y el comportamiento de un sujeto, as como comparar su
rendimiento con el de un grupo de sujetos sanos de similar edad
90

3. La evaluacin de las funciones cognitivas

y nivel educacional (Heaton y Marcotte, 2003). Por esta razn, es


altamente deseable que los test utilizados estn validados, es decir,
que se haya demostrado que el test mide la funcin que se est estudiando y que sus resultados ref lejen las capacidades del examinado y no la inf luencia de otras variables externas al sujeto o al
proceso de evaluacin.
Al disear una evaluacin neuropsicolgica se deben considerar diferentes criterios respecto a la seleccin y a la organizacin
de los instrumentos a aplicar, entre ellos, el tipo de test, el tipo de
informacin que se desea obtener y las propiedades tcnicas de los
instrumentos (para mas informacin, revsese el captulo diez).
La opcin ideal para construir la batera de test de cara a la
evaluacin neuropsicolgica forense consistir en combinar diferentes tipos de pruebas neuropsicolgicas, considerando siempre
la pregunta legal en la que se contextualiza el examen pericial, la
hiptesis diagnstica formulada a partir de la revisin de los antecedentes previos al examen, la entrevista clnica y la observacin
de la conducta del examinado durante sta.
3.3.1. Bateras fijas frente a bateras flexibles
La evaluacin neuropsicolgica puede estar constituida por un
conjunto de test llamados bateras. Las bateras de test estn divididas en dos grandes categoras: las bateras fijas y las bateras
f lexibles. La eleccin de un sistema u otro cuenta con ventajas y
desventajas en su aplicacin as como en el anlisis de los datos
que recogen.
En las bateras fijas se adjudica al sujeto un nmero fijo y constante de test, independientemente del cuadro clnico que motiva
la evaluacin. El examen entrega como resultado un perfil o ndice resumido del desempeo del sujeto. Las principales bateras
fijas utilizadas en neuropsicologa son la batera de Luria-Nebraska (Christensen, 2001), la neuropsicolgica de Halstead-Reitan
(Reitan y Davison, 1974), el Neuropsychological Assessment Battery
91

Andrea Slachevsky, Carolina Prez y Mara L. Prenafeta

(Stern & White, 2003) y, en espaol, el Test Barcelona (Pea,


1990), entre otras.
De acuerdo a Heaton y Marcotte (2003), las bateras fijas presentan numerosas ventajas, entre las cuales cabe destacar su baremacin en mltiples estudios con grandes poblaciones de sujetos
sanos y enfermos y con distintos tipos de lesiones y patologas. Esto
facilita la interpretacin de los resultados, ya que se conoce el patrn
de rendimiento en la batera de sujetos con distintas enfermedades
lo que permite comparar las puntuaciones de un sujeto especfico
con el de un grupo control de similares caractersticas. A su vez,
son conocidas las propiedades psicomtricas de los test que componen la batera, lo que significa que se controla en qu grado el rendimiento en el test refleja las capacidades reales del examinado y no
son influidas por el examinador u otras variables externas. Adems,
la administracin de un conjunto de test fijos entrega informacin
complementaria en comparacin con la informacin obtenida con
un nico test individual. Por ltimo, las bateras son especialmente
sensibles en el diagnstico de disfunciones cognitivas leves.
Sin embargo, tambin presentan una serie de desventajas. Al
estar constituidas por un conjunto fijo de test, requieren mucho
tiempo para su aplicacin (seis o ms horas), lo que los convierte
en instrumentos de baja eficiencia y de alto coste. Por otro lado,
muchas de estas bateras no tienen un fundamento terico de base,
lo que provoca que la construccin de las diferentes pruebas que
las componen no se basen en modelos cognitivos sobre el funcionamiento cerebral (Luria y Majovski, 1977; Stuss y Levine, 2002),
dificultando el establecimiento del diagnstico neuropsicolgico
en la prctica hay mltiples factores que pueden causar una disminucin de los rendimientos. Por ejemplo, un sujeto puede tener
malos resultados en un test de razonamiento ya sea por un dficit
de la atencin, de lenguaje o de la memoria de trabajo, siendo imposible determinar cul de estos procesos cognitivos est alterado
y causa la disminucin del rendimiento. Por esta razn, se plantea
que a pesar de su extensin, las bateras fijas no ofrecen una visin
completa del funcionamiento cognitivo.
92

3. La evaluacin de las funciones cognitivas

Segn Weintraub (2000), es prcticamente imposible construir una batera fija que permita evaluar el conjunto de las funciones cognitivas y del comportamiento que sea adecuada para
la evaluacin de las diferentes enfermedades neurolgicas con
repercusin en las mencionadas funciones cognitivas y el comportamiento, y que permita generar un diagnstico especfico y una
hiptesis etiolgica sobre la enfermedad causante de la disfuncin
observada.
Por su parte, en las bateras f lexibles no existe una seleccin a
priori de los test a aplicar. La seleccin de test depender del individuo en estudio, del motivo de consulta y de la patologa que se
sospecha. Estas bateras se basan en los trabajos de Luria, que plantea que la estructura de la evaluacin depender de la hiptesis
diagnstica y que, por lo tanto, intentar responder al motivo de
consulta especfico (Hinkin y cols., 2003).
Entre las ventajas de las bateras flexibles se ha sealado que
permiten adaptar la evaluacin a las necesidades de cada sujeto y de
la patologa que se sospecha, evitando evaluaciones innecesarias.
Adems, contribuyen a determinar con mayor precisin la causa
del dficit del examinado, pues permiten profundizar en funcin de
las alteraciones que se van encontrando y, de este modo, entregar
ms detalles de las reas cognitivas deficitarias.
Respecto a sus principales desventajas es de resaltar que
como no se evalan todas las funciones, se puede llegar a inferir, errneamente, que las reas no evaluadas estn indemnes. Se
pueden seleccionar test poco relevantes para evaluar el problema
real del paciente la seleccin de test a administrar se basa generalmente en las quejas de ste que, adems, pueden guardar ms
relacin con factores emocionales que con el dficit propiamente
dicho. Por ejemplo, un paciente con Alzheimer se quejar poco de
su dficit de memoria, mientras que un paciente con un trastorno
de memoria asociado a un sndrome depresivo y/o ansioso presentar una queja amnsica muy importante (Derouane y cols., 1999).
Finalmente, muchos de los test utilizados en este tipo de bateras
no cuentan con normas no estn estandarizados, por lo que la
93

Andrea Slachevsky, Carolina Prez y Mara L. Prenafeta

interpretacin de los rendimientos del examinado depende de la


experiencia del examinador.
Las bateras fijas y f lexibles no son excluyentes por lo que la
mayora de los neuropsiclogos que utilizan evaluaciones f lexibles
incluyen, al menos, un grupo de test fijos en todos los pacientes
(Tranel, 1996). Este enfoque, denominado batera o evaluacin
semi-f lexible, permite combinar ventajas de las bateras fijas y
f lexibles y evitar gran parte de sus inconvenientes. En un primer
momento se recomienda aplicar a todos los pacientes una serie
de test de screening con el objetivo de tener una visin global del
funcionamiento cognitivo del paciente. En una segunda etapa, y
en funcin de los resultados del screening y/o del contexto clnico
del paciente, se seleccionan test adaptados a la situacin clnica en
estudio.
3.3.2. Datos cuantitativos frente a datos cualitativos
En funcin del tipo de informacin que se obtiene del instrumento
aplicado, las evaluaciones neuropsicolgicas se pueden clasificar
en cuantitativas y cualitativas. Las primeras permiten cuantificar
las deficiencias cuando se comparan los rendimientos del sujeto
con los de un grupo sano de similares caractersticas. Este tipo de
informacin resulta muy til para detectar una disfuncin cognitiva. Por ejemplo, en el caso de un traumatismo craneoenceflico,
cuando se sospecha un deterioro cognitivo leve, o en estados iniciales de las demencias.
Por su parte, las evaluaciones cualitativas son aquellas en las
que el evaluador no se limita a analizar la puntuacin final obtenida por el examinado, sino que registra y analiza la manera en
que ste resuelve o no las diferentes tareas contenidas en los test.
A travs de las evaluaciones cualitativas se busca conocer los procedimientos utilizados por un sujeto para realizar un test o la manera en que logra resolver la problemtica planteada por la prueba
(Kaplan, 1990).
94

3. La evaluacin de las funciones cognitivas

Las evaluaciones cualitativas son particularmente importantes en neuropsicologa cognitiva para determinar qu procesos cognitivos estn daados y cules no lo estn. Tambin son
fundamentales para planear una rehabilitacin atendiendo los
mecanismos compensatorios utilizados por el paciente. Las evaluaciones cualitativas son ms recientes y menos difundidas que
las cuantitativas, por lo que en la actualidad hay pocos test estandarizados. Tienen como desventaja que, salvo algunas excepciones, los rendimientos del examinado no se pueden comparar con
los rendimientos de controles sanos, por lo que su interpretacin
depender del examinador, lo que limita la fiabilidad de este tipo
de evaluacin.
3.3.3. Organizacin de la batera de pruebas en la evaluacin
neuropsicolgica
La organizacin de la batera de pruebas neuropsicolgicas y la
interpretacin del examen del estado mental puede ser simplificada si se dividen los dominios de las funciones mentales en dos
categoras, de acuerdo a su respectivo sustrato neuroanatmico
(Weintraub, 2000).
En primer lugar, las funciones de estado, que son capacidades
dependientes del sistema neuronal frontal y de las proyecciones
ascendentes de la formacin reticular. Este sistema controla las
modulaciones rpidas del tono global del sistema de procesamiento de informacin y su integridad se ref leja en un nivel de alerta
adecuado. Las principales funciones son el estado de alerta, el humor, la motivacin, la atencin, la memoria de trabajo y las funciones ejecutivas (f lexibilidad cognitiva, inhibicin de respuestas
no pertinentes, resistencia a la interferencia y sostenimiento en el
tiempo de una respuesta pertinente). Los trastornos metablicos,
los medicamentos y las lesiones multifocales y frontales se traducen en una alteracin de las funciones mentales de estado. Dficits primarios de estas funciones tienen poco valor de localizacin
95

Andrea Slachevsky, Carolina Prez y Mara L. Prenafeta

anatmica y afectan al rendimiento del conjunto de las tareas neuropsicolgicas. Por lo tanto, es importante comenzar la evaluacin
con las funciones de estado, ya que cualquier dficit en ellas, por
mnimo que sea, inf luir en los rendimientos de las pruebas neuropsicolgicas que evalen otras reas cognitivas y sus resultados
deben interpretarse teniendo en cuenta ese dficit.
Por otro lado se pueden distinguir las funciones de canal, que
dependen de redes neuronales con conexiones crtico-corticales,
ampliamente distribuidas en el crtex. Si bien cada funcin de
canal est subtendida por una red neuronal, existe una superposicin parcial entre las redes de las distintas funciones. Las
principales funciones de canal son el lenguaje y las funciones relacionadas (praxias, clculo, orientacin derecha-izquierda y denominacin de las partes del cuerpo), las capacidades perceptivas
y espaciales complejas (distribucin espacial de la atencin, capacidades visuoconstructivas y reconocimiento de objetos y caras)
y la memoria.
Otra divisin posible es la propuesta por Hodges (2007),
quien divide las funciones cognitivas en: 1) funciones distribuidas,
es decir, funciones cognitivas que no se encuentran localizadas de
manera estricta en una zona especfica del cerebro, como la atencin, la memoria, las funciones ejecutivas de alto orden y la cognicin social y 2) funciones localizadas, que son aquellas que se asocian de forma especfica a uno de los hemisferios cerebrales, como
el lenguaje hablado, la lectura y la escritura, el clculo y la praxis
que tienen que ver, por lo general, con el hemisferio izquierdo o
dominante y las habilidades visuoperceptuales, las capacidades
visuoconstructora, los componentes prosdicos del lenguaje y el
procesamiento emocional, asociadas al hemisferio derecho o nodominante (Hodges, 2007).
En consecuencia, el examen mental debera iniciarse con una
evaluacin del nivel de alerta, motivacin, humor, atencin y funciones ejecutivas, ya que un dficit en esas funciones inf luye en la
seleccin de los test e interpretacin de los rendimientos. En una
segunda etapa se debera evaluar el lenguaje y la percepcin visual
96

3. La evaluacin de las funciones cognitivas

y auditiva, ya que un dficit en esas funciones tambin incide en el


rendimiento en los test que evalan otros dominios cognitivos. En
una tercera etapa se evala la memoria, habilidades visuoespaciales y constructivas y otras capacidades ejecutivas como el razonamiento y la planificacin. Finalmente, se debe evaluar el comportamiento por observacin directa del paciente o por informacin,
recabada de testigos, acerca del comportamiento del paciente en la
vida diaria (Weintraub, 2000).
Es importante recordar que no se deben dejar los test ms difciles para el final, ya que la fatiga del paciente puede dificultar su
interpretacin. Tambin es relevante considerar el efecto prctico
en el anlisis de los datos: los rendimientos en una actividad o tarea mejoran con el aprendizaje o repeticin del test.
La evaluacin neuropsicolgica forense deber considerar la
aplicacin de tres subtipos de test: de screening, test complementarios que evalen las funciones cognitivas especficas que se observen con un rendimiento disminuido, y cuestionarios que evalen
el funcionamiento del sujeto en la vida diaria.
3.3.3.1. Seleccin de test de screening
La principal dificultad para seleccionar un test de screening es la
inexistencia de un test suficientemente sensible, especfico y confiable que detecte trastornos leves. Por lo tanto, si la evaluacin se
limita a un slo test se corre el riesgo de obtener un alto porcentaje de falsos negativos, es decir, de indeteccin de pacientes con
disfunciones cognitivas leves. Heaton y Marcotte (2003) sugieren
que el screening debera incluir un test multifactorial, es decir, un
test sensible a disfunciones en diferentes reas. Este tipo de test
trasmite una visin global del funcionamiento cerebral, y si bien
no permite decir cul es el proceso que est daado, es sensible a la
presencia de dficits cognitivos leves.
En trminos prcticos, el screening inicial depender de la hiptesis diagnstica y del objetivo de la evaluacin. Es muy diferente evaluar el grado de deterioro cognitivo en pacientes con demen97

Andrea Slachevsky, Carolina Prez y Mara L. Prenafeta

cias avanzadas que intentar detectar la existencia de un trastorno


cognitivo en pacientes con vih sin claro compromiso neurolgico. En la primera situacin se puede usar un test poco sensible a
deterioros leves, como el Minimental de Folstein (Folstein y cols.,
1975) o el Addenbrooke Cognitive Examination-R, ace-r (Mioshi,
Dawson y cols., 2006), mientras que en la segunda situacin se
deben utilizar test ms complejos y sensibles que permitan identificar trastornos en diferentes reas cognitivas (vase la tabla 1).
Tabla 1. Propuesta de evaluacin neuropsicolgica para detectar
una disfuncin cognitiva (adaptado de Heaton y Marcotte, 2003)
REA A EVALUAR

OBJETIVO

VENTAJA

TEST

Velocidad de
procesamiento de la
informacin

El enlentecimiento
cognitivo es un ndice
muy sensible de una
disfuncin cognitiva, en
trastornos psiquitricos
y neurolgicos

Alta sensibilidad

-ndice de velocidad de
procesamiento de la
informacin de la wais
iii (Subtest: DgitosSmbolos y Bsqueda de
Smbolos)
-pasat (Test auditivo de
adicin serial de dgitos)

Aprendizaje y memoria
visual

La capacidad
de aprender
informacin nueva
est frecuentemente
alterada en la mayora
de las enfermedades
cerebrales con
repercusin en el
funcionamiento
cognitivo

Alta sensibilidad
para detectar
una disfuncin
cognitiva

-Aprendizaje de lista de
palabras
-Aprendizaje visual

Resolucin de
problemas y funciones
ejecutivas

Test complejos y
difciles,
Sensibles a etapas
precoces de disfunciones
cognitivas

Alta sensibilidad

-tmt Parte B
-Test de clasificacin de
cartas de Wisconsin
-Fluencia verbal
-Test de Stroop
-Torre de Londres

Una vez aplicados los test multifactoriales, se aconseja incluir en


el screening test sensibles a una disfuncin de una determinada
capacidad cognitiva (por ejemplo, un test de denominacin para
98

3. La evaluacin de las funciones cognitivas

evaluar el lenguaje). La necesidad de incluir test especficos de


diferentes modalidades cognitivas se explica por la organizacin
de las funciones cognitivas, que son parcialmente independientes
unas de otras y subyacentes a regiones cerebrales independientes,
pudiendo presentarse dficits de algunas funciones con preservacin de otras (Weintraub, 2000; Heaton y Marcotte, 2003).
3.3.3.2. Seleccin de test complementarios
La seleccin de test complementarios depender de los rendimientos del examinado en el inicio de la evaluacin. En trminos
generales, despus de la administracin de los test de screening se
sugiere la evaluacin de los diferentes dominios cognitivos.
En la tabla 2 presentamos un esquema de evaluacin cognitiva basndonos en la divisin de los dominios cognitivos en funciones distribuidas y localizadas (Hodges, 2007).
Tabla 2. Ejemplos de test por dominio cognitivo y tipo de funcin
DOMINIO COGNITIVO

EJEMPLO DE TEST
FUNCIN DISTRIBUIDA

Atencin y concentracin

-Span de dgitos, especialmente en sentido inverso,


-Recitacin de los meses del ao o de los das de la semana
en orden inverso,
-Substraccin serial de 7s,
-Test de atencin sostenida: Paced Auditory Serial Addition Test
(pasat),
-Test de Stroop, de inhibicin de respuesta,
-Test de cancelacin de letras, que impliquen trabajar
bajo presin del tiempo,
-Subprueba de Dgitos de wais-iii

Orientacin

-Preguntas en relacin al da de la semana, fecha, mes, estacin


y ao.
-Preguntas relativas al lugar en donde se encuentra: edificio, piso,
ciudad, provincia y pas.

99

Andrea Slachevsky, Carolina Prez y Mara L. Prenafeta


Memoria de trabajo

-Span de dgitos inverso


-Span visual inverso con el test de bloques de Corsi.
-Subprueba de Secuencias Letras-Nmeros de wais iii

Memoria episdica verbal

-Test de Grber-Buschke (Grober, Buschke y cols., 1988)


-Subtest de memoria lgica de la Escala de memoria de Wechsler-III
(wms-iii),
-Test de aprendizaje verbal de California.

Memoria episdica
no-verbal visual

-Test de reconocimiento de rostros de la batera Camdem Memory


Test (Warrington, E., 1996),
-Reproduccin de la figura compleja de Rey-Osterrieth,
-Subtest de reproduccin visual y de memoria figurativa de la
Escala de memoria de Wechsler

Memoria semntica

-The Pyramids and Palm Trees Test (Howard, D. & Patterson, K.,
1992),
-Subtest Informacin, Semejanzas y Vocabulario de la Escala de
Inteligencia de Wechsler para adultos-III (wais-iii),
-Test de fluencias categoriales (animales, frutas), el Boston Naming
Test

Funciones ejecutivas

-Frontal Assesment Battery (Dubois, B., y cols., 2000),


-Versin Modificada de test de Clasificacin de Cartas de Wisconsin,
-Test de fluencias verbales (categoriales y en base a letras),
-Test de analogas y secuencias (subtest Semejanzas y Ordenacin
de lminas de la wais-iii y el test de Matrices de Raven),
-Test de planificacin (Torre de Londres),
-Interpretacin de proverbios,
-Trail making test,
-Secuencias motoras (tres etapas de Luria),
-Test de toma de decisiones (Iowa Gambling Test)

FUNCIONES LOCALIZADAS ASOCIADAS AL HEMISFERIO IZQUIERDO

100

El lenguaje

-Evaluacin del lenguaje espontneo: descripcin de imgenes


complejas,
-Test de denominacin de Boston (Kaplan, E., y cols., 1983)
-Test de comprensin de comandos sintcticos: Token Token Test
(De Renzi y Vignolo, 1962),
-Bateras para evaluar afasias: Boston Diagnostic Aphasia
Examination (bdae)

Lectura

-Lectura de textos,
-Lectura de palabras simples y de no-palabras,
-Identificacin de letras

Escritura

-Escritura espontnea de frases,


-Escritura de palabras y no-palabras,
-Copia de palabras y letras

3. La evaluacin de las funciones cognitivas


Clculo

-Lectura y escritura de dgitos,


-Operaciones aritmticas

Praxias:

-Praxias ideomotoras

FUNCIONES LOCALIZADAS ASOCIADAS AL HEMISFERIO NO-DOMINANTE

Procesamiento de caras

Habilidades visuoconstructivas
complejas

Habilidades visuoperceptivas
complejas

-Nominacin y descripcin de fotografas de personas famosas y


familiares,
-Pareamiento de fotografas que contienen la misma cara,
-Identificacin de expresiones emocionales de caras
-Copia de figuras tridimensionales como un cubo o la
superposicin de pentgonos del Mini-Mental State Examination,
-Test de dibujo de un reloj,
-Copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth,
-Subtest de Cubos de la wais-iii.
-Test de toma de perspectivas inusuales,
-Test en los cuales se deben identificar dibujos delineados
sobrepuestos,
-Visual Object Perception Battery (vosp).

Estos test estn descritos en Lezak (1995) y Spreen y Strauss (1998)

3.3.3.3. Evaluacin del funcionamiento del paciente en la vida


diaria
La prediccin del comportamiento de un sujeto en las tareas diarias a partir del resultado de los test neuropsicolgicos es difcil.
De hecho, no ha sido demostrada la validez de numerosos test neuropsicolgicos. Esta disociacin entre el laboratorio y la vida real es
especialmente importante en pacientes con lesiones prefrontales y
trastornos de las funciones ejecutivas, que pueden lograr excelentes rendimientos en numerosos test neuropsicolgicos de diversa
complejidad y presentar, sin embargo, importantes trastornos del
comportamiento en la vida diaria. Esta discordancia se explica porque el laboratorio evala las funciones ejecutivas de manera simple,
limitada y contextualizada; en la vida cotidiana estas funciones intervienen en contextos complejos como elegir entre mltiples objetivos eventualmente en competicin, cuando los lmites de las ac101

Andrea Slachevsky, Carolina Prez y Mara L. Prenafeta

ciones a realizar no estn claramente establecidos y cuando existen


estmulos distractores, condiciones que se dan en las actividades de
la vida diaria ms simples (Shallice y Burgess, 1991).
En otras reas cognitivas, esta disociacin entre el desempeo
en la situacin del test y el comportamiento no es tan importante. En estos casos, las evaluaciones neuropsicolgicas que incluyan
mltiples reas cognitivas, como la comprensin verbal, capacidad
de percepcin visual, memoria de trabajo, memoria y aprendizaje
verbal, memoria y aprendizaje visual, velocidad de procesamiento
cognitivo y funciones ejecutivas, permitiran predecir bastante bien
la funcionalidad del examinado (Heaton y Marcotte, 2003).
Para intentar superar la limitacin de la evaluacin de las funciones ejecutivas en el mbito clnico con los test clsicos (por ejemplo,
test de fluencia verbal, de clasificacin de cartas, test de Stroop), se
han desarrollado test de aplicacin de estrategia, que seran aparentemente ms ecolgicos y en los cuales se evala la capacidad de los
sujetos para organizarse para realizar diferentes tareas en un tiempo
limitado (Levine y cols., 2000; Prez y Slachevsky, 2008; Shallice y
Burgess, 1991). Lamentablemente, la validez de estos test y su replicabilidad no ha sido claramente demostrada. En el captulo nueve se
puede realizar una visin en profundidad acerca de estas materias.
3.3.4. La interpretacin de los resultados
Los rendimientos obtenidos en una evaluacin neuropsicolgica dependen de diferentes variables que deben tenerse en cuenta
cuando se interpretan: las variables inherentes a los sujetos y las
variables inherentes a los test.
3.3.4.1. Variables inherentes a los sujetos
El rendimiento de un sujeto en un test neuropsicolgico depende,
principalmente, de la patologa, de la edad, nivel educacional, nivel
sociocultural, origen tnico, nivel cognitivo premrbido y, ocasio102

3. La evaluacin de las funciones cognitivas

nalmente, el gnero (Spreen y Strauss, 1998). Por lo tanto, es importante saber si las normas de un test tienen en cuenta esas variables. Si los test, por ejemplo, no estn corregidos para contemplar
las variables demogrficas, se corre el riesgo de sobrediagnosticar
o subdiagnosticar trastornos cognitivos en sujetos que se escapan
de la media de la poblacin. Cuanto ms se aparta un sujeto del
promedio de la poblacin, mayor es el riesgo de cometer errores en
el diagnstico (Heaton y Marcotte, 2003).
Si bien las variables demogrficas ms importantes son la
edad y el nivel educacional, existen otras que deben ser consideradas, pues pueden ser potencialmente relevantes. Por ejemplo, el
gnero inf luye en los rendimientos en algunas reas cognitivas,
especialmente en las capacidades visuoespaciales (Hamilton,
1995). Otra variable importante es el origen tnico de un sujeto y
su grado de asimilacin en la cultura dominante (Arnold y Orozco, 1989). Es muy distinto evaluar a un indgena que habita en una
zona rural que a un sujeto residente en una urbe y que est integrado culturalmente.
El nivel educacional, medido como la cantidad de aos de escolaridad realizados, y el nivel sociocultural, que ref leja la exigencia intelectual de la profesin ejercida por el sujeto, las actividades
culturales que realiza durante su tiempo libre y los estmulos culturales del medio ambiente, son tambin variables a considerar. En
la literatura anglosajona, el efecto del conjunto de esos factores se
denomina reserva cognitiva. En trminos generales, una mayor reserva cognitiva se traducira en una mayor resistencia a patologas
cerebrales caracterizadas por dficits cognitivos (Kesler y cols.,
2003; Scarmeas y cols., 2004).
Por otro lado, es importante conocer o estimar el coeficiente
intelectual premrbido de una persona para poder interpretar sus
rendimientos actuales y saber si son consistentes o no sus habilidades premrbidas. Es poco comn que los sujetos hayan sido
evaluados cognitivamente antes de su patologa o condicin actual, por lo que la existencia de un deterioro del funcionamiento
cognitivo de un sujeto slo puede hacerse comparando sus datos
103

Andrea Slachevsky, Carolina Prez y Mara L. Prenafeta

actuales con grupos de control pareados demogrficamente, o estimando su nivel de funcionamiento previo. Para esto, se puede
considerar su propio reporte o el de algn informante confiable
acerca de sus logros acadmicos y laborales, su comportamiento
previo y los trastornos del desarrollo preexistentes al cuadro actual. Tambin se puede estimar el nivel premrbido mediante un
test, tipo de lectura y de vocabulario en los que se solicita al sujeto leer algunos trozos o interpretar el significado de algunos conceptos, o los test de acentuacin en los que el examinador lee
palabras no acentuadas y el sujeto debe acentuarlas. La correcta
realizacin de estos test depende de capacidades cognitivas relativamente resistentes a una disfuncin neurolgica, por lo que ref lejaran el funcionamiento previo a la enfermedad actual. El principal lmite de este tipo de evaluacin se presenta en los pacientes
con afasias o un sndrome demencial con trastornos del lenguaje y
de la memoria semntica. En esa situacin, la enfermedad de base
altera el rendimiento en los test de inteligencia premrbida. Finalmente, se puede utilizar el mejor desempeo o mejor puntuacin,
para estimar el funcionamiento premrbido. Si bien estos tres mtodos tienen lmites, si se combina la informacin sobre el nivel
educacional con los rendimientos obtenidos en un test de lectura
o vocabulario, se puede obtener una estimacin bastante fidedigna sobre el funcionamiento premrbido del sujeto. Para ms informacin consltese el captulo siete.
3.3.4.2. Variables inherentes a los test
Al interpretar los rendimientos de un sujeto en un test es importante considerar la dificultad del instrumento, es decir, el efecto
techo y el efecto piso. El primero consiste en que un sujeto con
buen nivel intelectual o muy talentoso en el rea examinada por
el test puede ofrecer un buen rendimiento porque no representa
una dificultad para l y no porque el rea cognitiva estudiada est
indemne. Al contrario, el efecto piso significa que un sujeto puede
presentar bajos rendimientos en un test porque ste es muy difcil
104

3. La evaluacin de las funciones cognitivas

para l y no porque presente una disfuncin en el rea cognitiva


en estudio.
No existe un test perfecto, con un 100% de sensibilidad y especificidad. La sensibilidad de un test es el porcentaje de sujetos
con disfuncin en el rea de estudio que el test es capaz de identificar. La alta sensibilidad implica una baja probabilidad de que
el test no detecte sujetos con dficit en el rea de estudio: son los
llamados falsos negativos. La especificidad de un test informa
de la capacidad del test para detectar exclusivamente pacientes con
una disfuncin en el rea de estudio. Una alta especificidad implica una probabilidad baja de que el test detecte errneamente un
dficit en un sujeto sano o con un dficit en otra rea cognitiva:
son los llamados falsos positivos.
Adems, debemos considerar el valor predictivo positivo y
negativo de un test. El valor predictivo positivo tiene que ver con la
probabilidad de tener un trastorno o enfermedad cuando el test es
positivo. Este valor depende tanto de las caractersticas del test
como de la prevalencia del trastorno en la poblacin a la cual pertenece el sujeto estudiado: a mayor prevalencia del trastorno, mayor
es el valor predictivo positivo. El valor predictivo negativo apunta la probabilidad de no tener el trastorno en estudio cuando el
resultado del test es negativo. Esta probabilidad tambin depende
de la frecuencia del trastorno en la poblacin a la cual pertenece
el sujeto estudiado: a mayor prevalencia del trastorno, menor es el
valor predictivo negativo.
La pregunta que cabe hacerse es cmo se determina si un sujeto presenta o no un trastorno cognitivo en ausencia de alteraciones en un test con un 100% de sensibilidad y especificidad. En la
mayora de los test existe una superposicin importante en los rendimientos obtenidos por controles y pacientes con trastornos cognitivos que van de leves a moderados (Heaton y Marcotte, 2003).
Por lo tanto, al elegir una puntuacin de corte para diferenciar un
rendimiento normal y uno patolgico se debe aceptar generalmente un compromiso entre la sensibilidad y la especificidad (errores
falsos positivos y errores falsos negativos). Para elegir la puntua105

Andrea Slachevsky, Carolina Prez y Mara L. Prenafeta

cin de corte que representa el mejor compromiso entre sensibilidad y especificidad, se suelen utilizar las curvas roc (Receiver
Operating Curve) en las que se representa, para diferentes puntos
de corte, la especificidad en el eje de las abscisas y la sensibilidad en el eje de las ordenadas. La curva roc permite visualizar el rango de puntos de corte que maximizan simultneamente
la sensibilidad y la especificidad del test. Adems, el rea de un
test bajo la curva roc es una medida de su poder discriminante:
cuanto ms se acerca al valor uno, mayor es la capacidad del test
para diferenciar dos poblaciones.
Incluso si se define la mejor puntuacin de corte para un test, los
falsos positivos son inevitables. Ms an: con una batera compuesta
de muchos test aumentar la probabilidad de que el sujeto obtenga,
al menos, un resultado anormal. Por lo tanto, no se puede deducir,
a partir de un resultado anormal aislado en una batera de test, que
el sujeto presenta un dficit cognitivo adquirido. Por ejemplo, en
una evaluacin realizada por Heaton y cols. (1991), sobre un grupo
de controles sanos con la bateras wais y Halstead-Reitan, slo un
10% de los sujetos tuvieron resultados normales en los 40 test de las
bateras; un 4% present 15 test con rendimiento anormal.
Otra variable inherente a los test es la validez y la fiabilidad, es
decir, el grado en el que el test evala lo que se supone que debe evaluar, como, por ejemplo, la medida en que un test de memoria evala
la memoria y qu porcentaje de la variacin de un test se debe a una
variacin real, a un problema de medida o a un problema de azar.
Para una revisin exhaustiva del tema consltese el captulo diez.
3.3.4.3. rbol de decisin para una evaluacin neuropsicolgica
Todos los elementos anteriormente expuestos pueden organizarse
en un esquema de interpretacin de la evaluacin neuropsicolgica. Lo primero que se debe decidir es si los rendimientos en los test
son anormales o no respecto de los puntos de corte predefinidos
para cada test. Si lo son, debe determinarse si el rendimiento anormal es atribuible a un trastorno neurocognitivo adquirido. Para
106

3. La evaluacin de las funciones cognitivas

esto deben descartarse otras posibles causas del rendimiento anormal, tales como los falsos positivos, los trastornos del desarrollo,
los problemas no cognitivos como la hipoacusia, la disminucin
de la visin o la falta de cooperacin del sujeto en el test (Heaton
y Marcotte, 2003).
Una vez que se ha decidido que el examinado presenta realmente un trastorno cognitivo adquirido, es necesario establecer su
causa. Uno de los primeros diagnsticos diferenciales que ha de
sealarse es si los trastornos observados se explican por un cuadro
psiquitrico (como una depresin) o por un cuadro neurolgico
(como una demencia). Finalmente, es importante establecer si el
trastorno observado interfiere o no en las actividades de la vida
cotidiana, es decir, si se traduce en un problema, y si es consistente
con el resto de la evaluacin y con el perfil de rendimiento.
En la figura 1 presentamos un rbol diagnstico para guiar la
interpretacin de un examen neuropsicolgico.
Figura 1. rbol de interpretacin de una evaluacin neuropsicolgica
(adaptado de Heaton y Marcotte)
Rendimientos deficitarios en test neuropsicolgicos

No

S
Trastorno neuropsicolgico adquirido

Normal

No:
Variante de lo normal
Simulacin/falta de cooperacin
Trastorno del desarrollo
Problemas no cognitivos (hipoacusia, sordera)
Dolor

S:
Enfermedad neurolgica y/o sistmica
Trastorno psiquitrico
Frmacos
Alcoholismo o drogadiccin
Diagnstico en estudio
Handicap?

No:
Dficit leve sin repercusin funcional
Compensacin

S:
Disminucin de la autonoma

107

Andrea Slachevsky, Carolina Prez y Mara L. Prenafeta

Pese a los avances en la evaluacin neuropsicolgica, sta sigue teniendo importantes limitaciones (Lezak, 1995). Por un lado,
un gran porcentaje de test neuropsicolgicos no han sido validados adecuadamente, a diferencia de los test psicolgicos clsicos.
La interpretacin de los rendimientos de un sujeto en un test neuropsicolgico debe ser hecha con cautela, pues un rendimiento deficitario en un solo test no permite determinar si ste presenta o no
un dao cerebral. Los resultados de un sujeto deben ser interpretados teniendo en cuenta un conjunto de factores que pueden inf luir
significativamente en sus rendimientos, tales como su grado de
cooperacin, su estado afectivo, su nivel educacional y el eventual
consumo de frmacos. Adems, en el contexto forense es imprescindible para establecer un diagnstico etiolgico y responder a
la pregunta planteada desde los tribunales, interpretar los rendimientos en los test neuropsicolgicos junto con sus antecedentes
clnicos, educacionales, laborales y criminales (si los hubiera) as
como la observacin de su conducta durante el examen y la propia
percepcin del examinado acerca de los hechos que se investigan.
3.3.4.4. Simulacin frente a trastorno facticio
La simulacin es un trastorno caracterizado por la produccin
intencional y/o exagerada de sntomas fsicos y/o psicolgicos,
motivada por un incentivo de ganancia externa, tal como evitar
obligaciones militares o legales u obtener una compensacin financiera. En la simulacin, los incentivos son externos y el sujeto
es consciente de la falsedad de sus sntomas; en un trastorno facticio el sujeto aparenta los sntomas y adopta el rol de enfermo por
una necesidad psicolgica interna y en ausencia de un incentivo
externo (American Psychiatric Association, 1994).
Diferenciar entre una simulacin y un trastorno facticio no es
fcil. Como observa Cuneen (1988), la mayor parte de los comportamientos humanos estn determinados por objetivos externos e
internos y son realizados con intenciones mixtas. Travin y Protter
(1984) ofrecen un enfoque til para distinguir entre una simula108

3. La evaluacin de las funciones cognitivas

cin y un trastorno facticio proponiendo una conceptualizacin


entre dos continuum ligados. Por un lado, el destinatario del engao
(uno mismo u otras personas) y, por otro, el nivel de conciencia de
la produccin de los sntomas falsos (consciente o inconsciente).
Cuanto ms busca el sujeto engaar a otros sobre su estado de salud, y ms consciente y voluntaria es la produccin o la exageracin
de sntomas, ms probable es que se trate de una simulacin.
Ahora bien, debe recordarse que la produccin de rendimientos ms patolgicos o deficientes de lo que se podra esperar segn
el nivel de funcionamiento de la persona evaluada, puede producirse no slo por simulacin, sino tambin por fatiga, desinters,
ansiedad o cuadros depresivos. Es el fenmeno llamado sesgo de
respuesta negativa (Franzen, M. e Iverson, G., 1998). Para profundizar en este tema, vase el captulo ocho.

4. Conclusin
Si bien la neuropsicologa forense se basa en el mtodo utilizado
por la neuropsicologa clnica, la especificidad de esta disciplina
est determinada por el objetivo de las evaluaciones forenses que,
en trminos prcticos, tiene directa relacin con el contexto de la
pregunta que se le ha hecho al experto desde los tribunales. Con
las evaluaciones neuropsicolgicas se busca conocer el funcionamiento cognitivo de un sujeto y, en caso de existir una disfuncin,
caracterizar su patrn. Con las evaluaciones neuropsicolgicas forenses se busca, adems, determinar la relacin existente entre un
evento causante de una probable lesin neurolgica y los sntomas
y signos presentados por ste. Este segundo objetivo implica que
en la evaluacin neuropsicolgica forense es necesario analizar
factores que generalmente no intervienen en la neuropsicologa
clnica.
Una de las principales limitaciones de las evaluaciones neuropsicolgicas actuales viene determinada por su reducida validez
109

Andrea Slachevsky, Carolina Prez y Mara L. Prenafeta

ecolgica. A partir de stas podemos describir un patrn de disfuncin cognitiva y emitir, con cautela, inferencias sobre sus repercusiones en las diversas actividades que desarrolla un sujeto. Lo anterior obliga al neuropsiclogo forense a extremar los cuidados en el
momento de plantear sus dictmenes, explicitando las limitaciones
que tienen los hallazgos que ha encontrado cuando pretenda referirse a las repercusiones de los dficits en la vida diaria.
Adems de todo ello, hay algo que nunca se ha de olvidar:
el neuropsiclogo forense siempre debe tener presente que cumple una funcin social determinada por una actitud de cuidado,
para ayudar a las personas a restituir una justicia quebrantada en
su perjuicio, para colaborar en la preparacin de planes de futuro
que les permitan seguir adelante en situaciones adversas y para la
sociedad, que ha decidido dotarse de un sistema de convivencia
defendido, en gran medida, por un cdigo jurdico al cual sirve el
neuropsiclogo forense.

5. Referencias bibliogrficas
American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, 4. ed., Washington, DC, 1994.
Arnold, B. y Orozco, S., Physical disability, aculturation, and familiy
interaction among Mexican Americans, Journal of Applied Rehabilitation
and Counselling, n. 20, pgs. 28-32, 1989.
Bakchine, S., Temporal lobe behavioral syndrome, en Bogousslavsky, J.
y Cummings, J. (comps.), Behavior and mood disorders in focal brain lesions,
Cambridge, Cambridge University Press, 2000.
Bigler, E., Neuropsychological testing defines the neurobehavioral
significance of neuroimaging-identified abnormalities, Archives of Clinical
Neurosychology, n. 16, pgs. 227-236, 2001.
Binder, L., Persisting symptoms after mild head injury: a review of the postconcussive syndrome, Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology,
n. 8, pgs. 323-346, 1986.

110

3. La evaluacin de las funciones cognitivas


y Rohling, M., Money matters: a meta-analitic review of the effects of
financial incentives on recovery after closed head injury, American Journal
of Psychiatry, n. 153, pgs. 7-10, 1996.
; y Larrabee, J., A review of mild head trauma. Parte 1: Meta-analytic
review of neuropsychology Studies, Journal of Clinical and Experimental
Neuropsychology, n. 19, pgs. 421-431, 1997.
Christensen, A., El diagnstico neuropsicolgico de Luria, Madrid, Machados
Libros, 2001.
Cunnie, A., Psychiatric and medical syndromes associated with deception,
en Rogers, R., (comp.), Clinical assessment of malingering and deception, Nueva
York, Guilford Press, 1988.
Curtiss, G. y Vanderploeg, R., Prevalences rates for neuropsychological
malingering indexes in traumatic brain injury, apa Division, n. 40,
Newsletter, pgs. 9-14, 2000.
Delis, D.; Kramer, J.; Kaplan, E. y Ober, B., California Verbal Learning Test
(clvt-ii), Psychological Corporation, San Antonio, Texas, 2. edicin,
2000.
De Renzi, E. y Vignolo, L., The token test: a sensitive test to detect receptive
disturbances in aphasics, Brain, n. 85, pgs. 665-678, 1962.
Derouane, C.; Thibault, S.; Lagha-Pierucci, S.; Baudouin-Madec, V.;
Ancri, D. y Lacomblez, L., Decreased awareness of cognitive deficits in
patients with mild dementia of the Alzheimer type, Int J Geriatr Psychiatry,
n. 14 (12), pgs. 1.019-1.030, 1999.
Dubois, B.; Slachevsky, A. y cols., The fab: a Frontal Assessment Battery at
bedside, Neurology, n. 55, pgs. 1.621-1.626, 2000.
Folstein, M.; Folstein, S. y McHugh, P., Mini-mental state. A practical
method for grading the cognitive state of patients for the clinician, Journal of
Psychiatry Research, n. 12, pgs. 189-198, 1975.
Fontaine, A.; Azouvi, P.; Remy, P.; Bussel, B. y Samson, Y., Functional
anatomy of neuropsychological deficits after severe traumatic brain injury,
Neurology, n. 53, pgs. 1.963-1.968, 1999.
Franzen, M. e Iverson, G., Detecting negative response bias and diagnosing
malingering. The simulation exam, en Snyder, P.; Nussbaum, P. y cols.,
Clinical Neuropsychology. A pocket handbook for assessment, Washington, D. C.,
American Psychological Association, 1998.

111

Andrea Slachevsky, Carolina Prez y Mara L. Prenafeta


Gelder, M.; Mayou, R. y Cowen, P., Shorter Oxford Textbook of Psychiatry
Oxford, Oxford University Press, 2001.
Gifford, D. y Cummings, J., Evaluating dementia screening tests.
Methodological standard to rate their performance, Neurology, n. 52, pgs.
224-227, 1999.
Grober, E.; Buschke y cols., Screening for dementia by memory testing,
Neurology, n. 38, pgs. 900-903, 1988.
Hamilton, C., Beyond sex differences in visuo-spatial processing: the impact
of gender trait posesin, Br J Psychol., n. 86 (Parte 1), pgs. 1-20, 1995.
Heaton, R.; Smith, H.; Lehman, R. y Vogt, A., Prospects for faking
believable deficits on neuropsychological testing, Journal of Consultant and
Clinical Psychology, n. 46, pgs. 892-900, 1978.
; Grant, I. y Matthews, C., Comprehensive Norms for an Expanded Halstead
Reitan Battery: Demographics corrections, research findings, and Clinical
Applications, en Odessa, F. (comp.), Psychological Assessment Ressources, 1991.
y Marcotte T., Clinical Neuropsychological tests and assessments
techniques, en Boller, F. y Grafman, J. (comps.), Handbook of
Neuropsychology, Section 1, Introduction, Amsterdam, Elsevier, 2003.
Hinkin, C.; Thrasher, D. y Van Gorp, W., Forensic Neuropsychology,
en Arnold (comp.), Principles and Practice of Forensic Psychiatry, Londres,
Arnold, pgs. 612-620, 2003.
Howard, D. y Patterson, K., The Pyramids and Palm Trees Test, Thames Valley
Test Company, Reino Unido, 1992.
Kaplan, E.; Goodglass, H. y Weintraub, S., The Boston Naming Test, 2. ed.,
Filadelfia, Estados Unidos, Lea & Febiger, 1983.
, The process approach to neuropsychological assessment of psychiatric
patients, J Neuropsychiatry Clin. Neurosci., n 2, pgs. 72-87, 1990.
Kesler, S.; Adams, H.; Blasey, C. y Bigler, E., Premorbid intellectual
functioning, education, and brain size in traumatic brain injury: an
investigation of the cognitive reserve hiptesis, Appl. Neuropsychol., n. 10,
pgs. 153-162, 2003.
Labos, E.; Prez, C.; Prenafeta, M. L. y Slachevsky, A., La evaluacin en
neuropsicologa. Tratado de Neuropsicologa clnica. Bases conceptuales
y tcnicas de evaluacin, en Labos, E.; Slachevsky, A.; Fuentes, P. y
Manes, F. (comps.), Buenos Aires, Librera Akadia, 2008.

112

3. La evaluacin de las funciones cognitivas


Larrabee, G., Forensic Neuropsychology: a scientific approach, Oxford University
Press, Michigan, Estados Unidos, 2005.
Levine, B.; Dawson, D.; Boutet, I.; Schwartz, M. y Stuss, D., Assessment
of strategic self-regulation in traumatic brain injury: its relationship to
injury severity and psychosocial outcome, Neuropsychology, n. 14 (4), pgs.
491-500, 2000.
Lezak, M., Neuropsychological Assessment, Nueva York, Oxford University Press,
3. ed., 1995.
Meulemens, T. y Seron, X., Lvaluation dans le cadre de lexpertise
medico-legale, en Seron, X. y Van der Linden, M. (comps.), Trait de
Neuropsychologique Clinique, Marseilla, Sola, 2000.
Millis, S., Assessment of motivation and memory with the recognition
memory test after financially compensable mild head injury, Journal of
Clinical Neuropsychology, n. 50, pgs. 601-605, 1994.
Milner, B., Interhemispheric differences in the localization of psychological
proceses in man, British Medical Bulletin, n. 27, pgs. 272-277, 1971.
Mioshi, E.; Dawson, K. y cols., The Addenbrookes Cognitive Examination
Revised (ace-r): a brief cognitive test battery for dementia screening, Int.
J Geriatr. Psychiatry, n. 21, pgs. 1.078-1.085, 2006.
Miyake, A.; Emerson, M. y Friedman, N., Assessment of executive functions
in clinical settings: problems and recommendations, Semin Speech Lang,
n. 21, pgs. 169-183, 2000.
Musso, M.; Weiller, C.; Kieber, S.; Mller, S. y Blau, P., Traininginduced brain plasticity in aphasia, Brain, n. 122, pgs. 1.781-1.790, 1999.
Nelson, H., A modified card sorting test sensitive to frontal lobe defects,
Cortex, n. 12, pgs. 313-324, 1976.
Osterrieth, P., Le test de copie dune figure complexe, Arch. Psicol., n. 30,
pgs. 206-356, 1944.
Pankratz, L.; Fausti. S. y Peed, S., A forced-choice technique to evaluate
deafness in the hysterical or malingering patient, Journal of Consulting and
Clinical Psychology, n. 43, pgs. 34-40, 1975.
Pea, J., Test Barcelona. Manual, Barcelona, Masson, Espaa, 1990.
Pochon, J.; Levy, R.; Fossati, P.; Lehericy, S.; Poline, J.; Pillon, B. y cols.,
The neural system that bridges reward and cognition in humans: an fMRI
study, Proc. Natl. Acad. Sci., EE. UU., n. 99, pgs. 5.669-5.674, 2002.

113

Andrea Slachevsky, Carolina Prez y Mara L. Prenafeta


Reitan, R. y Davison, L., Clinical Neuropsychology: Current status and application,
Nueva York, Wiley, 1974.
Rey, A., L examen clinique en psychologie, Pars, Presses Universitaires de France,
1964.
Rosenfeld, B.; Sands, S. y Van Gorp, W., Have we forgotten the rate base
problem?, Methodological issues in the detection of distorsion, Archives of
Clinical Neuropsychology, n. 15, pgs. 349-359, 2000.
Scarmeas, N.; Zarahn, E.; Anderson, K.; Honig, L.; Park, A.; Hilton,
J. y cols., Cognitive reserve-mediated modulation of positron emission
tomographic activations during memory tasks in Alzheimer disease, Arch.
Neurol., n. 61 (1), pgs. 73-78, 2004.
Shallice, T. y Burgess, P., Deficits in strategy application following frontal
lobe damage in man, Brain, n. 114 (Part 2), pgs. 727-741, 1991.
Slachevsky, A.; Dubois, B. y cols., The FAB: a Frontal Assessment Battery at
bedside, Neurology, n. 55, pgs. 1.621-1.626, 2000.
; Villalpando, J. y cols., Frontal assessment battery and differential
diagnosis of frontotemporal dementia and Alzheimer disease, Arch. Neurol.,
n. 61, pgs. 1.104-1.107, 2004.
Spreen, O. y Strauss, E., Compendium of Neuropsychological Tests, Oxford,
Oxford University Press, 1998.
Sreenivasan, S.; Spencer, E.; Kirkish, P. y Garrick, T., Head trauma: a
practical approach to the evaluation of symptom exaggeration, en Arnold
(comp.), Principles and Practice of Forensic Psychiatry, Londres, Arnold, 2003.
; Eth, S.; Kirkish, P. y Garrick, T., A practical method for the evaluation
of symptom exaggeration in minor head trauma among civil litigants, J Am.
Acad. Psychiatry. Law, n. 31, pgs. 220-231, 2003.
Stern, R. y White, T., The Neuropsychological Assessment Battery
(NAB), Development and psychometric properties, Archives of Clinical
Neuropsychology, n. 18, pgs. 805, 2003.
Stuss, D. y Levine, B., Adult clinical neuropsychology: Lessons from
studies of the frontal lobes, Annual Review of Psychology, n. 53, pgs.
401-433, 2002.
Tranel, D., The Iowa-Benton school of neurological assessment, en Grant,
I. y Adams, K. (comps.), Neuropsychological Assessment of Neuropsychiatric
Disorders, Nueva York, Oxford University Press, 1996.

114

3. La evaluacin de las funciones cognitivas


Travin, S. y Protter, B., Malingering and malingering-like behavior:
some clinical and conceptual issues, Psychiatric Quaterly, n. 56, pgs.
189-197, 1984.
Valbhajosula, B. y Van Gorp, W., Post-Daubert admissibility of scientific
evidence on malingering of cognitive dficits, Journal of the American
Academy of Psychiatry and the Law, n. 29, pgs. 207-215, 2000.
Vargha-Khadem, F.; Carr, L.; Isaacs, E.; Brett, E.; Adams, C. y Mishkin,
M., Onset of speech after left hemispherectomy in a nine-year-old boy,
Brain, n. 120 (part 1), pgs. 159-182, 1997.
Warrington, E., Recognition Memory Test, Los ngeles, Western Psychological
Services, 1984.
, The Camdem Memory Test, Psychology Press, Reino Unido, 1996.
Wechsler, D., Wechsler adult intelligence scale-revised, Nueva York, Psychological
Corporation, 1981.
Weintraub, M., Neuropsychological Assessment of Mental State, en
Mesulam, M. (comp.), Principles of Behavioral and Cognitive Neurology,
Nueva York, Oxford University Press, 2. ed., pgs. 121-173, 2000.
Zielinski, J., Malingering and defensiveness in the neuropsychological assessment
of mild traumatic brain injury, Clinical Psychology, Science and Practice, V1
(Winter), 1994.

115

4. Los trastornos de comportamiento y cambios


permanentes en la personalidad
Rodrigo Dresdner

Servicio Mdico Legal, Chile


Omar Gutirrez

Servicio Mdico Legal, Chile

1. Introduccin
En el campo forense las alteraciones psicopatolgicas o anomalas
psiquitricas son materias de inters en el mbito jurdico penal,
civil, de familia, laboral, correccional y legislativo, as como objeto
de estudio de la psiquiatra y psicologa forenses (American Academy of Psychiatry and Law, 2005; Ministerio de Salud de Chile,
2006; Grisso, 2005). Una de estas manifestaciones corresponde
a las Alteraciones Neuroconductuales (en adelante, anc) posteriores a una lesin cerebral, de modo que en los casos en que estos
comportamientos pudieran ocasionar conf lictos con la Justicia,
podra ser necesario contar con una opinin experta para dilucidar aspectos relacionados con la responsabilidad penal, las capacidades civiles y parentales, y la discapacidad laboral consiguiente;
es decir, la magnitud del dao cerebral y sus consecuencias legales
y sociales (Hom, 2003).
Son diversas y complejas las cuestiones forenses con las que
un perito puede verse enfrentado al tratar sobre los cambios en el
comportamiento de un paciente con dao cerebral. Estas temticas poseen caractersticas particulares que las diferencian de los
asuntos propios del campo clnico de la psiquiatra y la psicologa
117

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez

(Prentice, 1995; Weinstock, 2003; Rosner, 2003; Ministerio de


Salud de Chile, 2006). En este sentido, algunas cuestiones sobre
las cuales el perito deber pronunciarse son: la relacin de causalidad entre la lesin cerebral y los cambios de personalidad; la
eventual presencia de simulacin o sobresimulacin de sntomas
cognitivos, emocionales y conductuales; la distincin entre el
efecto de la lesin anatomopatolgica sobre las funciones mentales (dao objetivo) frente a la reaccin psicolgica (subjetiva) del
paciente en situaciones de menoscabo personal; el peso relativo
que la personalidad premrbida del sujeto pudiera tener dentro
del cuadro clnico postraumtico y la validez y pertinencia de los
exmenes complementarios (neuroimgenes) como evidencia en
el tribunal.

2. Relacin entre dao cerebral y comportamiento


El funcionamiento emocional en el contexto forense se refiere, en
trminos generales, al grado en el que las emociones, el estado
de nimo y determinados patrones conductuales son caractersticos de un sujeto, en contraposicin al grado y naturaleza de la
expresin de stos como consecuencia de una lesin cerebral. Se
ha observado que, frente a determinadas lesiones cerebrales, los
pacientes pueden presentar dificultades en la expresin y regulacin emocional, que podra llegar a ser desadaptativa e incluso ocasionar daos tanto a s mismos como a terceras personas
(Oddy, Humphrey y Uttley, 1978; Satz y cols., 1998; Brooks,
Campsie, Symington, Beattie y McKinlay, 1987; Lezak, 1987;
Malec y Moessner, 2001; Sherer, Hart, Nick, Whyte, Thompson
y Yablon, 2003).
Uno de los aspectos que frecuentemente genera mayores
complicaciones a los pacientes, familiares y cuidadores son las secuelas relacionadas con los cambios en la personalidad y el comportamiento. Algunos de los pacientes con lesiones cerebrales
118

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes

traumticas leves y prcticamente la totalidad de aquellos que han


sobrevivido a traumatismos craneoenceflicos (tce) moderados
y graves presentan secuelas neuroconductuales a largo plazo (Levin y cols., 1990; Sorenson y cols., 1991).
Se ha observado que el dao cerebral postraumtico aumenta
el riesgo de adquirir diversos trastornos psiquitricos, incluyendo
trastornos del nimo, trastornos psicticos, trastornos por ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos y otros (Van Reekum y cols.,
2000; Hibbard y cols., 1998; Koponen y cols., 2002). Ms all de
los trastornos psiquitricos, los cambios comportamentales son
frecuentes en este tipo de pacientes. Sndromes como la apata,
trastornos del control de los impulsos y de la regulacin emocional, a pesar de no cumplir con criterios diagnsticos para trastornos
psiquitricos especficos excepto el diagnstico de cambio de personalidad debido a una enfermedad mdica del dsm-iv-tr, son
fuente de importantes discapacidades.
Estas manifestaciones se convierten con frecuencia en factores limitantes para la rehabilitacin, dificultan el reintegro laboral
e interfieren en la calidad de vida (McKinlay y cols., 1981; Goethe
y cols., 1984). El coste que generan a nivel nacional los gastos en
cuidados, las prdidas de produccin y los quiebres intrafamiliares
son factores desestabilizantes (Fann y cols., 1995).
Existen evidencias significativas de una disfuncin en los sistemas catecolaminrgico, colinrgico y serotoninrgico asociado a
dao cerebral postraumtico (McDowell y cols., 1998; Arciniegas
y cols., 2003; Prassad y cols., 1992). Este patrn de dao estructural y neuroqumico desempea un rol directo en las secuelas neuroconductuales relacionadas con el dao cerebral.

3. Cambios en la personalidad
Pacientes, familiares y cuidadores describen muchas veces los
efectos de la lesin con expresiones como: no es el de antes
119

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez

o le ha cambiado la personalidad. Patrones de respuestas


adquiridos a lo largo de la vida frente a estmulos externos y situaciones ambientales, as como deseos o motivaciones, pueden
verse significativamente perturbados. Estos cambios pueden
expresarse de dos formas: mediante la acentuacin de rasgos de
personalidad previos, o a travs de modificaciones radicales en
los patrones de respuesta. Dentro de esta ltima categora, un
examen cuidadoso permite diferenciarlas, por lo general, en perturbaciones en la frecuencia o intensidad de respuestas predecibles frente a estmulos del medio ambiente, o en patrones de
respuesta no predecible.
En el Manual de trastornos mentales y del comportamiento de la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (cie-10) se sealan los
hallazgos clnicos en personas con cambios personalidad y comportamiento, como producto de un dao cerebral (F07.0), y se los
divide en seis (vase la tabla 1).
Tabla 1. Criterios diagnsticos para los cambios de personalidad y
comportamiento producto de una lesin cerebral (cie-10)
1. Prdida de la capacidad para mantener una actividad orientada hacia un fin.
2. Alteraciones emocionales (irritabilidad, euforia, oscilaciones anmicas bruscas).
3. Desinhibicin de las necesidades y de los impulsos sin tomar en cuenta sus consecuencias
o molestias sociales (incluye conductas antisociales).
4. Trastornos cognoscitivos manifestados en suspicacia excesiva o ideacin paranoide,
y preocupacin excesiva por un tema nico.
5. Una marcada alteracin en el curso y flujo del lenguaje.
6. Una alteracin del comportamiento sexual (disminucin de la sexualidad
o cambio de objeto sexual).
Ntese que se excluye el compromiso de las funciones cognitivas (atencin, concentracin, memoria) que,
de existir, se consideran como criterios diagnsticos del Deterioro Cognitivo Leve o Demencia, y no del
Trastorno Orgnico de Personalidad.

El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, en su


versin dsm-iv-tr (apa, 2001), avisa explcitamente de que sus
120

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes

criterios no deben ser utilizados en contextos forenses. A pesar de


ello, por la importancia que reviste y por un elevado uso clnico,
que se extrapola al forense, se impone una mencin a la categora diagnstica cambios de personalidad debido a enfermedad
mdica, cuyos criterios se exponen en la tabla 2. A pesar de su
utilidad, las dos crticas ms importantes que se pueden realizar a
esta categora diagnstica tan utilizada, son: en primer lugar que,
aunque se emplea el trmino personalidad, en realidad hace referencia a la aparicin de nuevos comportamientos, tengan o no la
caracterstica de estar anclados en rasgos estables; y en segundo
lugar, considera nicamente la aparicin de nuevos comportamientos y rasgos, no la exacerbacin de algunos presentes antes
del dao cerebral, en lo que se podra denominar exacerbacin
de personalidad premrbida, situacin muy frecuente en el contexto forense (Pelegrn y cols., 2001).
Tabla 2. Criterios diagnsticos para los cambios de personalidad
debidos a enfermedad mdica (dsm-iv-tr)
A. Alteracin duradera de la personalidad que representa un cambio de las caractersticas previas del
patrn de personalidad del sujeto (en los nios la alteracin se expresa por una acusada desviacin del
desarrollo normal o por un cambio significativo en el patrn habitual de su comportamiento, que se
mantiene como mnimo durante un ao).
B. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio,
de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (incluyendo otros
trastornos mentales debidos a enfermedad mdica).
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium y no cumple
los criterios diagnsticos para la demencia.
E. La alteracin causa un malestar clnicamente significativo o deterioro laboral, social o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.

121

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez


Especificar el tipo:
Tipo lbil. Este subtipo se usa si el sntoma predominante es la labilidad afectiva.
Tipo desinhibido. Se usa si el sntoma predominante es el descontrol de los impulsos
(p. ej., manifestado por desinhibicin sexual).
Tipo agresivo. Subtipo que se usa si el sntoma predominante es el comportamiento
agresivo.
Tipo aptico. Se usa si el sntoma predominante es la apata o la indiferencia acusada.
Tipo paranoide. Este subtipo se usa si el sntoma predominante es la suspicacia o
ideacin paranoide.
Otros tipos. Este subtipo debe usarse, por ejemplo, para un cambio de personalidad
asociado a crisis comiciales.
Tipo combinado. Se usa este si predomina ms de un sntoma en el cuadro clnico.
Tipo no especificado
Nota de codificacin: incluir el nombre de la enfermedad mdica en el eje I, por ejemplo, F07.0
Cambio de personalidad debido a epilepsia del lbulo temporal [310.1];
codificar tambin la enfermedad mdica en el eje III.

La expresin clnica de los cambios de personalidad debidos a las


diferentes condiciones neurolgicas y mdicas importantes para
el neuropsiclogo forense, puede consultarse en los captulos correspondientes a los distintos cuadros clnicos presentes en este
libro.

3.1. Disfuncin ejecutiva como modelo para entender las anc


La conducta intencionada puede ser tomada como un conjunto
de respuestas conductuales que tienen una mayor probabilidad de
presentarse que como actos aislados y al azar. Tiene tres componentes: iniciacin, secuenciacin y monitorizacin. Estos componentes, junto con la toma de decisiones y la f lexibilidad mental,
son a menudo consideradas como parte de las funciones ejecutivas. De hecho, muchos de los cambios postraumticos en la conducta y la personalidad pueden resumirse como discapacidades de
la funcin ejecutiva (o Sndrome Disejecutivo).
122

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes

Las funciones ejecutivas estn compuestas por tres grandes


dominios que en ocasiones se superponen: a) las funciones mentales superiores, b) el comportamiento social y c) el comportamiento motivado o dirigido a metas.
Este primer grupo incluye la f lexibilidad mental, la resolucin
de problemas y la adaptacin al cambio, siendo una de las quejas
ms comunes posterior a un dao cerebral postraumtico (Whyte
y cols., 1996). Las afectaciones a este nivel representan los mayores
impedimentos para desempear una vida autnoma, la readaptacin social y llevar una vida familiar y laboral normal (Ben-Yishay
y cols., 1993).
El segundo dominio considera la conciencia que se tiene del
propio comportamiento en situaciones especficas relacionadas
con la identidad, las normas sociales, el automonitoreo y la autorregulacin de la conducta. Aqu se pueden distinguir los siguientes fenmenos:
Impulsividad. Una de las quejas ms comunes en este tipo de pacientes es la falta de control de los impulsos. Ello se manifiesta
en excesos verbales, actos fsicos, decisiones apresuradas y un
pobre enjuiciamiento, debido a la incapacidad para tomar en
cuenta las eventuales consecuencias de una accin. Tambin
se relaciona con la tendencia del sujeto a reaccionar frente a las
seales ms llamativas del entorno, o a responder exageradamente ante estmulos ambientales irrelevantes.
Irritabilidad. Otra reaccin muy comn guarda relacin con
la modulacin de la rabia. Los pacientes se describen a s mismos como ms irritables y con mayor facilidad para enrabiarse.
A pesar de que un estmulo en particular pueda ser percibido
como una autntica ofensa, la respuesta tiende a ser desproporcionada ante la magnitud del estmulo. Las reacciones pueden
ir desde excesos verbales hasta conductas agresivas. Este dficit
en la modulacin difiere en intensidad, inicio y duracin respecto del patrn que el sujeto tena antes del dao cerebral.
Labilidad afectiva. Los pacientes, sus familiares y cuidadores describen frecuentemente un cambio en la estabilidad afectiva ca123

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez

racterizada por reacciones emocionales desproporcionadas en


relacin al estmulo precipitante, as como al rango de respuestas
que el paciente presentaba frente al mismo estmulo antes de la
lesin. Seales o eventos que anteriormente pudieran haber provocado una tristeza pasajera, ahora provocan sollozos y llantos.
Este fenmeno es muy comn en una serie de trastornos que
afectan al sistema nervioso central y se han utilizado una serie de
trminos para denominarlo, entre ellos: afecto patolgico, labilidad afectiva, afecto pseudobulbar e incontinencia afectiva.
Dficits de conciencia. La carga que significan los cambios de
personalidad y conductuales se ve a menudo complicada por
una sorprendente, y al mismo tiempo devastadora falta de conciencia respecto a estos cambios (Flashman, Roth, McAllister,
Vidaver, Koven y Saykin; Flashman y cols., 2002). La persona
daada puede ser incapaz de darse cuenta de que su comportamiento es diferente despus del trauma, lo que notoriamente
contrasta con lo que los familiares y cuidadores opinan.
La literatura sugiere que la falta de conciencia de la enfermedad no es simplemente un dficit de la funcin cognitiva global sino que ms bien se relaciona con una disfuncin frontal
ejecutiva (David y cols., 1995; Mohamed y cols., 1999). Debido
a que el sistema frontal juega un rol crucial en la modulacin
de las habilidades y comportamientos sociales (por ejemplo:
iniciacin, motivacin, resolucin de problemas y modulacin
afectiva), el dao del lbulo frontal puede afectar la capacidad
para comprender el impacto causado por la lesin en el funcionamiento cotidiano, y tambin cmo aplicar ese conocimiento
en las situaciones diarias. Ms an, se ha observado que el nivel
de conciencia guardara relacin con el desempeo funcional
y vocacional (Ezrachi y cols., 1991; Sherer, Boake y cols., 1998;
Sherer, Bergloff y cols., 1998).
El ltimo componente se refiere al comportamiento orientado a
metas, que incluye la capacidad de iniciacin, secuenciacin y con124

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes

ducta orientada al logro. En este sentido, un sndrome disejecutivo


puede ocasionar:
Apata. El dficit subyacente asociado con apata se manifiesta
bsicamente en la conducta motivada (Marin y cols., 1991). Si
bien sta no causa abiertamente disrupciones o alarma como
los otros cambios del comportamiento antes descritos, s puede perturbar a la familia y a los cuidadores del paciente. La apata es bastante comn despus de una lesin cerebral postraumtica. Kant y cols. (1998) encontraron que la apata (asociada
a depresin) se observaba en un 60% de una muestra de sujetos
con dao cerebral. Este tipo de afectaciones se relacionan con
lesiones en el circuito de recompensa que incluye centros
hipotalmicos responsables de conductas especficas como la
sed, el sexo y el hambre (Chau y cols., 2004).
Cuando un individuo con unas determinadas caractersticas
de personalidad (no necesariamente un trastorno de personalidad) experimenta una lesin cerebral, la manera de responder y
la evolucin variarn considerablemente de una persona a otra.
Ahora bien, es importante tener en cuenta que no siempre que
exista una lesin cerebral, sta necesariamente se acompaa de
cambios en el comportamiento. Un error bastante comn en la
prctica clnica es atribuir automticamente a la lesin la generacin de cualquier dificultad que el paciente presente (Putnam,
Ricker, Ross y Kurtz, 1999), cuando en realidad algunos de estos
fenmenos tambin se observan en poblaciones de sujetos sanos
(Newman, 1992).

4. El dao cerebral y los trastornos psiquitricos


Un significativo grupo de evidencias sugiere que el dao cerebral
postraumtico aumenta el riesgo de desarrollar trastornos psiqui125

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez

tricos, incluyendo los trastornos del nimo, por ansiedad, y sndromes psicticos (Van Reekum y cols., 2000; Hibbard y cols., 1998;
Koponen y cols., 2002; Fann y cols., 2004). Por ejemplo, Koponen y cols. (2002) estudiaron a individuos treinta aos despus de
ocurrida la lesin, encontrando que casi la mitad (48%) haba desarrollado nuevos trastornos psiquitricos en el eje I posteriormente
al dao. Los diagnsticos ms frecuentes fueron depresin, abuso
de sustancias y trastornos por ansiedad. Ello fue particularmente evidente en aquellos individuos con diagnsticos psiquitricos
anteriores a la lesin. De todas maneras, hallaron que los sujetos
sin historia previa de enfermedades psiquitricas presentaron, durante los primeros seis meses, cuatro veces ms probabilidad de
desarrollar trastornos psiquitricos que la poblacin general.
Depresin. La depresin postraumtica es comn, estimndose
que entre el 25 y el 60% del total de sujetos con dao cerebral
traumtico cursan con un episodio depresivo (criterios dsmiv) dentro de los primeros ocho aos posteriores a la lesin
(Hibbard y cols., 1998; Jorge y cols., 2004). Estas cifras no incluyen a los sujetos con sntomas depresivos que no cumplen
con los criterios diagnsticos dsm-iv. Tambin es importante
destacar que la depresin se asocia a un peor rendimiento cognitivo, social y funcional (Jorge y cols., 2004), y puede actuar
como un potenciador de otras alteraciones neuroconductuales,
incluyendo ansiedad y agresin (Fann y cols., 1995; Hibbard y
cols., 1998; Jorge y cols., 2004).
Sndromes manacos. La mana se caracteriza por episodios con
cambios sustanciales (de ms de una semana de duracin) en el
humor (euforia o irritabilidad) y un incremento de la actividad
psicomotora. Puede estar asociada a un aumento de la energa,
menor necesidad de dormir y una tendencia a realizar conductas de riesgo (actividades imprudentes, despilfarro monetario,
actividad sexual exacerbada, etctera). Algunos episodios manacos pueden acompaarse de sntomas psicticos como la
presencia de delirios de grandeza o, incluso, trastornos formales del pensamiento como disgregacin o fuga de ideas. La ma126

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes

na ha sido bien descrita en muchos trastornos del sistema nervioso central (Robinson y cols., 1988; Starkstein y cols., 1988).
Robinson y cols. (1988) encontraron que un 9% de pacientes
diagnosticados con dao cerebral postraumtico desarrollaron
episodios manacos. En estos pacientes la mana no mostraba
relacin con la severidad de la lesin, epilepsia postraumtica,
ni historia familiar o personal de mana; no obstante, s mostr
asociacin con lesiones de la corteza temporal, orbitofrontal y
lesiones de los ganglios basales (Starkstein y cols., 1990).
Sndromes psicticos. El trmino psicosis se refiere a un conjunto de sntomas que afecta tanto a la percepcin o los contenidos como al curso formal del pensamiento. Los delirios son
trastornos caractersticos de los contenidos del pensamiento.
Las alteraciones en la estructura del discurso y del lenguaje tales como: prdida de la asociacin, fuga de ideas, bloqueo del
pensamiento, produccin de palabras sin sentido o neologismos son propios de los trastornos del curso formal del pensamiento. A pesar de que la psicosis es una complicacin poco
frecuente asociada al dao cerebral, ocurre con mayor frecuencia que en la poblacin general. Van Reekum y cols. (2000) revisaron la literatura y encontraron que exista un riesgo moderado asociado al dao cerebral postraumtico.
Existen varios contextos donde los sndromes psicticos
posteriores al dao cerebral pueden presentarse asociados al
perodo de amnesia postraumtica, a la epilepsia postraumtica,
dentro del contexto de los trastornos del nimo postlesin cerebral o en forma de reaccin psictica aguda. Es necesario discriminar estos contextos a fin de disear intervenciones apropiadas
(McAllister y cols., 1998, 2002).
Basndose en los estudios actuales, parece razonable concluir que los trastornos psicticos ocurren con una frecuencia
mayor en pacientes con dao cerebral que en la poblacin general, en la que, a mayor gravedad de la lesin, mayor probabilidad de presentar algn episodio psictico (Van Reekum y
cols., 2000).
127

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez

Trastornos por ansiedad. La ansiedad es una queja que tambin


resulta ms frecuente en personas con lesin cerebral que en
personas sin ella. Existen distintos patrones de ansiedad, incluyendo el trastorno por ansiedad generalizada (tag), trastorno
de pnico, trastorno fbico y trastorno por estrs postraumtico (tept), trastorno obsesivo-compulsivo (toc). Sin embargo, existen pocos estudios que informen sobre la incidencia
de dichos trastornos posteriores a un dao cerebral. Hibbard y
cols. (1998) encontraron altas tasas de diversos trastornos por
ansiedad [tept, 19%; trastorno obsesivo-compulsivo, 15%;
trastorno de pnico, 14%; y tag, 9%] en una muestra de cien
personas con tce, que presentaban diversos niveles de severidad, y con un tiempo de evolucin de ocho aos.
Van Reekum y cols. (2000) informaron que existe un
riesgo relativo de 2,3 en relacin a la poblacin general para el
tag basndose en cinco estudios que reunan los criterios de
inclusin. Por otro lado, en el estudio de Fann y cols. (1995), un
24% de la muestra (la mayora tena un dao cerebral moderado), evaluados dos o tres aos despus de ocurrida la lesin,
cumplan los criterios diagnsticos para tag. Muchos de ellos
presentaban una depresin comrbida y muchos otros sntomas antes de la lesin.
Existen estudios que han investigado el toc en una poblacin con dao cerebral (Van Reekum y cols., 2000; Hibbard
y cols., 1998; Ashman y cols., 1994). Por ejemplo, en el estudio
de Van Reekun y cols. (2000), un 6,4% de pacientes presentaba
toc, lo que representa dos puntos de incremento en el riesgo
al compararlo con la poblacin general.
En la actualidad existe una mayor conciencia sobre la relacin entre tept y dao cerebral. Inicialmente se postulaba
que la presencia de la amnesia postraumtica prevena el desarrollo de tept, al evitar la formacin de lo que se consideraba
el componente central del sndrome los recuerdos intensamente vivenciados y la reexperimentacin del evento traumtico. De todas maneras, Bryant y Harvey (1998) reportaron
128

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes

series de estudios de sujetos hospitalizados tras sufrir accidentes en vehculos motorizados, con y sin dao cerebral postraumtico. Los resultados mostraron que los ndices de trastornos
por estrs agudo, un mes despus del accidente, eran comparables en los dos grupos, y que el trastorno por estrs agudo era
un buen predictor de aquellos que cursaran con un tept seis
meses despus de ocurrida la lesin (McMillan y cols., 1991;
Bryant y cols., 1998).
Abuso de sustancias. El uso de alcohol y de otras sustancias puede jugar un rol importante en la etiologa, neurofisiopatologa,
recuperacin y desempeo funcional del dao cerebral postraumtico. A modo de ejemplo, en una muestra de Sparadeo
y cols. (1990), aproximadamente la mitad de los pacientes estaban intoxicados en el momento del accidente. La presencia
de alcohol durante el trauma es predictor de prolongados perodos de inconsciencia (Edna, 1982), aumento de conductas
desafiantes durante el perodo agudo de hospitalizacin (Sparadeo y cols., 1989), secuelas cognitivas (Brooks y cols., 1989)
y complicaciones mdicas generales, incluyendo la mortalidad
(Ruff y cols., 1990).
Personas con problemas de abuso de sustancias antes de
la lesin, generalmente continan batallando con estos problemas de modo posterior a la lesin. Ashman y cols. (2004) encontraron en una poblacin con dao cerebral postraumtico
un riesgo y probabilidad dos veces mayor de desarrollar trastornos por abuso de sustancias (abuso/dependencia de drogas/
alcohol) en relacin a la poblacin general (32% frente a 17%).
Demencia. La demencia es definida en el dsm como un sndrome caracterizado por un deterioro en la memoria y al menos, en
otra rea de las funciones cognitivas superiores (memory plus)
lo suficientemente severo como para afectar las actividades de
la vida diaria. Por ello muchos sujetos con dao cerebral postraumtico que presentan un deterioro mnsico y de la funcin
ejecutiva significativos, cumplen con los criterios para esta
definicin de demencia. Las similitudes entre hallazgos neuro129

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez

patolgicos, y en respuestas al neurotrauma, vulnerabilidades


genticas respecto de la apolipoprotena E, y algunos estudios
epidemiolgicos, sugieren que existe un nexo entre dao cerebral postraumtico y el desarrollo subsiguiente de una demencia tipo Alzheimer (Lichtman y cols., 2000; Friedman y cols.,
1999; Koponen y cols., 2004). Sin embargo, por el momento
no es posible afirmar si del dao cerebral postraumtico, particularmente el dao leve, representa un factor de riesgo para la
enfermedad de Alzheimer.

5. Aspectos generales de la evaluacin clnico-forense


de los trastornos del comportamiento
Un aspecto inicial y previo al proceso de valoracin es tener presente que la relacin perito/peritado es distinta al vnculo terapeuta/
paciente, y los aspectos ticos que derivan de ello. En el contexto
forense la confidencialidad se encuentra muy limitada, la finalidad
de la evaluacin no es el tratamiento y la demanda del peritaje no
proviene de la persona examinada.
Tambin se debe revisar el contexto judicial y la naturaleza de
lo que se solicita, por lo que resulta relevante identificar el tipo
de demanda o querella judicial, delito, ganancia o beneficio que
pudiera interesar, bsqueda de una indemnizacin, pena que se
arriesga, conf lictos familiares subyacentes, etctera.
Al efectuar una evaluacin clnico-forense a alguien con antecedente de lesin cerebral se debe tener presente la particular relevancia que tiene la reconstitucin cronolgica clnica alrededor
del evento que ocasion la lesin cerebral, indagando sobre el antes
y el despus. Algunas preguntas tiles son: existe alguna evidencia de la preexistencia de problemas cognitivos, emocionales y/o
neuroconductuales? Qu impacto ha provocado la lesin en el
funcionamiento cognitivo, emocional y neuroconductual? Los
sntomas actuales son consistentes con dificultades preexisten130

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes

tes, problemas psicolgicos o la lesin cerebral, o responden a una


combinacin de esos factores? (Cantor, 2007).
En la historia personal se deben buscar antecedentes de enfermedades y lesiones cerebrales previas a lo que se investiga. Hay
que indagar en el tipo de personalidad premrbida. La pregunta
clave es si se est frente a rasgos de personalidad estables (que
conforman o no un trastorno de personalidad) en la historia vital
del paciente; y de ser as, si stos se exacerbaron o si aparecieron
posteriormente a causa de lesiones o traumas recientes del sistema nervioso central (Putnam y cols., 1999; Bieliaushkas, 1999;
Ivanovic-Zuvic, 2003).
Es relevante cotejar toda la informacin aportada por el paciente con fuentes colaterales como amigos y otros que sean significativos, terapeutas y diversos profesionales, organismos pblicos
involucrados en la causa judicial, as como documentos mdicos,
sociales, laborales, policiales y judiciales (Cantor, 2007). Se deben
solicitar todos aquellos exmenes mdicos, neurolgicos y psiquitricos complementarios, tiles en el diagnstico y pronstico clnicos [eeg, neuroimgenes, pruebas bioqumicas, etctera, (Beckson y cols., 2003)]. Esto permite buscar la consistencia externa entre
las quejas del examinado y el cuadro clnico encontrado (Servicio
Mdico Legal de Chile, 2005).
Adems se debe demostrar ante el tribunal, no solamente la
existencia de una ruptura biogrfica en la vida del paciente, sino
que est relacionado con un dao del sistema nervioso central demostrable.
En el examen clnico hay que prestar atencin a la apariencia
y modo de presentacin, la afectividad, la comunicacin, el patrn de pensamiento, la actitud hacia el examinador y los test, la
conciencia de s mismo y la de situacin, y el modo de reaccin,
la motivacin y el esfuerzo desplegados al efectuar los test (Cantor,
2007; Beckson y cols., 2003). El examen aplicado de forma sistemtica y rigurosa puede arrojar luz al panorama clnico y orientar
los pasos a seguir en la evaluacin clnico-forense. En el contexto forense debe descartarse la posibilidad de simulacin antes de
131

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez

efectuar los diagnsticos clnicos. El segundo paso ser sustentar


el diagnstico de un trastorno o sintomatologa neuropsiquitrica
frente a otros posibles cuadros cognitivos secundarios a una lesin
cerebral, y/u otros trastornos neuropsiquitricos.
La entrevista clnica es el momento de clarificar la informacin recopilada de las distintas fuentes. Es importante recoger
las quejas del paciente, de los familiares y cuidadores, as como
conformar una historia incluyendo el evento que caus la lesin
cerebral, los sntomas posteriores a dicho evento, la historia escolar, acadmica y laboral, el funcionamiento familiar y social,
antecedentes mdicos y psicolgicos, y actividades de la vida
cotidiana y capacidades funcionales. No est de ms cualquier
esfuerzo para obtener entrevistas con familiares y cuidadores del
paciente. Incluso deben considerarse las entrevistas telefnicas
de estos ltimos si no es posible su concurrencia al lugar del examen (Cantor, 2007).
En esta tarea clnica se utilizan modelos de entrevistas no
estructuradas, semiestructuradas y estructuradas. La entrevista
clnica estructurada (Structured Clinical Interview) del dsm-iv,
trastornos del eje I versin clnica, es un instrumento de evaluacin, til para profesionales en formacin, en la diferenciacin de
problemas psicolgicos pre y postlesin (Cantor, 2007).
Es fundamental utilizar test de evaluacin de personalidad
debidamente validados, adems de guas de evaluacin (guidelines) respaldadas por sociedades cientficas (Bieliaushkas, 1999).
Hay que recordar que el informe pericial puede ser sometido a
un escrutinio de fiabilidad y validez durante la audiencia judicial
(Resnick, 2003).
Dentro de los test psicolgicos que cuentan con mayor respaldo cientfico se encuentra el mmpi-2 como una de las principales
tcnicas para la evaluacin de la personalidad y los constructos de
simulacin y defensividad (Casullo, 2006; Murray, 2000). La fiabilidad por consistencia interna de las escalas bsicas va desde 0,67 a
0,92 para los hombres, y desde 0,58 a 0,91 en el caso de las mujeres
(Murray, 2000). Para este autor, en la interpretacin de los resulta132

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes

dos del mmpi-2 en los casos de tec se deben considerar las siguientes variables: a) la naturaleza y extensin de la lesin cerebral,
b) el tipo de caso judicial, c) la entrevista clnica, d) los resultados
de los test objetivos, y por ltimo, e) la opinin clnica del perito.
Al analizar los datos recogidos es importante plantear todos
los diagnsticos diferenciales posibles (Beckson y cols., 2003),
como por ejemplo, considerar la posibilidad de una ganancia secundaria por parte del examinado, dado el contexto judicial. De
manera que la evaluacin debe buscar discordancias entre quejas
del paciente y hallazgos clnicos para confirmar o descartar indicadores de simulacin o sobresimulacin (Sreenivasan y cols., 2003;
Muoz-Cspedes y cols., 2001; Sweet, 1999).
Por otro lado, se debe tratar de diferenciar la sintomatologa
como consecuencia del dao cerebral de aquella otra que pudiera
corresponder a una reaccin psicolgica del paciente frente a su condicin de menoscabo o discapacidad a consecuencia de su cuadro
neurolgico (Ivanovic-Zuvic, 2003; Meier, 1987; Lishman, 1978).
Adems del diagnstico de personalidad se debe considerar
la posibilidad de comorbilidad y consignar otros diagnsticos si los
hubiese. Hay que tener presente la superposicin de sntomas psiquitricos producto del dao cerebral, que pudieran estar, o no,
relacionados con el trastorno de personalidad propiamente dicho.
Los trastornos por ansiedad, del nimo y abuso de sustancias son
frecuentes en pacientes que han sufrido un traumatismo craneoenceflico (Fann y cols., 1995; Van Reekum y cols., 2000; Hibbard
y cols., 1998; Deb y cols., 1999; apa, 2001).
En las conclusiones del informe pericial se debe incluir una
opinin cuantitativa y cualitativa sobre el efecto del trastorno en
las capacidades mentales del examinado, y su relevancia forense
en relacin a las preguntas legales (Servicio Mdico Legal de Chile, 2005).
Finalmente, si bien se entiende que el examinador se encuentra posicionado como perito judicial, consideramos que desde su
formacin profesional en salud mental, ticamente le corresponde
adems emitir un pronstico clnico y recomendar una modalidad
133

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez

de tratamiento si la condicin del evaluado lo permite, aun cuando


no se corresponda con las preguntas legales del peritaje (Servicio
Mdico Legal de Chile, 2005).

6. Neuropsicologa forense de las alteraciones


neuroconductuales
6.1. Aspectos penales
Las anc tienen relevancia forense en lo concerniente a la imputabilidad y la peligrosidad de un sujeto en conf licto con la Ley. De
esos dos conceptos jurdicos, el primero indica relacin con la responsabilidad penal, y el segundo se sita en la interseccin de los
derechos individuales y los de la sociedad.
Los sistemas jurdicos de inimputabilidad de los cdigos penales se dividen, tericamente, en tres tipos: biolgico-psiquitrico
(requiere constatacin objetiva de una enfermedad psiquitrica),
psicolgico (exige demostracin de efectos psquicos de un trastorno psicopatolgico) y mixto (biolgico-psicolgico) (Nquira,
2007; Mateo, 2003). La mayora de los pases han adoptado el sistema mixto.
Si entendemos por imputabilidad la capacidad de comprender
la ilicitud de un acto antijurdico (factor cognoscitivo) y la capacidad
de autodeterminarse acorde a dicha comprensin (factor volitivo)
(Nquira, 2007), entonces los cambios acaecidos en las funciones
cognoscitivas, el juicio crtico y moral, y la percepcin del entorno
podran comprometer el primer factor de la imputabilidad. A su
vez la prdida del control volitivo, traducido en conductas socialmente desadaptativas (impulsividad, agresividad, desinhibicin,
inadecuacin) estar en relacin con el segundo aspecto de la imputabilidad.
Por tanto, ser tarea del perito demostrar, o descartar, un
nexo de causalidad entre el diagnstico neuropsiquitrico del
134

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes

sujeto con lesin cerebral, con un eventual compromiso de sus


facultades mentales, y el impacto de ello en las capacidades de
comprensin y de autogobierno, tras haber ocurrido el acto ilcito del
cual aqul est acusado (Servicio Mdico Legal de Chile, 2005;
Miller, 2003; Resnick, 2006). Por tanto no interesa en este caso
el estado mental actual del peritado, sino que se debe efectuar un
examen retrospectivo; para ello se debe reconstruir obligatoriamente la escena del delito, y despus recurrir a fuentes de informacin colaterales.
Desde el sistema mixto de imputabilidad ser importante respaldar con evidencias clnicas, pruebas neuropsicolgicas y exmenes complementarios (bioqumicos, neuroimgenes) la base
orgnica de la lesin por un lado, y correlacionarlo con los cambios
psquicos y conductuales por otro. La presencia del dao cerebral
en una neuroimagen estructural no necesariamente tiene una expresin clnica ni la presencia de esta ltima se acompaa, por regla, de
un registro estructural concomitante por neuroimgenes (Miller,
2003). A su vez, las neuroimgenes funcionales captan fenmenos
cerebrales en el momento de la toma del examen y no deben utilizarse para extrapolar conclusiones de otros momentos en la vida del
paciente, como el ocurrido durante la comisin de un ilcito penal
(Reeves, 2003a; Reeves, 2003b).
Un segundo punto a considerar por el perito ser pronunciarse sobre la peligrosidad del paciente e indicar la modalidad de tratamiento a sugerir al tribunal en lo Penal. A la Justicia le interesa saber si el imputado, adems de presentar un trastorno psiquitrico
(en este caso anc), reviste por ello peligrosidad para s y/o para
terceros. De ser as, el tribunal puede dictaminar una medida de
seguridad (internacin judicial en institucin psiquitrica u hospital forense). Steadman (1973) entiende por peligrosidad la estimacin probabilstica de que algo peligroso ocurra. Podemos
decir que constituye un marcador de estado que precede a la puesta en prctica de una accin peligrosa o que es la estimacin de la
ocurrencia de un acto violento. Se puede conceptualizar como el
potencial de daar.
135

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez

Existe evidencia de la relacin entre hallazgos neuropatolgicos y afectividad, de manera que se podra inferir que una persona
que haya sufrido un quiebre biogrfico posterior a una lesin cerebral, a consecuencia de la que ha comenzado a presentar conductas
violentas, presenta dicho comportamiento como consecuencia del
dao cerebral adquirido; sin embargo, ello no autoriza para sostener que cualquier prediccin sobre conductas futuras deba realizarse en funcin de la ubicacin y las caractersticas de la lesin
cerebral, la condicin clnica general y/o las funciones mentales
comprometidas. Monahan (1981) sorprendi a la comunidad
psiquitrica y psicolgica cuando comunic los resultados de un
estudio que conclua que solamente en un tercio de los casos los
clnicos acertaban en sus pronsticos de peligrosidad, justificndolo por el hecho de que la peligrosidad no constituye un diagnstico clnico. En el campo forense se utilizan actualmente instrumentos especficos para estimar el riesgo de violencia criminal.
Dichos instrumentos incluyen tanto el registro de datos actuariales (histricos) como clnicos (presentes), pesando relativamente
ms los primeros que los segundos (Quinsey, 2008; Rice y cols.,
2008; Hare, 1991; Folino, 2003). Aqu rige la frase: El mejor predictor de violencia futura es el antecedente de violencia pasada
(Ortiz, 2005). Adems se aconseja que cuando el perito emita un
pronstico sobre peligrosidad lo exprese en trminos de corto plazo (sujeto a reevaluacin) ms que de largo plazo, condicionando
la prediccin forense a la estabilidad de las variables personales del
paciente y de su entorno sociofamiliar. Ello, adems de prudente,
es ms realista (Folino, 2003).
Entre los instrumentos validados en pases anglosajones
algunos tambin en Espaa para la evaluacin de la peligrosidad criminal se encuentran los siguientes: Violence Risk Appraisal
Guide (Krner y cols., 2007), Rapid Risk Assessment for Sex Offense
Recidivism (Hanson y Bussire, 1998; Hansson, 2000), Structured Anchored Clinical Judgement (Thornton, 2000), static-99
(Thornton y cols., 2002), Sex Offender Risk Appraisal Guide (Quinsey y cols., 1998), Minnesota Sex Offender Screening Tool (Eperson
136

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes

y cols., 1998), Historical Clinical Risk-20 (Webster y cols., 1997),


Psychopathy Checklist Revised (Hare, 1980). Debe tenerse en cuenta
que han sido diseados para personas sin dao cerebral y no estn
validados en ese tipo de poblacin.
En este sentido, tambin puede ser de utilidad la administracin de escalas diseadas para valorar cambios neuroconductuales asociados al dao cerebral adquirido, como la Neurobehavioral
Rating Scale-revised, el Neuropsychiatric Inventory o la Behavior Rating Inventory of Executive Function brief-a.

6.2. Aspectos civiles


Los aspectos jurdicos civiles en los anc abarcan generalmente
la valoracin de daos y secuelas, cambios en el estatus laboral legal, la determinacin de las incapacitaciones civiles y el ejercicio de
otros derechos civiles (testar, etctera).
6.2.1. La valoracin de daos y secuelas
La valoracin de daos y secuelas constituye quizs la tarea forense
ms frecuente en la que se ven implicadas la evaluacin de anc.
En Espaa el punto de referencia legal para estas evaluaciones lo
constituye la Ley 34/2003 de 4 de noviembre de modificacin y
adaptacin a la normativa comunitaria de la legislacin de seguros
privados que establece las secuelas que sern reconocidas por los
tribunales. Lgicamente es de inters para el neuropsiclogo forense el captulo I que engloba a las secuelas en el snc y el comportamiento. Una de las caractersticas ms peculiares de esta tabla es la
relativa parquedad de categoras reconocidas, de forma que no ofrece mucha libertad de accin para determinar stas. En la tabla 3 se
puede consultar dichas categoras. Es de resaltar que stas no se refieren exclusivamente a trastornos anc, sino que acogen tambin
las secuelas psicopatolgicas. Como se ha desarrollado a largo de
137

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez

este captulo su diferencia no radica en su expresin clnica sino en


el origen del trastorno, dao cerebral en un caso, reaccin emocional/psicopatolgica en el otro, muy frecuentemente ambos a la vez.
Tabla 3. Categoras de daos y secuelas cognitivas y psicopatolgicas
reconocidas en la legislacin espaola
Sndromes no motores
Afasia: Motora (Broca); Sensitiva (Wernicke); Mixta
Amnesia: De fijacin o antergrada (incluida en deterioro de las funciones cerebrales
superiores integradas). De evocacin o retrgrada (incluida en el sndrome postconmocional).
Deterioro de las funciones cerebrales superiores integradas, acreditado mediante pruebas
especficas (Outcome Glasgow Scale):

Leve (limitacin leve de las funciones interpersonales y sociales de la vida diaria)

Moderado (limitacin moderada de algunas, pero no de todas las funciones
interpersonales y sociales de la vida cotidiana; existe necesidad de supervisin
de las actividades de la vida diaria)

Grave (limitacin grave que impide una actividad til en casi todas las funciones
sociales e interpersonales diarias; requiere supervisin continua y restriccin al
hogar o a un centro)

Muy grave (limitacin grave de todas las funciones diarias que requiere una
dependencia absoluta de otra persona, no es capaz de cuidar de s mismo)
Sndromes motores
Disartria
Apraxia
Sndromes psiquitricos
Trastornos de la personalidad: Sndrome posconmocional (cefaleas, vrtigos, alteraciones del
sueo, de la memoria, del carcter, de la libido)
Trastorno orgnico de la personalidad:

Leve (limitacin leve de las funciones interpersonales y sociales diarias)

Moderado (limitacin moderada de algunas, pero no de todas las funciones
interpersonales y sociales de la vida cotidiana, existe necesidad de supervisin
de las actividades de la vida diaria)

Grave (limitacin grave que impide una actividad til en casi todas las funciones
sociales e interpersonales diarias, requiere supervisin continua y restriccin al
hogar o a un centro)

Muy grave (limitacin grave de todas las funciones diarias que requiere una
dependencia absoluta de otra persona: no es capaz de cuidar de s mismo)
Trastorno del humor: Trastorno depresivo reactivo
Trastornos neurticos: Por estrs postraumtico
Otros trastornos neurticos

138

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes

Es preciso realizar algunas consideraciones sobre estas categoras:


1. Como se puede observar, son muy limitadas, exactamente
cinco, con lo que las posibilidades en cuanto a las anc quedan
reducidas en la prctica al trastorno orgnico de personalidad, la
depresin postraumtica, el trastorno por estrs postraumtico y el
cajn de sastre de otros trastornos neurticos. Ello implica que el
neuropsiclogo forense ha de hacer, en este caso, un cierto esfuerzo
para traducir la riqueza de la clnica a la restriccin del baremo.
2. Hay una cierta confusin en las adscripciones, ya que sndrome postconmocional se califica como de personalidad, lo que
no coincide en absoluto con los conocimientos que tenemos sobre
el mismo, bien sea visto desde la perspectiva psiquitrica o neuropsicolgica.
3. Se reconoce la importancia de los trastornos de cambio de
personalidad (aunque es denominado en la expresin del dsm-iii
como trastorno orgnico de la personalidad), el nico que es
graduado en trminos de gravedad en cuatro categoras (leve, moderada, grave y muy grave). La categora muy grave se puede
puntuar hasta con 90 puntos sobre 100 y la grave entre 50 y 70,
lo que da una imagen de su importancia.
4. De esto ltimo se deduce que la asignacin forense de este
trastorno puede conllevar importantes repercusiones para la determinacin de los daos y secuelas y de tipo laboral y prestaciones sociales, lo que coincide con la clnica neuropsicolgica observada en estos pacientes.
En este sentido, creemos que la investigacin no ha prestado suficiente atencin a este trastorno, tanto en sus expresiones clnicas,
fisiopatologa y en sus repercusiones forenses, situacin que es de
esperar se corrija en los aos siguientes.

139

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez

6.2.2. Incapacitacin/interdiccin
En cuanto a la incapacitacin civil, Achaval (2003) seala que la
capacidad civil sera la aptitud que posibilita a la persona de existencia visible adquirir derechos y contraer obligaciones por cuenta
propia sin necesidad de representante legal. Por otra parte, Frigerio
y Letelier (1992) definen la aptitud legal para adquirir y ejecutar
por s misma los derechos civiles. Pero quienes seran las personas
que carecen de capacidad civil? Las respuestas a estas interrogantes debern ser resueltas de acuerdo a la realidad de cada pas y
por sobre todo, al marco jurdico que les corresponde. Por ejemplo, en el caso de Argentina, su cdigo seala que las personas en
estado habitual de imbecilidad, demencia o de furor carecern de
esta capacidad (Achaval, 2003; Frigerio y Letelier, 1992). Mientras que en Chile, la Ley alude a distintos factores para declarar la
incapacidad de una persona, teniendo preponderancia el elemento
de la voluntad (Frigerio y Letelier, 1992). En Espaa son causas
de incapacitacin, las enfermedades o deficiencias persistentes de
carcter fsico o psquico, que impidan a la persona gobernarse por
s misma (pgina 287). Tambin mencionan que en Italia el Cdigo Civil posee un ttulo especial de inhabilidad para las personas
afectadas por una enfermedad mental, ciegos y sordomudos.
Entonces qu sucede con las personas que padecen un acn?
Es posible considerarlas como sujetos carentes de todo derecho
civil? No es posible igualar esta categora diagnstica con el de
demente o enajenado mental, por lo tanto, una abolicin de su capacidad civil, representara una medida extrema de los rganos administradores de justicia, que reflejaran la no conexin entre el mundo
del derecho y el de las ciencias del comportamiento humano. Si bien
persisten en esta personas dificultades que inciden en su adaptacin
social, el componente de la voluntad y comprensin de su entorno,
no son aspectos que desaparezcan del todo con esta patologa.
No obstante hay que recordar que la Ley permite la incapacitacin civil parcial. En este sentido, si bien es cierto que no es frecuente el planteamiento de una incapacitacin civil total sobre la
140

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes

base de secuelas anc, tambin es cierto que segn la gravedad de


stas, el autogobierno en algunas reas complejas de la vida puede estar gravemente alterado y resultar lesivo para el paciente. En
funcin de la gravedad, estos trastornos pueden conllevar dificultades significativas en actividades de la vida diaria avanzada como
el uso de dinero, las competencias financieras y administracin de
bienes. En estos casos no es extraa la recomendacin de incapacitacin parcial para estas competencias.

6.3. Aspectos de familia


Al revisar bibliografa especializada, resulta poco estudiado el cruce especfico entre los cambios de comportamientos secundarios
a una lesin cerebral y los aspectos jurdicos del derecho de familia, ms all del hecho aceptado de que existe una alta tasa de separaciones y divorcios entre personas con dao cerebral adquirido
(Crowe, 2008). Eso significa que existe una alta probabilidad de
que estos pacientes, tarde o temprano, se vean implicados en procesos judiciales de familia donde en ocasiones se puede disputar
la custodia de los hijos o el rgimen de permanencia de stos con
el paciente. Por lo tanto, el siguiente apartado pretende describir
ref lexiones acerca de la prctica forense y no un conocimiento acabado y dogmtico respecto del tema.
Los tribunales de familia demandan que los profesionales se
pronuncien respecto a temticas como las visitas, las custodias, es
decir, las competencias parentales de los progenitores. De manera
que es razonable preguntarse por la inf luencia de las alteraciones
del comportamiento en la capacidad de las personas para brindar
los cuidados necesarios a un nio.
Segn Tejedor y Jimnez (en Jimnez, 2001), cuando se evala la custodia de los nios se habla de las competencias parentales
de los progenitores, es decir, del nivel de coherencia y compatibilidad entre las habilidades de los progenitores con las habilidades y
necesidades de los nios.
141

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez

Es posible ver cmo estas caractersticas pueden incidir en la


capacidad parental, pues la apata, la dificultad en la modulacin de
sus impulsos y necesidades, la irritabilidad, la ideacin paranoide,
la dificultad para poder planificar acciones destinadas a un fin, hacen que la exclusiva responsabilidad legal de un adulto con estas
caractersticas para el cuidado de un nio, sea una tarea que sobrepasa sus capacidades, pudiendo transformarse en un estresor ambiental para l mismo y adems en un posible factor de riesgo para
el cuidado del nio. Para Snchez, Muoz y Quemada (2004), una
de las principales alteraciones presente en las personas que padecen un trastorno de personalidad orgnica es la incapacidad para
aprender de la experiencia y para reaccionar de manera adecuada,
pudiendo presentar dificultades para responder a situaciones sociales, la insensibilidad hacia las consecuencias futuras y en algunos casos la presencia de seudopsicopata.
Por lo tanto, ante un conf licto legal en que se vea implicado
un paciente con dao cerebral adquirido, el neuropsiclogo forense deber considerar si los trastornos de personalidad residuales
no afectan a la capacidad parental y por lo tanto permiten ejercer
la custodia. Si no es as, cul es el rgimen de permanencia de los
menores con el paciente que responda al doble objetivo de considerar primariamente el beneficio del menor y secundariamente el
beneficio/riesgo para el paciente y si ste se puede ejercer directamente o se debe considerar la posibilidad de supervisin por parte
de un tercero que le permita responder de manera adecuada a las
necesidades de los nios.

6.4. Aspectos laborales


Los accidentes de trabajo suelen acarrear litigios judiciales, donde estn involucrados trabajadores, empleadores, compaas de
seguros y el Estado. Las otras situaciones que pueden requerir
evaluaciones periciales son las anc no profesionales (cuando su
causalidad no concurre durante el horario de trabajo y tampoco
142

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes

estn relacionadas con la actividad laboral) pero que ocasionan


ausentismo y/o discapacidad laboral. Por ejemplo, se ha observado que algunos de los potenciales impedimentos para volver al
trabajo en un paciente con un trastorno orgnico de personalidad
son el compromiso en las habilidades interpersonales, el manejo y
control de la rabia y de los impulsos, la capacidad para funcionar
dentro de un contexto estructurado y las reacciones hacia las figuras de autoridad (Taylor y cols., 2007).
En el primer caso interesa establecer la relacin de causalidad
entre accidente laboral y dao psquico, que de existir tendr consecuencias en los derechos del trabajador, las responsabilidades del
empleador y de las compaas aseguradoras. Por lo tanto, el perito
deber demostrar: a) la presencia de trastornos o sintomatologa
neuropsiquitrica y b) si ste es consecuencia de la actividad laboral del afectado.
Ahora bien, ya sea que la causa de la lesin est relacionada
con la actividad laboral o por causa extralaboral, importa prospectivamente la estimacin de la magnitud, el pronstico, el efecto funcional en la vida del afectado as como las posibilidades de
recuperabilidad como consecuencia de los cambios en la personalidad y la conducta (Cantor, 2007). La evaluacin forense laboral estar referida a contestar preguntas como: cundo podr el
paciente reintegrarse laboralmente si est afectada su capacidad
laboral potencial; si puede realizar otra actividad laboral aunque
nos sea la que realizaba en el momento de la lesin. De ser as, s
requerir de un proceso de rehabilitacin previo y posteriormente de adecuaciones de tareas o reubicacin en su sistema laboral,
si puede el paciente trabajar en horarios normales, efectuar tareas
diurnas as como nocturnas, en sistema de turnos rotativos y en
jornada laboral completa o solamente part time. Si el trastorno
puede afectar sus relaciones con jefes y compaeros de trabajo, si
existen posibilidades de recuperacin y de ser as, qu modalidad
de tratamiento de rehabilitacin requiere y sobre todo si la capacidad laboral presenta un dao irremediable e incurable, parcial
o total.
143

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez

Las respuestas a las preguntas anteriores podran justificar,


por una parte, la extensin de licencias o bajas mdicas por reposo
durante perodos variables de tiempo hasta que el trabajador se encuentre en condiciones de poder reintegrase laboralmente. Por otro
lado, el diagnstico de una eventual discapacidad laboral, parcial
o total, transitoria o definitiva, podra respaldar el dictamen judicial de otorgamiento de una pensin para el paciente, mientras dure
dicha discapacidad, o en su defecto de por vida. En cualquier caso,
debe existir relacin de causalidad entre la lesin cerebral, el cambio comportamental y la limitacin funcional laboral, debiendo
siempre descartarse la existencia de un trastorno de personalidad
premrbido
Tambin debe considerarse, que si bien un anc pudiera
comprometer funcionalmente al afectado en una o varias reas
de su vida, no necesariamente tiene por qu afectarlo en su mbito laboral, de all que es importante considerar cules son las
responsabilidades y exigencias laborales especficas. Por ejemplo,
la evaluacin de la capacidad de conducir vehculos motorizados
es pertinente si forma parte de sus tareas laborales (chfer de medios de transporte, piloto comercial). La labor de los peritos ser
al igual que en los otros mbitos jurdicos, asesorar y orientar a los
tribunales del trabajo.
En caso de diagnosticarse una discapacidad laboral debe ponderarse el grado de deterioro funcional mediante escalas de medicin especficas, por ejemplo, la Escala de Evaluacin de la Actividad Global del dsm-iv-tr o tambin utilizar tablas especficas
de evaluacin de incapacidad laboral que se encuentren insertas
en el marco legal de cada pas, como por ejemplo Argentina cuenta con una tabla de evaluacin especfica creada por los decretos
659/96 y tambin poseen normas para la evaluacin, calificacin
y cuantificacin del grado de invalidez de los trabajadores, creadas
por los decretos 478/98 (Achaval, 2003), que pueden servir al Tribunal para dictaminar el fallo pertinente. Tambin se debe sealar
en las conclusiones del informe pericial el tratamiento y pronstico clnico (recuperabilidad).
144

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes

Se debe recordar que particularmente en los contextos judiciales laborales existe una potencial motivacin ganancial (econmica, absentismo laboral) por tanto es obligatorio descartar la
simulacin o la sobresimulacin, lo cual muchas veces es una tarea
ardua y compleja (Sreenivasan y cols., 2003; Muoz y cols., 2001;
Sweet, 1999), tema que ser particularmente tratado en el captulo
nueve de este libro.
Presentacin de caso
Nuestro cliente es un varn de veinte aos de edad, soltero, sin antecedentes familiares y personales de tipo psiquitrico, mdicos o
legales de inters. Al momento del accidente se encontraba terminando estudios de formacin profesional y trabajaba como administrativo en una empresa.
Hace dieciocho meses haba tenido un accidente de trfico
mientras conduca su motocicleta: un vehculo, que no respet
una seal de trfico, lo embisti por el costado. A raz del golpe
se gener un traumatismo craneoenceflico que fue calificado
como grave en los servicios de urgencias (gcs inicial de 10 que
evolucion a 11), con una contusin temporal derecha con edema
que colapsaba ventrculos laterales y un desplazamiento de lnea
media. Se constataba hemorragia subaracnoidea frontal derecha.
En el hospital present varias crisis motoras y una hemiplejia izquierda de varias horas de duracin. Al darle el alta se diagnostic
tce grave, contusin cerebral hemorrgica (hematoma temporal
derecho con efecto masa, hemorragia subaracnoidea y hematoma
subdural frontal derecho) y crisis comiciales.
Posteriormente fue derivado a un centro de salud mental para
valorar el estado mental y funcional tras tce. En esta evaluacin
se inform de la existencia de crisis comiciales, as como de trastornos cognitivos y de comportamiento con agresividad, prdida
de memoria, cefaleas, sntomas depresivos, apata y graves repercusiones sobre su nivel de funcionalidad alteraciones calificadas
145

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez

como compatibles con la lesin cerebral sufrida. A raz de lo anterior se recomend tratamiento farmacolgico y rehabilitacin
neuropsicolgica.
El representante legal de nuestro cliente nos solicit una evaluacin neuropsicolgica para determinar los posibles daos y
secuelas sobre las funciones cognitivas, psicolgicas, de personalidad y funcionales, como consecuencia del accidente de circulacin sufrido.
La metodologa utilizada para la evaluacin forense incluy
entrevista, exploracin neuropsicolgica y psicopatolgica del
paciente, entrevista con sus padres como informantes externos
ms validos y estudio de la documentacin aportada. Adems
de lo anterior se aplicaron las siguientes pruebas: subprueba de
orientacin, lenguaje, praxis y visuoperceptiva del test Barcelona;
subprueba de dgitos, letras y dgitos; clave de nmeros; vocabulario de la escala wais-iii, Trail Making Test; test de Stroop; test de
aprendizaje verbal de Rey; prueba de f luidez verbal; figura compleja de Rey; test de simulacin de memoria y escala conductual de
funcionamiento ejecutivo.
De la entrevista clnica se desprendi que el evaluado se encontraba lcido de conciencia y orientado. No se observaban alteraciones en relacin al lenguaje. El paciente refera quejas subjetivas de memoria respecto a situaciones cotidianas como olvido
de compromisos que haba adquirido previamente o recordar una
lista de varios elementos cuando tena que hacer la compra. As,
tambin manifestaba dificultades para estar en entornos con mucha estimulacin ambiental (por ejemplo un centro comercial, un
supermercado, etctera) y para mantener la concentracin por perodos prolongados de tiempo.
A nivel de comportamiento, el paciente se describi a s mismo (despus del accidente) como ms aptico, desorganizado y
con dificultad para iniciar actividades. Tambin manifest problemas para controlar sus emociones, por lo que sola estar ms
sensible a los comentarios de las dems personas. De acuerdo a
lo anterior, el paciente coment que haba tenido problemas con
146

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes

profesores por sus cambios de humor y que haba perdido a sus


amigos, ya que no toleraban su irritabilidad. La entrevista con el
padre confirm estos problemas, haciendo especial hincapi en los
cambios de comportamiento y la personalidad. En este sentido, resalt las dificultades para controlar la irritabilidad y la agresividad,
ejemplificndolas con situaciones en el contexto familiar, acadmico y social.
Las actividades de la vida diaria se vieron afectadas en torno a
las capacidades avanzadas, moderadamente en las instrumentales,
mientras que las bsicas no haban mostrado cambios. No obstante, stas se haban visto interferidas a causa de los cambios en su
personalidad, por ejemplo, era capaz de lavarse pero no lo haca
si no se lo indicaban. De acuerdo a lo reportado en los informes
clnicos y en la entrevista con el padre, se observaron dificultades
para desenvolverse correctamente en el medio social: realizar y
conservar un trabajo, planificar relaciones sociales de acuerdo a su
edad, prctica de aficiones, planificacin vital y gestin de finanzas, entre otras. Ninguno de estos sntomas estaba presente antes
del accidente, lo que se dedujo tanto del historial clnico como de
las manifestaciones de sus familiares.
A nivel psicomtrico se observaba un paciente orientado en
tiempo y espacio. Lenguaje espontneo de tipo fluido, sin alteraciones a nivel de estructura y contenido informativo. La capacidad
de denominacin, repeticin, comprensin, lectura y escritura se
encontraban dentro de la normalidad. La funcin del habla, normal. Se estim un funcionamiento intelectual premrbido en el
rango normal promedio. Estos datos eran coherentes con el nivel
de actividad laboral y educativo previo. En relacin a la capacidad de atencin, se observaron dificultades en tareas de atencin
sostenida y atencin alternante. En tanto que la velocidad de procesamiento de la informacin fue correcta. La memoria verbal
presentaba rendimientos deficientes para tareas de recuperacin
inmediata, debido a dificultades atencionales y a estrategias de memorizacin deficientes. La evocacin diferida tanto para el material
verbal como visual era normal. En tareas de reconocimiento verbal,
147

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez

memoria de trabajo y memoria semntica, los rendimientos fueron


adecuados. Las capacidades visuoperceptivas y visuoconstructivas
no evidenciaron alteraciones. De igual manera, no se observ ninguna alteracin en las funciones motoras voluntarias (praxias). Por
otro lado, las funciones ejecutivas mostraron afectacin en tareas
que evalan las capacidades para planificar y organizar, iniciacin
de actividades, secuenciacin, inhibicin, monitorizacin de actividades, flexibilidad ante los cambios en el entorno as como regulacin de la expresin de sus emociones. Por ltimo, no se observaron
indicadores conductuales y psicomtricos consistentes con un estilo de respuesta sesgada y que comprometa la validez de los resultados. Adems, los resultados de los test y pruebas neuropsicolgicas
aplicadas avalaron los hallazgos de la exploracin clnica.
De todo lo expuesto, se concluy que el evaluado presentaba dficits cognitivos postraumticos en torno a la atencin y
funcionamiento ejecutivo. Por otro lado, se observaron cambios
de la personalidad originados a partir de la lesin. Estos dficits
repercutan en su capacidad funcional y adaptacin al ambiente,
siendo de forma moderada en las instrumentales y de manera muy
significativa en las avanzadas.
La evolucin de su condicin se ha desarrollado de acuerdo
con lo que es posible observar en lesiones de esta gravedad. Por
otra parte, tanto la clnica referida por el paciente como por sus
familiares es coherente con el tipo de secuelas cognitivas que se
suele observar en tce similares y tambin es consistente con los
hallazgos psicomtricos. Dichos daos y secuelas son congruentes
con la informacin reportada por los especialistas que han valorado al paciente.
Es de resaltar que, dada la edad del paciente y la evolucin de
su cuadro, estas secuelas comprometen seriamente la posibilidad
de desarrollar una vida normalizada en el futuro, especialmente
actividades como el trabajo, las relaciones sociales, la adquisicin
de un rol de adulto (formar una familia y cuidar de ella). En este
sentido, posiblemente deber permanecer bajo supervisin de familiares el resto de la vida.
148

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes

Desde la perspectiva forense nos encontramos ante la constatacin de dficits cognitivos en las reas de la atencin y las
funciones ejecutivas, y con cambios permanentes en el comportamiento tras la aparicin de rasgos desadaptativos de personalidad,
especialmente agresividad e irritabilidad, apata y dificultad en el
control de los impulsos. A esta conclusin se llega por coherencia
entre los datos provenientes de la exploracin del sujeto, fuentes
independientes de informacin (de los padres y otros informes
mdicos) y la evaluacin neuropsicolgica con instrumentos reconocidos y estandarizados.
No existe ninguna prueba de la presencia previa al accidente
de estos trastornos y dficits cognitivos; por el contrario, todos los
datos apuntan a la existencia de normalidad en estas reas antes
del atropello (ausencia de antecedentes de cualquier tipo y/o disfuncionalidad), y tampoco parece deberse a un comportamiento
simulador del paciente, descartado tanto en la exploracin clnica
como en una prueba administrada, diseada especficamente con
esta finalidad.
No parece existir ningn otro factor que justifique dicha sintomatologa (alcoholismo previo, ingesta de txicos, etctera), excepto la toma actual de frmacos antiepilpticos que no justifica la
extensin de los daos en las reas cognitivas, especialmente en las
funciones ejecutivas, ni los cambios en la personalidad. Han transcurrido dieciocho meses desde el accidente, por lo que se espera
que los dficits no muestren cambios significativos, habindosele
administrado ya al paciente rehabilitacin neuropsicolgica, agotndose por tanto todas las posibilidades en este sentido.
Las consecuencias sobre su nivel funcional estn bien documentadas, no slo por las declaraciones del sujeto y su familia,
sino por la revisin de los informes mdicos, la exploracin, observacin del paciente y los resultados de escalas que lo evalan,
habindose podido calibrar de forma exacta (moderados en las
habilidades instrumentales y severos en las avanzadas). Dada la
edad del paciente y el momento del ciclo vital en que se hallaba
(veinte aos y preparndose para la incorporacin al mundo la149

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez

boral y familiar), las consecuencias funcionales parecen ms severas, ya que su continuidad en la normalidad parece seriamente
comprometida.

7. Referencias bibliogrficas
Achaval, A., Psiquiatra mdico-legal y forense, Buenos Aires, Astrea, 2003.
Arciniegas, D. B., The cholinergic hypothesis of cognitive impairment caused
by traumatic brain injury, Curr. Psychiatry Rep., n. 5, pgs. 391-399, 2003.
Ashman, T. A.; Spielman, L. A.; Hibbard, M. R.; Silver, J. M.; Chandna, T.
y Gordon, W. A., Psychiatric challenges in the first 6 years after traumatic
brain injury: cross-sequential analyses of axis I disorders, Archives of Physical
Medicine y Rehabilitation, n. 85, pgs. 36-42, 2004.
American Psychiatry Association, Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales (DSM-IV-TR), Barcelona, Masson, 2001.
Beckson, M. y Bartzokis, G., Brain disease: forensic neuropsychiatric
issues, en Rosner, R. (comp.), Principles and practice of forensic psychiatry,
Nueva York, Oxford university Press, 2003.
Ben-Yishay, Y. y Diller, L., Cognitive remediation in traumatic brain injury:
update and issues, Archives of Physical Medicine y Rehabilitation, n. 74, pgs.
204-213, 1993.
Bieliaushkas, L. A., The measurement of personality and emotional
functioning, en Sweet, J. (comp.), Forensic Neuropsychology: Fundamentals
and Practice, Holanda, Swets y Zeitlinger, 1999.
Brooks, N.; Symington, C.; Beattie, A.; Campsie, L.; Bryden, J. y McKinlay,
W., Alcohol and other predictors of cognitive recovery after severe head
injury, Brain Injury, n. 3, pgs. 235-246, 1989.
Bryant, R. A. y Harvey, A. G., Relationship between acute stress disorder
and post-traumatic stress disorder following mild traumatic brain injury,
American Journal of Psychiatry, n. 155, pgs. 625-629, 1998.
Cantor, I., Medical aspects of traumatic brain injury, en Zasler, N.; Katz,
D. y Zafonte, R., Brain injury medicine: principles and practice, Nueva York,
Demos Medical Publishing, 2007.

150

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes


Caponi, R., Psicopatologa y semiologa psiquitrica, Santiago, Editorial
Universitaria S. A., 2000.
Casullo, M., Aplicaciones del MMPI-2 en los mbitos clnico, forense y laboral,
Buenos Aires, Paids, 2006.
Chau, D. T.; Roth, R. M. y Green, A. I., The neural circuitry of reward and
its relevance to psychiatric disorders, Current Psychiatry Reports, n. 6, pgs.
391-399, 2004.
Oms, Clasificacin internacional de las enfermedades, Versin 10 (CIE 10), OMS,
1993.
David, A. y Van Os, J. y cols., Insight and psychotic illness: cross- sectional and
longitudinal associations, British Journal of Psychiatry, n. 167, pgs. 621-628,
1995.
Crowe, S., The behavioural and emotional complications of traumatic brain injury,
Nueva York, Taylor y Francis, 2008.
Cummings, J. L.; Mega, M.; Gray, K.; Rosenberg-Thompson, S.; Carusi,
D. A. y Gornbein, J., The neuropsychiatric inventory: comprehensive
assessment of psychopathology in dementia, Neurology, n. 44, pgs. 2.3082.314, 1994.
Deb, S.; Lyons, I. y Koutzoukis, C., Neurobehavioural symptoms one year
after a head injury, British Journal of Psychiatry, n. 174, pgs. 360-365, 1999.
Edna, T. H., Alcohol influence and head injury, Acta Chirurgica Scandinavica,
n. 148, pgs. 209-212, 1982.
Ethics Guidelines for the Practice of Forensic Psychiatry, American Academy of
Psychiatry and Law, adopted in 2005, disponible en https://www.aapl.org/
pdf/ETHICSGDLNS.pdf.
Ezrachi, O.; Ben-Yishay, Y.; Kay, T., y cols., Predicting employment in
traumatic brain injury following neuropsychological rehabilitation, Journal
of Head Trauma Rehabilitation, n. 6, pgs. 71-84, 1991.
Fann, J. R.; Katon, W. J.; Uomoto, J. M. y Esselman, P. C., Psychiatric
disorders and functional disability in outpatients with traumatic brain
injuries, American Journal of Psychiatry, n. 152, pgs. 1.493-1.499, 1995.
; Burington, B.; Leonetti, A.; Jaffe, K.; Katon, W. J. y Thompson, R.
S., Psychiatric illness following traumatic brain injury in an adult health
maintenance organization population, Archives of General Psychiatry, n. 61,
pgs. 53-61, 2004.

151

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez


Flashman, L. A. y McAllister, T. W., Lack of awareness and its impact in
traumatic brain injury, NeuroRehabilitation, n. 17, pgs. 285-296, 2002.
Folino, J. O., Evaluacin de riesgo de violencia HCR-20, versin en espaol,
adaptada y comentada, Editorial Interfasa Forense, La Plata, Argentina,
2003.
Friedman, G.; Froom, P.; Sazbon, L.; Grinblatt, I.; Shochina, M.; Tsenter,
J.; Babaey, S.; Yehuda, B. y Groswasser, Z., Apolipoprotein E-Epsilon4
genotype predicts a poor outcome in survivors of traumatic brain injury,
Neurology, n. 52, pgs. 244-248, 1999.
Frigerio, C. y Letelier, C., Sobre la capacidad de los dementes y los
sordomudos, Revista Chilena de Derecho, n. 19, pgs. 285-298, 1992.
Goethe, K. E. y Levin, H. S., Behavioral manifestation during the early and
long-term stages of recovery after closed head injury, Psychiatric Annals,
n. 14, pgs. 540-546, 1984.
Hare, R. D., The hare psychopathy checklist-revised, Toronto, Canad, MultiHealth Systems, 1991.
Hollander, E., Obsesive-compulsive spectrum disorders: an overview,
Pshychiatry Ann, n. 23, pgs. 355-358, 1993.
Ivanovic-Zuvic, F., Organicidad y trastornos de personalidad, en
Riquelme, R. y Oksenberg, A., Trastornos de personalidad: Hacia una mirada
integral, Santiago, Sociedad Chilena de Salud Mental, 2003.
Hibbard, M. R.; Uysal, S.; Kepler, K.; Bogdany, J. y Silver, J., Axis I
psychopathology in individuals with traumatic brain injury, Journal of Head
Trauma Rehabilitation, n. 13, pgs. 24-39, 1998.
Jimnez, F., Evaluacin psicolgica forense, matrimonio y procesos de proteccin al
menor, Salamanca, Edit. Amaru, 2001.
Jorge, R. E.; Robinson, R. G.; Moser, D.; Tateno, A.; Crespo-Facorro, B. y
Arndt, S., Major depression following traumatic brain injury, Archives of
General Psychiatry, n. 61, pgs. 42-50, 2004.
Kant, R.; Duffy, J. D. y Pivovarnik, A. Prevalence of apathy following head
injury, Brain Injury, n. 12, pgs. 87-92, 1998.
Koponen, S.; Taiminen, T.; Portin, R.; Himanen, L.; Isoniemi, H.;
Heinonen, H.; Hinkka, S. y Tenovuo, O., Axis I and II psychiatric
disorders after traumatic brain injury: a 30-year follow-up study, American
Journal of Psychiatry, n. 159, pgs. 1.315-1.321, 2002.

152

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes


; Taiminen, T.; Kairisto, V.; Portin, R.; Isoniemi, H.; Hinkka, S. y
Tenovuo, O., Apoe-Epsilon4 predicts dementia but not other psychiatric
disorders after traumatic brain injury, Neurology, n. 63, pgs. 749-750,
2004.
Levin, H. S.; Gary, H. E.; Eisenberg, H. M., y cols., Neurobehavioral outcome
1 year after severe head trauma: experience of the traumatic coma data
bank, Journal of Neurosurgery, n. 73, pgs. 699-709, 1990.
Lichtman, S. W.; Seliger, G.; Tycko, B. y Marder, K., Apolipoprotein E and
functional recovery from brain injury following postacute rehabilitation,
Neurology, n. 55, pgs. 1.536-1.539, 2000.
Lishman, W., Organic psychiatry: the psychological consequences of cerebral disorder,
Cap. 5, Head Injury, Oxford, Blackwell Scientific Ltd. Publications, 1978.
Marin, R. S., Apathy: A neuropsychiatric syndrome, Journal of Neuropsychiatry
y Clinical Neurosciences, n. 3, pgs. 243-254, 1991.
; Biedrzycki, R. C. y Firinciogullari, S., Reliability and validity of the
apathy evaluation scale, Psychiatry Research, n. 38, pgs. 143-162, 1991.
Mateo, E. J., La imputabilidad del enfermo psquico: un estudio de la eximente de
anormalidad o alteracin psquica en el cdigo penal espaol, Madrid, Editorial
de Derecho Reunidas S. A, 2003.
McAllister, T. W., Traumatic brain injury and psychosis: what is the
connection?, Semin. Clin. Neuropsychiatry, n. 3, pgs. 211-223, 1998.
y Ferrell, R. B., Evaluation and treatment of psychosis after traumatic
brain injury, NeuroRehabilitation, n. 17, pgs. 357-368, 2002.
McCauley, S.; Levin, H.; Vanier, M.; Mazaux, J.; Boake, C.; Goldfader, P.;
Rockers, D.; Butters, M.; Kareken, D.; Lambert, J. y Clifton, G., The
neurobehavioural rating scale-revised: sensitivity and validity in closed head
injury assessment, J Neurol. Neurosurg. Psychiatry, n. 71, pgs. 643-651, 2001.
McDowell, S.; Whyte, J. y DEsposito, M., Differential effect of a
dopaminergic agonist on prefrontal function in traumatic brain injury
patients, Brain, n. 121, pgs. 1.155-1.164, 1998.
McKinlay, W. W.; Brooks, D. N.; Bond, M. R. y cols., The short term
outcomes of severe blunt head injury as reported by relativesof the injured
persons, J Neurol. Neurosurg. Psychiatry, n. 44, pgs. 527-533, 1981.
McMillan, M., Post-traumatic stress disorder and severe head injury, British
Journal of Psychiatry, n. 159, pgs. 431-433, 1991.

153

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez


Meier, M.; Benton, A. y Diller, L., Neuropsychological rehabilitation, Nueva
York, Churchill, 1987.
Miller, R. D., Criminal responsibility, en Rosner, R. (comp.), Principles and
practice of forensic psychiatry, Londres, Arnold, 2003.
Ministerio de Salud de Chile, Documento de trabajo Poltica Nacional de
Psiquiatra Forense, Mesa de trabajo interinstitucional de polticas pblicas
de psiquiatra forense, Santiago, 2005-2006.
Moeller, F. G. y cols., Psychiatric aspects of impulsitivity, American Journal of
Psychiatry, n. 158, pg. 11, 2001.
Mohamed, S.; Fleming, S.; Penn, D. L. y Spaulding, W., Insight in
schizophrenia: its relationship to measures of executive functions, Journal
of Nervous and Mental Disorders, n. 187, pgs. 525-531, 1999.
Molt, J.; Poy, R. y Torrubia, R., Standarization of the hare psychopathy
checklist-revised in a spanish prison simple, Journal of Personality Disorders,
n. 14, pgs. 84-96, 2000.
Monahan, J., The clinical prediction of violent behavioral, Washington D. C.,
Government Press, 1981.
; Steadman, H.; Silver, E.; Appelbaum, P.; Clarck, P., y cols., Rethinking
risk assessment. The MacArthur study of mental disorder and violence, Nueva
York, Oxford University Press, 2001.
Murray, G., The forensic evaluation of traumatic brain injury, a handbook for
clinicians and attorneys, Florida, CRC, 2000.
Muoz, J. y Pal, N., La deteccin de los posibles casos de simulacin despus
de un traumatismo encfalo craneoenceflico, Revista de Neurologa, n. 32,
pgs. 773-778, 2001.
Nquira, J., Aspectos psicolgicos de la culpabilidad penal, Curso de Perfeccionamiento,
Santiago, Academia Judicial de Chile, 2007.
Normas y Criterios de Referencia para la realizacin de Peritajes Psiquitricos, rea
de Psiquiatra Forense y Salud Mental, Santiago, Servicio Mdico Legal, 2005.
Ortiz, S., Violencia, peligrosidad y psicopatologa, clase de Diplomado Psiquiatra y
Psicologa Forense en la Reforma Procesal Penal, Escuela de Postgrado, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile, 2005.
Pelegrn, C.; Gmez, R.; Muoz, J. M.; Fernndez, S. y Tirapu, J.,
Consideraciones nosolgicas del cambio de personalidad postraumtica,
Revista de Neurologa, n. 32, pgs. 681-687, 2001.

154

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes


Peris, M. D., Impulsividad versus compulsividad, en Montalbn, S.,
Peris, M. D. y Garca, R. (comps.), Impulsividad, Psiquiatra Editores, S. L.,
Barcelona, Espaa, 2004.
Prasad, M. R.; Tzigaret, C.M.; Smith, D.; Soares, H. y McIntosh, T. K.,
Decreased alpha 1-adrenergic receptors after experimental brain injury,
Journal of Neurotrauma, n. 9, pgs. 269-279, 1992.
Poltica Nacional de Psiquiatra Forense, Documento de mesa de trabajo
interinstitucional de polticas pblicas de psiquiatra forense, Santiago
Ministerio de Salud, 2006.
Prentice, S., A history of subespecialization in forensic psychiatry, Bulletin of
the American Academy of Psychiatry and Law, n. 3, pgs. 123-128, 1995.
Putnam, S.; Ricker, J. y Ross, S., Considering premorbid functioning: beyond
cognition to a conceptualization of personality in postinjury functioning,
en Sweet, J. (comp.), Forensic Neuropsychology: Fundamentals and Practice,
Holanda, Swets y Zeitlinger, 1999.
Quinsey, V. L., The Sex Offender Risk Appraisal Guide, en Cutler, B. L.
(comp.), The Encyclopedia of Psychology and Law, Thousand Oaks, Sage, 2008.
Reeves, D. y cols., Limitations of brain imaging in forensic psychiatry J. Am.
Acad. Psychiatry Law, n. 31, pgs. 89-96, 2003(a).
y Billick, S., Brain imaging, en Rosner, R. (comp.), Principles and practice
of forensic psychiatry, Londres, Arnold, 2003(b).
Resnick, P. J., Insanity defense evaluations, Curso de Psiquiatra Forense, Academia
Americana de Psiquiatra y Ley, Montreal, 2006.
Guidelines for courtroom testimony, en Rosner, R. (comp.), Principles
and practice of forensic psychiatry, Londres, Arnold, 2003.
Rice, M. E. y Harris, G. T., The Violence Risk Appraisal Guide, en Cutler,
B. L. (comp.), The Encyclopedia of Psychology and Law, Thousand Oaks, CA,
Sage, 2008.
Robinson, R. G.; Boston, J. D.; Starkstein, S. E. y cols., Comparison of
mania and depression after brain injury: causal factors, Am. J. Psychiatry, n.
145, pgs. 172-178, 1988.
Rosner, R., A conceptual framework for forensic psychiatry, en Rosner, R.
(comp.), Principles and practice of forensic psychiatry, Londres, Arnold, 2003.
Roth, R. M.; Isquith, P. K. y Gioia, G. A., Behavioral rating inventory of executive
function adult version, Lutz, Fl., Psychological Assessment Resources, Inc., 2005.

155

Rodrigo Dresdner y Omar Gutirrez


Ruff, R. M. y Niemann, H., Cognitive rehabilitation versus day treatment
in head-injured adults: is there an impact on emotional and psychosocial
adjustment?, Brain Injury, n. 4, pgs. 339-347, 1990.
Snchez, I.; Muoz, J. y Quemada, J., Qu procesos cognitivos estn
implicados en el trastorno orgnico de personalidad subtipo desinhibido?,
Anales de Psicologa, n. 2, pgs. 273-287, 2004.
Sherer, M.; Hart, T.; Nick, T. G.; Whyte, J.; Thompson, R. N. y Yablon, S.
A., Early impaired self-awareness after traumatic brain injury, Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation, n. 84, pgs. 168-176, 2003.
; Bergloff, P.; Levin, E.; High, W. M.; Oden, K. E. y Nick, T. G., Impaired
awareness and employment outcome after traumatic brain injury, Journal of
Head Trauma Rehabilitation, n. 13, pgs. 52-61, 1998.
; Boake, C.; Levin, E.; Silver, B. V.; Ringholz, G. y High, W. M. J.
Characteristics of impaired awareness after traumatic brain injury, Journal
of the International Neuropsychological Society, n. 4, pgs. 380-387, 1998.
Sierra, J.; Jimnez, E. y Buela-Casal, G., Psicologa forense: manual de tcnicas y
aplicaciones, Madrid, Biblioteca Nueva, 2006.
Sorenson, S. B. y Kraus, J. F., Occurrence, severity, and outcome of brain
injury, Journal of Head Trauma Rehabilitation, n. 5, pgs. 1-10, 1991.
Sparadeo, F. R.; Strauss, D. y Bartels, J. T., The incidence, impact, and
treatment of substance abuse in head trauma rehabilitation, J. Head Traum.
Rehabil., n. 5, pg. 108, 1990.
y Gill, D., Effects of prior alcohol use on head injury recovery, Journal of
Head Trauma Rehabilitation, n. 4, pgs. 75-82, 1989.
Steadman, H. J., Follow-up on Baxstrom patients returned to hospitals for
criminally insane, American Journal of Psychiatry, n. 130, pgs. 317-319,
1973.
y cols., McArthur Violence Risk Study, Archives of General Psychiatry, n. 55,
pgs. 393-401, 1998.
Sreenivasan, S.; Spencer, E.; Kirkish, P. y Garrick, T., Head trauma: a
practical approach to evaluation of symptom exaggeration, en Rosner, R.
(comp.), Principles and practice of forensic psychiatry, Londres, Arnold, 2003.
Starkstein, S. E.; Boston, J. D. y Robinson, R. G., Mechanisms of mania
after brain injury: 12 case reports and review of the literature, J. Nerv. Ment.
Dis., n. 176, pgs. 87-100, 1988.

156

4. Los trastornos de comportamiento y cambios permanentes


; Mayberg, H. S.; Berthier, M. L. y cols., Mania after brain injury: neuroradiological and metabolic findings, Ann. Neurol., n. 27, pgs. 652-659, 1990.
Swann, A. C., Neuroreceptor mechanisms of aggression and its treatment, J.
Clin. Psychiatry, 63 (supl. 4), 2003.
Sweet, J., Malingering: differential diagnosis, en Sweet, J. (comp.), Forensic
neuropsychology: fundamentals and practice, Holanda, Swets y Zeitlinger, 1999.
Taylor, L. A.; Livingston, L. A. y Kreitzzer, J. S., Neuropsychological
assessment and treatment of traumatic brain injury, en Zasler, N.; Katz,
D. y Zafonte, R., Brain injury medicine: principles and practice, Nueva York,
Demos Medical Publishing, 2007.
Webster, C.; Douglas, K.; Eaves, D. y Hart, S., Assessing risk for violence
HCR-20, Mental Health, Law and Policy Institute, Simon Fraser University,
1994.
Weinstock, R.; Leong, G. B. y Silva, A., Defining forensic psychiatry: roles
and responsibilities, en Rosner, R. (comp.), Principles and practice of forensic
psychiatry, Londres, Arnold, 2003.
Whyte, J.; Polansky, M.; Cavallucci, C.; Fleming, M.; Lhulier, J. y
Coslett, H., Inattentive behavior after traumatic brain injury, Journal of
the International Neuropsychological Society, n. 2, pgs. 274-281, 1996.
Van Reekum, R.; Cohen, T. y Wong, J., Can traumatic brain injury cause
psychiatric disorders?, Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience,
n. 12, pgs. 316-327, 2000.

157

5. Validez ecolgica y actividades de la vida


diaria en el contexto forense
Alberto Garca

Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-uab, Espaa


Gonzalo Snchez

Parc de Reera Biomdica, Espaa


lvaro Aliaga

Servicio Mdico Legal, Chile

1. Introduccin
El impacto que los cambios cognitivos, asociados a patologas neurolgicas o psiquitricas, pueden tener en los aspectos funcionales
de la vida diaria ha suscitado un enorme inters por tratarse de
una de las mejores formas de analizar la capacidad inferencial de
los test neuropsicolgicos. El abordaje de esta temtica adquiere
especial relevancia en el contexto forense, aunque es, asimismo,
bastante controvertida.
La alteracin de las funciones cognitivas puede limitar o modificar el repertorio de conductas que el individuo realiza para vivir de forma autnoma e integrada en un entorno familiar, social o
laboral. Una interpretacin errnea de la informacin proporcionada por la exploracin neuropsicolgica puede tener importantes
repercusiones en el plano social o individual (por ejemplo, no percibir una compensacin econmica adecuada o errores al determinar la capacidad del sujeto para tomar decisiones y manejar sus
propios asuntos y negocios).
159

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga

Durante aos se ha asumido que las puntuaciones obtenidas


en los test neuropsicolgicos permitan inferir o predecir la capacidad del individuo para desenvolverse en su vida cotidiana. Sin
embargo, en ocasiones, estas puntuaciones pueden generar falsas
expectativas. No siempre los test que poseen una buena capacidad para detectar la presencia de alteraciones cognitivas permiten
inferir las dificultades que el sujeto puede hallar en su da a da a
consecuencia de los dficits o limitaciones cognitivas que presenta.
Como respuesta a esta problemtica han sido creados diversos test
de orientacin ecolgica, que tratan de inferir la capacidad de los
sujetos para desempear sus actividades de la vida diaria (avd).
Entre tales pruebas destacan el Test of Everyday Attention (Robertson
y cols., 1994), el Behavioral Inattention Test (Wilson y cols., 1987), el
Rivermead Behavioral Memory Test (Wilson y cols., 1985), Cambridge
Test of Prospective Memory (Wilson y cols., 2004) o el Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (Wilson y cols., 1996).
Disponer de herramientas que permitan conocer el alcance
real de los dficits neuropsicolgicos legitima el papel del neuropsiclogo en el contexto forense, proporcionndole evidencias que
ratifican sus decisiones.

2. Validez ecolgica
Egon Brunswik introdujo, a mediados del siglo xx, el trmino validez ecolgica para describir aquellas condiciones bajo las cuales es
posible generalizar los resultados obtenidos en experimentos controlados en situaciones que tienen lugar en el mundo real (Rabin
y cols., 2007). En el campo de la neuropsicologa se define validez
ecolgica como la relacin funcional y predictiva que se establece
entre la ejecucin del sujeto en la exploracin neuropsicolgica y la
conducta de ste en situaciones de la vida diaria (Sbordone, 1998).
Kvavilashvili y Ellis (2004) proponen que la validez ecolgica viene determinada por el grado de representatividad de un test y el
160

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria

nivel de generalizacin de sus resultados. Segn estos autores, la


representatividad de un test depende del nivel de correspondencia que se establece entre ste y las situaciones reales con las que
puede encontrarse el individuo. En cuanto a la generalizacin de
los resultados, el nivel de validez ecolgica ser mayor si la ejecucin del sujeto permite predecir los problemas o limitaciones que
ste puede presentar en su vida cotidiana. El marco conceptual
propuesto por Kvavilashvili y Ellis asume que las demandas cognitivas que exigen las distintas situaciones a las que nos enfrentamos en nuestra vida cotidiana son idiosincrsicas y f luctan como
resultado de su naturaleza especfica. Asimismo, debemos tener
en cuenta que el rendimiento cognitivo est sometido a oscilaciones dentro del propio individuo (variabilidad intrasujeto); oscilaciones que dependen tanto de aspectos personales (por ejemplo,
fatiga, motivacin, alcohol o abuso de sustancias, etctera) como
situacionales (por ejemplo, entornos que demanden velocidad en
el procesamiento de la informacin, carga de trabajo de la tarea,
etctera).
El trmino validez ecolgica no se aplicara al test en s mismo, sino a las inferencias que se deducen a partir del rendimiento
del individuo en l (Heinrichs, 1990). Cuando los procesos cognitivos implicados en la ejecucin de un test se asemejan a los involucrados en situaciones de la vida diaria consideraremos que los
resultados obtenidos por el sujeto poseen validez ecolgica y que,
por tanto, permiten inferir o predecir su capacidad funcional.
Sin embargo, no debemos confundir validez ecolgica con
validez aparente. La validez aparente hace referencia al grado en
que parece que un instrumento mide lo que se quiere medir. Que
un test utilice materiales propios de la vida cotidiana no es suficiente para asegurar la validez ecolgica del mismo. Si bien los test
de orientacin ecolgica muestran mayor validez aparente que los
test neuropsicolgicos tradicionales, los resultados obtenidos por
el sujeto en los mismos no siempre permiten determinar la capacidad funcional de ste. Por otro lado, un test puede no tener validez
aparente y, sin embargo, reproducir las demandas cognitivas que el
161

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga

sujeto necesita para desarrollar satisfactoriamente sus actividades


cotidianas y, por tanto, constituir una herramienta til para la descripcin y prediccin de su funcionamiento en el da a da.

2.1. Validez ecolgica en la exploracin neuropsicolgica


Numerosos investigadores han intentado determinar el impacto
de los dficits o limitaciones cognitivas en los aspectos funcionales de la vida diaria. Con tal propsito, e independientemente
de la naturaleza de los test neuropsicolgicos administrados (test
tradicionales frente a test de orientacin ecolgica), los estudios
publicados acostumbran a valorar la relacin existente entre los resultados obtenidos por el sujeto en los test y la informacin aportada por el propio sujeto o personas cercanas, mediante escalas,
cuestionarios o entrevistas.
Los test neuropsicolgicos permiten explorar las dimensiones cognitivas que subyacen al comportamiento, resultando imprescindibles para conocer la naturaleza de los dficits cognitivos.
En ocasiones, este tipo de medidas se muestran insuficientes para
inferir el funcionamiento del individuo en contextos reales. La
utilizacin de otras medidas permite conocer los problemas cotidianos que presenta el individuo, aportando informacin sobre
el impacto de los dficits cognitivos en la vida cotidiana (vase la
tabla 1).
Tabla 1. Cuestionarios utilizados en la valoracin de funcionalidad
FUNCIN COGNITIVA

Referencia

ATENCIN

162

Moss Attention Rating Scale

Whyte, Hart, Bode y Malec (2003)

Rating Scale of Attentional Behavior

Ponsford y Kinsella (1991)

Everyday Attention Questionnaire

Martin (1986)

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria


MEMORIA
Prospective and Retrospective Memory
Questionnaire

Crawford, Smith, Maylor, Della Sala y Logie (2003)

Everyday Memory Questionnaire

Sunderland, Harris y Baddeley (1983)

Subjective Memory Questionnaire

Bennett-Levy yPowell (1980)

Squire Subjective Memory Questionnaire

Squire, Wetzel y Slater (1979)

FUNCIONES EJECUTIVAS
Behavior Rating Inventory of Executive FunctionAdult Version

Roth, Isquith y Gioia (2005)

Brock Adaptive Functioning Questionnaire

Dywan y Segalowitz (1996)

Dysexecutive Questionnaire

Wilson, Alderman, Burgess, Emslie y Evans (1996)

Si bien las medidas no provenientes de los test proporcionan una


valiosa informacin, no deben ser utilizadas como nico instrumento de evaluacin. Constituyen una fuente de informacin
complementaria, que no sustitutiva, de la aportada por los test
neuropsicolgicos en la toma de decisiones, tanto en el mbito clnico como en el forense. Por otro lado, estas medidas nicamente
proporcionan informacin relativa a los tems que las integran.
Por ello, es imprescindible identificar la medida ms adecuada en
funcin de las cuestiones que el neuropsiclogo se plantea. As,
si el objetivo de la exploracin neuropsicolgica es ayudar en la
determinacin de la incapacidad laboral del individuo, es necesario emplear escalas o cuestionarios que aporten informacin al
respecto.
2.1.1. Memoria
Los problemas de memoria son una de las alteraciones ms habituales y discapacitantes en patologas neurolgicas o psiquitricas.
El inters por conocer la repercusin que estos problemas pueden
tener a nivel funcional ha originado un frtil campo de estudio que
163

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga

inicia su camino a finales de la dcada de 1970, con estudios como


los desarrollados por Heaton y cols. (1978). Estos autores, tras administrar una amplia batera neuropsicolgica a 381 pacientes psiquitricos, observan que el Reitans Story Memory Test permite predecir la capacidad de reinsercin laboral; Newman y cols. (1978)
describen resultados similares en pacientes neurolgicos. No
obstante, no ser hasta la aparicin del artculo Do laboratory test
predict everyday memory? A neurospychological study (1983), de Sunderland, Harris y Baddeley, que se ref lexione en profundidad sobre
la importancia de la relacin entre medidas objetivas y escalas en
la evaluacin de la memoria. En este artculo, Sunderland y cols.
cuestionan la utilidad de los test de memoria tradicionales para
predecir los fallos mnsicos propios de la vida diaria, planteando
la necesidad de disponer de test que valoren aspectos propios de la
memoria cotidiana. Tomando como punto de partida esta necesidad, Wilson y cols. crean, en 1985, el Rivermead Behavioral Memory
Test (rbmt), el test de orientacin ecolgica ms utilizado en la
exploracin de la memoria.
Diversos estudios avalan la relacin entre el rendimiento en el
rbmt y las capacidades mnsicas cotidianas. En un estudio longitudinal realizado por los autores de la prueba, el rbmt es capaz
de predecir que pacientes neurolgicos alcanzarn la independencia (entendida como reinsercin laboral, acadmica y/o autonoma
personal) y quines sern dependientes cinco aos despus de la
lesin (Wilson, 1991). Otros autores han estudiado el rendimiento
en el rbmt y su relacin con medidas de autorreporte.
Kotler-Cope seala que la Wechsler Memory Scale-Revised
(wms-r) no sera vlida como medida de memoria cotidiana y
que, por tanto, tendra escasa validez ecolgica (Wilson, 1993).
Por su parte, Makatura y cols. (1999) concluyen que en casos de
dao cerebral el rendimiento en el rbmt posee mayor validez
ecolgica que los resultados en la wms-r o la Luria Nebraska
Neuropsychological Battery-Memory Scale (lnnb-m). La estrecha
asociacin entre los resultados en el rbmt y la Memory Rating
Scale constituye, segn Higginson, Arnett y Voss (2000), una clara
164

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria

evidencia de la validez ecolgica del rbmt. Sin embargo, tambin


podemos encontrar en la literatura autores que consideran pertinente valorar con cautela estos hallazgos.
Goldstein y cols. (1992) estudian la capacidad de la wms-r, la
lnnb-m y el rbmt para predecir el funcionamiento diario, valorado mediante el Performance Assessment of Self-Care Skill (pass), en
una muestra de sujetos de entre sesenta y ochenta y siete aos. Esta
muestra estaba dividida en tres grupos: sujetos sanos, pacientes con
demencia e individuos diagnosticados de depresin mayor. Los anlisis estadsticos mostraron correlaciones significativas entre la pass
y los tres test de memoria cuando la muestra fue valorada como un
todo. Sin embargo, estas relaciones mostraron variaciones sustanciales cuando los grupos que formaban la muestra fueron analizados
por separado. En el grupo de pacientes con demencia el nico test
que correlacion con el pass fue el rbmt, si bien, no de forma significativa. Estos resultados parecen sugerir que la validez ecolgica
de los resultados en un determinado test podra estar influida por el
tipo de poblacin a la que pertenece el individuo examinado (por
ejemplo, enfermedades neurodegenerativas, patologas psiquitricas,
etctera). En casos de dao cerebral, Schwartz y McMillan (1989) valoran la relacin entre el Subjective Memory Questionnaire y el Everyday
Memory Questionnaire y diversas medidas objetivas de memoria, entre
ellas, el rbmt; la correlacin obtenida es moderada. Los autores interpretan estos hallazgos como una evidencia de que las escalas y los
test neuropsicolgicos valoran aspectos diferentes, aunque relacionados, de la memoria.
2.1.2. Funciones ejecutivas
Los dficits asociados a la alteracin de las funciones ejecutivas
constituyen un importante reto para los profesionales que trabajan
en el mbito forense. No es infrecuente hallar individuos que aun
obteniendo buenos rendimientos en la exploracin neuropsicolgica fracasan estrepitosamente en su vida cotidiana. Tal situacin
165

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga

condiciona la necesidad de identificar instrumentos que permitan


inferir, de forma precisa, el impacto que los dficits ejecutivos tienen en la vida del individuo.
Uno de los primeros trabajos que aborda esta problemtica es
el desarrollado por Acker y Davis (1989). Estos autores, tras valorar el rendimiento de una muestra de 148 pacientes con traumatismo craneoenceflico (tce), hallan una relacin directa entre los
resultados en el Trail Making Test y el nivel de insercin social seis
aos despus del traumatismo. En esta misma lnea, Millis y cols.,
(1994, 1997) indican que la ejecucin en el Trail Making Test est
relacionada con el grado de integracin comunitaria tras un tce.
Resultados similares son descritos por Hanks y cols. (1999) tras
considerar el valor predictivo de diversos test ejecutivos respecto
a las respuestas de pacientes y familiares en el Community Integration Questionnaire (ciq ). Burgess y cols. (1998) investigan, en una
muestra formada por 92 pacientes con dao cerebral adquirido, la
relacin entre el Dysexecutive Questionnaire (dex) en sus versiones auto y heteroadministradas y las puntuaciones obtenidas en
una extensa batera de test ejecutivos tradicionales. Observan una
relacin entre la informacin aportada por los familiares y la ejecucin en los test, pero no as con los resultados recabados en los
cuestionarios administrados a los pacientes. Tirapu y cols. (1996)
concluyen que existe una estrecha relacin entre el Stroop Test, el
Trail Making Test, la Torre de Hanoi y test de f luencia verbal (por
ejemplo, Test de Newcombe y Test de Chicago) y la Iowa Collateral Head Injury Interview, escala utilizada para valorar la capacidad de adaptacin social de personas que han sufrido un tce. No
obstante, tambin existen autores que consideran que la informacin aportada por estos test posee una validez ecolgica limitada
(Amieva y cols., 2003).
Respecto a la validez ecolgica de los resultados obtenidos
en los test ejecutivos de orientacin ecolgica, estudios como el
de Wilson y cols. (1998) o Stokes y Bajo (2003), muestran la existencia de relaciones significativas entre la Behavioural Assessment of
the Dysexecutive Syndrome (bads) y el dex. Evans y cols. (1997)
166

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria

comparan, en una muestra formada por pacientes esquizofrnicos


y pacientes con dao cerebral, los resultados obtenidos en la bads
con las respuestas proporcionadas por los pacientes y familiares en
el dex. No observan correlaciones significativas cuando analizan la relacin entre las puntuaciones en la bads y las respuestas
de los pacientes en el dex, tanto en los esquizofrnicos como en
aqullos con lesiones cerebrales, probablemente debido, en ambas
muestras, a la presencia de anosognosia. En cuanto a la forma del
dex cumplimentada por los familiares, obtienen correlaciones
significativas entre el cuestionario y tres subtest de la bads (Rule
Shift Cards, Zoo Map y Modified Six Element) en los individuos con
dao cerebral, mientras que en los pacientes esquizofrnicos nicamente se observa una relacin clara con el subtest Zoo Map. En
un estudio realizado con pacientes neurolgicos, Norris y Tate
(2000) concluyen que el rendimiento en la dex posee mayor
validez ecolgica que los resultados obtenidos en test ejecutivos
tradicionales (Wisconsin Card Sorting Test, Trail Making Test, Controlled Oral Word Association Test, Cognitive Estimation Test, Porteus
Mazes o Rey-Osterreith Complex Figure Test). Por el contrario, autores como Wood y Liossi (2006) cuestionan la validez ecolgica
de la bads tras obtener correlaciones escasamente significativas
entre este test y el dex.
2.1.3. Atencin
Mientras el inters por el estudio de la validez ecolgica en la exploracin de la memoria o las funciones ejecutivas ha crecido de
forma significativa ao tras ao (Chaytor y Schmitter-Edgecombe, 2003), en el mbito de la atencin no sucede lo mismo. Tal situacin es llamativa, ya que las alteraciones atencionales limitan
la capacidad del individuo para interactuar con el entorno, como
sucede en el caso de la negligencia visual unilateral. Existe una amplia variedad de test para valorar esta alteracin atencional: test de
cancelacin de letras, biseccin de lneas, copia de figuras, etc167

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga

tera. La Behavioral Inattention Test (bit; Wilson y cols., 1987) es


una batera neuropsicolgica desarrollada para evaluar a pacientes
que presentan negligencia visual unilateral y para proporcionar
informacin sobre cmo esta alteracin repercute a nivel funcional. Consta de dos secciones: una formada por test conductuales,
basados en actividades propias de la vida cotidiana, y otra por
test empleados tradicionalmente en la exploracin de la negligencia visual. Los test conductuales se correlacionan de forma ms
significativa con escalas que valoran actividades de la vida diaria
que los test tradicionales (Wilson, 1993). Jehkonen y cols. (2000)
observan, en una muestra de pacientes con ictus de localizacin
hemisfrica derecha, que el rendimiento en los test conductuales
incluidos en la bit es el mejor predictor del resultado funcional a
los 6 y 12 meses de seguimiento.
El Test of Everyday Attention ha sido diseado por Robertson
y cols. (1994) con el propsito de aportar, desde una perspectiva
ms ecolgica, una nueva herramienta para la exploracin de los
procesos atencionales. Los resultados muestran que el rendimiento en esta prueba predice de forma ms precisa la capacidad del individuo para desenvolverse en su da a da, que las pruebas empleadas tradicionalmente en la valoracin de la atencin (Robertson y
cols., 1996; Higginson y cols., 2000). No obstante, son necesarios
ms estudios que confirmen la validez ecolgica de la Behavioral
Inattention Test y del Test of Everyday Attention.

2.2. Validez ecolgica y evaluacin neuropsicolgica: reflexiones


En un artculo publicado en Archives of Clinical Neuropsychology,
Chaytor, Schmitter-Edgecombe y Burr (2006) plantean que la validez ecolgica de los resultados derivados de la administracin de
test neuropsicolgicos no es universal. En otras palabras, la validez
ecolgica de los resultados obtenidos en un test est condicionada por mltiples factores como son las caractersticas del sujeto
y su funcionamiento premrbido, las demandas cognitivas de su
168

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria

entorno o el tipo de comparacin empleada (escalas de actividades de la vida cotidiana, reinsercin laboral o fallos cotidianos de
tipo cognitivo, entre otros). Veintitrs aos antes de la publicacin
de este artculo, Sunderland y cols. (1983) ya esbozan esta idea al
indicar que el grado de correspondencia entre medidas objetivas
y subjetivas no depende nicamente del test administrado, sino
tambin de las demandas cognitivas del entorno. En esta misma
lnea, Sbordone y Guilmette (1999) indican que ni podemos ni debemos basarnos exclusivamente en los resultados obtenidos en la
exploracin neuropsicolgica para predecir la capacidad funcional
del individuo.
Es fundamental tener en cuenta que la ejecucin de los test
neuropsicolgicos est condicionada por mltiples factores que
el examinador ha de conocer y considerar adecuadamente en
cada caso particular. En ausencia de una clara comprensin de
estos factores, las inferencias basadas exclusivamente en la ejecucin de los test pueden ser consideradas como meramente
especulativas (Garca y cols., 2007). As, la validez ecolgica de
la exploracin neuropsicolgica no depende exclusivamente
de los test administrados, sino tambin de una adecuada contextualizacin de la informacin obtenida en stos. El conocimiento de la realidad en la cual est inmerso el sujeto, junto a
sus caractersticas personales, es fundamental, ya que permite
delimitar y comprender mejor los hallazgos de la exploracin, lo
cual, en definitiva, debe permitir al profesional evitar que se realicen inferencias errneas respecto a las dificultades que el sujeto
puede encontrarse en su vida cotidiana. Los seres humanos no
producimos conductas en el vaco, sino en un entorno cambiante que condiciona el abanico de actos que desplegamos en cada
momento.
El tipo de medidas de comparacin empleadas desempea
un papel crucial a la hora de determinar si el rendimiento en una
prueba permite predecir la capacidad funcional del individuo.
Por ello, quizs no deberamos hablar de la validez ecolgica de
los resultados obtenidos en un test, sino del grado de adecua169

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga

cin o ajuste de stos para predecir o valorar aspectos funcionales concretos (por ejemplo, actividades de vida diaria o fallos
cotidianos de tipo cognitivo). Las herramientas empleadas en la
exploracin neuropsicolgica deben seleccionarse en funcin de
las cuestiones a responder. Un test puede ser idneo para inferir el desempeo del individuo en sus actividades de vida diaria
pero no para valorar el impacto de los dficits cognitivos en su
capacidad de reinsercin social. Probablemente, las discrepancias observadas en los estudios revisados podran tener su origen en la amplia variedad de medidas de comparacin utilizadas,
as como en la escasa adecuacin de las mismas a los objetivos
perseguidos. Al mismo tiempo, es difcil comparar los hallazgos
descritos en la literatura por la diversidad de test empleados, medidas de comparacin utilizadas y tipologa de pacientes explorados.
Por ltimo, al juzgar la validez ecolgica de los resultados
en un test, tambin debemos considerar las condiciones ambientales y circunstancias en la administracin de los mismos, las
caractersticas de los protocolos de exploracin administrados
o la interaccin entre examinador e individuo (Sbordone, 1998).
Habitualmente, la exploracin neuropsicolgica se realiza en
entornos silenciosos en los que la estructura viene dada por el
examinador. Si bien estas circunstancias son excelentes para optimizar el rendimiento del individuo en el test, tales caractersticas limitan la capacidad de generalizacin de los resultados. En
otras ocasiones, la interaccin entre examinador y paciente puede ocultar o minimizar los dficits cognitivos que presenta este
ltimo. La concrecin, explicacin y repeticin de las instrucciones de los test, la facilitacin mediante ayudas y/o consejos
enmascaran posibles dficits y generan expectativas errneas sobre la capacidad real del paciente para desenvolverse en su vida
cotidiana.

170

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria

3. Relacin entre validez ecolgica y actividades


de la vida diaria
Durante dcadas, la neuropsicologa ha dado cuenta de la conducta en relacin a variables cerebrales. Hoy en da se considera
que ello es insuficiente y que para ser realmente til debe explicar
de forma clara la compleja interaccin del sujeto con su ambiente. Desde este punto de vista, la relacin entre validez ecolgica y
desempeo en las avd se revela como un punto clave en neuropsicologa, y debido a su naturaleza, especialmente en el mbito de
la neuropsicologa forense (Spooner y Pachana, 2006).
Para abordar la interrelacin entre rendimiento cognitivo y
funcionamiento cotidiano es necesaria una interpretacin ampliada de los datos neuropsicolgicos. Segn Bronfenbrenner
(1979), la correspondencia entre la valoracin neuropsicolgica y
las circunstancias naturales en que se manifiesta la conducta que
pretendemos medir depende principalmente de las propiedades
asumidas por el creador del test. Sin embargo, la mayora de test
neuropsicolgicos no han sido diseados para este fin, sino para
maximizar su sensibilidad ante un posible dao cerebral, ofreciendo informacin limitada acerca del nivel funcional del individuo
(Mapou, 1988). Por otro lado, la informacin que brindan los test
cognitivos (incluso en el caso de los test de orientacin ecolgica),
no es comparable con la que aporta la observacin de la conducta
en entornos naturales (Naugle y Chelune, 1990).

3.1. Definicin y clasificacin de las avd


Existen mltiples definiciones de las avd, aunque difieren poco
de unos autores a otros (Cynkin, 1979; Gallagher, Thompson
y Levi, 1980; Fillenbaum, 1984; Patterson y Eberly, 1982).
Fillenbaum (1984) hace referencia a la capacidad del individuo
para valerse por s mismo y desarrollar las actividades propias de
la vida cotidiana, mientras que Patterson y Eberly (1982) las con171

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga

ceptualizan como el conjunto de conductas instrumentales cuya


ejecucin apropiada y regular es necesaria para el autocuidado y el
mantenimiento de una vida independiente. Todas las definiciones
de avd tienen en comn, al menos, dos aspectos: el concepto de
capacidad, entendida como la potencial ejecucin exitosa de una
actividad, y la nocin de necesidad para la supervivencia independiente y el mantenimiento del rol social del individuo.
En las primeras aproximaciones a la medicin de las avd,
como la realizada por Katz y cols. (1963) se haca referencia, nicamente, a actividades de autocuidado. Aos despus, trabajos como
los de Lawton y Brody (1969) ampliaron los tipos de actividades a
evaluar, incluyendo actividades complejas que podan verse afectadas en patologas de carcter leve. Estas sucesivas reformulaciones han llevado a la clasificacin actual de las avd, las cuales se
suelen dividir en tres tipos, en funcin de su complejidad: actividades bsicas, actividades instrumentales y actividades avanzadas.
Las primeras son aquellas que permiten la supervivencia, el autocuidado y la autonoma del individuo. Actividades como comer,
vestirse, baarse y deambular forman parte de esta categora. El
siguiente grupo de actividades son las de tipo instrumental. Esta
categora incluye una gran cantidad de acciones en relacin a la
adaptacin y control del entorno. El uso de electrodomsticos, del
telfono, el manejo de dinero y la utilizacin de transportes pblicos son algunos ejemplos de actividades instrumentales. Por
ltimo, se encuentran las actividades avanzadas. stas incluyen
aspectos de control del medio social, como la participacin comunitaria, la prctica de aficiones, la gestin de las finanzas, la planificacin vital, el ejercicio fsico y otros aspectos relevantes para el
mantenimiento de una ptima calidad de vida. Aunque algunos
autores contemplan nicamente la dicotoma bsicas-instrumentales, autores como Reuben y cols. (1990), creadores de una escala
de medicin de hbitos de ejercicio llamada Advanced Activities of
Daily Living Scale, consideran que existe un grupo de actividades
que por su alta complejidad e inf luencia en la calidad de vida merecen ser tratadas aparte.
172

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria

Adems del carcter histrico de la clasificacin de las avd,


la jerarquizacin en actividades bsicas, instrumentales y avanzadas se basa principalmente en dos aspectos: por un lado, la observacin clnica de las capacidades funcionales que estn alteradas
o preservadas en funcin de la severidad del trastorno cognitivo, y
por otro, el anlisis mediante tcnicas estadsticas complejas de los
instrumentos de medicin. El primero de estos aspectos se basa en
el estudio de pacientes con grados de alteracin diversa. En el caso
de las demencias, entidad paradigmtica de deterioro progresivo
y, por tanto, muy til para propsitos de jerarquizacin, estas observaciones han cristalizado en escalas globales para caracterizar
la gravedad de la discapacidad funcional y la demencia, como la
Global Deterioration Scale (Reisberg y cols., 1982) o parte de la Clinical Dementia Rating (Morris, 1993). Los estudios realizados desde la aproximacin estadstica apuntan a cierta jerarquizacin de
las avd, pero debido a la multidimensionalidad de la afectacin
funcional, todos los autores sugieren siempre un estudio centrado en cada caso, en el que se tenga en cuenta la interaccin con el
ambiente (Barberger-Gateau y cols., 2000; Kempen y cols., 1995;
Lindeboom y cols., 2003; Spector y Fleishman, 1998; van Boxel
y cols., 1995). Un ejemplo de estos trabajos es el de Lindeboom y
cols. (2003), en el que realizan un anlisis de gradacin de dificultad de las avd usando un modelo de Item Response Theory sobre
los tems que componan veintisiete escalas del mbito neurolgico. Los resultados de esta investigacin muestran que entre las
tareas ms sencillas figura la de pedir una bebida en un bar, y entre
las ms difciles, subir compras pesadas escaleras arriba. Aunque
los datos ofrecidos en esta revisin no son exhaustivos en gran
medida estn inf luenciados por variables de capacidad fsica
ofrecen una metodologa de referencia para el estudio numrico
de la dificultad en las avd.
Si bien la cognicin y la capacidad fsica y motora son los factores principales que afectan a la ejecucin de las avd, existen
otros aspectos de tipo motivacional, sensitivo o perceptual que
pueden ser decisivos para la realizacin exitosa de una actividad.
173

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga

La magnitud de la discapacidad funcional, por tanto, surge de la


interaccin de todas estas variables frente a las demandas del entorno, por lo que la informacin debe estar siempre contextualizada (Sauvaget y cols., 2002).

3.2. Aproximaciones a la evaluacin de las avd


La evaluacin acerca de los efectos que el dao cerebral puede
tener sobre las actividades diarias debe formar parte de cualquier
valoracin neuropsicolgica completa (Spreen y cols., 2006). Existen diversas aproximaciones para evaluar las avd, cada una con
sus tcnicas especficas, resumidas por Franzen (2000) en tres categoras: tareas neuropsicolgicas relacionadas topogrficamente
con la conducta a medir, observacin directa y administracin de
cuestionarios.
3.2.1. Evaluacin de avd basada en los datos neuropsicolgicos
La primera aproximacin se basa en los propios datos neuropsicolgicos que surgen del diseo de tareas que generen conductas topogrficamente relacionadas con las conductas diarias (las avd
en este caso). Diversos estudios sealan que el estado cognitivo,
evaluado mediante pruebas neuropsicolgicas, muestra una correlacin moderadamente alta con la ejecucin de las actividades
cotidianas, datos que se han corroborado en diversas patologas
como la esquizofrenia (Friedman y cols., 2002; Godbout y cols.,
2007), tumores cerebrales (Godbout y cols., 2005), enfermedad
de Parkinson (Cahn y cols., 1998; Bronnick y cols., 2006), traumatismos craneoenceflicos (Fortn y cols., 2003; Mazaux y cols.,
1997), y enfermedad de Alzheimer (Perry y Hodges, 2000; Matsuda y Saito, 2005), entre otras patologas. Uno de los primeros trabajos fue llevado a cabo por DeTurk (1975), en una muestra de 39
sujetos con diversas afecciones neurolgicas. Los resultados de su
174

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria

estudio encontraron correlaciones de hasta 0,8 entre una extensa


batera neuropsicolgica y variables de funcionamiento en la vida
diaria (autocuidado, interaccin social, etctera).
Segn Acker (1990), prcticamente todas las funciones cognitivas evaluables son necesarias, en mayor o menor medida, para
realizar las actividades cotidianas. En la tabla 2 se muestran las
capacidades neuropsicolgicas subyacentes al desempeo en las
avd. Uno de los principales problemas para el estudio de las habilidades neuropsicolgicas en el mbito de las avd es la especificidad de algunas capacidades requeridas para realizar ciertas tareas,
lo que dificulta el estudio adecuado de las mismas (Tupper y Cicerone, 1990). Para salvar este obstculo se ha propuesto definir a
priori clusters de habilidades necesarios para una tarea, en funcin
de si la habilidad es genrica (usada en varios entornos) o especfica (usada en entornos muy concretos). Las habilidades genricas
seran, por tanto, las que presumiblemente podran ser estudiadas
ms fcilmente mediante los procedimientos psicomtricos clsicos (Williams, 1988).
Tabla 2. Funciones neuropsicolgicas subyacentes a las avd (Acker, 1990)
Atencin y concentracin
Percepcin y procesamiento auditivo
Monitorizacin de la conducta y autorregulacin de la misma
Comunicacin
Toma de decisiones y capacidad de seguir planes establecidos
Procesamiento dual
Capacidad de juicio (pertinencia de una conducta)
Memoria (en todas sus dimensiones)
Orientacin
Razonamiento
Percepcin y procesamiento tctil
Percepcin y procesamiento visuoespacial

175

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga

Ahora bien, existen varias teoras respecto a cul de estas funciones


es ms relevante para el adecuado funcionamiento diario (Reason
y Mycielska, 1982; Schwartz y cols., 1998; Shallice, 1982). Diversos hallazgos han llevado a la formulacin de la teora de los recursos (resource theory), propuesta por Schwartz y cols. (1998) para
explicar las alteraciones en las avd. Segn esta teora, los errores en las avd, especialmente los errores por omisin, se pueden
atribuir a limitaciones en los recursos cognitivos globales. Estos
autores observan un gran nmero de omisiones en todas las actividades ejecutadas por individuos con dficits cognitivos moderados y severos, mientras que los sujetos con dficits leves cometen
omisiones slo en las tareas ms complejas. Debido a estos hallazgos, postulan que las omisiones tienen su origen en las limitaciones cognitivas que acompaan la lesin cerebral, mediadas a su vez
por el grado de dificultad de la tarea. Estas limitaciones dificultan
que el sujeto haga la eleccin correcta en los pasos intermedios
de un plan de accin, debido a la competicin que se da entre las
mltiples acciones posibles. Feyereisen, Gendron y Seron (1999)
encuentran que en pacientes con demencia las correlaciones entre
la ejecucin de acciones y test neuropsicolgicos especficos deja
de ser significativa cuando se controla la gravedad de la misma,
apuntando a un predominio del dficit global en la afectacin
de las avd frente a la afectacin de reas especficas. Otro tipo
de evidencia a favor de la teora de los recursos nace de la observacin de la tendencia en sujetos normales a cometer errores frente
a situaciones de fatiga o distraccin (Norman, 1981; Schwartz y
cols., 1998; Reason y cols., 1982). A este respecto, Schwartz y cols.
(1998) demuestran el continuo existente entre la conducta de sujetos sanos en condiciones de fatiga y sujetos con traumatismo craneoenceflico.
Por el contrario, otros estudios han atribuido los errores en las
avd (tambin haciendo nfasis en las omisiones), a dificultades
en reas especficas tales como la memoria de trabajo y la funcin
ejecutiva (Duncan, 1986; Duncan y cols., 1996; Reason, 1990).
Reason (1990) propone que los errores en las actividades cotidia176

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria

nas son debidos especficamente a la prdida prematura del plan


de accin. Duncan (1986), por otro lado, considera que el plan de
accin o la finalidad del mismo pueden estar intactos, y que es el
control ejecutivo de la propia conducta lo que provoca el error.
Otros autores como Shallice (1982) y Grafman (1989) han conceptualizado las avd como secuencias de accin que requieren
la capacidad de generar scripts en los que se detalle el orden de los
pasos individuales. La afectacin de la memoria prospectiva tambin ha sido contemplada como responsable de las alteraciones
en la ejecucin de las avd. La memoria prospectiva, entendida
como la capacidad para recordar que se debe ejecutar una accin
en el futuro (Meacham y Singer, 1977), se ha objetivado como un
elemento importante en el funcionamiento diario, tanto en sujetos normales como en aqullos con alteracin cognitiva (Marsh y
cols., 1998; Van den Broek y cols., 2000; Fortn y cols., 2003). La
memoria prospectiva estara estrechamente ligada a la capacidad
de generar scripts y mantenerlos activos para la ejecucin exitosa
de una actividad.
Recientemente se han publicado estudios que cuestionan la
teora de los recursos. Los resultados muestran una disociacin
entre los errores de comisin y omisin en las avd, relacionndose nicamente estos ltimos con las limitaciones en los recursos cognitivos globales (Giovanetti y cols., 2008). Los errores de
comisin, especficamente las anticipaciones y sustituciones, han
sido vinculados de forma ms consistente con medidas de funcin
ejecutiva (Kessler y cols., 2007).
3.2.2. Evaluacin de las avd mediante observacin directa
Un segundo mtodo para medir la alteracin en las avd es la observacin directa del desempeo en el medio. Este procedimiento
es mucho ms fiable que la inferencia mediante el rendimiento neuropsicolgico aunque, por el contrario, es muy costosa y su uso est
restringido por razones obvias de coste/beneficio (Franzen, 2000).
177

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga

Una metodologa cercana a la observacin en medio abierto, pero


ms econmica, es la valoracin de tareas tpicas de las avd en un
entorno que reproduce el medio real pero de forma controlada. Un
ejemplo de este tipo de tareas es el Direct Assessment of Functional Status (dafs), diseada por Loewenstein (1989), en el que las tareas a
realizar pretenden ser lo ms ecolgicas posible. A modo de ejemplo,
una de las actividades propuestas consiste en dar al sujeto una lista
de la compra e introducirle en una habitacin que simula un supermercado con multitud de objetos, con la intencin de que la persona
escoja aquellos que contiene la lista. Se han hallado correlaciones de
hasta 0,6 entre el dafs y medidas neuropsicolgicas de memoria,
funcin ejecutiva y praxis (Farias y cols., 2002). Otros test de este
tipo son el Naturalistic Action Test (nat; Schwartz y cols., 2003),
ampliamente utilizado en demencia (Brennan y cols., 2008; Giovannetti y cols., 2002, 2006; Sestito y cols., 2005) para objetivar de
forma directa la ejecucin en tareas cotidianas (por ejemplo, preparar tostadas con mantequilla, mermelada y caf, o una mochila con
material escolar y lo necesario para un picnic), y el Test of Everyday
Functional Abilities (tefa; Cullum y cols., 2001).
3.2.3. Evaluacin de avd mediante escalas administradas
a informadores
Por ltimo, la forma ms extendida de recoger informacin acerca
del desempeo en las avd es el uso de cuestionarios especficos,
que pueden ser administrados por fuentes colaterales o por el propio sujeto. Habitualmente se le pide a una persona que conozca
el da a da del sujeto, que conviva con l o que conteste el cuestionario, puesto que el propio paciente puede no ser capaz de dar
esa informacin o puede no tener una percepcin realista de la
misma, ya sea por falta de insight o por otras razones, personales e
incluso econmicas. Es una tcnica rpida que proporciona datos
concretos acerca de tareas que, de antemano, se saben alteradas
en la patologa. Usualmente consisten en bloques de preguntas o
178

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria

tems que evalan aspectos concretos de las avd, como la capacidad para deambular, usar el telfono, etctera. En la mayora de
los cuestionarios se ofrece una escala numrica para que el informador grade la discapacidad del sujeto en la tarea. Algunas de
las escalas ms utilizadas son la escala iadl de Lawton y Brody
(1969), el ndice de Barthel (Mahoney y Barthel, 1965) y la escala
de Rankin Modificada (van Swieten y cols., 1988).
El catlogo de escalas de avd en el mbito neurolgico es
amplio, por lo que los clnicos disponen de una gran variedad de
instrumentos para evaluar una misma patologa. Hay autores que
cuestionan la necesidad de tal cantidad de herramientas (Lindeboom y cols., 2003) argumentando que existe un solapamiento
de tems entre ellas, lo que adems dificulta su estudio mediante
meta-anlisis. En este sentido, Lindeboom y cols. (2003) encuentran un solapamiento entre los dominios de las veintisiete escalas
evaluadas en su estudio, que va del 11% al 70%, mostrando una
clara redundancia en la informacin que aporta cada una. Este
mismo autor denota el hecho de que, a pesar de tal redundancia,
cada instrumento se ve sesgado por la poblacin a la que se dirige, haciendo mayor nfasis en algunos dominios que en otros. As,
por ejemplo, las escalas empleadas en el mbito de la enfermedad
de Alzheimer inciden especialmente en avd con una importante
carga cognitiva, mientras que las escalas de ictus no hacen tanta
referencia a este aspecto sino a favor de tems ms inf luenciados
por la motricidad (aunque en estos pacientes los dficits cognitivos
no sean menos importantes). Los beneficios de enfatizar ciertos
aspectos considerados relevantes en una patologa a menudo se
consigue a expensas del anlisis integral de las avd, lo que lleva a
muchas escalas a restringir su aplicabilidad a parcelas concretas de
la vida diaria (Lindeboom, 2003).
Adems de la ingente cantidad de escalas de avd hay otros
factores que pueden complicar la comparacin de resultados. Por
ejemplo, una misma escala puede tener diferentes formas de puntuacin, como en el caso de la escala iadl de Lawton y Brody,
de la que se han documentado y comparado hasta siete formas
179

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga

diferentes de obtener las puntuaciones globales de los ocho tems


que la componen (Vittengl y cols., 2006). Adems, muchos de los
instrumentos tienen problemas psicomtricos, como efectos techo o suelo, y propiedades de las medidas de tipo ms ordinal
que lineal, por lo que una diferencia de puntuacin en un lugar de
la escala puede no suponer el mismo grado de cambio funcional
que en otro punto de la misma. Independientemente de los problemas psicomtricos y conceptuales ya expuestos, quizs el punto
ms importante acerca de las escalas de avd es el de la validez
convergente. Diversos estudios han explorado la relacin entre la
informacin ofrecida por los familiares/cuidadores y la observacin directa de la ejecucin de avd (Davis y cols., 2006; Doble y
cols., 1999; Loewenstein y cols., 2001; Zanetti y cols., 1999). Doble
y cols. (1999) observan que en sujetos con demencia leve, el 46%
de los informadores sobreestima la ejecucin de los pacientes en
el da a da. Por su parte, Loewenstein y cols. (2001), usando la escala dafs, llegan a la conclusin de que la informacin aportada
por los informadores es ms precisa cuando no existe alteracin
cognitiva; en caso de haberla los familiares tienden a sobreestimar la capacidad de los pacientes. Zanetti y cols. (1999) estudian
el fenmeno en funcin de la clasificacin de avd y encuentran
que la intensidad de la asociacin entre la informacin que dan los
cuidadores y la observacin directa de los pacientes es intensa para
cuestiones motoras (por ejemplo, caminar), moderada para actividades instrumentales (por ejemplo, el uso del telfono o comprar),
y prcticamente nula para las actividades bsicas (por ejemplo,
el aseo personal). En este estudio hallan, adems, que las discrepancias entre los datos estn sustancialmente inf luenciadas por
la sobrecarga del cuidador. Sin embargo, Davis y cols. (2006) encuentran que las percepciones de los cuidadores son relativamente
independientes de sus caractersticas personales, como el estado
emocional, la autoeficacia percibida y la calidad de la relacin con
los pacientes. Aunque, como sealan los propios autores, sus datos
pueden estar sesgados debido al muestreo, ya que, en su mayora,
los informadores del estudio son mujeres de alta escolaridad que
180

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria

cuidan de sus esposos con demencia y esto podra no ser as en


otros colectivos. As pues, a pesar de la utilidad de estas escalas
para el diagnstico, la planificacin de intervenciones y como medida de resultados incluso la validez y veracidad de las informaciones aportadas por los familiares mediante estos instrumentos
es cuestionable en el mbito clnico, se debe ser especialmente
prudente con su uso en el mbito forense.
Por ltimo, cabe sealar que la disponibilidad de adaptaciones
de escalas de avd adecuadamente validadas en poblacin espaola, y que no sean nicamente traducciones del original, es bastante
menor respecto al mbito anglosajn, por lo que se deben escoger
con cuidado las escalas que se van a usar. En la tabla 3 se presentan
algunas de las escalas adaptadas al espaol. En cualquier caso, el uso
de escalas funcionales debe adecuarse a la patologa y estar basado
en el estudio de sus propiedades psicomtricas para asegurar una validez y fiabilidad adecuada (Gonzlez y cols., 1997).
Tabla 3. Escalas de AVD adaptadas y validadas en poblacin espaola
VERSIONES
Original

Validacin espaola

Barthel Index

Mahoney y cols.,
1965

Baztn y cols., 1993

IADL scale of Lawton and Brody

Lawton y Brody
1969

Olazarn y cols., 2005

Rapid Disability Rating Scale-2


(rdrs-2)

Linn y Linn, 1982

Monllau y cols., 2006

Bayer-ADL

Hindmarch y cols.,
1998

Erzigkeit y cols., 2001

Blessed Dementia Rating scale


(bdrs)

Blessed y cols., 1968

Pea y cols., 2005

Interview for Deterioration in Daily


living in Dementia (iddd)

Teunisse y cols.,
1991

Bhm y cols., 1998

Functional Activities Questionnaire


(faq)

Pfeffer y cols., 1982

Olazarn y cols., 2005

Amyotrophic Lateral Sclerosis


Functional Rating Scale

acts group, 1996

Salas y cols., 2008

181

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga

4. Validez ecolgica: consideraciones forenses


En el mbito forense es habitual que el primer problema que ha de
resolver el neuropsiclogo sea responder a la pregunta de si existe
o no dao cerebral, y si ste tiene relacin con el hecho que est
bajo consideracin legal (Hom, 2003; Larrabee, 2000). De modo
que no basta con sealar si el paciente presenta afectaciones en
diferentes mbitos de funcionamiento, sino que es fundamental
determinar, ms all de toda duda razonable, que estos dficits se
generaron a consecuencia de un evento (atropello, accidente laboral, etctera). Paralelamente, pueden surgir requerimientos que
ayuden a profundizar en las preguntas anteriores, como, por ejemplo, en qu grado difiere el nivel de funcionamiento actual del
sujeto en relacin a sus capacidades premrbidas?, qu tratamientos son necesarios a fin de maximizar su recuperacin cognitiva y
funcional?, cul es el pronstico a largo plazo?, podr recobrar el
nivel de funcionamiento premrbido?, qu tipo de limitaciones
o problemas funcionales presentar y cun severos sern?, cmo
pueden estas dificultades afectar a su vida social, laboral, familiar
o educacional?
Se espera que el neuropsiclogo aporte, de un modo claro y
prctico, informacin que permita responder sobre los cambios en
las capacidades cognitivas, emocionales y conductuales del evaluado, y si stos afectan a sus avd y, por extensin, a su calidad
de vida (Sbordone, 1991). Este aspecto es especialmente relevante
en la valoracin forense, ya que el dao est basado en una valoracin que demuestre la presencia de prdidas y habilidades residuales en un contexto real (Puente, 1992). De manera que, una
evaluacin que enfatice solamente las fortalezas y debilidades cognitivas del paciente es insuficiente para responder a estas cuestiones (Long y Collins, 1997). Para responder a estos requerimientos
es necesario realizar una evaluacin neuropsicolgica integrada
que incluya, adems del perfil cognitivo del paciente, una serie de
descripciones sobre el nivel de funcionamiento en las actividades
de la vida diaria (McCaffrey y cols., 1993). Sin embargo, confi182

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria

gurar una imagen global del individuo para un propsito forense


puede resultar una tarea sumamente compleja, por lo que el profesional necesitar ser cuidadoso cuando realice inferencias sobre
la capacidad de ste para desenvolverse cotidianamente. Estas dificultades pueden resumirse en seis puntos.
En primer lugar, las actividades de la vida diaria son multidimensionales y requieren numerosas capacidades cognitivas y
en distintos grados (Chelune y Moehle, 1986; Heinrichs, 1990).
El neuropsiclogo debe ser consciente de que variables como las
capacidades especficas necesarias para realizar satisfactoriamente
una actividad, la predictibilidad o impredictibilidad de la tarea, la
disponibilidad de supervisin, el grado de interaccin con otras
personas o el nivel atencional que requiere la tarea, son elementos
relevantes a la hora de planificar la reintegracin laboral de las personas despus de una lesin cerebral.
Un segundo aspecto a considerar son las limitaciones que tienen los test neuropsicolgicos para explicar el funcionamiento de
las avd. En este sentido, existen numerosos problemas cuando
los test diseados para evaluar la presencia y severidad del dao
cerebral son utilizados para otros propsitos (Slick, 2006). La
presencia de dficits cognitivos (demostrados a travs de procesos psicomtricos) no implica que el sujeto sea incapaz de realizar
determinadas actividades de un modo satisfactorio. Si bien los test
neuropsicolgicos son extraordinariamente tiles para evaluar
procesos cognitivos, no nos proporcionan informacin respecto
a la capacidad del individuo para utilizar estrategias compensatorias o ayudas externas (Chelune y Moehle, 1986; Sbordone, 1988).
Asimismo, hemos de tener en cuenta las condiciones ambientales
en las que se desarrolla la exploracin neuropsicolgica. Las puntuaciones obtenidas en un test ref lejan la habilidad del individuo
para ejecutar una determinada tarea en un contexto relativamente
libre de distracciones, estructurado y emocionalmente estable. Si
bien estas circunstancias son apropiadas para optimizar la ejecucin de los test, no permiten generalizar los resultados obtenidos
por el sujeto en los diferentes mbitos en los que ste vive (Garca
183

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga

y cols., 2007). Generalizar los resultados obtenidos en un entorno


de evaluacin a entornos reales requiere un proceso de interpretacin de los datos especfico para cada individuo (Sbordone y Guilmette, 1999).
El neuropsiclogo debe tener en cuenta que los test que ha
empleado no evalan necesariamente todas las dimensiones de las
habilidades que se requieren en la vida diaria (Sbordone, 1988).
Por lo tanto, es importante considerar el funcionamiento global de
los test, y no el nfasis en una sola medicin (Sbordone y Guilmette, 1999; Wilson, 1993). Este mtodo, a su vez, permite al neuropsiclogo identificar, de manera consistente, las reas deficitarias que
se observan a lo largo de diferentes tareas.
El tercer punto a valorar son los factores premrbidos asociados a cada individuo. Diversos estudios han mostrado que factores
como la edad, la educacin, el abuso de sustancias, la presencia de
lesiones previas, la situacin laboral anterior a la lesin o las circunstancias econmicas y familiares desempean un papel destacado a
la hora de predecir la probabilidad de reinsercin social despus de
un tce (Browman, 1996; Crepeau y Scherzer, 1993; Greenspan y
cols., 1996; Ip y cols., 1995; Keyser-Marcus y cols., 2002; MacMillan y cols., 2002; Paniak y cols., 1992; Ruff y cols., 1993; Sander
y cols., 1996; Sherer y cols., 1999, 2002, 2003). Greenspan y cols.
(1996) hallan que, un ao despus de haber sufrido una lesin cerebral, los sujetos que no han finalizado su educacin escolar muestran una menor probabilidad de regresar al mercado laboral en
comparacin con aquellos que realizaron estudios universitarios.
El grado de absentismo, la habilidad para manejar la frustracin
laboral y la duracin de los empleos previos son factores determinantes para predecir el retorno al trabajo despus de un tce leve.
Otro hecho relacionado con la reinsercin laboral es el incentivo
econmico: si el individuo tiene un bajo incentivo econmico para
regresar al trabajo, puede que no haga mayores esfuerzos por reincorporarse (Sbordone y Guilmette, 1999).
No existe una manera nica y precisa para medir el cambio
en el funcionamiento de estas capacidades. Los estudios realiza184

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria

dos aportan datos suficientes como para realizar una inferencia


clnica bien fundamentada, aunque la interpretacin, por s sola,
de cada una de estas variables, reduce su contribucin de manera
importante (Sbordone y Guilmette, 1999). Para quienes estn interesados en la valoracin de las capacidades premrbidas se recomienda revisar el captulo siete.
En cuarto lugar, es importante valorar el peso de los factores
asociados a la lesin cerebral. Numerosos estudios sealan que el
desempleo est relacionado directamente con la gravedad de la
lesin cerebral (Crepeau y Scherzer, 1993; Dikmen y Machamer,
1995; Sander y cols., 1996). Una mala adaptacin laboral despus
de un tce est relacionada con la duracin y gravedad del coma
(Dikmen y Machamer, 1995; Faviano y Crewe, 1995; Fraser y cols.,
1988; Ruff y cols., 1993), perodo de amnesia postraumtica (Crepeau y Scherzer, 1993; Paniak y cols., 1992) y tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos (Sander y cols., 1996).
Una limitada capacidad de reinsercin laboral tambin se relaciona con la localizacin de las lesiones cerebrales (Levin y cols.,
1987), si bien las evidencias existentes no son tan numerosas como
en el caso de los factores citados previamente. Variables como la
depresin (Ruff y cols., 1993; Seel y cols., 2003), los dficits en la
autoconsciencia (Godfrey y cols., 1993; Herbert y Powells, 1988;
Sherer y cols., 1998; Trudel y cols., 1998), los dficits cognitivos
(Boake y cols., 2001; Crepeau y cols., 1997; Dikmen y cols., 1994;
Hanks y cols., 1999; Levin, 1998; Lezak, 1987; Montgomery, 1995;
Prigatano y cols., 1986), la alteracin en la regulacin emocional y
la motivacin, las estrategias compensatorias y la actitud hacia los
dficits (Chelune y Moehle, 1986; Ezraich y cols., 1991; Morton
y Wehman, 1995) tambin han mostrado una relacin predictiva
con la capacidad funcional tras una lesin cerebral.
El quinto aspecto a considerar es la necesidad de contar con
datos procedentes de mltiples fuentes de informacin (psicometra, observacin conductual, informes colaterales, etctera). Si
bien no existe una nica ecuacin que sirva de gua para integrar
estas variables, el anlisis de los datos disponibles aumenta el grado
185

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga

de conocimiento que el neuropsiclogo posee sobre la capacidad


funcional previa del sujeto y sobre aquellos factores preexistentes
que pueden contribuir a la formulacin o descarte de una explicacin alternativa respecto a los dficits observados. La recopilacin
cuidadosa de informacin relativa a la vida del individuo, aporta
el contexto biopsicosocial en el que ste se desenvuelve, aspecto
fundamental para efectuar una interpretacin apropiada de los resultados de los test (Puente y McCaffrey, 1992).
Por ltimo, resulta no menos importante tener en cuenta
cualquier factor emocional o situacional que pueda mantener los
sntomas o generar un nivel de funcionalidad menor al esperable
en base a los datos cognitivos disponibles (Long y Collins, 1997).
Este punto ser tratado con mayor profundidad en el siguiente
apartado, pero tambin puede consultarse el captulo ocho que
versa sobre la evaluacin de la simulacin.
Los bajos rendimientos en los test neuropsicolgicos as como
la incapacidad del paciente para realizar una actividad, pueden ser
utilizados para justificar la queja de un demandante que busca una
compensacin econmica o una incapacidad (Binder, 1990). En
este sentido, cuando el demandante espera que los resultados de
la evaluacin lo beneficien, el neuropsiclogo puede encontrarse
con la presencia de factores motivacionales que interfieran en la
evaluacin. De esta manera, la evaluacin neuropsicolgica en el
contexto forense puede ser especialmente vulnerable a la simulacin (Rogers y cols., 1993). Un profesional poco familiarizado
con esta realidad puede llegar a interpretar las bajas puntuaciones
obtenidas en la evaluacin neuropsicolgica como evidencia del
dao cerebral e inferir, en base a estos hallazgos, que el individuo
ser incapaz de realizar ciertas actividades cotidianas (Guilmette
y Kastner, 1996).
Las escalas autoadministradas han sido frecuentemente utilizadas en pacientes con lesiones cerebrales con el propsito de
corroborar los hallazgos observados en los test neuropsicolgicos
(Binder y Rohling 1996; Grouvier y cols., 1992). Desafortunadamente, se ha demostrado que es frecuente la presencia de quejas
186

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria

sintomticas en sujetos que nunca han sufrido una lesin cerebral


(Grouvier y cols., 1988). Asimismo, Less-Haley y Brown (1993)
han sealado que sujetos involucrados en procesos judiciales sin
historia de lesiones cerebrales manifiestan sntomas que comnmente se encuentran asociados a personas que han sufrido un
tce. En otros casos se ha observado que sujetos normales muestran pocas dificultades para simular en escalas autoadministradas,
aparentando una sintomatologa propia de un tce leve (Wong
y cols., 1994). Si en el mbito clnico la entrevista con miembros
de la familia, cuidadores o amigos es fundamental para conocer
la situacin premrbida o para determinar si ha habido cambios
despus de la lesin cerebral, en el contexto forense la informacin
aportada por terceros puede no ser necesariamente objetiva. Esta
situacin obliga a buscar fuentes de informacin alternativas y
seguras, que permitan dar cuenta del funcionamiento del demandante en el mundo real. Para el neuropsiclogo que trabaja en el
contexto forense es importante contar con la mayor cantidad de
informacin colateral y con antecedentes biogrficos objetivos
acerca del evaluado, los cuales pueden ser obtenidos a partir de
informes acadmicos, laborales, mdicos, militares, psicolgicos o
psiquitricos (Sbordone y Guilmette, 1999).

5. Referencias bibliogrficas
Acker, M. B. y Davis, J. R., Psychology test scores associated with late outcome
in head injury, Neuropsychology, n. 3, pgs. 123-133, 1989.
, Review of the ecological validity of neuropsychological test, en Tupper, D.
E. y Cicerone, K. D. (comps.), The Neuropsychology of Everyday Life: Assessment
and Basic Competencies, Boston, Kluwer Academic Publishers, 1990.
ALS CNTF Treatment Study (ACTS) Phase I-II Study Group (1996), The
Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Rating Scale. Assessment of
activities of daily living in patients with amyotrophic lateral sclerosis,
Archives of Neurology, n. 53, pgs. 141-147, 1996.

187

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga


Amieva, H.; Phillips, L. y Della Sala, S., Behavioral dysexecutive symptoms
in normal aging, Brain and Cognition, n. 53, pgs. 129-132, 2003.
Barberger-Gateau, P.; Rainville, C.; Letenneur, L. y Dartigues, J. F., A
hierarchical model of domains of disablement in the elderly: a longitudinal
approach, Disability and Rehabilitation, n. 10, pgs. 308-317, 2000.
Baztn, J. J.; Prez, J.; Alarcn, T.; San Cristbal, E.; Izquierdo, G.
y Manzarbeitia, J., ndice de Barthel: instrumento vlido para la
valoracin funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular, Revista
Espaola de Geriatra y Gerontologa, n. 28, pgs. 32-40, 1993.
Bennett-Levy, J. y Powell, G. E., The subjective memory questionnaire
(SMQ ). An investigation into the self-reporting of real-life memory skills,
The British journal of social and clinical psychology, n. 19, pgs. 177-188, 1980.
Binder, L. M. y Rohling, M. L., Money matters: a meta-analytic review of
the effects of financial incentives on recovery after closed-head injury,
American journal of psychiatry, n. 153, pgs. 7-10, 1996.
, Malingering following minor head trauma, The Clinical Neuropsychologist,
n. 4, pgs. 25-36, 1990.
Blessed, G.; Tomlinson, B. E. y Roth, M., The association between quantitative
measures of dementia and of senile change in the cerebral grey matter of elderly
subjects, British Journal of Psychiatry, n. 114, pgs. 797-811, 1968.
Boake, C.; Millis, S. R.; High, W. M. Jr.; Delmonico, R. L.; Kreutzer, J. S.;
Rosenthal, M. y cols., Using early neuropsychologic testing to predict
long-term productivity outcome from traumatic brain injury, Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation, n. 82, pgs. 761-768, 2001.
Bhm, P.; Pea, J.; Aguilar, M.; Hernndez, G.; Sol, J. M. y Blesa, R.,
Clinical validity and utility of the interview for deterioration of daily
living in dementia for Spanish-speaking communities, International
Psychogeriatrics, n. 10, pgs. 261-270, 1998.
Bowman, M., Ecological validity of neuropsychological and other predictors
following head injury, The Clinical Neuropsychologist, n. 10, pgs. 382-396, 1996.
Brennan, L.; Giovannetti, T.; Libon, D.; Bettcher, B. M. y Duey, K.,
The impact of goal cues on everyday action performance in dementia,
Neuropsychological Rehabilitation, Epub ahead of print, 2008.
Bronfenbrenner, U., The Ecology of Human Development: Experiments by
Nature and Design, Cambridge, Harvard University Press, 1979.

188

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria


Bronnick, K.; Ehrt, U.; Emre, M.; De Deyn, P. P.; Wesnes, K.; Tekin,
S. y Aarsland, D., Attentional deficits affect activities of daily living
in dementia-associated with Parkinsons disease, Journal of Neurology
Neurosurgery and Psychiatry, n. 77, pgs. 1.136-1.142, 2006.
Burgess, P. W.; Alderman, N.; Evans, J.; Emslie, H. y Wilson, B. A., The
ecological validity of test of executive function, Journal of the International
Neuropsychological Society, n. 4, pgs 547-558, 1998.
Cahn, D. A.; Sullivan, E. V.; Shear, P. K.; Pfefferbaum, A.; Heit, G.
y Silverberg, G., Differential contributions of cognitive and motor
component processes to physical and instrumental activities of daily living
in Parkinsons disease, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 13, pgs.
575-583, 1998.
Chaytor, N. y Schmitter-Edgecombe, M., The ecological validity of
neuropsychological test: a review of the literature on everyday cognitive
skills, Neuropsychology review, n. 13, pgs. 181-197, 2003.
; Schmitter-Edgecombe, M. y Burr, R., Improving the ecological validity
of executive functioning assessment, Archives of Clinical Neuropsychology, n.
21, pgs. 217-227, 2006.
Chelune, G. J. y Moehle, K. A., Neuropsychological assessment and everyday
functioning, en Wedding, D.; Horton, A. M. y Webster J. (comps.), The
neuropsychology handbook, Berlin, Springer, 1986.
Crawford, J. R.; Smith, G.; Maylor, E. A.; Della Sala, S. y Logie, R. H.,
The prospective and retrospective memory questionnaire (PRMQ ):
Normative data and latent structure in a large non-clinical sample, Memory,
n. 11, pgs. 261-275, 2003.
Crpeau, F.; Scherzer, B. P.; Belleville, S. y Desmarais, G., Aqualitative
analysis of central executive disorders in a real-life work situation,
Neuropsychological Rehabilitation, n. 7, pgs. 145-165, 1997.
y Scherzer, P., Predictors and indicators of work status after traumatic
brain injury: A meta-analysis, Neuropsichological Rehabilitation, n. 3, pgs.
5-35, 1993.
Cullum, C. M.; Saine, K.; Chan, L. D.; Martin-Cook, K.; Gray, K. F;
y Weiner, M. F., Performance-Based instrument to assess functional
capacity in dementia: The Texas Functional Living Scale, Neuropsychiatry
Neuropsychology and Behavioral Neurology, n. 14, pgs. 103-108, 2001.

189

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga


Cynkin, S., Occupational therapy: toward health through activities, Boston, Little,
Brown, 1979.
Davis, B. A.; Martin-Cook, K.; Hynan, L. S. y Weiner, M. F., Caregivers
perceptions of dementia patients functional ability, Amercian Journal of
Alzheimers Disease and Other Dementias, n. 21, pgs. 85-91, 2006.
DeTurk, J., Neuropsychological measures in predicting rehabilitation
outcome, Dissertation Abstracts International, n. 36, pg. 437, 1975.
Dikmen, S. S.; Temkin, N. R.; Machamer, J. E.; Holubkov, A. L.; Fraser, R.
T. y Winn, H. R., Employment following traumatic head injuries, Archives
of Neurology, 1994, n. 51, pgs. 177-186, 1994.
y Machamer, J. E., Neuropsychological outcome and their determinants,
Journal of Head Trauma Rehabilitation, n. 10, pgs. 74-86, 1995.
Doble, S. E.; Fisk, J. D. y Rockwood, K., Assessing the ADL functioning of
persons with Alzheimers disease: comparison of family informants ratings
and performance-based assessment findings, International Psychogeriatrics,
n. 11, pgs. 399-409, 1999.
Duncan, J., Disorganization of behavior after frontal lobe damage, Cognitive
Neuropsychology, n. 3, pgs. 271-290, 1986.
; Emslie, H.; Williams, P.; Johnson, R. y Freer, C., Intelligence and
the frontal lobe: The organization of goal-directed behavior, Cognitive
Psychology, n. 30, pgs. 257-303, 1996.
Dywan, J. y Segalowitz, S., Self and family ratings of adaptive behavior after
traumatic brain injury: Psychometric scores and frontally generated ERPs,
Journal of Head Trauma Rehabilitation, n. 11, pgs. 79-95, 1996.
Erzigkeit, H.; Lehfeld, H.; Pea, J.; Bieber, F.; Yekrangi-Hartmann,
C.; Rupp, M. y cols., The Bayer-Activities of Daily Living Scale (B-ADL):
results from a validation study in three European countries, Dementia and
Geriatric Cognitive Disorders, n. 12, pgs. 348-358, 2001.
Evans, J. J.; Chua, S. E.; McKenna, P. J. y Wilson, B. A., Assessment of the
dysexecutive syndrome in schizophrenia, Psychological Medicine, n. 27,
pgs. 635-646, 1997.
Ezraichi, O.; Ben-Yishay, Y.; Kay, T.; Diller, L. y Rattok, J., Predicting
employment in traumatic brain injury following neuropsychological
rehabilitation, Journal of Head Trauma Rehabilitation, n. 6, pgs. 71-84,
1991.

190

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria


Fabiano, R. y Crewe, N., Variables associated with employment following
severe traumatic brain injury, Rehabilitation Psychology, n. 40, pgs. 223231, 1995.
Farias, S. T.; Harrell, E.; Neumann, C. y Houtz, A., The relationship between
neuropsychological performance and daily functioning in individuals with
Alzheimers disease: ecological validity of neuropsychological test, Archives
of Clinical Neuropsychology, n. 18, pgs. 655-672, 2003.
Feyereisen, P.; Gendron, M. y Seron, X., Disorders of everyday actions in
subjects suffering from senile dementia of Alzheimers type: an analysis of
dressing performance, Neuropsychological Rehabilitation, n. 9, pgs. 169188, 1999.
Fillenbaum, G., The wellbeing of the elderly: Approaches to multidimensional
assessment, Ginebra, WHO Offset Publications, 1984.
Fordyce, D. J.; Roueche, J. R. y Prigatano, G. P., Enhanced reactions
in chronic head trauma patients, Journal of Neurology, Neurosurgery and
Psychiatry, n. 46, pgs. 620-624, 1983.
Fortin, S.; Godbout, L. y Braun, C. M., Cognitive structure of executive
deficits in frontally lesioned head trauma patients performing activities of
daily living, Cortex, n. 39, pgs. 273-291, 2003.
Franzen, M. D., Reliability and validity in neuropsychological assessment, Nueva
York, Kluwer Academic, 2000.
Fraser, R.; Dikmen, S.; McLean, A.; Miller, B. y Temkin, N., Employability
of head injury survivors: First year post-injury, Rehabilitation Counseling
Bulletin, n. 31, pgs. 276-288, 1988.
Friedman, J. I.; Harvey, P. D.; McGurk, S. R; White, L.; Parrella,
M.; Raykov, T. y cols., Correlates of change in functional status of
institutionalized geriatric schizophrenic patients: focus on medical
comorbidity, American Journal of Psychiatry, n. 159, pgs. 1.388-1.394, 2002.
Gallagher, D.; Thompson, L. W. y Levy, S. M., Clinical Psychological
Assessment of the Older Adults, en Poon, W. L. (comp.), Aging in the 1980s,
Washington, D.C., American Psychological Association, 1980.
Garca, A.; Tirapu, J. y Roig, T., Validez ecolgica en la exploracin de las
funciones ejecutivas, Anales de Psicologa, n. 23, pgs. 289-299, 2007.
Giovannetti, T.; Bettcher, B. M.; Brennan, L.; Libon, D. J.; Kessler, R.
K. y Duey, K. D., Coffee with jelly or unbuttered toast: Commissions

191

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga


and omissions are dissociable aspects of everyday action impairment in
Alzheimers disease, Neuropsychology, n. 22, pgs. 235-245, 2008.
; Libon, D. J.; Buxbaum, L. J. y Schwartz, M. F., Naturalistic action
impairments in dementia, Neuropsychologia, n. 20, pgs. 1.220-1.232,
2002.
; Schimdt, K.; Gallo, J.; Sestito, N. y Libon, D. J., Naturalistic action
in dementia: Evidence for differential deficits in Alzheimers disease versus
vascular dementia, Journal of the International Neuropsychological Society,
n. 12, pgs. 45-53, 2006.
Godbout, L.; Grenier, M. C.; Braun, C. M. y G agnon, S., Cognitive
structure of executive deficits in patients with frontal lesions performing
activities of daily living, Brain Injury, n. 19, pgs. 337-348, 2005.
; Limoges, F., Allard, I., Braun, C.M. y Stip, E., Neuropsychological
and activity of daily living script performance in patients with positive or
negative schizophrenia, Comprehensive Psychiatry, n. 48, pgs. 293-302,
2007.
Godfrey, H. P. D.; Patridge, F. M. y Knight, R. G., Course of insight
disorders and emotional dysfunction following closed head injury.
A controlled cross-sectional follow-up study, Journal of Clinical and
Experimental Neuropsychology, n. 15, pgs. 503-515, 1993.
Goldstein, G.; McCue, M.; Rogers, J. y Nussbaum, P. D., Diagnostic
differences in memory test based predictions of functional capacity in the
elderly, Neuropsychological Rehabilitation, n. 2, pgs. 307-317, 1992.
Gonzlez, J.; Gonzlez, V. y Lorig, K., Cultural diversity issues in the
development of valid and reliable measures of health status, Arthritis Care
Research, n. 10, pgs. 448-456, 1997.
Gouvier, W. D.; Cubic, B.; Jones, G.; Brantley, P. y Cutlip, Q., Postconcussion
symptoms and daily stress in normal and head-injured college populations,
Archives of Clinical Neuropsychology, n. 7, pgs. 193-211, 1992.
; Prestholdt, P. H. y Warner, M. S., A survey of common misconceptions
about head injury and recovery, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 3,
pgs. 331-343, 1988.
Grafman, J., Plans, actions and mental sets: Managerial knowledge units in
the frontal lobes, en Perecman, E. (comp.), Integrating Theory and Practice
in Clinical Neuropsychology, Hillsdale, Lawrence Erlbaum Associates, 1989.

192

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria


Greenspan, A. I.; Wrigley, J. M.; Kresnow, M.; Branche-Dorsey, C. M. y
Fine, P. R., Factors influencing failure to return to work due to traumatic
brain injury, Brain Injury, n. 10, pgs. 207-218, 1996.
Guilmette, T. J. y Kastner, M. P., The prediction of vocational functioning
from neuropsychological data, en Sbordone, R. J. y Long, C. J. (comps.),
Ecological validity of neuropsychological testing, Boca Raton, St. Lucie Press, 1998.
Hanks, R. A.; Rapport, L. J.; Millis, S. y Deshpande, S. A., Measures
of executive functioning as predictors of functional ability and social
integration in a rehabilitation sample, Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, n. 80, pgs. 1.030-1.037, 1999.
Heaton, R. K.; Chelune, G. J. y Lehman, R. A. W., Using neuropsychological
test to assess the likelihood of patient employment, Journal of Nervous and
Mental Disease, n. 166, pgs. 408-416, 1978.
Heinrichs, R., Current and emergent applications of neuropsychological
assessment: Problems of validity and utility, Professional Psychology: Research
and Practice, n. 21, pgs. 171-176, 1990.
Herbert, C. M. y Powells, G. E., Insight and progress in rehabilitation,
Clinical Rehabilitation, n. 3, pgs. 125-130, 1989.
Higginson, C. I.; Arnett, P. A. y Voss, W. D., The ecological validity of
clinical test of memory and attention in multiple sclerosis, Archives of
Clinical Neuropsychology, n. 15, pgs. 185-204, 2000.
Hindmarch, I.; Lehfeld, H.; de Jongh, P. y Erzigkeit, H., The Bayer
Activities of Daily Living Scale (B-ADL), Dementia and Geriatric Cognitive
Disorders, n. 9, pgs. 20-26, 1998.
Hom, J., Forensic Neuropsychology: are we there yet?, Archives of Clinical
Neuropsychology, n. 18, pgs. 827-845, 2003.
Ip, R. Y.; Dornan, J. y Schentag, C., Traumatic brain injury: factors predicting
return to work or school, Brain Injury, n. 9, pgs. 517-532, 1995.
Jehkonen, M.; Ahonen, J. P.; Dastidar, P.; Koivisto, A. M.; Laippala, P.;
Vilkki, J. y cols., Visual neglect as a predictor of functional outcome one
year after stroke, Acta Neurologica Scandinavica, n. 101, pgs. 195-201, 2000.
Katz, S.; Ford, A. B.; Moskowitz, R. W.; Jackson, B. A. y Jaffe, M. W.,
Studies of illness in the aged. The Index of ADL: a standardised measure
of biological and psychosocial function, Journal of the American Medical
Association, n. 185, pgs. 914-919, 1963.

193

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga


Kravilashvili, L. y Ellis, J., Ecological validity and the real-life/laboratory
controversy in memory research: a critical and historical review, History
and Philosophy of Psychology, n. 6, pgs. 59-80, 2004.
Kempen, G. I.; Myers, A. M. y Powell, L. E., Hierarchical structure in
ADL and IADL: analytical assumptions and applications for clinicians
and researchers, Journal of Clinical Epidemiology, n. 48, pgs. 1.2991.305, 1995.
Kessler, R. K.; Giovannetti, T. y MacMullen, L. R., Everyday action
in schizophrenia: performance patterns and underlying cognitive
mechanisms, Neuropsychology, n. 21, pgs. 439-447, 2007.
Keyser-Marcus, L. A.; Bricout, J. C.; Wehman, P.; Campbell, L. R.; Cifu,
D. X.; Englander, J. y cols., Acute predictors of return to employment
after traumatic brain injury: a longitudinal follow-up, Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, n. 83, pgs. 635-641, 2002.
Larrabee, G. J., Forensic neuropsychological assessment, en Vanderploeg,
R. D. (comp.), Clinicians guide to neuropsychological assessment, New Jersey,
Lawrence Erlbaum Associates, 2000.
Lawton, M. P. y Brody, E. M., Assessment of older people: Self-maintaining
and instrumental activities of daily living, The Gerontologist, n. 9, pgs. 179186, 1969.
Less-Haley, P. y Brown, R., Neuropsychological complaint base rate of 170
personal injury claimants, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 8, pgs.
203-209, 1993.
Levin, H. S., Cognitve function outcomes after traumatic brain injury,
Current Opinion in Neurology, n. 11, pgs. 643-646, 1998.
; Amparo, E.; Eisenberg, H. M.; Williams, D. H.; High, W. M.; McArdle,
C. B. y cols., Magnetic resonance imaging and computerized tomography
in relation to the neurobehavioral sequelae of mild and moderate head
injuries, Journal of Neurosurgery, n. 66, pgs. 706-713, 1987.
Lezak, M. D., Relationships between personality disorder, social disturbances,
and physical disability following traumatic brain injury, Journal of Head
Trauma Rehabilitation, n. 2, pgs. 57-69, 1987.
Lindeboom, R.; Vermeulen, M.; Holman, R. y De Haan, R. J., Activities
of daily living instruments: optimizing scales for neurologic assessments,
Neurology, n. 11, pgs. 738-742, 2003.

194

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria


Linn, M. W. y Linn, B. S., The rapid disability rating scale-2, Journal of the
American Geriatric Society, n. 30, pgs. 378-382, 1982.
Loewenstein, D. A.; Argelles, S.; Bravo, M.; Freeman, R. Q.; Argelles,
T.; Acevedo, A. y Eisdorfer, C., Caregivers judgments of the functional
abilities of the Alzheimers disease patient: a comparison of proxy reports and
objective measures, Journal of Gerontology Series B: Psychologicals Sciences and
Social Sciences, n. 56, pgs. 78-84, 2001.
Long, C. J. y Collins, L. F., Ecological validity and forensic neuropsychological
assessment, en McCaffrey, R.; Williams, A.; Fisher, J. y Laing, L.
(comps.), The practice of forensic neuropsychology, NewYork, Plenum Press, 1997.
Mahoney, F. I. y Barthel, D. W., Functional evaluation: the Barthel index,
Maryland State Medical Journal, n. 14, pgs. 61-65, 1965.
Makatura, T. J.; Lam, C. S.; Leahy, B. J.; Castillo, M. T. y Kalpakjian, C.
Z., Standardized memory test and the appraisal of everyday memory,
Brain Injury, n. 13, pgs. 355-367, 1999.
Mapou, R. L., Testing to detect brain damage: An alternative to what may no
longer be useful, Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, n. 10,
pgs. 271-278, 1988.
Marsh, R. L.; Hicks, J. L. y Landau, J. D., An investigation of everyday
prospective memory, Memory and Cognition, n. 26, pgs. 633-643, 1998.
Martin, M., Ageing and patterns of change in everyday memory and
cognition, Human Learning, n. 5, pgs. 63-74, 1986.
Matsuda, O. y Saito, M., Functional competency and cognitive ability in
mild Alzheimers disease: relationship between ADL assessed by a relative/
carer-rated scale and neuropsychological performance, International
Psychogeriatrics, n. 17, pgs. 275-288, 2005.
Mazaux, J. M.; Masson, F.; Levin, H. S.; Alaoui, P.; Maurette, P. y Barat,
M., Long-term neuropsychological outcome and loss of social autonomy
after traumatic brain injury, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,
n. 78, pgs. 1.316-1.320, 1997.
McCaffrey, R. J.; Williams, A. D.; Fisher, J. M. y Laing, L. C., Forensic issues in
mild head injury, Journal of head Trauma Rehabilitation, n. 8, pgs. 38-47, 1993.
MacMillan, P. J.; Hart, R. P.; Martelli, M. F. y Zasler, N. D., Pre-injury
status and adaptation following traumatic brain injury, Brain Injury, n. 16,
pgs. 41-49, 2002.

195

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga


Meacham, J. A. y Singer, J., Incentive effects in prospective remembering,
Journal of Psychology, n. 97, pgs. 191-197, 1977.
Millis, S. R.; Rosenthal, M. y Lourie, I. F., Predicting community
integration after traumatic brain injury with neuropsychological measures,
International journal of neuroscience, n. 79, pgs. 165-167, 1994.
Monllau, A.; Aguilar, M.; Pea, J.; Bhm, P.; Blesa, R.; Sol, J. M. y cols.,
Estudio de la Escala de Evaluacin Rpida de Discapacidad-2 (Rapid
Disability Rating Scale-2) en la enfermedad de Alzheimer: datos del
proyecto NORMACODEM, Neurologa, n. 20, pgs. 349-355, 2005.
Montgomery, G. K., A multifactor account of disability after brain injury:
implications for neuropsychological counseling, Brain Injury, n. 9, pgs.
453-469, 1995.
Morris, J. C., The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and
scoring rules, Neurology, n. 43, pgs. 2.412-2.414, 1993.
Morton, M. V. y Wehman, P., Psychosocial and emotional sequelae
of individuals with traumatic brain injury: a literature review and
recommendations, Brain Injury, n. 9, pgs. 81-82, 1995.
Naugle, R. I. y Chelune, G. J., Integrating neuropsychological and real-life
data: A neuropsychological model for assessing everyday functioning, en
Tupper, D. E. y Cicerone, K. D. (comps.), The Neuropsychology of Everyday
Life: Assessment and Basic Competencies, Boston, Kluwer Academic Publishers,
1990.
Newnan, O. S.; Heaton, R. K. y Lehman, R. A. W., Neuropsychological and
MMPI correlates of patients future employment characteristics, Perceptual
and Motor Skills, n. 46, pgs. 625-642, 1978.
Norman, D. A., Categorization of action slips, Psychological Review, n. 88,
pgs. 1-15, 1981.
Norris, G. y Tate, R. L., The behavioral assessment of the dysexecutive
syndrome (BADS): ecological, concurrent and construct validity,
Neuropsychological Rehabilitation, n. 10, pgs. 33-45, 2000.
Olazarn, J.; Mouronte, P. y Bermejo, F., Validez clnica de dos escalas
de actividades instrumentales en la enfermedad de Alzheimer, Neurologa,
n. 20, pgs. 385-434, 2005.
Paniak, C. E.; Shore, D. L.; Rourke, B. P.; Finlayson, M. A. y Moustacalis,
E., Long-term vocational functioning after severe closed head injury: a

196

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria


controlled study, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 7, pgs. 529-540,
1992.
Patterson, R. L. y Eberly, D. A., The modular approach to behavior
modification with the elderly, en Pattersson, R. L. (comp.), Overcoming
deficits of aging: A behavioral approach, Nueva York, Plenum Press, 1982.
Pea, J.; Monllau, A.; Bhm, P.; Aguilar, M.; Sol, J. M.; Hernndez,
G. y Blesa, R., Diagnostic value and test-retest reliability of the
Blessed Dementia Rating Scale for Alzheimers disease: data from the
NORMACODEM project, Neurologa, n. 20, pgs. 349-355, 2005.
Perry, R. J. y Hodges, J. R., Relationship between functional and neuropsychological performance in early Alzheimer disease, Alzheimer Disease
and Associated Disorders, n. 14, pgs. 1-10, 2000.
Pfeffer, R. I.; Kurosaki, T. T.; Harrah, C. H.; Chance, J. M. y Filos, S.,
Measurement of functional activities in older adults in the community,
Journal of Gerontology, n. 37, pgs. 323-329, 1982.
Ponsford, J. L. y Kinsella, G., The use of a rating scale of attentional
behaviour, Neuropsychological Rehabilitation, n. 1, pgs. 241-257, 1991.
Puente, A. E., The status of clinical neuropsychology, Archives of Clinical
Neuropsychology, n. 7, pgs. 297-312, 1992.
y McCaffrey, R., Handbook of neuropsychological assessment: A biopsychosocial
perspective, Nueva York, Plenum Press, 1992.
Prigatano, G. P. y cols., Neuropsychological rehabilitation after Brain Injury,
Baltimore, The Johns Hopkins University, 1986.
Rabin, L. A.; Burton, L. A. y Barr, W. B., Utilization rates of ecologically
oriented instruments among clinical neuropsychologists, The Clinical
Neuropsychologist, n. 21, pgs. 727-743, 2007.
Reason, J. T., Human Error, Londres, Cambridge University Press, 1990.
y Mycielska, K., Absent minded? The psychology of mental lapses and everyday
errors, Englewood Cliffs, Prentice Hall, 1982.
Reisberg, B.; Ferris, S. H.; de Len, M. J. y Crook, T., The global deterioration
scale for assessment of primary degenerative dementia, The American
Journal of Psychiatry, n. 139, pgs. 1.136-1.139, 1982.
Reuben, D. B.; Laliberte, L.; Hiris, J. y Mor, V., A hierarchical exercise scale
to measure function at the advanced activities of daily living (AADL) level,
Journal of the American Geriatric Society, n. 38, pgs. 855-861, 1990.

197

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga


Robertson, I. H.; Ward, T.; Ridgeway, V. y Nimmo-Smith, I., The test of
everyday attention, Bury St. Edmunds, Thames Valley Test Company, 1994.
; ; y , The structure of normal human attention: The Test of Everyday
Attention, Journal of the International Neuropsychological Society, n. 2, pgs.
525-534, 1996.
Rogers, R.; Harrell, E. y Liff, C., Feigning neuropsychological impairment:
A critical review of methodological and clinic considerations, Clinical
Psychology Review, n. 13, pgs. 255-274, 1993.
Ross, S. R.; Millis, S. R. y Rosenthal, M., Neuropsychological prediction of
psychosocial outcome after traumatic brain injury, Applied Neuropsychology,
n. 4, pgs. 165-170, 1997.
Roth, R. M.; Isquith, P. K. y Gioia, G. A., BRIEF-A: Behavior Rating Inventory of
Executive Function - Adult Version, Lutz, Psychological Assessment Resources, 2005.
Ruff, R. M.; Marshall, L. F.; Crouch, J.; Klauber, M. R.; Levin, H. S.; Barth,
J. y cols., Predictors of outcome following severe head trauma: follow-up data
from the Traumatic Coma Data Bank, Brain Injury, n. 7, pgs. 101-111, 1993.
Salas, T.; Mora, J.; Esteban, J.; Rodrguez, F.; Daz, S. y Fajardo, M.,
Spanish adaptation of the Amyotrophic Lateral Sclerosis Questionnaire
ALSAQ-40 for ALS patients, Amyotrophic Lateral Sclerosis, n. 9, pgs.
168-172, 2008.
Sander, A.; Kreutzer, J. S.; Rosenthal, M.; Delmonico, R. y Young, M.,
A multicenter longitudinal investigation of return to work and community
integration following traumatic brain injury, Journal of Head Trauma
Rehabilitation, n. 11, pgs. 70-84, 1996.
Sauvaget, C.; Yamada, M.; Fujiwara, S.; Sasaki, H. y Mimori, Y.,
Dementia as a predictor of functional disability: a four-year follow-up
study, Gerontology, n. 48, pgs. 226-233, 2002.
Sbordone, R. J. y Guilmette, T. J., Ecological validity: Prediction of everyday
and vocational functioning from neuropsychological test data, en Sweet,
J. J. (comp.), Forensic Neuropsychology: Fundamentals and practice, Lisse, Swets
& Zeitlinger, 1999.
, Ecological validity: some critical issues for the neuropsychologist, en
Sbordone, R. J. y Long, C. J. (comps.), Ecological validity of neuropsychological
testing, Boca Raton, St. Lucie Press, 1998.
, Neuropsychology for the attorney, Orlando, PMD Press, 1991.

198

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria


, Assessment and treatment of cognitive-communicative impairments in the
closed-head injury patient: A neurobehavioral-systems approach, Journal of
head Trauma Rehabilitation, n. 3, pgs. 55-62, 1988.
Schmuckler, M. A., What is ecological validity? A dimensional analysis,
Infancy, n. 2, pgs. 419-436, 2001.
Schwartz, A. F. y McMillan, T. M., Assessment of everyday memory after
severe head injury, Cortex, n. 25, pgs. 665-671, 1989.
; Buxbaum, L. J.; Ferraro, M.; Veramonti, T. y Segal, M., The Naturalistic
Action Test, Bury St. Edmunds, Thames Valley Test Company, 2003.
; Montgomery, M. W.; Buxbaum, L. J.; Lee, S. S.; Carew, T. G.; Coslett,
H.B. y cols., Naturalistic action impairment in closed head injury,
Neuropsychology, n. 12, pgs. 13-28, 1998.
Seel, R. T.; Kreutzer, J. S.; Rosenthal, M.; Hammond, F. M.; Corrigan, J.
D. y Black, K., Depression after traumatic brain injury: a National Institute
on Disability and Rehabilitation Research Model Systems multicenter
investigation, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, n. 84, pgs.
177-184, 2003.
Sestito, N.; Schmidt, K.; Gallo, J.; Giovannetti, T. y Libon, D., Using
the Naturalistic Action Test (NAT) to assess everyday action in healthy
older adults and patients with dementia, Journal of the International
Neuropsychological Society, n. 11, pgs. 90-91, 2005.
Shallice, T., Specific impairments of planning, Philosophical Transaction of
the Royal Society of Londres, n. 298, pgs. 199-209, 1982.
Sherer, M.; Nick, T. G.; Sander, A. M.; Hart, T.; Hanks, R.; Rosenthal,
M. y cols., Race and productivity outcome after traumatic brain injury:
influence of confounding factors, Journal of Head Trauma Rehabilitation,
n. 18, pgs. 408-424, 2003.
; Novack, T. A.; Sander, A. M.; Struchen, M. A.; Alderson, A. y
Thompson, R. N., Neuropsychological assessment and employment
outcome after traumatic brain injury: a review, The Clinical neuropsychologist,
n. 16, pgs. 157-178, 2002.
; ; Nick, T. G.; High, W. M., Jr.; Malec, J. F. y Rosenthal, M., Early
cognitive status and productivity outcome after traumatic brain injury:
findings from the TBI model systems, Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, n. 83, pgs. 183-192, 2002.

199

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga


; Bergloff, P.; High, W. y Nick, T. G., Contribution of functional ratings to
prediction of longterm employment outcome after traumatic brain injury,
Brain Injury, n. 13, pgs. 973-981, 1999.
Slick, D., Psychometrics in neuropsychological assessment, en Spreen, O.;
Sherman, E. y Strauss, E. (comps.), A Compendium of Neuropsychological
Test: Administration, Norms and Commentary, Nueva York, Oxford University
Press, 2006.
Spector, W. D. y Fleishman, J. A., Combining activities of daily living with
instrumental activities of daily living to measure functional disability,
Journal of Gerontology Series B: Psychologicals Sciences and Social Sciences, n. 53,
pgs. 46-57, 1998.
Spooner, D. M. y Pachana, N. A., Ecological validity in neuropsychological
assessment: A case for greater consideration in research with neurologically intact
populations, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 21, pgs. 327-337, 2006.
Spreen, O.; Sherman, E. y Strauss, E., A Compendium of Neuropsychological
Test, 3. ed., Nueva York, Oxford, 2006.
Squire, L. R.; Wetzel, C. D. y Slater, P. C., Memory complaint after
electroconvulsive therapy: assessment with a new self-rating instrument,
Biological Psychiatry, n. 14, pgs. 791-801, 1979.
Stokes, N. y Bajo, A., The relationship between general intelligence,
performance on executive functioning test and everyday executive function
difficulties, Brain injury, n. 17, pgs. 174, 2003.
Sunderland, A.; Harris, J. E. y Baddeley, A. D., Do laboratory test predict
everyday memory?, Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, n. 22,
pgs. 341-357, 1983.
Teunisse, S. y Derix, M. M., Measurement of activities of daily living in
patients with dementia living at home: development of a questionnaire,
Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, n. 22, pgs. 53-59, 1991.
Tirapu, J.; Pelegrn, C.; Gmez, C. y Martnez, M., Las funciones
ejecutivas en pacientes con traumatismo craneoenceflico severo y su
influencia en la adaptacin social y en la rehabilitacin, Anales de Psiquiatra,
n. 12, pgs. 397-402, 1996.
Trudel, T.; Tryon, W. y Purdum, C., Awareness of disability and long-term
outcome after traumatic brain injury, Rehabilitation Psychology, n. 53, pgs.
267-281, 1988.

200

5. Validez ecolgica y evaluacin de las actividades de la vida diaria


Tupper, D. E. y Cicerone, K. D., Introduction to the Neuropsychology
of Everyday Life, en Tupper, D. E. y Cicerone, K. D. (comps.), The
Neuropsychology of Everyday Life: Assessment and Basic Competencies, Boston,
Kluwer Academic Publishers, 1990.
Van Boxel, Y. J.; Roest, F. H.; Bergen, M. P. y Stam, H. J., Dimensionality
and hierarchical structure of disability measurement, Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, n. 76, pgs. 1.152-1.155, 1995.
Van den Broek, M. D.; Downes, J.; Johnson, Z.; Dayus, B. y Hilton,
N., Evaluation of an electronic memory aid in the neuropsychological
rehabilitation of prospective memory deficits, Brain Injury, n. 14, pgs.
455-462, 2000.
Van Swieten, J. C.; Koudstaal, P. J.; Visser, M. C.; Schouten, H. J. y Van,
G. J., Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke
patients, Stroke, n. 19, pgs. 604-607, 1998.
Vittengl, J. R.; White, C. N.; McGovern, R. J. y Morton, B. J., Comparative
validity of seven scoring systems for the instrumental activities of daily living
scale in rural elders, Aging and Mental Health, n. 10, pgs. 40-47, 2006.
Whyte, J.; Hart, T.; Bode, R. K. y Malec, J. F., The Moss Attention Rating
Scale for traumatic brain injury: initial psychometric assessment, Archives
of Physical Medicine and Rehabilitation, n. 84, pgs. 268-276, 2003.
Williams, J. M., Everyday cognition and the ecological validity of intellectual
and neuropsychological test, en Williams, J. M. y Long, C. J. (comps.),
Cognitive Approaches to Neuropsychology, Nueva York, Plenum Press, 1988.
Wilson, B. A.; Cockburn, J. y Baddeley, A., The Rivermead Behavioral Memory
Test, Reading, Thames Valley Test Company, 1985.
; y Halligan, P., The Behavioral Inattention Test, Bury St Edmunds, Thames
Valley Test Company, 1987.
,Long-term prognosis of patients with severe memory disorders,
Neuropsychological Rehabilitation, n. 1, pgs. 117-134, 1991.
,Ecological validity of neuropsychological assessment: Do neuropsychological indexes predict performance in everyday activities?, Applied
and Preventive Psychology, n. 2, pgs. 209-215, 1993.
;A lderman, N.; Burgess, P. W.; Emslie, H. y Evans, J. J., Behavioral
Assessment of the Dysexecutive Syndrome, Bury St Edmunds, Thames Valley
Test Company, 1996.

201

Alberto Garca, Gonzalo Snchez y lvaro Aliaga


; Evans, J. J.; Emslie, H.; Alderman, N. y Burgess, P. W., The development
of an ecologically valid test for assessing patients with a dysexecutive
syndrome, Neuropsychological Rehabilitation, n. 8, pgs. 213-228, 1998.
; Shiel, A.; Foley, J.; Emslie, H.; Groot, Y.; Hawkins, K. y cols., Cambridge
Test of Prospective Memory, Bury St. Edmunds, Thames Valley Test Company,
2004.
Wong, J. L.; Regennitter, R. P. y Barrios, F., Base rate and simulated
symptoms of mild head injury among normals, Archives of Clinical
Neuropsychology, n. 9, pgs. 411-425, 1994.
Wood, R. L. y Liossi, C., The ecological validity of executive test in a severely
brain injured sample, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 21, pgs. 429437, 2006.
Zanetti, O.; Geroldi, C.; Frisoni, G. B.; Bianchetti, A. y Trabucchi, M.,
Contrasting results between caregivers report and direct assessment of
activities of daily living in patients affected by mild and very mild dementia:
the contribution of the caregivers personal characteristics, Journal of the
American Geriatric Society, n. 47, pgs., 196-202, 1999.

202

6. El informe en neuropsicologa forense


y su defensa ante el tribunal
Mila Arch

Universidad de Barcelona, Espaa


Conchita Cartil

Psicloga forense en el mbito privado, Espaa


Adolfo Jarne

Universidad de Barcelona, Espaa

1. El informe en neuropsicologa forense


Un proceso de evaluacin culmina en el acto de comunicar los
resultados obtenidos y constituye una cuestin primordial en la
labor de los profesionales. Esta tarea implica, desde un punto de
vista general, dos aspectos: la adecuada integracin de los resultados obtenidos y la elaboracin del informe. Tal como seala
Fernndez (2004), la primera cuestin requiere que el evaluador
se asegure de que la informacin recogida le permite contestar
a la demanda y objetivos planteados en la evaluacin, tomando
en consideracin las posibles incongruencias que puedan existir en
los resultados as como la formulacin de las correspondientes valoraciones. En cuanto al informe escrito, la autora subraya
como caractersticas esenciales: a) que el informe sea un documento cientfico; b) que sirva como vehculo de comunicacin y
c) que sea til.
Cuando la labor de evaluacin se desarrolla en el entorno
forense, esta comunicacin constituye un factor absolutamente
203

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne

fundamental, ya que el informe que contiene esa informacin es


un medio de prueba que servir de apoyo a la toma de decisiones
judiciales, por lo que debe desempear su funcin de forma tcnica, objetiva y slida. El sentido y alcance del dictamen pericial
es una cuestin ampliamente debatida en entornos tcnicos. La
bibliografa cientfica disponible apunta al alto peso que en las
decisiones judiciales parece tener el informe. Aguilera y Zaldvar
(2003) sealan el papel decisivo que, en opinin de los jueces, tiene el informe psicolgico para valorar los aspectos centrales sobre
los que se centra la pericia psicolgica, indicndonos que: la mayor parte de los jueces responden que slo en algunas ocasiones toman
decisiones diferentes a las recomendadas en los informes. Asimismo,
en un reciente estudio (Arch, 2008), los jueces y magistrados espaoles reconocan un altsimo nivel de inf luencia de los dictmenes
periciales psicolgicos en su propio proceso de toma de decisin.
Como indica Albarrn (1998), el informe pericial se trata de
una prueba indirecta de carcter cientfico que permite que el juez,
desconocedor de nuestro campo profesional, pueda apreciar tcnicamente los hechos recogidos en el proceso y tenga conocimiento
de su significacin cientfica. Maulen (cf. Ibez y vila, 1990,
pg. 294) define el dictamen pericial como la opinin objetiva e
imparcial de un tcnico o especialista, con unos especficos conocimientos
cientficos, artsticos o prcticos, acerca de la existencia de un hecho y la
naturaleza del mismo. Dictamen que, siguiendo a Ibez y vila
(1989), tiene una finalidad objetiva, que es la determinacin de
unos hechos o sus manifestaciones y consecuencias. Esta objetividad debe ser el principio rector del examen pericial, y ha de ser
independiente de los intereses de las partes.
As pues, desde la perspectiva forense el informe no sirve nicamente para transmitir datos sino que funciona como un organizador de datos (Derby, 2001), lo que ayuda no slo a la compresin
de stos sino tambin a poder explicitar los procesos cognitivos y
mecanismos mentales que han llevado al perito a las conclusiones
que ah se ref lejan.

204

6. El informe en neuropsicologa forense y su defensa ante el tribunal

1.1. Bases conceptuales del informe en neuropsicologa forense


El proceso de peritacin en neuropsicologa forense gira alrededor
del hecho del dao cerebral, entendindolo como el efecto de una
agresin sobre el sistema nervioso central (snc), de las estructuras anatmicas implicadas y el proceso fisiopatolgico de la lesin.
La tarea del neuropsiclogo forense consiste en la valoracin de
las consecuencias de dicha agresin a efectos de ayudar a resolver
el problema legal que se dilucida en un proceso judicial concreto.
Como en toda cuestin judicial, la resolucin de este problema se halla condicionada por un determinado proceso judicial,
por lo que la evaluacin es altamente especfica, lo que constituye
una norma general de cualquier ciencia forense. A pesar de ello,
en neuropsicologa forense existen dos imperativos tcnicos que
sustentan todo el procedimiento: el anlisis del funcionamiento y
una correcta atribucin de los hechos (Greiffenstein, 2008).
En relacin a la primera, el profesional se enfrenta con la tarea
de probar la presencia real del dao, es decir, constatar la existencia
de algn tipo de dficit, menoscabo y/o prdida. Desde este punto de
vista, no es casual que una de las grandes cuestiones de la neuropsicologa forense sea la deteccin y evaluacin de la simulacin.
La segunda es la objetivacin del cambio en relacin con una
situacin anterior, con independencia de si en la situacin anterior
se demuestra o no la existencia de alteraciones, es decir, que para
el neuropsiclogo forense no sirve slo la constatacin de la alteracin sino tambin el gradiente de cambio respecto a una situacin
anterior. De ah que otra de las grandes cuestiones sea la evaluacin del nivel premrbido.
La tercera cuestin reside en establecer la relacin causa/efecto entre las lesiones en el snc y los efectos evaluados. En esta
tarea se debe establecer la lnea causal que va del hecho juzgado
hasta las lesiones que sustentan el dao cerebral. En algunas ocasiones el neuropsiclogo forense puede ayudar en esta determinacin, aunque no constituye su ncleo de inters, ya que ms
bien es competencia de los letrados que estn asistidos por otro
205

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne

tipo de peritos/forenses (mdicos forenses, mdicos especialistas


en medicina legal, especialistas en neurologa). La competencia
especfica del neuropsiclogo forense se centra en demostrar la
conexin causal entre las lesiones del snc, las consecuencias
neuropsicolgicas, psicopatolgicas, conductuales y sus repercusiones forenses.
Se establece as una lnea de argumentacin con tres pasos
(vase la figura 1), en la que el neuropsiclogo forense mantiene
competencias entre el segundo y el cuarto paso, aunque en ocasiones tambin desempea labores que estn entre el primero y el
segundo.
Figura 1
1

Hecho juzgado

Lesin SNC

Consecuencias
neuropsicolgicas

Consecuencias
forenses

Por ejemplo, en el derecho penal, al intentar responder a la pregunta que establece la relacin entre una posible demencia y la comisin de un delito, el neuropsiclogo forense estimar, en primer
lugar, la presencia o no de una demencia u otra lesin en el snc. Si
est presente, valorar qu consecuencias neuropsicolgicas tiene
(paso de la 2. a la 3.) y qu implicaciones tiene para el conocimiento del hecho y/o el control de su comportamiento respecto a
los hechos juzgados (paso de la 3. a la 4.). Por otro lado, si se evala una posible incapacidad laboral permanente como consecuencia de un accidente de trabajo que ha provocado un traumatismo
craneoenceflico (tce), primero debe establecerse la relacin entre el dao cerebral presente y las secuelas (paso de la 2. a la 3.), y
entre stas y la capacidad para desempear tareas laborales (paso
de la 3. a la 4.).
206

6. El informe en neuropsicologa forense y su defensa ante el tribunal

En este sentido, slo hay dos tipos de respuestas: o existe algn tipo de conexin entre los dos fenmenos (lesiones/daos) o
no existe conexin causal. Frecuentemente, la conexin no expresa que los dficits cognitivos observados estn directa y nicamente relacionados con las lesiones cerebrales observadas, sino que se
utilizan expresiones como son consistentes con o son compatibles con (Derby, 2001), ya que no siempre se puede descartar
el nexo con otras causas. Ser el tribunal el que examine todas las
pruebas, determine la fuerza de la conexin y la potencia de la causalidad.
En relacin con la presencia o la ausencia de dficits, todo esto
se puede sistematizar en una serie de preguntas que todo informe
de neuropsicologa forense debera poder responder: 1) El actual
estado de la persona es normal o anormal; 2) cul es el origen especfico de la alteracin; 3) cul es la intensidad de la alteracin; 4)
la alteracin representa un cambio respecto a su nivel premrbido;
5) es agudo, subagudo o crnico; 6) es progresivo, esttico o con
evolucin positiva; 7) ref leja un trastorno neurolgico focal o global; 8) con qu extensin estn involucrados otros aspectos como
la motivacin, la depresin u otros factores no neurolgicos; 9) qu
repercusin tiene la alteracin sobre el nivel funcional y las actividades de la vida diaria del sujeto y 10) qu implicaciones existen
respecto al diagnstico, tratamiento, pronstico y etiologa.
No siempre es posible contestarlas todas o no siempre se solicita la evaluacin de todas ellas. Sin embargo, en nuestra opinin,
es insoslayable responder siempre a los puntos uno, dos y nueve,
aspectos que constituyen la esencia del informe en neuropsicologa forense.
Cuando los neuropsiclogos forenses evalan el dao cerebral y sus consecuencias, examinan un conjunto de hechos que
formarn una unidad. A pesar de ello, las consecuencias del dao
cerebral pueden ser categorizadas para su estudio y sistematizacin en la evaluacin. Desde nuestro punto de vista, es posible
pensar en la existencia de cuatro grandes grupos de problemas
en neuropsicologa forense: 1) alteraciones cognitivas; 2) cambios
207

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne

permanentes en la conducta y personalidad; 3) presencia de psicopatologa y respuesta emocional y 4) dificultades en la funcionalidad y hbitos de autonoma.
La primera tiene que ver con aquellos problemas directamente relacionados con el funcionamiento cognitivo implicado en el
procesamiento de la informacin, lo que incluye la memoria, las
funciones ejecutivas, las praxias, el lenguaje, etctera. La segunda
abarca los problemas relacionados con cambios permanentes en
el comportamiento o pautas de comportamiento (personalidad)
de una persona que se producen tras un dao cerebral, por lo que
se abordan cuestiones como la aparicin de la agresividad, apata,
conductas desinhibidas, etctera. La tercera afecta a las respuestas
emocionales, la presencia de psicopatologa directamente asociada a la aparicin primaria del dao cerebral (por ejemplo, la depresin en la demencia subcortical) o como reaccin emocional
al mismo (estrs postraumtico tras el accidente, depresin como
consecuencia de la toma de conciencia de los dficits cognitivos).
Finalmente, la cuarta se configura alrededor del dao y/o menoscabo funcional, la alteracin en la vida cotidiana aquello que la
persona no podr realizar en el futuro a causa del dao cerebral
sufrido.

1.2. Estructura del informe


En general, los informes psicolgicos pueden referirse a una multiplicidad de contextos y, por ello, articularse en diferentes formatos.
Actualmente no existe consenso en cuanto a la estructura concreta que debe mantener el informe psicolgico en general y el de las
diferentes especialidades. Sin embargo, en el caso de los informes
periciales s disponemos de requerimientos tcnicos y jurdicos
comunes, que se derivan del contexto judicial y procesal en que
se inscriben. Constituyen, como sealaban Melton y cols. (1997),
unas lneas orientadoras que deber mantener todo informe aportado al foro.
208

6. El informe en neuropsicologa forense y su defensa ante el tribunal

En este sentido, el informe en neuropsicologa forense participa de una serie de caractersticas que son comunes a todo informe
pericial, aunque vaya adquiriendo, con posterioridad, algunas especificidades que vienen marcadas por el contexto neuropsicolgico en el que se desarrolla la tarea.
Es fundamental saber diferenciar entre un informe clnico
y un informe forense. Las dos diferencias principales residen en
el hecho de que la evaluacin forense tiene el propsito claro de
contestar a una cuestin concreta formulada desde instancias legales, mientras que los informes clnicos tienen propsito pero no
siempre responden a una pregunta precisa realizada por agentes
externos a la misma psicologa. Naturalmente, ello no slo condiciona el proceso de trabajo sino tambin la estructura del informe.
La otra diferencia se desprende del hecho de que el destinatario
del informe forense sean los propios agentes judiciales (jueces, letrados, etctera). Ello implica que el lenguaje ha de ser compresible
para stos, aspecto al que volveremos ms adelante.
El informe neuropsicolgico forense constituye un documento cientfico. Como tal, debe estructurarse de forma lgica y
apropiada a sus fines. Describir siempre el proceso de evaluacin
y presentar los datos tcnicos de forma accesible para otros tcnicos. Como indica Fernndez (2004), es el producto obtenido de
un procedimiento que est sometido a unas normas, mediante el
cual obtenemos resultados de los que se derivarn las conclusiones
correspondientes a los objetivos de la evaluacin. De hecho, numerosos autores han indicado que el resultado vertido en el informe debe ser replicable por otro tcnico (Fernndez, 2004; Tallent,
1988; Grisso, 1986).
La lnea que debe guiar la redaccin ha de estar necesariamente orientada a responder las cuestiones que se nos han planteado como objeto de pericia. Ello implica la necesidad de estructurar
la informacin de forma adecuada, ya que con un planteamiento
formal correcto se facilita tanto la comprensin del contenido de
la evaluacin, como la replicabilidad del proceso por parte de otro
profesional independiente, si fuese necesario (vase la tabla 1).
209

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne


Tabla 1. Contenidos mnimos que marcan la estructura
de un informe pericial
1.

Datos de Identificacin
Nombre del perito o peritos
Titulacin acadmica, acreditaciones, etctera
Nmero de colegiado
Persona o entidad que solicita el informe
Nombre de la persona evaluada

2.

Proceso de evaluacin
Motivo de realizacin de la evaluacin
Perodo en que se ha efectuado la evaluacin
Metodologa (especificacin concreta de tcnicas e instrumentos)

3.

Antecedentes

4.

Descripcin de los datos y resultados obtenidos en la exploracin clnica

5.

Descripcin de los datos y resultados obtenidos en la exploracin psicomtrica y dems


pruebas complementarias

6.

Valoracin forense de las conclusiones

7.

Consideraciones

8.

Fecha de emisin del informe y firma del /los profesional/es

1.2.1. Datos de identificacin


El encabezamiento del informe tiene como finalidad la identificacin de las personas implicadas, los peritos que lo han realizado y
la persona sobre la que se efecta la evaluacin.
La identificacin de los peritos es importante en cuanto cumple la funcin de poder constatar la competencia de ste, requisito
que establece la ley para la realizacin del informe. Para ello, el perito ha de exponer, al inicio del informe, los ttulos acadmicos y
de reconocimiento profesional que avalan esta competencia, y ha de
estar en disposicin de poder demostrarlos y defenderlos si se le
preguntara por ello en su declaracin ante la vista oral o de cualquier otra forma. En la legislacin latinoamericana se exige como
requisito la titulacin universitaria afn (al menos, la licenciatura
en psicologa o medicina). Sin embargo, no ocurre en todos los pases que haya que formar parte de los colegios profesionales. Desde
210

6. El informe en neuropsicologa forense y su defensa ante el tribunal

la perspectiva de la preparacin forense se tiene que acreditar una


formacin acadmica, experiencia clnica y forense, acreditaciones
profesionales en los campos de la neuropsicologa y, naturalmente,
en neuropsicologa forense.
Ha de constar a continuacin la persona, instancia o institucin que solicita el informe. Cuando se trate de una persona fsica,
se explicitar si lo solicita en su propio nombre o si lo solicita para
un familiar u otra persona situacin frecuente ante los problemas
de anosognosia que se puede presentar en los pacientes con dao
cerebral. Cuando se trate de una instancia judicial o institucin,
se la deber identificar claramente y mediante qu tipo de mandato u exhorto administrativo y/o judicial se realiza. Finalmente, se
resalta el nombre de la persona evaluada.
1.2.2. Proceso de evaluacin
Engloba tres contenidos: el motivo de realizacin de la evaluacin,
el perodo en que se ha efectuado y la metodologa empleada.
El motivo de evaluacin hace referencia a las cuestiones sobre las que se requiere asesorar al tribunal, como, por ejemplo,
la determinacin de las secuelas cognitivas y prediccin de la
capacidad de adaptacin funcional o los daos psicolgicos
observados y repercusiones sobre las capacidades cognitivas y
volitivas en relacin a los hechos juzgados. Su formulacin le
viene impuesta al neuropsiclogo forense por la instancia que
solicita el informe. Ello tiene como consecuencia que, en ocasiones, es muy clara, precisa y cercana al lenguaje clnico, y en otras
est cargada de trminos jurdicos de difcil traslacin al mbito
clnico/forense, por lo que puede ser necesario realizar una consulta al tribunal o a los abogados para aclarar lo que se solicita. El
neuropsiclogo forense puede colaborar con el mismo tribunal
y con los abogados para aclarar qu es razonablemente posible
desde la perspectiva forense para, con ello, acotar las cuestiones
a evaluar en lo cientfico y tcnicamente posible (concepto que
211

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne

en el contexto jurdico anglosajn se conoce como deposition).


Para ello puede ser necesario que la iniciativa la tome l a travs
de una entrevista con el tribunal o mediante reuniones preparatorias con el abogado. Cuando se realiza una evaluacin pericial
de partes es imprescindible mantener contacto con el abogado
contratante antes de iniciar el proceso de evaluacin que conduce a preparar y aclarar asuntos que resulten relevantes para la
evaluacin.
Siempre se ha de especificar la fecha y el perodo en que se ha
llevado a cabo la evaluacin, no slo porque en neuropsicologa la
evolucin temporal puede modificar el cuadro clnico (como en
los traumatismos craneoenceflicos), sino porque marca el punto
de referencia respecto al estado cognitivo y mental en relacin al
hecho juzgado y, tambin, en relacin al momento en que se juzga,
que en ocasiones puede ser mucho tiempo despus de haberse realizado la evaluacin forense (pueden transcurrir aos).
Finalmente, la especificacin de la metodologa utilizada en la
evaluacin es una de las piedras angulares del informe, pues permite justificar la fiabilidad y validez de los resultados, disponer de
una base de discusin para las partes y para el tribunal y porque
permite un anlisis de una tercera parte o, incluso, de una rplica
de la evaluacin si ello se considerara necesario.
En la especificacin de la metodologa se ha de distinguir
lo siguiente: 1) exploraciones clnicas realizadas (tipo de exploracin, sobre qu persona y nmero de sesiones); 2) entrevistas
a otras personas (sobre qu persona, relacin que guarda con el
caso y nmero de sesiones); 3) pruebas psicolgicas y neuropsicolgicas administradas (nombre y funcin que evala); 4) documentacin estudiada (tipo, organismo o institucin que lo emite,
fecha, nombre y responsabilidad o cargo de quien lo firma) y 5)
contactos mantenidos con otras personas u organismos o instituciones.

212

6. El informe en neuropsicologa forense y su defensa ante el tribunal

1.2.3. Antecedentes
Generalmente se inician con una mencin a la edad y a la escolaridad del evaluado, ya que fuera de la propia patologa, son las dos
fuentes de variacin ms importantes en los rendimientos neuropsicolgicos de los test (Pea, 1991). Se contina con los antecedentes
mdicos, neurolgicos, psicopatolgicos familiares y personales,
datos relativos al historial educacional (nivel educacional alcanzado,
desempeo, problemas escolares), laboral (trabajos realizados, desempeo, conflictos laborales) y datos legales (contacto y/o problemas anteriores con el sistema judicial). Se sigue con el acontecimiento que precipita la intervencin judicial. A partir de este momento
se recoge, de forma minuciosa y en secuencia temporal, la situacin
clnica inicial, evolucin clnica del caso con sus repercusiones
funcionales, diagnstico mdico, neurolgico y neuropsicolgico,
ingresos, intervenciones mdicas, farmacolgicas, rehabilitadoras
e informes emitidos por facultativos, forenses, asistentes sociales y
otro personal que haya intervenido en el caso.
1.2.4. Datos y resultados obtenidos en la exploracin clnica
En el apartado siguiente se exponen los datos relativos a la exploracin efectuada sobre el estado cognitivo y mental que la persona
tiene en la actualidad. Incluye los datos ms relevantes de la exploracin mdica, los neurolgicos y los de la exploracin neuropsicolgica y psicopatolgica. Todos ellos estn puestos en relacin con
la funcionalidad que, en la actualidad, tiene la persona.
1.2.5. Descripcin de los datos y resultados obtenidos en la
exploracin psicomtrica y dems pruebas complementarias
Existe acuerdo en que este apartado constituye el ncleo central
del informe, ya que los datos derivados de los antecedentes de la
213

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne

persona y los que se deducen de la exploracin del estado actual


slo pueden ser revalidados a travs de la objetividad de las pruebas neuropsicolgicas. Por lo tanto, se recomienda el uso de una
amplia batera de pruebas que confirmen o refuten los resultados
de la exploracin. En otros captulos se han abordado cuestiones
como el tipo de pruebas o la extensin de la batera, por lo que nos
limitaremos a las recomendaciones que hay que tener en cuenta
respecto a la expresin de estos resultados.
En el informe se debe hacer mencin a las funciones que se
han explorado, los test utilizados y un comentario sobre el estado
de la funcin evaluada en relacin a la puntuacin obtenida en el
mismo.
No siempre es necesario que consten las puntuaciones estandarizadas obtenidas por el sujeto en un test especfico. Por
ejemplo, la expresin dentro de la normalidad implica que otro
neuropsiclogo debera reconocer el intervalo de normalidad para
dicha prueba. Sin embargo, cuando la puntuacin indica un dficit resulta apropiado expresarla numricamente, a la espera de
que otro profesional d sentido a esa puntuacin ante el tribunal,
en cuestiones como si realmente indica un dficit y cul es la extensin e interpretacin de ste. Deben expresarse, tambin, las
puntuaciones de referencia para la interpretacin de los resultados
[percentiles o puntuaciones t (Derby, 2001)]. Finalmente, nunca
debern constar las puntuaciones brutas si no es bajo el mandato
de un tribunal opinin unnime.
En una exploracin forense siempre deben utilizarse pruebas
estandarizadas, por lo que no debe constar una explicacin respecto a las caractersticas psicomtricas de la prueba. Son conocimientos manejados por cualquier otro neuropsiclogo forense que
no aportan informacin de relevancia para el tribunal pero
que pueden entorpecer la comprensin del informe (Derby, 2001).
Este tipo de datos se podrn exponer en la defensa oral del informe
cuando alguna de las partes o el tribunal lo soliciten. Tambin se
podr incluir una descripcin abreviada del test cuando ste no
resulte demasiado conocido.
214

6. El informe en neuropsicologa forense y su defensa ante el tribunal

1.2.6. Valoracin forense y conclusiones


La valoracin forense constituye el apartado ms importante desde la perspectiva judicial ya que en l conf luye el trabajo realizado
durante todo el proceso. Para la mayora de agentes judiciales, es el
principal y primer apartado del informe que leen, por lo que ha de
ser especialmente cuidadoso en su redaccin.
En primer lugar, incluye una sntesis de los hallazgos de la evaluacin efectuada, una defensa de la sustentacin metodolgica, la
respuesta concreta a las preguntas planteadas y una buena argumentacin forense de las respuestas. sta ltima nunca se sustenta
en la autoafirmacin (esto es as porque yo lo digo, que soy un
experto), sino en la lex artis, es decir, en los conocimientos aceptados por el conjunto de la profesin sobre ese tema en concreto
que estn recogidos en la bibliografa especializada. Por ello, no es
incorrecto incorporar a la valoracin forense las referencias y citas
bibliogrficas que se consideren necesarias. Siempre se menciona
el diagnstico clnico, pero tambin se traduce a su equivalente en
trminos legales, lo que permite la comprensin tanto del tcnico como del agente judicial. Por ejemplo, el paciente presenta un
sndrome amnsico postraumtico que en la tabla reguladora de
daos y secuelas tras un accidente de vehculos de motor que se recoge
en el Real Decreto 8/2004, se califica como dficit en las funciones superiores integradas. En este sentido, redactar las conclusiones implica saber trasmitir de una manera adecuada la respuesta
concreta a las cuestiones planteadas.
1.2.7. Consideraciones
En algunas ocasiones se derivan asuntos que no se hayan especficamente recogidos en las cuestiones a peritar, pero que el neuropsiclogo forense considera que han de ser de conocimiento del
tribunal, como la necesidad de tratamiento o intervencin, alguna
especificacin sobre el pronstico o una previsible peligrosidad,
215

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne

etctera. Todo ello queda plasmado en las consideraciones que en


ocasiones se redactan en forma de recomendaciones al tribunal.
1.2.8. Fecha de emisin del informe y firma del /los profesional/es
Finalmente, la fecha de emisin del informe marca la referencia
temporal, cuya importancia en neuropsicologa ya ha sido comentada.

1.3. Lenguaje y estilo


Adems de una adecuada estructuracin, el informe forense debe
cuidar con gran atencin el lenguaje que utiliza. Cabe recordar
que los destinatarios finales del mismo sern personas ajenas a
nuestra disciplina y, por tanto, no sern competentes para interpretar adecuadamente la terminologa cientfica (vase la tabla 2).
Tabla 2. Condiciones que facilitan la comprensin del contenido
del informe (Fernndez, 2004)
1.
2.
3.
4.
5.

La redaccin debe realizarse con un lenguaje claro y comprensible para el destinatario.


Cualquier informacin que pueda ser malinterpretada por el lector debe clarificarse con
el correspondiente apoyo cientfico.
La terminologa tcnica debe ser explcitamente clarificada.
No es adecuado esperar que el lector interprete los datos.
Las conclusiones deben ser presentadas de forma clara y precisa sealando, en su caso,
las posibles incongruencias o debilidades.

Como ya han hecho notar diversos autores (Jimnez y Bunce,


2006; Simes, 2001), no por utilizar ms terminologa cientfica el
autor del informe va a gozar de una mejor imagen. Por el contrario,
los profesionales del sistema judicial califican negativamente informes que resultan muy abstractos y de escasa utilidad cuando no
responden al objetivo que se persigue. En este sentido, puede resultar esclarecedor conocer las directrices establecidas por la Ame216

6. El informe en neuropsicologa forense y su defensa ante el tribunal

rican Psychological Association (apa, 2001) sobre la publicacin de


textos cientficos, en concreto, la referida al uso de un lenguaje
claro, que huye de artificios y redundancias, que evita el empleo
de jerga, las ambigedades y etiquetas inadecuadas que puedan
conducir a malas interpretaciones. Saboro (2007) quiso ejemplificarlo con la siguiente situacin: el que un sujeto obtenga un puntaje de ci global de 100 en el wais-iii comunica de forma adecuada
a otros psiclogos acerca del nivel general de funcionamiento intelectual
del sujeto, pero podra ser ininteligible para muchos otros profesionales
involucrados en un caso particular.
Autores como Melton (1997) han resaltado las ventajas del
uso de trminos tcnicos en el informe, relacionndolo con el hecho de que ayudan a transmitir la imagen del psiclogo como experto. Sin embargo, otros expertos han destacado lo peligroso de
su uso si no se explican adecuadamente o si se abusa de este tipo
de descripciones (Weiner, 1999). Por ello, cuando resulta imprescindible su uso se recomienda incluir una pequea interpretacin
del mismo o sustituirlo por una expresin equivalente que resulte
comprensible para los no tcnicos, como, por ejemplo, el paciente presenta una alteracin sustantiva en las funciones ejecutivas
que son aquellas capacidades mentales que permiten preparar,
planificar, llevar a cabo y supervisar una accin o una secuencia de
acciones de forma lgica y ordenada.
Cabe insistir en este punto en la necesidad de que la informacin, adems de pertinente, resulte inteligible: recordemos que los
juristas no son expertos en nuestro mbito y, por tanto, no necesariamente entendern determinados datos tcnicos.

1.4. Extensin del informe


Algunos profesionales tienden a elaborar amplsimos informes
que incorporan todo tipo de detalles sobre el sujeto evaluado, instrumental utilizado, etctera, mientras que otros tcnicos optan
por limitar el informe a la mnima expresin posible, en un mo217

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne

delo que podemos denominar como centrado en las conclusiones. En este ltimo caso, se tienden a omitir los datos concretos
de la historia del sujeto y a limitar las informaciones tcnicas que
justifican las conclusiones.
Desde un punto de vista lgico, es evidente que ambas alternativas contienen ventajas y desventajas. Lo ms adecuado ser
la bsqueda de un punto medio que permita informar adecuadamente de todos los puntos indicados en la estructura, de forma
simple, clara y objetiva. A modo de gua, Ritzler (1998) sugiri que
una extensin adecuada debera tener entre cuatro y siete pginas,
escritas a doble espacio. Un informe voluminoso dificulta que
puedan apreciarse los datos realmente significativos y suele contener numerosos detalles que no son significativos (Sanz, 1999),
con el riesgo aadido de que dirija la atencin del lector a aspectos
perifricos que no resultan de utilidad para el objeto debatido.

1.5. Respuesta a la demanda de evaluacin


A pesar de la aparente obviedad contenida en el subttulo, es muy
frecuente encontrarse con informes que contienen una amplia y
rica informacin del evaluado, cuyas valoraciones se encuentran
correctamente sustentadas por los datos tcnicos de la evaluacin
(resultados de pruebas psicomtricas, datos de informes anteriores, etctera). Sin embargo, no ofrecen una respuesta a la cuestin
por la que el profesional ha sido consultado desde el tribunal. En
este sentido, Groth-Marnat (1999) ha enfatizado que el papel central de la evaluacin psicolgica debe ceirse a contestar preguntas especficas y a apoyar las decisiones relevantes. La apa (1992)
indica que debe incluirse nicamente aquella informacin que se
encuentre estrechamente relacionada con los objetivos de evaluacin, evitando informaciones que puedan suponer intromisiones
en la intimidad del sujeto evaluado y que, adems, no reviertan
inters alguno para el jurista que ha planteado la demanda de evaluacin.
218

6. El informe en neuropsicologa forense y su defensa ante el tribunal

2. Ratificacin y defensa del informe en el juicio oral


No existen importantes diferencias entre la ratificacin del informe y la declaracin en el juicio oral del neuropsiclogo forense
respecto a la de cualquier otro tipo de perito. Por ello, las recomendaciones generales son de igual aplicacin en neuropsicologa forense. A continuacin se describe el contexto legal en que
se desarrolla la exposicin y defensa del informe ante el tribunal
y las pautas respecto al buen hacer profesional durante la declaracin. Tambin se proponen algunas estrategias a seguir para
defender los dictmenes.
En el contexto judicial espaol, el perito debe ratificar, explicar y defender las conclusiones de su informe ante el tribunal
si ste as lo estima necesario. Ello se realiza frecuentemente en
el acto de la vista oral o en la celebracin oral del juicio, aunque
tambin puede hacerse en un acto diferente a la vista oral, como
comparecencias ante el juez o magistrados, con presencia de otros
agentes judiciales como abogados, fiscales y/o ante personas que
la ley autoriza para ello. En este captulo nos referiremos genricamente a la declaracin en la vista oral.
La ratificacin se realiza a travs de un protocolo que incluye, en primer lugar, la identificacin del informe y la confirmacin
genrica de las conclusiones para, finalmente, someterse a las posibles preguntas que formulen las partes defendiendo la valoracin y
conclusiones que se han realizado en el informe pericial.
En el legislacin espaola, la Ley de Enjuiciamiento Civil
(lec), 1/2000, del 7 de enero confiere un mayor protagonismo
del perito, especialmente en la vista oral; asimismo, la Ley de Enjuiciamiento Criminal (lecr) de 14 de septiembre de 1882, reformada por la LO 15/2003 de 25 de noviembre, tambin hace
referencia a la actuacin del perito en la sala.
De manera similar, en pases latinoamericanos como, por
ejemplo, Chile, los Cdigos de Procedimiento Civil (art. 409) y
Penal (art. 341) tambin hacen alusin a la participacin del perito
en la toma de decisiones judiciales.
219

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne

2.1. Comparecencia del perito


En la legislacin espaola el neuropsiclogo forense est obligado
a acudir a la declaracin oral ante el tribunal si as es requerido,
considerndose como un deber de auxilio a la Justicia. En este sentido, el artculo 292 de la lec dice lo siguiente:
1. Los testigos y los peritos citados tendrn el deber de comparecer en
el juicio o vista que finalmente se hubiese sealado. La infraccin
de este deber se sancionar, previa audiencia por cinco das, con
multa de 180 a 600 euros.
2. Al tiempo de imponer la multa a que se refiere el apartado anterior,
el tribunal requerir, mediante providencia, al multado para que
comparezca cuando se le cite de nuevo, bajo apercibimiento de
proceder contra l por desobediencia a la autoridad.
3. Cuando, sin mediar previa excusa, un testigo o perito no
compareciere al juicio o vista, el tribunal, oyendo a las partes
que hubiesen comparecido, decidir, mediante providencia, si la
audiencia ha de suspenderse o debe continuar.
Por su parte el artculo 661 de la lecr menciona:
La falta de comparecencia injustificada en un juicio oral puede
dar lugar adems de en responsabilidad por incumplimiento de
la normativa administrativa, en un delito de obstruccin a la
Justicia cuando se trata de un proceso criminal en donde hay un
reo en prisin provisional (art. 463, C.P.). De repetir esta conducta
adems el perito incurrir en delito de denegacin de auxilio a la
Justicia (art. 412, C.P.).
Los neuropsiclogos forenses actan como peritos y por ello son
llamados a declarar ante el tribunal, despus de que se haya celebrado el interrogatorio de las partes y de los testigos (art. 300,
lec), permaneciendo fuera de la sala durante el desarrollo de stas. Entran, por tanto, sin conocer cmo se est desarrollando el
220

6. El informe en neuropsicologa forense y su defensa ante el tribunal

juicio. Ello es as para evitar la posible contaminacin de su declaracin al escuchar la declaracin de otras personas. Pueden ser llamados a declarar de forma individual o en bloque si estn citados
varios peritos. En caso de comparecer dos o ms peritos sobre el
mismo objeto de pericia, puede producirse un careo pericial si el
tribunal considera necesario contrastar in situ las declaraciones de
los diferentes peritos.
La declaracin se inicia identificndose con el nombre y profesin y con la toma de juramento para que pueda desempear fielmente el cargo (art. 335.1, lec).

2.2. Ratificacin del informe


Aqu el perito es llamado para confirmar lo declarado en el informe. Las partes pueden solicitar la presencia del perito en el juicio
pero slo puede ser requerido por el magistrado, quien tiene la facultad de pedirla si entiende que es necesario para una mejor valoracin del dictamen en la vista oral.
En la mayora de los casos el perito ratifica en su totalidad lo
dicho en el informe, pero puede suceder que existan circunstancias en que se haya modificado lo ya explicado o que se amplen los
contenidos. En esencia, si el perito quiere modificar el contenido
del informe debe dejar constancia de ello.

2.3. Declaracin y defensa del informe


En la tcnica judicial se considera que es tan importante el contenido del informe como su defensa oral ante el tribunal. As lo
contempla el artculo 483 de la lecr.
El Juez podr, por su propia iniciativa o por reclamacin de las
partes presentes o de sus defensores, hacer a los peritos, cuando
produzcan sus conclusiones, las preguntas que estime pertinentes y
221

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne

pedirles las aclaraciones necesarias. Las contestaciones de los peritos


se considerarn como parte de su informe.
En especial, las partes y sus defensores podrn pedir (art. 347,
lec):
1. Exposicin completa del dictamen, cuando esa exposicin
requiera la realizacin de otras operaciones, complementarias del
escrito aportado, mediante el empleo de los documentos, materiales
y otros elementos a que se refiere el apartado 2 del artculo 336.
2. Explicacin del dictamen o de alguno o algunos de sus puntos,
cuyo significado no se considerase suficientemente expresivo a los
efectos de la prueba.
3. Respuestas a preguntas y objeciones, sobre mtodo, premisas,
conclusiones y otros aspectos del dictamen.
4. Respuestas a solicitudes de ampliacin del dictamen a otros
puntos conexos, por si pudiera llevarse a cabo en el mismo acto y a
efectos, en cualquier caso, de conocer la opinin del perito sobre la
posibilidad y utilidad de la ampliacin, as como del plazo necesario
para llevarla a cabo.
5. Crtica del dictamen de que se trate por el perito de la parte
contraria.
6. Formulacin de las tachas que pudieren afectar al perito.
2. El tribunal podr tambin formular preguntas a los peritos y
requerir de ellos explicaciones sobre lo que sea objeto del dictamen
aportado, pero sin poder acordar, de oficio, que se ample, salvo que
se trate de peritos designados de oficio conforme a lo dispuesto en el
apartado 5 del artculo 339.
Finalmente, cabe recordar que durante el juicio oral, el perito puede incurrir en una falta contra el orden pblico por perturbacin
del orden en la audiencia (art. 633, C.P.), por falta de respeto, desconsideracin y desobediencia a la autoridad judicial (art. 634,
C.P), o en falsedad de testimonio (art. 458 y ss., C.P.), cuando el
222

6. El informe en neuropsicologa forense y su defensa ante el tribunal

perito de forma intencional falta a la verdad en su dictamen en


el juicio oral.
Una de las discusiones respecto al rol que tiene que desempear el perito es si ha de cumplir un rol de pedagogo o de abogado. La primera considera que su funcin primordial es la de
ilustrar al tribunal sobre la cuestin que se le pregunta, manteniendo una posicin equidistante respecto a las dos partes en litigio
y presentando los argumentos tanto a favor como en contra, para
que sea el tribunal quien decida la bondad de cada uno de ellos.
Se considera que mantiene el rol de abogado cuando se toma una
posicin clara en el tema en litigio presentando los argumentos a
favor de sta mientras desprestigia las hiptesis alternativas.
Lgicamente, muchos abogados y bastantes jueces prefieren
el rol de abogado, pues el otro resulta poco til porque no acaban
de hacerse una idea del peso de unos elementos sobre los otros.
Andrew, Benjamin y Kaszniak (1991) han llamado la atencin sobre el hecho de que los abogados obligan al perito a que sobreacte
en el rol de abogado. Nosotros nos inclinamos por la posicin de
Taylor (1999) que planteaba que los peritos han de ser abogados de
sus opiniones y no abogados de las partes en litigio. Esta posicin
permite al neuropsiclogo forense tener y defender una opinin
clara sobre la cuestin planteada con independencia de que ella
coincida o no con los intereses de una de las partes. El neuropsiclogo forense defiende su propia opinin de la forma ms objetiva
posible, no la de los litigantes.
Es frecuente que ante la declaracin oral el neuropsiclogo
forense se encuentre con una parte de la sala amigable y otra
no amigable. Ello depender de si acta de parte o como perito
del tribunal. Sus conclusiones pueden resultar ms favorables para
una de las partes. El tipo y estilo de las preguntas que dirigir a
cada parte irn encaminadas a reforzar sus propios argumentos y a
desvirtuar los de la otra.
Generalmente, el abogado contratante se mostrar amigable, formular pocas preguntas, que sern de tipo abierto y en
la lnea de revalidar las conclusiones del informe escrito. Por el
223

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne

contrario, la otra parte suele formular ms preguntas, ms cortas,


directas y complejas, ya que exploran hiptesis alternativas a las
expuestas en el informe o buscan desprestigiar el mismo para hacer ms endebles sus argumentos. En este sentido, son tpicos dos
tipos de argumentos: o el neuropsiclogo no ha tenido en cuenta
datos relevantes como informes previos, exploraciones complementarias, etctera, o ha fundado su opinin en datos equivocados, como los que provienen de una exploracin inadecuada
(datos obtenidos a travs de entrevista, con test poco fiables,
etctera).
Greiffenstein y Cohen (2005) remarcan que las respuestas
del neuropsiclogo forense han de ser efectivas y activas. Por efectiva se entiende una respuesta concisa que cumple cinco requisitos: 1) trasmite honestidad e integridad; 2) responde a la cuestin
planteada; 3) educa/ensea al tribunal; 4) usa correctamente
los trminos y 5) est fundamentada en evidencias empricas demostrables. Se considera activa cuando no responde simplemente
s o no a la cuestin planteada, sino que la respuesta tiene un
contenido latente, entendiendo por tal, el que relaciona la respuesta con el caso concreto que est en juicio.
Greiffenstein (2008) ha hecho una buena recopilacin de las
estrategias que suelen utilizar los abogados en la formulacin de
preguntas ante un perito cuyo informe no les es favorable (vase
la tabla 3).
Tabla 3. Estrategias utilizadas por los abogados en la formulacin de
preguntas a los peritos (Greiffenstein, 2008).

224

1.

M
 ostrar que las conclusiones del neuropsiclogo difieren de las de un famoso
neuropsiclogo o un texto reconocido, ignorando que las afirmaciones generales no son
de aplicacin estricta en cada caso particular. Cada caso es distinto.

2.

Llamar la atencin sobre un hallazgo o conclusin del informe, sacndolo del contexto.

3.

Obligar al perito a contestar simplemente s o no, sin dejarle aclarar la respuesta.

4.

Obligarle a elegir entre dos opciones opuestas sin permitir los matices.

5.

A labar de forma exagerada las virtudes de un test o tcnica que el neuropsiclogo no ha


utilizado en su evaluacin.

6. El informe en neuropsicologa forense y su defensa ante el tribunal


6.

Preguntarle por los honorarios cobrados para poner en tela de juicio su independencia.

7.

Eliminar las distinciones de grado entre fenmenos, dando la impresin de que todos los
traumatismos cursan con la misma sintomatologa.

8.

Llamarle la atencin sobre supuestas inconsistencias y contradicciones en el informe


escrito sin dejar que las matice y las contextualice y, en general, impidindole explicarse
con holgura buscando opiniones simplificadas en la lnea de blanco o negro.

Es de general conocimiento que la declaracin oral provoca un alto


nivel de ansiedad en cualquier forense, incluso en aquellos ms experimentados. Probablemente el ms importante de los motivos
sea que se tiene la sensacin de que se ponen en tela de juicio los
conocimientos y habilidades profesionales (Taylor, 1999), aunque
tambin existe conciencia de la responsabilidad legal y personal
que todo ello implica. En este sentido, hay que procurar no caer en
las estrategias de algunos abogados que pueden intentar provocar
un sentimiento de desnimo o frustracin en el perito lo que, sin
duda, mediatizar negativamente su declaracin y minar su credibilidad ente el tribunal.
La declaracin oral, al estar basada en la respuesta a preguntas
en un sistema adversarial, implica agilidad mental, amplios conocimientos, capacidad de integrar datos que provienen de diferentes fuentes y una marcada habilidad para la oratoria. Ello significa
que en la redaccin de los informes y en la defensa oral se hayan
implicadas habilidades y competencias diferenciadas. Naturalmente, estas habilidades y competencias se pueden aprender, entrenar y potenciar.

2.4. Estrategias para la declaracin


Existe una serie de estrategias que, sin contradecir ningn principio tico, pueden utilizarse en la preparacin de la declaracin ante
el tribunal. Se describen a continuacin las ms conocidas:
1. Siempre se debe preparar la declaracin ante el tribunal
(Greiffenstein, 2008). Ello implicar revisar el expediente, el propio
225

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne

informe, prepararse para las posibles preguntas y cuestiones que


se puedan formular. Las respuestas a las preguntas deben incluir
la exposicin de argumentos que las avalan y los datos que los sustentan, ms all de la opinin del perito. En este sentido, un error
frecuente es sustentar una opinin en la propia autoridad. El neuropsiclogo forense sustenta sus opiniones con pruebas y obtiene
tantas fuentes de informacin como sean posibles (Andrew, Benjamin y Kaszniak, 1991).
2. No es contrario a la tica preparar la declaracin con el
abogado, especialmente en procesos civiles y cuando se acta de
parte. Ello implica repasar juntos el informe, analizar antes de la
vista su contenido, sugerirle preguntas que puede efectuar tanto
al neuropsiclogo forense como a otros peritos citados para la vista, as como asesorarle sobre los aspectos tcnicos y cientficos del
informe (Taylor, 1999). Naturalmente, el neuropsiclogo forense
mantiene su propio criterio frente a la opinin del abogado cuando
ste le sugiere respuestas o cambios en su informe, inaceptables
para el perito. La relacin y colaboracin viene marcada por el estricto respeto al rol profesional de cada uno y a las normas ticas
que rigen las dos profesiones.
3. Hay que tener presente que las personas ante las que se declara son profanos y no estn familiarizados con el lenguaje tcnico de la neuropsicologa, por lo que se utilizar un lenguaje que
pueda ser comprensible. En este sentido, es pertinente dar pequeas explicaciones para que se entiendan procesos psicolgicos bsicos (motivacin, inteligencia) cuando se tenga la percepcin
de que ello resulta imprescindible para la comprensin de la declaracin (Romero, 1993).
4. Resulta inadecuado protegerse ante una pregunta incmoda o para la que se ignora la respuesta en una jerga profesional
incomprensible para el tribunal. No hay que olvidar que un abogado bien preparado puede plantear cuestiones pertinentes sobre
materias tcnicas como la estandarizacin, la fiabilidad o la validez
de los instrumentos, conclusiones especficas relacionadas con estudios empricos concretos, etctera. En este sentido, hay que ser
226

6. El informe en neuropsicologa forense y su defensa ante el tribunal

claro y conciso en las respuestas. Emitir una respuesta generalista


lleva a correr el riesgo de no ajustarse a la realidad. Si la declaracin del neuropsiclogo forense no puede ayudar en algn sentido
al tribunal para que pueda tomar una decisin, no cumple con su
funcin.
5. Debe existir honestidad en el reconocimiento de las propias limitaciones. En este sentido, reproducimos una afirmacin
de Weiner (1999): la opinin del perito no es la ltima ni la nica
palabra posible. La eventual existencia de opiniones diferentes en
los peritos consultados, exige por parte del perito la humildad de
reconocer las dificultades y de aceptar que puede estar equivocado
o que puede no tener todas las respuestas.
6. Siempre hay que remitirse al objeto de la pericia y no hay
que responder a contenidos ajenos al informe.
7. Los juicios de valor han de ser omitidos, al igual que las conclusiones no probadas.
8. A la hora de contestar las preguntas, Andrew, Benjamin y
Kaszniak (1991) recomiendan tomarse el tiempo necesario para
responder, hacerlo directamente, sin complementarlas con informacin no solicitada e innecesaria, y responder a preguntas con
documentos o textos slo cuando sea necesario.
9. Si no entendemos la pregunta que nos formulan en la sala,
es mejor manifestarlo y pedir una reformulacin en conceptos que
podamos entender para poder responder. Si la pregunta no se puede responder en los trminos en que ha sido formulada debe ser
manifestado al tribunal.
10. Se ha de ser consciente y se han de exponer los puntos dbiles y posibles contradicciones y carencias del informe. Ello nos
permite argumentar antes de que la parte contraria los exponga de
forma ms agresiva.
11. Contemplar la posibilidad de presentar nuestros dictmenes con ayuda de medios audiovisuales si se considera oportuno.
Aunque no es frecuente en nuestro medio, diversos estudios han
mostrado que la presentacin de material grfico es ms efectiva
que la simple explicacin oral (Cleveland y McGill, 1985).
227

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne

12. El neuropsiclogo forense es consciente de la importancia de la comunicacin tanto verbal como no verbal. En relacin
con ello, Greiffenstein y Cohen (2005) plantean la necesidad de
un buen control sobre las conductas no verbales durante la declaracin, lo que incluye un uso apropiado de los gestos, desarrollar y
aplicar las tcnicas necesarias para una exitosa comunicacin oral,
transmitir credibilidad mediante un correcto manejo del tono de
la voz y del lenguaje corporal, as como una buena gestin de situaciones complicadas o imprevisibles.
Finalmente, y de acuerdo con Greiffenstein y Cohen (2005), es
deseable que exista un cierto feedback posterior a la vista oral para
conocer las consecuencias de la declaracin, para ver si ha quedado recogida por el tribunal y en qu sentido.
Conocerlas es un buen sistema de autoevaluacin. Constituye, tambin, la forma profesional de ir construyendo la ciencia
forense.

3. Referencias bibliogrficas
Aguilera, G. y Zaldvar, F., Opinin de los jueces (derecho penal y de
familia) sobre el informe psicolgico forense, Anuario de psicologa jurdica,
n. 13, pgs. 95-122, 2003.
Albarrn, J., El informe pericial psicolgico en los procesos civiles y laborales.
Aspecto terico de la intervencin del psiclogo, en Albarrn, J. (comp.),
Peritaje psicolgico en procedimientos civiles y laborales, Madrid, Fundacin
Universidad-Empresa, 1998.
American Psychological Association, Ethical principles of psychologists and
code of conduct, American Psychologist, n. 47, pgs. 1597-1611, 1992.
American Psychological Association, Publication Manual of the American
Psychological Association, Washington, DC, APA, 2001.
Andrew, G.; Benjamin, H. y Kaszniak, A., The discovery process;
Deposition, trial testimony, and hearing testimony, en Doerr, H. O. y

228

6. El informe en neuropsicologa forense y su defensa ante el tribunal


Carlin, A. S. (comps.), Forensic Neuropsychology: legal and scientific bases,
Nueva York, Guilford Press, 1991.
Arch, M., La intervencin de los psiclogos forenses en las evaluaciones periciales de
guarda y custodia de los nios, Tesis doctoral, Universidad de Barcelona, 2008.
Cleveland, W. S. y McGill, R., Graphical perception and graphical methods
for analysing scientific data, Science, n. 229, pgs. 828-833, 1985.
Comit on Ethical Guidelines for Forensic Psychologists, Specialty Guidelines
for forensic psychologists, Law and Human Behavior, n. 15, pgs. 655-665,
1991.
Criado del Ro, T., Responsabilidad profesional del perito mdico, recuperado
el 15/02/2009 http://www.peritajedrsuperby.es/alejandrosuperby_
responsabilidad_profesional_del_perito_medico.htm, 2008.
Cueto, M. A., Informe psicolgico-pericial en abusos sexuales a menores, recuperado
el 12/11/2008 de http://www.cepteco.com/Articulos/articulo4.htm, 1999.
Derby, W. N., Writing the forensic neuropsychological report, en
Armengol, C. G., Kaplan, E. y Moes, E. J. (comps.), The ConsumerOriented Neuropsychological Report, Psychological Assessment Resources,
Inc., 2001.
Fernndez, R., Evaluacin psicolgica. Conceptos, mtodos y estudio de casos,
Madrid, Ediciones Pirmide, 2004.
Greiffenstein, M. F., Basics of forensic neuropsychology, en Morgan, J.
E. y Ricker, J. H. (comps.), Textbook of Clinical neuropsychology, Taylor and
Francis, 2008.
y Cohen, L., Neuropsychology and the law: Principles of productive
attorney-neuropsychologist relations, en Larrabee, G. J. (comp.), Forensic
Neuropsychology, Oxford, University Press, 2008.
Grisso, T., Evaluating competences: Forensic assessments and instruments, Nueva
York, Plenum Press, 1986.
Groth-Marnat, G., Handbook of psychological assessment, 3. ed., Nueva York,
John Wiley & Sons, 1997.
Ibez, V. y vila, A., Psicologa forense y responsabilidad legal, en Garzn,
A. (comp.), Psicologa Judicial, Valencia, Promolibro, 1990.
Jimnez, E. M. y Bunce, D., Informe psicolgico, en Psicologa Forense: Manual
de Tcnicas y Aplicaciones, en Sierra, J. C.; Jimnez, E. y Buela-Casal, G.,
coords. (comp.), Biblioteca Nueva, Madrid, 2006.

229

Mila Arch, Conchita Cartil y Adolfo Jarne


Melton, G. B.; Petrila, J.; Poythress, N. G. y Slobogin, C., Psychological
evaluations for the courts: A handbook for mental health professionals and lawyers,
2. ed., Nueva York, Guildford, 1997.
Pea, J., Normalidad, semiologa y patologa neuropsicolgica, Barcelona, Masson,
1991.
Romero, J. F., Comentarios a la prctica de un peritaje en lo penal. Sus fases y sus
peculiaridades como acto jurdico, recuperado el 09/01/2009 de http://www.
papelesdelpsicologo.es/vernumero.asp?id=482, 1991.
Saboro, C., Estrategias de evaluacin psicolgica en el mbito forense,
Revista de Medicina Legal de Costa Rica, Asociacin Costarricense de
Medicina Forense, 2007.
Sanz, F. J., El informe psicolgico en las adopciones internacionales, Papeles
del psiclogo, n. 73, pgs. 3-9, 1999.
Simes, M. R., Informes psicolgicos en contexto forense, en Evaluacin
psicolgica forense. mbitos delictivos, laboral y elaboracin de informes, en
Jimnez, F. (coord.), Amaru Ediciones, 2001.
Taylor, J., The legal enviroment pertaining to clinical neuropsychology, en
Sweet, J. J. (comp.), Forensic neuropsychology. Fundamentals and Practice, Ed.
Swets & Zeitlinger, 1999.
Torres, I., Aspectos ticos en las evaluaciones forenses, Revista de Psicologa,
Universitas Tarraconensis, vol. 24, n. 1-2, 2002.
Weiner, I. B., Writing forensic reports, en Weiner, I. B. y Hess, A. K. (eds.),
Handbook of forensic psychology, 2. ed., pg. 501-520, Nueva York, Wiley, 1999.

230

7. La evaluacin neuropsicolgica


del funcionamiento cognitivo premrbido
lvaro Bilbao

Centro estatal de atencin al dao cerebral, Espaa


Igor Bombn

Fundacin reintegra y reintegra: centro de neurorehabilitacin, Espaa

1. Introduccin
La estimacin del funcionamiento cognitivo premrbido (fcp)
es una cuestin fundamental en la prctica neuropsicolgica
(Wilson, Rosenbaum, Brown, Rourke, Whitman y Grisell, 1978).
De hecho, casi en cualquier evaluacin neuropsicolgica hay dos
cuestiones que deben ser respondidas de manera obligatoria:
1) determinar el funcionamiento cognitivo previo y 2) establecer
el funcionamiento cognitivo actual (Lezak, 2004), ya que la diferencia entre dichas medidas determina el grado de afectacin
cognitiva.
Los trastornos neuropsicolgicos abarcan un amplsimo espectro de funciones cognitivas, aunque la evaluacin del funcionamiento premrbido se ha centrado tradicionalmente en el impacto
de lesiones o en el deterioro progresivo de la inteligencia general.
En este sentido, la inteligencia premrbida se define como la capacidad intelectual que una persona tena antes de un acontecimiento o momento determinado (Goldstein, Gary y Levin, 1986).
En la prctica de la neuropsicologa forense, determinar el
fcp es an ms relevante ya que, adems de establecer si existe o
no deterioro, permite la cuantificacin de dicho deterioro, en base
231

lvaro Bilbao e Igor Bombn

al cual se podr justificar el efecto judicial, si es que lo hubiere, as


como establecer la necesidad de un tratamiento especializado. Es
quizs, por ello, que han surgido una gran cantidad de esfuerzos
en el desarrollo de mtodos, tcnicas e investigaciones desde esta
rama de la neuropsicologa. Adems, la estimacin del funcionamiento previo tiene tiles aplicaciones que han sabido ser aprovechadas por otras reas de trabajo de la neuropsicologa. En el diagnstico diferencial permite una decisin diagnstica en los casos
en los que un funcionamiento normal (similar al de su grupo de
referencia) supone, de hecho, la presencia de una alteracin cognitiva, ya que el funcionamiento premrbido estimado es superior
al de su grupo de referencia de la misma manera que en determinados casos un funcionamiento por debajo de lo normal no sera
indicativo de la presencia de una alteracin cognitiva si es similar
a su funcionamiento premrbido estimado. En la rehabilitacin
neuropsicolgica el conocimiento del fcp (Franzen, Burgess y
Smith-Seemiller, 1997) sirve para pronosticar la recuperacin del
paciente, pues supone una aproximacin al concepto de reserva cognitiva (Katzman, 1993; Cummings, Vinters, Cole y Khachaturian,
1998) y, adicionalmente, permite determinar el nivel mximo de
recuperacin que puede alcanzar una persona. En la investigacin
en neuropsicologa, psicopatologa y neurologa, la estimacin del
fcp permite indagar sobre el curso evolutivo de una patologa, as
como equiparar, entre distintos grupos de estudio y de acuerdo a
su nivel de funcionamiento cognitivo previo, una variable de gran
peso en el estudio de los efectos de los tratamientos.
En este captulo no se diferencia entre la estimacin de la inteligencia premrbida, considerada generalmente a travs del valor
del ci y las diferentes funciones cognitivas, que siguen la tonalidad general de la investigacin en esta rea. En nuestra opinin,
falta por desarrollar el campo de investigacin, estimacin y evaluacin de las funciones cognitivas premrbidas consideradas de
forma individual, lo que puede constituir un aspecto de inters
para el futuro.

232

7. La evaluacin neuropsicolgica del funcionamiento cognitivo

2. Los mtodos cualitativos de estimacin de funcionamiento


cognitivo premrbido
Durante muchos aos, incluso despus de la aparicin de los mtodos estadsticos como complemento para la estimacin de la
inteligencia premrbida, los neuropsiclogos se han basado en
la recoleccin de datos de la historia del paciente, el juicio clnico
y su capacidad de anlisis y deduccin para estimar la capacidad
cognitiva previa.

2.1. Estimacin clnica del funcionamiento cognitivo premrbido


La apreciacin clnica realizada por un neuropsiclogo, psiclogo
clnico o psiquiatra bien entrenado, puede ser un mtodo acertado
y til para determinar la inteligencia premrbida de una persona,
aunque en el contexto forense puede ser cuestionada por supuesta falta de objetividad. En la prctica clnica y en gran parte de la
prctica forense sigue siendo el mtodo ms utilizado y su uso
puede ser inestimable para justificar cualitativamente casos en los
que una inferencia estadstica no sea posible o apropiada. Por su
parte, suponen un apoyo ecolgico de gran peso para los mtodos
estadsticos.
Crawford, Millar y Milne (2001) dirigieron un estudio que
comparaba el grado de acierto de la estimacin subjetiva frente al
grado de acierto de un mtodo de regresin estadstico para estimar la inteligencia en sesenta sujetos sanos. Para ello, administr
el wais-r a los sujetos, aplic la estimacin de inteligencia basada
en el mtodo demogrfico de Crawford y Allan (1997) y pidi a
ocho neuropsiclogos especializados en evaluaciones periciales
que estimaran el coeficiente intelectual (ci) de dichos sujetos. Los
resultados fueron claros: la estimacin clnica de los expertos
obtuvo un ndice de correlacin medio de r = 0,66 con el ci real
de los sujetos (siendo el ndice de correlacin ms bajo de 0,63 y
el ms alto de 0,70), mientras que la estimacin basada en la fr233

lvaro Bilbao e Igor Bombn

mula estadstica mostraba una ligera pero mejor aproximacin a


la medida real (r = 0,76). El hecho de que la correlacin entre el
ndice estadstico y el ci real fuera superior a la correlacin entre el ndice obtenido de la estimacin clnica indica que siempre que sea posible conviene utilizar un mtodo fiable y objetivo
de estimacin. Sin embargo, estos resultados tambin ponen de
manifiesto que un neuropsiclogo bien entrenado puede realizar
estimaciones relativamente fiables y vlidas cuando no disponga
de mtodos objetivos.

2.2. Datos objetivos de funcionamiento premrbido


Idealmente, la disponibilidad de un valor de ci o cualquier valoracin neuropsicolgica con anterioridad a la lesin es la mejor
prueba de capacidad cognitiva premrbida. Sin embargo, estos
son datos a los que muy raramente un neuropsiclogo forense
tiene la fortuna de acceder. Eventualmente se puede recurrir a
valoraciones previas realizadas durante la edad escolar, ya que
no es del todo inusual que durante el proceso de escolarizacin
se aplique en algn momento un test o prueba de inteligencia,
de la que se puede obtener un ci. En vista de los resultados que
avalan la estabilidad del ci a lo largo del neurodesarrollo, parece
apropiado emplear pruebas de inteligencia aplicadas en el pasado como estimaciones fiables del ci premrbido. En este sentido, y a pesar de que se cuenta con evidencias que indican que
la madurez cognitiva se alcanza aproximadamente a los veinte
aos con la maduracin de las funciones ejecutivas (Waber y
cols., 2007; Prez y Capilla, 2008), hay investigaciones que sealan que en la mayora de los casos, el ci tiene una tendencia
a permanecer estable o en el mismo rango desde la infancia y
la adolescencia hasta la vida adulta (Seltzer, Floyd, Greenberg,
Lounds, Lindstromm y Hong, 2005). Por lo tanto, cabra esperar
que quien obtuvo un ci alto en la infancia o en la adolescencia,
lo conserve en la madurez.
234

7. La evaluacin neuropsicolgica del funcionamiento cognitivo

De forma similar, y al amparo de los mismos resultados, dada


la relacin que se ha observado entre rendimiento escolar y ci
(Spinks, Arndt, Caspers, Yucuis, McKirgan y Waterman, 2007)
las diferentes pruebas de rendimiento escolar tambin pueden
suponer una aproximacin fiable para la estimacin del ci premrbido. En este sentido, ms apropiado que las calificaciones
de los exmenes (ya que las diferencias pueden ser considerables
entre instituciones educativas o debido a la propia variabilidad
del momento), pueden ser de gran utilidad los test de rendimiento escolar, cuyo objetivo no es el de obtener un ci sino constatar
el rendimiento de un alumno en diferentes materias en relacin
a los alumnos de su pas, Estado o comunidad. Ello supone evaluar el rendimiento de un individuo en una prueba estandarizada en comparacin con un amplio grupo de referencia muy bien
cotejado y que, por lo tanto, funcione como poblacin de referencia. Esta estrategia retrospectiva ha demostrado su utilidad en
investigaciones de pacientes con esquizofrenia, en las que se ha
puesto de relieve que el distanciamiento entre sujetos normales y
con esquizofrenia empieza a estar presente a lo largo de la infancia y que es detectable en las pruebas de rendimiento escolar, lo
que sirve para establecer las discrepancias encontradas entre el
ci de sujetos sanos y el de pacientes con esquizofrenia (Fuller,
Nopoulos, Arndt, OLeary, Ho y Andreasen, 2002; Caspi, Reichenberg, Weiser, Rabinowitz, Kaplan, Knobler, Davidson-Sagi
y Davidson, 2003).
Cuando no se disponga de medidas directas de funcionamiento intelectual o rendimiento escolar, se pueden utilizar otros
indicadores relacionados con el ci tales como el nivel educacional y laboral alcanzado y el nivel de independencia funcional. Hay
dos fenmenos que permiten explicar la estrecha relacin entre
rendimiento acadmico, profesional y el ci premrbido: 1) de
acuerdo con la teora de la seleccin natural, las personas mejor
preparadas obtienen mayores puntuaciones y un mayor desarrollo acadmico y profesional alcanzando, a su vez, un mayor nivel
socioeconmico y 2) de acuerdo con la teora de reserva cognitiva
235

lvaro Bilbao e Igor Bombn

descrita por autores como Katzman (1993) o Cummings y cols.


(1998), las personas que maduran en entornos escolares y profesionales ms exigentes (desde el punto de vista intelectual) suelen alcanzar un mayor desarrollo cognitivo. Este ltimo modelo
cuenta con suficiente evidencia cientfica que corrobora el hecho
de que alcanzar metas acadmicas y profesionales ms altas puede estar asociado con un mayor nivel cognitivo (Mayoral, Zabala,
Robles, Bombn, Andrs, Parellada, Moreno, Graell, Medina y
Arango, 2008; Waber y cols., 2007; Bombn, Arango y Buchanan,
2005; Noble, Norman y Farah, 2005; Mezzacappa, 2004; Howse,
Lange, Farran y Boyles, 2003). Sin embargo, la aplicabilidad de
estos hallazgos a la estimacin de la inteligencia premrbida est
limitada por la dificultad de obtener medidas objetivas de indicadores socioeconmicos que permitan comparar a un sujeto con
su grupo de iguales.
En relacin con la evaluacin del desempeo social, en el
mercado no hay escalas especficas sobre variables que permitan realizar una transformacin de un ci. Ha de ser el clnico
el que, tras una exhaustiva entrevista realice una aproximacin
subjetiva al nivel de funcionamiento previo. Las escalas disponibles en la literatura acerca del funcionamiento social o la
propia clasificacin internacional del funcionamiento y la discapacidad (Organizacin Mundial de la Salud, 2000) pueden
ser empleadas para guiar la entrevista y asegurarse de cubrir los
aspectos ms relevantes: funcionamiento social, desempeo laboral, profesional y/o acadmico, grado de participacin activa
en movimientos culturales o sociales (Tate, Pfaff, Veerabangsa
y Hodgkinson, 2004). En cualquier caso, las estimaciones cualitativas no ofrecen la estandarizacin ni objetividad de los mtodos estadsticos de estimacin del fcp. Por lo tanto, su uso
debera limitarse a los casos en los que una estimacin estandarizada no fuera posible.

236

7. La evaluacin neuropsicolgica del funcionamiento cognitivo

3. Los mtodos estadsticos de estimacin de funcionamiento


premrbido
En distintos pases se han elaborado una serie de mtodos cuantitativos que, utilizando modelos de regresin estadstica (Darlington, 1990), permiten conocer la inteligencia premrbida de una
persona con una elevada fiabilidad y un margen de error determinado a priori. Estos mtodos son, por tanto, los ms aceptados en
el mbito cientfico, clnico y jurdico para determinar la capacidad intelectual premrbida de una persona.
Los mtodos cuantitativos de estimacin de la inteligencia
premrbida se pueden dividir en tres grandes grupos: los basados
en variables demogrficas, los basados en variables de funcionamiento actual y los mixtos, que combinan tanto variables sociodemogrficas como de funcionamiento cognitivo actual.

3.1. Mtodos demogrficos


Los modelos demogrficos se apoyan en la inf luencia que ciertas
variables sociodemogrficas como la edad, el gnero, la educacin,
profesin etctera tienen en el desarrollo de capacidades cognitivas, lo que ha permitido desarrollar sistemas de prediccin del
funcionamiento cognitivo general.
Barona (1984), utilizando tcnicas de regresin estadstica en
la muestra normativa estadounidense del wais-iii, desarroll la
primera frmula basada en datos demogrficos (educacin, edad,
gnero, raza, ocupacin y zona de residencia), que permita obtener en la poblacin general una correlacin moderada (0,60) con
el ci. Otros autores han desarrollado frmulas en distintos pases
siguiendo el mismo modelo desarrollado por Barona.
La mayor virtud que tienen los modelos de regresin basados
en variables demogrficas es que su capacidad de prediccin es
constante y no se ve alterada por lesiones o deterioro del sistema
nervioso central snc (Crawford, 1992; Paolo y Ryan, 1992).
237

lvaro Bilbao e Igor Bombn

Dado que el dao neurolgico no altera las variables demogrficas


del sujeto, se puede asumir que la correlacin entre el ci estimado y
el ci real en sujetos normales es la misma que la correlacin entre el
ci estimado y el ci premrbido en sujetos con dao neurolgico.
Bilbao y Seisdedos (2004) desarrollaron sobre poblacin espaola un mtodo estadstico basado en variables sociodemogrficas (vase la tabla 1) en el que utilizaban la muestra de estandarizacin espaola del wais-iii (n = 1,369). El primer anlisis de regresin produjo una frmula de prediccin del ci para la muestra
completa que ofreca un ndice de correlacin de Pearson de 0,53
entre el ci real y el ci estimado. Cuando se valor la eficacia del
modelo por separado y en distintos grupos de edad, se encontr
que el valor predictivo en stos era bajo para el grupo de personas
mayores de sesenta y cuatro aos (0,42) y un valor moderado para
los mayores de sesenta y cinco (0,54). Para probar la eficacia de los
modelos los autores desarrollaron modelos predictivos en funcin
de la edad pero con una muestra aleatoria (n = 167) del total de los
sujetos. Los resultados obtenidos mostraron que ambos modelos
predecan mejor que el modelo desarrollado para la muestra total.
Para mayores de sesenta y cuatro aos se observ una correlacin
de 0,58, mientras que para los menores de sesenta y cinco la correlacin fue de 0,54. Para una lectura ms detallada de los diferentes
anlisis se recomienda ver el artculo original desarrollado por Bilbao y Seisdedos (2004). (Vase la tabla 1 en la pgina siguiente).
Pese a su utilidad, estos mtodos presentan desventajas como
la tendencia a sobrestimar la inteligencia de sujetos que tienen un
ci por encima de la media de la poblacin y, por otro lado, subestimar el nivel de inteligencia de aquellos sujetos con un ci que est
por debajo de la media. Adems, estos mtodos tambin tienden a
subestimar la inteligencia premrbida de personas con bajos niveles educacionales y laborales ya que, con independencia de su causa, ambos fenmenos se equiparan. Por el contrario, sobrestiman
el xito laboral y acadmico con independencia de la causa, por lo
que en un contexto forense unos pueden salir favorecidos y otros
perjudicados. De esta manera, los resultados obtenidos utilizando
238

Intermedia
(10.000 a 49.999)

Centro: Madrid,
Castilla-La Mancha,
Aragn, Extremadura

Urbana
(+ 50.000 o cualquier
capital de provincia)

Norte; Galicia, Asturias,


Pas Vasco, Navarra,
La Rioja, Cantabria,
Castilla-Len

REGIN
Regin geogrfica

No finalizado Bachiller
superior (cou) o fp

Mujer

20-24

ZONA
(nmero de habitantes de
poblacin de origen)

Sin estudios
Estudios primarios

Varn

SEXO

EDUC
(Nivel educativo)

16-19

G-EDAD
(Grupo de edad)

EDAD

VARIABLES
4

Este: Catalua, Com.


Valenciana, Baleares

Rural
(Menos de 10.000)

Bachiller superior o fp
finalizados

25-34

Sur: Andaluca,
Murcia, Canarias,
Ceuta, Melilla

55-69

Diplomas
Universitarios
y titulaciones
superiores

35-54

Edad expresada en aos naturales

VALOR NUMRICO

Tabla 1. Codificacin numrica de valores cualitativos de las variables demogrficas para utilizar en
la frmula Bilbao-Seisdedos (2004), Mtodo telei y Mtodo mp-wais

70 +

7. La evaluacin neuropsicolgica del funcionamiento cognitivo

239

lvaro Bilbao e Igor Bombn

este mtodo tienen que ser analizados con precaucin y de manera individual, especialmente a nivel forense, ya que estn sujetos a
un moderado grado de error. Sin embargo, su utilizacin es idnea
para el estudio de grupos en los que las distintas muestras estn
sujetas al mismo grado de error.

3.2. Modelos de funcionamiento actual


Los modelos de funcionamiento actual determinan el nivel premrbido en funcin del nivel de ejecucin de tareas que miden
aspectos cognitivos (lectura o habilidades verbales) que han demostrado ser ms resistentes al deterioro o lesin del snc (Satz,
1993; Paolo y Ryan 1992; Gonzlez, 1991; Hart, Smith y Swash,
1986).
El primer modelo de estimacin de la inteligencia previa basado en una medida actual fue desarrollado por Babock (1930) mediante una prueba de vocabulario. Weschler (1939), utilizando la
escala Weschler-Bellevue y posteriormente el wais, observ que
el deterioro relacionado con la edad no afectaba a la puntuacin
de algunas pruebas de su escala. Estas observaciones llevaron a
Weschler a desarrollar un ndice de deterioro cognitivo que estimul numerosas investigaciones. Los resultados de stas (por
ejemplo, Larrabee, Laren y Levin, 1985) indicaron de manera casi
uniforme que este ndice de deterioro no ref lejaba el deterioro real
de la persona, por lo que, para este propsito, ofreca una escasa
utilidad y aplicabilidad. Como explicaron posteriormente Yates
(1956) y Russell (1972), la escasa aplicabilidad del ndice de deterioro de Weschler se debe a que cualquier medida obtenida en el
wais, incluida la prueba de vocabulario, puede sufrir alteraciones
de diverso grado en pacientes con dao neurolgico.
Un grupo de investigadores (Nelson, 1975; Nelson y OConell,
1978) observaron que la capacidad para la lectura de pacientes con
daos neurolgicos estaba mejor preservada que la capacidad
para definir palabras, tal y como exige la prueba de vocabulario
240

7. La evaluacin neuropsicolgica del funcionamiento cognitivo

de Weschler. Inspirado en estos hallazgos, Nelson (1982) desarroll el New Adult Reading Test (nart), una prueba de lectura
que contena cincuenta palabras de pronunciacin irregular (que
no siguen las reglas habituales de la fontica anglosajona). Pretendan maximizar el peso de la familiarizacin previa con las palabras (relacionada con el nivel cultural y acadmico anterior) y la
capacidad para descodificar la representacin lxica siguiendo las
normas lingsticas. Diversos autores han estudiado la eficacia del
nart como prueba de estimacin de la inteligencia premrbida.
Los buenos resultados obtenidos la han situado como la prueba
de referencia en EE. UU. para estimar la inteligencia premrbida (Bright, Jaldow y Kopelman, 2002; Sharpe y OCarroll, 1991;
Blair, Spreen, 1989; OCarroll, Baikie y Whittick, 1987; OCarroll
y Gilleard, 1986). Sin embargo, sus dos crticas principales son que
no es til para evaluar a pacientes con trastornos del lenguaje y que
su sensibilidad se ve muy reducida en pacientes con deterioro moderado y severo (Johnstone y Wilhelm, 1996; Patterson, Graham
y Hodges, 1994; Stebbins, Wilson, Gilley, Bernard y Fox, 1990;
Wilson, 1990).
En lengua castellana, Gonzlez (1991) elabor el test de acentuacin de palabras (tap) como prueba de valoracin del nivel
cultural premrbido. En dicha prueba se presentan al examinando
una serie de palabras de baja frecuencia, escritas en maysculas,
que ste ha de leer en voz alta segn considere que han de pronunciarse y acentuarse. De forma similar al nart, se basa en la
premisa de que para que el examinando haga una lectura correcta
de las palabras ha de conocerlas. En su estudio original, Gonzlez
evalu la sensibilidad y especificidad de esta prueba en pacientes
con deterioro cognitivo leve y moderado, observando que permita discriminar entre pacientes con y sin demencia. Molt, Igual,
Pastor, Gonzlez y Asensio (1997), demostraron en un grupo de
pacientes con demencia que esta prueba se correlaciona ms con
la capacidad previa del sujeto que con su grado de deterioro cognitivo actual, proponiendo al tap como una herramienta til para
la estimacin de la inteligencia premrbida. A pesar de estos ha241

lvaro Bilbao e Igor Bombn

llazgos, la capacidad del tap para estimar la inteligencia no tiene


una base emprica suficientemente slida. Los pocos estudios que
han intentado determinar la correlacin entre tap y ci han utilizado una muestra pequea, de una regin bilinge, y han basado
la correlacin en indicadores del ci y no en una medida real del ci
(Gonzlez, 1991; Molt y cols., 1997a, 1997b).
Bilbao y Bombn (2009) han elaborado un nuevo test para
evaluar la capacidad intelectual premrbida, llamado test de lectura para la estimacin de la inteligencia (telei), que ha permitido
obtener resultados interesantes en poblacin clnica. Para el desarrollo de esta prueba se combinaron dos estrategias utilizadas por
otros autores. En primer lugar, adaptando el modelo anglosajn,
que utiliza palabras de pronunciacin irregular para valorar la capacidad de lectura, se realiz una bsqueda en el Diccionario de la
Real Academia de la Lengua Espaola de palabras que, habiendo
sido adoptadas por la lengua castellana de otras lenguas, tuvieran
una discrepancia grafema-fonema de acuerdo con las leyes de la
gramtica espaola (por ejemplo jacuzzi, palabra derivada del
japons cuya pronunciacin de acuerdo con las reglas espaolas
se corresponde con yacusi). En segundo lugar, se introdujeron
palabras de baja frecuencia que fueron presentadas sin signos de
acentuacin, siguiendo el modelo del test de acentuacin de palabras de Gonzlez. El telei incluye una lista de sesenta palabras
(veintiocho de pronunciacin irregular y treinta y dos de escasa
frecuencia sin signos de acentuacin). La tarea consiste en pedir al
sujeto que lea las palabras en voz alta, siendo el examinador quien
ha de juzgar si la pronunciacin y/o acentuacin son correctas
(vase el anexo 1 y el anexo 2).

242

7. La evaluacin neuropsicolgica del funcionamiento cognitivo


Anexo 1. TEST DE LECTURA PARA LA ESTIMACIN
DE LA INTELIGENCIA (TELEI)

lvaro Bilbao

ceadac Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Pingino
Alhambra
Moho
Cigea
Piloro
Igloo
Penalti
Lengeta
Celibe
Xilofon
Exacerbar
Bagaje
Obscuro
Obice
Improbo
Culmen
Fatuo
Misero
Premorbido
Aerodinamica
Extranjeria
Apostrofe
Acerrimo
Filigrana
Sidecar
Viscera
Escision
Convoy
Flash
Vastago

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Patibulo
Profugo
Hojarasca
Guano
Retahila
Vendetta
Naif
Xenofobo
Water
Tifoideo
Tea
Tandem
Sueter
Sheriff
Mousse
Lifting
Loby
Show
Kitsch
Jacuzzi
Pizza
Scooter
Hockey
Swahili
Gillette
Short
Hall
Blues
Disc-Jockey
Hobby

243

lvaro Bilbao e Igor Bombn


Anexo 2. TEST DE LECTURA PARA LA ESTIMACIN
DE LA INTELIGENCIA (TELEI)
Hoja de Correccin
Alvaro Bilbao

ceadac Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral


Instrucciones.
Quiero que leas esta lista de palabras. Todas ellas estn en el diccionario de la Real Academia de la Lengua.
Algunas de ellas provienen de otros idiomas. Otras no tienen puesta la tilde correspondiente porque queremos
ver si sabes cmo se acentan. Intenta leerlas todas de la manera correcta.
Nombre:____________________ Sexo:_____________ Edad:_______
Educacin: _____________________________________________
Lugar de Residencia:___________ Si es pueblo (poblacin aproximada):_______
Puntuacin de cada elemento: 1 lectura correcta; 0 lectura incorrecta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Pingino
Alhmbra
Moho
Cigea
Ploro
Igloo
Penalti
Lengeta
Clibe
Xilofn
Exacerbar
Bagaje
Obscuro
bice
Improbo
Clmen
Fatuo
Msero
Premrbido
Aerodinmica

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Puntuacin Total
Puntuacin T

244

Extranjeria
Apostrofe
Acrrimo
Filigrana
Sidecar
Vscera
Escisin
Convoy
Flash
Vstago
Patbulo
Prfugo
Hojarasca
Guano
Retahla
Vendetta
Naif
Xenfobo
Wter
Tifoideo

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Tea
Tandem
Suter
Shriff
Mousse
Lfting
Loby
Show
Kitsch
Jacuzzi
Pizza
Scooter
Hockey
Swahili
Gillette
Short
Hall
Blues
DiscJockey
Hobby

7. La evaluacin neuropsicolgica del funcionamiento cognitivo

La prueba fue estandarizada en una muestra de trescientos


sesenta sujetos en territorio espaol (nico criterio de inclusin).
Todas las personas fueron reclutadas entre viandantes y no se
excluy a nadie con el propsito de obtener, de una manera ms
fiable, una muestra natural de la poblacin normal en trminos
estadsticos siguiendo la metodologa de seleccin propuesta por
Schretlen, Munro, Anthony y Pearlson (2003).
Para desarrollar una frmula de estimacin de esta prueba se
administr el telei a cincuenta sujetos neurolgicamente sanos,
y para comprobar su eficacia en poblacin clnica se administr la
prueba a setenta y tres personas con traumatismo craneoenceflico severo y diferentes niveles de deterioro cognitivo. Se realiz
una regresin del ci en base a la puntuacin bruta obtenida en el
telei en sujetos sin dao neurolgico, obtenindose un ndice
de correlacin de Pearson del 0,67 entre la puntuacin estimada
y la puntuacin real, y un error estndar de estimacin de 9,86.
Los resultados indican que el telei puede ser utilizado para la
estimacin de la inteligencia premrbida en poblacin espaola.
La frmula resultante de los distintos anlisis es la siguiente:
ci estimado= 15 + (3,79 x telei)
Las investigaciones con distintos mtodos de estimacin del ci
a partir de pruebas de funcionamiento actual, sugieren que su
eficacia es superior a la de los modelos demogrficos basados en
la poblacin general. Sin embargo, en pacientes con dao neurolgico los datos son menos claros. Diferentes estudios (Grober y
Sliwinsky, 1991; Ryan y Paolo, 1992; Stebbins y cols., 1990) ponen
de relieve que la premisa de que ciertas capacidades cognitivas son
ms resistentes al deterioro no significa que esas capacidades no
sean susceptibles de sufrir alteraciones importantes en sujetos con
lesiones cerebrales o trastornos neurodegenerativos. Asimismo,
estudios como el de Stebbins y cols. (1990) o el del propio Nelson (1982) ponen de relevancia que, aunque las pruebas de lectura
de palabras son ms resistentes, como norma general, al deterioro,
245

lvaro Bilbao e Igor Bombn

que cualquier otra medida de funcionamiento cognitivo, su resistencia comienza a f laquear cuando el nivel de afectacin cognitiva
es moderado o severo. De estos datos podemos concluir que ninguno de estos modelos puede ser considerado de manera categrica como eficaz para la estimacin de la inteligencia premrbida de
cualquier sujeto, sino que deben valorarse, de manera individual,
aspectos concretos de su lesin (funciones afectadas, grado de
afectacin) para determinar si el mtodo de funcionamiento actual puede considerarse vlido para ese sujeto.

3.3. Mtodos combinados


Varios autores han combinado los mtodos estadsticos, basados
en variables sociodemogrficas, con mtodos que utilizan un
modelo ms completo de prediccin de fcp, en el que ambos tipos de variables aportan valiosa informacin para la prediccin.
Crawford, Allan, Cochrane y Parker (1990), utilizaron datos sociodemogrficos y la puntuacin en la nart (Nelson, 1982) para
desarrollar una frmula de regresin con la que se explicaba el
73% de la variable ci (con una correlacin de 0,85) de una muestra de sujetos normales. Combinando datos sociodemogrficos
con la puntuacin directa de la prueba de vocabulario del waisiii, Krull, Scott y Sherer (1995) obtuvieron un modelo que permita predecir con gran exactitud (0,87) el ci de un sujeto. Aunque
estas dos investigaciones revelan que los mtodos mixtos tienen
un mejor poder predictivo frente a los mtodos que slo utilizan
una de las dos fuentes de informacin en poblacin normal, su uso
queda en entredicho al no aplicar su metodologa en poblacin
con afectacin neurolgica y, an menos, en un contexto forense.
De hecho, y tal y como evidencian los estudios que evalan
la resistencia al deterioro en las puntuaciones del nart o de la
prueba de vocabulario del wais, es frecuente encontrar sujetos
con una afectacin cognitiva leve que experimentan dificultades
en estas pruebas as como un deterioro en la ejecucin cuando
246

7. La evaluacin neuropsicolgica del funcionamiento cognitivo

la afectacin es moderada o severa. Estos autores atribuyen sus


resultados al hecho de que las puntuaciones en las que se basan
las estimaciones presentan diferencias significativas entre sujetos
normales y con deterioro cognitivo, lo que indica que estas pruebas (lectura, vocabulario) no son tan resistentes a la disfuncin cerebral como defienden los defensores de los mtodos mixtos. Esta
sensibilidad a la afectacin cognitiva encontrada en ambas pruebas lleva a concluir que su efectividad para la estimacin cognitiva
en poblacin normal se ve reducida de manera gradual a medida
que aumenta el grado de afectacin cognitiva y, sin lugar a dudas
(por su alto componente verbal), en todos aquellos casos en los
que las alteraciones del lenguaje sean una secuela de la lesin.
Para valorar si la introduccin de variables sociodemogrficas poda mejorar la capacidad predictiva del telei en poblacin
espaola, Bilbao y Bombn (2009a) construyeron un modelo de
regresin en el que se introdujeron como variables predictoras el
nmero de aciertos en el telei (puntuacin bruta) y las variables
demogrficas de acuerdo a la codificacin numrica descrita en el
apartado anterior (vase la tabla 1). El resultado de estos anlisis
fue una frmula que permite estimar la inteligencia en funcin de
unas pocas variables demogrficas y una prueba de funcionamiento basada en la capacidad de lectura, lo que corrobora la hiptesis
de que combinando el telei con variables sociodemogrficas se
obtiene un mayor poder predictivo (0,70) que la estimacin basada nicamente en la puntuacin en el telei (0,67). La muestra se
hizo sobre cincuenta sujetos sanos (vase la tabla 2).
La frmula resultante de los distintos anlisis de regresin fue
la siguiente:
ci estimado= - 31.751 + (3.751 x educ)
(2.354 x sexo) + (2,323 x telei) + (0.138 x edad)
Para comprobar la eficacia de esta frmula en poblacin clnica se
aplic la prueba a setenta y tres pacientes con traumatismo craneoenceflico estratificados en funcin del nivel de deterioro cog247

lvaro Bilbao e Igor Bombn

nitivo de acuerdo a la escala del rancho los amigos (Hagen, 1974).


Fueron excluidos del estudio todos aquellos pacientes diagnosticados con afasia o con dficit visual severo (invidentes), pero no
aquellos que sufran un trastorno perceptivo como, por ejemplo, pacientes con hemiagnosia. A partir de los resultados se puede observar cmo la poblacin clnica obtuvo unos ci estimados similares a
los del grupo de control, exceptuando al grupo con mayor deterioro
cognitivo. Esto sugiere que la capacidad de lectura en sujetos con
deterioro cognitivo leve y moderado es similar a la de sujetos sin
lesin cerebral, siempre y cuando no presenten alteraciones del
lenguaje. El hecho de que haya diferencias significativas entre el
ci premrbido de los sujetos que sufren un dao cerebral de moderado-severo en adelante y el ci estimado de los sujetos controles
indica que, efectivamente, las habilidades de lectura y reconocimiento de palabras se encuentran ligeramente alteradas en sujetos
con afectacin cognitiva de moderada-severa en adelante, aunque
no exista una alteracin focal del lenguaje.
Tabla 2. Eficacia de la estimacin del mtodo telei
en sujetos normales y pacientes con dao cerebral
estratificados por nivel de deterioro cognitivo
Poblacin
(n = 50)

Nivel
educativo
m (sd)

Controles (n =230)
tce Rancho 10 (n =12)
tce Rancho 9 (n = 36)
tce Rancho 8 (n = 16)
tce Rancho 7 (n = 9)

3,06 (0,93)
2,92 (0,67)
2,31 (1,06)*
2,56 (0,96)
2,11 (1,05)*

Edad
m (sd)

Puntuacin
telei
m (sd)

ci Premrbido
estimado
m (sd)

33.8 (10,72)
33,58 (8,79)
35,33 (12,52)
34,25 (9,50)
34,22 (10,72)

53,78 (5,6)
56,16 (2,69)
54.30 (3.86)
53,12 (2.70)
47,33 (7,55)*

108.9
110,5
104,8
99,3*
94,6*

*Significacin <0,05 de la comparacin mediante anova del ci estimado en controles sanos


frente al ci premrbido estimado en sujetos con dao cerebral.

Bilbao y Bombn (2009b) partiendo de la observacin constatada de que la afectacin cognitiva es muy heterognea entre los
sujetos, independientemente de que la etiologa e incluso locali248

7. La evaluacin neuropsicolgica del funcionamiento cognitivo

zacin de la lesin fuera homognea, desarrollaron otro mtodo


mixto de estimacin de la inteligencia premrbida en poblacin
espaola. El mtodo se bas en la mejor puntuacin del wais
(mp-wais).
La idea subyacente a este nuevo mtodo es que si se busca
un mtodo de estimacin del ci premrbido que sea aplicable a
cualquier sujeto, resulta contraproducente basar la evaluacin en
una nica funcin cognitiva (como el lenguaje y las habilidades
relacionadas), ya que una considerable proporcin de sujetos que
padezcan una lesin neurolgica presentarn alteraciones lingsticas. Adems, y como ya hemos sealado, hay evidencias que respaldan la presencia de alteraciones sutiles en el rendimiento (en
pruebas de componente lingstico) en sujetos con alteraciones
cognitivas moderadas-severas que, a priori, no presentaban alteraciones del lenguaje. De forma alternativa se propone la estrategia
de seleccionar la prueba neuropsicolgica en la que el sujeto con
afectacin neurolgica haya mostrado un mejor rendimiento para
incrementar la probabilidad de que se seleccione una funcin cognitiva preservada. Si bien es cierto que en sujetos sanos no existe
una total homogeneidad en el rendimiento en diferentes pruebas
neuropsicolgicas, esta diferencia intrasujeto no suele superar una
desviacin estndar.
El problema que presenta la utilizacin de la mejor puntuacin en una prueba es la variabilidad en la estandarizacin y baremacin de las distintas pruebas, lo que producira diferencias
significativas por el mero hecho de seleccionar una u otra. Para
solucionar este problema se decidi utilizar una prueba de uso
universal (wais) que permite evaluar distintas reas cognitivas
bajo un mismo baremo de puntuaciones estandarizadas (puntuaciones escalares) y que, adems, ha sido ampliamente usada en
numerosas poblaciones de diferente mbito geogrfico y cultural.
El hecho de utilizar la mejor puntuacin obtenida en un subtest
del wais otorga, por un lado, una mayor f lexibilidad a la hora de
seleccionar una medida de funcionamiento actual que haya resistido al deterioro de una manera ms prevalente que el resto y, por
249

lvaro Bilbao e Igor Bombn

otro, permite que sea seleccionada de manera individualizada para


cada sujeto. En cualquier caso, en condiciones de igualdad se recomienda priorizar la seleccin de aquellos subtest del wais que
han mostrado una mayor correlacin con el ci total, tales como
vocabulario, informacin y matrices (vase el manual del waisiii, Tea Ediciones, 2001).
Para desarrollar el mtodo de estimacin se realiz una regresin del ci total introduciendo variables sociodemogrficas (vase la tabla 1) y la mejor puntuacin escalar obtenida por cada uno
de los 1.386 sujetos de la muestra de estandarizacin del wais-iii,
en poblacin espaola y en cualesquiera de los subtest. El resultado fue una frmula que permite estimar la inteligencia en funcin
de unas pocas variables demogrficas y de una prueba de funcionamiento actual seleccionada entre todas las del wais.
Los resultados obtenidos corroboraron la hiptesis de que
combinando la mejor puntuacin escalar obtenida en el wais
con variables sociodemogrficas se obtena una estimacin del ci
que tiene una mayor correlacin (0,85) con el ci real que la estimacin obtenida utilizando nicamente esta medida de funcionamiento actual (0,83).
La frmula resultante de los distintos anlisis de regresin es
la siguiente:
ci estimado = -8.036 + (6.6865 x mp-wais) +
(5.975 x educ) + (0.26 x edad)
Para comprobar la eficacia en poblacin clnica se administr la
prueba a noventa pacientes con traumatismo craneoenceflico
severo estratificados en funcin del nivel de deterioro cognitivo
de acuerdo a la escala del rancho los amigos. Ningn paciente fue
excluido del estudio por lo que el mtodo se desarroll incluyendo
a pacientes con alteraciones sensoriales, motrices o del lenguaje
(vase la tabla 3).

250

7. La evaluacin neuropsicolgica del funcionamiento cognitivo


Tabla 3. Eficacia de la estimacin del mtodo mp-wais
en sujetos normales y pacientes con dao cerebral
estratificados por nivel de deterioro cognitivo
Poblacin

Nivel educativo

Edad
m (sd)

Mejor Puntuacin
en WAIS
m (sd)

ci Premrbido
estimado
m (sd)

(n = 1368)

m (sd)

Controles (n=1368)
Rancho 10 (n =15)
Rancho 9 (n=19)
Rancho 8 (n=30)
Rancho 7 (n=26)

2.62 (0,91)
3.21 (0,83)
2.82 (1.12)
2.48 (0,80)
2.60 (0,98)

41,5 (19,02)
33.21 (8,93)*
33.88 (9,07)*
31.67 (8,90)*
26.67 (9,56)*

14,21 (2,65)
14.53 (2,17)
13,73 (1,97)
11.97 (1,97)*
12.30 (2,31)*

112.42
119.05
109.20
97.25*
91.5*

*Significacin <0,05 de la comparacin mediante anova del ci estimado en controles sanos


frente al ci premrbido estimado en sujetos con dao cerebral.

Los resultados indican que el mtodo mp-wais ofrece una estimacin de la inteligencia en sujetos normales que obtiene una
correlacin mayor al obtenido con el mtodo Bilbao-Seisdedos
en el que slo se incluyen como variables predictoras las caractersticas sociodemogrficas. Asimismo, este mtodo ofrece un mayor ndice de correlacin con el ci real que el mtodo telei. De
hecho, esta correlacin entre el ci estimado y ci real es ms alta
que cualquier otra correlacin obtenida por cualquier otro mtodo estadstico en poblacin espaola o extranjera. En poblacin
clnica no hay diferencias significativas en la mejor puntuacin del
wais o en el ci premrbido estimado entre sujetos normales y
sujetos con deterioro cognitivo leve (rancho 10 y rancho 9) pero
s en aquellos sujetos con deterioro cognitivo moderado y severo
(rancho menor de 9). Este fenmeno replica los resultados obtenidos por el mtodo telei.

4. Conclusiones
La totalidad de estudios revisados indican que en una poblacin
normal los mtodos mixtos ofrecen una estimacin ms exacta
251

lvaro Bilbao e Igor Bombn

del ci que los mtodos basados exclusivamente en variables demogrficas o variables de funcionamiento actual. Los estudios
que han evaluado la adecuacin de estos mtodos en poblacin
con afectacin neurolgica (Bright y cols. 2002; Paolo, Trster,
Ryan y Koller, 1997; Ryan y Paolo, 1992) apuntan que los mtodos basados en el rendimiento actual tienden a subestimar el ci
premrbido en sujetos con dficit cognitivo severo, por lo que son
ms apropiados los mtodos basados en variables sociodemogrficas. Por otro lado, la estimacin del ci premrbido que incluye
de forma combinada variables sociodemogrficas y medidas de
rendimiento actual, parecen apropiados para los pacientes con
afectacin cognitiva leve o moderada, siempre y cuando la medida de rendimiento seleccionada para la estimacin no coincida
con una de las funciones cognitivas afectadas, como ocurre con
las pruebas de lectura y los pacientes con afasia o dificultades para
la lectura.
Sin lugar a dudas, las personas que trabajan con pacientes con
afectaciones cognitivas son conscientes de que numerosos cuadros (afasias, alexias, heminegligencia, trastornos de la atencin,
sndrome disejecutivo, etctera) pueden alterar el rendimiento en
pruebas de lectura o vocabulario. Si bien es cierto que estas funciones, como norma general, pueden ser ms resistentes al deterioro
que otras pruebas con un mayor componente ejecutivo, la realidad
es que la estimacin de la inteligencia premrbida en el mbito jurdico no debe realizarse mediante pautas generales sino atendiendo la situacin particular de cada sujeto que, en el caso de personas
con dao neurolgico, es extraordinariamente heterognea.
Distintos mtodos de estimacin del ci premrbido en poblacin clnica han sido desarrollados en poblacin espaola. Los
resultados obtenidos arrojan conclusiones similares a las de estudios internacionales. A la luz de lo descrito en este apartado,
parece difcil concluir que un slo mtodo es ms eficaz que el
resto, ya que la decisin sobre qu mtodo utilizar parece venir
determinada por tres variables: 1) las funciones cognitivas preservadas; 2) el nivel de deterioro cognitivo y 3) el tiempo que se
252

7. La evaluacin neuropsicolgica del funcionamiento cognitivo

quiera o se pueda dedicar a la evaluacin/estimacin de la inteligencia premrbida del sujeto (que puede venir determinado por
la relevancia que tenga la estimacin de esta variable en el objeto
de nuestra evaluacin). No existen investigaciones en el mbito
latino en contexto forense.
Parece claro que cuando el nivel de deterioro es leve o moderado los mtodos combinados que utilizan variables demogrficas
y medidas de funcionamiento actual (mtodo telei y mtodo
mp-wais) ofrecen una estimacin ms exacta que cualquier otro
que utilice slo un tipo de variables, bien sean demogrficas o de
funcionamiento cognitivo actual. Entre stos, el que obtiene una
mayor correlacin con el ci real en sujetos normales es el mtodo mp-wais. Esto, probablemente, es debido a la f lexibilidad del
mtodo, que permite elegir la zona de funcionamiento ms preservada en cada caso particular, lo que evita los efectos del dao neurolgico en el proceso de estimacin. Su mayor eficacia, as como
una muestra de estandarizacin mucho mayor que la del mtodo
telei (1.369 sujetos frente a 50) sugiere que deba ser la prueba de
eleccin para evaluaciones neuropsicolgicas forenses cuando el
paciente presenta un deterioro cognitivo leve o moderado. Asimismo, parece el mtodo ms indicado para estimar el ci premrbido
en pacientes con afasia.
No obstante, cuando la finalidad de la evaluacin no es la de
documentar el nivel de deterioro en un proceso judicial, sino que
es la evaluacin clnica o de investigacin, en las que el tiempo es
un factor importante a la hora de planificar la evaluacin, parece
que el mtodo TELEI ofrece una buena relacin entre tiempo invertido en la evaluacin y eficacia de la estimacin.
En casos en los que el deterioro cognitivo sea severo, independientemente de la finalidad de la evaluacin, los mtodos de
estimacin ms eficaces parecen ser los que utilizan datos sociodemogrficos (Bilbao, Seisdedos, 2004; Barona, 1984).
Por otro lado, debemos tener presente que los mtodos estadsticos de estimacin de la inteligencia premrbida no son universales, sino especficos del pas donde han sido desarrollados.
253

lvaro Bilbao e Igor Bombn

Es por ello que se deben hacer esfuerzos en los distintos pases de


habla hispana para adaptar los mtodos a su poblacin o bien desarrollar medidas que permitan la estimacin objetiva de la inteligencia premrbida. Por otra parte, los mtodos desarrollados deben ser actualizados peridicamente para adaptarse a los cambios
migratorios y generacionales que pueden tener un efecto sobre la
relacin de efectividad de estos mtodos en la estimacin de la inteligencia en el conjunto de la poblacin.
Futuros estudios permitirn una mayor depuracin y sofisticacin de estas tcnicas, de tal manera que se enriquezca esta
disciplina y se consigan mayores avances. Asimismo, quizs tenga
sentido plantear algoritmos de toma de decisiones en la metodologa para poder estimar el ci premrbido, en los que la herramienta
o estrategia empleada para su clculo se diferencie a partir de la
gravedad de la lesin neurolgica.
No debemos olvidar que la estimacin de la inteligencia premrbida no debe seguir una metodologa exclusivamente estadstica, aunque los resultados presentados en este captulo avalen su
uso, ya que bajo determinadas circunstancias se pueden ofrecer
estimaciones poco acertadas. El juicio clnico del profesional siempre debe estar presente para elegir el mtodo que considere ms
adecuado en cada caso particular. Del mismo modo, el profesional
que afronte la defensa de un grado de funcionamiento cognitivo
previo debera apoyar sus argumentos no slo con los resultados
obtenidos en las estimaciones estadsticas, sino tambin con la documentacin y anlisis cualitativos de la capacidad funcional previa, inferido a partir del nivel acadmico, profesional y relacional.
A pesar de carecer de una objetividad aparente de las estimaciones
estadsticas, los datos cualitativos pueden apoyar los resultados de
stas, pues aportan una mayor riqueza sobre el funcionamiento cotidiano y real de la persona y, por ende, una mayor validez ecolgica.

254

7. La evaluacin neuropsicolgica del funcionamiento cognitivo

5. Referencias bibliogrficas
Babcock, H., An experiment in the measurement of mental deterioration,
Archives of Psychology, n. 117, pgs. 1-105, 1930.
Barona, A.; Reynolds, C. R. y Chastian, R., A demographically based
index of premorbid intelligence for the WAIS-R, Journal of Clinical
Neuropsychology, n. 8, pgs. 169-173, 1984.
Blair, J. R. y Spreen, O., Predicting premorbid IQ: A revision of the National
Adult Reading Test, Clinical Neuropsychologist, n. 3, pgs. 129-136, 1989.
Bilbao, A. y Seisdedos, N., Eficacia de una frmula de estimacin de
inteligencia premrbida en poblacin espaola, Revista de neurologa, n. 38,
pgs. 431-434, 2004.
y Bombn, I., El TELEI. Presentacin de un test para la estimacin de la
inteligencia premrbida en poblacin espaola, In press, 2009.
y , Comparison of three diferent methods to estimate premorbid
intelligence in Spanish population, Journal of the international
neuropsychological society, In press, 2009.
Bombn, I.; Arango, C. y Buchanan, R. W., Significance and Meaning of
Neurological Signs in Schizophrenia: Two Decades Later, Schizophrenia
Bulletin, n. 31(4), pgs. 962-77, 2005.
Bright, P.; Jaldow, E. y Kopelman, M., The National Adult Reading Test as
a measure of premorbid intelligence: A comparison with estimates derived
form demographic variables, Journal of the International Neuropsychological
Society, n. 8, pgs. 847-854, 2002.
Caspi, A.; Reichenberg, A.; Weiser, M.; Rabinowitz, J.; Kaplan, Z.;
Knobler, H.; Davidson-Sagi, N. y Davidson, M., Cognitive performance
in schizophrenia patients assessed before and following the first psychotic
episode, Schizophrenia Research, n. 65(2-3), pgs. 87-94, 2003.
Crawford, J. R.; Allan, K. M.; Cochrane, R. H. y Parker, D. M., Assessing
the validity of NART estimated Iqs in the individual case, British Journal of
Clinical Psychology, n. 29, pgs. 435-436, 1990.
, Current and premorbid intelligence measures in neuropsychological
assessment, en Crawford, J. R.; Parker, D. M. y McKinlay, W. W.
(comps.), A handbook of neuropsychological assessment, Londres, Erlbaum 1992.
y Allan, K. M., Estimating premorbid IQ with regression variables:

255

lvaro Bilbao e Igor Bombn


Regression equation derived from a UK sample, The Clinical
Neuropsychologist, n. 11, pgs. 192-197, 1997.
, Millar, J. y Milne, A., Estimating premorbid IQ from demographic
variables: A comparison of a regression equation vs. clinical judgement,
British Journal of Clinical Psychology, n. 40, pgs. 97-105, 2001.
Cummings, J. L.; Vinters, H. V.; Cole, G. M. y Khachaturian, Z. S.,
Alzheimers disease. Etiologies, pathophysiology, cognitive reserve and
treatmient opportunities, Neurology, n. 51(1), S2-S17, 1998.
Darlington, R. B., Regression and linear models, Nueva York, McGraw-Hill,
1990.
Fuller, R.; Nopoulos, P.; Arndt, S.; OLeary, D.; Ho, B. C. y Andreasen, N.
C., Longitudinal assessment of premorbid cognitive functioning in patients
with schizophrenia through examination of standardized scholastic test
performance, American Journal of Psychiatry, n. 159(7), pgs. 1.183-1.189, 2002.
Franzen, M. D.; Burgess, E. J. y Smith-Seemiller, L., Methods of
estimating premorbid functioning, Archives of Clinical Neuropsychology,
n. 12, pgs. 711-738, 1997.
Gober, E. y Sliwinsky, M., Development and validity of a model of stimating
premorbid verbal intelligence in the elderly, Journal of Clinical and
experimental Neuopsychology, n. 13, pgs. 933-949, 1991.
Goldstein, C.; Gary, H. y Levin, H., Assessment of accuracy of regression
equations proposed for estimating premorbid intellectual functioning on
the weschler adult intelligence scale, Journal of Clinical and Experimental
Neuropsychology, n. 8, pgs. 405-412, 1986.
Gonzlez, J. A., Creacin y validacin de un test de lectura para el diagnstico del
deterioro mental en el anciano, Tesis Doctoral, Universidad Complutense,
Madrid, 1991.
Hagen, C.; Malkmus, D. y Durham, P., Levels of cognitive functioning.
Rehabailitation of the head injured adult: comprehensive physical management,
Profesional Staff Association of Rancho Los Amigos National Rehabilitation
Center, Downey, California, 1974.
Hart, S.; Smith, C. M. y Swash, M., Assessing intellectual deterioratio,
British Journal of Clinical Psychology, n. 25, pgs. 119-124, 1986.
Hollingshead, A. y Redlich, F., Social class and mental illness: a community
study, Nueva York, John Wiley and Sons, 1958.

256

7. La evaluacin neuropsicolgica del funcionamiento cognitivo


Howse, R. B.; Lange, G.; Farran, D. C. y Boyles, C. D., Motivation and selfregulation as predictors of achievement in economically disadvantaged young
children, Journal of Experimental Education, n. 71, pgs. 151-174, 2003.
Johnstone, B. y Wilhelm, K. L., The longitudinal stability of the WRATReading subtest: is it an appropriate estimate of premorbid intelligence?,
Journal of the International Neuropsychological Society, n. 2, pgs. 282-285, 1996.
Katzman, R., Education and the prevalence of dementia and Alzheimers
disease, Neurology, n. 43, pgs. 13-20, 1993.
Krull, K.; Scott, J. G. y Sherer, M., Estimation of premorbid intelligence
from combined performance and demographic variables, The Clinical
Neuropsychologis, n. 9, pgs. 83-87, 1995.
Larrabee, G. J.; Largen, J. W. y Levin, H. S., Sensitivity of age-decline
resistant WAIS subtest to Alzheimers disease, Journal of Clinical and
Experimental Neuropsychology, n. 7, pgs. 497-504, 1985.
Lezak, M. D., Neuropsychological Assessment, Nueva York, Oxford University
Press, 2004.
Mayoral, M.; Zabala, A.; Robles, O.; Bombn, I.; Andrs, P.; Parellada, M. J.;
Moreno, D.; Graell, M.; Medina, O. y Arango, C., Neuropsychological
functioning in adolescents with first episode psychosis: a two-year follow-up
study, European Psychiatry, n. 7, pgs. 375-383, 2008.
Mezzacappa, E., Alerting, orienting, and executive attention:
Developmental properties and sociodemographic correlates in an
epidemiological sample of young, urban children, Child Development,
n. 75, pgs. 1.373-1.386, 2004.
Molt, J. M.; Igual, B.; Pastor, I.; Gonzlez, R. y Asensio, M., Test de
acentuacin de palabras de Gonzlez-Montalvo: anlisis de un grupo de
pacientes con demencia, Revista Neurologa, n. 25, pgs. 2.063-2.064,
1997a.
; ; ; y , Test de acentuacin de palabras de Gonzlez-Montalvo en
una poblacin sana, Revista de Neurologa, n. 25, pgs. 2.062-2.063, 1997b.
Nelson, H. E. y McKenna, P., The use of current reading ability in the
assessment of dementia, British Journal of Clinical Psychology, n. 14,
pgs. 259-267, 1975.
y OConnell, A., Dementia: the examination of premorbid intelligence
levels using the New Adult Reading Test, Cortex, n. 14, pgs. 234-244, 1978.

257

lvaro Bilbao e Igor Bombn


, The National Adult Reading Test (NART), Test Manual, Windsor, NFER
Nelson, 1982.
Noble, K. G., Norman, M. F., y Farah, M. J., Neurocognitive correlates of
socioeconomic status in kindergarten children, Developmental Science,
n. 8, pgs. 74-87, 2005.
Organizacin Mundial de la Salud, Clasificacin internacional de funcionamiento
discapacidad y salud (CIF), Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2000.
OCarroll, R. E.; Baikie, E. M. y Whittick, J. E., Does the NART hold
in dementia?, British Journal of Clinical Psychology, n. 26, pgs. 315-316,
1987.
y Gilleard, C. J., Estimation of premorbid intelligence in dementia,
British Journal of Clinical Psychology, n. 24, pgs. 157-158, 1986.
Paolo, A. M. y Ryan, J. J., Generalizability of two methods of estimating
premorbid intelligence in the elderly, Archives of Clinical Neuropsychology,
n. 7, pgs. 135-143, 1986.
; Trster, A. I.; Ryan, J. J. y Koller, W. C., Comparison of NART and
Barona demographic equation premorbid IQ estimates in Alzheimers
disease, Journal of Clinical Psycholology, n 53, pgs. 713-722, 1997.
Patterson, K.; Graham, N. y Hodges, J. R., Reading in dementia: A
preserved ability?, Neuropsychology, n. 8, pgs. 395-407, 1994.
Prez, E. y Capilla, A., Neuropsicologa Infantil, en Tirapu, J.; RosLago, M.; Maest, F. (eds.), Manual de Neuropsicologa, Viguera Editores,
Barcelona, 2008.
Russell, E., WAIS factors analysis with brain damaged subjects using
criterion measures, Journal of consulting and Clinical Psycholog, n. 39, pgs.
133-139, 1972.
Ryan, J. J. y Paolo, A. M., A screening procedure for estimating premorbid
intelligence in the elderly, Clinical Neuropsychologist, n. 6, pgs. 53-62, 1992.
Satz, P., Brain reserve capacity on sympton onset after brain injury: A
formulation and review of evidence for threshold theory, Neuropsychology,
n. 7, pgs. 273-295, 1993.
Schretlen, D.; Munro, C.; Anthony, J. y Pearlson, G., Examning the
range of normal intra-individual variability in neuropychological test
performance, Journal of the international neuropsychological Society, n. 9, pgs.
864-870, 2003.

258

7. La evaluacin neuropsicolgica del funcionamiento cognitivo


Seltzer, M. M.; Floyd, F.; Greenberg, J.; Lounds, J.; Lindstromm, M.
y Hong, J., Life course impacts of mild intellectual deficit, Am J Ment
Retard, n. 110(6), pgs. 451-68, 2005.
Stebbins, G. T.; Wilson, R. S.; Gilley, D. W.; Bernard, B. A. y Fox, J. H., Use
of the National Adult Reading Test to estimate premorbid IQ in dementia,
Clinical Neuropsychologist, n. 4, pgs. 18-24, 1990.
Sharpe, K. y OCarroll, R., Estimating premorbid intellectual level in
dementia using the NART: a Canadian study, British journal of Psychology,
n. 30, pgs. 381-384, 1991.
Spinks, R.; Arndt, S.; Caspers, K.; Yucuis, R.; McKirgan, L. y Waterman,
E., School achievement strongly predicts midlife IQ, Intelligence, n. 35,
pgs. 363-367, 2007.
Tate, R. L.; Pfaff, A.; Veerabangsa, A. y Hodgkinson, A. E., Measuring
Psychosocial Recovery After Brain Injury: Change Versus Competency,
Archives of Physical Medical Rehabilitation, n. 85 (4), pgs. 538-545, 2004.
Waber, D. P.; De Moor, C.; Forbes, P. W.; Almli, C. R.; Botteron, K. N.;
Leonard, G.; Milovan, D.; Paus, T.; Rumsey, J., Brain Development
Cooperative Group. The NIH MRI study of normal brain development:
Performance of a population based sample of healthy children aged 6
to 18 years on a neuropsychological battery, Journal of the International
Neuropsychological Society, n. 13, pgs. 729-746, 2007.
Weschler, D., A standardized memory scale for clinical use, The Journal of
Psychology, n. 19, pgs. 87-95, 1995.
, Weschler Adult Intelligence Scale, Nueva York, The Psychological Corporation,
1995.
Wilson, R. S.; Rosenbaum, G.; Brown, G.; Rourke, D.; Whitman, D. y
Grisell, J., An index of premorbid intelligence, Journal of Consulting and
Clinical Psychology, n. 46, pgs. 1.554-1.555, 1978.
Yates, A. U., The use of vocabulary in the measurement of intellectual
deterioration: A review, Journal of Mental Science, n. 428, pgs. 409-440, 1956.

259

8. La evaluacin de la simulacin

Raquel Vilar

Universidad West Carolina, EE. UU.


lvaro Aliaga

Servicio Mdico Legal, Chile

1. Introduccin
En los ltimos aos se ha hecho ms frecuente la participacin de
los neuropsiclogos en procesos legales con el propsito de comunicar informacin relevante para la toma de decisiones judiciales.
En este sentido, resulta habitual que jueces y abogados soliciten a
estos profesionales la realizacin de evaluaciones neuropsicolgicas que determinen la naturaleza, la severidad y la legitimidad de
los dficits cognitivos.
El efecto que ha tenido esta demanda se puede ver ref lejado en
la cantidad de publicaciones sobre neuropsicologa forense (nf),
dentro de la cual el estudio del fingimiento, la simulacin o la exageracin de sntomas cognitivos resulta ser la ms desarrollada. A
modo de referencia, aproximadamente el 86% de las publicaciones
forenses estn dirigidas a la investigacin en simulacin (Sweet,
King, Malina, Bergman y Simmons, 2002).
Segn Strauss, Sherman y Spreen (2006), el inters que ha
generado en la neuropsicologa el concepto de la simulacin se encuentra motivado por dos razones. La primera se debe a la mayor
conciencia que tienen los clnicos sobre la frecuencia con la que
ocurren estos casos. La segunda tiene que ver con el hecho de que
los profesionales que realizan evaluaciones neuropsicolgicas tie261

Raquel Vilar y lvaro Aliaga

nen un mejor conocimiento del fenmeno y mejores mtodos para


su deteccin. Lo anterior se ha traducido no slo en un aumento
de solicitudes para que los neuropsiclogos se refieran a la presencia o ausencia de simulacin entre los evaluados sino tambin a la
exigencia de estas mediciones como estndares de evaluacin en
contextos forenses.
El propsito de este captulo ser exponer, a partir de una revisin bibliogrfica comprensiva, los supuestos bajo los que opera
el concepto de la simulacin, la definicin y criterios para su diagnstico, metodologas de investigacin en el campo de la simulacin, as como las estrategias y tcnicas ms efectivas usadas para
su deteccin.

2. Valoracin de la simulacin como variable mediadora


Una premisa fundamental en neuropsicologa y en un amplio espectro de la psicologa consiste en presumir que nuestras evaluaciones estn basadas en instrumentos de medicin que son vlidos
y fiables. Esto nos otorga la seguridad al menos metodolgica y
estadsticamente de que los resultados obtenidos representan
una medicin verdadera del atributo en cuestin. Sin embargo,
la precisin de los resultados no slo depende de las capacidades
tcnicas del instrumento que utilizamos sino tambin de una gran
cantidad de factores mediadores como, por ejemplo, el sexo, la
edad, la baja escolaridad, aspectos culturales, estados emocionales, fatiga, el entorno fsico, la motivacin o el intento por obtener
una ganancia secundaria (Sweet, 1999).
Una variable mediadora es cualquier factor que afecta significativamente a la relacin predictiva entre variables (Anastasi
y Urbina, 2000). En otras palabras, esta variable tiene un poder
predictivo diferencial y es representada habitualmente como un
factor que afecta a la correlacin entre las variables que estamos
estudiando (Baron y Kenny, 1986). As, la necesidad de controlar
262

8. La evaluacin de la simulacin

dichas variables en el anlisis e interpretacin de los resultados es


fundamental para toda la evaluacin neuropsicolgica. No tomarlas en cuenta puede conducirnos a errores diagnsticos y a efectuar recomendaciones no apropiadas. A modo de ejemplo, obviar
en determinado paciente el efecto que puede tener un bajo nivel
de instruccin escolar puede llevarnos a interpretar que los bajos
resultados obtenidos en un instrumento son compatibles con una
lesin cerebral adquirida (cuando no la tiene) o que se considere
que el paciente se encuentra ms afectado de lo que en realidad
est. Ahora bien, lo anterior no significa que todas las mediciones
se vean afectadas por estos factores o que la misma variable mediadora se aplique a todas las medidas (Sweet, 1999).

3. La heterogeneidad del fenmeno de la simulacin


El proceso diagnstico de la simulacin es frecuentemente caracterizado como una dicotoma presencia-ausencia ms que como
una variable multidimensional. Esta aproximacin puede no ser
precisa, ya que asume que toda la informacin obtenida del paciente puede ser explicada por la simulacin, cuando en realidad
los pacientes pueden tener ejecuciones normales en algunas medidas mientras que en otras estn simulando (Palmer, Boone,
Allman y Castro, 1995). Esta variabilidad se fundamenta en que el
pblico, en general, tiene una serie de concepciones equivocadas
acerca de las lesiones cerebrales y sus dficits asociados (Willer,
Johnson, Rempel y Linn, 1993; Gouvier, Prestholdt y Warner,
1988). En este sentido, Goebel (1983) encontr en un grupo de
simuladores que el 36% de los sujetos investigados intent fingir
en todas las pruebas, mientras el resto fingi slo en algunas de la
batera Halstead-Reitan.
Los problemas de memoria son una de las quejas ms frecuentes en los pacientes con alteraciones neurolgicas y no es de
sorprender que tambin lo sea en los simuladores. Entre los dfi263

Raquel Vilar y lvaro Aliaga

cits de memoria que pueden ser fingidos destacan los referidos a la


informacin autobiogrfica (Wiggins y Brandt, 1988; Rosenfeld,
Ellwanger y Sweet, 1995), memoria reciente (Greiffenstein, Baker
y Gola, 1994; Millis y Putnam, 1994; Millis, Putnam, Adams y
Ricker, 1995; Mittenberg, Azrin, Millsaps y Heilbronner, 1993) o
memoria de reconocimiento verbal o visual (Millis, 1992; Millis y
Putnam, 1994; Langeluddecke y Lucas, 2003; Binder y Rohling,
1993; Suhr, Tranel, Wefel y Barrash, 1997; Coleman, Rapport, Millis, Ricker y Farchione, 1998). Sin embargo, no es posible asumir el
tipo de dficit de memoria que ser elegido para ser simulado. Ms
all de lo planteado anteriormente, numerosas investigaciones han
encontrado que los simuladores escogen tambin otros tipos de
dficit, como los sensorio-perceptivos y motores (Larrabee, 2003;
Greiffenstein, Baker y Gola, 1996; Rapport, Farchione, Coleman
y Axelrod, 1998; Binder y Willis, 1992; Frederick, Sarfaty, Johnston y Powel, 1994; Heaton, Smith, Lehman y Vogt, 1978; Mittenberg, Rotholc, Russell y Heilbronner, 1996; Trueblood y Schmidt,
1993) o dficits en tareas de resolucin de problemas (Bernanrd,
McGrath y Houston, 1996; Suhr y Boyer, 1999; Greve y Bianchini,
2002; King, Sweet, Sherer, Curtiss y Vanderploeg, 2002).
Beetar y Williams (1995) han sugerido que los simuladores
pueden escoger entre un nmero posible de estrategias cuando
estn respondiendo a un test neuropsicolgico. Estas estrategias
incluyen respuestas al azar, respuestas errneas intencionadas,
respuestas lentas o fallos por inatencin. En este sentido, Goebel
(1983) emple en 141 sujetos una entrevista para indagar acerca
de los mtodos que se utilizan para simular al realizar la batera
Halstead-Reitan. Los resultados mostraron que el 36% de los encuestados respondi lentamente, intent mostrarse confundido o
demasiado lento para entender, mientras que el 30% dio respuestas errneas y el 14% mostr descoordinaciones motoras u otras
estrategias menos frecuentes.
La intensidad de la exageracin de los sntomas tambin le otorga una dificultad adicional a la evaluacin de la simulacin. Como se
expondr ms adelante, esta variable es ms accesible a la investiga264

8. La evaluacin de la simulacin

cin emprica (Ellwanger, Rosenfeld, Sweet y Rhatt, 1996; Martin,


Bolter, Todd, Gouvier y Niccols, 1993; Rosenfeld y cols., 1995).

4. Prevalencia
Los datos que se derivan de las investigaciones sobre la prevalencia
de la simulacin son de lo ms dispar, aunque parece existir cierto consenso a la hora de situarla entre un 33 y un 60% (Greiffenstein y cols., 1994; Haines y Norris, 1995). No obstante, algunas
investigaciones sitan dicha prevalencia entre el 1 y el 50% (Reynolds, 1998) y otras, entre el 13 y el 17% (Duncan, 2005). En los
extremos podemos situar a Lezak (1995), que opina que es muy
raro encontrarse con casos de simulacin y a Greiffenstein et al.
(1994) que sitan la prevalencia de los pacientes con sndrome
postconmocional (que son los casos ms comunes en los procesos
de litigio) en un 66%. En medio nos encontramos con todo tipo
de posicionamientos: Trueblood y Schmidt (1993) encontraron
que el 15% de los pacientes neuropsicolgicos presentan una pobre motivacin. Rogers, Sewell y Goldstein (1994) opinan que la
simulacin se da en el 17% de las evaluaciones forenses; Guilmette,
Whelihan, Sparadeo y Buongiorno (1994) vieron evidencia de una
baja motivacin en el 18% de los sujetos que esperaban obtener un
reconocimiento de minusvala. Constantinou, Bauer, Ashendorf,
Fisher y McCaffrey (2005) hablan de un 30% de simuladores entre los pacientes con traumatismo craneoenceflico leve (tce-l)
que estn en litigio. Binder (1993) la sita en el 33% en esta misma
poblacin. Gervais, Rohling, Green y Ford (2004) detectaron que
un 43% de pacientes con diferentes diagnsticos en bsqueda de
compensacin econmica eran simuladores. Youngjohn, Burrows
y Erdal (1995), que la prevalencia de simulacin es del 48% en los
pacientes con sndrome postconmocional en procesos de litigio. Y
finalmente, Ardolf, Denney y Houston (2007) la sitan en el 54,3%
de los pacientes neuropsicolgicos en el contexto criminal.
265

Raquel Vilar y lvaro Aliaga

A pesar de todas estas diferencias, hoy en da disponemos de


dos estudios que nos permiten arrojar un poco de luz al problema
de la estimacin de los porcentajes de base. El primero de ellos es el
de Mittenberg, Patton, Canyock y Condit (2002), en el que se analizaron 33.531 casos de pacientes en bsqueda de compensacin
econmica por los dficits alegados y que ya haban sido evaluados
por los miembros de la American Board of Clinical Neuropsychology.
Los autores establecieron el porcentaje de base de la simulacin
para distintos trastornos del siguiente modo: 39% para los pacientes con tce-l; 35% en casos de fatiga crnica o fibromialgia; 31%
en pacientes con dolor crnico; 27% en casos de dao neurotxico
y 22% en los pacientes con dao causado por accidentes elctricos.
En el segundo estudio, desarrollado por Larrabee (2003), se
analizaron once casos relevantes para determinar el porcentaje de
base de la simulacin en contextos neuropsicolgicos con ganancias secundarias potenciales. En el 40% de ellos (548 de un total
de 1.363) se encontr un dficit en la ejecucin sugerente de simulacin. En la tabla 1 se presenta un resumen de las diferentes
prevalencias de base encontradas en los distintos estudios.
Tabla 1: Estimacin de la prevalencia de base
de la simulacin en diferentes estudios
Estudio

Poblacin

Estimacin de la prevalencia
de simulacin

Trueblood y Schmidt (1993)

Pacientes neuropsicolgicos

15%

Duncan (2005)

Pacientes forenses
psiquitricos

13-17%

Rogers, Sewell y Goldstein


(1994)

Pacientes forenses

17%

Guilmette, Whelihan, Sparadeo


y Buongiorno (1994)

Pacientes en bsqueda
de compensacin

18%

Constantinou et al. (2005)

Pacientes con tce-l en litigio

30%

Binder (1993)

Pacientes con tce-l


en procesos de litigio

33%

266

8. La evaluacin de la simulacin
Mittenberg et al. (2002)

Pacientes en bsqueda
de compensacin con tce-l

39%

Larrabee (2003)

Pacientes en bsqueda
de compensacin

40%

Gervais et al. (2004)

Pacientes en bsqueda
de compensacin

43%

Youngjohn et al. (1995)

Pacientes con spc en procesos


de litigio

48%

Greiffenstein et al. (1994)

Pacientes con spc

66%

Ardolf et al. (2007)

Pacientes neuropsicolgicos,
contexto criminal

54%

Nota: tce-l= traumatismo craneoenceflico leve;


spc= sndrome postconmocional

Algunos factores que, desde nuestro punto de vista, contribuyen


a explicar estas variaciones en los estudios sobre la incidencia de la
simulacin son los siguientes: 1) qu test se han utilizado test con
diferentes sensibilidades darn lugar a lneas base diferentes; 2) qu
criterios se siguen para diagnosticar la simulacin una ejecucin
indicativa de simulacin en un test o en dos; necesidad de realizar
los test por debajo del azar o no; 3) el punto de corte seleccionado
para los test ya que normalmente aparecen varios; 4) efectos de la
posicin de los test un test de simulacin no obtiene los mismos resultados si se administra al principio o al final de la evaluacin; 5) las
caractersticas del grupo evaluado en procesos de litigio, poblacin
neuropsicolgica general, poblacin psiquitrica; 6) el tipo de grupo anlogos simuladores o sospechosos de simulacin; 7) el tipo de
dao que presentan los pacientes evaluados traumatismos, acvs,
demencias, esquizofrenia y la severidad del mismo y 8) factores
dependientes del evaluador astucia, escepticismo, sesgos.
Uno de los principales problemas de los estudios sobre simulacin es que generalmente no consideran los ndices de exactitud
predictiva empleados en los estudios de validacin: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (vpp) y valor predictivo negativo
(vpn). Aplicados a la evaluacin de simulacin, estos ndices reflejan
267

Raquel Vilar y lvaro Aliaga

la proporcin de simuladores detectados por un determinado mtodo


(sensibilidad), la proporcin de sujetos no simuladores correctamente clasificados por el mtodo (especificidad), la proporcin de sujetos
clasificados como simuladores que realmente estn simulando (vpp)
y la proporcin de individuos clasificados como pacientes que en realidad son pacientes (vpn) (Rosenfeld et al., 2000). Los conceptos
de sensibilidad y especificidad son frecuentemente confundidos o
empleados indistintamente con los de vpp y vpn, respectivamente. Sin embargo, es fundamental conocer sus diferencias, ya que confundir dichos ndices nos puede llevar a errores a la hora de establecer
nuestra confianza en los resultados de una determinada prueba.
La sensibilidad hace referencia al porcentaje de personas clasificadas como simuladoras por una determinada prueba, mientras el
vpp hace referencia al porcentaje de simuladores detectados entre la
poblacin total de simuladores. As, lo que diferencia principalmente
la sensibilidad y el vpp es que este ltimo depende directamente de la
prevalencia (base rate) de simulacin. Pensemos en dos poblaciones: una en la que la prevalencia de simulacin es del 5% (esto es, 5 de
cada 100 individuos son simuladores) y otra en la que la prevalencia
de simulacin es del 50%. Indiscutiblemente, no es lo mismo detectar
al 15% de los simuladores en ambas poblaciones. Por poner un ejemplo concreto, si una persona obtiene un total de catorce tems difciles
correctos en el Victoria Symptom Validity Test, la probabilidad de que
est simulando es del 24% si la prevalencia de simulacin es del 5%,
pero asciende al 86% si la prevalencia es del 50%. El poder predictivo
es, en definitiva, un ndice de la confianza que podemos tener en que el
resultado de un test sea acertado (Bianchini et al., 2001).
El vpp suele considerarse el ndice ms relevante para evaluar
la eficacia de una determinada prueba, debido a las importantes implicaciones que tiene la incorrecta clasificacin de un paciente verdadero como simulador (Rogers, 1997; Rosenfeld et al., 2000). Especficamente, un diagnstico incorrecto de simulacin puede tener
importantes consecuencias financieras, sociales, jurdicas, sanitarias,
ocupacionales y personales (Bianchini, Mathias y Greeve, 2001; Rosenfeld, Sands y Van Gorp, 2000; Gouvier, Lees-Haley y Hammer,
268

8. La evaluacin de la simulacin

2003; Chafetz, 2008; Chafetz, Abraham, Kohlmaier, 2007). La incorrecta clasificacin de un simulador como un paciente verdadero
tambin implica consecuencias negativas. Por ejemplo, un sujeto que
es capaz de fingir un trastorno cognitivo y que, como consecuencia
de ello, se determine que no es responsable de los cargos que se le
imputan, puede evitar las consecuencias legales de una accin criminal o recibir una condena reducida por tener como atenuante una
supuesta patologa psiquitrica o neurolgica. No obstante, si comparamos los dos tipos de errores, el segundo parece menos grave y ms
fcil de subsanar (Rosenfeld et al., 2000; Bianchini et al., 2001).
Centrndonos en las repercusiones sociales y econmicas y
teniendo en consideracin que las tasas de simulacin alcanzan
aproximadamente el 40% en casos de pensiones de invalidez en
el sector privado (Larrabee, 2003; Mittenberg et al., 2002), si las
tasas de simulacin en el sector pblico son equivalentes, entonces
cabe pensar que enormes sumas de dinero pudieran estar siendo
gastadas de manera fraudulenta (Chafetz et al., 2007).
A modo de conclusin, hay evidencia suficiente para establecer que el porcentaje de base de simulacin de los tce-l, que es
el trastorno ms frecuentemente fingido (Haines y Norris, 1995),
se sita en torno al 40%. Este porcentaje es consistente con el encontrado en poblacin espaola (Vilar, Santiago, Gmez, Verdejo,
Llamas y Prez, 2007; Vilar, Gmez, Santiago, Rodrguez, Puente
y Prez, 2008). Sin embargo, nada sabemos todava de la prevalencia de la simulacin en los pases latinoamericanos, por lo que se
necesitan estudios que corroboren la exactitud de estas cifras en
nuestro contexto.

5. Definicin y clasificacin de la simulacin


La deteccin de la simulacin no slo depende de que las herramientas que utilicemos sean precisas, sino que tambin est sujeta
a una definicin operacional clara que permita su identificacin. A
269

Raquel Vilar y lvaro Aliaga

continuacin se expondrn los criterios para el diagnstico de la


simulacin y su diagnstico diferencial.

5.1. La simulacin segn el dsm-iv


Numerosas definiciones y criterios han sido publicados para el
diagnstico de simulacin, siendo el ms conocido de estos el que
ofrece el Manual diagnstico y estadstico de desrdenes mentales en su cuarta edicin revisada (dsm iv-r; apa, 2000). Segn
el dsm iv-r, la simulacin corresponde a la produccin intencional de sntomas fsicos o psquicos falsos o extraordinariamente
exagerados, los cuales se encuentran motivados por incentivos
externos como, por ejemplo, evitar el deber militar, evadir el trabajo, obtener compensaciones econmicas, eludir la justicia en causas criminales u obtener medicinas. De acuerdo con los criterios
diagnsticos propuestos por el dsm iv-r, se debera sospechar
simulacin si se da la combinacin de cualquiera de los siguientes
casos: a) presencia de un contexto medico-legal; b) evidentes discrepancias entre las quejas sobre estrs o invalidez referidas por la
persona y los hallazgos objetivos; c) falta de cooperacin durante la
evaluacin diagnstica e incumplimiento de un tratamiento prescrito y d) la presencia de un trastorno de personalidad antisocial.
Sin embargo, numerosos autores han puesto de manifiesto
problemas con estos criterios (Sweet, 1999; Larrabee, 2005; Spreen
y Strauss, 2006), incluyendo la falta de relevancia que se le otorga al contexto neuropsicolgico (a diferencia del psiquitrico), la
dificultad para evaluar los estados internos de los examinados,
la inf luencia que tienen las motivaciones conscientes e inconscientes en el comportamiento de un examinando y que los dficits
fabricados o exagerados pueden coexistir con deficiencias reales.

270

8. La evaluacin de la simulacin

5.2. Los criterios clasificatorios de Slick


Estas limitaciones han llevado a investigadores y clnicos a elaborar definiciones y criterios alternativos para la simulacin. Slick,
Sherman e Iverson (1999) desarrollaron un conjunto de criterios
diagnsticos a partir de informacin psicomtrica, conductual e
informacin colateral que han tenido una buena respuesta entre
los investigadores y forenses neuropsiclogos. Los autores sostienen que la simulacin de una disfuncin neurocognitiva (snd)
est basada, por una parte, en la fabricacin o exageracin volitiva
de una disfuncin cognitiva y, por otro lado, en las ganancias secundarias externas obtenidas derivadas del punto anterior.
Aunque estos criterios no han sido totalmente aceptados por
la comunidad cientfica fuera del mbito neuropsicolgico, han
sido ampliamente empleados por investigadores y en contextos
clnicos, debido a su utilidad, sistematicidad y especificidad. Las
categoras diagnsticas propuestas para la snd son: definitiva,
probable y posible (vase la tabla 2).
Tabla 2. Criterios diagnsticos para la simulacin de dao neurocognitivo,
adaptado de Slick, Sherman e Iverson (1999)
Simulacin de disfuncin
neuropsicolgica DEFINITIVA

Simulacin de disfuncin
neuropsicolgica PROBABLE

Simulacin de disfuncin
neuropsicolgica POSIBLE

Presencia de incentivos externos


sustanciales
Definitivo sesgo de respuesta
negativo, entendido como la
ejecucin por debajo del azar (p
< 0,05) en una o ms medidas de
funcin cognitiva de eleccin forzosa
La conducta del sujeto no puede ser
explicada por factores psiquitricos,
neurolgicos o del desarrollo

Presencia de incentivos
externos sustanciales
Dos o ms tipos de evidencia
de los test neuropsicolgicos
(Criterio A); un tipo de
evidencia de los test
neuropsicolgicos (Criterio
A) y uno o ms tipos de
evidencia de lo referido por el
sujeto (Criterio B)
La conducta del sujeto no
puede ser explicada por
factores psiquitricos,
neurolgicos o del desarrollo.

Presencia de incentivos
externos sustanciales
Uno o ms tipos de evidencia
de lo referido por el sujeto
(Criterio B)
La conducta del sujeto
en el criterio B no puede
ser explicada por factores
psiquitricos, neurolgicos
o del desarrollo; de no poder
descartar alguna de estas
etiologas, sta ha de ser
especificada

271

Raquel Vilar y lvaro Aliaga


Criterio A

Criterio B

a) Probable sesgo de respuesta: la ejecucin


es consistente con la simulacin en uno o ms
de los test psicomtricos o ndices bien validados
de simulacin

a) La historia referida es discrepante con la historia


documentada

b) Discrepancia entre los datos de los test y los


patrones de funcionamiento cerebral

b) Los sntomas referidos son discrepantes con los


patrones conocidos de funcionamiento cerebral

c) Discrepancia entre los datos de dos o ms test


neuropsicolgicos de un dominio y la conducta
observada

c) Los sntomas referidos son discrepantes


con las observaciones conductuales

d) Discrepancia entre los datos de dos o ms test


neuropsicolgicos de un dominio e informes
colaterales fiables

d) Los sntomas referidos son discrepantes


con la informacin obtenida de informadores
colaterales

e) Discrepancia entre los datos de dos o ms test


estandarizados de funcin cognitiva para un
dominio y la historia antecedente documentada

e) Evidencia de exageracin o fabricacin


de disfuncin psicolgica. Por ejemplo, indicada
por escalas o ndices bien validados de medidas
de ajuste psicolgico (por ejemplo, mmpi-2)

Slick et al. (1999) recomiendan realizar un minucioso diagnstico


diferencial antes de concluir que una persona est simulando. Para
esto proponen como estrategia el mtodo de la duda razonable, ya
que hay que tener en cuenta las limitaciones metodolgicas de la
evaluacin y, por otro lado, el coste que tiene un error de falso positivo.

5.3. El diagnstico diferencial de la simulacin


Psicomtricamente resulta relevante sealar que la sdn puede incluir cualquier tipo de rendimiento que se encuentre por debajo
del mximo esfuerzo realizado ante un test (Strauss et al., 2006),
lo que puede generar confusin con diferentes categoras diagnsticas como la somatizacin, la disociacin, el desorden facticio u
otras formas de baja motivacin o comportamientos oposicionistas. En este sentido, la simulacin es slo una de tantas expresiones
272

8. La evaluacin de la simulacin

del rendimiento subptimo, por lo que ambos trminos no deben utilizarse como sinnimos (Strauss et al., 2006).
Las inconsistencias en un test son el resultado de variables
motivacionales (Larrabee, 2005) que por un lado pueden ser debidas a factores que estn fuera del control consciente del paciente
como la ansiedad, la depresin o el trastorno disociativo y, por
otro lado, pueden ser el resultado de un acto consciente e intencional que busca distorsionar los resultados, como ocurre en el trastorno facticio y la simulacin (Iverson y Binder, 2000; Larrabee,
2000).
Aun cuando en el trastorno facticio se observa una fabricacin deliberada de sntomas la persona intenta representar una
manifestacin psicopatolgica y/o cognitiva, la nica motivacin
que busca el paciente es recibir atencin y tratamiento mdico
como respuesta a sus necesidades psicolgicas. De este modo, el
trastorno facticio no puede ser diagnosticado en condiciones donde hay una posible o real recompensa externa, caracterstica de la
simulacin (Sweet, 1999).
Por otro lado, en los trastornos somatomorfos y disociativos,
los individuos parecen haber adoptado conductas de indefensin,
incompetencia o estn tan convencidos de su deficiencia que en
las evaluaciones buscan legitimar o confirmar su condicin. Sin
embargo, en estos casos la causa parece ser ms inconsciente que
producto de un acto consciente y deliberado (dsm iv-r; apa,
1994).
Una diferencia adicional entre estos criterios diagnsticos y
la simulacin puede ser el grado de participacin y adhesin a los
tratamientos mdicos, ya que habitualmente los pacientes que estn intentando simular no colaboran con ellos, mientras que para
muchos pacientes con trastornos facticios y somatomorfos ste es
su objetivo central.

273

Raquel Vilar y lvaro Aliaga

6. Evaluacin de la simulacin
La investigacin sobre simulacin ha crecido de forma exponencial en las ltimas dcadas. Sin embargo, no todos los estudios
sobre este tpico presentan el mismo rigor cientfico. En este apartado se repasan los principales diseos de investigacin que son
empleados en el estudio de la simulacin, exponiendo las principales ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos. Adems,
realizaremos una breve exposicin de la metodologa empleada
para la deteccin de la simulacin, destacando algunos aspectos
prcticos que deben ser considerados por los profesionales cuando
se enfrentan a una evaluacin forense.

6.1. Diseos de investigacin en simulacin


Quizs el principal problema de la investigacin de la simulacin
es que es excepcionalmente poco frecuente que alguien admita
que est simulando. Para intentar solventar este obstculo los investigadores se han valido de dos aproximaciones: personas a las
que se les pide que simulen un dao (anlogos) y pacientes que
presentan un elevado riesgo de exagerar sus dficits o que cumplen
ciertos criterios de dficits inconsistentes o no crebles (Lezak,
Howieson y Loring, 2004).
De estas dos aproximaciones se derivan cuatro tipos de diseos de investigacin en el campo de la simulacin (Rogers, 1997):
estudios de caso nico, estudios de prevalencia diferencial, diseos de grupos conocidos y diseos de anlogos.
6.1.1. Estudio de casos
Los estudios de caso nico son tiles para la generacin de hiptesis. De hecho, como sealan Pankratz y Binder (1997), el desarrollo
de las pruebas de validez del sntoma (Symptom Validity Testing),
274

8. La evaluacin de la simulacin

que es considerado el mtodo ms til para la determinacin del


esfuerzo insuficiente, surgi a partir de la observacin de una serie
de estudios de caso nico (Grosz y Zimmerman, 1965; Pankratz,
Fausti y Peed, 1975; Pankratz, 1979; Binder y Pankratz, 1987;
Pankratz, Binder y Wilcox, 1987). No obstante, este tipo de diseos
carece del suficiente rigor experimental para su aplicacin clnica,
por lo que no se emplean en la actualidad. Uno de los principales
problemas que este tipo de diseos plantea es el de la circularidad
(Rogers, 1997). As, al carecer de criterios independientes para
establecer simulacin, el clnico, mediante una detallada observacin determina que un sujeto est simulando y posteriormente
invierte el proceso, proponiendo esas mismas observaciones para
ser empleadas como determinantes de la simulacin. Adems, estos estudios no utilizan grupos de comparacin adecuados ni emplean un procedimiento de evaluacin estandarizado, por lo que
su empleo debera restringirse al estudio de personas que admitan
haber simulado, centrndose en la comparacin de su ejecucin
antes y despus de su confesin (Rogers, 1997). Sin embargo, la
identificacin de individuos definitivamente simuladores de dficits cognitivos a partir de una evidencia irrefutable (confesin o
evidencia grabada) ocurre en contadas ocasiones. En la actualidad,
las investigaciones se centran en el estudio de diferentes grupos.
6.1.2. Estudios de prevalencia diferencial
Los diseos de prevalencia diferencial se basan en la comparacin
de un grupo en el que se conoce una elevada probabilidad de simulacin (sujetos buscadores de compensacin) con un grupo
en el que no se sospecha que haya simuladores. Sin embargo, que
una persona tenga incentivos para simular no quiere decir que dicha persona sea simuladora. Por eso, siguiendo a Rogers (1997),
estos diseos son muy poco tiles ya que no nos permiten conocer quin est simulando ni cuntos sujetos estn simulando en
cada grupo, de modo que no podemos clasificarlos. En definitiva,
275

Raquel Vilar y lvaro Aliaga

su validez (tanto interna como externa) es muy limitada y son los


estudios ms dbiles metodolgicamente hablando (Guriel y Fremouw, 2003).
Sin embargo, es necesario destacar que los estudios que emplean este tipo de diseo suelen encontrar diferencias en la ejecucin de las pruebas de validacin del sntoma entre grupos que
tienen diferente motivacin para fingir un dao cognitivo (Grote
et al., 2000; Binder, 1993; Doss, Chelune y Naugle, 1999; Meyters
y Diep, 2000; Meyers y Volbrecht, 1998; Rees et al., 1998). Siguiendo a Weinborn, Orr, Woods, Conover y Feix (2003), estos diseos podran mejorarse si en lugar de emplear una aproximacin
de todo o nada en la que los grupos o se presuponen motivados
para simular o sin dicha motivacin, se empleasen mltiples grupos con diversos niveles de motivacin (por ejemplo, los pacientes
litigantes con traumatismo craneoenceflico con crisis financiera
podran estar ms motivados para exagerar sus dficits que los pacientes litigantes sin problemas econmicos).
A modo de conclusin y teniendo en cuenta las limitaciones y
ventajas de todos los diseos expuestos en este apartado, la mejor
validacin de los mtodos de evaluacin de la simulacin vendra
dada, segn Rogers (1997), por el empleo complementario de los
diseos de anlogos y grupos conocidos, lo que nos permitira obtener tanto el rigor experimental como la relevancia clnica que
son necesarias en investigacin.
6.1.3. Grupos conocidos
Los diseos de grupos conocidos se componen de dos fases: el
establecimiento de grupos atendiendo a criterios (simuladores y
pacientes) y el anlisis sistemtico de las similitudes y diferencias
entre ambos grupos. Lo ms complicado de estos diseos es la primera fase, pero desde la publicacin de los criterios de Slick y cols.
(1999) estos estudios se han visto muy beneficiados y su empleo
se ha extendido. Su validez externa es excelente, ya que este tipo
276

8. La evaluacin de la simulacin

de investigaciones se realiza en contextos clnicos en los que los individuos sospechosos de simular lo hacen por motivos reales. Sin
embargo, su validez interna es limitada debido a los problemas que
plantea el establecimiento de criterios para formar los grupos (Rogers y Bender, 2003). A pesar de dichos problemas, los diseos de
grupos conocidos son esenciales para el estudio de la simulacin
debido a su relevancia clnica y deben emplearse para validar
los resultados establecidos por los estudios realizados con anlogos (Rogers, 1997).
6.1.4. Estudios con anlogos
Los estudios con anlogos son, por razones de conveniencia, los
diseos mas empleados en la investigacin de la simulacin (Guriel y Fremouw, 2003). Estos diseos emplean personas sin dao
a las que se les da una serie de instrucciones para que intenten simular un trastorno de modo creble en un contexto imaginario de
litigio. Este tipo de estudios implican en s mismos una paradoja
identificada por Rogers y Cavanaugh (1983): estudiar a personas
a quienes les pedimos que colaboren realizando una simulacin
para que podamos estudiar a personas que simulan cuando se les
pide colaborar.
En los diseos de anlogos simuladores Rogers (1997) recomienda el empleo de cuatro grupos de sujetos: sujetos sin dao a
los que se les pide que simulen (anlogos); sujetos sin dao honestos; sujetos con un trastorno mental o dao cerebral que estemos
estudiando a quienes se les pide que simulen; sujetos honestos con
un trastorno mental o dao cerebral que estemos estudiando. De
acuerdo con este autor, el empleo de grupos de comparacin es
esencial en estos diseos (a pesar de que raramente se utilicen),
puesto que si no comparamos la ejecucin de los anlogos con
la de los pacientes reales no podemos determinar si los resultados de los anlogos son debidos a la simulacin o son propias del
desorden que estamos estudiando. Sin embargo, lo ms frecuente
277

Raquel Vilar y lvaro Aliaga

en este tipo de diseos es emplear slo estudiantes universitarios


(Brennan y Gouvier, 2006), lo que limita enormemente la generabilidad de estas investigaciones (Vallabhajosula y van Gorp, 2001;
Weinborn, Orr, Woods, Conover y Feix, 2003).
No es difcil comprender que los anlogos no tienen la misma motivacin para simular sus dficits que los simuladores reales (Haines y Norris, 1995; Rogers, Bagby y Dickens, 1992; Tombaugh, 1996). Incluso en los estudios en los que se emplean incentivos econmicos (por ejemplo, Bernard, 1990; Frederick et al.,
1994), el nivel de compensacin econmica es difcilmente comparable a los incentivos reales encontrados en los casos forenses
(Bianchini et al., 2001). No obstante, la limitacin ms problemtica de la investigacin con anlogos consiste en aproximar las consecuencias negativas encontradas en los casos reales, ya que a pesar de su importancia los principios ticos impiden cualquier acercamiento a este tipo de consecuencias severas (Rogers y Cruise,
1998).
En definitiva, los estudios de anlogos tienen una validez interna muy buena, pero su validez externa es limitada. Sin embargo,
se han propuesto una serie de directrices metodolgicas a seguir en
la investigacin con anlogos para aumentar su generabilidad y rigor experimental, relativas a las instrucciones proporcionadas a los
grupos, los incentivos empleados, el entrenamiento (coaching)
y el empleo de un informe posterior a la evaluacin (Rogers, 1997;
Rogers y Cruise, 1998). En la actualidad dichas variables varan
enormemente entre los diferentes estudios, lo que hace su comparacin extremadamente difcil (Bianchini et al., 2001).
A pesar de que su empleo sigue siendo controvertido, los experimentos que emplean anlogos han contribuido al desarrollo de
nuevas medidas para la deteccin de simulacin, y han sugerido el
empleo de determinados puntos de corte y perfiles cualitativos de
ejecucin de ciertos test que han servido de gran ayuda a la hora
de clasificar a los simuladores de la vida real (Erdal, 2004).

278

8. La evaluacin de la simulacin

6.2. Metodologa de evaluacin


Este apartado intentar describir los principales mtodos utilizados para la deteccin de la simulacin en las evaluaciones
neuropsicolgicas. La deteccin de la simulacin no es una tarea
que pueda ser adjudicada a un nico instrumento o estrategia,
de manera que se recomienda una aproximacin multidimensional para su deteccin y diagnstico. Las estrategias expuestas
a continuacin se derivan del trabajo de diversos autores (Bender y Rogers, 2004; Bush, Ruff et al., 2005; Hilsabeck y Gouvier,
2005; Iverson y Binder, 2000; Larrabee, 2000, 2005; Meyers
y Volbretch, 2003; OBryant, Duff, Fisher y McCaffrey, 2004;
Strauss et al., 2000, 2002; Willison y Tombaugh, 2006; Sweet,
1999; Nies y Sweet, 1994).
6.2.1. Anlisis de inconsistencias
Un aspecto comn que se observa en la literatura sobre simulacin se refiere a la presencia de inconsistencias. Sin embargo, no
toda inconsistencia encontrada en una evaluacin es indicativa
de simulacin ya que, por ejemplo, rendimientos diferentes intra
o inter evaluaciones en un test pueden ser debidos a la inf luencia
que ejercen factores como la fatiga, factores de tipo emocional, la
medicacin, la estabilidad del test usado, efectos de aprendizaje, etctera (Sweet, 1983; Goulet-Fisher, Sweet y Pfaelzer-Smith,
1986; Newman y Sweet, 1986), por lo que determinar la presencia de inconsistencias y la tipologa requiere de una rigurosa
evaluacin caso a caso y no la aplicacin de una regla general y
rgida.
Entre las inconsistencias que podemos encontrar al analizar
los datos de una evaluacin se destacan: 1) entre la historia referida
y datos de informadores colaterales fiables; 2) entre los sntomas
referidos por el paciente y patrones de funcionamiento cerebral conocidos; 3) entre los sntomas referidos y la conducta observada;
279

Raquel Vilar y lvaro Aliaga

4) entre los sntomas referidos y la informacin obtenida de informadores colaterales fiables; 5) entre los sntomas y el nivel de ejecucin en los test psicomtricos; 6) entre las puntuaciones obtenidas
en los test y las esperadas segn la severidad de la lesin; 7) entre
las respuestas de los test y la conducta observada o las actividades
de la vida cotidiana; 8) entre los resultados de los test e informes
colaterales fiables; 9) entre las habilidades premrbidas y las medidas despus de la lesin; 10) entre dominios neuropsicolgicos y
11) entre evaluaciones repetidas.
Si bien la consistencia entre evaluaciones repetidas es sobre
la que existe mayor evidencia cientfica (Reitan y Wolfson, 1995,
1997; Strauss et al., 2002; Bleiberg, Garmoe, Halpern, Reeves y
Nadler, 1997; Demakis, 1999; Burton, Hultsch, Strauss y Hunter, 2002; Stuss, Pogue, Bucle y Bonndar 1994; Stuss, Murphy y
Binns, 1999), el resto de ellas carecen de estudios que demuestren
su efectividad a la hora de detectar a sujetos que simulan.
6.2.2. Tipos de instrumentos empleados en la deteccin
de simulacin
Los instrumentos empleados para detectar simulacin pueden
ser clasificados del siguiente modo: pruebas basadas en el efecto
suelo (esto es, pruebas extremadamente sencillas que los sujetos
simuladores realizan incorrectamente); pruebas basadas en la produccin de respuestas inusuales (es decir, respuestas que slo realizan los individuos simuladores, pero no los pacientes con dao
cerebral); pruebas de validacin del sntoma (basadas en la distribucin binomial) e instrumentos de uso clnico (o instrumentos
neuropsicolgicos tradicionales de los que se ha derivado alguna
medida de simulacin). Hemos incluido aqu los instrumentos
ms empleados en neuropsicologa forense, procurando incorporar una completa y actualizada bibliografa a la que el lector interesado pueda acudir.

280

8. La evaluacin de la simulacin

Efecto suelo
Los instrumentos basados en este mtodo emplean tareas que
incluso individuos severamente daados son capaces de realizar
correctamente pero que los sujetos simuladores fallan debido a
que sobreestiman su dificultad. La prueba ms empleada y estudiada es el test 15 tems de Rey (Rey, 1964), citado en Lezak et
al., (2004). Este test es muy sencillo, de modo que tanto pacientes
psiquitricos como pacientes con retraso mental lo realizan adecuadamente (Goldberg y Miller, 1986) aunque las instrucciones
se presentan de modo que su ejecucin parezca difcil.
En general, las investigaciones concluyen que la especificidad
de esta prueba es superior al 95% en distintos grupos de pacientes psiquitricos y con diversos trastornos neurolgicos (Taylor,
Kreutzer y West, 2003; Lee y cols., 2000; Millis y Kler, 1995; Lee,
Loring y Martin, 1992; Arnett, Hammeke y Schwartz, 1995). Si
bien, otros estudios afirman que un elevado nmero de pacientes
honestos seran clasificados como simuladores con esta prueba
(Schretlen, Brandt, Krafft y Van Gorp, 1991; Guillmette, Hart,
Giuliano y Leininger, 1994). No obstante, existe consenso a la
hora de sealar la sensibilidad de los 15 tems como su principal
problema (Millis y Kler, 1995; Schretlen y cols., 1991; Guilmette,
Hart y cols., 1994; Merten, Green, Henry, Blaskewitz y Brockhaus,
2005; Hilsabeck y Gouvier, 2005; Inman y Berry, 2002; Vickery,
Berry, Inman, Harris y Orey, 2001; Reznek, 2005). As, parece que
esta prueba slo detecta a los simuladores que emplean las estrategias ms exageradas (Cato, Brewster, Ryan y Giuliano, 2002). A
pesar de los resultados desfavorables referidos en la literatura sobre
esta prueba, el empleo del test 15 tems de Rey est muy extendido, encontrndose entre las cinco pruebas ms empleadas para
detectar simulacin (Sharland y Gfeller, 2007).
Produccin de respuestas inusuales
Las tareas que siguen este mtodo se basan en habilidades muy
sobreaprendidas (como reconocer letras o contar puntos) y, por
281

Raquel Vilar y lvaro Aliaga

tanto, preservadas en pacientes con dao cerebral pero que los simuladores fallan. Algunas investigaciones apoyan su utilidad en la
deteccin de simulacin (Boone y cols., 2000; Boone, Lu y Herzberg, 2002; Boone, Lu, Back y cols., 2002).
El Dot Counting Test (Rey, 1941) es la prueba basada en habilidades sobreaprendidas ms extensamente estudiada. Comparte
con el 15 tems muchos aspectos, adems de su autor. De hecho, podemos decir que son paralelas en muchos sentidos: las dos
poseen una buena especificidad pero una sensibilidad muy cuestionada; en ambas se han propuesto numerosos ndices y puntos
de corte que dificultan la comparacin de estudios y en las dos las
propuestas de Lezak (1995) han sido las ms seguidas e investigadas, aunque sin obtener muy buenos resultados (Greiffenstein et
al., 1994; Rose, Hall, Szalda-Petree y Bach, 1998; Frederick et al.,
1994). Parece que el empleo de otros ndices podran aumentar
notablemente la utilidad de la prueba, aunque es necesaria ms investigacin para determinar la sensibilidad de estas variables (Lee
et al., 2000; Cato et al., 2002; Hilsabeck y Gouvier, 2005; Boone,
Lu, Back et al., 2002).
Otra prueba que se basa en habilidades sobreaprendidas es el
test de la b. Teniendo en cuenta las investigaciones llevadas a
cabo por los autores de la prueba, parece que esta tarea se muestra
como una herramienta muy til para la deteccin de simulacin
(Boone, Lu y Herzberg, 2002; Boone et al., 2000). Sin embargo,
a da de hoy no ha estado sujeta a investigaciones independientes
que demuestren su eficacia.
Validacin del sntoma (Symptom Validity Testing)
Este paradigma es el ms extensamente empleado y estudiado en la
simulacin de dficits cognitivos (Gervais et al., 2004) al ser el que
posee una mayor sensibilidad (Slick y cols., 1999; Willison y Tombaugh, 2006). La Nacional Academy of Neuropsychology (nan)
aconseja emplear este tipo de medidas siempre que sea necesario
valorar el esfuerzo de un paciente (Bush, Ruff y cols., 2005).
282

8. La evaluacin de la simulacin

Las pruebas que sigue este mtodo se basan en la teora de


la distribucin binomial. En un test de eleccin forzosa con dos
alternativas la posibilidad de acierto es del 50%, por lo que una
ejecucin significativamente por debajo del nivel del azar indica
que el sujeto conoce la respuesta correcta e intencionadamente elige la incorrecta o, dicho de otro modo, que existe una motivacin
deliberada para realizar las pruebas pobremente. Quizs la principal ventaja del empleo de la probabilidad binomial es que no se ve
afectada por los porcentajes de base.
El problema de esta aproximacin es que si bien ningn paciente sera incorrectamente clasificado como simulador, muchos
simuladores no seran detectados. As, el criterio de puntuacin
por debajo del azar para clasificar a los sujetos como simuladores
se considera demasiado exigente e innecesario (Bender y Rogers,
2004; Gervais y cols., 2004; Guilmette, Hart y Giuliano, 1993;
Guilmette, Hart y cols., 1994; Greiffenstein y cols., 1994; Hiscock,
Branham y Hiscock, 1994; Holmquist y Wanlass, 2002; Martin
et al., 1993; Martin, Hayes y Gouvier, 1996; Rose, Hall y SzaldaPetree, 1995; Slick, Hopp, Strauss, Hunter y Pinch, 1994). Para
solucionar este problema los investigadores han propuesto puntos
de corte por encima de dicho nivel de azar, para lo cual se han seguido dos aproximaciones (Bianchini et al., 2001): la estadstica,
que consiste en el establecimiento de puntos de corte arbitrarios,
y la normativa, que establece suelos empricos basados en la
ejecucin ms baja obtenida por un grupo de contraste con algn
dao documentado.
Existen numerosas pruebas de validacin del sntoma que
han mostrado su eficacia. Algunos de los ms importantes son:
Digit Memory Test (dmt, Hiscock y Hiscock, 1989), Portland Digit
Recognition Test (Binder, 1990), Test of Memory Malingering (Tombaugh, 1996), Victoria Symptom Validity Test (vsvt; Slick, Hopp,
Strauss y Thompson, 1997), Computerized Assessment of Response
Bias (Allen, Conder, Green y Cox, 1997), Amsterdam Short-Term
Memory Test (astm; Schagen, Schmand, de Sterke y Lindeboom,
1997), Word Memory Test (wmt; Green, Allen y Astner, 1996),
283

Raquel Vilar y lvaro Aliaga

por citar slo algunos. La finalidad de este trabajo no es realizar


una revisin exhaustiva de las pruebas disponibles y su respaldo
cientfico. Para ello el lector interesado puede recurrir a la revisin
de Bianchini et al., (2001).
En general, parece que estas pruebas no son sensibles a los efectos de la edad, escolaridad, gnero y una amplia variedad de trastornos psicolgicos, psiquitricos, neurolgicos y del desarrollo.
Su utilidad ha sido probada empleando diseos de anlogos, prevalencia diferencial y grupos conocidos y su empleo est muy extendido y aceptado (Sharland y Gfeller, 2007; Lally, 2003).
Instrumentos de uso clnico
Tambin se ha intentado detectar la simulacin a partir del empleo
de test o bateras comnmente utilizadas para evaluar los distintos
dominios neurocognitivos. Las investigaciones han seguido dos
lneas fundamentales: el establecimiento de puntos de corte indicativos de simulacin con los que comparar el nivel de ejecucin del
sujeto y el establecimiento de patrones de ejecucin indicativos de
simulacin, que parece el ms efectivo (Slick y cols., 1999; Meyers
y Volbretch, 2003). Los patrones de ejecucin se han mostrado
tiles a la hora de distinguir a los simuladores en las bateras neuropsicolgicas ms frecuentemente empleadas: wms-iii (Langeluddecke y Lucas, 2003), la wms-r (Mittenberg, Azrin, Millsaps
y Heilbroner, 1993); wais-r (Mittenberg, Theroux-Fichera, Zielinski y Heilbroner, 1995) o la batera Halstead-Reitan (Mittenberg et al., 1996).
Algunas de las pruebas neuropsicolgicas tradicionales que
ms investigacin han generado en cuanto a la deteccin de la
simulacin son el California Verbal Learning Test (Ashendorf,
OBryant y McCaffrey, 2003; Curtis, Greve, Bianchini y Brennan, 2006; Martens, Donders y Millis, 2001; Sweet, et al., 2000),
el Rey Auditory Verbal Learning Test (Surh, 2002; Suhr y Gunstad,
2000), el Rey Figure Complex Test (Lu, Boone, Cozolino y Mitchell,
2003; Meyers y Volbrecht, 1999) y el Wisconsin Card Sorting Test
284

8. La evaluacin de la simulacin

(Ashendorf, OBryant y McCaffrey, 2003; Greve y Bianchini,


2002, Inman y Berry, 2002; King et al., 2002; Miller, Donders y
Sur, 2000). En general, parece que los ndices derivados de los test
neuropsicolgicos convencionales no son lo suficientemente efectivos para identificar a los simuladores (Strauss y cols., 2002; van
Gorp y cols., 1999; Tenhula y Sweet, 1996; Trueblood y Binder,
1997), ya que carecen de la suficiente evidencia emprica debido a
la dificultad para el establecimiento de puntuaciones que no se solapen entre los pacientes verdaderos y los simuladores (Hilsabeck
y Gouvier, 2005; OBryant y cols., 2004).
6.2.3. Evaluacin con mltiples instrumentos
Recientes investigaciones plantean que se puede tener una mayor
confianza en la toma de decisiones diagnsticas respecto a la sdn
cuando se emplean mltiples medidas de evaluacin (Iverson y
Franzen, 1996; Larrabee, 2003a; Martens, Donders y Millis, 2001;
Orey Cragar y Berry, 2000; Vickery, Berry, Dearth, Vagnini, Baser,
Cragar y Orey, 2004). Sin embargo, aun cuando este sistema tiende a mejorar la especificidad para detectar la simulacin, su sensibilidad tiende a ser discreta.
Por ejemplo, Vickery et al. (2004), utilizaron un diseo de simulacin en sujetos controles y pacientes con tec moderados y
severos a los que se les administraron tres test de validacin del sntoma (Digit Memory, Letter Memory y el tomm) bajo la consigna estndar del instrumento y solicitndole a otros que simulasen.
Los resultados presentados por Vickery et al. (2004) sealan que
la sensibilidad de los instrumentos se reduca considerablemente
al utilizar criterios de correccin ms estrictos (32%), aun cuando
la especificidad aumentaba proporcionalmente de moderada alta
a perfecta (100%) cuando los sujetos fallaban en tres o ms test.
Por otro lado, cuando los sujetos fallaban en tres o ms test, el vpp
alcanzaba el 100% respecto a distintas tasas basales (15%, 40%
o 50%), pero los vpn tendan a disminuir considerablemente.
285

Raquel Vilar y lvaro Aliaga

A modo de conclusin, Vickery et al. (2004) sostienen que criterios ms f lexibles son de utilidad en contextos en los que las prevalencias de la simulacin son ms elevadas, aunque los resultados
se tienen que analizar con cuidado dependiendo de las diferentes
prevalencias de simulacin.
En trminos concretos la investigacin indica que aunque
un sujeto pueda haber fallado en una evaluacin resulta ser muy
poco probable encontrar que falle en dos o ms de estas medidas
(Larrabee, 2005; Vickery et al., 2004), por lo que la administracin
de varias pruebas validadas e independientes aumenta la precisin
diagnstica (Boone y Lu, 2003; Larrabee, 2005).
6.2.4. La evaluacin de la simulacin en el contexto
latinoamericano
Debemos extremar las precauciones al aplicar pruebas de simulacin en poblacin hispanohablante. A pesar de que numerosas
pruebas especficas de simulacin han mostrado una baja tasa de
falsos errores positivos siendo frecuente una especificidad superior al 95%, los errores de este tipo podran multiplicarse en
nuestro contexto. En este momento, y a la espera de futuras investigaciones, los profesionales deben ser extremadamente cautos a
la hora de interpretar una puntuacin indicativa de simulacin en
Latinoamrica.
El nico criterio que, por su propia definicin, no plantea problemas en nuestro contexto es el de significacin por debajo del
azar. Sin embargo, y como ya hemos mencionado, dicho criterio
comete un elevado nmero de falsos negativos. Por tanto, un alto
porcentaje de simuladores seran incorrectamente clasificados
como verdaderos pacientes.
Hasta el momento los nicos datos de los que disponemos
sobre pruebas especficas de simulacin en poblacin hispana
vienen de Espaa (Vilar et al., 2007; Vilar, Gmez, Caracuel, Llamas y Prez, 2008; Vilar et al., 2008). En este sentido, el vsvt,
286

8. La evaluacin de la simulacin

el tomm y el test de la b han mostrado su utilidad para detectar simulacin en poblacin espaola, obteniendo muy buenos resultados tanto de sensibilidad como de especificidad. En
menor medida el Dot Counting Test tambin ha mostrado unos
buenos resultados, mientras que el test de los 15 tems de Rey
demostr cometer una tasa de errores inaceptablemente alta. En
general, no se encontraron diferencias en la ejecucin de estas
pruebas entre las poblaciones norteamericana y espaola, por lo
que este tipo de tareas parecen tener una carga cultural mnima.
No obstante, esta idea todava ha de ser probada empricamente
y es necesaria ms investigacin al respecto antes de aventurarnos a lanzar conclusiones. Por el momento debemos interpretar
las puntuaciones de estas pruebas en poblacin hispana con extremo cuidado.
Por otro lado, el empleo de los ndices de simulacin propuestos en las pruebas no especficas, esto es, en las pruebas neuropsicolgicas tradicionales, no deben ser empleados en nuestro
contexto. Numerosos estudios han puesto de manifiesto las diferencias que surgen al aplicar la misma prueba en distintos grupos
culturales (por ejemplo, Puente y Prez, 2000, 2000b). No existe
ningn motivo para suponer que esta variabilidad no se mantendr, tambin, en lo referente a los ndices de simulacin derivados
de estos instrumentos. Sin embargo, puede ser muy til el anlisis
cualitativo de los patrones de ejecucin (por ejemplo, un ndice de
memoria superior al de atencin, una curva de aprendizaje carente
de sentido neuropsicolgico, o un ndice de reconocimiento inferior al de recuerdo libre, podran emplearse como patrones sugerentes de una posible simulacin).
6.2.5. Aspectos a considerar en la valoracin de la simulacin
En el estudio realizado por Sharland y Gfeller (2007) a 188 neuropsiclogos, se encontr que el 57% administraba, al menos, una
prueba de validez del sntoma en las evaluaciones que realizaban,
287

Raquel Vilar y lvaro Aliaga

incluso cuando la eleccin del test variara de un experto a otro.


Sin embargo Bush, Ruff et al. (2005) encontraron que, en general,
los neuropsiclogos apoyan sus impresiones diagnsticas en mltiples fuentes de informacin, que incluyen ndices derivados de
test neuropsicolgicos convencionales.
Los datos anteriores ref lejan que al menos en el contexto
norteamericano, la utilizacin de instrumentos de esfuerzo es una
realidad habitual entre los neuropsiclogos, lo que previsiblemente suceder pronto en Latinoamrica. Sin embargo, ms all de la
administracin de este tipo de instrumentos, resulta importante
considerar ciertos aspectos al realizar una evaluacin de simulacin o al utilizar instrumentos de esfuerzo. El primero consiste en
no olvidar que una ejecucin indicativa de esfuerzo insuficiente
no es sinnimo de que el sujeto est simulando y que, por el contrario, una buena ejecucin tampoco descarta la posibilidad. As,
el diagnstico de simulacin debe basarse no slo en la utilizacin
de instrumentos o indicadores sino tambin en un exhaustivo
examen de la biografa del evaluado, haciendo hincapi en los antecedentes mdicos, educativos, legales, laborales, informes y exmenes complementarios sobre el estado de salud fsica y mental
actual de la persona examinada, revisin de los hechos que estn
siendo investigados judicialmente, exploracin global del funcionamiento cognitivo y consideracin de los posibles diagnsticos
diferenciales.
Un segundo aspecto de relevancia tiene que ver con el orden
de administracin de los test, variable que puede interferir en la
precisin del instrumento para detectar el bajo esfuerzo. En el
estudio realizado por Guilmette et al. (1996) se aplic una tarea
de validacin del sntoma al comienzo y al final de una batera de
exploracin neuropsicolgica; el porcentaje de deteccin de simulacin fue muy superior cuando la prueba se administraba al comienzo de la evaluacin. Esto se fundamenta en que los pacientes
no tienen una referencia para comparar la dificultad de la prueba,
por lo que es ms fcil que sobreestimen su complejidad cuando el
instrumento se realiza al principio.
288

8. La evaluacin de la simulacin

El tercer punto tiene dos variantes que estn en relacin. La


primera se refiere a si es conveniente o no advertir a los evaluados
de la presencia del procedimiento que permite detectar el bajo esfuerzo, la exageracin o la simulacin de dficits a lo largo de la
evaluacin neuropsicolgica. Segn los datos aportados por Slick
et al. (2004), ms de la mitad de los neuropsiclogos no efecta
ningn tipo de advertencia ante la administracin de los test, lo
que demuestra que la sensibilidad de los instrumentos tiende a
bajar cuando se advierte su presencia en las evaluaciones (Suhr
y Gunstad, 2000; Youngjohn et al., 1999). Sin embargo, en el
ejemplo de consentimiento informado que propone la National
Academy of Neuropsychology para que firmen los sujetos en las
evaluaciones forenses, se especifica que se evaluar la exactitud
de las respuestas y el grado de esfuerzo de los sujetos durante la
realizacin de las pruebas (Bush y nan Policy & Planning Committee, 2005), por lo que sta parece la directriz tica a seguir en
las evaluaciones neuropsicolgicas. El otro punto se refiere a la
posibilidad que ofrece internet como fuente de informacin acerca de los test de esfuerzo y de cmo evadir su deteccin (Bauer y
McCaffrey, 2006). Es necesario destacar que el nico modo de
seguir utilizando estas herramientas es resguardando los criterios
de correccin y supuestos que las fundamentan de quienes puedan darle un mal uso.
En cuarto lugar, la utilizacin en un informe pericial del
diagnstico de simulacin es un tema complejo y controvertido,
ya que el trmino puede ser visto como una etiqueta estigmatizadora y despectiva que puede tener importantes consecuencias
para el individuo a nivel social o legal. Por ejemplo, se sabe que la
actitud simuladora tiende a desaparecer una vez que la ganancia
secundaria ha sido conseguida y, por tanto, no corresponde a una
entidad estable e invariable a lo largo del tiempo (Sweet, 1999),
de manera que el desconocimiento de esta caracterstica puede
hacer que a determinado sujeto se le nieguen futuros beneficios
en base a un diagnstico de simulacin realizado en una evaluacin previa.
289

Raquel Vilar y lvaro Aliaga

En base a lo anterior, autores como Iverson y Binder (2000)


se muestran reacios a su utilizacin incluso ante la presencia de
fuertes evidencias que apoyen el diagnstico. En la misma lnea,
Slick et al. (2004) afirmaron que, en general, los clnicos prefieren
mencionar que los resultados son invlidos o inconsistentes con
la severidad de la lesin en vez de emplear el trmino simulacin.
A fin de evitar una terminologa imprecisa, la graduacin probabilstica como la expuesta en los criterios de Slick et al. (1999) o
la utilizacin de frases descriptivas propuesta por Larrabee (2000)
parecen ser las opciones ms adecuadas.

7. Discusin
Desde un punto de vista terico, los profesionales siempre deben
administrar pruebas de simulacin cuando realizan una evaluacin forense. De hecho, y de acuerdo con la nan (Bush, Ruff
et al., 2005), se debe estar preparado para justificar su decisin
cuando no se emplean dichas medidas. Puesto que la simulacin
es un fenmeno heterogneo y multimodal, debemos emplear
distintas medidas de simulacin administradas en distintos
momentos de la evaluacin y referidas a otros dominios. Adems, debido a las diferencias en la sensibilidad que se dan en
el momento de administracin de las pruebas, siempre debera
comenzarse la evaluacin con una medida de simulacin (Guilmette et al., 1996).
Por otro lado, hay que tener presente en todo momento que
la determinacin de la simulacin no depende del resultado de las
pruebas e ndices de simulacin que apliquemos sino que es un juicio clnico que debe expresarse en trminos probabilsticos, considerando todos los datos y evidencias de las que dispongamos.
En este sentido, los criterios de Slick et al. (1999) pueden ser de
gran ayuda. La determinacin de dicho juicio clnico es una tarea
extremadamente complicada que solo deberan realizar los profe290

8. La evaluacin de la simulacin

sionales capacitados para ello (esto es, aquellos con el suficiente


conocimiento psicolgico, neuropsicolgico y forense necesario
para el caso concreto).
A pesar de la importancia que tienen las pruebas de simulacin, la interpretacin de los datos de estas pruebas en nuestro
contexto ha de ser extremadamente cuidadosa puesto que todava no
disponemos de datos sobre la prevalencia de la simulacin o de la
utilidad de estas pruebas en Latinoamrica. Hasta la fecha, slo
han sido publicados trabajos con hispanohablantes en Espaa.
Dichos estudios aportan datos de prevalencia y resultados de las
pruebas similares a los obtenidos en poblacin norteamericana, lo
cual parece indicar que estas pruebas presentan una carga cultural
mnima. No obstante, sta es una hiptesis puramente terica que
ha de ser respaldada por datos empricos. La carencia de investigaciones es uno de los principales problemas de la neuropsicologa
forense actual y es tarea de los profesionales desarrollar los estudios que nos permitan establecer la certeza que podemos tener en
los resultados de nuestras evaluaciones.

8. Referencias bibliogrficas
Allen, L. M.; Conder, R. L.; Green, P. y Cox, D. R., CARB97 Manual for the
Computerized Assessment of Response Bias, Durham NC, CogniSyst, 1997.
American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual for mental
disorders, 4. ed., Washington, American Psychiatric Association, 1994.
Anastasi, A. y Urbina, S., Test Psicolgicos, 7. ed., Madrid, Prentice Hall, 2000.
Ardolf, B.; Denney, R. y Houston, C., Base Rates of Negative Response Bias
and Malingered Neurocognitive Dysfunction among Criminal Defendants
Referred for Neuropsychological Evaluation, The Clinical Neuropsychologist,
n. 6, pgs. 899-916, 2007.
Arnett, P. A.; Hammeke, T. A. y Schwartz, L., Quantitative and Qualitative
Performance on Reys 15-Item Test in Neurological Patients and
Dissimulators, The Clinical Neuropsychologist, n. 9, pgs. 17-26, 1995.

291

Raquel Vilar y lvaro Aliaga


Ashendorf, L.; OBryant, S. E. y McCaffrey, R. J., Specificity of
malingering detection strategies in older adults using the cvlt and
wcst, The Clinical Neuropsychologist, n. 17, pgs. 255-262, 2003.
Baron, R. M. y Kenny, D. A., The moderator-mediator variable distinction
in social psychological research: conceptual, strategic, and statistical
considerations, Journal of Personality and Social Psychology, n. 51, pgs. 1.1731.182, 1986.
Bauer, L. y McCaffrey, R. J., Coverage of the Test of Memory Malingering,
Victoria Symptom Validity Test, and Word Memory Test on the Internet: Is
test security threatened?, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 21, pgs.
121-126, 2006.
Beetar, J. T. y Williams, J. M., Malingering response styles on the
memory assessment scales and symptom validity test, Archives of Clinical
Neuropsychology, n. 10, pgs. 57-72, 1995.
Bender, S. D. y Rogers, R., Detection of neurocognitive feigning: development
of a multi-strategy assessment, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 19,
pgs. 49-60, 2004.
Bernard, L.C.; McGrath, M. J. y Houston, W., The differential effects of
simulating malingering, closed head injury, and other cns pathology on the
Wisconsin Card Sorting Test: Support for the pattern of performance
hypothesis, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 11, pgs. 231-245, 1996.
Bianchini, K. J.; Mathias, C. W. y Greve, K. W., Symptom Validity Testing:
A critical review, The Clinical Neuropsichologist, n. 15, pgs. 19-45, 2001.
Binder, L. M., Malingering following minor head trauma, The Clinical
Neuropsychologist, n. 4, pgs. 25-36, 1990.
, Assessment of malingering after mild head trauma with the Portland Digit
Recognition Test, Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology,
n. 15, pgs. 170-182, 1993.
y Pankratz, L., Neuropsychological evidence of a factitious memory
complaint, Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, n. 15, pgs.
167-171, 1987.
y Rohling, M. L., Money matters: a meta-analytic review of the effects of
financial incentives on recovery after closed-head injury, American Journal
of Psychiatry, 1996, n. 153, pgs. 7-10, 1996.
y Willis, S., Assessment of motivation after financially compensable minor

292

8. La evaluacin de la simulacin
head trauma, Psychological Assessment: Journal of Consulting and Clinical
Psychology, n. 3, pgs. 175-18, 1992.
Bleiberg, J.; Garmoe, W. S.; Halpern, E. L.; Reeves, D. L. y Nadler, J. D.,
Consistency of within-day and across-day performance after mild brain
injury, Neuropsychiatry, Neuropsychology, and Behavioral Neurology, n. 10, pgs.
247-253, 1997.
Boone, K.; Lu, P. y Herzberg, D. S., The b Test. Manual, Los ngeles, Western
Psychological Services, 2002.
; ; Back, C.; King, C.; Lee, A.; Philpott, L.; Shamieh, E. y WarnerChacon, K., Sensitivity and specificity of the Rey Dot Counting Test in
patients with suspect effort and various clinical samples, Archives of Clinical
Neuropsychology, n. 17, pgs. 625-642, 2002.
, , Sherman, D.; Palmer, B.; Back, C.; Shamieh, E.; Warner-Chacon,
K. y Berman, N. G., Validation of a new technique to detect malingering
of cognitive symptoms: The b Test, Archives of Clinical Neuropsychology,
n. 15, pgs. 227-241, 2000.
Brennan, A. M. y Gouvier, W. D., Are we honestly studying malingering?
A profile and comparison of simulated and suspected malingerers, Applied
Neuropsychology, n. 13, pgs. 1-11, 2006.
Burton, C. L.; Hultsch, D. F.; Strauss, E. y Hunter, M. A., Intraindividual
variability in physical and emotional functioning: comparison of adults with
traumatic brain injuries and healthy adults, The Clinical Neuropsychologist,
n. 16, pgs. 264-279, 2002.
Bush, S. S.; Ruff, R. M.; Trster, A. I.; Barth, J. T.; Koffler, S. P.; Pliskin,
N. H.; Reynolds, C. R. y Silver, C. H., Symptom validity assessment:
Practice issues and medical necessity, Archives of Clinical Neuropsychology,
n. 20, pgs. 419-426, 2005.
Cato, M. A.; Brewster, J.; Ryan, T. y Giuliano, A. J., Coaching and the
ability to simulate mild traumatic brain injury symptoms, The Clinical
Neuropsychologist, n. 16, pgs. 524-535, 2002.
Coleman, R. D.; Rapport, L. J.; Millis, S. R.; Ricker, J. H. y Farchione, T.
J., Effects of coaching on detection of malingering on the California Verbal
Learning Test, Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, n. 20,
pgs. 201-210, 1998.
Constantinou, M.; Bauer, L.; Ashendorf, L.; Fisher, F. M. y McCaffrey,

293

Raquel Vilar y lvaro Aliaga


R. J., Is poor performance on recognition memory effort measures
indicative of generalized poor performance on neuropsychological test?,
Archives of Clinical Neuropsychology, n. 20, pgs. 191-198, 2005.
Curtis, K. L.; Greve, K. W.; Bianchini, K. J. y Brennan, A., California Verbal
Learning Test indicators of malingered neurocognitive dysfunction. Sensitivity
and specificity in traumatic brain injury, Assessment, n. 13, pgs. 46-61, 2006.
Chafetz, M. D., Malingering on the social security disability consultative
exam: predictors and base rates, The Clinical Neuropsychologist, n. 22, pgs.
529-546, 2008.
; Abrahams, J. P. y Kohlmaier, J., Malingering on the Social Security
disability consultative exam: a new rating scale, Archives of Clinica
Neuropsychology, n. 22, pgs. 1-14, 2007.
Demakis, G. J., Serial Malingering on Verbal and Nonverbal Fluency
and Memory Measures: An Analog Investigation, Archives of Clinical
Neuropsychology, n. 14, pgs. 401-410, 1999.
Duncan, A., The impact of cognitive and psychiatric impairment of psychotic
disorders on the Test of Memory Malingering (tomm), Assessment,
n. 12, pgs. 123-129, 2005.
Ellwanger, J.; Rosenfeld, J. P.; Sweet, J. J. y Bhatt, M., Detecting simulated
amnesia for autobiographical and recently learned information using the
P300 event-related potential, International Journal of Psychophysiology,
n. 23, pgs. 9-23, 1996.
Frederick, R. I.; Sarfaty, S. D.; Johnston, J. D. y Powel, J., Validation of
a detector of response bias on a forced-choice test of nonverbal ability,
Neuropsychology, n. 8, pgs. 118-125, 1994.
Gervais, R. O.; Rohling, M. L.; Green, P. y Ford, W., A comparison of
wmt, carb, and tomm failure rates in non-head injury disability
claimants, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 19, pgs. 475-487, 2004.
Goebel, R. A., Detection of faking on the Halstead-Reitan neuropsychological
test battery, Journal of Clinical Psychology, n. 39, pgs. 731-742, 1983.
Goldberg, J. O. y Miller, H. R., Performance of psychiatric inpatients and
intellectually deficient individuals on a task that assesses the validity of
memory complaints, Journal of Clinical Psychology, n. 42, pgs. 792-795, 1986.
Goulet, D.; Sweet, J. y Pfaelzer-Smith, E., Influence of depression on repeated
neuropsychological testing, Clinical Neuropsychology, n. 8, pgs. 14-15, 1986.

294

8. La evaluacin de la simulacin
Gouvier, W. D.; Lees-Haley, P. R. y Hammer, J. H., The neuropsychological
examination in the detection of malingering in the forensic arena: Costs and
benefits, en Prigatano, G. P. y Pliskin, N. H. (comps.), Clinical Neuropsychology
and Cost Outcome Research, Nueva York, Taylor and Francis Books, 2003.
, Prestholdt, P. H. y Warner, M. S., A survey of common misconceptions
about head injury and recovery, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 3,
pgs. 331-343, 1988.
Green, P.; Allen, L. y Astner, K., The Word Memory Test: A users guide to the oral
and computer-administered forms, US version 1.1, Durham, CogniSyst, 1996.
Greiffenstein, M. F.; Baker, W. J. y Gola, T., Validation of malingered
amnesia measures with a large clinical sample, Psychological Assessment,
n. 6, pgs. 218-224, 1994.
; y , Motor dysfunction profiles in traumatic brain injury and
postconcussion syndrome, Journal of the International Neuropsychological
Society, n. 2, pgs. 477-485, 1996.
Greve, K. W. y Bianchini, K. J., Using the Wisconsin Card Sorting Test
to detect malingering: An analysis of the specificity of two methods in
nonmalingering normal and patient samples, Journal of Clinical and
Experimental Neuropsychology, n. 24, pgs. 48-54, 2002.
Grosz, H. J. y Zimmerman, J., Experimental anlisis of hysterical blindness: A
follow-up report and new experimental data, Archives of General Psychiatry,
n. 13, pgs. 255-260, 1965.
Guilmette, T. J.; Hart, K. J. y Giuliano, A. J., Malingering detection: The use
of a forced-choice method in identifying organic versus simulated memory
impairment, The Clinical Neuropsychologist, pgs. 59-69, 1993.
; ; y Leininger, B. E., Detecting simulated memory impairment:
Comparison of the Rey Fifteen-Item Test and the Hiscock forced-choice
procedure, The Clinical Neuropsychologist, n. 8, pgs. 283-294, 1994.
; Whelihan, W., Sparadeo, F. R. y Buongiorno, G., Validity of
neuropsychological test results in disability evaluations, Perceptual and
Motor Skills, n. 78, pgs. 1.179-1.186, 1994.
Guriel, J. y Fremouw, W., Assessing malingered posttraumatic stress disorder:
A clinical review, Clinical Psychology Review, n. 23, pgs. 881-904, 2003.
Haines, M. E. y Norris, M. P., Detecting the malingering of cognitive deficits:
An update, Neuropsychological Review, n. 5, pgs. 125-148, 1995.

295

Raquel Vilar y lvaro Aliaga


Heaton, R. K.; Smith, H. H.; Lehman, R. y Vogt, A. T., Prospects for faking
believable deficits on neuropsychological testing, Journal of Consulting and
Clinical Psychology, n. 46, pgs. 892-900, 1978.
Hilsabeck, R. C. y Gouvier, W. D., Detecting simulated memory impairment:
Further validation of the Word Completion Memory Test (WCMT),
Archives of Clinical Neuropsychology, n. 20, pgs. 1.025-1.041, 2005.
Hiscock, C. K.; Branham, J. D. y Hiscock, M., Detection of feigned
cognitive impairment: The two-alternative forced-choice method compared
with selected conventional test, Journal of Psychopathology & Behavioral
Assessment, n. 16, pgs. 95-110, 1994.
Hiscock, M. y Hiscock, C. K., Refining the forced-choice method of detection
of malingering, Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, n. 11,
967-974, 1989.
Holmquist, L. A. y Wanlass, R. L., A multidimensional approach towards
malingering detection, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 17, pgs.
143-156, 2002.
Inman, T. H. y Berry, D. T., Cross-validation of indicators of malingering. A
comparison of nine neuropsychological test, four test of malingering, and
behavioral observations, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 17, pgs.
1-23, 2002.
Iverson, G. L. y Binder, L. M., Detecting Exaggeration and Malingering in
Neuropsychological Assessment, Journal of Head Trauma Rehabilitation,
n. 15, pgs. 829-858, 2000.
King, J. H.; Sweet, J. J.; Sherer, M.; Curtiss, G. y Vanderploeg, R. D., Validity
indicators within the Wisconsin Card Sorting Test: Application of new and
previously researched multivariate procedures in multiple traumatic brain
injury samples, The Clinical Neuropsychologist, n. 16, pgs. 506-523, 2002.
Lally, S. J., What test are acceptable for use in forensic evaluation? A survey of
experts, Professional Psychology: Research and Practice, n. 34, pgs. 491-498, 2003.
Langeluddecke, P. M. y Lucas, S. K., Quantitative measures of memory
malingering on the Wechler Memory Scale-Third edition in mild head injury
litigants, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 18, pgs. 181-197, 2003.
Larrabee, G. J., Forensic neuropsychological assessment, en Vanderploeg,
R. D. (comp.), Clinicians guide to neuropsychological assessment, Mahwah,
Lawrence Erlbaum Associates, 2000.

296

8. La evaluacin de la simulacin
, Detection of malingering using atypical performance patterns on standard
neuropsychological test, The Clinical Neuropsychologist, n. 17, 410-425, 2003.
, Forensic Neuropsychology: A scientific approach, Nueva York, Oxford University
Press, 2005.
Lee, A.; Boone, K. B.; Lesser, I.; Wohl, M.; Wilkins, S. y Parks, C.,
Performance of older depressed patients on two cognitive malingering
test: Positive rates for the Rey 15-item Memorization and Dot Counting
Test, The Clinical Neuropsychologist, n. 14, pgs. 303-308, 2000.
Lee, G. P.; Loring, D. W. y Martin, R. C., Reys 15-Item Visual Memory Test
for the Detection of Malingering: Normative Observations on Patients with
Neurological Disorders, Psychological Assessment, n. 4, pgs. 43-46, 1992.
Lezack, M. D.; Howieson, D. B. y Loring, D. W., Neuropsychological Assessment,
4. ed., Nueva York, Oxford University Press, 2004.
, Neuropsychological Assessment, 3. ed., Nueva York, Oxford University Press,
1995.
Lu, P. H.; Boone, K. B.; Cozolino, L. y Mitchell, C., Effectiveness of the ReyOsterrieth Complex Figure Test and the Meyers and Meyers Recognition
trial in the detection of suspect effort, The Clinical Neuropsychologist, n. 17,
pgs. 426-440, 2003.
Martens, M.; Donders, J. y Millis, S. R., Evaluation of invalid response sets
after traumatic head injury, Journal of Forensic Neuropsychology, n. 2, pgs.
1-18, 2001.
Martin, R. C.; Bolter, J. F.; Todd, M. E.; Gouvier, W. D. y Niccolls, R.,
Effects of sophistication and motivation on the detection of malingered
memory performance using a computerized forced-choice task, Journal of
Clinical and Experimental Neuropsychology, n. 15, pgs. 867-880, 1993.
; Hayes, J. S. y Gouvier, W. D., Differential vulnerability between
postconcussion self-report and objective malingering test in identifying
simulated mild head injury, Journal of Clinical and Experimental
Neuropsychology, n. 18, pgs. 265-275, 1996.
Merten, T.; Green, P.; Henry, M.; Blaskewitz, N. y Brockhaus, R., Analog
validation of German-language symptom validity test and the influence of
coaching, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 20, pgs. 719-726, 2005.
Meyers, J. E. y Volbrecht, M., Detection of malingerers using the Rey Complex
Figure and Recognition Trial, Applied Neuropsychology, n. 6, 201-207, 1999.

297

Raquel Vilar y lvaro Aliaga


y , A validation of multiple malingering detection methods in a large clinical
sample, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 18, pgs. 261-276, 2003.
Miller, A.; Donders, J. y Suhr, J., Evaluation of malingering with
the Wisconsisn Card Sorting Test: A cross-validation, Clinical
Neuropsychological Assessment, n. 2, pgs. 141-149, 2000.
Millis, S. R., The Recognition Memory Test in the detection of malingered
and exaggerated memory deficits, The Clinical Neuropsychologist, n. 6, pgs.
406-414, 1992.
y Kler, S., Limitations of the Rey Fifteen-Item Test in the Detection of
Malingering, The Clinical Neuropsychologist, n. 9, pgs. 241-244, 1995.
y Putnam, S. H., The Recognition Memory Test in the assessment of
memory impairment after financially compensable mild head injury: a
replication, Perceptual and Motor Skills, n. 79, pgs. 384-386, 1994.
; ; Adams, K. M. y Ricker, J. H., The California Verbal Learning Test
in the Detection of Incomplete Effort in Neuropsychological Evaluation,
Psychological Assessment, n. 7, pgs. 463-471, 1995.
Mittenberg, W.; Azrin, R.; Millsaps, C. y Heilbroner, R., Identification
of malingered head injury on the Wechsler Memory Scale-Revised,
Psychological Assessment, n. 5, pgs. 34-40, 1993.
; Patton, C.; Canyock, E. M. y Condit, D. C., Base rates of malingering and
symptom exaggeration, Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology,
n. 24, pgs. 1.094-1.102, 2002.
;Rotholc, A.; Russell, E. y Heilbroner, R., Identification of
malingered head injury on the Halstead-Reitan Battery, Archives of Clinical
Neuropsychology, n. 11, 271-281, 1996.
, Theroux-Fichera, S.;Zielinski, R. E. y Heilbronner, R. L.,
Identification of Malingered Head Injury on the Wechsler Adult
Intelligence Scale-Revised, Professional Psychology: Research and Practice,
n. 26, pgs. 491-498, 1995.
Newman, P. y Sweet, J., The effects of clinical depression on the LuriaNebaska Neuropsychological Battery, International Journal of Clinical
Neuropsychology, n. 7, pgs. 109-114, 1986.
Nies, K. J. y Sweet, J. L., Neuropsychological assessment and malingering:
A critical review of past and present strategies, Archives of Clinical
Neuropsychology, n. 9, pgs. 501-552, 1994.

298

8. La evaluacin de la simulacin
OBryant, S. E.; Duff, K.; Fisher, J. y McCaffrey, R. J., Performance
profiles and cut-off scores on the Memory Assessment Scales, Archives of
Clinical Neuropsychology, n. 19, pgs. 489-496, 2004.
Palmer, B. W.; Boone, K. B.; Allman, L. y Castro, D., Co-occurrence of brain
lesions and cognitive deficit exaggeration. The Clinical Neuropsychologist,
n. 9, pgs. 68-73, 1995.
Pankratz, L., Symptom validity testing and symptom retraining: procedures
for the assessment and treatment of functional sensory deficits, Consulting
Clinical Psychology, n. 47, pgs. 409-410, 1979.
y Binder, L. M., Malingering on intellectual and neuropsychological
measures, en Rogers, R. (ed.), Clinical assessment of malingering and
deception, 2. ed., pgs. 223-236, Nueva York: The Guilford Press, 1997.
; y Wilcox, L. M., Evaluation of an exaggerated somatosensory deficit
with symptom validity testing, Archives of Neurology, n. 44, 798, 1987.
; Fausti, S. A. y Peed, S., A forced-choice technique to evaluate deafness
in a hysterical or malingering patient, Journal of Consulting and Clinical
Psychology, n. 43, pgs. 421-422, 1975.
Puente, A.; Prez, M., Psychological assessment of ethnic minorities, en
Goldstein, G. y Hersen, M., Handbook of psychological assessment, 3. ed., pgs.
527-551, 2000b.
y Prez, M., Neuropsychological assessment of ethnic minorities: Clinical
issues, en Cuellar, I. y Paniagua F. A. (comps.), Handbook of multicultural
mental heath, pgs. 419-435, 2000.
Rapport, L. J.; Farchione, T. J.; Coleman, R. D. y Axelrod, B. N., Effects
of coaching on malingered motor function profiles, Journal of Clinical and
Experimental Neuropsychology, n. 20, pgs. 89-97, 1998.
Reitan, R. M. y Wolfson, D., Consistency of responses on retesting among
head-injured subjects in litigation versus head-injured subjects not in
litigation, Applied Neuropsychology, n. 2, pgs. 67-71, 1995.
y Wolfson, D., Consistency of neuropsychological test scores of headinjured subjects involved in litigation compared with head-injured subjects
not involved in litigation: development of the Retest Consistecy Index, The
Clinical Neuropsichologist, n. 11, pgs. 69-76, 1997.
Rey, A., LExamen psychologie dans le cas dencephalopathie traumatique,
Archives de Psychologie, n. 23, pgs. 286-340, 1941.

299

Raquel Vilar y lvaro Aliaga


Reynolds, C. R., Detection of Malingering during Head Injury Litigation, Nueva
York, Plenum Press, 1998.
Rezneck, L., The Rey 15-item memory test for malingering: A meta-analysis,
Brain Injury, n. 19, pgs. 539-543, 2005.
Rogers, R., Clinical Assessment of Malingering and Deception, 2. ed., Nueva York,
The Guilford Press, 1997.
y Bender, S. D., Evaluation of malingering and deception, en Goldstein
A. M. (comp.), Handbook of Psychology, vol. 11, pgs. 109-129, Nueva York,
CUNY, 2003.
y Cavanaugh, J. L., Nothing but the truth a reexamination of
malingering, The Journal of Psychiatry y Law, n. 11, pgs. 443-459, 1983.
; Sewell, K. W. y Goldstein, A., Explanatory models of malingering: A
prototypical analysis, Law and Human Behaviour, n. 18, 543-552, 1994.
Rose, F. E.; Hall, S. y Szalda-Petree, A. D., Portland Digit Recognition Testcomputerized: The measurement of response latency improves the detection
of malingering, The Clinical Neuropsichologist, n. 9, pgs. 124-134, 1995.
; Hall, S.; Szalda-Petree, A. D. y Bach, P. J., A comparison of four test of
malingering and the effects of coaching, Archives of Clinical Neuropsychology,
n. 13, pgs. 349-363, 1998.
Rosenfeld, J. P.; Ellwanger, J. y Sweet, J., Detecting simulated amnesia with
event-related brain potentials, Int J Psychophysiol, n. 19, pgs. 1-11, 1995.
Rosenfeld, B.; Sands, S.A. y Van Gorp, W. G., Have we forgotten the base
rate problem? Methodological issues in the detection of distortion, Archives
of Clinical Neuropsychology, n. 15, pgs. 349-359, 2000.
Schagen, S.; Schmand, B.; Sterke, S. y Lindeboom, J., Amsterdam Short-Term
Memory Test: A new procedure for the detection of feigned memory deficits,
Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, n. 19, pgs. 43-51, 1997.
Schretlen, D.; Brandt, J.; Krafft, L. y Van Gorp, W., Some Caveats in
Using the Rey 15-Item Memory Test to Detect Malingered Amnesia,
Psychological Assessment, n. 3, pgs. 667-672, 1991.
Sharland, M. J. y Gfeller, J. D., A survey of neuropsychologists beliefs
and practices with respect to the assessment of effort, Archives of Clinical
Neuropsychology, n. 22, pgs. 213-323, 2007.
Slick, D.; Hopp, G.; Strauss, E. y Thompson, G., The Victoria Symptom Validity
Test, Odessa, PAR, 1997.

300

8. La evaluacin de la simulacin
; ; ; Hunter, M. y Pinch, D., Detecting dissimulation: Profiles of
simulated malingerers, traumatic brain-injury patients, and normal controls
on a revised version of Hiscock and Hiscocks Forced-Choice Memory Test,
Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, n. 16, pgs. 472-481, 1994.
; Sherman, E. M. e Iverson, G. L., Diagnostic Criteria for Malingered
Neurocognitive Dysfunction: Proposed Standards for Clinical Practice and
Research, The Clinical Neuropsychologist, n. 13, pgs. 545-561, 1999.
; Tan, J. E.; Strauss, E. H. y Hultsch, D. F., Detecting malingering: a survey
of experts practices, Arch Clin Neuropsychol, n. 19, pgs. 465-473, 2004.
Social Security Administration, The Social Security Administrations Budget
Request for Fiscal Year 2004, Press Release for Presidents Budget Delivered to
Congress on February 3, 2003.
Strauss, E.; Hultsch, D. F.; Hunter, M.; Slick, D. J.; Patry, B. y LevyBencheton, J., Using intraindividual variability to detect malingering in
cognitive performance, The Clinical Neuropsichologist, n. 14, pgs. 420-432, 2000.
; Sherman, E. y Spreen, O., A Compendium of Neuropsychological Test:
Administration, Norms, and Commentary, 3. ed., Nueva York, Oxford
University Press, 2006.
; Slick, D. J.; Levy-Bencheton, J.; Hunter, M.; MacDonald, S. W. y
Hultsch, D. F., Intraindividual variability as an indicator of malingering in
head injury, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 17, pgs. 423-444, 2002.
Stuss, D. T.; Murphy, K. J. y Binns, M. A., The frontal lobes and performance
variability: Evidence from reaction time, Journal of the International
Neuropsychological Society, n. 5, pg. 123, 1999.
, Pogue, J.; Buckle, L. y Bonndar, J., Characterization of stability of
performance in patients with traumatic brain injury: Variability and
consistency on reaction time test, Neuropsychology, n. 8, pgs. 16-324, 1994.
Surh, J.; Tranel, D.; Wefel, J. y Barrash, J., Memory performance after head
injury: Contributions of malingering, litigation status, psychological factors,
and medication use, Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology,
n. 19, pgs. 500-514, 1997.
, Malingering, coaching, and the serial position effect, Archives of Clinical
Neuropsychology, n. 17, pgs. 69-77, 2002.
y Boyer, D., Use of the Wisconsin Card Sorting Test in the detection of
malingering in student simulator and patient samples, Journal of Clinical

301

Raquel Vilar y lvaro Aliaga


and Experimental Neuropsychology, n. 21, pgs. 701-708, 1999.
y Gunstad, J., The effects of coaching on the sensitivity and specificity of
malingering measures, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 15, pgs. 415424, 2000.
Sweet, J. J., Confounding effects of depression on neuropsychological testing:
Five illustrative cases, Clinical Neuropsychology, n. 5, pgs. 103-109, 1983.
, Malingering, Differential diagnosis, en Sweet, J. J. (comp.), Forensic
Neuropsychology, Holanda, Swets and Zeitlinger, 1999.
Sweet, J. J.; King, F. H.; Malina, A. C.; Bergman, M. A. y Simmons, A.,
Documenting the prominence of forensic neuropsychology at national
meetings and in relevant professional journals from 1990 to 2000, The
Clinical Neuropsychologist, n. 16, pgs. 481-494, 2002.
; Wolfe, P.; Sattlberger, E.; Numan, B.; Rosenfeld, J. P.; Clingerman,
S. y Nies, K. J., Further Investigation of Traumatic Brain Injury Versus
Insufficient Effort with the California Verbal Learning Test, Archives of
Clinical Neuropsychology, n. 15, pgs. 105-113, 2000.
Taylor, L. A.; Kreutzer, J. S. y West, D. D., Evaluation of malingering cut-off
scores for the Rey 15-Item Test: a brain injury case study series, Brain Injury,
n. 4, pgs. 295-308, 2003.
Tenhula, W. N. y Sweet, J. J., Double cross-validation of the Booklet
Category Test in detecting malingered traumatic brain injury, The Clinical
Neuropsychologist, n. 10, pgs. 104-116, 1996.
Tombaugh, T. N., Test of Memory Malingering, TOMM, Nueva York/Toronto,
MHS, 1996.
Trueblood, W. y Binder, L. M., Psychologists accuracy in identifying
neuropsychological test protocols of clinical malingerers, Archives of
Clinical Neuropsychology, n. 12, pgs. 13-27, 1997.
y Schmidt, M., Malingering and other validity considerations in the
neuropsychological evaluation of mild head injury, Journal of Clinical and
Experimental Neuropsychology, n. 15, pgs. 578-590, 1993.
Vallabhajosula, B. y van Gorp, W. G., Post-Daubert admissibility of
scientific evidence on malingering of cognitive deficits, The Journal of the
American Academy of Psychiatry and the Law, n. 29, pgs. 207-215, 2001.
Van Gorp, W. G.; Humphrey, L. A.; Kalechstein, A.; Brumm, V. L.;
McMullen, W. J.; Stoddard, M. y Pachana, N. A., How well do standard

302

8. La evaluacin de la simulacin
clinical neuropsychological test identify malingering? A preliminary analysis,
Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, n. 21, pgs. 245-250, 1999.
Vickery, C. D.; Berry, D.T.; Inman, T. H.; Harris, M. J. y Orey, S. A.,
Detection of inadecuate effort on neuropsychological testing: A metaanalytic review of selected procedures, Archives of Clinical Neuropsychology,
n. 16, pgs. 45-73, 2001.
Vilar, R.; Gmez, M.; Caracuel, A.; Llamas, J. M. y Prez, M., Use of
specific malingering measures in a Spanish sample, Journal of Clinical and
Experimental Neuropsychology, DOI: 10.1080/13803390701684562, 2008.
; Gmez, M.; Santiago, S.; Rodrguez, A.; Puente, A. E. y Prez,
M., Malingering detection in a Spanish population with a knowngroups design, Archives of Clinical Neuropsychology, doi: 10.1016/j.
acn.2008.01.007, 2008.
; Santiago, S.; Gmez, M.; Verdejo, A.; Llamas, J. M. y Prez, M.,
Detection of malingering in a Spanish population using three specific
malingering test, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 22, pgs. 379-388,
2007.
Weinborn, M.; Orr, T.; Woods, S. P.; Conover, E. y Feix, J., A validation of
the test of memory malingering in a forensic psychiatric setting, Journal of
Clinical and Experimental Neuropsychology, n. 25, pgs. 979-990, 2003.
Wiggins, E. y Brandt, J., The detection of simulated amnesia, Law and
Human Behavior, n. 12, pgs. 57-78.
Willer, B.; Johnson, W. E.; Rempel, R. G. y Linn, R., A note concerning
misconceptions of the general public about brain injury, Arch. Clin.
Neuropsychol., n. 8, pgs. 461-465, 1988.
Willison, J. y Tombaugh, T. N., Detecting simulation of attention deficits
using reaction times test, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 21, pgs.
41-52, 2006.
Youngjohn, J. R.; Lees-Haley, P. R. y Binder, L. M., Comment: Warning
malingerers produces more sophisticated malingering, Archives of Clinical
Neuropsychology, n. 14, pgs. 511-515, 1999.
; Burrows, L. y Erdal, K., Brain damage or compensation neurosis? The
controversial post-concussion syndrome, Clinical Neuropsychologist, n. 9,
pgs. 112-123, 1995.

303

9. Efectos de los psicofrmacos sobre


las funciones cognitivas: implicaciones
para la evaluacin neuropsicolgica forense

Ixchel Herrera

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo, Mxico


Esteve Gudayol

Universidad Michoacana de San Nicols de Hidalgo, Mxico

1. Introduccin
Las personas que sufren algn tipo de enfermedad neurolgica
y/o psiquitrica a menudo padecen alteraciones neuropsicolgicas
(Zakzanis, Kaplan y Leach, 1999). La afectacin cognitiva de estos
pacientes se suele deber en primera instancia a su enfermedad, pero
hay otros factores que modifican las funciones cognitivas de dichos
pacientes que no siempre se contemplan, entre ellos, la medicacin
que se les prescribe. En el transcurso de la evaluacin neuropsicolgica se tiende a ignorar que la medicacin prescrita a un paciente
puede afectar a la cognicin, como suele ocurrir con los pacientes
que toman antidepresivos, antipsicticos, antiepilpticos o ansiolticos. Existen evidencias que indican que dichos frmacos tienen
efectos diversos sobre las funciones superiores (Herrera, Gudayol,
Gurdia, Hinojosa y Herrera, 2009; Harvey y Keefe, 2001; Loring,
Marino y Meador, 2007; Savic, Obradovich, Ugresic y Bokonjic,
2003).
La evaluacin en contextos forenses es una de las reas de la
evaluacin neuropsicolgica que ha teniendo mayor crecimiento
305

Ixchel Herrera y Esteve Gudayol

e importancia en los ltimos aos (McCaffrey, Williams, Fisher


y Laing, 1997). La aplicacin de este tipo de evaluaciones son
amplias. Abordan aspectos civiles, penales, de familia o administrativos. Lo que las hace atractivas para el mundo jurdico es
la existencia de un conjunto de procedimientos considerados
especficos, diferenciados y sensibles que sirven para valorar la
relacin entre las lesiones cerebrales y determinadas cuestiones
legales (Hom, 2003; Jarne y Hernndez, 2001; Martell, 1992;
Glass, 1991; Gilyas y Touyz, 1983). Este proceso requiere de una
metodologa que haga hincapi en la naturaleza cientfica y que,
por tanto, sea capaz de verificar y refutar distintas hiptesis de
trabajo.
Una de estas hiptesis guarda relacin con la interferencia
que puede ejercer la medicacin sobre las funciones cognitivas
(tanto si stas son prescritas por el mdico como si son autoadministradas y con un fin ganancial). Por ejemplo, una persona ha
sufrido un traumatismo craneoenceflico a causa de un atropello,
motivo por el cual tambin se han generado diversas alteraciones neuropsicolgicas de la atencin, memoria y funcionamiento ejecutivo. Junto a lo anterior, el paciente toma antiepilpticos
para tratar o prevenir posibles crisis epilpticas derivadas de su
condicin neurolgica. Dado que los antiepilpticos generalmente afectan de forma negativa a las funciones cognitivas (Loring,
Marino y Meador, 2007), cabe preguntarse si estos efectos neuropsicolgicos negativos deben considerarse como parte del dao
sufrido y si deben tenerse en cuenta, dado que, con el tiempo,
estos medicamentos probablemente sern retirados o, lo que es
lo mismo, de qu manera la medicacin interfiere en el funcionamiento cognitivo del paciente. En este caso, igual que en otros
muchos, no es fcil discernir entre los efectos neuropsicolgicos
de la enfermedad y los de la medicacin.
El propsito de este captulo es efectuar una revisin acerca de
la regulacin neuroqumica de las funciones cognitivas y el efecto
que diferentes psicofrmacos tienen sobre las funciones cognitivas
en pacientes neurolgicos o psiquitricos que pueden ser objeto de
306

9. Efectos de los psicofrmacos sobre las funciones cognitivas

una evaluacin forense, a fin de que el profesional pueda tomar las


decisiones pertinentes teniendo en cuenta estas variables.

2. Principios en neurofarmacologa
Los efectos de los frmacos sobre el funcionamiento cognitivo son
complejos ya que intervienen ciertos factores que resultan fundamentales para entender esta relacin. En primer lugar, los diferentes psicofrmacos alteran las funciones cognitivas de dos maneras:
o mejoran el funcionamiento cognitivo de quien las toma o lo
empeoran. Segundo, los psicofrmacos no causan los mismos
efectos en personas sanas en las que se ensayan determinados
agentes farmacolgicos para detectar incompatibilidades que
en personas que los toman de forma crnica por motivos teraputicos (Loring, Marino y Meador, 2007). Tercero, las dosis de
los medicamentos prescritos tambin son un factor a tener en
cuenta ya que algunos pueden tener efectos procognitivos a partir de ciertas dosis (Leonard, McCartan, White y King, 2004).
Algunos grupos de frmacos como los antidepresivos y los antipsicticos tienden a ejercer efectos procognitivos en los pacientes
que los toman (Harvey y Keefe, 2001; Herrera, Gudayol, Herrera,
Gurdia, Hinojosa-Calvo y Herrera, 2009), pero este efecto beneficioso puede disminuir e incluso desaparecer cuando dicha
medicacin tiene efectos de tipo anticolinrgico (Harvey y Keefe,
2001; Dorayswamy y cols., 2003). De hecho, el uso crnico de
anticolinrgicos, ya sea como psicofrmaco o como antihipertensivo, ha sido asociado a una disminucin de la memoria y de
las funciones ejecutivas (Han, Agostini y Alliore, 2008). Cuarto,
los efectos procognitivos de los psicofrmacos tambin pueden
desaparecer en aquellos pacientes cuyo tratamiento requiere del
uso de polifarmacia o dosis altas de un nico tratamiento (Hori
y cols., 2006). Quinto, el grado en que los frmacos afectan al
funcionamiento neuropsicolgico de un paciente concreto puede
307

Ixchel Herrera y Esteve Gudayol

depender de diferentes polimorfismos genticos que afecten de


manera ms o menos importante a aspectos como la densidad de
diferentes tipos de receptores cerebrales y a la cantidad y/o eficacia de las bombas de recaptura de determinados neurotransmisores, entre otros aspectos del funcionamiento cerebral (Woodward, Jayathilake y Meltzer, 2007). No obstante, ste es un tpico
relativamente poco estudiado.
Todo este conjunto de factores puede complicar considerablemente la estimacin del posible efecto cognitivo sobre la evaluacin neuropsicolgica y su interpretacin en el mbito forense.

3. Regulacin neuroqumica de las funciones cognitivas


En trminos generales, el uso de tratamientos moduladores de la
neurotransmisin para mejorar las funciones cognitivas de pacientes neurolgicos es muy reciente, a excepcin de la realizada en el
tratamiento de diversas enfermedades neurodegenerativas como
la enfermedad de Alzheimer, la de Parkinson y otras (McNamara
y Albet, 2003). No obstante, el uso de frmacos que modifican el
funcionamiento neuroqumico es habitual en pacientes psiquitricos (Kaplan y Sadock, 2005), aunque tambin se usa para tratar los
sntomas de tipo neuropsiquitrico que experimentan los pacientes neurolgicos (Cummings, 2003).
Por otro lado, debemos tener en cuenta que las alteraciones
neuropsicolgicas son comunes en los trastornos psiquitricos
como los depresivos, de ansiedad y de tipo psictico (Zackzanis, Leach y Kaplan, 1999) y que las alteraciones de la conducta
y otras expresiones de tipo psicopatolgico coexisten a menudo
junto con las alteraciones neuropsicolgicas (Cumings, 2003).
Por lo tanto, los psicofrmacos en estas poblaciones se usan para
tratar la sintomatologa de tipo psiquitrico propia de cada entidad (Stahl, 2001). A pesar de que las alteraciones cognitivas en
los pacientes psiquitricos y neurolgicos apenas empiezan a ser
308

9. Efectos de los psicofrmacos sobre las funciones cognitivas

objetivo de intervenciones farmacolgicas por s mismas (McNamara y Albert, 2003; Chamberlain, Muller, Robbins y Sahakian, 2006) los pacientes aquejados de diferentes psicopatologas
pueden obtener beneficios neuropsicolgicos adicionales gracias al tratamiento psicofarmacolgico habitualmente prescrito
(Harvey y Keefe, 2001; Herrera y cols., 2007; Herrera, Gudayol,
Herrera, Gurdia, Hinojosa y Herrera, 2009). En otros casos, no
obstante, la medicacin usada para tratar diferentes psicopatologas o alteraciones neurolgicas puede tener un efecto negativo
sobre el funcionamiento cognitivo (Han, Agostini y Allore, 2008;
Savic, Obradovich, Ugresic y Bokonjic, 2005; Beracochea, 2006;
Loring, Marino y Meador, 2007).
Gracias a estudios realizados en humanos y animales se cuenta con suficientes conocimientos acerca de la modulacin neuroqumica de las funciones cognitivas (Millan, 2004; Robbins,
2007). En general se conoce mejor el papel que ejercen sobre la
cognicin las catecolaminas y la acetilcolina (Robbins y Roberts,
2007), que el de la serotonina, los neurotransmisores excitatorios
e inhibitorios y los neuropptidos. Las diferentes funciones cognitivas no suelen depender de un nico transmisor. De hecho, los diferentes neuromoduladores ejercen sus efectos sobre la cognicin,
activando reas cerebrales relativamente graves y estableciendo
complejas interacciones entre ellos (McNamara y Albert, 2003)
aunque, desafortunadamente, es mucho ms conocido el efecto
individual de algunos neurotransmisores sobre las funciones cognitivas que sus efectos interactivos. As, se establecen importantes
interacciones neuromoduladoras que tienen efectos neurocognitivos entre los sistemas colinrgicos-noradrenrgicos y los sistemas
colinrgicos-dopaminrgicos (Stip, Chuinard y Bulay, 2005). Por
otro lado, existen interacciones entre la dopamina y la noradrenalina en el lbulo frontal, dado que la inhibicin de la recaptura de
noradrenalina en el crtex prefrontal mejora los niveles de dopamina y de noradrenalina al mismo tiempo, debido a que en esta
rea, la bomba de recaptacin es la misma para ambos neurotransmisores (Moron, 2002). Otro ejemplo son las interacciones entre
309

Ixchel Herrera y Esteve Gudayol

la serotonina y la noradrenalina y entre la serotonina y la dopamina, que tienen su origen en el tronco del encfalo, de manera que la
activacin de un neurotransmisor frena el funcionamiento de otro
(Stahl, 2002).
Las catecolaminas juegan un papel central en la memoria procedimental y la memoria de trabajo (McNamara y Albert, 2003;
Robbins, 2004), as como en la modulacin de las funciones ejecutivas (Robbins y Roberts, 2007). La dopamina es responsable
de la retencin de estmulos que aparecen en diferentes espacios
(Williams y Goldman-Rackic, 1995). Las tareas de apareamiento
retardado parecen ser altamente dependientes de dopamina, haciendo que los antagonistas D1 dopaminrgicos, como el haloperidol, alteren este tipo de tareas y la memoria de trabajo de manera
dosis-dependiente (Castner, Williams y Goldman-Rakic, 2000).
Otros estudios sugieren que la dopamina tambin est implicada
en el procesamiento de tipo semntico (Kischka, Kammer, Maier,
Weisbrod, Thimm y Spitzer, 1996; Condray, Yao, Steinhauer, van
Kammen, Reddy y Morrow, 2008). La neurotransmisin dopaminrgica ha sido asociada con la memoria de trabajo desde el clsico
trabajo de Sawaguchi y Goldman-Rakic (1991), en el cual explicaron que una alteracin en el circuito dorso-lateral puede causar
una disfuncin ejecutiva centrada en una alteracin de la memoria
de trabajo, que parece depender del defecto dopaminrgico, principalmente ligado a los receptores D1.
Bastante menos se sabe acerca de la serotonina (5-HT) y de
su relacin con las funciones cognitivas. Las proyecciones serotonrgicas, desde el rafe a la corteza prefrontal, adems de mediar
en los efectos de 5-HT sobre el estado de nimo tambin juegan
un papel importante en la memoria (Meneses, 1999). Este neurotransmisor tambin es responsable del control de diversas funciones atencionales, probablemente actuando en colaboracin con la
dopamina (Boulougouris y Tsaltsas, 2008). Estos dos sistemas de
neurotransmisin estn interconectados mediante un sistema de
retroalimentacin, de manera que la induccin de uno comporta
la regulacin a la baja del otro (Stahl, 2002; Meltzer, 1987). Otros
310

9. Efectos de los psicofrmacos sobre las funciones cognitivas

trabajos recientes sugieren que la 5-HT est implicada en el procesamiento de la informacin emocional de tipo atencional, mnsica, y en toma de decisiones (Merens, Van Der Does y Spinhoven,
2007).
Por otro lado, las proyecciones noradrenrgicas desde el locus
coeruleus a la corteza prefrontal median los efectos de la noradrenalina sobre la atencin, la concentracin, la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento de la informacin (Berridge,
2003; Frazer, 2000; Coull, 1999), funciones que se deterioran en
un estado depresivo. Otros trabajos sugieren que la manipulacin
farmacolgica en la neurotransmisin noradrenrgica con metilfenidato mejor la memoria de trabajo espacial en voluntarios sanos
(Mehta, Owen y Sahakian, 2000). Como se ver ms adelante en
este captulo, diversos frmacos que afectan a la neurotransmisin
dopaminrgica y noradrenrgica ejercen efectos positivos sobre la
memoria de trabajo, diversas funciones atencionales y la velocidad
de procesamiento de la informacin
El papel que los neurotransmisores de tipo aminocido ejercen sobre las funciones cognitivas es bastante desconocido, a
excepcin del papel que tiene el glutamato en la potenciacin a
largo plazo de stas, como mecanismo molecular del aprendizaje
y como favorecedor de la memoria en las estructuras del lbulo
temporal medial (Harrison, 2008; Yashiro y Philpot, 2008). Algunos estudios recientes sugieren que este neurotransmisor tiene un
papel en la regulacin de las funciones ejecutivas de la atencin
(Montag, Schubert, Heinz y Gallinat, 2008 ) actuando, probablemente, en la corteza prefrontal e interactuando con el gaba y la
dopamina (Kerns, Nuechterlein, Braver y Barch, 2008). Por otro
lado, el gaba parece implicado, por s solo, en aspectos mnsicos,
ya que muchas benzodiacepinas frmacos que son agonistas gabargicos tienen un cierto efecto amnsico (Savic, Obradovich,
Ugresic y Bokonjic, 2003; Bergoechea, 2005).
Por otra parte, la acetilcolina se ha implicado clsicamente en
la memoria declarativa de tipo episdico y semntico (McNamara
y Albert, 2003), aunque datos ms recientes tambin sugieren cier311

Ixchel Herrera y Esteve Gudayol

ta implicacin de este neurotransmisor en las funciones ejecutivas


(Robbins y Roberts, 2007). Este neurotransmisor se encuentra
ampliamente distribuido por todo el sistema nervioso, pero tiene
importantes efectos cognitivos gracias al papel que juega en los ncleos del cerebro basal anterior. Estos ncleos y sus proyecciones
parece que median en el aprendizaje y en la capacidad de memoria
(Callaway, Hallyday y Naylor, 1992). Los frmacos anticolinrgicos alteran la formacin de nuevas memorias (Callaway, Hallyday
y Naylor, 1992). En contraste, los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la nicotina potencian la formacin de nuevas memorias
(Vesey y cols., 2002).
Adems de los neurotransmisores pequeos y los neuropptidos, otra variable neuroqumica que puede afectar a las funciones cognitivas es el balance inico entre las porciones interior y
exterior de la membrana neuronal. Las modificaciones en los niveles intra y extraneuronales de sodio, potasio, calcio y cloro, as
como las modificaciones del intercambio inico entre el interior
y el exterior de la membrana neuronal, pueden afectar de manera
sustancial y global el funcionamiento del sistema nervioso, dado
que modifican la excitabilidad de las neuronas (Browne y Holmes, 2001).

3.1. Efectos de los antipsicticos sobre las funciones cognitivas


Desde hace dcadas se conoce el deterioro cognitivo en la esquizofrenia (Harvey y Keefe, 2001), que a menudo puede calificarse de severo o muy severo (Heinrich y Zakzanis, 1998). Por este
motivo, en los ltimos aos se han desarrollado diversas lneas de
investigacin que buscan mejorar las funciones cognitivas de los
pacientes esquizofrnicos con diversos frmacos (Harvey y Keefe, 2001; Stip, Chuinard y Bulay, 2005). Si bien hasta la fecha no
hay ningn tratamiento aprobado especficamente para este fin,
numerosas investigaciones muestran que los antipsicticos que se
usan tradicionalmente para tratar los sntomas positivos y nega312

9. Efectos de los psicofrmacos sobre las funciones cognitivas

tivos de la enfermedad, tienen efectos cognitivos beneficiosos en


pacientes esquizofrnicos (Harvey y Keefe, 2001; Stip, Chuinard
y Bulay, 2005; Hori y cols., 2006). Numerosos estudios sugieren
que los antipsicticos convencionales, en general, slo mejoran
los sntomas positivos de la enfermedad (Harvey y Keefe, 2001;
Stip, Chuinard y Bulay, 2005; Hori y cols., 2006), mientras que los
antipsicticos atpicos (que se definen como aquellos que tienen
un efecto beneficioso sobre sntomas positivos y negativos y que
causan pocos sntomas extrapiramidales y leves elevaciones de la
prolactina en sangre) mejoran las funciones cognitivas de los pacientes esquizofrnicos (Harvey y Keefe, 2001; Stip, Chuinard y
Bulay, 2005; Hori y cols., 2006). Algunos estudios sugieren, no
obstante, que el haloperidol suministrado en dosis bajas tiene efectos positivos sobre las funciones cognitivas de los pacientes esquizofrnicos, comparables a los que se obtienen con dosis bajas de
antipsicticos atpicos como la risperidona o la olanzapina (Purdon y cols., 2000; Keefe, Seidman, Christiensen, Hamer, Sharma
y Sitskoom, 2004). No obstante, a pesar de estos estudios muchos
antipsicticos tpicos no han demostrado tener efectos cognitivos
de tipo beneficioso, y al comparar pacientes esquizofrnicos tratados con antipsicticos atpicos con pacientes esquizofrnicos
tratados con antipsicticos clsicos, los primeros suelen tener
un mejor rendimiento cognitivo que los segundos (Hori y cols.,
2006). Se ha descrito ampliamente que los diferentes antipsicticos atpicos pueden producir mejoras en la memoria de trabajo,
la atencin, la memoria a largo plazo y la f luencia verbal y otras
funciones ejecutivas. La revisin de los efectos de los diferentes
antipsicticos atpicos sobre las funciones cognitivas est ms all
del objetivo de este captulo, por lo que se sugiere al lector interesado en este tema que recurra a los mltiples trabajos de revisin
que existen (Harvey y Keefe, 2001; Hori y cols., 2006). Aunque
los diferentes antipsicticos atpicos mejoran las funciones cognitivas de los pacientes esquizofrnicos, cabe recordar que el objetivo principal de estos frmacos es mejorar los sntomas clnicos
propios de la esquizofrenia (positivos, negativos y, posiblemente,
313

Ixchel Herrera y Esteve Gudayol

de tipo depresivo) por lo que no deben conceptualizarse como potenciadores cognitivos (Stip, Chuinard y Bulay, 2005).
En trminos generales podemos decir que los neurolpticos
clsicos son antagonistas de los receptores dopaminrgicos D2
(Farde, Mack, Nyberg, y Halldin, 1997). Se sabe tambin que para
que se d una mejora de los sntomas positivos estos frmacos deben bloquear entre un 60% y un 70% de dichos receptores si el
bloqueo es superior al 80% aparecen los sntomas extrapiramidales (Farde, Mack, Nyberg, y Halldin, 1997). Los antipsicticos
atpicos, en cambio, parecen tener otros mecanismos de accin,
que consisten en bloquear los receptores serotonrgicos 5-HT2
y, en menor medida, los receptores D2 (Stip, Chuinard y Bulay,
2005). Otros autores sugieren que, adems, los antipsicticos atpicos muestran una mayor capacidad para disociarse de los receptores D2 que los neurolpticos clsicos, lo que explicara tambin
sus propiedades atpicas (Kapur y Seeman, 2000). Diversos estudios en animales han demostrado que los antipsicticos atpicos
aumentan los niveles de dopamina en la corteza prefrontal y que
no los aumentan en otras reas como el sistema lmbico, los ganglios basales y la zona tuberoinfundibular (Stip, Chuinard y Bulay,
2005), probablemente a causa de la combinacin de efectos 5HT2
y D2 (Stahl, 2002). Que los neurolpticos atpicos aumenten los
niveles de dopamina prefrontal explicara por qu este grupo de
frmacos mejoran la memoria de trabajo y algunas funciones ejecutivas de los pacientes esquizofrnicos (Stip, Chuinard y Bulay,
2005). Asimismo, la ausencia de aumento dopaminrgico en los
ganglios basales explicara el hecho de que los antipsicticos atpicos no causen alteraciones del aprendizaje procedimental que s se
observan en pacientes tratados con neurolpticos clsicos (Scherer, Stip, Paquet y Bedard, 2003; Purdon y cols., 2003).
No obstante, a pesar de que los antipsicticos pueden mejorar las funciones cognitivas, los pacientes que toman estos frmacos tambin pueden experimentar efectos neuropsicolgicos negativos. El uso crnico de antipsicticos clsicos y de risperidona
se ha asociado a un empeoramiento del funcionamiento cogniti314

9. Efectos de los psicofrmacos sobre las funciones cognitivas

vo debido a la administracin conjunta de frmacos anticolinrgicos para paliar los efectos extrapiramidales de los antipsicticos
(Purdon y cols., 2000). Est ampliamente documentado que el
uso crnico de anticolinrgicos puede causar de forma directa
alteraciones de la memoria y de las funciones ejecutivas (Han,
Agostini y Allore, 2008). Algunos trabajos recientes sugieren que
los neurolpticos clsicos causan cierto enlentecimiento psicomotor (Morrens, Hultsjin y Sabbe, 2008). Adems, hay que tener
en cuenta que los potenciales efectos beneficiosos de los antipsicticos sobre las funciones cognitivas desaparecen cuando estos
frmacos se usan con dosis elevadas y/o combinndolos entre s
(Hori et al., 2006).

3.2. Efectos de los antidepresivos sobre las funciones cognitivas


Los antidepresivos son frmacos que se han usado clsicamente
para tratar la depresin. En dcadas recientes se ha aprobado su
uso para el tratamiento de diversos trastornos de ansiedad y de
la conducta alimentaria (Stahl, 2001). Estos frmacos modifican
el funcionamiento de una o ms monoaminas, generalmente inhibiendo el funcionamiento de una o ms bombas de recaptura
de dichos neurotransmisores (Millan, 2004). As pues, dados los
mecanismos de accin de dichos medicamentos y la inf luencia
de las monoaminas sobre las funciones cognitivas, los antidepresivos pueden, al menos en teora, tener efectos sobre las funciones cognitivas (Millan, 2004). No obstante, este tema ha sido
relativamente poco estudiado a pesar de que los pacientes que
sufren trastorno depresivo mayor presentan, adems de los sntomas centrales del estado de nimo, alteraciones de las funciones
cognitivas (Rogers y cols., 2004; Austin, 2001). El impacto que
tienen las alteraciones cognitivas en el funcionamiento diario del
paciente deprimido es un tema poco estudiado, aunque en el reciente trabajo de Jaeger, Berns, Uzelac y Davis-Conway (2006),
se sugiere que, al menos para algunos pacientes, la presencia de
315

Ixchel Herrera y Esteve Gudayol

alteraciones neuropsicolgicas impide considerablemente su recuperacin funcional.


Existen varios estudios que indican que los antidepresivos
mejoran las funciones cognitivas de los pacientes deprimidos. Algunos trabajos sugieren que la f luoxetina y la paroxetina inciden
en la memoria episdica verbal y en la atencin (Battista-Cassano,
Puca, Scapiccio y Trabucchi, 2002). Otros trabajos muestran que
la f luoxetina y el inhibidor selectivo de la recaptura de noradrenalina, reboxetina, tienen un efecto similar sobre la memoria en este
tipo de pacientes (Gallassi, Di Sarro, Morreale y Amore, 2006).
Por su parte, el trabajo de Koetsier, Volkers, Tulen, Passchier, Van
Der Broek y Brujin (2003), sugiere que la f luvoxamina y la desipramina mejoran la atencin de pacientes deprimidos. En tanto
que la sertralina lo hace con la velocidad de procesamiento de la
informacin y la f luencia verbal de pacientes con trastorno depresivo mayor (Constant, Adam, Gillian, Seron, Bruyer y Seghers, y
cols., 2005). Herrera y cols. (2008) mostraron que el bupropin,
un inhibidor de la recaptura de noradrenalina y dopamina, mejora
la memoria episdica y la velocidad de procesamiento de la informacin en pacientes con trastorno depresivo mayor. El trabajo de
Raskin y cols. (2007) sugiere que el inhibidor dual duloxetina inf luye positivamente en la memoria verbal de pacientes geritricos
deprimidos. Por ltimo, Wroolie y cols. (2007) mostraron que el
issr escitalopram aument el rendimiento en tareas de atencin,
la memoria de trabajo y la f lexibilidad cognitiva de un pequeo
grupo de mujeres con trastorno depresivo mayor.
Dado que los trabajos citados anteriormente se han realizado
con pacientes deprimidos, cabe la posibilidad de que la mejora
de sus funciones cognitivas se deba a la recuperacin clnica que
estos pacientes experimentan con el tratamiento ms que a un
efecto directo del antidepresivo sobre la cognicin. En los ltimos aos algunos estudios han sugerido que los antidepresivos
pueden tener cierto efecto directo sobre el funcionamiento neuropsicolgico. Algunos autores (Fergusson, Wesnes y Schwartz,
2003) sugieren que la reboxetina mejora la atencin sostenida y la
316

9. Efectos de los psicofrmacos sobre las funciones cognitivas

velocidad de procesamiento de la informacin en pacientes deprimidos, efectos que en ese estudio no logr la paroxetina. En tanto
que Levkowitz, Catfor, Aviatal y Ritcher-Levin (2002) indicaron
que la f luoxetina tiene efectos similares en tareas de memoria de
pacientes deprimidos, sealaron que este efecto no se observa
con el antidepresivo tricclico desipramina. Otros trabajos muestran efectos beneficiosos del bupropion en pacientes esquizofrnicos no deprimidos que tomaban este frmaco para dejar de
fumar (Evins y cols., 2005), parecidos a los que se han sealado
en pacientes deprimidos no psicticos que tomaron el frmaco
como antidepresivo (Herrera-Guzmn y cols., 2008). Recientemente se ha sugerido que los inhibidores duales de recaptura de la
serotonina y la noradrenalina ejercen efectos beneficiosos sobre
la memoria episdica verbal y visual y la memoria de trabajo de
los pacientes deprimidos que son superiores a los efectos causados por los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina en
el mismo tipo de pacientes (Herrera, Gudayol, Herrera, Gurdia,
Hinojosa y Herrera, 2009).
No obstante, no todos los antidepresivos tienen efectos
benficos sobre las funciones cognitivas. Los antidepresivos
tricclicos, dado su mecanismo de accin sobre la recaptura de
serotonina y noradrenalina pueden tener los mismos efectos benficos sobre la cognicin que otros antidepresivos. Los efectos
antihistaminrgicos de estos frmacos pueden causar sedacin
en muchos pacientes, afectando indirectamente y de forma negativa a las funciones cognitivas. Adems, los efectos anticolinrgicos de estos frmacos pueden hacer que sus efectos beneficiosos
sobre la memoria disminuyan de forma muy importante o que
desaparezcan (Dorayswamy y cols., 2003). Incluso su uso reiterado, en dosis altas y a largo plazo, puede causar de forma directa
alteraciones de memoria y de funciones ejecutivas (Han, Agostini
y Allore, 2008). Asimismo, algunos inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina, como el citalopram entre otros, causan
cierto grado de somnolencia (Stahl, 2002). Otros como la f luoxetina pueden causar ciertos sntomas de ansiedad (Stahl, 2002).
317

Ixchel Herrera y Esteve Gudayol

Aunque estos efectos indeseados de los antidepresivos suelen tolerarse bien y tienden a disminuir con la administracin crnica
del frmaco, pueden tener un impacto indirecto sobre el funcionamiento cognitivo, que puede ser importante si se administran
en dosis altas, o si un paciente se encuentra en los primeros das o
semanas de su uso.

3.3. Frmacos antiepilpticos y funciones cognitivas


Los frmacos antiepilpticos (fae) constituyen el primer tratamiento de eleccin en la epilepsia (Zarranz, 1998; Campo, Len,
Domnguez, Revueltas y Murillo, 1998; Browne y Holmes, 2000;
Holy, 2001; Meador, 2002), y se usan tambin para tratar otras
condiciones mdicas como los trastornos del estado de nimo
(Stahl, 2002) y el dolor de tipo neuroptico (Stahl, 2002), entre
otras.
Los fae estn diseados para disminuir la excitabilidad neuronal a travs de diversos mecanismos de accin, como el antagonismo de los canales de sodio (Browne y Holmes, 2000; Holy,
2001; Meador, 2002) y as disminuir la probabilidad de aparicin
de descargas epilpticas y su propagacin (Loring, Marino y Meador, 2007). Esta reduccin en la excitabilidad neuronal que tiene
innegables y demostrados beneficios teraputicos, no obstante,
suele causar una disminucin en el funcionamiento cognitivo
(Loring, Marino y Meador, 2007). De modo que estos frmacos
tienen efectos secundarios no deseados sobre las funciones cognitivas que suelen centrarse en alteraciones de la atencin, de la
velocidad de procesamiento de la informacin, del aprendizaje y
de la memoria (Meador, 2002; Loring, Marino y Meador, 2007).
En general, estos efectos aparecen en la administracin crnica
del frmaco y suelen desaparecer al retirarse el mismo (Meador,
2002). Dado que reducen la excitabilidad neuronal de todo el sistema nervioso, no es raro que produzcan alteraciones en otras funciones cognitivas; de hecho, se han descrito alteraciones neuro318

9. Efectos de los psicofrmacos sobre las funciones cognitivas

psicolgicas causadas por los fae en funciones cognitivas como el


lenguaje (Coppola y cols., 2008). Estos efectos sobre la cognicin
pueden alcanzar una magnitud importante, hasta tal punto que
bastantes pacientes se quejan de dichos efectos de forma espontnea (Carpay, Aldenkamp y Van Donselaar, 2005). Por este motivo, el neuropsiclogo debe ser capaz de estimar la contribucin
potencial de los fae sobre el funcionamiento cognitivo, as como
cul es la percepcin subjetiva del paciente sobre su rendimiento
neuropsicolgico, que puede estar mediada por su estado de nimo (Loring, Marino y Meador, 2007).
La toxicidad neuropsicolgica de los fae no siempre es fcil de demostrar en un paciente, pues no existe una clara relacin
entre decrecimiento de la actividad neuronal que causa un determinado fae y disminucin del funcionamiento neuropsicolgico
(Salinsky, Spencer, Oken y Storzbach, 2005). Tampoco existe en
todos los casos una relacin entre niveles plasmticos del fae y
funcionamiento cognitivo (Gilliam, 2002). Otro factor que dificulta la demostracin de la relacin directa entre la toma de fae
y la presencia de alteraciones neuropsicolgicas es la pobre correlacin entre quejas subjetivas de disfuncin cognitiva atribuidas a
la medicacin y el rendimiento cognitivo medido objetivamente
(Loring, Marino y Meador, 2007). Esto puede ser debido a que no
todos los antiepilpticos afectan a las mismas funciones cognitivas ni lo hacen en la misma magnitud (Loring, Marino y Meador,
2007), existiendo una importante variabilidad individual en la
sensibilidad a los efectos adversos cognitivos de los fae (Loring
y cols., 2007). No obstante, existen algunos factores que permiten
predecir qu pacientes experimentarn dficits neuropsicolgicos
por la administracin de anticomiciales. En trminos generales, la
toxicidad neuropsicolgica de los fae es de tipo dosis-dependiente, es decir, a mayores dosis mayor es la probabilidad de aparicin
de alteraciones neuropsicolgicas y, potencialmente, stas sern
de mayor gravedad (Meador, 2002; Loring, Marino y Meador,
2007). Los pacientes a quienes se les administra un nico fae
tienden a experimentar pocas alteraciones cognitivas, al igual que
319

Ixchel Herrera y Esteve Gudayol

aquellos cuyos niveles plasmticos de fae se mantienen en los


rangos teraputicos (Loring, Marino y Meador, 2007). Este tipo
de pacientes puede presentar alteraciones leves de memoria con
relativa facilidad (Gilliam, 2002). Por el contrario, existe tambin
una clara relacin entre el uso de politerapia anticomicial, que a
veces es imprescindible para el tratamiento de epilepsias de difcil
control y la aparicin de alteraciones neuropsicolgicas (Meador,
2002). Los niveles plasmticos muy elevados de fae y la aparicin
de alteraciones cognitivas tambin estn claramente relacionados
(Meador, 2002; Loring, Marino y Meador, 2007).
Los fae se clasifican en dos grandes grupos segn su poca
de aparicin: los aparecidos antes de 1990 se los conoce como
antiguos, y los restantes que son de nueva generacin. El
perfil de alteraciones neuropsicolgicas que causan los fae no se
conoce bien por diversos motivos: el importante nmero de antiepilpticos disponibles, la dificultad de conducir estudios comparando un frmaco contra placebo en poblaciones clnicas, el
amplio rango de dosis que se emplean en la prctica clnica diaria,
la imposibilidad prctica para poder lograr grupos con el mismo
grado de afectacin cognitiva a nivel basal, la escasez de estudios
comparando el efecto cognitivo entre diferentes fae y la alta prdida de pacientes en los estudios debido a un mal control de las
crisis Adems, muchos de estos estudios se han realizado en voluntarios sanos, son de corta duracin y se han hecho comparando
un fae nuevo con uno viejo (casi siempre valproato o carbamazepina). Por todo ello, los resultados obtenidos en este tipo de estudios no son fcilmente extrapolables a las poblaciones clnicas y el
perfil de alteraciones neuropsicolgicas que causan los fae viejos
es menos conocido que el de los fae nuevos (Loring, Marino y
Meador, 2007).
En trminos generales sabemos que los fae antiguos causan
ms alteraciones neuropsicolgicas que los nuevos. Los efectos observados se centran fundamentalmente en alteraciones de la memoria, de la atencin, y de la velocidad de procesamiento de la informacin (Vermeulen y Aldenkamp, 1995; Aldenkamp y Vermeulen,
320

9. Efectos de los psicofrmacos sobre las funciones cognitivas

2002). Particularmente, el fenobarbital tiene importantes efectos en


la memoria, sobretodo en la recuperacin a corto plazo (Vermeulen
y Aldenkamp, 1995; Aldenkamp y Vermeulen, 2002). En lo que respecta a la gravedad de los efectos, el fenobarbital es el que presenta
una mayor severidad seguido de la fenitoina; la carbamacepina y el
valproato son frmacos con efectos neuropsicolgicos ms benignos
y no existen grandes diferencias entre ellos en cuanto a la gravedad y
al tipo de efectos cognitivos que causan (Vermeulen y Aldenkamp,
1995; Aldenkamp y Vermeulen, 1999).
Por otro lado, los nuevos fae parecen tener pocos efectos
negativos (o incluso no tenerlos) sobre las funciones cognitivas
cuando se administran en rgimen de monoterapia y dentro de
las dosis recomendadas. Entre ellos se cuentan la lamotrigina, la
gabapentina y el levitiracetam (Leach, Girvan Paul y Brodie, 1997;
Meador, 2002). La oxcarbacepina causa efectos cognitivos leves,
que suelen ser menores que los que se observan con la carbamazepina (Salinsky, Spencer, Oken y Storzbach, 2004). Que nosotros
sepamos, no hay estudios acerca de los efectos cognitivos que pueda causar el felbamato. Los efectos de la tiagabina son algo contradictorios, pero en ningn caso seran peor que los de la carbamazepina (Aiki, Jutila, Salmenper, Mervaala, y Klviinen, 2006).
Existe un nico estudio acerca de la pregabalina que seal que
causaba leves alteraciones atencionales y algo de sedacin en voluntarios sanos (Hindmarch Trick y Ridout, 2005). Por su parte,
la vigabatrina produce efectos leves sobre las funciones cognitivas
(Klviinen, Aiki, Saukkonen, Mervaala y Riekkinen, 1995). Un
estudio sugiere que la zonisamida causa leves alteraciones sobre el
aprendizaje aunque tenderan a desaparecer con su uso continuo
(Berent, Sackellares, Giordani, Wagner, Donofrio y Abou-Khalil,
1987). Mencin aparte merece el caso del topiramato. Este fae
produce efectos neuropsicolgicos no deseados mayores que los
de la carbamazepina, el valproato, la gabapentina, la lamotrigina
y la tiagabina (Fritz y cols., 2005; Meador y cols., 2002 y 2005).
Adems, existen individuos que son especialmente sensibles a los
efectos de este frmaco (Meador y cols., 2003). El topiramato causa
321

Ixchel Herrera y Esteve Gudayol

efectos negativos sobre la memoria con relativa facilidad, y no es


raro que cause alteraciones del lenguaje de tipo anmico (Loring,
Marino y Meador, 2007; Coppola y cols., 2008). No obstante, estos dficits suelen ser de menor magnitud si las dosis de dicho medicamento se prescriben adecuadamente. Adems existe un claro
efecto dosis-dependiente, de manera que dosis bajas de topiramato causan menos alteraciones cognitivas que dosis altas (Loring,
Marino y Meador, 2007).

3.4. Benzodiacepinas y funcionamiento cognitivo


Las benzodiacepinas (bz) son un grupo heterogneo de frmacos
cuyo principal efecto farmacolgico consiste en el agonismo de
los receptores gaba A del sistema nervioso central (Savic, Obradovich, Ugresic y Bokonjic, 2005; Beracochea 2006). Existen dos
grandes subtipos de receptor gaba A en el sistema nervioso central: el receptor bz1, presente fundamentalmente en el cerebelo y
el bz2 que se encuentra bsicamente en la neocorteza y el hipocampo (Savic, Obradovich, Ugresic y Bokonjic, 2005; Beracochea
2006).
Algunos de estos frmacos se han prescrito para tratar los
trastornos de ansiedad (como diazepam, lorazepam y oxazepam)
los estados de insomnio (temazepam, f lunitrazepam, nitrazepam),
espasmos musculares y la epilepsia (diazepam) (Savic, Obradovich, Ugresic y Bokonjic, 2005; Beracochea, 2006).
Las bz tienen conocidos efectos negativos sobre las funciones cognitivas. As pues, estn descritos efectos negativos de tipo
psicomotor y sobre la memoria (Obradovich, Ugresic y Bokonjic,
2005). En general, todos los frmacos agonistas del receptor ga
ba A bz2 tienen un efecto ansioltico, en mayor o menor medida,
y un efecto amnsico (Jensen, Stephens, Sarter y Petersen, 1987),
efectos mediados principalmente por la subunidad alfa1 de dicho
receptor (Rudolph, Crestani, Benke, Brunig, Benson y Fritschy,
1999). Los efectos negativos de las bz sobre la memoria afectan
322

9. Efectos de los psicofrmacos sobre las funciones cognitivas

especialmente a la memoria episdica, aunque ms recientemente


se han descrito algunas alteraciones de la memoria procedimental
(Martin, Matthews, Martin, Kirkby, Alexyer y Daniels, 2002). En
trminos generales, las bz causan problemas de memoria fundamentalmente en las etapas de adquisicin de la informacin (Beracoechea, 2005). Diversos estudios realizados en humanos han
demostrado que la administracin de este tipo de frmacos antes
del aprendizaje de una lista de palabras o de tems no verbales impiden su recuerdo diferido (Bergoechea, 2005). Se sabe, adems,
que este efecto es altamente dependiente de la dosis administrada
(Churran, 1991). Dado que las bz afectan bsicamente a los procesos de adquisicin de la informacin y que ejercen sus efectos
en la memoria explcita a largo plazo, los efectos de estos frmacos son parecidos a una amnesia antergrada (Lister, 1985; Savic,
Obradovich, Ugresic y Bokonjic, 2005). Asimismo, la mayora de
autores estn de acuerdo en que las bz no causan alteraciones de
la memoria retrgrada, de manera que no afectan a la recuperacin de informacin adquirida antes de la toma del frmaco (Bergoechea, 2005). Existen algunas evidencias que sugieren que las
bz, adems de a los procesos de adquisicin de la informacin,
pueden afectar a la recuperacin de la misma. Se ha observado
que cuando el material aprendido tiene algn tipo de valencia
emocional las bz pueden alterar o facilitar la recuperacin de la
informacin (Savic, Obradovich, Ugresic y Bokonjic, 2003; Cole,
1986). Las evidencias apuntan que es precisamente la interaccin
entre las bz y los receptores gaba A bz2 en el hipocampo lo que
causa las alteraciones de memoria que producen estos frmacos
(Bergoechea, 2005).
A pesar de que se conocen relativamente bien los efectos de
este frmaco sobre la memoria, debemos sealar que la mayora
de estudios que se han llevado a cabo sobre este tema (tanto en
humanos como en animales) se han realizado en sujetos sanos
y con administraciones agudas del frmaco en estudio (Savic,
Obradovich, Ugresic y Bokonjic, 2005), por lo que es difcil extrapolar los datos a poblaciones clnicas que toman el medicamento
323

Ixchel Herrera y Esteve Gudayol

de forma crnica (por ejemplo, a pacientes con trastornos de ansiedad). Ello obliga a ser cautelosos a la hora de interpretar el posible efecto de las bz sobre el rendimiento en pruebas de memoria
de aquellos pacientes que acuden a una evaluacin neuropsicolgica en el mbito forense.

3.5. Estimulantes y funciones cognitivas


En este apartado haremos un breve repaso al efecto de aquellos
frmacos que se etiquetan genricamente como estimulantes o
potenciadores cognitivos, de los cuales la ms conocida sea, probablemente, alguna anfetamina como el metilfenidato a la que con
los aos se han ido incorporando frmacos como la atomoxetina y
el modafinilo. Algunas anfetaminas como el metilfenidato, se han
usado clsicamente para tratar el trastorno por dficit de atencin
con o sin hiperactividad (tdah) y la narcolepsia (Leonard, McCartan, White y King, 2004; Davidson, 2008). Su principal mecanismo de accin se atribuye a una inhibicin de la recaptura de
noradrenalina y dopamina (Leonard y cols., 2004). La atomoxetina es un frmaco de ms reciente aparicin que inhibe selectivamente la recaptura de noradrenalina, que se prescribe tambin
para tratar el tdah (Greely y cols., 2008). Por su parte, el modafinilo es un frmaco que tiene, entre otros mecanismos de accin,
una afinidad moderada por los transportadores de dopamina y
noradrenalina (Minzenberg y Carter, 2008). Tiene un conocido
efecto como promotor de la vigilia que se usa fundamentalmente
para tratar la excesiva somnolencia diurna que sufren los pacientes
con narcolepsia (Bath y Elsohl, 2008) y con apnea (Greely y cols.,
2008; Minzenberg y Carter, 2008) y tambin para tratar la somnolencia de pacientes con otras condiciones mdicas (Minzenberg y
Carter, 2008).
Todos estos medicamentos tienen diversos mecanismos de
accin sobre las catecolaminas, fundamentalmente la noradrenalina y la dopamina. Tienen efectos conductuales diferentes, de
324

9. Efectos de los psicofrmacos sobre las funciones cognitivas

manera que el metilfenidato aumenta el arousal, la actividad motora y eleva el humor (Leonard, McCartan, White y King, 2004),
efectos que aparentemente no tienen ni la atomoxetina ni el modafinilo. No obstante, a pesar de tener diferentes mecanismos de
accin y diferentes efectos sobre la conducta, estos frmacos aparentemente comparten un mismo perfil de efectos procognitivos
que van ms all de las conocidas mejoras sobre la atencin y la
disminucin de la impulsividad. En diversos estudios se ha visto
que estos frmacos mejoran la atencin y tambin la memoria de
trabajo, la inhibicin de respuestas automatizadas y la memoria
episdica (Gualtieri y Johnson, 2008; Greely y cols., 2008; Minzenberg y Carter, 2008). Estos frmacos, al parecer, ejercen estos
efectos tanto en pacientes con tdah, en otras condiciones psiquitricas, como en personas normales sanas (Greely y cols.,
2008; Minzenberg y Carter, 2008), aunque no normalizan las
funciones cognitivas en el tdah (Gualtieri y Johnson, 2008).
Por ello es de esperar que en una evaluacin neuropsicolgica de
tipo forense, cualquier persona que consuma este tipo de frmacos experimente una potenciacin de sus funciones cognitivas
respecto a su propio nivel basal con relativa independencia de su
condicin clnica.
Otros frmacos que tambin se consideran potenciadores
cognitivos son los inhibidores de la acetilcolinesterasa, como el
donepecilo, la rivastigmia, la galantamina y el agonista glutamatrgico dbil memantina, que se usan como tratamiento para la
enfermedad de Alzheimer y otras demencias, donde han demostrado tener cierto efecto beneficioso sobre la memoria y otras
funciones cognitivas (Ringham y Cummings, 2006; Sugimoto, 2007; Emre, Mecocci y Stender, 2008). Al igual que ocurre
con los potenciadores cognitivos que ejercen sus acciones sobre
las catecolaminas, existen algunas evidencias que sugieren que
los sujetos sanos tambin pueden obtener modestos beneficios
mnsicos al consumir estos frmacos (Greely y cols., 2008), por
lo que no debe descartarse cierta potenciacin de las funciones
cognitivas en pacientes con otro tipo de demencias diferentes a la
325

Ixchel Herrera y Esteve Gudayol

enfermedad de Alzheimer, as como en pacientes con otras condiciones neurolgicas y psiquitricas a los que se pudiera prescribir
este tipo de frmacos.
No es frecuente que el neuropsiclogo forense se vea implicado en un informe directamente relacionado con la toma de psicofrmacos, como en el caso de una intoxicacin, pero s lo es que las
personas a las que ha de evaluar en cualquier otro contexto estn
tomando este tipo de frmacos, por lo que sta constituye una variable que se ha de controlar. Evitar la infra/sobre valoracin del
efecto de stos sobre la cognicin y saber situar a ste en su justo
trmino, constituye una de las tareas ms difciles, tanto en investigacin como en la prctica de la neuropsicologa forense y de las
neurociencias en general. Su logro habla del buen saber y quehacer
del neuropsiclogo forense.

4. Referencias bibliogrficas
Aiki, M.; Jutila, L.; Salmenper, T.; Mervaala, E. y Klviinen, R.,
Comparison of the cognitive effects of tiagabine and carbamazepine as
monotherapy in newly diagnosed adult patients with partial epilepsy: pooled
analysis of two long-term, randomized follow-up studies, Epilepsia, n. 47,
pgs. 1121-1127, 2006.
Aldenkamp, A. P. y Vermeulen, J., Effects of antiepileptic drugs on
cognition, Revista de Neurologa, n. 34, pgs. 851-856.
Airaksinen, E.; Larsson, M. L.; Lundberg, I. y Forsell, Y., Cognitive
functions in depressive disorders: evidence from a population based study,
Psychological Medicine, n. 34, pgs. 83-91, 2004.
Austin, M., Cognitive deficits in depression, The British Journal of Psychiatry,
n. 178, pgs. 200-206, 2001.
Bath, A. y Elsohl, A. A., Management of narcolepsy, Current opinin in
pharmacotherapy, n. 10, pgs. 1.721-1.733, 2008.
Battista-Cassano, G.; Puca, F.; Scapicchio, P. L. y Trabucchi, M.,
Paroxetine and fluoxetine effects on mood and cognitive functions in

326

9. Efectos de los psicofrmacos sobre las funciones cognitivas


depressed nondemented elderly patients, Journal of Clinical Psychiatry,
n. 63, pgs. 396-402, 2002.
Beracochea, D., Anterograde and retrograde effects of benzodiacepines on
memory, Scientific World Journal, n. 6, pgs. 1.460-1.465, 2006.
Berent, S.; Sackellares, J. C.; Giordani, B.; Wagner, J. G.; Donofrio, P.
D. y Abou-Khalil, B., Zonisamide (CI-912) and cognition: results from
preliminary study, Epilepsia, n. 28, pgs. 61-67, 1987.
Berridge, C. W. y Waterhouse, B. D., The locus coeruleus-noradrenergic
system: modulation of behavioral state and state-dependent cognitive
processes, Brain Research Reviews, n. 42, pgs. 33-84, 2003.
Bilder, R. M.; Lipschutz-Broch, L.; Reiter, G.; Geisler, S. H.; Mayerhoff,
D. I. y Liebrman, J. A., Intellectual deficits in first-episode schizophrenia:
evidence for progressive deterioration, Schizophrenia Bulletin, n. 18, pgs.
437-448, 1992.
Boulougouris, V. y Tsaltsas, E., Serotonergic and dopaminergic
modulation of attentional processes, progress in brain research, n. 172,
pgs. 517-542, 2008.
Browne, T. R. y Holmes, G. L., Antiepileptic drugs, en Browne, T. R.
y Holmes, G. L. (eds.), Handbook of Epilepsy, Nueva York, Lippinkott,
Williams y Wilkins, 2001.
Campo, P., Len, J.; Domnguez, J. M.; Revueltas, F. y Murillo, F.,
Evaluacin neuropsicolgica pre-postoperatoria en el tratamiento
quirrgico de la epilepsia, Revista de Neurologa, n. 158, pgs. 616-625, 1998.
Callaway, E.; Halliday, R. y Naylor, H., Cholinergic activity and constraints on
information processing, Biological Psychology, n. 14, pgs. 1-22, 1992.
Carpay, J. A.; Aldenkamp, A. P. y Van Donselaar, C. A., Complaints
associated with the use of antiepileptic drugs: results from a communitybased study, Seizure, n. 14, pgs. 198-206, 2005.
Castner, S. A.; Williams, P. S. y Goldman-Rakic, P., Reversal of
AntipsychoticInduced Working Memory Deficits by Short-Term Dopamine
D1 Receptor Stimulation, Science, n. 287, pgs. 2.020-2.022, 2000.
Cole, S., Effects of benzodiacepines om aquisition and performance: a critical
assessment, Neuroscience and biobehavioral reviews, n. 10, pgs. 265-272, 1986.
Condray, R.; Yao, J. K.; Steinhauer, S. R.; Van Kammen, D. P.; Reddy, R.
D. y Morrow, L. A., Semantic memory in schizophrenia: association with

327

Ixchel Herrera y Esteve Gudayol


cell membrane essential fatty acids, Schizophrenia Research, n. 106, pgs.
13-28, 2008.
Constant, A.; Adam, S.; Gillain, B.; Seron, X.; Bruyer, R. y Seghers, A.,
Effects of sertraline on depressive symptoms and attentional and executive
functions in major depression, Depression and Anxiety, n. 21, pgs. 78-89, 2005.
Coppola, F.; Rossi, C.; Mancini, M. L.; Corbelli, I.; Nardi, K.; Sarchielli,
P. y Calabresi, P., Language disturbances as a side effect of prophylactic
treatment of migraine, Headache, n. 48, pgs. 86-94, 2008.
Cummings, J. L., Neuropsychiatry and behavioral neuroscience, Oxford, Oxford
University Press, 2003.
Chamberlain, S. R.; Muller, U.; Robbins, T. W. y Sahakian, B. J.,
Neuropharmacological modulation of cognition, Current opinion
neurology, n. 6, pgs. 607-612, 2006.
Churran, H. V., Benzodiacepines, memory and mood: a review,
Psychopharmacology, n. 105, pgs. 1-8, 1991.
Davidson, M. A., ADHD in adults: A review of the literature, Journal of
Attention Disorders, n. 11, pgs. 628-641, 2008.
Dorayswamy, P. M.; Krishnam, K. R.; Oxman, T.; Jenkyn, L. R.; Coffey, D.
J.; Burt, T. y Clary, C. M., Does antidepressant therapy improve cognition
in elderly depressed patients?, Journal of gerontology: medical sciences,
n. 58, pgs. 1.137-1.144, 2008.
Emre, M.; Mecocci, P. y Stender, K., Pooled analysis on cognitive effects of
memantine in patients with moderate to severe Alzeimers disease, Journal
of Alzheimers Disease, n. 14, pgs. 193-199, 2008.
Evins, A. E.; Deckersbach, T.; Cather, C.; Freudenreich, O.; Culhane,
M. A.; Henderson, D. C.; Green, M. F.; Schoenfeld, D. A.; Rigotti, N.
A. y Goff, D. C., Independent effects of tobacco abstinence and bupropion
on cognitive function in schizophrenia, Journal of Clinical Psychiatry, n. 66,
pgs. 1-7, 2005.
Farde, L.; Mack, R. J.; Nyberg, S. y Halldin, C., D2 occupancy,
extrapyramidal side effects and antipsychotic drug treatment: a pilot study
with sertindole in healthy subjects, International Clinical Psychopharmacology,
Suppl. 1, pgs. S3-S7, 1997.
Fergusson, J. M.; Wesnes, K. A. y Schwartz, G. E., Reboxetine versus
paroxetine versus placebo: Effects on cognitive functioning in depressed

328

9. Efectos de los psicofrmacos sobre las funciones cognitivas


patients, International Clinical Psychopharmacology, n. 18, pgs. 9-14, 2003.
Frazer, A., Norepinephrine involvement in antidepressant action, Journal of
Clinical Psychiatry, n. 61, pgs. 25-30, 2000.
Gallassi, R.; Di Sarro, R.; Morreale, A. y Amore, M., Memory impairment
in patients with late-onset major depression: the effect of antidepressant
therapy, Journal of Affective Disorders, n. 91, pgs. 243-250, 2006.
Gilandas, A. J. y Touyz, S. J., Forensic neuropsychology: a selective
introduction, Journal of forensic sciences, n. 28, pgs.713-723, 1983.
Gilliam, F., Optimizing health outcomes in active epilepsy, Neurology, n. 58,
supl. 5, pgs. S9-S20, 2002.
Glass, L. S., The legal base in forensic neuropsychology, en Doerr, H. O. y
Carlin, A. S. (eds.), Forensic neuropsychology, Nueva York, Guilford Press, 1991.
Greely, H.; Sahakian, B.; Harris, J.; Kessler, R. C.; Gazzaniga, M.;
Campbell, P. y Farah, M., Towards responsible use of cognitive
enhancing drugs by the healthy, Nature, n. 456, pgs. 702-705, 2008.
Gualtieri, C. T. y Johnson, L. G., Medications do not necessarily normalize
cognition in adhd patients, Journal of Attention disorders, n. 11, pgs. 459469, 2008.
; y Benedict, K. B., Neurocognition in depression: patients on and
off medication versus healthy comparison subjects, The Journal of
Neuropsychiatry and clinical neurosciences, n. 18, pgs. 217-225, 2006.
Han, L.; Agostini, J. y Allore, H. G., Cumulative anticholinergic exposure is
associated with poor memory and executive function in older men, Journal
of the American Geriatrics Society, n. 56, pgs. 2.203-2.210, 2008.
Harvey, P. D. y Keefe, R. S., Studies of cognitive change in patients with
schizophrenia following novel antipsychotic treatment, American Journal of
Psychiatry, n. 158, pgs. 176-184, 2001.
Harrison, P. J., The hippocampus in schizophrenia: a review of the neuropathological
evidence and its pathophysiological implications, Psychopharmacology, n. 174,
pgs. 151-162, 2004.
Herrera, I.; Gudayol, E.; Herrera, D.; Gurdia, J.; Hinojosa, E. y
Herrera, J., Effects of selective serotonin reuptake and dual serotonergicnoradrenergic reuptake treatments on memory and mental processing speed
in patients with major depressive disorder, Journal of Psychiatric Research
2009, en prensa.

329

Ixchel Herrera y Esteve Gudayol


; ; Lira, J.; Herrera, J.; Herrera, D.; Montoya, K. y Guardia, J.,
Cognitive predictors of treatment response to bupropion and cognitive
effects of bupropion in patients with major depressive disorder, Psychiatry
Research, n. 160, pgs. 72-82, 2008.
Heinrich, R. W. y Zakzanis, K. K., Neurocognitive dficit in schizophrenia:a
quantitative review of the evidence, Neuropsychology, n. 12, pgs. 426-444,
1998.
Hindmarch, I.; Trick, L. y Ridout, F., A double-blind, placeboand positive-internal-controlled (alprazolam) investigation of the
cognitive and psychomotor profile of pregabalin in healthy volunteers,
Psychopharmacology, n. 183, pgs. 133-143, 2005.
Hori, H.; Noguchi, H.; Hashimoto, R.; Nakabayashi, T.; Omori, M.;
Takashashi, S.; Ryotaro, T.; Kimitaka, A.; Naotsugu, H.; Harada, S.;
Saitoh, O.; Iwase, M.; Kajimoto, O.; Takeda, M.; Okabe, S. y Kunugi,
H., Antypsychotic medication and cognitive function in schizphreni,
Schizophrenia Research, n. 86, pgs. 135-146, 2008.
Hom, J., Forensic Neuropsychology: are we there yet?, Archives of Clinical
Neuropsychology, n. 18, pgs. 827-845, 2003.
Jaeger, J.; Berns, S.; Uzelac, S. y Davis-Conway, S., Neurocognitive deficits
and disability in major depressive disorder, Psychiatry Research, n. 145, pgs.
39-48, 2006.
Jarne, A. y Hernndez, J., Neuropsicologa forense: una nueva especialidad,
Anuario de Psicologa Jurdica, n. 11, pgs. 21-34, 2001.
Jensen, L. H.; Stephens, D. N.; Sarter, M. y Petersen, E. N., Bidirectional
effects of beta-carbolines and benzodiacepines on cognitive processes,
Brain Research Bulletin, n. 19, pgs. 359-364, 1987.
Kaplan, H. y Sadock, B., Comprehensive textbook of psychiatry, 8. ed., Baltimore,
Lippincott Williams y Wilkins, 2005.
Kapur, S. y Seeman, P., Antypsichotic agents differ in how fast they come off
the dopamine D2 receptors. Implications for atypical antipsychotic action,
Journal of psychiatry and clinical neurosciences, n. 25, pgs. 161-166, 2000.
Klviinen, R.; Aiki, M.; Saukkonen, A. M.; Mervaala, E.; Riekkinen,
P. J., Vigabatrin vs carbamazepine monotherapy in patients with newly
diagnosed epilepsy. A randomized, controlled study, Archives of Neurology,
n. 52, pgs. 989-996, 1995.

330

9. Efectos de los psicofrmacos sobre las funciones cognitivas


Kerns, J. G.; Nuechterlein, K. H.; Braver, T. S. y Barch, D. M., Executive
functioning component mechanisms and schizophrenia, Biological
Psychiatry, n. 64, pgs. 26-33, 2008.
Keefe, R. S.; Seidman, L. J.; Christensen, B. K.; Hamer, R. M.; Sharma,
T. y Sitskoorn, M. M., Comparaive effect of atypical and coventional
antypsichotic drug son neurocognitive in first-episode psychosis a
randomized double-blind trial of olanzaineversus low doses of haloperidol,
American Journal of psychiatry, n. 161, pgs. 985-995, 2004.
Kischka, U.; Kammer, T.; Maier, S.; Weisbrod, M.; Thimm, M. y Spitzer,
M., Dopaminergic modulation of semantic network activation,
Neuropsychologia, n. 34, pgs. 1.107-1.113, 1996.
Koetsier, G. C.; Volkers, A. C.; Tulen, J. H.; Passchier, J.; Van der Broek,
W. y Bruijn, J. A., cpt Performance in major depressive disorder before
and after treatment with imipramine or fluvoxamine, Journal of Psychiatric
Research, n. 36, pgs. 391-397, 2002.
Korpi, E. R.; Grunder, G. y Luddens, H., Drug interactions at GABA A
receptors, Progress in neurobiology, n. 67, pgs. 113-159, 2002.
Leach, J. P.; Girvan, J.; Paul, A. y Brodie, M. J., Gabapentin and cognition. A
double Blind dose ranging, placebo controlled study in refractory epilepsy,
Journal of Neurology Neurosurgery and Psichiatry, n. 52, pgs. 372-376, 1997.
Leonard, B. E.; McCartan, D.; White, J. y King, D. J., Methylphenidate:
a review of its pharmacological, neuropsychological and adverse clinical
effects, Human Psychopharmacology, n. 19, pgs. 151-180, 2004.
Levkowitz, Y.; Catfor, R.; Avital, A. y Ritcher-Levin, G., The ssri drug
fluoxetine but not the noradrenergic tryciclic drug desipramine, improves
memory performance during acute major depresin, Brain Research Bulletin,
n. 58, pgs. 345-350, 2002.
Lezak, M. D.; Loring, D. W. y Howieson, M. M., Neuropsychological assessment,
Oxford, Oxford University Press, 2004.
Lister, R. G., The amnesic effects of benzodiacepines in man, Neuroscience
and biovehavioral reviews, n. 9, pgs. 87-94, 1985.
Loring, D. W. y Meador, K. J., Cognitive and behavioral effects of epilepsy
treatment, Epilepsia, n. 42, supl. 8, pgs. 24-32, 2002.
, Marino, S. y Meador, K. S., Neuropsychological and behavioral effects
of antiepilepsy drugs, Neuropsychology reviews, n. 17, pgs. 413-425, 2007.

331

Ixchel Herrera y Esteve Gudayol


Martell, D. A., Forensic neuropsychology and the criminal law, Law and
human behavior, n. 16, pgs. 313-320, 1992.
Martin, J.; Matthews, A.; Martin, F.; Kirkby, K. C.; Alexander, J. y Daniels,
B., Effects of lorazepam and oxazepam on perceptual and procedural memory
functions, Psychopharmacology, n. 164, pgs. 262-267, 2002.
McCaffrey, R. J.; Williams, A. D.; Fisher, J. M. y Laing, L. C., The practice
of forensic neuropsychology. Meeting challenges in the courtroom, Nueva York,
Plenum Press, 1997.
McGurk, S. R. y Meltzer, H. Y., The role of cognition in vocational functioning
in schizophrenia, Schizophrenia research, n. 45, pgs. 175-184, 2000.
Meador, K. J., Cognitive outcomes and predictive factors in epilepsy,
Neurology, n. 58, pgs. S21-26, 2002.
Mehta, M. A.; Owen, A. M. y Sahakian, B. J., Methylphenidate enhances
working memory by modulating discrete frontal and parietal lobe regions in
the human brain, Journal of Neuroscience, n. 20, pgs. RC65, 2000.
Millan, M., The role of monoamines in the actions of established and novel
antidepressant agents: a critical review, European Journal of Pharmacology,
n. 500, pgs. 371-384, 2004.
Minzenberg, M. J. y Carter, C. S., Modafinil: a review of neurochemical
actions and effects on cognition, Neuropsychopharmacology, n. 33, pgs.
1.477-1.502, 2008.
Montag, C.; Schubert, F.; Heinz, A. y Gallinat, J., Prefrontal cortex glutamate
correlates with mental perspective-Taking, PlosOne, n. 12, e3890, 2008.
Nebes, R. D.; Pollock, B. G.; Houck, P. R.; Butters, M. A.; Mulsant, B. H.;
Zmunda, M. D. y Reynolds, C. F., Persistence of cognitive impairment in
geriatric patients following antidepressant treatment: a randomized, double
blind clinical trial with nortriptyline and paroxetine, Journal of Psychiatric
Research, n. 37, pgs. 99-108, 2003.
MacQueen G. L.; Campbell, S.; McEwen, B. S.; Macdonald, K.; Amano, S.;
Joffe, R. T.; Nahmias, C. y Young, L. T., Course of illness, hippocampal
function, and hippocampal volume in major depresin, Proceedings of the
National Academy of Sciences, n. 100, pgs. 1.387-1.392, 2003.
McNamara, P. y Albert, M. L., Pharmacotherapy of Cognition, en
Heilman, K. y Vallenstein, M. (eds.), Clinical Neuropsychology, Oxford,
Oxford University Press, 2003.

332

9. Efectos de los psicofrmacos sobre las funciones cognitivas


Meltzer, H. Y. y Lowy, M. T., The serotonin hipotesis of depression, in
Psychopharmacology: The third generation of progress, Nueva York, Raven, 1987.
Meneses, A., 5 H-T system and cognition, Neuroscience and Biobehavioral
Reviews, n. 523, pgs. 1.111-1.125, 1999.
Merens, W.; Van Der Does, A. J. y Spinhoven, P., The effects of serotonin
manipulations on emotional information processing and mood, Journal of
Affective Disorders, n. 103, pgs. 43-62, 2007.
Morrens, M.; Hultsjin, W. y Sabbe, B., The effects of atypical and
conventional antipsychotics on reduced processing speed and psychomotor
slowing in schizophrenia: a cross-sectional exploratory study, Clinical
Therapeutics, n. 30, pgs. 684-692, 2008.
Moron, J. A.; Brockington, A.; Wise, R. A.; Rocha, B. A. y Hope, B. T.,
Dopamine uptake through the norepinephrine transporter in brain regions
with low levels of the dopamine transporter: evidence from knockout mouse
lines, Journal of Neuroscience, n. 22, pgs. 389-395, 2002.
Purdon, S. E.; Jones, B.; Stip, E.; Labelle, A.; Addington, D.; David, S. R.;
Breier, A. y Tollefson, G. D., Neuropsychological change in early phase
schizophrenia during 12 months of treatment with olanzapine, risperidone
or haloperidol, Archives of General Psichiatry, n. 57, pgs. 249-258, 2000.
Raskin, J.; Wiltse, C. G.; Siegal, A.; Sheikh, J.; Xu, J.; Dinkel, J. D.; Rotz, B.
T. y Mohs, R. C., Efficacy of duloxetine on cognition, depresin, and pain
in elderly patients with major depressive disorder: an 8-week, double-blind,
placebo-controlled trial, American Journal of Psychiatry, n. 164, pgs. 900909, 2007.
Reichenberg, A.; Weiser, M.; Rapp, M. A.; Rabinowitz, J.; Caspi, A.;
Schmeider, J.; Knobler, H.; Lubin, G.; Nahom, D.; Harvey, P. D. y
Davidson, M., Elaboration on premorbid intellectual performance in
schizophrenia: Premorbid intellectual decline and risk of schizophrenia,
Archives of general psychiatry, n. 62, pgs. 1.297-1.304, 2005.
Ringman, J. M. y Cummings, J. L., Current and emerging pharmacological
treatment options for dementia, Behavioral Neurology, n. 17, pgs. 5-16,
2006.
Robbins, T. W. y Roberts, A. C., Differential regulation of fronto-executive
function by the monoamines and acetylcholine, Cerebral Cortex, supl. 1,
pgs. 151-160, 2007.

333

Ixchel Herrera y Esteve Gudayol


Rogers, M. A.; Kasai, K.; Matsuo, K.; Fukuda, R.; Iwanami, A.; Nakagome,
K.; Fukuda, M. y Nobumasa, K., Executive and prefrontal dysfunction in
unipolar depression: a review of neuropsychological and imaging evidence,
Neuroscience Research, n. 50, pgs. 1-11, 2004.
Rudolph, U.; Crestani, F.; Benke, D.; Brunig, I.; Benson, J. A. y Fritschy, J.
M., Benzodiacepine actions mediated by specific gaba receptor subtypes,
Nature, n. 401, pgs. 796-800, 1999.
Savic, M.; Obradovich, G.; Ugresic, N. y Bokonjic, D., The infuence of
diazepam on atropine reversal of behavioral impairment in dichlorvos
-treated rats, Pharmacological toxicology, n. 93, pgs. 211-218, 2003.
; ; y , Memory effects of benzodiacepines: Memory stages and types
versus bindng-site subtypes, Neural Plasticity, n. 12, pgs. 289-298, 2005.
Salinsky, M. C.; Spencer, D. C.; Oken, B. S. y Storzbach, D., Effects
of oxcarbazepine and phenytoin on the eeg and cognition in healthy
volunteers, Epilepsy and Behavior, n. 5, pgs. 894-902, 2004.
Scherer, H.; Stip, E.; Paquet, F. y Bedard, M. A., Mild procedural learning
disturbances in neuroleptic-naive patients with schizophrenia, Journal of
psychiatry and clinical neurosciences, n. 15, pgs. 58-63, 2003.
Sawaguchi, T. y Goldman-Rakic, P. S., D1 dopamine receptors prefrontal
cortex: involvement in working memory, Science, n. 251, pgs. 947-950,
1991.
Stahl, M. M., Psicofarmacologa esencial, Barcelona, Ariel, 2002.
Stip, E.; Chouinard, S. y Bulay, L. J., On the trail of a cognitive enhancer
for the treatment of schizophrenia, Progress in neuropsychopharmacology and
biological psychiatry, n. 2, pgs. 219-232, 2005.
Sugimoto, H., The new approach in development of anti-Alzheimers disease
drugs via the cholinergic hypothesis, Chemico-biological interactions, n. 175,
pgs. 204-208, 2008.
Vermeulen, J. y Aldenkamp, A. P., Cognitive side-effects of chronic
antiepileptic drug treatment: a review of 25 years of research, Epilepsy
Research, n. 22, pgs. 65-95, 2002.
Vesey, R.; Birrell, J. M.; Bolton, C.; Chipperfield, R. S.; Blackwell, A.
D.; Dening, T. R. y Sahakian, B. J., Cholinergic nicotinic systems in
Alzheimers disease: prospects for pharmacological intervention, cns
Drugs, n. 16, pgs. 485-500, 2002.

334

9. Efectos de los psicofrmacos sobre las funciones cognitivas


Woodward, N. D.; Jayathilake, K. y Meltzer, H. Y., comt
val108/158met genotype, cognitive function, and cognitive improvement
with clozapine in schizophrenia, Schizophrenia Research, n. 90, pgs. 86-96,
2008.
Wroolie, T. E.; Williams, K. E.; Keller, J.; Zappert, L. N.; Shelton,
S. D.; Kenna, M. A.; Reynolds, M. F. y Rasgon, N. L., Mood and
neuropsychological changes in women with midlife depresin treated with
escitalopram, Journal of clinical psychopharmacology, n. 26, pgs. 361-366,
2006.
Yashiro, K. y Philpot, B. D., Regulation of nmda receptor subunit
expression and its implications for ltd, ltp, and metaplasticity,
Neuropharmacology, n. 55, pgs. 1.081-1.094, 2008.
Zakzanis, K. K.; Leach, P. y Kaplan, E., Neuropsychological diferential Diagnosis,
Oxford, Oxford University Press, 1999.

335

10. Consideraciones metodolgicas


en neuropsicologa forense
Joan Gurdia

Universitat de Barcelona e Institut de Recerca en Cognici,


Cervell i Conducta (ir3c), Espaa
Maribel Per

Universitat de Barcelona e Institut de Recerca en Cognici,


Cervell i Conducta (ir3c), Espaa
lvaro Aliaga

Servicio Mdico Legal, Chile


Teresita Villaseor

Universidad de Guadalajara, Mxico

1. Introduccin
El desarrollo de cualquier mbito aplicado en el territorio cientfico
se puede plantear, someramente, como una derivada de la ciencia
ms bsica. Eso no es una excepcin en el caso de la neuropsicologa forense que, dadas sus propias caractersticas, debe desarrollarse en su forma ms aplicada desde la concepcin propia de un
objeto de trabajo especfico y compartido con otros mbitos de la
ciencia. No es este aspecto algo diverso o extrao de otros mbitos
de la psicologa general, pero s adquiere una cierta importancia
recordar aqu que la ejecucin de los neuropsiclogos en el mbito
forense se efecta ante actores que, en general, no son neuropsiclogos y por tanto la peritacin se convierte en una herramienta de
337

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

aseveracin cientfica ante terceros, cuya forma de analizar el objeto psicolgico es, como mnimo, incompleto y alejado del corpus
terico y contrastado de las teoras cientficas.
Es desde esta perspectiva donde nos hemos situado para
redactar las siguientes pginas, puesto que lo que se pretende es
establecer algunas aportaciones sencillas que, desde la ptica metodolgica, ayuden a los neuropsiclogos forenses a reducir la probabilidad de cometer algunos errores metodolgicos que a menudo
reducen la verosimilitud de sus aseveraciones y pueden ser objeto de
refutacin simple y sencilla.
Adems, debemos contribuir a la mejor delimitacin del objeto de estudio de los neuropsiclogos en general y de la accin
forense en particular, puesto que las actuaciones pblicas en los
foros que no nos son propios, son de extrema importancia dada su
trascendencia y relevancia social. En esencia, el lector encontrar
en las siguientes pginas una pequea gua de conceptos propios
de la metodologa en psicologa, con la pretensin de que le ayude
a considerar correctamente cada una de las piezas relevantes en la
configuracin de la peritacin. Si se quiere, podramos decir que las
siguientes pginas son un glosario resumido y breve de los puntos
a los que los neuropsiclogos forenses deberan prestar atencin y
conocer a fondo para no ofrecer fisuras metodolgicas en el uso de
los conceptos habituales del proceso de peritacin. Planteamientos
como los que aqu se introducen no son nuevos puesto que en otras
disciplinas ya se han elaborado [por ejemplo, Last (1995) en informes epidemiolgicos o Chow, Shao y Wang (2008), para el anlisis
de ensayos clnicos].
La estructura del captulo est construida en base a tres grandes apartados. El primero tratar sobre conceptos psicomtricos
que consideramos de relevancia en la actividad pericial. El segundo revisa tpicos relativos a la estadstica y el tercero explora elementos que provienen de la epidemiologa y que han mostrado ser
de utilidad en el campo de las ciencias del comportamiento.

338

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

2. Conceptos psicomtricos
2.1. Variable latente
La tradicin de la medicin en psicologa se ha centrado en la generacin de variables con recorrido emprico que, como mnimo,
nos permiten ordenar sujetos en una dimensin continuada para
saber su posicin en relacin al resto de la poblacin. Eso que parece fcil de decir, no lo es en el momento de establecer buenas
aproximaciones empricas a lo que se quiere medir.
Debemos asumir que entre aquello que se pretende medir y el
instrumento o resultado concreto que se obtiene puede existir una
distancia considerable.
Son numerosos los fenmenos de inters en psicologa que
no pueden ser observados de manera directa. Estos fenmenos se
conocen como variables latentes o constructos. Adems de ser inobservables, estas variables tienden a ser constructos complejos, especialmente por su multidimensionalidad. Por lo que, si bien un
atributo observable como la altura puede ser medido con un nico
instrumento, variables como la personalidad o la inteligencia no
pueden ser evaluadas de la misma forma. Tal complejidad requiere
de la utilizacin de instrumentos con mltiples tems como indicadores de esta variable latente (Lanza, Flaherty y Collins, 2003).
As pues, una variable latente es el resultado de la combinacin lineal de variables observables, por ejemplo, tems del test
ponderados por unos coeficientes (saturaciones o cargas factoriales) que determinan el peso relativo de cada variable observable
en la creacin de la latente. Los valores de la latente son el resultado, como decamos, de la combinacin de las observables. El uso
de este tipo de variables no est exento de determinados riesgos,
como la construccin de variables latentes absolutamente irreales que dan como resultado un artefacto estadstico. Siempre es
posible encontrar un modelo estadstico con alguna combinacin
lineal entre variables observables para generar una puntuacin en
una latente. Otra cosa es definir y saber que ese valor representa
339

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

adecuadamente una variable presente en la naturaleza del objeto


medido y que por tanto ese valor emprico dispone de una definicin terica y operacional correcta que lo avale. Existen mltiples
ejemplos de lo que se ha venido en denominar falacia nominalista, que consiste en creer que si nuestros datos y nuestro criterio
nos han permitido poner un nombre determinado a esa variable
latente, ello hace per se que la variable exista y que tenga una correcta definicin terica y operacional (Loelhin, 1984). A la vista
de todo lo anterior, se puede plantear que la mayora de variables
que los neuropsiclogos forenses utilizan y que se derivan del uso
de pruebas psicolgicas baremadas, son variables latentes. Esto
hace que su definicin no est solamente en ellas mismas, sino en
aquellas observables que las definen.

2.2. Escala, cuestionario, entrevista y test


Los cientficos del comportamiento deben obtener constantemente estimaciones cuantitativas de las caractersticas que poseen
los individuos o grupos, concepto que recibe el nombre de medidas
(Clark-Carter, 2002). Entre las herramientas de medicin ms utilizadas en psicologa se puede distinguir entre:
2.2.1. Test o prueba psicolgica
De acuerdo con la visin de Cronbach (1998), un test es un procedimiento sistemtico que permite la observacin de la conducta a
fin de describirla con la ayuda de escalas numricas o categoras
establecidas. Anastasi y Urbina (1998) enfatizan que es una medida objetiva y estandarizada de esta conducta, a la que se puede
aadir un soporte de argumentos lgicos, tericos y empricos
slidos (Viladrich, 2005). Para conseguir esto, el evaluador tiene
que recoger la informacin preguntando u observando a las personas del mismo modo. Una forma de hacerlo es presentando a
340

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

los individuos bajo estudio, un conjunto de estmulos construidos


(llamados tambin reactivos) a los que tienen que responder de
una forma u otra. Las respuestas permiten al que aplica la prueba
asignar calificaciones o nmeros a los individuos, de modo que
indiquen el grado en que los sujetos poseen el atributo o el grado
en que saben lo que est siendo sometido a prueba en comparacin con los otros evaluados.
2.2.2. Escalas
La expresin escala hace referencia a un conjunto de procedimientos creados por la investigacin social para medir determinadas variables individuales o grupales. En las ciencias del
comportamiento, la traduccin de estos constructos al lenguaje
de la investigacin emprica no es simple, ya que en esencia son
propiedades que no es posible observar directamente sino slo
apreciar sus comportamientos o sus opiniones, que se derivan de
la propiedad subyacente y que estn inf luidos por sta (Corbetta,
2007). La tcnica de las escalas sirve para conseguir este objetivo de forma ms sistemtica y formalizada. Por ello, se asume que
representa un conjunto coherente y orgnico de indicadores de
tems de un constructo determinado. La combinacin de estos
indicadores nos permite obtener una puntuacin que estima la
posicin de cada sujeto respecto al constructo evaluado. Cualesquiera de los cuestionarios habituales sirve de ejemplo de este tipo
de aproximaciones, basadas fundamentalmente en una mtrica
ordinal y que posiciona al sujeto medido pero difcilmente le
asigna un valor emprico que represente una buena aproximacin
a la intensidad del rasgo medido. El resultado final de la escala es
una puntuacin que se basa en las respuestas individuales y que
se asigna a cada uno de los sujetos que responden al instrumento.

341

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

2.2.3. Cuestionarios
Tal vez el instrumento ms utilizado para recolectar los datos sea
el cuestionario. Consiste en un conjunto de preguntas respecto a
una o ms variables a medir. El contenido de las preguntas de un
cuestionario puede ser tan variado como los aspectos que mida.
Bsicamente podemos hablar de dos tipos de preguntas: abiertas y
cerradas. Las preguntas cerradas contienen categoras o alternativas de respuesta que han sido delimitadas a priori por el investigador, es decir, se presenta a los sujetos las posibilidades de respuesta
y ellos deben elegir la opcin que describa ms adecuadamente su
contestacin. Pueden ser dicotmicas o incluir varias alternativas.
Por su parte, las preguntas abiertas no delimitan de antemano las
alternativas de respuesta por lo que el nmero de categoras de respuesta es muy elevado; en teora, es infinito (Corbetta, 2007).
2.2.4. Entrevista
Corresponde a otra herramienta ampliamente utilizada en el proceso de evaluacin psicolgica. Busca recopilar informacin del
o los entrevistados a travs de un proceso de comunicacin bidireccional directo (cara a cara), en el que existe una asignacin de
roles (entrevistador y entrevistado) con una relacin asimtrica y
que tiene objetivos prefijados (Corbetta, 2007; Anastasi y Urbina,
1998; Fernndez, 1993).
En general, diversos autores estn de acuerdo en que las ventajas que tiene la entrevista son que permite: 1) la observacin directa de la conducta verbal y el comportamiento social del evaluado;
2) una relacin interpersonal; 3) conocer informacin relevante e
idiosincrsica del comportamiento del evaluado as como de sus
particulares historias conductuales; 4) proporcionar informacin
sobre la conducta encubierta del sujeto; 5) suministrar una amplia cantidad de informacin en poco tiempo; 6) proporcionar
informacin sobre la gnesis, mantenimiento y asociaciones idio342

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

sincrsicas de estmulos en la historia de los evaluados; 7) discriminar entre la informacin relevante de la que no lo es, ofreciendo
la oportunidad de explorar reas de mayor relevancia y 8) es una
tcnica de gran f lexibilidad y til para mltiples propsitos.
Un ltimo comentario en torno a los distintos tipos de instrumentos de medida. Asistimos con frecuencia a la confusin
entre ellos, especialmente entre el uso de escalas y cuestionarios.
Es habitual que se otorgue a los cuestionarios las propiedades mtricas de las escalas. De hecho, hasta podra ser justificable en el
mbito forense puesto que lo que se persigue por parte de los peritos es la mxima contundencia en las aseveraciones, de forma que
se asignan las propiedades de la escala psicolgica propias de los
test neuropsicolgicos baremados a simples entrevistas o cuestionarios ordinales. Pues bien, confundir estos conceptos implica
cometer un grave error que tiene las siguientes consecuencias:
Aumenta el error de medicin, puesto que se asume que
ste es el propio de un test, cuando el sistema de construccin de un cuestionario es distinto.
Se asume una mtrica que no existe y por tanto se da pie a
un posible artefacto.
Se exceden las propiedades de generalizabilidad de los
cuestionarios, dndoles ms potencia de la que realmente
tienen.
Se obvian las limitaciones de las propias pruebas psicolgicas.
Se dejan de lado las consideraciones ticas en el uso de las
pruebas psicolgicas.
Parece claro que, a la vista de lo anterior, la recomendacin que
puede hacerse desde el mbito metodolgico es mantener una posicin prudente y rigurosa ante los instrumentos de evaluacin no
estandarizados y conocer con detalle los lmites de la psicometra
para no incurrir en falsas interpretaciones y en atribuciones incorrectas a las medidas psicomtricas.

343

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

2.3. Fiabilidad
Como todas las medidas, los test neuropsicolgicos no son completamente perfectos en su precisin, por lo que los puntajes de un
test tienen que ser vistos como una estimacin de los atributos o
funciones que se desea medir, pero asociada con algn grado de
error en la medicin. Cuando se utiliza un test se pretende que el
error sea el mnimo posible. En este sentido, la psicometra ha intentado cuantificar e informar a los usuarios de los instrumentos
acerca del error de medicin para mejorar la toma de decisiones
(Gempp, 2006).
En psicometra, el concepto de fiabilidad est estrechamente
ligado a la teora clsica de los test, que constituye el fundamento
tcnico de la mayora de los test neuropsicolgicos conocidos. No
obstante, la psicometra contempornea ha planteado nuevas formas como el paradigma de la variable latente o la teora de la respuesta
al tem (Gempp, 2006). De acuerdo con los planteamientos de este
primer modelo, la medicin de cualquier fenmeno se conceptualiza con la siguiente formula bsica:
X= V + E
Donde X representa los valores observados (resultados disponibles), V los valores verdaderos y E el grado de error en
la medicin. Cuanto mayor sea el error al medir, ms se alejar
del valor real o verdadero el valor que observemos. Por ejemplo,
si estamos midiendo la atencin sostenida de una persona y esta
medicin est contaminada por un grado de error considerable,
la atencin registrada por el instrumento ser muy diferente a la
atencin real que tiene esa persona.
Ahora bien, el trmino error se basa en mltiples fuentes de
variabilidad que pueden afectar a las puntuaciones en un test y
no en la nocin de equivocacin. Lo que puede ser considerado
varianza del error en una aplicacin puede ser considerado como
parte del puntaje verdadero en otra, dependiendo del constructo
344

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

que est siendo evaluado, la naturaleza del test empleado y si el


propsito de la evaluacin es relevante o no (Anastasi y Urbina,
1998).
As, la fiabilidad de un test es la precisin con que el test mide
el constructo que se pretende medir, en una poblacin determinada y en las condiciones normales de aplicacin (Anastasi y Urbina,
1998; Aiken, 1996). Como sostiene Kerlinger (1975), si las pruebas
y las escalas no son fiables, las predicciones que hagamos con ellas
son intiles y adems peligrosas, ya que pueden alterar nuestras
conclusiones sobre los atributos que estamos evaluando as como
la relacin entre distintos atributos.
Los ndices de fiabilidad sealan el monto en el que las medidas del test estn libres de errores no sistemticos. Planteado de
otro modo, es la proporcin de la varianza observada la que puede
ser atribuida a la varianza del puntaje verdadero y no de error.
Es importante mencionar que podemos tener un instrumento que sea muy fiable pero que no necesariamente sea vlido.
2.3.1. Tipos de fiabilidad
Al igual que la validez, un test no slo cuenta con una medida de
fiabilidad. Por el contrario, se puede sealar que tiene diferentes
tipos que dependern de cmo el instrumento sea utilizado. Por
ejemplo, una prueba puede ser muy fiable en poblacin de sujetos adultos normales, pero muy poco fiable en nios o personas
con enfermedades neurolgicas. La fiabilidad puede ser definida
de varios modos; por ejemplo, como consistencia interna, como
consistencia a travs del tiempo o estabilidad de la medida, como
consistencia entre formas alternativas o equivalencia de la medida
y como consistencia entre evaluadores.
La fiabilidad por consistencia interna ref leja el grado en el que
los diferentes tems del instrumento miden, en la misma proporcin, el atributo o dominio cognitivo. La estimacin de la consistencia interna se realiza a travs de la correlacin entre los tems
345

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

del test. Este procedimiento genera una estimacin del puntaje


verdadero asociado al error estndar de la medicin (Nunnally y
Bernstein, 1995).
La fiabilidad test-retest es tambin conocida como estabilidad
de la medida, y provee una estimacin de la relacin entre los puntajes de un mismo test administrado en dos momentos diferentes.
As, una prueba con una buena estabilidad temporal debe mostrar
poco cambio a lo largo del tiempo, por lo que no existirn efectos,
diferencias o intervinientes que modifiquen significativamente
el atributo que est siendo evaluado. Ahora bien, la medicin de
aspectos dinmicos o habilidades cambiantes producir medidas
de fiabilidad ms bajas que las que evalen elementos estables
(Nunnally y Bernstein, 1995). Es decir, la evaluacin temporal de
los fenmenos dinmicos comporta que las sucesivas medidas
presenten lo que se denomina regresin a la media. Este efecto
implica que las mediciones reiteradas reducen la variabilidad de
las mismas y generan distribuciones ms centradas en la media.
Si no se tiene en cuenta este efecto, pueden darse interpretaciones
errneas ante lo que no es ms que un efecto de las propias distribuciones.
Un instrumento tiene un nmero infinito de posibilidades
de evaluar la fiabilidad test-retest, ya que depende de la cantidad de
tiempo que se considere adecuada como intervalo entre la primera
y la segunda evaluacin. No obstante, el intervalo puede afectar el
coeficiente test-retest dependiendo de la funcin que se est evaluando, as como el tipo de individuos que se evala, ya que existen grupos de personas que muestran ser ms variables que otros
a lo largo del tiempo. Por ejemplo, las puntuaciones ante un test
en pacientes con tce pueden variar ms en fases agudas que en
fases postagudas. Por ello se recomienda que la estimacin de la
fiabilidad provenga de individuos sanos y poblacin clnica en la
que la prueba desea utilizarse.
Fiabilidad como equivalencia de la medida o formas paralelas.
En este procedimiento se administran dos o ms versiones equivalentes de instrumentos que son similares en contenido, instruccio346

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

nes, duracin y otras caractersticas. Las versiones son administradas al mismo grupo de sujetos dentro de un mismo perodo de
tiempo, por lo que el instrumento muestra, a travs de su fiabilidad, si la correlacin entre los resultados de ambas administraciones es significativamente alta, lo que demuestra que los patrones
de respuesta varan poco entre las aplicaciones.
La fiabilidad inter-evaluadores tiene que ver con los sistemas
de medicin que suponen cierta cantidad de juicio de los investigadores. Por ejemplo, en la figura compleja de Rey, los evaluadores
deben otorgar una puntuacin de 0, 1 2 a la figura realizada por
cada sujeto, dependiendo de diversos factores (presencia, localizacin, calidad). Por tanto, este procedimiento corresponde a la
comprobacin de que dos o ms jueces sean capaces de clasificar
el mismo comportamiento de igual manera. sta puede ser evaluada utilizando el porcentaje de acuerdo a un ndice Kappa, una
correlacin producto-momento de Pearson o un coeficiente de correlacin interclase (Clark-Carter, 2002).
Otra estimacin derivada de la teora clsica de los test en relacin al concepto de fiabilidad corresponde al clculo del error
estndar de medida (eem), tema que ser tratado ms adelante.
2.3.2. Interpretacin del coeficiente de fiabilidad
El coeficiente de fiabilidad puede ser interpretado directamente
en trminos del porcentaje de la varianza atribuido a diferentes
fuentes. De manera que con una fiabilidad de 0,85, el 85% de la
varianza puede ser atribuida al rasgo que est siendo evaluado y un
15% a la varianza de error, por lo que cuando todas las fuentes de
varianza son conocidas para el mismo grupo, es posible calcular la
varianza del puntaje verdadero (Anastasi y Urbina, 1998).
Slick (2006) seala que una fiabilidad de 0,8 mayor es necesaria para instrumentos que son utilizados en evaluaciones individuales. Mientras que Nunnally y Bernstein (1995) sostienen que
una fiabilidad de 0,9 es un criterio mnimo para aquellos test utili347

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

zados para tomar importantes decisiones sobre los sujetos, siendo


una fiabilidad de 0,95 un estndar ptimo. Esto se fundamenta en
el hecho de que pequeas diferencias de puntajes se pueden traducir en importantes diferencias en la precisin de los resultados.
Segn Muiz (2005), la fiabilidad como estabilidad de la medida
es adecuada si es superior o igual a 0,65 y excelente si es superior o
igual a 0,8; la fiabilidad como equivalencia de la medida es adecuada si es superior o igual a 0,6 y excelente si es superior o igual a 0,8;
y la fiabilidad como consistencia interna es adecuada si es superior
o igual a 0,7 y excelente si es superior o igual a 0,85.
Por otro lado, en base a Slick (2006) el nivel de fiabilidad
aceptable para un uso clnico en fases iniciales puede ser de 0,7
mientras que Burlingame, Lambert, Reisinger, Neff y Dossier
(1995) plantean que la fiabilidad mnima aceptable para los test
neuropsicolgicos es de 0,8 a 0,9 para la consistencia interna y de
0,7 en test-retest. En trminos de la fiabilidad interna para los test
neuropsicolgicos, Cicchetti (1994) ha propuesto que una fiabilidad interna menor a 0,7 es inaceptable, entre 0,7 y 0,79 es justo,
entre 0,8 y 0,89 es buena y superiores a 0,9 excelente. En tanto que
para la fiabilidad inter-jueces, refiri que una fiabilidad por debajo
de 0,4 es pobre, entre 0,4 y 0,59 est en el lmite, entre 0,6 y 0,74 es
buena y excelente entre 0,75 y 1.
Las dificultades que tiene la utilizacin de instrumentos con
una baja fiabilidad dependern del tipo de evidencia que se encuentra afectada (consistencia interna, formas equivalentes, interevaluadores, test-retest). Si bien las razones que pueden interferir en
ella son de diversa ndole, no profundizaremos en estas temticas
ya que escapa a los propsitos de este captulo. Para una revisin
ms detallada se recomienda revisar autores como Anastasi y Urbina (1998) o Kerlinger (1975).
Los ndices de fiabilidad proporcionan una importante informacin sobre la calidad de las puntuaciones arrojadas por un instrumento, las cuales bien utilizadas permiten afinar las conclusiones obtenidas en una evaluacin. Sin embargo, el efecto que puede
tener el uso de test neuropsicolgicos con una baja fiabilidad o una
348

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

elevada tasa de error en la prctica forense puede ser muy arriesgado, con graves repercusiones en trminos judiciales, sociales y
econmicos. Por ejemplo, un neuropsiclogo forense pretende
evaluar las capacidades visuoconstructivas de una persona en el
contexto de una demanda por daos y secuelas, para lo que se
apoya en un test que posee una baja consistencia interna (= .45).
Un evaluador inexperto podra rpidamente llegar a la conclusin
de que el resultado se encuentra dentro de un determinado parmetro de funcionamiento, como si los resultados del test fueran
ajenos a errores en la medicin. No obstante, las consecuencias
de utilizar este instrumento se pueden traducir en que el instrumento sea poco preciso para medir visuoconstruccin y por ende,
tambin las conclusiones a las que llegue el profesional, ya que las
puntuaciones estarn interferidas por otros factores (varianza del
error). Es decir, si esta misma persona volviera a ser evaluada con
este mismo test, existe la posibilidad de que el resultado obtenido
fuera muy distinto, independientemente de que hubiera o no sufrido un cambio de magnitud en la capacidad visuoconstructiva.

2.4. Validez
La validez se refiere al grado en el que un instrumento evala
lo que realmente pretende o quiere medir (Nunnally y Bernstein, 1995). Corresponde a un aspecto tcnico del desarrollo de
un test y es uno de los criterios ms importantes para valorar si
el resultado obtenido en un estudio es el adecuado o qu test es
el apropiado para medir un atributo en un contexto determinado
(Kerlinger, 1975; Berent y Swartz, 1999; Slick, 2006). De manera
que el neuropsiclogo tiene que estar familiarizado con este concepto, conocer cmo puede utilizarlo para evaluar los diferentes
instrumentos neuropsicolgicos y saber cmo puede afectar a los
resultados obtenidos.
De acuerdo con Santisteban (1990), es importante evitar caer
en la tentacin de construir modelos de validez en los que el nico
349

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

propsito es que la esttica formal sea atrayente por sus formulaciones matemticas. Validar el modelo que sustenta un instrumento implica darle legitimidad a travs de la evidencia emprica de los
supuestos tericos que respaldan la suficiencia y lo apropiado de
las interpretaciones en base a los puntajes de las pruebas (Kane,
2001; Linn, 1997). De manera que la validez de una prueba es resultado de la acumulacin de evidencias y supuestos tericos que
se dan en un proceso evolutivo que comprende todas las cuestiones experimentales, estadsticas y conceptuales por medio de las
que se evalan las hiptesis y teoras cientficas (Messick, 1995;
Nunnally y Bernstein, 1995).
Se puede obtener una variedad de evidencias de las puntuaciones producidas por un test dado, siendo diversas las maneras de
acumular estas evidencias para apoyar una inferencia especfica,
por lo que cuando se estima la validez de un instrumento es necesario saber hasta dnde se corresponden las posiciones de los individuos en la distribucin de los puntajes obtenidos con respecto
a sus posiciones en el continuo que representa la variable criterio.
El ndice resultante de este procedimiento es lo que se denomina
coeficiente de validez. En trminos estadsticos la validez se define
como la proporcin de la varianza verdadera, que es relevante para
los fines del examen.
2.4.1. Tipos de evidencia
Los modelos sobre validez son diversos, siendo el ms frecuente el
tripartito, en el que la validez es clasificada de tres maneras: validez
de contenido, validez de criterio y validez de constructo (Anastasi y
Urbina, 1998; Mitrushina, Boone, Rasan y DElia, 2005; Nunnally
y Bernstein, 1995). Para la American Educational Research Association
(aera), de la American Psychological Association (apa) y de la National Council on Measurement in Education (ncme) (1999), la validacin ideal de cualquier instrumento requiere del estudio de diversas
facetas (validez de contenido, de proceso de respuesta, de estructura
350

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

interna, de relaciones con otras variables y consecuencial). La calidad de la validez resulta fundamental, por lo que es preferible contar
con una evidencia de una sola lnea que con numerosas fuentes que
carecen de la suficiente calidad.
La validez de contenido busca determinar en qu medida los
tems de un instrumento son representativos del dominio o universo de contenido del atributo que se desea medir. Por ejemplo,
para medir la memoria es necesario que un instrumento incluya
reactivos sobre memoria visual, memoria verbal, tareas de reconocimiento, de evocacin inmediata y diferida, etctera. El mayor
inconveniente de este tipo de validez es la dificultad para extraer
muestras aleatorias de reactivos de un universo de contenido (que
existe slo conceptualmente). Por ltimo, y a diferencia de los
otros tipos de validez que generalmente son expresados de manera
cuantitativa, el procedimiento que comnmente se emplea para
determinar la validez de contenido es a travs del juicio de expertos (Berent y Swartz, 1999).
El segundo tipo corresponde a la validez de criterio, que consiste en la comparacin de los puntajes de un instrumento (variable
independiente) con una o ms variables externas (variables dependientes) denominadas variables criterio. Este tipo de validez opera
bajo el supuesto de que estos criterios estn tericamente relacionados con el rasgo que el instrumento quiere medir. La relacin
entre los puntajes de la variable en estudio y la variable criterio se
expresa a travs de un coeficiente de correlacin, el cual se interpreta como un ndice de validez. Dentro de la validez de criterio
algunos autores han diferenciado dos subtipos: validez concurrente y validez predictiva. La principal diferencia entre estos dos conceptos est en el momento temporal en el que se evala el criterio
externo, es decir: la validez concurrente correlaciona las puntuaciones del test en estudio con aqullas obtenidas de un instrumento
que representa un criterio para el atributo (gold standard), en tanto
que la validez predictiva pretende determinar el desempeo futuro
de una persona en el criterio externo a partir de la ejecucin actual
en el instrumento que se est estudiando. La mayor dificultad a
351

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

la que se enfrenta este tipo de validez es la obtencin de criterios


apropiados para validar una prueba, ya que en algunos casos existen criterios mltiples, como tambin pueden existir los predictores mltiples.
El tercer tipo de validez es la llamada validez de constructo, que
examina hasta qu punto un indicador mide adecuadamente el
concepto. Los indicadores son las caractersticas observables que
son evaluadas a travs de los tems del instrumento en estudio. De
acuerdo con Slick (2006), la validez del constructo es til cuando
se pretende utilizar el desempeo de los sujetos en el instrumento
para inferir la posesin de ciertos rasgos o cualidades psicolgicas. De manera que es necesario que exista una conceptualizacin clara del atributo en estudio en relacin con una teora
determinada, la cual permitir formarse la idea de cmo se manifiesta el atributo as como las tareas que son las apropiadas para
evaluarlo. Cronbach (1972) sugiri tres pasos para establecer la
validez de constructo: a) identificar las construcciones que pudieran explicar la ejecucin en el instrumento; b) formulacin de
hiptesis comprobables a partir de la teora que enmarca a cada
construccin y c) recopilacin de datos para probar estas hiptesis. Campbell y Fiske (1959) sostienen que tambin se pueden
formular y evaluar hiptesis que planteen relaciones con otras
variables en las que tericamente: a) es esperable encontrar una
correlacin positiva con el constructo en estudio, lo que comnmente se conoce como validez convergente y b) no es esperable
encontrar ningn tipo de relacin con el constructo, conocida
tambin como validez discriminante. Aunque los conceptos de sensibilidad y especificidad pueden estar relacionados con la validez
convergente y discriminante respectivamente, no sern tratados
en este apartado, sino con mayor profundidad en la seccin de
clasificacin estadstica de los diagnsticos neuropsicolgicos.
De hecho, son dos conceptos relacionados con la validez de criterio cuando el criterio externo es dicotmico y las puntuaciones
del test se dicotomizan para realizar un diagnstico, por ejemplo,
si padece demencia tipo Alzheimer o no.
352

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

2.4.2. Qu garantiza la validez de un instrumento


La validez de un instrumento no depende exclusivamente de que
los autores que lo disearon hayan cumplido con los estndares
necesarios para asegurar que sus resultados sean consistentes con
los objetivos para los que fue construido. Tal como menciona Prat
i Santaolria (2005), la responsabilidad de los autores acaba donde
empieza la de los usuarios. En este sentido, el usuario del test tambin es responsable de conocer la validez de un test as como estimar en qu medida estos instrumentos son vlidos para evaluar
los objetivos que pretende conseguir (Anastasi y Urbina, 1998).
Por ejemplo, puede ocurrir que los autores de un test hayan explicitado adecuadamente cmo han de interpretarse los resultados
obtenidos de su aplicacin y que un determinado usuario interprete las puntuaciones ms all de las limitaciones del mismo, o que
apliquen el test a una poblacin para la que no fue diseado. Estos
errores suelen deberse a la falta de informacin o formacin de las
personas que utilizan los test, lo que en la toma de decisiones en el
mbito jurdico puede tener enormes repercusiones.
Por lo tanto es importante tener en cuenta que a la hora de interpretar la validez de un test, ste depende de numerosos factores
como el procedimiento de construccin utilizado y la evidencia
emprica que apoya sus resultados, las condiciones en que es utilizado, el objetivo que ste persigue cuando se utiliza y la poblacin
a la que se pretende evaluar. Esto hace que, posiblemente, un mismo test sea muy vlido en determinadas circunstancias pero que
no lo sea en otras.
En trminos prcticos, una violacin de la validez puede traducirse en que el instrumento mida un constructo distinto del
previsto, que evale slo una pequea porcin del atributo, que
muestre sesgo para diagnosticar a los sujetos las tasas de falsos
positivos y verdaderos negativos sern elevadas o que no discrimine entre sujetos con diferentes tipos de patologas, etctera.
Diversos autores se han pronunciado respecto a las consecuencias de una baja validez o los sesgos que pueden tener los test
353

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

(Messick, 1995). En la actualidad, la evaluacin de las consecuencias sociales del uso de los test se ha considerado como una fuente
ms de evidencia de la validez. Esta corriente ha surgido como la
respuesta consensuada entre los profesionales a la preocupacin
sobre estos temas, llegando incluso a conformar parte de los ltimos estndares de la aera, apa y ncme. Ahora bien, es deseo
de los profesionales centrarse en temas como la baja representacin del constructo o la presencia de fuentes irrelevantes de varianza para decidir cundo las consecuencias sociales de la utilizacin de una determinada prueba neuropsicolgica amenazan su
validez (Padilla, Gmez, Hidalgo, Muiz, 2006; Crocker, 1997).

2.5. Error estndar de medicin y error estndar de estimacin


En el contexto de la evaluacin, el concepto de error de medida
se refiere a un componente que est presente en todo proceso de
medicin. Este concepto se define como la desviacin respecto del
valor real e indica que una prueba no slo evala el atributo que
se pretende medir sino tambin factores distintos para los propsitos que fue construida, o que existe mucho error en la medicin
(Anastasi y Urbina, 1998).
Se pueden distinguir dos tipos de errores: el error sistemtico
y el error aleatorio. El primero corresponde a las desviaciones del
valor real que el instrumento aporta siempre en el mismo sentido.
Generalmente se origina en el proceso de construccin del instrumento, pudiendo controlarse y predecirse a travs de modificaciones en el mismo instrumento. El segundo tipo de error no es
predecible, y dada su naturaleza, no podr eliminarse totalmente,
por lo que lo nico que es posible hacer es minimizarlo (Corbetta,
2007; Slick, 2006).
Como se mencion en el apartado de la fiabilidad, un aspecto relevante en la obtencin de evidencia emprica se refiere al
procedimiento de cmo un error de la medicin puede inf luir en
la interpretacin de las puntuaciones que obtiene una persona en
354

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

una prueba. En este sentido, la fiabilidad de un instrumento puede expresarse en trminos del error estndar de medicin (eem),
que corresponde a la desviacin estndar de la distribucin de las
puntuaciones de error asociadas a las puntuaciones observadas
en una medicin cualquiera. Esta medida puede usarse para encontrar el intervalo de confianza dentro del que es posible identificar la puntuacin verdadera de una persona evaluada con un
test. Una de las caractersticas ms tiles del eem es que el valor
del coeficiente est expresado en las mismas unidades de escala
que las puntuaciones del test, lo que permite su interpretacin directa. En este sentido, un eem= 5,87 equivale a un error estndar
de medida de 5,87 puntos en el test que estamos utilizando. Por
otro lado, el error estndar de la estimacin est relacionado con la
validez de criterio y puede considerarse como un indicador del
grado de precisin con que la ecuacin de regresin describe la
relacin entre las puntuaciones en el test y las puntuaciones en el
criterio externo (Slick, 2006).

2.6. Baremacin o estandarizacin


La puntuacin directa que una persona obtiene en un determinado test no nos dice mucho respecto de su posicin y el grado en
que posee la variable; de manera que las puntuaciones deben interpretarse siempre desde un marco de referencia claro y en relacin
a un parmetro con el cual comparar el puntaje. A este parmetro
habitualmente se le denomina norma, y se refiere a la estandarizacin que se hace de un desempeo objetivo de una muestra representativa en la prueba (Slick, 2006). En este sentido, la norma es la
que nos permite situar el desempeo del sujeto en relacin con un
grupo de referencia a fin de saber si su rendimiento es similar al
del promedio, si est ligeramente por debajo, arriba de ste o si se
encuentra cerca de alguno de los extremos de la distribucin. Para
esto debemos transformar la puntuacin del sujeto en una medida
relativa, la cual nos permita comparar directamente diferentes in355

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

dividuos; esto es lo que conocemos como un baremo (Vall-Llovera,


2005). Ahora bien, toda norma siempre se restringe a la poblacin
normativa particular de la que se tom la muestra (Anastasi y Urbina, 1998).
La baremacin de un instrumento exige que la poblacin
de referencia utilizada cumpla con dos criterios fundamentales:
representatividad y homogeneidad. De lo contrario, se afecta la
generalizacin de las conclusiones derivadas a partir de las puntuaciones de un test.
En trminos generales pueden distinguirse dos tipos de normas: aqullas que comparan al sujeto con un patrn de desarrollo
normal tambin llamadas normas de desarrollo, y aquellas que lo
evalan en trminos del desempeo de su grupo normas intragrupo. Las primeras sostienen que las puntuaciones de los sujetos adquieren sentido al indicarnos cunto ha progresado la persona en referencia al patrn de desarrollo normal para su etapa evolutiva. Son
tpicas de este tipo de normas las pruebas que evalan inteligencia
y aquellas que se enfocan en el cumplimiento de las etapas del desarrollo evolutivo de los sujetos. Las normas intragrupos comparan
el rendimiento del sujeto con el desempeo medio de su grupo de
referencia, ubicndolo dentro del continuo definido por dicha muestra normativa (Anastasi y Urbina, 1998; Santisteban 1990). Autores
como Martnez Arias (1995) prefieren distinguir entre normas nacionales, que son elaboradas a partir de muestras representativas a nivel
nacional y que contienen caractersticas que influyen en la interpretacin de los resultados; las normas locales, que se obtienen a partir de
ncleos que representan una subpoblacin concreta y, finalmente,
las normas de usuario, que se extraen a partir de una poblacin definida para el usuario del test.
Como ya habamos mencionado, es frecuente que transformemos las puntuaciones directas que obtenemos en un test para
facilitar la comunicacin de los resultados. En este sentido, es factible distinguir distintos tipos de transformaciones. Sin embargo
nos centraremos slo en las de mayor uso en neuropsicologa.

356

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

2.7. Puntuaciones estandarizadas


Los datos se pueden transformar teniendo en cuenta la variabilidad del grupo, de manera que no solamente se consideran las
puntuaciones y su distancia respecto a la media sino que tambin
queda asociado a un valor de variabilidad. Entre los valores ms
conocidos se encuentran las puntuaciones Z, T y el QI.

2.8. Centil
La evaluacin de muchos de los atributos neuropsicolgicos y sociales debe realizarse en funcin de estndares construidos sobre
el clculo de percentiles o centiles (segn su ms actual aceptacin). Corresponden a puntos estimativos de una distribucin de
frecuencias, que permiten ubicar un porcentaje dado de individuos
por debajo o por encima de ellos (Slick, 2006). Existe el acuerdo de
numerar los centiles segn el porcentaje de individuos existentes
por debajo de ellos y no por encima.
La utilidad de los percentiles surge de las dificultades que
aparecen al determinar la variacin y lmites de normalidad de un
parmetro dado. Por ejemplo, si estamos interesados en conocer si
un nio de 5 aos tiene un desarrollo psicomotriz dentro de la normalidad, es necesario que conozcamos cul es el grado de desarrollo de la poblacin de nios normales a los 5 aos, para lo cual
tendremos que recoger una muestra representativa de nios de
esa edad y evaluar su grado de desarrollo psicomotriz. Entonces
podremos observar que no todos los nios tienen igual desarrollo
psicomotriz a pesar de que todos tienen exactamente la misma
edad, es decir, que existe una variacin normal del desarrollo para
una edad determinada, en la que la mayor cantidad de nios se
concentra alrededor de los valores medios y menos hacia los dos
extremos (superior e inferior). No obstante, existen nios que
presentan valores que se encuentran fuera de estos mrgenes, lo
que en cierta medida puede considerarse como anormal desde un
357

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

criterio puramente estadstico. El valor que divide la muestra en


dos mitades iguales, es decir, el 50% de los individuos con un mayor desarrollo psicomotriz y el otro 50% con menor desarrollo, es
llamado mediana o centil 50. Mientras que el valor que divide a
la poblacin en un 75% por debajo y un 25% por encima, corresponde al centil 75.
Dos aspectos importantes a considerar en la interpretacin
de los percentiles son: a) no existe una relacin lineal entre las
puntuaciones estandarizadas (por ejemplo los puntajes z) y los
percentiles; b) las diferencias entre dos percentiles pueden tener
implicaciones clnicas si es que los puntajes caen en los extremos
de la curva ms que si caen en la parte media de la distribucin
(Slick, 2006).

2.9. Sensibilidad y especificidad


Mediante los indicadores diagnsticos se pretende medir el grado de validez o seguridad de una determinada prueba diagnstica
(Steiner, 2003). Para determinarla se debe comparar la prueba que
estamos estudiando con otro test de probada eficacia en el diagnstico de la enfermedad estudiada o con el diagnstico real, en el
caso de que pueda ser conocido. Una prueba diagnstica es considerada de buena calidad si es capaz de clasificar correctamente
a los sujetos a los que se aplica, dando resultados positivos en las
personas que poseen la condicin y negativo a las personas que no
la poseen (Slick, 2006; Steiner, 2003).
Cuando se estudia una muestra de pacientes a los que se les
ha aplicado la prueba diagnstica y de los que se conoce su clasificacin en algn estndar de comparacin o su diagnstico real,
podemos agrupar a los sujetos en cuatro grupos segn una tabla
de 2x2. En sta se cruza el resultado de la prueba diagnstica, ubicado en las filas, con el estado o diagnstico real de los pacientes,
ubicado en las columnas. Por lo tanto, disponemos de una distribucin conjunta de ambas variables, que estara identificada por
358

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

las frecuencias observadas en las casillas de la tabla as como de las


distribuciones marginales respectivas. Vase la tabla 1:
Tabla 1. Clasificacin de pruebas diagnsticas:
frecuencias observadas y marginales
Diagnstico real
Resultado prueba
diagnstica

Enfermo

Sano

TOTAL

Positivo

Verdaderos positivos
(A)

Falsos positivos
(B)

(A+B)

Negativo

Falsos negativos
(C)

Verdaderos negativos
(D)

(C+D)

TOTAL

(A+C)

(B+D)

Total

El anlisis de la validez de la prueba diagnstica puede obtenerse


calculando los valores de sensibilidad y especificidad.
2.9.1. Sensibilidad
Es el valor de la capacidad de una prueba diagnstica para detectar
una determinada condicin, que para nuestros efectos puede ser una
enfermedad o la posesin de algn atributo neuropsicolgico. Este
valor se calcula obteniendo la proporcin de individuos que han
tenido un resultado positivo en la prueba diagnstica sobre el total
de sujetos con un diagnstico real de la condicin en estudio (Steiner, 2003; Vall-Llovera, 2005).
S=

A
A+C

Una prueba con un elevado grado de sensibilidad es aquella que


tiene una proporcin baja de falsos negativos.
359

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

2.9.2. Especificidad
Es un ndice que complementa la informacin proporcionada por
la sensibilidad y que indica la proporcin de sujetos con un resultado negativo en la prueba diagnstica y que, efectivamente, no
poseen la condicin o el atributo en el diagnstico real (Steiner,
2003; Vall-Llovera, 2005).
E=

D
B+D

Una prueba diagnstica muy especfica raramente otorga diagnsticos positivos a individuos sanos, es decir, detectar pocos falsos
positivos.
Idealmente, una prueba diagnstica debiera tener ambos indicadores elevados, pero ello no siempre es posible. No existen
pruebas estadsticas que permitan definir un valor de sensibilidad
y especificidad ptimo (Smith, Ivnik, Lucas, 2008). De hecho,
intentar elevar el nivel de sensibilidad de una prueba redunda en
una disminucin de su especificidad y viceversa (Slick, 2006). Las
pruebas que poseen una alta sensibilidad se presentan como tiles
para evaluaciones preliminares cuando existen varias posibilidades diagnsticas y no se puede permitir la prdida de ningn caso
que presente la condicin, por ejemplo, en los test de screening para
detectar la presencia de deterioro cognitivo. Por el contrario, las
pruebas de elevada especificidad son tiles para la confirmacin
de diagnsticos, sobre todo en situaciones donde los falsos positivos no sean deseables por las consecuencias que puedan tener para
el sujeto o las instituciones en las que se detecta un falso positivo
por ejemplo, en las pruebas de simulacin (Bury y Bagby, 2002).
A modo de ejemplo, en el contexto de las incapacitaciones
civiles debido a la presencia de enfermedades neurodegenerativas
como es el caso de la enfermedad de Alzheimer (ea), una de las
pruebas que puede ser utilizada para realizar el diagnstico de ea
probable, acompaando al diagnstico neurolgico y la explora360

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

cin neuropsicolgica, es el spect. La investigacin a travs de


esta tcnica ha mostrado que los hallazgos de hipoperfusin parietotemporal permiten discriminar entre pacientes con ea y sujetos
controles. De acuerdo al estudio de Johnson, Kijewski, Becker, Garada, Satlin y Holman (1993), al aplicar esta prueba en una muestra de 107 sujetos (29 con ea y 78 controles) se encontr que la
sensibilidad fue del 93% y la especificidad del 86%, tasas que son
bastante elevadas para la deteccin de la enfermedad, ya que en
27 de 29 los resultados de la prueba permiten identificar la enfermedad y en 67 de 78 es capaz de descartarla, lo que implica que el
7% de los casos que efectivamente tenan ea fueron clasificados
incorrectamente por el spect.

2.10. Curva roc


El anlisis roc es un acrnimo que proviene del trmino ingls
Relative Operating Characteristic, o en algunos otros casos Receiver
Operating Characteristic. Se corresponde con una metodologa desarrollada en el seno de la teora de la decisin durante los aos 50,
aplicacin motivada por problemas prcticos en la deteccin de
seales por radar. La aparicin del libro de Swets y Pickett (1982),
Evaluation of diagnostic systems: methods from signal detection theory,
produjo el comienzo de su difusin en el mbito de la biomedicina
y de las ciencias sociales (Zweig y Campbell, 1993).
Las curvas roc son una herramienta bsica de medicin de
la precisin diagnstica de una prueba y frente a otras tcnicas con
objetivos similares presentan ventajas como: a) proporcionar un
ndice de eficacia diagnstica puro, cualquiera que sea el criterio o
punto de corte en el indicador cuantitativo en que se basa la decisin; medida que resulta muy til para poder elegir una tcnica entre varias en competencia; b) estima la probabilidad de diferentes
resultados en la tabla de toma de decisiones; de modo que permite
aislar causas de error en sistemas diagnsticos (por ejemplo, falsas
alarmas y omisiones) y c) proporciona un indicador de criterio de
361

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

decisin (punto de corte o umbral para la toma de decisin), que


permite incluir probabilidades (incluso estimaciones subjetivas
de la probabilidad), costos o utilidades (Slick, 2006). Este mtodo
permite establecer razonadamente reglas o mecanismos ptimos
de toma de decisin dentro de un sistema de diagnstico (Jiang,
Metz y Nishikawa, 1996; Burgueo, Garca y Gonzlez, 1995).
Para conseguir lo anterior, el anlisis roc trata de comprobar la eficacia de un proceso de decisin entre dos alternativas,
analizando los conceptos contenidos en una tabla de doble entrada en la que se compara el estado real frente al estado predicho
o diagnosticado. Supongamos que tanto para la poblacin sana
como para la enferma, la variable de decisin est representada
por el resultado de la prueba diagnstica aplicada. Posteriormente consideramos un valor arbitrario de la prueba que denominaremos puntuacin de corte. Para cada punto de corte tendremos
unos resultados diferentes con respecto a la prediccin que hagamos. Como ya habamos sealado anteriormente, la sensibilidad y
la especificidad son medidas que estn relacionadas y dependen, a
su vez, del punto de corte que se establezca. Pues bien, la curva
roc representa en un nico dibujo la capacidad discriminativa
de todo un sistema, es decir, para cada posible valor de corte (un
punto que separa los sujetos enfermos de los sanos, por ejemplo),
se establece la sensibilidad (ordenadas) y especificidad (abscisas)
del test. En base a lo anterior, se dibuja la zona que ese punto genera y que supone la funcin de densidad de probabilidad que separa
la poblacin enferma de la sana. La exactitud de la prueba aumenta
a medida que la curva se desplaza desde la diagonal hacia el vrtice
superior izquierdo. Si la discriminacin fuera perfecta (100% de
sensibilidad y 100% de especificidad) pasara por dicho punto. Por
otro lado, si la prueba no permitiera discriminar entre grupos, la
curva roc sera la diagonal que une los vrtices inferior izquierdo
y superior derecho.

362

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

2.11. Valores predictivos


Estos ndices se usan para mejorar el grado de prediccin de un
determinado instrumento. Se pueden destacar dos indicadores: el
valor predictivo positivo (vpp) y el valor predictivo negativo (vpn). El
primero cuantifica la proporcin de pacientes que realmente tienen la enfermedad cuando el resultado de la prueba diagnstica ha
sido positivo (Steiner, 2003). Su expresin de clculo es:
A

VPP =

A+B

El valor predictivo negativo cuantifica la proporcin de pacientes


que realmente no tienen la enfermedad cuando el resultado de la
prueba diagnstica ha sido negativo (Steiner, 2003). Este indicador se expresa matemticamente de la siguiente manera:
VPN =

D
C+D

Las dos frmulas planteadas anteriormente son adecuadas si se


trata de un estudio retrospectivo. Ahora bien, si se trata de un estudio prospectivo las frmulas de clculo son:
VPP =
VPN =

PS
P S + (1- P) (1-E)
(1-P) E
(1- P) E + P (1-S)

donde P es la prevalencia del trastorno o caracterstica bajo estudio, S la sensibilidad del instrumento de medida y E la especificidad del instrumento de medida. En este caso, a diferencia de la
sensibilidad y especificidad, los valores predictivos de una prueba
diagnstica no constituyen una caracterstica intrnseca de sta,
363

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

pues dependen no slo de los valores de sensibilidad y especificidad, sino tambin de la prevalencia del conjunto de sujetos evaluados (Slick, 2006; Steiner, 2003).
Apoyndonos en el ejemplo anterior, y bajo la perspectiva de
un estudio retrospectivo, la utilizacin del spect como herramienta de apoyo en la deteccin de la ea mostr un vpp del 71%
y un vpn del 96%, es decir, en 27 de 38 personas con un spect
anormal se confirm finalmente la presencia de la ea, mientras
que fueron 67 de 70 las personas en las que no se encontraron
anormalidades en la prueba, pues efectivamente estaban sanos.

3. Conceptos estadsticos
3.1. Estimacin poblacional
La inferencia estadstica es el proceso que consiste en utilizar los
resultados observados en una muestra (estadsticos) para llegar
a conclusiones y estimaciones acerca de las caractersticas de
una poblacin (parmetros). Existen diversos procedimientos
estadsticos para la estimacin de parmetros y conviene saber,
por ejemplo, cul se ha utilizado cuando se presentan datos de
estimacin poblacional. Pinsese, por ejemplo, en el argumento
que se usa cuando se compara la puntuacin de un sujeto en un
test neuropsicolgico con una puntuacin poblacional estimada (estimacin de un parmetro). En funcin de cmo sea esa
estimacin, la precisin y confianza que tenga pueden ser variables. Por ejemplo, si el proceso de estimacin se ha efectuado
con muestras muy pequeas, la solidez de la estimacin est en
entredicho; si el procedimiento de estimacin no ha fijado niveles previos de confianza, el resultado de la estimacin contendr
mucho error muestral (la diferencia entre el parmetro y el estadstico se aleja de 0). Conocer de dnde y cmo se ha obtenido
una estimacin estadstica puede ser fundamental para garanti364

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

zar o rechazar comparaciones entre valores muestrales y valores


poblacionales.
stos son algunos de los tipos de estimaciones: las puntuales y
las de intervalo. La primera consiste en el uso del estadstico como
estimacin directa y nica del parmetro. Ahora bien, puesto que
los estadsticos varan de una muestra a otra, es necesario considerar una estimacin ms precisa y caracterstica de la poblacin, es
decir, tener en cuenta que cada muestra tiene su error muestral y
que ese estadstico no se ajusta perfectamente al parmetro desconocido. sta es la segunda posibilidad: la estimacin por intervalo
que toma en consideracin la distribucin muestral del estadstico
observado. El intervalo construido tendr una probabilidad especificada (1-) para estimar correctamente el valor verdadero del
parmetro de poblacin (Gurdia, Freixa, Per y Turbany, 2006).
Veamos un ejemplo prctico de lo anteriormente descrito. Si
en un procedimiento forense se efecta un anlisis de las puntuaciones psicomtricas de un grupo de sujetos para mostrar que son
distintos a otro grupo de referencia (por ejemplo, para mostrar diferencias en el rasgo de apego entre padres y madres en un proceso
de litigio por custodia), lo que se hace es establecer las estimaciones poblacionales de los estadsticos de cada grupo (media de los
padres y media de las madres en un determinado test) y comprobar que ambos intervalos son claramente distintos. Si ese proceso
se efecta de forma ligera e incorrecta, es obvio que las conclusiones a las que llegue pueden comprometer todo el procedimiento
de peritacin.

3.2. Significacin estadstica


Cuando se pretende refutar hiptesis a partir de evidencias empricas cobra importancia el grado de significacin. Este valor,
estimado a partir de la probabilidad asociada a un determinado
estadstico (por ejemplo, un valor de 2 o a partir del valor obtenido en una prueba de t de Student-Fisher) indica la probabilidad
365

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

de que en las mismas condiciones de extraccin de esa muestra


se obtenga un valor del estadstico mayor o igual al obtenido. Por
tanto, si ese valor es muy cercano al 0 indica que ese estadstico es
especialmente significativo y por tanto indica la seguridad en el
rechazo de la hiptesis nula.
Visto desde otra perspectiva, el grado de significacin representa adems la probabilidad de cometer falsos positivos (error
tipo I), es decir, rechazar nuestra hiptesis nula cuando sta es
verdadera. Disponemos, pues, del anlisis del nivel de confianza
que se tiene en que dicho estadstico se acerque al valor de la distribucin muestral (que es el valor de la poblacin o parmetro) no
cometiendo un especial error de inferencia (Greenwald, Gonzlez,
Harris, y Guthrie, 1996; Valera y Snchez, 1997).
Sin embargo, es necesario buscar una cercana lo suficientemente elevada para suponer que tal diferencia es real y no debida
a un error de muestreo. En ciencias sociales se suelen usar algunos
arbitrios en relacin a niveles previos de grados de significacin:
a) un nivel de significacin mnimo de 0,05, que implica que el
investigador tiene un 95% de seguridad para generalizar sin equivocarse y slo un 5% en contra este valor se corresponde con el
mximo grado de error aceptable y b) un nivel de significacin
de 0,01, que implica que el investigador tiene un 99% en su favor
para generalizar sin temor y un 1% en contra. De esta manera, si el
resultado del estudio se encuentra en la regin de rechazo se dice
que el resultado es estadsticamente significativo, en tanto que si
su probabilidad se halla fuera de la regin de rechazo, no se considera estadsticamente significativo (Valera y Snchez, 1997).
Ahora bien, sta es una forma algo simple de enfocar la cuestin. La concepcin actual del grado de significacin lleva a un
anlisis algo ms aplicado, puesto que no siempre el criterio clnico y el criterio estadstico coinciden en sus apreciaciones. Es muy
fcil mostrar esta cuestin puesto que, por ejemplo, ante un valor
de p=0,052, el criterio estricto de base estadstica lleva a que se
acepte la nulidad como hiptesis dominante. Es factible pensar
que del 0,049 al 0,052 se modifican tanto las condiciones del con366

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

traste estadstico como para alterar la decisin final y pasar del rechazo de la hiptesis nula a su aceptacin?
Por tanto, las decisiones clnicas basadas exclusivamente en
criterios estadsticos pueden ser excesivamente cerradas y sujetas
a criterios estrictos que no se ajusten a la realidad. Por ello, adems del grado de significacin es importante atender a indicadores complementarios de relevancia estadstica como el tamao
del efecto o el intervalo de confianza, que darn informacin
sobre la importancia y precisin de la relacin hallada y la variabilidad de los datos y que ayudarn a dar contexto aplicado a la
decisin final a partir de la evidencia emprica.

3.3. Potencia de contraste


La probabilidad de aceptar la hiptesis de trabajo cuando sta es
cierta (hiptesis alternativa) es la potencia de un contraste estadstico, que es lo mismo que el complemento de la probabilidad de
cometer un error tipo II (tiene una probabilidad de ocurrencia)
cuando se toma una decisin estadstica. El error tipo II se simboliza por la letra griega . Por lo tanto, el poder de una prueba
quedar definido como 1 . Cohen (1988) considera que un
nivel adecuado de potencia en cualquier contraste estadstico ha
de ser superior o igual a 0,8; valores inferiores llevaran a cometer
un error tipo II con gran asiduidad. De todos modos, para poder
determinar correctamente la potencia de un contraste estadstico
o, lo que es lo mismo, la probabilidad de cometer un error tipo II
es necesario conocer la distribucin muestral a la que se ajusta la
hiptesis de trabajo que se est estudiando, dato que suele ser desconocido en la mayora de las investigaciones realizadas en el campo aplicado. En consecuencia, al tomar una decisin estadstica,
generalmente slo se conoce el error tipo I (con probabilidad a) y
el grado de significacin asociado al contraste. Es por este motivo
que adems del tradicional valor de p, se considera necesario avalar este valor con otros indicadores como medidas de tamao del
367

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

efecto junto con sus intervalos de confianza asociados (Wilkinson


y The APA Task Force on Statistical Inference, 1999).
De todos modos cabe comentar que, cuando la distribucin
de la hiptesis a estudiar no se diferencia mucho de la distribucin
bajo la hiptesis nula (existe un elevado solapamiento entre las dos
distribuciones), la potencia del contraste estadstico ser muy baja.
Sin embargo, no se debe dejar slo la decisin a la estadstica, ya
que a veces pequeas diferencias a nivel estadstico pueden tener
una gran importancia desde un punto de vista sustantivo y, en
consecuencia, para el neuropsiclogo aplicado y por ende, para el
neuropsiclogo forense.

3.4. Tamao del efecto


Los neuropsiclogos, como otros cientficos relacionados con el
estudio del comportamiento, han tendido a centrarse en determinar si un resultado estadsticamente significativo es suficientemente relevante como para excluir cualquier otra consideracin
que no sea la que se deriva del contraste estadstico (Cohen, 1962;
Clark-Carter, 1997). Esto tiene una consecuencia importante: el
grado de significacin no puede utilizarse como medicin de la
magnitud del efecto de un test estadstico. Es decir, dos estudios
pueden producir resultados muy diferentes en trminos de significacin estadstica simplemente porque usaron tamaos de muestra distintos. Cuando la muestra es muy pequea, los valores de
error estndar aumentan considerablemente y ponen en cuestin
el propio contraste. El tamao del efecto permite hacer comparaciones dejando de lado aspectos que generan sesgo como el distinto tamao de muestra que suelen usar distintos estudios sobre el
mismo tpico.
El tamao del efecto es un ndice (en una mtrica comn que
oscila entre 0 y 1) que indica la importancia de una relacin o efecto independientemente del tamao de la muestra (Cohen, 1988).
Existen varias versiones para medidas del tamao del efecto (Kirk,
368

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

1996; Friedman, 1982; Snyder y Thompson, 1998). Simplemente a modo de ejemplo, mostramos una aproximacin simple en el
caso de la diferencia entre dos medias observadas (Cohen, 1988):
la prueba de Cohen:
d=

1 2

Donde
1: es la media de una poblacin
2: es la media de la otra poblacin
: es la desviacin estndar de ambas poblaciones (dado que
se asume que son iguales)
En este sentido, d es una medida de cuntas desviaciones estndar
separan a las dos medias. Es importante tener en cuenta que si bien
es similar a la ecuacin para calcular el estadstico z o el estadstico
t de Student-Fisher, la d cumple los requisitos para una medicin
independiente del tamao de la muestra.
Cohen (1988) defini, adems, un criterio de interpretacin
para cada medida del tamao del efecto. Bsicamente, d hasta 0,2
constituye un efecto pequeo; entre 0,2 y 0,5 un efecto mediano;
entre 0,5 y 0,8 un efecto grande y mayor de 0,8 un efecto muy
grande.
Para todo neuropsiclogo aplicado, sea forense o no, parece
necesario recordar que ninguna prueba estadstica con resultado
significativo debe presentarse sin su tamao del efecto e incluso
con el intervalo de confianza de ese tamao del efecto (Wilkinson
y The APA task force on statistical inference, 1999). La argumentacin
de la significacin estadstica no es suficiente aval de relevancia y
efecto. Sin el tamao del efecto suficiente puede haber relacin estadsticamente significativa, pero no relevante desde la perspectiva
forense, ni sustantiva.

369

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

3.5. El individuo frente al grupo


El entendimiento de conceptos como la fiabilidad y la validez resultan fundamentales en nuestra disciplina (Anastasi y Urbina,
1998). Tradicionalmente, la estadstica descriptiva grupal ha sido
utilizada para caracterizar los conceptos de fiabilidad y validez a
travs de medidas como la media, la desviacin estndar y, especialmente, los coeficientes de correlacin. Aportar este tipo de informacin estadstica ha constituido un imperativo para los que
construyen test (aera, apa y ncme, 1999), informacin que
a su vez resulta fundamental para los usuarios que buscan instrumentos que renan elevados estndares de medicin.
Los test neuropsicolgicos han sido bsicamente diseados
como ayuda para elaborar diagnsticos clnicos. En este sentido,
ha sido tambin una prctica habitual utilizar la estadstica de
grupos para realizar inferencias sobre las personas. Sin embargo,
de acuerdo con Smith, Ivnik y Lucas (2008) este enfoque pudiera no ser el correcto. Un ejemplo que puede ilustrar lo que decimos corresponde al anlisis de discrepancias de la escala wais
(Wechsler, 1999). ste utiliza un p < 0,15 para establecer que existe
discrepancia entre dos puntuaciones de diferentes subescalas. Este
criterio de corte se bas en el error estndar de las diferentes puntuaciones, por lo que esta informacin revela que si hay dos puntajes que son estadsticamente diferentes, lo nico que representan
es el error de medicin aleatorio.
Esto slo es cierto si uno asume que todas las personas cognitivamente normales deben tener el mismo nivel de rendimiento
a travs de las diferentes capacidades. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que esto no es cierto, incluso para un reducido numero de habilidades como, por ejemplo, las evaluadas por
los instrumentos Weschler (Crawford y Allan, 1996; Ivnik, Smith,
Petersen, Boeve, Kokman y Tangalos, 1995; Matarazzo, Daniel,
Prifitera y Herman, 1988) en personas normales que muestran
diversos patrones cognitivos. En la tercera edicin de las escalas
Wechsler (Wechsler, 1991/1997) se enfatiza la distincin entre
370

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

diferencias estadsticamente significativas y diferencia de puntuaciones con significacin clnica, aportando niveles de significacin
para varias diferencias de puntuaciones as como la frecuencia
de estas diferencias en la poblacin general. Por ejemplo, para el
wais-ii las diferencias de nueve o ms puntos entre el ci verbal y
el ci manual son estadsticamente significativas con un nivel del
0,05. No obstante, aproximadamente el 43% de la muestra utilizada en el proceso de estandarizacin tuvo diferencias entre estas
dos puntuaciones. De esta manera, muchas de las diferencias estadsticamente significativas encontradas entre variaciones de puntajes ante un test resultan ser comunes en la poblacin general, por
lo que estas diferencias de puntuaciones no necesariamente son
indicativas de una anormalidad subyacente, como se ha intentado argumentar en ocasiones (Lezak, Howieson, Loring, Hannay y
Fisher, 2004). Esto ilustra el peligro de aplicar las estadsticas derivadas de grupos para tomar decisiones sobre los individuos.
Quizs indebidamente inf luenciado por el factor general (g),
proveniente de las teoras de las funciones cognitivas, los clnicos
han cometido frecuentemente el error de asumir la significacin
estadstica como si fuera equivalente a la significacin a nivel clnico (Smith, Ivnik y Lucas, 2008).
Este tipo de estadsticas tambin limita la interpretacin de
los resultados que obtiene un individuo en un test determinado.
Por ejemplo, la correlacin test-retest intenta describir cunto de la
variacin observada en diferentes momentos, entre dos puntuaciones de un mismo test, puede ser atribuida a un error de medida,
asumiendo que el constructo neuropsicolgico subyacente tiende a ser estable, por lo que cualquier variacin debe ser ref lejada
como error. En este sentido, muchos fenmenos de inters clnico
no son conceptos estables. Por ejemplo, la memoria muestra variaciones a lo largo de la edad o en la evolucin de un traumatismo
craneoenceflico.
Aun cuando este cambio en el tiempo puede ser anticipado,
este conocimiento sobre la f luctuacin en la medicin por s solo
es insuficiente para realizar inferencias clnicas. En este sentido, es
371

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

necesario conocer patrones de variacin en poblacin neurolgicamente estable y no estable, como tambin lo es la aplicacin de estadsticas individuales sobre los cambios en la frecuencia de las puntuaciones para una determinada persona (Chelune,
Naugule, Luders y Awad, 1991).
La estadstica aplicada a la psicometra tradicional, utilizada
para establecer evidencia sobre la validez de un instrumento, tambin se encuentra limitada para el uso diagnstico. Por ejemplo, el
wms-iii aporta evidencia sobre la validez diagnstica en base a
la comparacin de medias de rendimiento entre diferentes grupos
diagnsticos (Alzheimer, Huntington, esclerosis mltiple, tce,
epilepsia, etctera). A travs de todos estos grupos se han encontrado diferencias significativas gracias a las medias de los rendimientos. Sin embargo, de acuerdo a Ivnik, Smith, Petersen, Boeve,
Kokman y Tangalos (1995) este procedimiento para establecer la
validez del instrumento tambin posee sus limitaciones, ya que no
es particularmente til para discriminar entre los sujetos de cada
grupo por ejemplo, cuando se compara con otras herramientas
como el anlisis de sensibilidad y especificidad.
En este sentido, la epidemiologa ha aportado herramientas
que consideramos pueden ser de utilidad para la neuropsicologa
(Gurdia, Per, Freixa y Honrrubia, 2007), especialmente la utilizacin de ndices de validez diagnstica como la sensibilidad,
especificidad, odds ratios, los valores predictivos, la razn de verosimilitud, etctera.

3.6. Atribucin causal


Establecer una relacin causal entre un antecedente y su correspondiente consecuente debe ser uno de los sueos de cualquier
neuropsiclogo forense. Ms all de los preceptos metodolgicos
de la atribucin causal (de los cuales hablaremos a continuacin),
parece lgico pensar que poder afirmar con rotundidad que A
fue la causa de B y que esto es irrefutable definira una situacin
372

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

ideal donde las piezas encajan como en un rompecabezas. Desgraciadamente, la cuestin de la atribucin causal est mal tratada,
pobremente conceptualizada y, lo ms grave, se desconocen sus
claves para hacer un uso correcto de las posibles alternativas a la
explicacin causal en neuropsicologa. Vayamos a las definiciones
de partida. Susser (1991) define una relacin causal como aquella
que se da entre dos sucesos (antecedente o causa y consecuente o
efecto) y que posee atributos como: asociacin, orden en el tiempo
y direccin. De manera que una causa es algo que se asocia con su
efecto, est presente antes o por lo menos al mismo tiempo que
su efecto y acta de forma unvoca sobre su efecto (Rothman y
Greenland, 2005). De esa definicin se desprenden todas las acepciones de las causas componentes y sus limitaciones metodolgicas. Para una revisin ms exhaustiva se recomienda revisar a
Rothman y Greenland (2005). No es el momento de recordar las
diferencias entre causa suficiente y causa necesaria (por ejemplo)
pero s conviene recordar que el nivel de implicacin causal es importante para definir correctamente el lmite metodolgico de la
actuacin causal.
No obstante, sera un despropsito reducir la investigacin a
modelos puramente deterministas y monocausales, cuando en los
modelos generales del funcionamiento cerebral, cognitivo y de sus
alteraciones operan de manera multifactorial (Kay, 1999; Lezak,
Howieson, Loring, Hannay y Fisher, 2004; Heilman y Valenstein,
1993) y, a su vez, interferidos por numerosas variables que pueden
afectar significativamente a la relacin predictiva entre otras variables (Rankin y Adams, 1999; Anastasi y Urbina 1998). Dicho
en otros trminos, asumimos que la causalidad es multifactorial,
que cada sujeto presenta una combinacin de causas componentes especficas y que cada una de esas causas componentes tiene
un perodo de induccin propio. Las causas componentes pueden
ir desgranndose a lo largo de la vida de los sujetos y un planteamiento ms simple que se es sencillamente irreal.
As pues, en la mayora de los casos la pretendida atribucin
causal no pasa de ser una evidencia emprica de asociacin entre
373

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

dos eventos, relacin que no tiene suficiente madurez metodolgica ni entidad terica para que se pueda interpretar en trminos
causales. Por lo tanto, debemos interpretarla en trminos de asociacin entre eventos y, por tanto, justificar su importancia con
el grado de significacin, el tamao del efecto y los intervalos de
confianza de las diferencias observadas. Todo lo que sea transgredir ese lmite implica un mal uso de las posibilidades reales de la
atribucin de efectos.
Para intentar salvar esta cuestin, a partir de una evidencia
asociativa no experimental y por tanto no causal, se han propuesto algunos criterios de aplicacin de normas para evaluar hasta
qu punto podramos inferir atribuciones causales a partir de una
evidencia de asociacin entre variables. Uno de esos criterios es
el propuesto por Bradford Hill (1965), quien establece algunos
factores que deben ser considerados antes de poder asumir un indicio de causalidad entre antecedente y consecuente (en el mbito
forense, entre aquello que he evaluado y aquello que lo ha podido
generar). Hill (1965) propone nueve factores que deben cumplirse
para asumir una posible relacin causal. Muy brevemente, son los
siguientes: 1) fuerza de las asociacin; 2) congruencia entre distintos observadores en diferentes, lugares, tiempos y circunstancias;
3) especificidad de las causas; 4) temporalidad; 5) gradiente biolgico en la relacin dosis-respuesta; 6) plausibilidad biolgica; 7)
coherencia con otros conocimientos; 8) evidencia experimental y
9) analoga con otras relaciones causales.
Aun cuando este modelo fue elaborado para explicar efectos
neurotoxicolgicos, Larrabee (2005) ha sealado que tambin
puede ser de utilidad para otras materias como la psicologa en general, la psicologa clnica en particular y los propios de la neuropsicologa forense de forma ms especfica.
Por otro lado, Rothman y Greenland (2005) han elaborado
un modelo que prev las redes causales, intentando explicar la
multiplicidad de factores que contribuyen a la ocurrencia de un
dao o una enfermedad. Este enfoque integra los conceptos desarrollados por Hill (1965) pero en un marco terico ms amplio,
374

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

lo que a nuestro juicio es ms apropiado para el anlisis forense ya


que la validez de una inferencia causal no se debe realizar simplemente sobre criterios causales y necesariamente requiere adoptar
una perspectiva multicausal.
Rothman y Greenland (2005) distinguen entre causas suficientes, causas componentes y causas necesarias. En el modelo, una causa suficiente es representada por un pastel causal y corresponde
al conjunto de condiciones y eventos mnimos que, de forma
simultnea o mediante secuencia produce, inevitablemente, una
enfermedad. Las causas componentes son las condiciones individuales, caractersticas, exposiciones y otros requisitos que activan
las redes causales. Una causa componente que siempre es parte de
cada causa suficiente es una causa necesaria.

3.7. Proporcin, probabilidad y porcentaje


Es posible utilizar diversos mtodos de presentacin de datos basados en el nmero de atributos, personas u objetos que componen
una distribucin determinada. Por ejemplo, podemos simplemente reportar el nmero de pacientes con afectaciones neurolgicas
que obtienen resultados deficientes en un test de discriminacin
visual (datos nominales), en tanto que tambin es factible expresar
estas cifras como fracciones, proporciones o porcentajes.
3.7.1. Probabilidad
Tal como menciona Domnech i Massons (1975), en la vida normal el concepto de probabilidad es una nocin intuitiva, de manera que atravesamos la calle cuando el semforo est en verde,
entre otras razones, porque la probabilidad de sufrir un atropello
por un vehculo es menor. Esta nocin puede formularse matemticamente, aunque existen diferentes definiciones para aquellas
experiencias que poseen un nmero finito de posibilidades.
375

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

La definicin clsica y axiomtica de la probabilidad plantea


que para que ocurra un suceso determinado en todos los casos posibles, la probabilidad de que eso ocurra se define por la expresin
casos favorables/total de casos. Esta conceptualizacin de la probabilidad corresponde a la tpica definicin que se utiliza para ejemplificar la eleccin de una bola negra entre un conjunto de diez bolas,
entre las que hay dos rojas, una blanca y seis negras. Los resultados
asociados a estas dos definiciones tienden a ser iguales slo cuando los sucesos tienen una idntica probabilidad de ser escogidos
(vase Domnech i Massons, 1975).
La definicin axiomtica implica hacer ciertas hiptesis para
atribuir probabilidades a cada uno de los sucesos de una experiencia. Sin embargo, en muchas ocasiones estas hiptesis pueden ser
arbitrarias o, simplemente, carecer de ellas. El valor de las probabilidades de los sucesos de una experiencia no lo asigna la teora de la
probabilidad sino que proviene de teoras o hiptesis mdicas, biolgicas y psicolgicas, entre otras. En estos casos se puede estimar
la probabilidad de un suceso Z a partir de un estudio estadstico
sobre la observacin de la frecuencia relativa del suceso cuando
la experiencia se repite varias veces en las mismas condiciones.
Por lo tanto se demuestra que si el nmero de repeticiones de la
experiencia aumenta la frecuencia relativa del suceso Z, tiende a
incrementarse la probabilidad del suceso.
En trminos estadsticos, la probabilidad de que un evento
ocurra oscila entre 0 y 1, donde 0 significa la imposibilidad de
ocurrencia y 1 la certeza de que ocurra el fenmeno. Aplicando el
concepto de probabilidad a la distribucin muestral, podemos tomar la zona de sta como 1,00 y, consecuentemente, cualquier rea
comprendida entre dos puntos de la distribucin corresponder a
la probabilidad de la distribucin.
Tomando el ejemplo desarrollado por Domnech y Massons
(1975), para calcular la probabilidad de que ante un determinado
parto nazca un varn, se puede asumir una hiptesis de equiprobabilidad entre ambos sexos, lo que equivale a decir que cada opcin
comparte un 50%. Sin embargo, se sabe que esto no es completa376

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

mente cierto, ya que el nmero de varones es ligeramente superior


al de las mujeres, al menos para el ao 2005 y de acuerdo a las tasas
de natalidad obtenidas del Instituto Nacional de Estadstica de Espaa (INE, 2005).
3.7.2. Proporcin
Este indicador muestra los tamaos relativos de dos o ms valores,
expresado en decimales en funcin del nmero de casos totales.
Por ejemplo, de un total de 150 pacientes atendidos en una unidad de neurologa, 50 corresponden a accidentes cerebrovasculares, 80 a traumatismos craneoenceflicos (tce) y 20 a procesos
neurodegenerativos; las proporciones correspondientes son: 0,33,
0,53 y 0,13. La suma total de las proporciones es igual a 1.
3.7.3. Porcentaje
Es el valor de una determinada variable que se obtiene multiplicando una proporcin por 100. As, y continuando con el ejemplo
anterior, un 33,3% son accidentes cerebrovasculares, un 53,3% son
traumatismos craneoenceflicos y un 13,3% son procesos neurodegenerativos. Es importante tener en cuenta que la suma de los
porcentajes de todos los valores de la variable es igual a 100.

4. Conceptos epidemiolgicos
4.1. Riesgo
En epidemiologa, el concepto de riesgo se refiere a la probabilidad
de que uno de los miembros de una poblacin definida desarrolle
un determinado suceso (o enfermedad) o que muera en un pero377

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

do establecido (Rothman y Greenland, 1988). Un factor de riesgo


puede ser definido como el atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada patologa en comparacin con
otros grupos poblacionales. Por ejemplo, estimar el riesgo para un
evento como el deterioro cognitivo leve basado en el resultado de
un evento relacionado como la puntuacin ante un determinado
test.
Cuando queremos estudiar la relacin entre la presencia de
un factor y el acontecimiento de un suceso, disponemos de diferentes herramientas que nos permiten medir el grado de asociacin de estas variables. Entre estas, posiblemente las ms conocidas corresponden al riesgo relativo (rr) y la odds ratio (or), que
corresponde a dos maneras de expresar el riesgo (Smith, Ivnic y
Lucas, 2008). Sin embargo no son las nicas (Schechtman, 2002).
As, se puede hablar de la razn de tasas, de la proporcin atribuible o de la fraccin prevenida. Es importante mencionar que el uso
de una u otra medida se encuentra asociado sobre todo al tipo de
estudio y a su diseo. En este sentido, el rr se prefiere para estudios longitudinales mientras que la or se reserva para estudios
de casos y controles (cuando el rr no puede calcularse) as como
para estudios retrospectivos y transversales.

4.2. Riesgo relativo


Cuando comparamos el acontecimiento de un suceso (condicin
o enfermedad) ante la presencia o no de un determinado factor
(exposicin), el rr evaluar cunto aumenta el riesgo de tener el
suceso en un grupo en que se presenta el factor de exposicin con
respecto a otro grupo en que no se presenta.
El rr se calcula haciendo un cociente entre los riesgos de
cada uno de estos dos grupos; estos riesgos se denominan incidencias acumuladas. En la tabla 2 se puede ver cmo obtener estos
indicadores:

378

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense


Tabla 2. Tabla resumen para la obtencin del riesgo relativo
Factor de exposicin
Caracterstica estudiada

No

TOTAL

Presencia

(A+B)

Ausencia

(C+D)

TOTAL

(A+C)

(B+D)

Total

Incidencia acumulada entre expuestos: IA1 =


Incidencia acumulada entre no expuestos: IA0 =
Riesgo relativo: RR =

A
A+C
B
B+D

IA1
IA0

Por ejemplo, si tenemos un grupo de 30 personas que han sufrido un tce con sndrome disejecutivo y otro grupo de 30 personas que han experimentado un tce sin sndrome disejecutivo),
a los que se hace un seguimiento de dos aos midiendo su reintegracin laboral (suceso). En el grupo de los tce que no tienen
sndrome disejecutivo hay 5 personas que no lograron reincorporarse a sus antiguos puestos de trabajo, mientras que aquellos que
s lo tienen corresponden a 20. Por tanto, el riesgo de no retornar
al trabajo si has sufrido un tce teniendo como secuela un sndrome disejecutivo corresponde al cociente entre los que perdieron
su trabajo (20) y los que han estado en riesgo de contraerla en su
grupo (30), que es igual a 0,66; de la misma manera, se puede calcular el riesgo en el grupo de los que no tienen el sndrome; para
el grupo de los sujetos que no poseen el sndrome disejecutivo, el
riesgo de no reintegrarse laboralmente es de 0,16. Por lo tanto el
rr es de 4, es decir, los pacientes que han sufrido un tce con
379

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

sndrome disejecutivo tienen 4 veces ms riesgo de no poder reincorporarse laboralmente que los pacientes que han sufrido un
tce sin sndrome disejecutivo.

4.3. Odds ratio


Existe otra manera de representar la probabilidad de ocurrencia de
un evento, y es mediante el cociente entre la disparidad de que ocurra
el evento (a/c) y la disparidad de que no ocurra b/d (Schechtman,
2002). Este cociente se denomina odds en ingls, pero no hay una
traduccin al espaol comnmente aceptada. El odds indica cunto
ms probable es la ocurrencia del evento que su no ocurrencia.
Las odds se calculan dividiendo los individuos que han sufrido el suceso y aqullos que no lo han sufrido dentro de su mismo
grupo, en tanto que la or se calcula haciendo un cociente entre
las odds de cada uno de estos dos grupos (Rothman y Greenland,
1988).
Odds ratio: OR =

a/c
b/d

ad
bc

Si continuamos con el ejemplo anterior, la odds de perder el trabajo


si se tiene un sndrome disejecutivo es el cociente entre los que no
se han reincorporado (20) y los que s (10), valor de 2; de la misma
manera, podremos calcular la odds en el grupo de los que no tienen
la condicin. Para los pacientes que no se reincorporan al trabajo
no teniendo el sndrome la odds es 0,2, es decir, que por cada individuo que no tenga el sndrome pero que no ha podido regresar a
su antigua actividad laboral, encontraremos 5 sin l que s han podido reincorporarse a su actividad laboral. Finalmente, la or, que
es el cociente entre estas dos odds, 10, se puede interpretar como
que el grupo de pacientes con un sndrome disejecutivo tiene 10
veces ms posibilidades de no reincorporarse a su antiguo trabajo
que el grupo de los que no poseen la alteracin.
380

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

4.4. Razn de verosimilitud


Ante la necesidad de elaborar ndices independientes de prevalencia para poder comparar diferentes mtodos diagnsticos, se
plantean las razones de verosimilitud (Smith, Ivnik y Lucas, 2008).
Poseen la ventaja de que relacionan en un solo ndice los coeficientes de sensibilidad y especificidad.
La razn de verosimilitud positiva (rvp) cuantifica, mediante
una razn, la proporcin de verdaderos positivos sobre los falsos
negativos. Se calcula as:
RVP =

S
1E

La razn de verosimilitud negativa (rvn) se calcula mediante la


proporcin entre falsos negativos y verdaderos negativos, es decir:

RVN =

1S
E

La rvp nos indicar la probabilidad que tienen los sujetos de obtener un resultado positivo en la prueba diagnstica entre aquellos
sujetos que presentan la condicin real en estudio, si se comparan con los que no la poseen. Mientras que la rvn nos indicara
por cada verdadero negativo detectado por la prueba diagnstica,
cuntos falsos negativos se detectan.
Al igual que la sensibilidad y especificidad, este valor puede
ser calculado para cada unas de las puntuaciones del test, pero
adems tiene la ventaja de ser fcilmente interpretable as como
permitir calcular el valor predictivo positivo (vpp, definido en el
apartado 1.2.9.). Por ejemplo, en el estudio de Cerhan, Ivnik, Smith y Machulda (2002) se encontr que las puntuaciones en el test
de f luencia verbal permitan discriminar apropiadamente entre
sujetos con la enfermedad de Alzheimer y sujetos controles, sea381

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

lando que el riesgo de padecer la enfermedad se incrementaba en


22 veces cuando los sujetos obtenan puntuaciones inferiores a 20
en el test de f luencia.
Veamos con detalle este ltimo aspecto. Al usar observaciones independientes en el clculo de la razn de verosimilitud interviene el producto de las probabilidades independientes, por lo que
se suelen usar logaritmos, ya que stos transforman los productos
en sumas y los cocientes en restas (recordemos que el logaritmo
de un producto es igual a la suma de los logaritmos, mientras que
el logaritmo de un cociente es igual a la resta del logaritmo del numerador y del denominador). As, es habitual usar trminos como
Log-likehood, que no es ms que el logaritmo de la verosimilitud.
Al tratarse de productos de probabilidades, la funcin de verosimilitud ser siempre menor que 1 y por tanto su logaritmo ser
negativo.
La razn de verosimilitud nos permite comparar modelos y
por ende, el vpp que puede equipararse a un tipo de modelo concreto. Por ejemplo, podemos comparar dos modelos donde uno de
ellos incluye una variable ms con respecto al otro. Las diferencias en la funcin de verosimilitud dependen de la escala de medida, por lo que la forma adecuada de compararlas es mediante
cocientes. De ah que cuando se comparan modelos que han sido
estimados mediante este procedimiento se hable de cociente de
verosimilitud (Likelihood Ratio), que es una estimacin del valor
predictivo positivo (vpp).
Cuando se trata de la estimacin de modelos generales resulta
de utilidad usar el concepto de modelo saturado, entendido como
aquel que utiliza tantos parmetros como variables hemos medido y que, por tanto, se ajusta perfectamente a los datos. Podemos
comparar un modelo determinado con menos variables con ese
modelo saturado mediante la expresin:
D = 21n

382

Verosimilitud m.actual

(
Verosimilitud m.saturado )

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

Donde D se denomina desviacin (Deviance); nos permite comparar modelos, por ejemplo: uno que incluye una variable ms que
otro modelo anterior podra compararse mediante la siguiente expresin:
G=D(modelo1 sin la variable) - D(modelo 2 con la variable) =
21n

Verosimilitud 1

(
Verosimilitud 2 )

Esta expresin se denomina contraste de verosimilitud y si no es


significativa aceptamos que la incorporacin de la nueva variable
no mejora sensiblemente la verosimilitud del modelo y que, por
tanto, no merece la pena incluirla en l.
Aadiendo ms trminos, ms variables, a un modelo, la funcin de verosimilitud mejorar y si la muestra es grande ser difcil
distinguir, mediante el contraste del cociente de verosimilitud, entre una mejora real y una aportacin trivial. El modelo perfecto no existe, puesto que todos constituyen simplificaciones de la
realidad y siempre son preferibles modelos con menos variables,
puesto que adems de ser ms sencillos, son ms estables y menos sometidos a sesgo. Por ello se han propuesto otras medidas de
contraste entre modelos que penalizan que stos tengan muchos
parmetros.
Las ms conocidas y que suelen usarse habitualmente son
el criterio de informacin de Akaike (aic) y el criterio de informacin bayesiano (bic), que se definen mediante las siguientes
expresiones:
AIC=-2(ln verosimilitud - n. parmetros)
BIC=G - gl ln(n)

383

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor

Donde G es el cociente de verosimilitud, gl son los grados de libertad y n el tamao de la muestra. Cuanto menor es el valor de aic
o de bic, ms adecuada es la seleccin del modelo.
Este tipo de aproximaciones matemticas a la realidad de la
peritacin se basan en los procedimientos que otras ciencias forenses han utilizado tradicionalmente. El estudio de ajustes de perfiles, el anlisis de las similitudes entre dos muestras (no siempre de
sujetos humanos, sino de substancias) o la verificacin estadstica
de la posibilidad efectiva de una hiptesis, no son mbitos ajenos
a la peritacin.

5. Comentario final
Todas estas tcnicas y comentarios metodolgicos que se han presentado, especialmente los que estn ms basados en una especificacin matemtica, como los indicadores epidemiolgicos, quieren cumplir, como decamos, un papel complementario. La importancia de todo ello se justifica por la necesidad del neuropsiclogo
forense de utilizar las medidas, los datos, la generacin de conclusiones, el establecimiento de argumentos, la solidez y rigurosidad
de sus posiciones cientficas. En consecuencia, todo aquello que
permita a los neuropsiclogos forenses acreditar sus argumentaciones aportando rigor, solvencia y conocimiento redundar, sin
duda, en una posicin ms igualitaria y de respeto cientfico que
los juristas saben apreciar y que la sociedad requiere para mejorara la labor de los que tienen la responsabilidad de peritar. Si se
argumenta que lo que aqu se postula se hace desde la ms estricta
novedad, le recomendamos que revise la obra de Herodoto, que
inici su obra histrica llamada directamente Historiae, con una
simple frase que es del todo contundente: simplemente escribi
Histores apdexis, lo cual puede traducirse por exposicin de las
investigaciones. Esto suceda hacia el 440 a. C.

384

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense

6. Referencias bibliogrficas
Aiken, L., Test psicolgicos de evaluacin, Mxico, Prentice-Hall, 1996.
Anastasi, A. y Urbina, S., Los test psicolgicos, Mxico, McGraw- Hill, 1998.
American Educational Research, American Psychological Association y
National Council on Measurement, en Education Standards for educational
and psychological testing, Washington, DC, American Psychological
Association, 1999.
Berent, S. y Swartz, C. L., Essential psychometrics, en Sweet, J. J. (comp.),
Forensic neuropsychology: Fundamentals and practice, Lisse, The Holanda,
Swets y Zeitlinger, 1999.
Burgueo, M. J.; Garca, J. L. y Gonzlez, J. M., Las curvas ROC en la
evaluacin de las pruebas diagnsticas, Medicina Clnica, n. 104, pgs. 661670, 1995.
Burlingame, G. M.; Lambert, M. J.; Reisinger, C. W.; Neff, W. M. y Dossier,
J., Pragmatics of tracking mental health outcomes in a managed care setting,
The Journal of Mental Health Administration, n. 22, pgs. 226-236, 1995.
Bury, A. S. y Bagby, R. M., The detection of feigned uncoached and coached
post-traumatic stress disorder with the MMPI-2 in a sample of workplace
accident victims, Psychological Assessment, n. 14, pgs. 472-484, 2002.
Campbell, D. T. y Fiske, D. W., Convergent and discriminant validation by
the multitrait-multimethod matrix, Psychological Bulletin, n. 56, pgs. 81105, 1959.
Cerhan, J. H.; Ivnik, R. J.; Smith, G. E. y Machulda, M. M., Diagnostic
utility of common neuropsychological measures in differentiating
Alzheimers disease from other dementias, Journal of the International
Neuropsychological Society, n. 8, pgs. 194, 2002.
Clark-Carter, D., Investigacin cuantitativa en psicologa, Nueva York, Oxford
University Press, 2002.
Chelune, G. J.; Naugle, R. I.; Luders, H. y Awad, I. A., Prediction of
cognitive change as a function of preoperative ability status among temporal
lobectomy patients seen at 6-month follow-up, Neurology, n. 41, pgs.
399-404, 1991.
Chow, S.; Shao, J. y Wang, H., Sample Size Calculations in Clinical Research,
Nueva York, Chapman y Hall, 2008.

385

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor


Cicchetti, D., Guidelines, criteria, and rules of thumb for evaluating normed
and standarized assessment instruments in psychology, Psychological
Assessment, n. 6 (4), pgs. 284-290, 1994.
Cohen, J., The statistical power of abnormal-social psychological research: A
review, Journal of Abnormal and Social Psychology, n. 65, pgs. 145-153, 1962.
, Statistical power analysis for the behavioral sciences, Nueva Jersey, Lawrence
Erlbaum Associates, Publishers, 1988.
Corbetta, P., Metodologa y tcnicas de investigacin social, Madrid, McGraw-Hill,
2007.
Crawford, J. R. y Allan, K. M., WAIS-R subtest scatter: Base rate data from
a healthy UK sample, British Journal of Clinical Psychology, n. 35, pgs. 235247, 1996.
Crocker, L., The great validity debate, Educational Measurement: Isssues and
Practice, n. 16, pg. 4, 1997.
Cronbach, L. J., Fundamentos de la exploracin psicolgica, Madrid, Biblioteca
Nueva, 1972.
, Fundamentos de los test psicolgicos aplicaciones a las organizaciones, la educacin
y la clnica, Madrid, Biblioteca Nueva, 1998.
Domnech, J. M., Mtodos estadsticos para la investigacin en ciencias humanas,
Barcelona, Herder, 1975.
Fernndez, R., Evaluacin psicolgica en sus contextos de aplicacin,
Revista de Historia de la Psicologa, n 14, pgs. 97-117, 1993.
Friedman, H., Simplified determinations of statistical power, magnitude of
efect and research sample size, Educational and Psychological Measurement,
n. 42, pgs. 521-526, 1982.
Gempp, R., El Error Estndar de Medida y la Puntuacin Verdadera de los test
psicolgicos: Algunas recomendaciones prcticas, Terapia Psicolgica, n.
24 (2), pgs. 117-130, 2006.
Greenwald, A. G.; Gonzlez, R.; Harris, R. J. y Guthrie, D., Effect size
and p-values: What should be reported and what should be replicated?,
Psychophysiology, n. 33, pgs. 175-183, 1996.
Gurdia, J.; Per, M.; Freixa, M. y Honrrubia. L., Anlisis de las
aportaciones y limitaciones derivadas de la utilizacin de los diseos
y tcnicas epidemiolgicas en la investigacin psicolgica, Revista de
Neuropsicologa, n. 2 (1), pgs. 18-23, 2007.

386

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense


, Freixa, M.; Per, M. y Turbany, J., Anlisis de datos en psicologa, Madrid,
delta, 2006.
Heilman, K. M. y Valenstein, E., Clinical Neuropsychology, Nueva York, Oxford
University Press, 1993.
Hill, A. B., The environment and disease: association or causation?,
Proceedings of the Royal Society of Medicine, n. 58, pgs. 295-300, 1965.
Ivnik, R. J.; Smith, G. E.; Malec, J. F.; Petersen, R. C. y Tangalos, J. F.,
Long-term stability and intercorrelations of cognitive abilities in older
persons, Psycholical Assessment, n. 7, pgs. 155-161, 1995.
Jiang, Y.; Metz, C. E. y Nishikawa, R. M., A receiver operating characteristic
partial area index for highly sensitive diagnostics test, Radiology, n. 201,
pgs. 745-750, 1996.
Johnson, K. A.; Kijewski, M. F.; Becker, J. A.; Garada, B.; Satlin, A. y
Holman, B. L., Quantitative brain SPECT in Alzheimers disease and
normal aging, Journal of Nuclear Medicine, n. 34 (11), pgs. 2.044-2.048, 1993.
Kane, M., Current concerns in validity theory, Journal of Educational
Measurement, n. 38, pgs. 319-342, 2001.
Kay, T., Interpreting apparent neuropsychological deficits, en Sweet, J.
J. (ed.), Forensic neuropsychology: Fundamentals and practice, Lisse, Swets y
Zeitlinger, 1999.
Kerlinger, F., Investigacin del comportamiento. Tcnica y metodologa, Mxico,
Interamericana, 1975.
Kirk, R. E., Practical significance: a concept whose time has come, Educational
and Psychological Measurement, n. 56, pgs. 746-759, 1996.
Lanza, S. T.; Flaherty, B. P. y Collins, L. M., Latent class and latent
transition analysis, en Velicer, W. F. y Schinka, J. A. (comps.), Handbook
of Psychology: Research Methods in Psychology, Nueva York, Wiley, 2003.
Larrabee, G., Forensic Neuropsychology, Nueva York, Oxford University Press, 2005.
Last, J. M., A dictionary of Epidemiology, Nueva York, Lawrence Erlbaum
Associates, 1995.
Lezak, M. D.; Howieson, D. B.; Loring, D. D.; Hannay, H. J. y Fisher, J. S.,
Neuropsychological Assessment, 4. ed., Nueva York, Oxford University Press,
2004.
Linn, R. L., Evaluating the validity of assessments: The consequences of use,
Educational Measurement: Issues and Practice, n. 16, pgs. 14-16, 1997.

387

Joan Gurdia, Maribel Per, lvaro Aliaga y Teresita Villaseor


Loehlin, P., Latent Variable Models, Nueva York, Lawrence Erlbaum Associates,
1984.
Martnez Arias, R., Psicometra: Teora de los test psicolgicos y educativos, Espaa,
Editorial Sntesis, 1995.
Matarazzo, J. D.; Daniel, M. H.; Prifitera, A. y Herman, D. O., Intersubtest scatter in the WAIS-R standardization sample, Journal of Clinical
Psychology, n. 44, pgs. 940-950, 1988.
Messick, S., Validity of psychological assessment: Validation of inferences
from persons responses and performances as scientific inquir into
scoremeaning, American Psychologist, n. 50, pgs. 741-749, 1995.
Mitrushina, M.; Boone, K.; Rasan, J. y DElia, L., Handbook of normative data
for neuropsychological assessment, 2. ed., Nueva York, Oxford University Press,
2005.
Muiz, J., Utilizacin de los test, en Muiz, J.; Fidalgo, A. M.; Garca,
E.; Martnez, R. y Moreno, R. (comps.), Anlisis de los tems, Madrid, La
Muralla, S.A., 2005.
Nunnally, J. y Bernstein, Y., Teora psicomtrica, Mxico, McGraw-Hill, 1995.
Padilla, J. L.; Gmez, J.; Hidalgo, M. D. y Muiz, J., La evaluacin de las
consecuencias del uso de los test en la teora de la validez, Psicothema, n. 18
(2), pgs. 307-312, 2006.
Prat i Santalaria, R., en Viladrich, M. C.; Doval, E.; Prat i
Santalaria, R. y Vall-llovera, M. (comps.), Psicometra, Barcelona,
Edicions UOC, 2005.
Rankin, E. J. y Adams, R. L., The neuropsychological evaluation: Clinical
and scientific foundations, en Sweet, J. (comp.), Forensic Neuropsychology:
Fundamentals and Practice, Lisse, The Holanda: Swets y Zeitlinger, 1999.
Rothman, K. J. y Greenland, S., Causation and causal inference in
epidemiology, American Journal of Public Health, n. 95: S pgs. 144-150, 2005.
y , Modern epidemiology, Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1998.
Santisteban, Psicometra: teora y prctica en la construccin de test, Madrid,
Norma, 1990.
Schechtman, E., Odds ratio, relative risk, absolute risk reduction, and the
number needed to treat which of these should we use?, Value Health, n. 5,
pgs. 430-435, 2002.
Slick, D., Psychometrics in neuropsychological assessment, en Strauss, E.;

388

10. Consideraciones metodolgicas en neuropsicologa forense


Sherman, E.; Spreen, O. (comps.), A compendium of neuropsychological test,
3. ed., Nueva York, Oxford University Press, 2006.
Smith, G. E.; Ivnik, R. J. y Lucas, J., Assessment techniques: Test, test
batteries, norms and methodological approaches, en Morgan, J. (comp.),
Textbook of clinical neuropsychology, Nueva York, Taylor y Francis, 2008.
Snyder, P. A. y Thompson, B., Use of test of statistical significance and other
analytic choices in a school psychology journal: Review of practice and
suggested alternatives, School Psychology Quarterly, n. 13 (4), pgs. 335-348,
1998.
Steiner, D., Diagnosis Test: Using and Misusing Diagnostic and Screening
Test, Journal of Personality Assessment, n. 3, pgs. 209-219, 2003.
Susser, M., Conceptos y estrategias en epidemiologa: El pensamiento causal en las
ciencias de la salud, Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1991.
Swets, J. A. y Pickett, R. M., Evaluation of Diagnostic Systems: Methods from Signal
Detection Theory, Nueva York, Academic Press, 1982.
Valera, A. y Snchez, J., Pruebas de significacin y magnitud del efecto:
reflexiones y propuestas, Anales de Psicologa, n. 13, pgs. 85-90, 1997.
Vall-llovera, M., Interpretaci de les puntuacions, en Viladrich M.
C.; Doval E.; Prat i Santalaria R. y Vall-llovera, M. (comps.),
Psicometra, Barcelona, Edicions uoc, 2005.
Viladrich, M. C., s professional dels test, en Viladrich M. C.; Doval
E.; Prat i Santalaria R. y Vall-llovera, M. (comps.), Psicometra,
Barcelona, Edicions uoc, 2005.
Wechsler, D., Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos (wais-iii), 3. ed.,
Madrid, TEA, 1999.
, Test de Inteligencia para Nios wisc-iii. Manual (Traduccin de Ofelia Castillo),
Buenos Aires, Paids, 1991/1997.
Wilkinson, L., The APA task force on statistical inference. Statistical methods
in psychology journals guidelines and explanations, American Psychologist,
n. 54 (8), pgs. 594-604, 1999.
Zweig, M. H. y Campbell, G., Receiver-operating characteristic (roc) plots:
a fundamental evaluation tool in clinical medicine, Clinical Chemestry,
n. 39, pgs. 561-577, 1993.

389

11. tica y deontologa en neuropsicologa


forense
Asuncin Molina

Psicloga forense en el mbito privado, Espaa

1. Introduccin
Cada vez es ms frecuente la presencia de neuropsiclogos en el
sistema judicial participando en valoraciones de daos y secuelas,
procesos de incapacitacin legal o causas criminales (Sweet, King,
Malina, Bergman y Simons, 2002; Sweet, Moberg y Suchy, 2000).
Sin embargo, los neuropsiclogos no siempre son conscientes de
las implicaciones ticas que surgen cuando sus declaraciones o
informes son utilizados en el contexto forense. Por ejemplo, cuestiones como el mantenimiento de la neutralidad, el apoyo a conclusiones en datos que pueden ser demostrados o el cobro de los
honorarios cobran una especial relevancia en este escenario.
En este sentido, los neuropsiclogos que trabajan en contextos forenses tienen la responsabilidad de estar bien informados
respecto a los principios ticos que intervienen en este mbito, debiendo mantener un compromiso personal y profesional con los
niveles ms elevados de la prctica tica. Por ello, anticipar las consecuencias forenses de su trabajo ser el primer paso para reducir
el riesgo potencial de conductas poco ticas. Tal como seala Bush
(2005), es evidente que los comportamientos claramente ticos o
no ticos conllevan poca discusin y tienden a ser unnimemente
reconocidos. Sin embargo, sern las circunstancias ms ambiguas
encontradas en la prctica forense las que desafiarn en mayor medida a los profesionales.
391

Asuncin Molina

El presente captulo pretende exponer los aspectos ms importantes para llevar a cabo una labor profesional en el mbito forense de forma tica. Partiendo de los principios ticos generales
de la psicologa, se revisar posteriormente la mejor manera de iniciar una intervencin pericial, exponiendo aquellos aspectos ticos elementales a tener en cuenta en el ejercicio profesional, para
finalizar el captulo aportando recomendaciones a la hora de realizar informes o contrainformes escritos e interponer quejas sobre
otros colegas.

2. Los principios ticos en psicologa


La bsqueda de principios ticos requiere comprender que ciertas acciones son poco ticas pero tambin entender por qu lo son
(Shuman y Greenberg, 1998). En este sentido, siguiendo a Behnke,
Perlin y Bernstein (2003) primero se debern determinar los valores y principios ticos generales para luego entender qu acciones
son las ms acordes con ellos.
Un primer recurso para determinar un comportamiento profesional apropiado proviene de los cdigos de tica de cualquier
asociacin y/o colegio profesional de psicologa, aplicado a todas
las especialidades y mbitos de aqulla, incluida la neuropsicologa
forense. En este sentido, la neuropsicologa forense sigue el mismo esquema de toda especialidad en psicologa: se suele partir de
los principios bioticos generales para atender a continuacin los
principios generalistas de la prctica de la psicologa, para seguir
posteriormente las pautas y directrices especficas que pueden
ofrecernos algunas organizaciones profesionales como la National
Academy of Neuropsychology (nan). Hay que tener en cuenta tambin, como afirman Knapp y Vandecreek (2003), que los estndares en el cdigo de tica son diseados para dirigirse solamente a
la mala conducta notoria, de manera que los psiclogos que deseen
optimizar su labor y funcionar en un nivel tico ms alto debern
392

11. tica y deontologa en neuropsicologa forense

complementar su formacin en este aspecto con fuentes que van


ms all del cdigo de la tica.
Los principios bioticos generales de los que hablamos en el
campo de las ciencias de la salud surgen a partir del Cdigo de
Nremberg (1948), que fue el primer protocolo de la historia sobre
tica en la investigacin en humanos y el Informe Belmont (1978),
que surge de una comisin encargada por el Congreso norteamericano para elaborar una gua sobre los criterios ticos que deban
guiar la investigacin con personas. Estos principios se han hecho
extensivos a toda la biotica, correspondiendo al principio de beneficencia y no maleficencia, el de autonoma y el de justicia.
Los cdigos ticos de las asociaciones y/o colegios profesionales como la American Psychological Association (apa), se concretan en cinco principios generales: beneficencia y no maleficencia,
fidelidad y responsabilidad, integridad, justicia y respeto a la dignidad y a los derechos humanos (Ethical principles of psychologist
and code of conduct, 2002) o el metacdigo de la federacin europea de asociaciones de psiclogos (efpa, 1995), que los engloba
en cuatro principios: respeto a los derechos y a la dignidad de las
personas, integridad, competencia y responsabilidad, que sern
los que deber tener en cuenta cualquier psiclogo en su labor
profesional.
Partiendo de estos principios ticos generales Bush (2005) ha
planteado una serie de pautas o directrices especficas para la neuropsicologa forense (vase tabla 1) que estn ordenadas por fecha
de publicacin y segn la/s organizacin/es que las originan.
Tabla 1. Directrices profesionales relevantes
para la neuropsicologa forense
Organizacin

Ao

Ttulo

cegfp

1991/2008

Directrices especficas para psiclogos forenses

aapl

1995/2005

Directrices ticas para la prctica


de la psiquiatra forense

393

Asuncin Molina
aacn

1999

Poltica en el uso de personal no doctorado en la


direccin de evaluacin clnica neuropsicolgica

2001

Declaracin poltica en la presencia de observadores


en evaluaciones neuropsicolgicas

2003

Posicin oficial de la academia americana de


neuropsicologa clnica frente a las quejas ticas
hechas contra los neuropsiclogos clnicos durante
procedimientos acusatorios

2004

Posicin oficial de la academia americana


de neuropsicologa clnica en el papel de los
neuropsiclogos en el uso clnico de rmn

2007

Directrices prcticas para la consulta y evaluacin


neuropsicolgicas

1999

Relaciones mdico-paciente en el contexto


de trabajo relacionado con chequeos mdicos
independientes

aera,apa, ncme

1999

Estndares para test educativos y psicolgicos

apa

1993/2007

Gua para el mantenimiento de archivos

1999

Seguridad de los test: proteccin de la integridad


de los test

2000

Presencia de observadores durante el examen


neuropsicolgico: declaracin oficial de la academia
nacional de neuropsicologa

2000/2003

Seguridad de los test: declaracin de la posicin


oficial de la academia nacional de neuropsicologa

2000

Uso de tcnicas y pruebas neuropsicolgicas en la


prctica clnica: declaracin oficial de la academia
nacional de neuropsicologa

2003/2005

Consentimiento informado en la prctica clnica


neuropsicolgica: declaracin oficial de la academia
nacional de neuropsicologa

2005

Evaluaciones neuropsicolgicas forenses pedidas por


los tribunales e independientes: declaracin oficial
de la academia nacional de neuropsicologa

2005

Evaluacin de la validez del sntoma: temas prcticos


y necesidades mdicas. Posicin oficial de la
academia nacional de neuropsicologa

2006

Uso, formacin, prctica y supervisin de tcnicos


en pruebas neuropsicolgicas en la prctica
clnica. Posicin oficial de la academia nacional de
neuropsicologa

ama-ceja

nan

394

asppb

2001

asppb cdigo de conducta

efpa

2001

Recomendaciones a los psiclogos europeos para


la prctica tica en su labor forense y como testigos
expertos

11. tica y deontologa en neuropsicologa forense


apa, aacn, appcn

2007

Revelacin de datos de los test neuropsicolgicos:


posicin oficial de la divisin n. 40 del apa,
la asociacin de programas postdoctorales en
neuropsicologa clnica y la academia americana de
neuropsicologa clnica

aacn = American academy of clinical neuropsychology; aapl = American academy of psychiatry and the law; aera
= American educational research association; ama-ceja = American medical association, council on ethical and
judicial affairs; apa = American psychological association; asppb = Association of state and provincial psychology
boards; cegfp = Committee on ethical guidelines for forensic psychologists of the american psychology-law
society/division 41 of the american psychological association; nan = National academy of neuropsychology; ncme
= National council on measurement in education; efpa = European federation of psychologists associations;
appcn= Association of postdoctoral programs in clinical neuropsychology.

3. Iniciar una intervencin pericial


3.1. La contextualizacin
La primera cuestin que debemos tener en cuenta a la hora de aceptar la realizacin de una intervencin pericial es el origen y naturaleza de la misma. Es decir, quin realiza la demanda, en qu tipo de
caso se nos solicita intervenir, en qu momento del procedimiento
legal nos encontramos, qu papel llevamos a cabo y bajo qu rol
y, por ltimo, para qu nos requieren o a qu debemos contestar
concretamente con nuestra labor forense. As, por ejemplo, no es lo
mismo trabajar como perito nombrado por el tribunal para valorar
los daos y secuelas secundarios tras un accidente automovilstico
que realizar una valoracin en la que se investiga la responsabilidad criminal de una persona acusada por homicidio.
Hay que tener en cuenta que no es lo mismo actuar ante los
tribunales como testigo experto (en el rol de un terapeuta, por
ejemplo) que como perito forense. En el primer caso, el neuropsiclogo, como terapeuta, tiene la responsabilidad de mantener el
privilegio y el derecho a la confidencialidad del paciente (estndar
tico 4.01, apa, 2002), lo cual ser diferente en el caso de que actuemos como perito (estndar tico 4.02, apa, 2002), pues el sistema legal y las rdenes judiciales guiarn finalmente la actuacin
395

Asuncin Molina

del neuropsiclogo y marcarn los lmites y la relacin que se establezca entre el perito y el/los evaluado/s respecto a la confidencialidad y revelacin de informacin (directriz 10, cegfp, 2008).
En el caso de tener claro que se nos pida actuar como perito,
si nuestra intervencin es solicitada por parte de un abogado o un
particular (que de ahora en adelante llamaremos cliente), es importante aclarar nuestro papel y nuestras responsabilidades ticas
en la prctica forense antes de la aceptacin de la peritacin. La
razn es evitar malentendidos y falsas expectativas (estndar tico
5.01, apa, 2002). En este sentido, esta fase busca clarificar, tanto
por parte del cliente como del neuropsiclogo, la naturaleza de la
relacin. Como sealan Sweet y Rozensky (1991), en dicha etapa
se pretende determinar: a) la naturaleza del caso con el suficiente detalle para que el neuropsiclogo pueda valorar si su nivel de
competencia le permite aceptarlo; b) la identificacin del cliente;
c) la secuencia de acontecimientos y la cronologa prevista de los
mismos que conducir a la opinin experta del neuropsiclogo; d)
los detalles de la relacin econmica tan pronto como sea posible
e, idealmente, antes de que se proporcione cualquier servicio deben quedar claros los honorarios del neuropsiclogo y la forma de
pago; e) la adecuacin entre las expectativas del cliente y las posibilidades forenses reales y f) cualquier requisito que se considere
esencial para el trabajo tico del caso.
En este sentido, el neuropsiclogo deber tambin explicar detalladamente el proceso y mtodos de evaluacin (es decir, mtodos
de recogida de informacin, pruebas a administrar, proceso de redaccin del informe y quin recibir los resultados). Los neuropsiclogos son quienes deben clarificar a los clientes los aspectos ticos
de su tarea profesional, dejando claro tanto su compromiso con la
objetividad (estndar tico 2.04, 3.06, apa, 2002), as como que
a partir de la valoracin se realizarn interpretaciones y se sacarn
conclusiones basadas slo en los datos y la informacin que se recoja
y que apoyen en sus conclusiones (estndar tico 9.01, apa, 2002).
Resumiendo, tanto en beneficio del neuropsiclogo como del
que solicita sus servicios, es necesario clarificar la naturaleza de la
396

11. tica y deontologa en neuropsicologa forense

consulta y averiguar si hay adecuacin entre los servicios deseados


y los proporcionados por el profesional con quien se han puesto en
contacto. La correcta clarificacin de la naturaleza de esta relacin
es la base indispensable de una posterior intervencin pericial que
se site bajo los principios ticos generales.

3.2. Honorarios contingentes


Es importante, dentro de la contextualizacin de la relacin profesional, dejar claros los lmites econmicos de la labor profesional
y, en ningn caso, llevar a cabo sta a partir de honorarios contingentes, es decir, que el cobro por nuestros servicios dependa del
resultado del litigio.
Ajustar los honorarios en funcin del resultado puede impedir la objetividad del neuropsiclogo. Si el pago de un perito depende del resultado legal del pleito el neuropsiclogo puede hallarse en un conf licto de intereses. Como sealan Sweet, Grote y Van
Gorp (2002), no es apropiado para un experto ofrecer servicios
cuyo reembolso dependa del veredicto final del caso ya que su opinin podra estar corrompida (apartado 7, cegfp, 2008).

3.3. Relaciones mltiples


Resulta bastante frecuente encontrar en los comits deontolgicos de los colegios de psiclogos denuncias a profesionales que en
el desempeo de su labor como clnicos y debido a motivaciones
personales o por presiones del paciente y su abogado, deciden actuar como peritos en una determinada causa legal, situacin que
est estipulada como una falta de tica profesional (apartado 6,
cegfp, 2008; estndar tico 3.05.a, apa, 2002).
Una relacin mltiple se produce cuando un psiclogo tiene
una relacin profesional con una persona y 1) al mismo tiempo,
otro tipo de relacin con la misma persona; 2) al mismo tiempo
397

Asuncin Molina

tiene relacin con una persona cercana o relacionada estrechamente con aqulla con la cual tiene la relacin profesional o 3) promete tener otro tipo de relacin en el futuro con la persona o con
alguna de ellas.
Tal como afirman Morgan y Bush (2005), no es infrecuente,
tras haber ejercido un rol de terapeuta, realizar un papel de perito
forense para el mismo caso. Escribir un informe forense despus de
haber proporcionado tratamiento conlleva asumir un papel dual, lo
que puede provocar dao a la alianza teraputica y amenazar la objetividad del neuropsiclogo. Como recomiendan Binder y Thompson (1994), la evaluacin psicolgica de personas con quienes hemos tenido una relacin teraputica o con sus familiares puede ser
problemtica y debera ser evitada si se prev la existencia de un
dao potencial, por lo que los servicios profesionales deben enmarcarse en el contexto de una relacin especfica: o clnica o forense.
Para intentar evitar confusiones y conductas poco ticas, el
rol del neuropsiclogo debe ser clarificado y especificado antes de
aceptar el caso ya que si el profesional ha visto a un cliente como
terapeuta y posteriormente como perito, el alcance del testimonio
que dar en el proceso puede ser sumamente limitado. En este
sentido, generalmente no se espera de un clnico que se pronuncie
sobre temticas de causalidad, invalidez (dao) o pronstico, especialmente si estas cuestiones no estn directamente implicadas
en el tratamiento previo o evaluacin, por lo que su declaracin se
centrar nicamente en la explicacin de la informacin sobre el
tratamiento y eventos relacionados con el mismo.
Por otro lado, cuando se acude al tribunal como neuropsiclogo forense esto conlleva examinar los hechos en litigio, evaluar
al o a los sujetos relacionados con la causa y posteriormente proporcionar un dictamen pericial contestando a preguntas concretas y delimitadas en el momento de la contextualizacin. Al actuar
como perito forense el profesional tiene la responsabilidad tica de
cooperar con los representantes legales y de proporcionar el acceso a los datos de la evaluacin cuando stos sean solicitados por el
tribunal.
398

11. tica y deontologa en neuropsicologa forense

Ahora bien, existe la posibilidad de que el tribunal pregunte


sobre una nueva informacin (por ejemplo, archivos mdicos adicionales) a la que no se tuvo acceso durante la evaluacin e intervencin. Por ello, una respuesta ticamente apropiada sera explicitar el cambio de rol requerido por la pregunta, informando sobre
los riesgos y limitaciones ticas asociadas con el hecho de responder, dado que la respuesta sera una opinin sin la consideracin
de toda la informacin relevante (estndar tico 9.06, apa, 2002).
En este sentido, el profesional tomar las medidas necesarias para
minimizar los efectos negativos potenciales de dichas circunstancias (cegfp, 2008).

4. Aspectos ticos elementales en la exploracin pericial


neuropsicolgica
4.1. Competencia
Una competencia profesional insuficiente a la hora de actuar como
perito puede amenazar la validez de los datos presentados ante un
tribunal aun cuando el profesional pueda ser muy hbil en un entorno clnico. Trabajar en un contexto forense es muy diferente
(Denney, 2005). El grado de escrutinio y anlisis crtico del trabajo del profesional es una de las diferencias principales entre la
capacidad clnica y forense (Morgan y Bush, 2005). Por lo tanto,
ser crucial que los neuropsiclogos, aunque en la actualidad no
estn implicados en actividades forenses, mantengan un nivel de
competencia y cuidado de su trabajo para ser capaces de resistir tal
interrogatorio cuando se encuentren en un contexto forense (directriz 4.02, cegfp, 2008).
Un neuropsiclogo puede haber adquirido mucha formacin
terica y ser un experto en la administracin de pruebas e interpretacin de resultados, pero para hablar de un profesional competente ante los tribunales es importante haber actuado ante el tribunal,
399

Asuncin Molina

conocer las implicaciones de la actuacin en tal entorno y haber


sido supervisado por neuropsiclogos forenses con experiencia
(apartado 3.1, efpa, 2001; apartado 2, principios ticos y cdigo
de conducta, apa, 2002; apartado 4, cegfp, 2008). Esta competencia necesaria implicar una formacin continuada, tanto de
aspectos clnicos y forenses como de aspectos ticos y legales que
tienen relacin con su trabajo diario.
Asimismo, es importante saber identificar y evitar cualquier
tipo de circunstancia personal (problemas de salud, prejuicios,
estrs, etctera) que pueda hacer disminuir la competencia, por
lo que es tarea del perito informar de los lmites de su competencia as como evitar realizar su labor profesional fuera de este
marco.
Sin embargo, como refiere Horton (2003), la dificultad en
este punto radicar en determinar qu constituir la formacin y
experiencia necesaria para poder afirmar que se poseen altos niveles de competencia, puesto que la formacin en neuropsicologa
clnica no necesariamente asegura competencia en neuropsicologa forense. Adems, dicha competencia est en continua revisin,
reciclaje y movimiento.
Por ltimo, hay que tener en cuenta que elevados niveles de la
misma tampoco asegurarn un comportamiento tico del profesional (Lees-Haley y Cohen, 1999).

4.2. Confidencialidad y consentimiento informado


El concepto de consentimiento informado corresponde a uno
de los requerimientos que establecen las regulaciones ticas de la
apa (2003) en el momento de evaluar a una persona. Sin embargo, cuando es el tribunal el que solicita los servicios del neuropsiclogo como perito no ser necesario solicitar el consentimiento
informado de los implicados, aunque es pertinente comunicar al
examinado el objetivo, naturaleza y uso del examen, adems de
quin/es tendrn acceso a la informacin, los lmites de la confi400

11. tica y deontologa en neuropsicologa forense

dencialidad, la naturaleza voluntaria o involuntaria de su participacin e, incluso, las consecuencias potenciales de su no participacin (nan, 2003).
Por supuesto, hay otros contextos forenses en los cuales no
se exige a los evaluados participar por orden judicial, por lo que
ser necesario su consentimiento informado para iniciar la exploracin, aunque si se niega a participar, ya sea por motivacin personal o por orden de su abogado, puede sufrir las consecuencias de
rechazar dicha participacin como, por ejemplo, perder un seguro
de invalidez o no recibir una compensacin econmica por un
accidente laboral o verse en juego su capacidad o incapacidad fsica y/o psquica (Sweet, Grote y Van Gorp, 2002).
Respecto a los lmites de la confidencialidad tambin se
observan diferencias entre la actuacin clnica y forense, ya que
mientras en el primer caso la informacin ser expuesta por consentimiento expreso del paciente, en los casos forenses la confidencialidad ser, en ltima instancia, un problema a resolver entre
el perito y el tribunal, donde todas las partes tendrn una copia del
informe resultante, siendo el juez, en ltimo lugar, el que podr solicitar toda la informacin que crea necesaria sobre la exploracin
realizada respecto a todos aquellos contenidos o datos relevantes
para el caso.
Igualmente hay que tener en cuenta, como seala la nan
(2003) y tambin el cdigo tico (apa, 2002), que entregar datos
a no neuropsiclogos puede violar los principios ticos, ya que
pone datos confidenciales a disposicin de personas que no pueden interpretarlos de forma competente. Por esta razn se intentan evitar dichas acciones para proteger al cliente/paciente de un
posible mal uso o falsificacin de dicha informacin. Por lo tanto,
la confidencialidad queda regulada en ltimo trmino por la ley,
siendo conveniente estar familiarizado con las leyes especficas de
cada pas.
En cualquier caso, hay que tener en cuenta que tanto en el entorno clnico como en el forense, si existe la sospecha de delito o de
una conducta daina hacia el sujeto o terceras personas, el neuro401

Asuncin Molina

psiclogo tendr la obligacin de informar de los hechos y ponerse


en contacto con los organismos judiciales correspondientes.
Por ltimo, en los casos en los que se inicie una intervencin
clnica y posteriormente se solicite por orden judicial la informacin del paciente, se solicitar a ste el consentimiento informado por escrito para poder exponer dicha informacin, intentando
mantener al mximo la intimidad del paciente y revelando los datos que sean absolutamente necesarios y pertinentes para el asunto
judicial. Igualmente, si se prev la posibilidad de que se solicite informacin a travs de citacin judicial, es recomendable clarificar
esta situacin antes de iniciar la intervencin teraputica.

4.3. Objetividad e imparcialidad


El uso de tcnicas psicomtricas estandarizadas en neuropsicologa representa la piedra angular de la evaluacin neuropsicolgica.
Uno de los motivos por los cuales los neuropsiclogos son buscados en el contexto forense se debe a la objetividad que pueden
proporcionar, siendo el uso de pruebas estandarizadas lo que proporciona la base de esa objetividad.
Ahora bien, ms all de la utilizacin de datos objetivos frente
a los subjetivos, la postura que se espera del profesional debe partir
de la objetividad e imparcialidad, sin tener en cuenta quin ha solicitado sus servicios ni las posibles consecuencias de los resultados.
Desde esta perspectiva, hay que tener en cuenta que se puede llegar a sufrir presin por parte de quien contrata, por lo que es importante estar alerta para no perder la imparcialidad aunque sea de
forma involuntaria y/o inconsciente. En este sentido, como sealan
Van Gorp y Kalechstein (2005), para aumentar la consciencia del
neuropsiclogo y potenciar la objetividad en su labor profesional es
recomendable: a) solicitar todos los datos pertinentes para lo que fue
contratado, de modo que tenga una base slida para fundamentar
en ella su opinin; b) llevar a cabo una revisin cuidadosa de todos
los datos obtenidos; c) incluir toda la informacin pertinente en
402

11. tica y deontologa en neuropsicologa forense

un informe, aun cuando sta no apoye la posicin de los abogados


que contrataron al experto; d) asegurarse de que los datos extrados puedan ser verificados y e) rechazar el hecho de llevar a cabo
actividades que puedan parecer falsas y/o engaosas como, por
ejemplo, modificar datos de entrevista o relacionar datos con una
cuestin especfica sin que haya ninguna base para esa relacin.
Puede que la prueba ms importante de objetividad e imparcialidad en una evaluacin neuropsicolgica forense sea aqulla en
la que el informe final es presentado sin alterarse, tanto para el uso
del demandado como del demandante.

4.4. Recogida e interpretacin de los datos


En relacin a la recogida de informacin, el neuropsiclogo forense deber utilizar instrumentos de evaluacin para los cuales la
fiabilidad y la validez hayan sido establecidas con miembros de
la poblacin que el examinando representa. Sin embargo, cuando
la validez y fiabilidad no hayan sido establecidas se describirn las
fortalezas y limitaciones de las interpretaciones realizadas gracias
a los resultados obtenidos (estndar tico 9.02, apa, 2002).
Por otra parte, tal como refiere el estndar tico 9.06 de la
apa (2002), el experto deber tener en cuenta el objetivo de la
evaluacin a la hora de identificar y revisar la documentacin pertinente de la causa (declaraciones, informes colaterales, etctera),
por lo que la omisin de esta informacin deber comunicarse formalmente si es que, de manera eventual, limitara la validez de las
conclusiones.
Los neuropsiclogos tienen la obligacin tica de llevar a
cabo los procedimientos necesarios para justificar sus conclusiones. Hay que tener en cuenta que la exactitud de la informacin en
contextos forenses puede ser cuestionable si se ha obtenido entrevistando a individuos relacionados con el examinado, por lo que
es necesario que los profesionales busquen confirmar dichos datos
en fuentes objetivas. Se recomienda, como ideal a seguir, dos fuen403

Asuncin Molina

tes independientes que confirmen la informacin, aunque con una


sera suficiente (declaraciones de otras personas, documentos, resultados de test, etctera).
En cualquier caso, si se utilizan datos o informacin que no
han sido confirmados, los neuropsiclogos forenses tienen la responsabilidad de reconocer los lmites de dicha informacin, as
como los motivos por los que confan en tales datos.

4.5. Liberacin de los datos


Hay un antiguo conf licto acerca de quin tiene acceso a los datos
de los test y bateras neuropsicolgicas administradas en el curso
de la valoracin forense, referido especficamente a resultados que
no se hayan hecho constar en el informe escrito, por la razn que
sea: no se consideran pertinentes, no parecen fiables, etctera y en
cuanto a los datos brutos de los test, cuestionarios y bateras.
En principio, todos los datos permanecen bajo la custodia del
profesional responsable de la evaluacin y, por lo tanto, es l quien
decide quin tiene acceso a ellos, siempre bajo los principios ticos generales. La prctica general no permite el acceso a los datos
brutos a personas que sean ajenas a la profesin, agentes judiciales, abogados ya que no tienen competencia para interpretarlos
y pueden hacer mal uso de los mismos. Por ejemplo, no entender
que la respuesta a un tem no se interpreta especficamente, sino
a travs de sus caractersticas psicomtricas dentro del conjunto
de los 566 tems que tiene el cuestionario. Tampoco se est obligado ticamente a proporcionar de forma voluntaria dichos datos
a la parte o al perito contrario, ya que ello implicara que nuestra
posicin pueda ser perjudicada en un sistema adversarial. Naturalmente, se debe obedecer todo mandato judicial y, por lo tanto,
se deber liberar los datos en los trminos y las condiciones que el
tribunal ordene, pudiendo hacer a ste las consideraciones oportunas si consideramos que con ello se produce un perjuicio para
alguien.
404

11. tica y deontologa en neuropsicologa forense

Esta misma situacin se reproduce en el caso de la historia


clnica completa, notas tomadas durante la exploracin, etctera.

4.6. Presencia de terceros en la evaluacin


El neuropsiclogo forense no est ticamente obligado a permitir la presencia de una tercera persona (adems de l mismo y el
evaluado) si no es bajo un mandato judicial, en cuyo caso, igual
que en la situacin anterior, debe obedecer dicho mandato y puede efectuar las alegaciones pertinentes. Podr permitir la presencia
de las personas que estime conveniente si ello no interfiere en la
calidad y fiabilidad de la exploracin y se respetan los principios
ticos generales de confidencialidad, consentimiento, respeto a los
derechos del evaluado, etctera.

4.7. Simulacin
En algunos casos, los implicados en un litigio pueden tener un incentivo considerable para disimular o fingir una patologa neurolgica o psicolgica. Como refieren Cima et al. (2003), segn la
naturaleza del pleito los examinandos pueden intentar exagerar,
fingir o minimizar la patologa.
Una evaluacin acerca de la validez de las respuestas del examinado resulta fundamental para maximizar la precisin de los
resultados. En este sentido, los neuropsiclogos forenses tienen
a su disposicin una variedad de mtodos y procedimientos que
pueden ser utilizados para determinar la validez de las respuestas
del evaluado (vase el captulo nueve).
Como ya se ha comentado, los profesionales tendrn la obligacin tica de informar a los examinados sobre los mtodos y procedimientos que sern utilizados en la evaluacin. En este sentido,
aunque hay acuerdo acerca de la necesidad de explorar la posible
existencia de simulacin en las exploraciones forenses, el uso de
405

Asuncin Molina

mltiples fuentes de informacin proporcionar datos suficientes


para determinar la validez de los sntomas, sin que sea necesario
realizar una exploracin concreta acerca de la existencia o no de
la simulacin.

5. Informe neuropsicolgico forense


El resultado final de la labor forense quedar plasmado en un informe escrito que se llevar a cabo, al igual que el resto de las etapas del proceso de evaluacin, manteniendo los principios ticos
generales. En este sentido, nos podemos encontrar con diversas
situaciones relacionadas con la redaccin de informes que pueden
generar la aparicin de dilemas ticos, algunas de las cuales comentaremos a continuacin.
En algunos casos, un cliente puede solicitar los resultados
de la evaluacin o un informe preliminar antes de finalizar la exploracin, entendiendo como preliminar la provisionalidad de las
conclusiones y/u opiniones dadas, por lo que pueden cambiarse cuando tengamos toda la informacin. Pero hay que tener en
cuenta, como seala el estndar tico 9.01 (apa, 2002), que los
psiclogos basarn las opiniones contenidas en sus recomendaciones, informes y declaraciones diagnsticas (incluido el testimonio forense), en informacin y tcnicas suficientes para justificar sus conclusiones.
Partiendo de este estndar, un problema inicial que surge de
la elaboracin de informes preliminares en contextos forenses es
demostrar que el neuropsiclogo ha llegado a alguna clase de conclusin sin considerar todos los datos relevantes. En este sentido,
es recomendable que los neuropsiclogos forenses no se sientan
presionados a ofrecer informacin u opiniones de forma prematura y que consideren su informe finalizado cuando cumplan los objetivos para los que fueron contratados, proporcionando cualquier
informacin adicional a travs de un apndice.
406

11. tica y deontologa en neuropsicologa forense

En otras situaciones algunos clientes pueden solicitar la rectificacin, supresin o aadidura de ciertas palabras o frases en el
informe final una vez lo tienen en su poder. En este caso, tal como
se posiciona la nan (2003), se recomienda no volver a escribir
parte de un informe a peticin de otros cuando tal peticin pueda
causar en el neuropsiclogo la prdida de su objetividad. Por ello,
llevar a cabo un informe parcial se considera una violacin de los
principios ticos generales.
Una forma aconsejable de evitar enviar informes preliminares y/o rectificaciones posteriores del informe es, en primer lugar,
dejar claros estos aspectos desde un principio, en el momento de
contextualizar nuestro trabajo. Igualmente, es aconsejable evitar
comentar las conclusiones y opiniones con la persona que nos contrata, despus de que la evaluacin finalice pero antes de que el
informe sea redactado, dejando claro al cliente que ellos no son
coautores del mismo.
Por ltimo, no es infrecuente la existencia de denuncias a
compaeros en los comits de tica de los colegios de psiclogos
debido a la redaccin de los informes. Para evitar este riesgo se recomienda justificar cualquier aseveracin y/o conclusin y no realizar afirmaciones sobre personas no exploradas o sobre hechos de
los cuales no se tiene suficiente informacin o de los que no hay
datos que puedan justificar nuestras afirmaciones. Por lo tanto,
ser importante explicitar en cada caso la totalidad de las fuentes
de informacin utilizadas en la evaluacin y la realizacin de diagnsticos diferenciales antes de dar por vlidos los resultados de la
pericia.
Respecto a este ltimo apartado, se recomienda el uso de
declaraciones condicionales, utilizando intervalos de confianza
o probabilidad cuando la causalidad o pronstico no puedan ser
establecidos con total certeza a pesar de que, en muchos casos, los
clientes intentarn ejercer su inf luencia para que se realicen afirmaciones taxativas en los informes.
En otras ocasiones ser el propio tribunal el que solicitar al
perito su pronunciacin de manera concluyente, por lo que ser
407

Asuncin Molina

tarea de ste determinar el valor que puede tener hacer una declaracin para el tribunal y el riesgo de hacerla no estando lo suficientemente sustentada en la evidencia disponible. Es decir, se busca
que los neuropsiclogos forenses sean capaces de comunicar sus
conclusiones con un grado de certeza razonable, aunque en este
punto surge el problema de definir qu es un grado de certeza razonable. Segn Sweet, Grote y Van Gorp (2002), podra significar
tener una seguridad de al menos un 95% de que algo es tal y como
se afirma, o de que algo es verdadero, si est apoyado por un conjunto de pruebas.

6. Contrainformes y asesoramiento a abogados


Hay situaciones en las que se solicitan los servicios del neuropsiclogo para asesorar a abogados en la preparacin de los juicios,
comentando o criticando el trabajo de otros neuropsiclogos,
tanto frente a tribunales como fuera de los mismos. En estos casos,
los mismos principios ticos que ataen a cualquier neuropsiclogo en su prctica forense tambin le conciernen al revisar el trabajo
de otro neuropsiclogo. Es decir, aunque no est en el rol de un
testigo experto o perito y pueda permanecer en el anonimato, es
necesario llevar a cabo su prctica de forma tica.
Johnson-Greene y Bechtold (2002) recomiendan al respecto
y con el objetivo de llevar a cabo una prctica tica en el asesoramiento a los abogados, lo siguiente: la aclaracin del rol del neuropsiclogo, el mantenimiento del comportamiento profesional, la
precaucin en cuanto a declaraciones pblicas, el mantenimiento
de competencias en la zona examinada y la conciencia de las limitaciones profesionales, quedando ligado el neuropsiclogo al
cdigo tico vigente.

408

11. tica y deontologa en neuropsicologa forense

7. Dilemas ticos sobre la conducta de otros neuropsiclogos


forenses
Los neuropsiclogos forenses suelen tener la oportunidad de examinar informes de otros colegas, pudiendo encontrarse en situaciones en las que se considere que aqullos no cumplen los principios ticos generales. Frente a estos hechos existen estndares
ticos para poner en conocimiento de los organismos pertinentes
las posibles violaciones del cdigo tico.
El cdigo tico del apa (2002) en sus estndares ticos 1.04
sobre la resolucin extraoficial de violaciones ticas y el artculo
1.05 respecto a informar sobre violaciones ticas, se plantea que
cuando los psiclogos creen que puede haber una violacin tica
por parte de otro psiclogo se intentar resolver la cuestin llamando la atencin del profesional, siempre y cuando la resolucin
extraoficial parezca apropiada y la intervencin no viole el derecho
a la confidencialidad. Si una violacin tica ha daado sustancialmente o es probable que dae a una persona u organizacin y no
se resuelve apropiadamente a travs de una resolucin extraoficial,
los psiclogos podrn tomar acciones para resolver la situacin
de otra manera. Tales acciones pueden incluir referenciar el caso
a comits de tica profesional o a las autoridades institucionales
apropiadas. Por supuesto, es importante cerciorarse de la validez
de las sospechas sobre una conducta no tica o poco tica, como
tambin resultara inapropiado y poco tico exponer pblicamente las sospechas o utilizar dicha informacin para avergonzar u
ofender al profesional.
En el caso de que se estime la legitimidad de las sospechas, habr que decidir el momento en el que se pondrn en conocimiento
de los organismos pertinentes; es decir, mientras el procedimiento
judicial est en marcha o a la espera de que dicho pleito finalice. En
algunos casos se puede valorar ms adecuado esperar la resolucin
del juicio antes de ponerse en contacto con el colega o poner en
conocimiento de los organismos oficiales una queja sobre la mala
conducta percibida ya que, por un lado, el pleito es un proceso ad409

Asuncin Molina

versarial y no necesariamente engendra sentimientos de respeto


hacia otros colegas y sus opiniones; a su vez, la espera reduce la
oportunidad de que dicha queja pueda interferir en el procedimiento judicial.
No obstante, el neuropsiclogo forense tambin puede encontrarse con casos en los que la reaccin inmediata sea necesaria, como cuando se sospecha que el psiclogo tiene una relacin
dual o sexual con un cliente, que estuviera estafando econmicamente a su cliente o percibiendo honorarios contingentes por su
labor profesional, etctera. En tales situaciones, el neuropsiclogo
podra actuar de forma inmediata para proteger los intereses pblicos, siendo finalmente el organismo oficial el que decidira cmo
y cundo contactar con el profesional que supuestamente hubiera
llevado a cabo conductas poco ticas.
En cualquier caso, al presentar una queja durante o despus
del pleito se debe tener en cuenta la proteccin de los intereses
pblicos as como evitar el mal uso de dicha medida, es decir, no
debe ser utilizada como arma arrojadiza por ninguna de las partes
con fines gananciales. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la
aceptacin de una queja por los organismos competentes no implica que el profesional sea culpable, sino tan slo que se llega a un
dictamen en este sentido.

8. Conclusiones
Aunque encontremos diferentes y numerosas directrices ticas
que el neuropsiclogo forense debe conocer y practicar, en algunos casos podemos tener la sensacin de que los lmites entre la
conducta tica y la no tica pueden llegar a ser difusos. Sin embargo, es recomendable no olvidar nunca que intervenimos con personas y por encima de todo deber primar el respeto a la dignidad
y a los derechos humanos, basndonos en los principios bioticos
generales de validez universal.
410

11. tica y deontologa en neuropsicologa forense

La prctica tica del neuropsiclogo forense debe iniciarse


desde el momento en el que el cliente se pone en contacto para
solicitar los servicios, teniendo como objetivo en esta fase la contextualizacin de la relacin profesional que se va a establecer. Alcanzar este proceso puede evitar innumerables dilemas ticos que
podran surgir a lo largo de la intervencin.
Posteriormente se dar paso a la exploracin neuropsicolgica propiamente dicha, observando la confidencialidad y sus lmites y eligiendo los instrumentos y tcnicas de evaluacin ms
apropiadas para el caso. A lo largo de la exploracin es importante
realizar un trabajo objetivo e imparcial que quedar plasmado en
el informe, donde es importante dejar claro los motivos de la exploracin, la metodologa utilizada y las conclusiones a las que se
ha llegado con los datos e informacin disponibles.

9. Referencias bibliogrficas
American Psychological Association, Ethical principles of psychologists
and code of conduct, American Psychologist, n. 57, pgs. 1.060-1.073, 2002.
Behnke, S. H.; Perlin, M. L. y Bernstein, M., The Essentials of New York Mental
Health Law, Nueva York, W. W. Norton & Company, 2003.
Binder, L. M. y Thompson, L. L., The ethics code and neuropsychological
assessment practices, Archives of Clinical Neuropsychology, n. 10, pgs.
27-46, 1994.
Bush, S. S., Introduction to section 13: Ethical challenges in the determination
of response validity in neuropsychology, en Bush, S. S. (comp.), A
Casebook of Ethical Challenges in Neuropsychology, pgs. 227-228, Nueva York,
Psychology Press, 2005.
y Lees-Haley, P. R., Tretas to the validity of forensic neuropsychological
data: ethical considerations, Journal of forensic neuropsychology, n. 3, 2005.
y Morgan, J. E., Anticipating Forensic Involvement: Ethical considerations
for clinical neuropsychologists, Journal of forensic neuropsychology, n. 3,
2005.

411

Asuncin Molina
Cima, M.; Merckelback, H.; Hollnack, S.; Butt, C.; Kremer, K.;
Schellbach-Matties, R. y Muris, P., The other side of malingering:
Supernormality, The Clinical Neuropsychologist, n. 17, pgs. 235-243, 2003.
Committee on the Revision of the Specialty Guidelines for Forensic Psychology,
Division 41 American Psychological Association and American Board
of Forensic Psychology, Speciality Guidelines for Forensic Psychology, desde
http://www.ap-ls.org/links/22808sgfp.pdf , 2008
Denney, R., Criminal Responsibility and Other Criminal Forensic Issues, en
Larrabee, G. (comp.), Forensic Neuropsychology. A Scientific Approach, pgs.
92-114, Nueva York, Oxford University Press, 2005.
European Federation of Psychologists Associations (EFPA), Metha Code of
Ethics, desde www.efpa.be, 1995.
, The European Psychologist in forensic work and as expert witness. Recomendations
for an ethical practice, desde www.efpa.be, 2001.
Grote, C. L. y Parsons, T. D., Tretas to the livelihood of the forensic
neuropsychological practice: avoiding ethical misconduct, Journal of
forensic neuropsychology, n. 3, 2005.
, Ethical practice of forensic neuropsychology, en Larrabee, G. (comp.),
Forensic Neuropsychology. A Scientific Approach, pgs. 92-114, Nueva York,
Oxford University Press, 2005.
Horton, A. M., The future of forensic neuropsychology, en Horton, Jr., A.
M., y Hartlage, L. C. (comps.), Handbook of Forensic Neuropsychology, pgs.
519-529, Nueva York, Springer Publishing Company, 2003.
Informe Belmont, desde http://www.pcb.ub.es/bioeticaidret/archivos/norm/
InformeBelmont.pdf, 1978.
Johnson-Greene, D. y Bechtold, K. T., Ethical considerations for peer
review in forensic neuropsychology, The Clinical Neuropsychologist, n. 16,
pgs. 97-104, 2002.
Knapp, S. y Vandecreek, L., A Guide to the 2002 Revision of the American
Psychological Associations Ethics Code, Sarasota, FL, Professional Resource
Press, 2003.
Lees-Haley, P. R. y Cohen, L. J., The neuropsychologist as expert witness:
Toward credible science in the courtroom, en Sweet, J. J. (comp.), Forensic
Neuropsychology: Fundamentals and Practice, pgs. 443-468, Lisse, NL, Swets
& Zeitlinger Publishers, 1999.

412

11. tica y deontologa en neuropsicologa forense


Malina, A. C.; Nelson, N. W. y Sweet, J. J., Framing the relationships in
forensic neuropsychology: Ethical Issues, Journal of forensic neuropsychology,
vol. 4, n. 3, 2005.
Shuman, D. W. y Greenberg, S. A., The role of ethical norms in the
admissibility of expert testimony, The Judges Journal, n. 5-9, pg. 42, 1998.
Sweet, J. J.; Grote, C. y Van Gorp, W. G., Ethical issues in forensic
neuropsychology, en Bush, S. y Drexler, M. (comps.), Ethical Issues
in Clinical Neuropsychology, pgs. 103-133, Lisse, NL, Swets & Zeitlinger
Publishers, 2002.
y Rozensky, R. H., Professional relationships, en Hersen, M.; Kazdin,
A. E. y Bellack, A. S. (comps.), The Clinical Psychology Handbook, 2. ed.,
pgs. 102-114, Nueva York, Pergamon Press, 1991.
Tratado de Nuremberg, desde http://www.unav.es/cdb/intnuremberg.html,
1948.
Van Gorp, W. G. y Kalechstein, A., Tretas to the validity of the interpretation
and conveyance of forensic neuropsychological results, Journal of forensic
neuropsychology, vol. 4, n. 3, 2005.

413

12. Traumatismo craneoenceflico: aspectos


clnicos y forenses
Teresa Roig

Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-uab, Espaa


lvaro Aliaga

Servicio Mdico Legal, Espaa


Montserrat Bernabeu

Institut Universitari de Neurorehabilitaci Guttmann-uab, Espaa


Adolfo Jarne

Universidad de Barcelona, Espaa

1. Introduccin
El traumatismo craneoenceflico (tce) constituye un importante problema de salud pblica en pases industrializados debido a la
alta incidencia y a las devastadoras consecuencias que puede llegar a provocar (Sherer y Madison, 2005). De acuerdo al Traumatic
Brain Injury Model System Nacional Data Center, esta condicin se
define como aquella lesin cerebral provocada por una fuerza mecnica externa que se manifiesta por la aparicin de alguna de las
siguientes condiciones: a) disminucin del nivel de conciencia; b)
perodo de amnesia postraumtica (apt); c) fractura craneal y d)
existencia de alteraciones en la exploracin neurolgica (Marshall
y cols., 1991).
En los ltimos aos el progreso de la medicina, unido a los avances tecnolgicos, ha conseguido aumentar el nmero de personas
415

Teresa Roig, lvaro Aliaga, Montserrat Bernabeu y Adolfo Jarne

que ha sobrevivido a importantes lesiones cerebrales. Sin embargo,


esta poblacin puede presentar una serie de dficits fsicos, cognitivos
y conductuales que afectarn no slo al individuo sino tambin a su
familia, entorno social y laboral, impidiendo en muchos casos llevar a
cabo las actividades que previamente realizaban sin dificultades.
En los ltimos aos se ha observado cmo los tce acaban en
procesos judiciales cada vez con mayor frecuencia. Esto es consecuencia, en gran parte, de las circunstancias en que mayoritariamente se suelen producir: accidentes de trfico, laborales o agresiones que llevan implcitas un conf licto entre personas y/o con
empresas, instituciones, etctera. As la litigacin en este contexto,
tanto desde la perspectiva penal como, especialmente, desde la civil, es tan alta que el tce ha llegado a constituir el paradigma de
la intervencin en neuropsicologa forense. De hecho, en el caso
de los tce comenzamos a disponer de bibliografa especfica, lo
que constituye el paradigma de toda la neuropsicologa forense
(Murrey, 2000). Otro factor que interviene en este fenmeno es
que en algunas ocasiones el dao se circunscribe exclusivamente
a los aspectos cognitivos, por lo que la pericial neuropsicolgica es
la nica fuente experta con la que cuenta el tribunal. Finalmente,
el progresivo aumento del ndice de supervivencia en estos pacientes, sobre todo los ms jvenes, hace necesario que la sociedad y la
justicia determinen el nivel de proteccin social que las secuelas
residuales van a exigir en cada persona.
En este captulo se van a exponer los hechos que configuran la
clnica general y especialmente neuropsicolgica de los tce para
centrarse, a continuacin, en los protocolos de exploracin y fenmenos relacionados en la evaluacin neuropsicolgica forense de stos.

2. Epidemiologa
En la actualidad no se dispone de datos precisos sobre la incidencia
del tce en Espaa ni tampoco se conoce con exactitud cul es la
416

12. Valoracin del traumatismo craneoenceflico

incidencia y la prevalencia de la discapacidad que genera. Sin embargo, estudios epidemiolgicos publicados por el National Institute
of Health (1998) describen una incidencia de 100 nuevos casos por
cada 100.000 habitantes cada ao, de los cuales un 10% se puede
catalogar de tce moderado o severo. La distribucin con relacin
a la edad es bimodal, con un primer pico situado entre 15-24 aos y
un segundo entre 65-75 aos. Este ltimo tiene una mayor tasa de
mortalidad y un proceso de recuperacin ms lento e incierto comparado con la poblacin joven. En funcin del gnero, los hombres
tienen mayor riesgo de sufrir tce que las mujeres, a cualquier edad,
siendo la relacin hombre/mujer de 2 a 1 (Kraus y McArthur, 1996).
Entre las causas generadoras de lesin cerebral traumtica, los
accidentes de trfico ocupan el primer lugar (Kraus y McArthur,
1996) representando un 50% del total, seguido por la cada casual
(20-30%). Por su parte, de acuerdo con Aso (1999), en Espaa los
accidentes de trafico tambin constituyen la primera causa (45%),
mientras que el accidente laboral es el que se ubica en segunda posicin para ser seguido por las cadas casuales, los accidentes deportivos y en ltimo lugar, la violencia.
Segn Lyle y cols. (1990), cada ao se generan dos nuevos
casos de discapacidad severa y cuatro nuevos de discapacidad
moderada debido a un tce por cada 100.000 habitantes. Si extrapolamos estos datos al conjunto del Estado espaol podemos
prever que cada ao se generarn aproximadamente 2.800 casos
de discapacidad secundaria a un tce. Esta condicin constituye la primera causa de muerte en el segmento de poblacin que
se halla por debajo de los 45 aos y la segunda tras enfermedades
cardiovasculares y neoplsicas por lo que, sin duda, las secuelas
generadas por el tce son la principal causa de discapacidad en la
poblacin joven (Thurman, Coronado y Selassie, 2007).
En trminos econmicos, los costes derivados de un tce son
tremendamente elevados puesto que incluyen el tratamiento recibido en la fase aguda, el hospital de rehabilitacin, costes derivados de
futuros reingresos y/o atencin al domicilio y la implicacin econmica derivada de la minusvala (Max, McKenzie y Rice, 1991).
417

Teresa Roig, lvaro Aliaga, Montserrat Bernabeu y Adolfo Jarne

3. Fisiopatologa de la lesin
En la gnesis de las lesiones causadas por un tce intervienen
fuerzas estticas y dinmicas que pueden generar deformaciones
o desplazamientos de estructuras enceflicas. A estas fuerzas se
aaden los fenmenos de aceleracin/desaceleracin que sufre el
cerebro dentro del crneo. En este tipo de movimientos se produce un desplazamiento del cerebro en sentido anteroposterior junto
con un componente de rotacin sobre el tronco del encfalo, causando mltiples y graves lesiones tanto contusionales como difusas (Ruscadella, 2005).
Los mecanismos por los cuales se produce la lesin se pueden clasificar en primarios y secundarios. El primer grupo incluye
todas aquellas lesiones focales generadas a partir de contusiones
corticales directas (con localizacin ms frecuente a nivel de lbulos frontal y temporal) y lesiones por mecanismo de golpe/contragolpe. Tambin incluye la lesin axonal difusa (lad), que corresponde al mecanismo de lesin primordial en el 40-50% de las
lesiones cerebrales traumticas (Meythaler, Peduzzi y cols., 2001).
ste es un trmino confuso dado que no se trata de una lesin difusa de todo el cerebro sino que se localiza en regiones concretas
despus de lesiones debidas a desaceleraciones de larga duracin
y alta velocidad. Por tanto, la lad puede observarse despus de
accidentes de trfico pero tambin despus de accidentes deportivos o cadas desde cierta altura en un accidente laboral. Las localizaciones anatmicas ms comunes de esta lesin son la sustancia
blanca parasagital del crtex cerebral, el cuerpo calloso y la unin
pontinomesenceflica adyacente a los pednculos cerebelosos
superiores (Meythaler, Peduzzi y cols., 2001). La tomografa axial
computerizada (tac) y la resonancia magntica nuclear (rmn)
son malos predictores del resultado funcional de los pacientes con
tce, lo que se halla probablemente relacionado con el bajo ndice
de deteccin de la lad.
El segundo grupo est relacionado con aquellos procesos fisiopatolgicos que se desencadenan despus de haber sufrido la
418

12. Valoracin del traumatismo craneoenceflico

lesin primaria y que provocarn, de no ser controlados, una lesin


cerebral aadida. Incluyen fenmenos como el aumento de la presin intracraneal (pic), la disminucin de la presin de perfusin
cerebral, el edema cerebral, hematomas/hemorragias, hiper/hipotensin arterial, hidrocefalia, anormalidades electrolticas, etctera (Ruscadella, 2005).
La lesin secundaria puede aumentar el dao cerebral instaurado en el momento del accidente. Por ejemplo, la hipertensin
endocraneal tiene un importante rol en el pronstico y evolucin
de los pacientes con tce grave, mostrando una incidencia superior al 50% (Miller, Butterworth y cols., 1981; Arrotegui, Sengupta
y cols., 1997); lo mismo sucede con aquellas complicaciones que
conllevan un descenso en la presin de perfusin cerebral e hipoxia (por ejemplo, el shock hipovolmico). La existencia de lesiones ocupantes de espacio tambin condicionan un peor pronstico, especialmente en el nivel de funciones cognitivas, de modo que
se ha descrito presencia de dficits cognitivos leves en un 61% y
graves en el 13% de los pacientes que presentaban hematomas epidurales o subdurales, mientras que en aquellos que tenan contusiones o hematomas intraparenquimatosos el 28% present secuelas mnimas y el 43% grandes secuelas (Frey, Savage y cols., 1994).
La hidrocefalia y la presencia de crisis comiciales tardas tambin
han sido asociadas a un peor pronstico. Sin embargo, uno de los
ndices de mayor valor predictivo es la presencia de signos de lesin en el tronco cerebral (Sazbon y Groswasser 1990).

4. Clasificacin de los traumatismos craneoenceflicos


La gravedad del tce viene bsicamente definida por la puntuacin obtenida en la escala de coma de Glasgow ecg (Teasdale
y Jennett, 1974) recogida por los servicios de emergencias mdicas
en el lugar del accidente. Esta escala recoge la respuesta ocular, verbal y motora tras la lesin. La puntuacin oscila entre 3 y 15, sien419

Teresa Roig, lvaro Aliaga, Montserrat Bernabeu y Adolfo Jarne

do el tce ms leve cuanto ms elevada sea la puntuacin. Segn


la ecg inicial se clasifica la severidad de la lesin en leve (14-15),
moderada (9-13) y severa (8).
La duracin de la amnesia postraumtica (apt) tambin se
ha utilizado como ndice de gravedad del tce siendo adems un
buen predictor de la recuperacin cognitiva y, en consecuencia, del
resultado funcional (Sherer, Sander y cols, 2002). La apt se define
como el perodo de tiempo que separa el momento de la lesin hasta la recuperacin de la memoria de una forma continua (Russell,
1932). El instrumento Galveston Orientation and Amnesia Test
(goat; Levin, ODonnell y Grossman, 1979) se mantiene como
una medida til para valorar la apt, permitiendo clasificar la gravedad del traumatismo en a) leve, si la apt es menor a una hora; b)
moderado, cuando es entre una y 24 horas; c) grave, si es entre uno
y siete das y finalmente d) muy grave, cuando es superior a siete
das.
En un intento por diferenciar con mayor precisin la clasificacin de severidad, el Traumatic Coma Data Bank (tcdb)
defini una clasificacin de severidad para el tce grave basado
en los hallazgos en la tomografa axial computerizada (Marshall,
Marshall, Klauber y cols, 1991). Segn esta clasificacin se distinguen las lesiones focales que incluyen las contusiones cerebrales,
los hematomas intracraneales (epidurales, subdurales e intraparequimatosos) y las alteraciones cerebrales secundarias a su efecto
expansivo, al aumento de presin intracraneal, desplazamiento y
distorsin del pernquima enceflico. El segundo grupo considera
las lesiones difusas, pudiendo diferenciarse en cuatro niveles: a)
Tipo 1, en el que el tac craneal es normal; b) Tipo 2, en la que las
cisternas perimesenceflicas se hallan presentes, no existe desplazamiento de la lnea media o es mnimo (entre 0-5 mm), pueden
existir lesiones focales con volumen 25ml y pueden encontrarse
fragmentos seos o cuerpos extraos; la caracterstica relevante
de este grupo es la existencia de pequeas contusiones aisladas,
una contusin de tronco enceflico y/o mltiples lesiones hemorrgicas petequiales, formando parte de una lesin axonal difusa
420

12. Valoracin del traumatismo craneoenceflico

(lad); c) Tipo 3 (swelling), en la que las cisternas perimesenceflicas se hallan comprimidas o ausentes, el desplazamiento de la
lnea media es de 0-5 mm y no deben existir lesiones hiperdensas
o de densidad mixta con volumen superior a 25ml; en este grado
lesional lo que predomina es el edema. Finalmente, el d) Tipo 4
(desplazamiento), donde se observa una desviacin de la lnea
media superior a 5 mm y lesiones focales de volumen superior a
25ml.
Existe una correlacin elevada entre esta clasificacin y la
Glasgow Outcome Scale (gos) que permite categorizar a los pacientes en cinco grandes grupos: buena evolucin, discapacidad
moderada, discapacidad grave, estado vegetativo persistente y
muerte. En la serie de los primeros 1.030 pacientes incluidos en
el tcdb, la mxima mortalidad correspondi a los pacientes con
lesin difusa tipo IV y el mayor porcentaje de discapacidad grave
en la gos correspondi a los pacientes con lesin difusa tipo II,
mientras que la lesin difusa tipo III incluy el mayor porcentaje
de pacientes en estado vegetativo (Marshall, Marshall, Klauber y
cols, 1991). Posteriormente ha habido otras publicaciones (Vos,
van Voskuilen y cols., 2001) que apoyan el valor predictivo de esta
clasificacin en el resultado funcional a largo plazo.

5. Utilidad de la neuroimagen
Los estudios de neuroimagen son fundamentales para evaluar los
efectos de los tce ya que aportan importantes datos estructurales y funcionales (Junqu, 1999). La neuroimagen en esta patologa puede utilizarse con dos fines: para el diagnstico agudo y para
determinar las secuelas estructurales a largo plazo (Bigler, 1996).
A pesar de que la rmn es ms precisa en el diagnstico y
aporta mejor informacin del parnquima cerebral durante la fase
aguda, la tac contina siendo la tcnica ms utilizada para la valoracin del tce moderado y grave, ya que permite visualizar me421

Teresa Roig, lvaro Aliaga, Montserrat Bernabeu y Adolfo Jarne

jor las hemorragias en esta fase y puede detectar con facilidad las
fracturas craneales, la dilatacin ventricular y la atrofia. Otra ventaja es la mayor disponibilidad, que es relativamente rpida y que
permite una monitorizacin fcil del paciente, aspecto importante
en la fase aguda. No obstante, no tiene la resolucin suficiente que
permita detectar pequeas reas de contusin, lesiones difusas de
la sustancia blanca que se dan con mucha frecuencia en los tce o
evidenciar la atrofia del cuerpo calloso, que suele correlacionarse
con el grado de dilatacin ventricular (Wilson y Wyper, 1992).
Respecto a la relacin con la evaluacin neuropsicolgica,
proporciona informacin referente al tipo y gravedad de los dficits que puede presentar el paciente. Al mismo tiempo permite conocer las reas cerebrales daadas y preservadas a fin de establecer
un plan de rehabilitacin adecuado. Adems, mediante la tcnica
de cuantificacin de las imgenes obtenidas por resonancia, es posible determinar la extensin y gravedad de los cambios neuroanatmicos as como su relacin con variables clnicas y con cambios
neuropsicolgicos (Bigler, 1985, 1996).
Las tcnicas de neuroimagen funcional que registran el f lujo
sanguneo cerebral y el metabolismo de la glucosa, la Tomografa
por Emisin de Positrones (pet) y la Tomografa Computerizada
por Emisin de Fotones Simples (spect) captan regiones de disfuncin cerebral no visualizadas por tac y rmn. Sin embargo,
el coste de estas tcnicas es elevado, lo que constituye un impedimento para su uso rutinario en clnica.
En sntesis, la utilidad de la neuroimagen tiene un papel importante en el mbito forense ya que permite detectar las lesiones definitivas sobre las que se apoyar, junto con los datos de la exploracin
neuropsicolgica, la valoracin de daos y secuelas (Roig, 2005).

422

12. Valoracin del traumatismo craneoenceflico

6. Evolucin clnica en los traumatismos craneoenceflicos


La cronologa de los eventos que acontecen despus de haber sufrido un tce puede esquematizarse del siguiente modo: a) prdida
inmediata del nivel de conciencia; b) perodo de coma; c) estado
vegetativo o estado de mnima respuesta y d) perodo de amnesia
postraumtica.
El coma es un estado en el que el paciente mantiene los ojos
cerrados, no responde a las rdenes, no es capaz de comunicarse ni
realizar movimientos (Teasdale y Jennett, 1974). Se ha observado
que entre el 20-49% de pacientes con un tce severo no logra recuperarse del coma. De aquellos que sobreviven, casi la totalidad
logra una buena recuperacin aunque entre un 1-5% queda en un
estado de mnima respuesta (Murrey y cols., 1999).
Despus del coma se produce un estado temporal de marcada
confusin llamado amnesia postraumtica. De acuerdo a Sherer,
Nakase-Thompson y cols. (2003), este cuadro se caracteriza por
la presencia de sntomas como desorientacin, dficits cognitivos,
agitacin psicomotora, f luctuacin de la sintomatologa, alteraciones del sueo, disminucin del arousal diurno y sntomas de tipo
psictico.
La mayora de los tce evolucionan hacia una apt y se recuperan con diferentes grados de discapacidad (Ponsford, 1995),
ponindose de manifiesto en este momento un conjunto de trastornos fsicos, sensitivos, cognitivos y conductuales. Las lesiones
que pueden instaurarse pueden ser muy diferentes, presentndose
solas o combinadas y varan en funcin de la naturaleza, gravedad,
localizacin, tipo de lesin, presencia de lesiones secundarias y de
las caractersticas premrbidas del paciente (Kothari, 2007). Ello
implica una serie de cambios estructurales, fisiolgicos y funcionales en la actividad del sistema nervioso central que puede comprometer las funciones cerebrales, dando lugar a variadas manifestaciones fsicas y neuropsicolgicas. Esto significa que, cuando
se hace referencia a las secuelas de un tce moderado o grave, no
existan dos pacientes iguales (Roig, 2005).
423

Teresa Roig, lvaro Aliaga, Montserrat Bernabeu y Adolfo Jarne

En el mbito sensitivo pueden aparecer alteraciones derivadas


de las lesiones enceflicas pero tambin de los pares craneales. A
nivel sensorial es frecuente observar dficits visuales (amaurosis,
diplopa, insuficiente cierre o apertura palpebral, disminucin de
agudeza visual, dficits campimtricos, etctera) aunque tambin
pueden observarse alteraciones del gusto o del olfato. En el aspecto motor pueden apreciarse paresias o parlisis (hemiparesia/tetraparesia), espasticidad y/o alteraciones del control motor (ataxia,
movimientos distnicos, temblor, etctera). Asimismo la afectacin motora puede alterar la produccin del habla, ocasionando
un dficit en la articulacin de las palabras o disartria y dificultades en la fonacin. Son frecuentes tambin las alteraciones de la
deglucin (Murdoch y Whelan, 2007).
Los dficits ms comunes en la esfera cognitiva incluyen trastornos de la atencin y concentracin, comunicacin, dficit de la
memoria y aprendizaje, velocidad de procesamiento de la informacin y funciones ejecutivas. Adems de los mencionados, la falta
de conciencia de dficit es frecuente e incluye el desconocimiento
de las limitaciones funcionales asociadas a los dficits y a la dificultad secundaria para establecer planes de futuro realistas (Prigatano 1987). Sin embargo, las alteraciones que ms interfieren
en la interaccin paciente-profesional as como en las relaciones
familiares e interpersonales son los problemas emocionales y de
conducta (Mc Allister, 2007).
La prdida de conciencia en el momento del impacto, seguida
con frecuencia de coma, se da siempre en las lesiones difusas. Esto
es debido, como ya se mencion, a los mecanismos rotacionales,
que causan estiramiento o rotura de los axones produciendo posteriormente muerte neuronal. Las lesiones de la sustancia blanca
pueden interrumpir el funcionamiento normal del sistema reticular activador ascendente lbulo frontal dando lugar a alteraciones de semiologa frontal como la atencin y la motivacin (Stuss,
1992). Adems de los dficits de atencin, las lesiones difusas se
caracterizan por dificultades de concentracin, memoria, fatiga,
irritabilidad y falta de iniciativa junto con enlentecimiento en la
424

12. Valoracin del traumatismo craneoenceflico

velocidad de procesamiento de la informacin, que puede ser debida a la prdida de sustancia blanca, a la prdida neuronal difusa
o a lesiones en los ganglios basales (Eslinger, Zappal, Chakara y
Barret, 2007). Los dficits asociados a lesiones focales dependen
de la localizacin de las lesiones. Las contusiones se dan con ms
frecuencia en los polos frontales y temporales.
A pesar de que no puede hablarse de un patrn de dficit
especfico en el tce, la situacin preferente configura una afectacin de la regulacin y control de la conducta, alteracin de las
funciones ejecutivas, de la personalidad (perfil de hiperactivacinpseudopsicopata e hipoactivacin-pseudodepresin), descrita por
Eslinger y Damasio (1985), Stuss y Benson (1986) y Filley (1987),
del ajuste social, del aprendizaje y la memoria.

6.1. Traumatismos craneoenceflicos leves


De acuerdo al Mild Traumatic Brain Injury Committee of the Head
Injury Interdiciplinary Special Interest Group of the American Congress
of Rehabilitation Medicine (1993), el tce leve se define como una
disrupcin fisiolgica de la funcin cerebral, que se caracteriza por
un perodo de prdida de conciencia, prdida de la memoria para
los sucesos inmediatamente anteriores o posteriores al accidente,
alteracin del estado mental en el momento del accidente y dficits
neurolgicos focales que pueden ser o no transitorios pero en los
que la severidad de la lesin se cumple: a) prdida de conciencia de
un mximo de 30 minutos; b) un valor inicial en la Glasgow Coma
Scale entre 13-15 y c) un perodo de apt no superior a 24 horas.
La problemtica forense asociada al tce leve ha recibido en
los ltimos aos una considerable atencin por parte de los textos especializados (Sweet, 1999; McCaffrey y cols. 1997; Murrey,
2000; Larrabee, 2005). El problema fundamental es si es posible la
presencia de secuelas asociadas a tce leves y si es as, cul puede
ser la extensin y alcance. Esto es debido a su posible naturaleza
mixta: fisiognica y/o psicognica. Algunos autores insinan que
425

Teresa Roig, lvaro Aliaga, Montserrat Bernabeu y Adolfo Jarne

su presencia durante los tres primeros meses (coincidiendo con


los problemas neuropsicolgicos) se justifica desde la perspectiva
fisiognica pero si se mantiene en el tiempo se debe al papel que
juegan factores psicolgicos (Binder, 1997; Larrabee, 2005).
En algunos casos pueden presentarse (en las primeras horas o
das despus de un tce leve) un conjunto de sntomas conocidos
como sndrome postconmocional. Este sndrome es caracterizado por dolor de cabeza, sensibilidad a los ruidos y a la luz, visin
borrosa, cansancio, insomnio, reduccin de la velocidad de procesamiento, problemas de concentracin y memoria, fatiga, irritabilidad, ansiedad y depresin (Gronwall y Wrigthson, 1974; Dikmen,
1986; Levin, 1987;) vase la tabla 1. Se acepta que un porcentaje
que va del 7% al 10% puede mostrar algn tipo de sntoma un ao
ms tarde de un tce leve (Binder, 1997), pero tambin que este
cuadro tiene un buen pronstico a largo plazo.
Tabla 1. Sntomas ms frecuentes en el tce leve
Fsicos

Cognitivos

Conducta/Emocin

Alteracin del sueo

Atencin

Irritabilidad

Cefalea

Concentracin

Labilidad emocional

Fatiga

Memoria

Juicio social pobre

Intolerancia a la luz/ruido

Velocidad de procesamiento

Ansiedad

Mareo/vrtigo

Capacidad de abstraccin

Depresin

Visin borrosa
Acfenos

Sin embargo, existe constancia de que bajo esta condicin se da


una gran mezcla de sntomas neuropsicolgicos y otros derivados
de la propia estructura psicolgica del sujeto, situacin en la que se
observan los mayores ndices de conf licto legal. Algunos autores
correlacionan la presencia de conf lictividad legal en casos de tce
leves con peores rendimientos en los test neuropsicolgicos, en
426

12. Valoracin del traumatismo craneoenceflico

comparacin con personas que no tienen pendiente el tema legal


(Leininger y cols., 1990).
El problema ms importante radica en que a pesar de todos
los esfuerzos para clasificarlos, los sntomas que presenta son altamente inespecficos y por lo tanto pueden tener otro origen diferente al efecto neurolgico del tce. En concreto, estos sntomas
estn fuertemente correlacionados con lo que se podra definir en
genrico como reaccin emocional (Williams, 1997). Larrabee
(2005) menciona varios trabajos en los que la sintomatologa propia del sndrome postconmocional, como dolor de cabeza, irritabilidad o problemas de memoria, tambin se presentaban frecuentemente en personas que se hallaban en demandas legales de origen
no neurolgico, como el estrs laboral o el mobing. El resultado es
que la probabilidad de falsos positivos en los diagnsticos de sndrome postconmocional es alta (Binder, 1997; Larrabee, 2005).
De manera que cuando la presencia de este tipo de sintomatologa emocional no coexiste con sintomatologa cognitiva,
es ms factible explicar los datos neuropsicolgicos como fruto
de la interferencia emocional o de otro tipo de factor, que como
consecuencia directa del dao cerebral. Segn Dikmen (1995)
un deterioro neuropsicolgico significativo a largo plazo en un
tce leve es tan poco probable como la ausencia del mismo en
un tce moderado o grave.

6.2. Traumatismos craneoenceflicos moderados y graves


En el tce moderado y grave los cambios cognitivos y conductuales sern ms importantes, persistentes y dependern de la
localizacin y extensin del dao cerebral. ste combina lesiones
focales (de preferencia frontal y temporal) con difusas. Por ello no
es de extraar que tras un tce grave puedan verse afectadas prcticamente todas las funciones superiores. Si bien no hay un patrn
nico y especfico de afectacin debido a la heterogeneidad que
caracteriza al dao cerebral traumtico, suele presentarse dficit
427

Teresa Roig, lvaro Aliaga, Montserrat Bernabeu y Adolfo Jarne

de atencin-concentracin, lentitud y fatiga, memoria y aprendizaje, falta de iniciativa, dificultades de planificacin, poca conciencia
sobre sus limitaciones y cambios conductuales como irritabilidad,
baja tolerancia a la frustracin, impulsividad, apata, etctera. La
afectacin del lenguaje en forma de afasia es poco frecuente en el
tce. Sin embargo suelen estar afectadas las habilidades pragmticas de la comunicacin debido a la inf luencia de trastornos cognitivos y de conducta (Coelho, 2007).
6.2.1. Atencin y fatiga
Los dficits de atencin son probablemente uno de los temas que
ms inters ha suscitado en el estudio de las consecuencias del
tce, ya que junto a los problemas de memoria son los ms comunes en esta patologa (Eslinger, Zappal, Chakara y Barret, 2007).
Las dificultades de atencin incluyen reduccin de la velocidad de procesamiento de la informacin, dificultades para focalizar y atender a ms de una cosa a la vez; sostener la atencin durante una actividad y para centrarse en una tarea evitando o inhibiendo las interferencias del entorno (Ponsford y Kinsella, 1991).
Dificultades que se encuentran asociadas principalmente con la
lesin en los lbulos frontales, parietales y con dao axonal difuso.
Otra causa de este inters es su persistencia en el tiempo y la
repercusin en otras funciones cognitivas, creando dificultades
que interfieren en el proceso rehabilitador, la vida independiente, las actividades acadmicas, la incorporacin al trabajo, la conduccin de vehculos y las relaciones sociales (Brooks 1987; Ruff,
1993). Algunos estudios han encontrado que un porcentaje elevado de pacientes que refieren quejas de memoria puede ser atribuido a dficits de atencin (Whyte, Schuster, Polansky, Adams y
Coslett, 2000).

428

12. Valoracin del traumatismo craneoenceflico

6.2.2. Memoria y aprendizaje


Una de las quejas ms frecuentes en personas y familiares de pacientes que han sufrido un tce es el problema de memoria (Junqu, 1999). Ms all del perodo de amnesia postraumtica, puede
observarse en este tipo de pacientes dificultades en la memoria
antergrada y la capacidad de realizar nuevos aprendizajes. Estos
problemas son frecuentes con lesiones en reas frontales, temporales y lmbicas. Pese a que el hipocampo es muy vulnerable a los
efectos de la hipoxia, es poco habitual hallar un sndrome amnsico completo despus del tce (Eslinger, Zappal, Chakara y Barret, 2007).
Debido a la alta frecuencia de afectacin frontal en el tce se
presentan dificultades en la memoria de trabajo, la codificacin y
la recuperacin de la informacin mientras que el reconocimiento
est ms preservado. Los pacientes suelen fracasar en evocacin libre pero mejoran con claves de tipo semntico o cuando se les facilita la estrategia (Eslinger, Zappal, Chakara y Barret, 2007). Puede haber problemas en el orden temporal de los recuerdos (Glisky,
1986) o memoria de la fuente. Los procesos de memoria procedimental (hacer una determinada actividad como, por ejemplo, ir
en bicicleta) y semntica (conocimientos generales, nombres) se
encuentran ms conservados que la memoria episdica (Eslinger,
Zappal, Chakara y Barret, 2007).
Por otra parte, la capacidad para recordar la ejecucin en el futuro de determinados planes (memoria prospectiva) es una de las
alteraciones ms frecuentes en este tipo de pacientes, lo que guarda
estrecha relacin con otros procesos cognitivos como la atencin y
las funciones ejecutivas que tambin se hallan afectados en la patologa traumtica (Ros y Muoz, 2004), procesos que se asocian
al funcionamiento de la corteza prefrontal.
Los problemas de memoria condicionan de manera muy importante el funcionamiento cotidiano de los pacientes (Drake,
Gray, Yoder, Pramuka y Llewellyn, 2000).

429

Teresa Roig, lvaro Aliaga, Montserrat Bernabeu y Adolfo Jarne

6.2.3. Funciones ejecutivas


Las funciones ejecutivas son aquellas capacidades necesarias para
la formulacin de objetivos, planificacin y organizacin de las
etapas y medios necesarios para conseguir un propsito, su realizacin y control (Stuss, 1992). Estas funciones se hallan afectadas
por lesin en los lbulos frontales y sus conexiones. Cabe destacar
que aunque otras capacidades cognitivas estn intactas, la presencia de dao frontal puede impedir la efectiva interaccin de estas
habilidades (Ros y Muoz, 2004).
Las personas con dficits ejecutivos pueden realizar correctamente tareas estructuradas pero tienen dificultad en situaciones
que requieren planificacin, organizacin e iniciativa (Powell,
1994) as como en utilizar experiencias pasadas para preparar, anticipar y adaptarse a nuevas situaciones. Estas dificultades pueden
ir acompaadas de conducta perseverativa, escasa f lexibilidad y
apata (Shallice y Burgess, 1991).
6.2.4. Comunicacin
La comunicacin no es un concepto unitario sino el resultado de
la interaccin entre habilidades cognitivas, lingsticas y conductuales (Ponsford, 1995). Muchas de estas habilidades estn alteradas como consecuencia del tce y ocasionan un amplio y complejo abanico de dificultades en la comunicacin.
Si bien la afasia es poco comn en el tce, las lesiones focales
de localizacin anterior suelen producir una reduccin del lxico,
falta de iniciativa y anespontaneidad. Las caractersticas del lenguaje en las lesiones difusas son un mutismo inicial transitorio que
evoluciona hacia una reduccin del material lingstico, frecuencia de ecolalias, temas de predileccin y contenido inadecuado
(Coelho, 2007).
Las dificultades de comunicacin en el tce incluyen problemas para encontrar la palabra adecuada o anomia, tendencia a
430

12. Valoracin del traumatismo craneoenceflico

la repeticin, dificultad para mantenerse en el tema de conversacin, respetar el turno de intervencin, seguir una conversacin
en grupo o en lugares ruidosos, falta de comprensin del lenguaje abstracto (sarcasmo, metfora), dificultad para estructurar el
discurso de forma lgica y secuencial, problemas para modificar
el tono de voz en relacin al contexto, uso inapropiado de gestos
y expresin facial inadecuada (Coelho, 2007). Estas dificultades
pragmticas, es decir, de relacin entre el lenguaje y el contexto
en que se usa, vienen dadas por la alta frecuencia de afectacin
de las funciones cognitivas, entre ellas, las habilidades ejecutivas
(Glosser y Deser, 1990). Adems de lo anterior, estas dificultades pueden acompaarse en ocasiones de trastornos motores del
habla como la disartria, apraxia del habla, disprosodia y disfona
(Murdoch y Whelan, 2007).
6.2.5. Cambios conductuales y emocionales
Los cambios conductuales y de personalidad pueden intensificarse en el tiempo y constituyen una de las mayores fuentes de estrs para los que viven y trabajan con personas que han sufrido un
tce (Sherer, Hart, Nick, Whyte, Thompson y Yablon, 2003). Los
descritos con mayor frecuencia son irritabilidad, impulsividad, escasa tolerancia a la frustracin, cambios repentinos de humor, conducta social inapropiada, egocentrismo, conducta infantil, agresividad, desinhibicin, labilidad emocional (McAllister, 2007).
Estos cambios pueden darse solos o combinados en una amplia variedad de grados. Son tanto el resultado directo del dao
cerebral, con la consiguiente dificultad del sujeto para reconocerlos y modificarlos espontneamente, como reacciones adaptativas
que ref lejaran la dificultad para hacer frente a las demandas del
medio dada la reduccin de recursos cognitivos y de personalidad
(McAllister, 2007).
En un estudio clsico realizado por Filley (1987) se definen
dos patrones diferenciados, el pseudopsicoptico, caracterizado
431

Teresa Roig, lvaro Aliaga, Montserrat Bernabeu y Adolfo Jarne

por desinhibicin, inatencin, alteracin en el control de los impulsos, agresividad e hiperactividad el correlato anatmico de
este cuadro estara en zonas orbitofrontales. Un segundo patrn,
denominado pseudodepresivo, configurado por apata, indiferencia, retraimiento social y escasa motivacin, se relacionara con
lesiones frontales dorsolaterales.
La falta de conciencia de los cambios cognitivos, conductuales y de las limitaciones que estos dficits ocasionan en su vida cotidiana se traduce en el establecimiento de objetivos y planes de
futuro poco realistas. A su vez estos problemas tienen una repercusin negativa tanto en el proceso de evaluacin como en la rehabilitacin puesto que, como seala Prigatano (1986), les impide
participar de forma activa y sacar beneficio de ellas.

7. Curso de la recuperacin y factores pronsticos


Los procesos de recuperacin son extremadamente complejos y
an relativamente poco conocidos. Se proponen diversos mecanismos, algunos de los cuales se apoyan en el concepto de restitucin de la funcin de las reas afectadas; otros sugieren que la recuperacin se consigue a travs de la sustitucin o reorganizacin
de las estructuras neurales y/o funciones.
La recuperacin despus de un tce sigue una curva ms pronunciada en los primeros tres o seis meses pero que puede continuar
durante aos. Esto se debe a que puede producirse remielinizacin
o desarrollarse procesos compensatorios (Muoz, Pal, Pelegrn y
Tirapu, 2001). La mayora de los pacientes consigue una buena recuperacin fsica al cabo de un ao y sigue la misma tendencia en
los dficits cognitivos como las alteraciones del lenguaje y el neglect.
Sin embargo, la recuperacin de las funciones cognitivas es menos
favorable que la evolucin de los sntomas fsicos. Diversos estudios
sobre la recuperacin tras un tce refieren la persistencia de cambios cognitivos y conductuales (Hoofien y cols., 2001).
432

12. Valoracin del traumatismo craneoenceflico

De acuerdo con Sherer y Madison (2005), los factores predictivos que inciden en los resultados funcionales de este tipo de pacientes pueden ser agrupados en: a) factores pre-lesin, que incluyen variables como la edad, escolaridad, empleo previo y consumo
de sustancias; b) factores de severidad de la lesin, que consideran
la puntuacin inicial en la Glasgow Coma Scale, duracin de la apt
y la capacidad para seguir ordenes; c) presencia de dficits cognitivos y neuroconductuales, entre los que se considera el estado
cognitivo inicial, presencia de depresin despus del accidente, dficit de la autoconciencia y estado funcional inicial y finalmente d)
apoyo psicosocial que incluye variables como el soporte familiar y
la posibilidad de recibir rehabilitacin.
Por su parte, los resultados pueden ser evaluados de muchas
maneras aunque la Glasgow Outcome Scale es la medida mas usada
para valorar resultados funcionales tras un tce (Jennett y Bond,
1975). De acuerdo a este instrumento, los resultados se pueden categorizar en muerte, estado vegetativo, discapacidad severa, discapacidad moderada y buena recuperacin.
Dicho esto, hay evidencias que demuestran que entre los pacientes que han sufrido un tce severo, un 17% presenta una discapacidad severa al ao del accidente (Choi y Barnes, 1996) mientras que un 17-22% tiene una discapacidad moderada (Choi, Barnes y Bullock, 1994) y un 46-54% una buena recuperacin (Zhang,
Jiang, Zhong, Yu y Zhu, 2001). Mientras que para pacientes con
tce moderados, un 25% mostrar discapacidades moderadas a
los 6 meses y un 53-73% una buena recuperacin (Williams, Levin
y Eisenberg, 1990; Murray y cols., 1999).
Un aspecto importante en el resultado funcional de los pacientes que han sufrido un tce tiene que ver con la posibilidad
de reincorporarse nuevamente al trabajo. En este sentido se ha observado que el 22-66% de los pacientes ha sido capaz de volver a
trabajar (Sander, Kreutzer, Rosenthal, Delmonico y Young, 1996).
Ahora bien, en funcin de la gravedad, al ao del accidente slo el
26% de las lesiones severas lo logra mientras que el 56% de pacientes con afectaciones moderadas puede volver a trabajar. Parte im433

Teresa Roig, lvaro Aliaga, Montserrat Bernabeu y Adolfo Jarne

portante de la incapacidad para volver al trabajo se relaciona con


cambios cognitivos y conductuales, siendo los mejores predictores
de la incapacidad laboral las alteraciones de atencin y memoria,
los dficits de comunicacin, los cambios emocionales y la capacidad de autoayuda (Ruff, 1993; Ponsford, 1995).

8. Evaluacin neuropsicolgica de pacientes con traumatismo


craneoenceflico
La evaluacin neuropsicolgica busca identificar, describir y
cuantificar las alteraciones cognitivas y conductuales que ocasiona una lesin cerebral adquirida. Tambin pretende determinar si existen capacidades que se encuentran preservadas. Este
proceso implica la recogida de datos a partir de diversas fuentes
de informacin, como es la entrevista clnica, la observacin de
la conducta, la administracin de diferentes test y revisin de documentacin.
Es conveniente empezar por la revisin de la historia clnica
del paciente, cuyos componentes esenciales son la informacin
mdica relevante, los datos de la exploracin neurolgica, neuroimagen, complicaciones asociadas, intervenciones quirrgicas,
puntuacin en la escala de coma de Glasgow, duracin de la apt,
antecedentes neurolgicos/psiquitricos. Estos datos tienen un
importante valor en la interpretacin de los resultados y el pronstico del paciente.
Por su parte, la entrevista con el paciente y/o familia nos permite obtener informacin sobre el funcionamiento premrbido:
nivel educativo, conducta social, historia profesional y familiar,
abuso de alcohol y sustancias, medicacin actual, as como el nivel
de competencia e independencia previa. A travs de la entrevista
tambin podemos observar el grado de conciencia de las limitaciones para valorar la independencia del paciente en las actividades
diarias.
434

12. Valoracin del traumatismo craneoenceflico

La evaluacin neuropsicolgica es un proceso que variar en


funcin de la gravedad del tce y del momento evolutivo. As, en
los primeros estadios debe valorarse la evolucin del estado de
conciencia y de la amnesia postraumtica (apt). Hay que tener
en cuenta que la evaluacin de la persona en apt comporta muchas dificultades y variabilidad en los resultados, por lo que algunos autores sostienen que no es recomendable una exploracin detallada sino ms bien observar la conducta del paciente y registrar
los problemas de atencin y fatiga, las capacidades de comunicacin y la conducta general, conduciendo la evaluacin a travs de
una serie de sesiones cortas. Un instrumento de utilidad en este
contexto corresponde a la escala goat (Levin y cols., 1979) o la
Orientation Log (Jackson y cols., 1998).
En estadios posteriores se realizar una exploracin neuropsicolgica sistemtica y amplia que, dada la coexistencia de lesiones
focales y difusas as como la heterogeneidad y complejidad de las
alteraciones neuropsicolgicas, debe abarcar la valoracin de diferentes funciones como: orientacin, atencin y velocidad de procesamiento de la informacin, lenguaje y habla, capacidad visuoperceptiva, memoria y aprendizaje y funciones ejecutivas. Deben
identificarse tambin las alteraciones conductuales y emocionales.
En la tabla 2 se exponen test neuropsicolgicos que han mostrado ser de utilidad para evaluar diferentes dominios cognitivos en
pacientes con dao cerebral adquirido. Como seala Sohlberg
(2001), resulta importante obtener ms de un indicador de dficit
a travs de los distintos test que evalen la misma capacidad antes
de concluir que existe una alteracin en una determinada rea.

435

Teresa Roig, lvaro Aliaga, Montserrat Bernabeu y Adolfo Jarne


Tabla 2. Instrumentos de evaluacin de la atencin,
memoria y funciones ejecutivas
Atencin
Span atencional
Dgitos directos, escala de inteligencia de Wechsler para adultos III (wais-iii) (Wechsler, 1997)
Atencin sostenida
Sustained Attention to Response Test (Robertson y cols., 1997)
Bsqueda de smbolos, escala de inteligencia de Wechsler para adultos III (wais-iii) (Wechsler, 1997)
Conners Continuous Performance Test (Conners y Multi-Health Systems Staff, 1995)
Concentration-Endurance Test (d2 Test) (Brickenkamp, 1981)
Atencin selectiva
Bsqueda de smbolos, escala de inteligencia de Wechsler para adultos - III (wais-iii) (Wechsler, 1997a)
Trail Making Test A (Reitan, 1958; Reitan y Wolfson, 1995)
Symbol Digit Modalities Test (Smith, 1973)
Atencin dividida
Paced Auditory Serial Addition Task (Gronwall, 1977)
Bateras para la evaluacin de la atencin
Test of Everyday Attention (Robertson y cols., 1994)
Escalas
Moss Attention Rating Scale (Whyte y cols., 2003)
Rating Scale of Attentional Behavior (Ponsford y Kinsella, 1991)
memoria y aprendizaje
Aprendizaje
California Verbal Learning Test (Delis y cols., 1987)
Rey Auditory Verbal Learning Test (Rey, 1960)
Test de aprendizaje verbal Espaa-Complutense (Benedet y Alejandre, 1998)
Figura compleja de Rey Recuerdo y reconocimiento (Rey, 1959)
Test de retencin visual (Benton, 1998)
Bateras para la evaluacin de la memoria y aprendizaje
Cambridge Test of Prospective Memory (camprompt) (Wilson y cols., 2004)
Escala de memoria de Wechsler III (wms-iii) (Wechsler, 1998)
The Candem Memory Tests (Warrington, 1996)
Rivermead Behavioral Memory Test (Wilson y cols., 1985)
Prospective Memory Screening (Sohlberg y cols., 1985)

436

12. Valoracin del traumatismo craneoenceflico


Escalas
Prospective and Retrospective Memory Questionnaire (Crawford y cols., 2003)
Everyday Memory Questionnaire (Sunderland y cols., 1983)
funciones ejecutivas
Control inhibitorio e interferencia
The Hayling Sentence Completion Test (Shallice y Burgess, 1997)
Stroop Color and Word Test (Golden, 1978; Stroop, 1935)
Planificacin
Torre de Londres (Shallice, 1982)
Figura compleja de Rey Copia (Rey, 1941)
Porteus Maze Test (Porteus, 1959)
Flexibilidad
The Brixton Spatial Anticipation Test (Shallice y Burgess, 1997)
Trail Making Test parte B (Reitan, 1958; Reitan y Wolfson, 1995)
Wisconsin Card Sorting Test (Heaton, 1981)
Toma de decisiones
Iowa Gambling Task (Bechara, 1994)
Cognitive Bias Task (Goldberg y Podell, 2000)
Ejecucin de multitareas
Six Element Test (Shallice y Burgess, 1991)
Multiple Errand Task (Shallice y Burgess, 1991)
Fluencia
Controlled Oral Word Association Test (Spreen y Benton, 1977)
Ruff Figural Fluency Test (Ruff y cols., 1987)
Bateras para la evaluacin de las funciones ejecutivas
Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (Wilson y cols., 1996)
Escalas
Behavior Rating Inventory of Executive Function-Adult Version (Roth y cols., 2005)
Dysexecutive Questionnaire (Wilson y cols., 1996)

437

Teresa Roig, lvaro Aliaga, Montserrat Bernabeu y Adolfo Jarne

La evaluacin psicomtrica normalmente va dirigida a valorar el


nivel de dficit, pero esta visin puede resultar insuficiente para
dar una visin completa de la capacidad funcional de la persona,
establecer las secuelas de la lesin o para desarrollar un plan de
rehabilitacin apropiado. Por ello hay gran inters en desarrollar
herramientas de medida de mayor validez ecolgica a fin de estimar mejor la capacidad funcional y las limitaciones de la persona
as como las medidas de resultado que abarquen aspectos de integracin social y satisfaccin vital.
La identificacin de los aspectos conductuales y emocionales
es fundamental para una adecuada valoracin del paciente. Aun
cuando existe una gran cantidad de instrumentos para evaluar los
aspectos cognitivos, son escasos los que permiten evaluar los cambios en la conducta y las alteraciones emocionales. Una de las razones posibles es que los instrumentos resultan ser poco precisos en
sus resultados debido a las consecuencias propias de los trastornos
neuropsicolgicos (comprensin del contenido de las preguntas,
escasa atencin, apata, falta de conciencia de las limitaciones) y,
por otro lado, porque la mayora de stos han sido desarrollados
para trastornos psicopatolgicos clsicos, por lo que su uso en pacientes con tce puede inducir a error.
Pese a las limitaciones, en la actualidad se utilizan algunas
escalas que pueden ser contestadas por el paciente, su familia
o personal sanitario. Entre stas se destacan la Katz Adjustment
Scale (kas, Hogarty y Katz, 1971) o las adaptaciones espaolas
de la escala de valoracin neuroconductual (Neurobehavioral Rating Scale, nrs) y la entrevista revisada de Iowa (Pelegrn y cols.,
1995).
La informacin sobre los cambios conductuales y el estado
emocional tambin se puede recoger a travs de la entrevista con la
familia y la observacin registrada por el propio neuropsiclogo en
la entrevista con el paciente. Sin embargo, a la hora de interpretar
los datos hay que tener presente que la conducta del paciente es
el resultado de una compleja interaccin de factores propios de la
lesin, premrbidos y reactivos a la situacin. Por lo tanto es tarea
438

12. Valoracin del traumatismo craneoenceflico

del profesional intentar identificar cules de estos elementos contribuyen al problema y en qu grado.
Por otro lado se tiene que considerar, como parte de toda evaluacin neuropsicolgica, el impacto de los dficits en el mbito
funcional, es decir, cmo las alteraciones neurolgicas, cognitivas,
afectivas y comportamentales afectan a la capacidad del sujeto
para el autocuidado, el ajuste personal, la integracin social y el
impacto en la familia. En este sentido se han desarrollado instrumentos que permiten establecer el nivel funcional de los sujetos
(vase la tabla 3) como el Glasgow Outcome Scale (gos), o la Disability Rating Scale (drs).
Tabla 3. Medidas de discapacidad y resultados
Medidas de resultados
Functional Independence Measure (fim) (Granger y Hamilton, 1987)
Functional Assessment Measure (fam) (Hall y cols., 1993)
Glasgow Outcome Scale (gos) (Jennett y Bond, 1975)
Disability Rating Scale for Severe Head Trauma (drs) (Rappaport y cols., 1982)
Katz Adjustment Scale (Katz y Lyerly, 1963)
Portland Adaptability Inventory (Lezak, 1987)
Craig Handicap Assessment and Reporting Technique (Whiteneck y cols., 1992)
Mayo-Portland Adaptability Inventory (Malec y Thompson, 1994)

Los conceptos de dficit, discapacidad y minusvala, definidos por


la oms (1980) ofrecen un marco til para entender y valorar las
dificultades cognitivas asociadas al tce. De acuerdo con esta estructura conceptual, el dficit se define como la alteracin de una
funcin (lenguaje, memoria, etctera); la discapacidad supone el
impacto de este dficit en una capacidad funcional especfica (comunicacin, olvidar hacer algo) y la minusvala o handicap se define como la alteracin en el funcionamiento o rol social a causa de
la discapacidad (incapacidad para vivir solo o para trabajar). Estos
conceptos han sido revisados por The Internacional Classification of
Functioning (oms, 2001), difiriendo de los originales propuestos
439

Teresa Roig, lvaro Aliaga, Montserrat Bernabeu y Adolfo Jarne

por la oms en 1980. As, el trmino actividad sustituye a discapacidad y participacin a minusvala, de manera que los dficits
causarn limitaciones en la actividad y restricciones en la participacin. Adems la nueva clasificacin introduce factores contextuales tanto del entorno como personales (Tate, 2003).

9. Consideraciones forenses en los traumatismos


craneoenceflicos
Aunque, a nuestro entender, no existen datos en el contexto iberoamericano sobre la prevalencia de los traumatismos craneoenceflicos implicados en procedimientos judiciales, es innegable que
stos constituyen uno de los focos de inters ms importante para
la neuropsicologa forense, especialmente en casos de demandas
civiles. En los apartados siguientes nos centraremos en desarrollar
la aplicacin de los conceptos generales de la neuropsicologa forense a los problemas especficos que plantean los tce.

9.1. Valoracin de daos y secuelas


Tal y como se ha visto en las pginas precedentes, los daos y secuelas neuropsicolgicos, psicopatolgicos y comportamentales
asociados a los tce pueden llegar a ser extensos y, en muchas situaciones, incapacitantes para la realizacin de numerosas actividades de la vida diaria (Sherer y Madison, 2005).
En la legislacin espaola estos daos y secuelas tienen su correspondencia en los diagnsticos aceptados en el baremo que se
recoge en el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre,
que puede ser consultado en el captulo primero de este manual.
La probabilidad de sufrir daos y secuelas se encuentra asociada directamente con dos variables: la gravedad del tce y el
tiempo. En relacin a la primera, se estima que entre el 5% y el 10%
440

12. Valoracin del traumatismo craneoenceflico

de todos los tce presentarn secuelas neuropsicolgicas, de los


cuales los tce moderados y graves los tendrn con toda seguridad (Sherer y Madison, 2005). En Espaa, un estudio realizado
en el ao 1993 report que el 84% de los tce graves presentaban
dficits en su funcionamiento cognitivo dos aos ms tarde (Jurado y cols., 1993), datos que muestran una cierta consistencia con
los hallazgos de otros pases. La tarea del neuropsiclogo forense
en este tipo de casos est protocolizada, debiendo tener especial
cuidado con alguno de los sesgos revisados en el captulo dos. Sin
embargo son los tce leves los que presentan mayor problemtica
forense ya que se acepta que un elevado porcentaje de estos pacientes muestra una remisin total de los sntomas a los tres meses de
haber ocurrido el traumatismo (Larrabee, 2005). En el estudio desarrollado por Schretlen y Shapiro (2003) se encontr un 97% de
solapamiento en el rendimiento neuropsicolgico entre controles
y tce leves al mes del accidente. En este sentido, segn Binder y
cols. (1997), solo un 5% presentar dficits persistentes.
Por otro lado, desde la perspectiva forense hay que diferenciar
entre el pronstico y la recuperacin clnica de aquello que constituye la valoracin forense de secuelas. Aproximadamente un 50%
de los pacientes con un tce grave o moderado tendr una buena recuperacin un ao ms tarde y slo el 20% presentar una
discapacidad moderada (Choi y Barnes, 1994). En estos pacientes
una buena recuperacin no significa una recuperacin completa y
menos la ausencia de secuelas que, tal como hemos mencionado,
estarn presentes casi con total seguridad. Por el contrario, para la
mayora de los tce leves se observa una recuperacin completa
con ausencia de secuelas (Larrabee, 2005).
La gravedad del tce habitualmente se evala a travs de
indicadores clnicos conocidos y descritos en la primera parte de
este captulo. Se otorga especial importancia a la gravedad, profundidad y tiempo del coma, a la extensin del perodo confusional
posterior, a la extensin y gravedad de la amnesia postraumtica,
al tipo, localizacin y extensin de las lesiones, los daos neuropsicolgicos inmediatos y a la evolucin de stos.
441

Teresa Roig, lvaro Aliaga, Montserrat Bernabeu y Adolfo Jarne

La segunda variable en la evaluacin de secuelas guarda relacin con el tiempo. En este sentido se discute en qu momento
es conveniente iniciar la evaluacin forense de un tce as como
cundo es pertinente considerar la presencia de secuelas. De
acuerdo con Sherer y Madison (2005), con independencia del
tiempo transcurrido desde el tce, la evaluacin forense puede
ser realizada desde el mismo momento en que el paciente est
en condiciones de contestar a una batera de pruebas neuropsicolgicas. La mayora de autores se inclinan por situar el lmite
inferior tras la resolucin de la fase de la amnesia postraumtica
ya que los elementos de confusin mental presentes en esta fase
dificultan mucho la exploracin mediante pruebas neuropsicolgicas (Roig, 2005).
Se puede realizar la exploracin pasados unos meses del tce
pero los hallazgos no podrn ser calificados como secuelas (dada
la evolucin del dficit neuropsicolgico) sino como daos presentes en un momento concreto. Cabe sealar que este tipo de informe puede ser utilizado por una de las partes en un litigio por daos
y secuelas como documento para presionar en una negociacin.
La cuestin clave para el neuropsiclogo forense es la correcta interpretacin de los daos observados en funcin del tiempo transcurrido y la estimacin de la evolucin.
9.1.1. Pronstico y evolucin
No existe consenso respecto a cundo se puede considerar que
un dficit es estable y no recuperable, es decir, que constituye una
secuela. Esta condicin depende de variados factores como los
relacionados con la naturaleza propia del problema, variables psicosociales, si el paciente ha recibido rehabilitacin cognitiva o si
cuenta con algn tipo de apoyo, entre otros. En general se acepta
que puede haber recuperacin espontnea hasta 18 meses en los
tce graves y moderados (Dikmen, Reitan y Temkin, 1983; Levin, 1995; Larrabee, 2005). En este sentido, a partir de los daos
442

12. Valoracin del traumatismo craneoenceflico

observados a los seis meses de un tce grave y moderado (si no


existe evidencia de amnesia postraumtica en ese momento) se
puede realizar una estimacin de las secuelas finales. Entre el ao
y medio y los dos aos del accidente se las puede considerar como
consolidadas desde la perspectiva forense. Mientras que en los
tce leves, la exploracin realizada a los tres meses ya permite predecir la evolucin del caso, con un perodo mximo de evaluacin
de un ao para estimar los daos y secuelas definitivas.
Un porcentaje de pacientes con tce grave y moderado presentarn secuelas de tanta intensidad que necesitarn cuidados y
supervisin prcticamente de por vida (Sherer y Madison, 2005),
lo que implicar la planificacin de estos cuidados y la estimacin
de sus costes. Lgicamente hay una cantidad importante de profesionales implicados en estas tareas (letrados, economistas, mdicos, rehabilitadores, etctera). Una de las fuentes de informacin
ms importantes para realizar esta planificacin es la aportada por
los neuropsiclogos, ya que stos pueden realizar pronsticos a
largo plazo en la evolucin de las funciones cognitivas, los estados
emocionales y las respuestas comportamentales. Aunque hay que
tener presente que si bien esto puede ayudar a una buena estimacin tambin puede perjudicar si se cometen errores como, por
ejemplo, sobrevalorar el dficit o la evolucin de stos. Una buena
revisin de este tema se puede encontrar en Larrabee (2005). Los
factores clnicos que son relevantes para esta tarea son: tiempo
desde el traumatismo y estado final tras la estabilizacin; pronstico a largo plazo; edad; situacin de las funciones respiratorias;
movilidad; situacin de las funciones nutricionales; situacin de
las funciones evacuatorias (intestino y vejiga) y presencia de problemas comportamentales.
9.1.2. Aspectos psicopatolgicos y emocionales
Respecto a la valoracin de la posible psicopatologa emocional
posterior a un tce existe la dificultad de diferenciar cundo sta
443

Teresa Roig, lvaro Aliaga, Montserrat Bernabeu y Adolfo Jarne

forma parte de una secuela cerebral, constituyendo un sntoma


del mismo dao cerebral de aquella que proviene de otras fuentes
(Murrey, 2000). Por ejemplo, la presencia de ansiedad o depresin
puede formar parte del sndrome postconmocional y por lo tanto
estar directamente relacionada con la patofisiologa y la neuroqumica cerebral. Sin embargo tambin puede constituir una reaccin
psicopatolgica/emocional postraumtica, no al dao cerebral
sino a las consecuencias que esta situacin ha introducido en la
vida del paciente. Tambin es posible que ste tuviera antecedentes de depresin antes del tce. Aun cuando existiera registro de
estos antecedentes, ello no garantiza que el tce no actuase como
un factor agravante y por lo tanto se puede considerar vinculado
al mismo.
A pesar de ello, Rosenthal y cols. (1998) hallaron que, entre
el 33% y el 66% de los tce presentan depresin postraumtica.
Adems varios investigadores han planteado que, al contrario de
la creencia habitual, hay diferencias mnimas en tce con el diagnstico de depresin entre pacientes en litigio legal y los que no estn en esta condicin (Dikmen y cols., 1995). De modo que la depresin parece ser un hecho comn en este estado, especialmente
si se observan lesiones frontales dorsolaterales y/o de los ganglios
basales izquierdos y de manera ms extensa, de los parieto-occipitales y del hemisferio derecho (Yedid, 2000).
Por otro lado hay que tener en cuenta que la reaccin emocional puede mediatizar las respuestas a los test cognitivos, observndose resultados ms deficitarios que los que directamente puede
ser atribuidos al dao cerebral (Yedid, 2000, Sweet, 1999). Desde
la perspectiva forense, en los tce es muy difcil diferenciar el efecto sobre los resultados cognitivos entre variables directamente relacionadas con el dao cerebral y aqullas relacionadas de manera
indirecta, como los aspectos psicolgicos. Un buen indicador de
la fuerza de estos ltimos es la constancia de sintomatologa emocional previa al tce, aunque no siempre puede ser evidenciable.
Los hallazgos neuropsicolgicos bien documentados permiten justificar los datos psicopatolgicos y psiquitricos concomi444

12. Valoracin del traumatismo craneoenceflico

tantes en presencia de una historia premrbida limpia. No obstante, ya que la presencia de psicopatologa y estados emocionales
alterados es tan frecuente en estos casos, la evaluacin forense
debe tenerlos en cuenta, tanto en la recogida de datos como en su
interpretacin. Yedid (2000) ha llamado a esta situacin evaluacin neuropsicolgica convergente.
Debern tenerse en cuenta todos los posibles diagnsticos
psicopatolgicos que pueden aparecer muy relacionados con los
hallazgos neuropsicolgicos y que pueden inf luir en los resultados
psicomtricos como, por ejemplo, el trastorno psictico breve (con
desencadenante grave tce); trastorno por estrs postraumtico; trastorno depresivo reaccin depresiva; sndrome depresivo postraumtico (episodio mayor, distimia); trastorno obsesivo
compulsivo fobias especficas; fobias de impulsin; trastornos
disociativos (amnesia disociativa, trastorno de identidad disociativa); trastorno adaptativo (duracin menor a seis meses).
La evaluacin de los aspectos psicopatolgicos y emocionales de los tce ha de ser especialmente cuidadosa al considerar
situaciones en las que el paciente puede tener la conviccin ntima de la presencia de daos y secuelas que de hecho no presenta. Se trata de la hipocondrasis, el trastorno de somatizacin, la
neurosis de renta y el trastorno facticio (con sntomas fsicos y/o
con sntomas psicolgicos). La presencia de estos trastornos conlleva una dificultad aadida a la tarea del neuropsiclogo forense,
ya que la creencia del paciente acerca de la realidad de sus daos
est anclada en procesos psicolgicos profundos y no en el deseo
de una ganancia concreta e inmediata asociada a la presencia de
los sntomas (simulacin). Lgicamente el neuropsiclogo forense
no puede dictaminar en estos pacientes daos y secuelas que de
hecho no existen. Tal como seala Binder (1997), no es slo el tipo
de lesin lo que importa sino el tipo de cabeza.

445

Teresa Roig, lvaro Aliaga, Montserrat Bernabeu y Adolfo Jarne

9.1.3. El ajuste premrbido en el tce


La valoracin premrbida constituye uno de los hitos de la neuropsicologa forense, no slo por el problema de la existencia de causas previas al hecho juzgado sino tambin porque de esta manera
se establece el punto de referencia para la valoracin del estado del
sujeto en la condicin actual. Esto adquiere especial significacin
en la valoracin de los daos y secuelas ya que permite tener un
punto de comparacin para determinar la presencia de stos. En el
captulo correspondiente se explica la problemtica asociada a esta
situacin y los procedimientos tcnicos para resolverla.
En ocasiones puede haber enfermedades y condiciones anteriores que resultan relevantes para la evaluacin forense pero que
el mismo sujeto y/o su ambiente no haban sido capaces de detectar hasta el momento del tce. Por ejemplo, un problema de alcoholismo no detectado o problemas cerebrovasculares previos que
se hacen manifiestos en las pruebas neuroradiolgicas.
Resulta relevante tener presente la existencia previa de trastornos del desarrollo, enfermedades mdicas, dolor crnico, la
presencia de adicciones y abusos de sustancias u otras condiciones que tambin puedan justificar los sntomas neuropsicolgicos. Una buena revisin se puede consultar en el texto de Yedid
(2000). Relacionado con ello tambin s