MAKALAH

ASURANSI KESEHATAN

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 12
KELAS 2A ALIH JENIS
1. ARINI RAHMAWATI

(101511123003)

2. RACHMAH WAHYU A.

(101511123018)

3. AULIA RAHMAWATI

(101511123034)

4. FITRIA MAARIF

(101511123049)

5. DENOK PITRA RHENA

(101511123065)

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA
TAHUN 2016

KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT atas
limpahan rahmat dan hidayah-Nya, shalawat serta salam kepada Rasulullah saw,
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ekonomi kesehatanAsuransi
Kesehatan untuk mata kuliah ekonomi kesehatan dengan tepat waktu. Kami
ucapkan terima kasih kepada Dosen Mata Kuliah ekonomi kesehatan yang telah
membimbing kami dalam penyusunan makalah ini.
Penulisan makalah ini akan menjelaskan mengenai konsep asuransi, prinsip
asuransi, perbedaan asuransi dan asuransi kesehatan, asuransi sosial dan
komersial serta contoh penerapan asuransi kesehatan. Kami menyadari bahwa
penyusunan makalah ini jauh dari sempurna dan terdapat banyak kekurangan
dan mengharapkan masukan berupa kritik dan saran guna menyempurnakan
makalah kami.
Pada akhir kami berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi
mahasiswa fakultas kesehatan masyarakatdan bagi semua pihak yang
membaca.

Surabaya, Maret 2016

Tim Penyusun

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
Kata Pengantar..............................................................................................i
Daftar Isi........................................................................................................ ii
BAB 1 PENDAHULUAN.................................................................................1
1.1 Latar Belakang...............................................................................1
1.2 Tujuan.............................................................................................
1.3 Manfaat...........................................................................................
BAB 2 Tinjauan Teori.....................................................................................
2.1 Konsep dan Definisi asuransi.........................................................
2.2 konsep resiko.................................................................................
2.3 Keuntungan dan kerugian menggunakan asuransi.........................
2.4 Prinsip asuransi..............................................................................
2.5 Pentingnya asuransi dalam kesehatan...........................................
2.6 Perbedaan asuransi dan asuransi kesehatan.................................
2.7 Asuransi sosial dan asuransi komersial..........................................
2.8 Perbedaan JKN dan ASKES...........................................................
2.9 Contoh penerapan asuransi kesehatan..........................................
Bab 3 PENUTUP...........................................................................................
3.1 Kesimpulan.....................................................................................
3.2 Saran..............................................................................................
Daftar Pustaka...............................................................................................

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kesehatan sangat diperlukan oleh semua kalangan usia. Tanpa kesehatan,
tidak mungkin bisa berlangsung aktivitas seperti biasa. Dalam kehidupan
berbangsa, pembangunan kesehatan sesungguhnya bernilai sangat investatif.
Nilai investasinya terletak pada tersedianya sumber daya yang senatiasa siap
pakai dan tetap terhindar dari serangan berbagai penyakit
Pembiayaan kesehatan semakin meningkat dari waktu ke waktu dan
dirasakan berat baik oleh pemerintah, dunia usaha terlebih-lebih masyarakat
pada umumnya. Untuk itu berbagai Negara memilih model sistem pembiayaan
kesehatan bagi rakyatnya, yang diberlakukan secara nasional. Berbagai model
yang dominan yang implementasinya disesuaikan dengan keadaan di Negara
masing-masing.
Untuk mempermudah pelayanan, pemerintah telah menyediakan sistem
pelayanan kesehatan berbasis Jaminan Kesehatan berupa sistem pelayanan
dan proses administrasi yang mempermudah masyarakat menanggung sebagian
masalah administrasinya di rumah sakit melalui jaminan kesehatan milik
pemerintah.
Asuransi kesehatan merupakan suatu mekanisme pengalihan resiko (sakit)
dari

resiko perorangan

menjadi resiko

kelompok.

Mekanisme asuransi

memberikan perlindungan pada tertanggung apabila terjadi resiko di masa

mendatang. Jika resiko itu terjadi maka pihak tertanggung akan mendapat ganti
rugi sebesar nilai perjanjian antara kesua belah pihak (penanggung dan
tertanggung).
Oleh karena itu pembiayaan kesehatan bersumber dari asuransi kesehatan
merupakan salah satu solusi

yang terbaik untuk mendapatkan jaminan dan

perlindungan dari resiko yang terjadi serta mengantisipasi biaya pelayanan

kesehatan yang mahal.
1.2 Tujuan Penulisan
Tujuan dari penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:
a. Mengetahui dan memahami Konsep dan definisi asuransi;
b. Mengetahui dan memahami prinsip asuransi;

c. Mengetahui

dan

memahami

perbedaan

asuransi

dan

asuransi

kesehatan;
d. Mengetahui dan memahami asuransi sosial dan asuransi komersial;
e. Mengetahui dan memahami contoh penerapan asuransi kesehatan
1.3 Manfaat Penulisan
Adapun manfaat dari penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:
a. Mahasiswa dapat mengetahuiKonsep dan definisi asuransi;
b. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami prinsip asuransi;
c. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami perbedaan asuransi dan
asuransi kesehatan;
d. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami asuransi sosial dan
asuransi komersial;
e. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami contoh penerapan
asuransi kesehatan

BAB 2
TINJAUAN TEORI
2.1 Konsep dan Definisi Asuransi
Menurut Ketentuan Pasal 246 KUHD, Asuransi atau Pertanggungan adalah
Perjanjian dengan mana penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung
dengan menerima premi untuk memberikan penggantian kepadanya karena
kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan yang
mungkin dideritanya akibat dari suatu evenemen (peristiwa tidak pasti).
Pengertian Asuransi dalam UU No. 40 Tahun 2014 tentang perasuransian,
Asuransi merupakan perjanjian diantara dua pihak, yaitu perusahaan asuransi
dengan pemegang polis, yang menjadi dasar atau acuan bagi penerimaan
premi oleh perusahaan asuransi dengan imbalan untuk :
a. memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena
kerugian yang dideritanya, kerusakan, biaya yang timbul, kehilangan
keuntungan maupun tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang
mungkin diderita tertaggung / pemegang polis karena terjadinya suatu
peristiwa yang tidak pasti tersebut; atau
b. memberikan pembayaran dengan acuan pada meninggalnya tertanggung
atau pembayaran yang didasarkan pada hidup si tertanggung dengan
manfaat yang besarnya telah ditetapkan dan atau didasarkan pada hasil
pengelolaan dana.
Dari pengertian tersebut, unsur-unsur dari suatu asuransi adalah:
a. Penanggung : Perusahaan asuransi jiwa yang akan memberikan
sejumlah uang pertanggungan apabila terjadi resiko terhadap
tertanggung.
b. Tertanggung : Orang yang diberikan perlindungan asuransi jiwa.
c. Uang Pertanggungan : Sejumlah uang yang dibayarkan penanggung
sebagaimana tercantum dalam Data Polis.
d. Polis : Merupakan dokumen bukti perjanjian antara penanggung dan
tertanggung mengenai asuransi Jiwa. Disitu tercantum Hak dan
Kewajiban Penanggung serta tertanggung.
e. Pemegang Polis : Orang atau Badan Hukum yang mengadakan
perjanjian Asuransi Jiwa dengan penanggung atas jiwa tertanggung
seperti yang

tercantum dalam data polis.

f.

Premi : Sejumlah uang yang disetujui Pemegang Polis untuk dibayarkan

kepada Penanggung sebagaimana tercantum dalam data polis yang
memuat komponen-komponen biaya-biaya dan Dana Investasi.

g. Adanya kerugian, kerusakan atau kehilangan

h. Adanya peristiwa tertentu yang mungkin akan terjadi
2.2 konsep resiko
Menurut Vaughan (1978) mengemukakan beberapa definisi resiko sebagai
berikut:
a. Risk is the chance of loss (resiko adalah kans kerugian)
Chance of loss berhubungan dengan suatu exposure (keterbukaan) terhadap
kemungkinan kerugian.
b. Risk is the possibility of loss (resiko adalah kemungkinan kerugian).
c. Risk is uncertainty (resiko adalah ketidakpastian).
Dari berbagai definisi di atas, resiko dihubungkan dengan kemungkinan
terjadinya akibat buruk (kerugian) yang tidak diinginkan, atau tidak terduga.
Risiko dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
a. Speculative Risks (Risiko Spekulatif)
Risiko spekulatif adalah risiko yang memberikan kemungkinan untung (gain)
atau rugi (loss) atau tidak untung dan tidak rugi (break even). Risiko Spekulatif
disebut juga risiko dinamis (dynamic risk). Contoh: Risiko dalamdunia
perdagangan (kemungkinan untung atau rugi)
b. Pure Risks (Risiko murni)
Risiko yang hanya mempunyai satu akibat yaitu kerugian. Sehingga tidak ada
orang yang akan menarik keuntungan dari risiko ini. Contoh: Kebakaran
c. Fundamental Risk- (Risiko fundamental)
Risiko yang sebab maupun akibatnya impersonal (tidak menyangkut
seseorang). dimana kerugian yang timbul dari risiko yang bersifat fundamental
biasanya tidak hanya menimpa seorang individu melainkan menimpa banyak
orang. Contoh : Gempa bumi - perang - Inflasi - dll
d. Particular Risks (Risiko khusus)
Risiko khusus dimana risiko ini disebabkan olehperistiwa-peristiwa individual
dan akibatnya terbatas. Contoh: Pencurian
Ada beberapa strategi mengatasi resiko, yaitu:
a. Menghindari dari resiko

contoh kita dapat menghindari resiko meniggal dunia akibat kecelakaan mobil
dengan tidak mengendarai atau menumpang mobil. Tapi cara ini tentunya
tidak selalu merupakan solusi yang efektif
b. Mengatasi resiko dengan mengendalikan yaitu melakukan langkah-langkah
untuk mencegah resiko terjadi
c. Cara ketiga mengatasi resiko adalah dengan hanya menerima resiko apa
adanya. Contoh yang spesifik adalah mengenai resiko atau kesehatan.
Banyak diantara kita yang lebih memilih harus membayar biaya dokter dan
perawatan kesehatan secara langsung keimbang membeli polis asuransi
kesehatan. Cara semacam ini sah-sah saja dan dalam prinsip manajemen
resiko, hal ini disebut sebagai self-insurance.
d. Cara keempat adalah dengan memindahkan resiko. Dengan cara ini
seseorang memindahkan tanggung jawab keuangan kepada pihak lain
apabila muncul kerugian akibat terjadinya suatu resiko kepada orang tersebut.
2.3 Keuntungan dan kerugian menggunakan asuransi
a. Keuntungan Asuransi Kesehatan
1. Asuransi kesehatan boleh diikuti oleh siapapun dan dimanapun oleh
seluruh warga Indonesia.
2. Mendapat jaminan ketersediaan untuk semua kebutuhan biaya dokter,
obat-obatan, rawat inap, sampai dengan tindakan operasi.
3. Memindahkan

Resiko

seseorang

ataupun

perusahaan

dapat

memindahkan resiko kepada perusahaan asuransi dengan membayar

premi yang relatif kecil bila dibandingkan kerugian yang mungkin terjadi.
4. Praktis kita secara otomatis akan diwajibkan menyisihkan dana untuk
membayar premi, hal ini sangat menguntungkan terutama untuk mereka
yang kurang disiplin.
5. Mampu memberikan dana dengan segera.
b. Kerugian Asuransi Kesehatan
1. Tidak semua rumah sakit bergabung menjadi rekanan asuransi
kesehatan
2. Untuk asuransi kesehatan BPJS Premi yang sudah dibayarkan tidak
dapat diminta atau ditarik kembali.

3. Lingkup Penanggulangan Resiko terbatas.

2.4 Prinsip Asuransi
2.4.1 Prinsip Asuransi Secara Umum
1. Kontrak
Kontrak asuransi adalah kontrak yang mana satu pihak (insurer) menerima
risiko asuransi signikan dari pihak lain (pemegang polis) dengan menyetujui
untuk mengkompensasi pemegang polis jika kejadian masa depan tidak pasti
spesik (kejadian yang diasuransikan) secara buruk mempengaruhi pemegang
polis.
1) Syarat-Syarat Kontrak Asuransi
a)

Pasal 1320 KUH Perdata menentukan bahwa perjanjian

harus meliputi :
(1) Kesepakatan mereka yang mengikatkan diri;
(2) Kecakapan untuk membuat suatu perikatan;
(3) Suatu hal tertentu;
(4) Suatu sebab yang halal.
b)

Pasal 1321 KUH Perdata menetapkan :

Tiada sepakat yang sah apabila sepakat itu diberikan karena

kekhilafan atau diperolehnya dengan paksaan atau penipuan.

c)

Pasal 1338 KUH Perdata :

Perjanjian asuransi merupakan perjanjian pertanggungan

dapat terjadi sesudah ada unsur kesepakatan antara para pihak.

2. Uncertainty
Uncertainty adalah peristiwa tidak pasti adalah peristiwa terhadap
mana asuransi diadakan, tidak dapat dipastikan terjadi dan tidak
diharapkan akan terjadi.
3. Keadilan
Akses pelayanan kesehatan yang adil menggunakan prinsip keadilan
vertikal. Prinsip keadilan vertikal menegaskan, kontribusi warga dalam
pembiayaan kesehatan ditentukan berdasarkan kemampuan membayar
(ability to pay), bukan berdasarkan kondisi kesehatan/ kesakitan seorang.
4. Konsep The Law Of Large Numbers (Konsep Bilangan Besar)

Asuransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang besar, agar risiko dapat
didistribusikan secara merata dan luas serta dikurangi secara efektif.
5. Pengelompokan Resiko
Pengelompokan resiko atau biasa disebut berbagi kerugian dilakukan
dengan cara menyebar resiko atau berbagi kemungkinan kerugian,
sekelompok besar orang dapat mengganti biaya yang kecil untuk
mengganti resiko yang tidak diketahui pasti.
6. Insurable interest (Prinsip kepentingan).
Prinsip kepentingan menegaskan bahwa orang yang menutup
asuransi harus mempunyai kepentingan (interest) atas harta benda yang
dapat diasuransikan (insurable). Jadi pada hakekatnya yang diasurnsikan
bukanlah harta benda itu, tetapi kepentingan tertanggung atas harta
benda tersebut.
Selain itu, agar kepentingan itu dapat diasuransikan (insurable
interest), kepentingan itu harus legal dan patut (legal and equitable).
Untuk membuktikan legal atau tidak, dibuktikan dengan surat-surat resmi
(otentik) dari harta yang bersangkutan.
6. Utmost good faith (Prinsip Itikad baik)
Utmost good faith secara sederhana bisa diterjemahkan sebagai
niatan baik. Dalam hal ini, hal yang dimaksud adalah dalam menetapkan
kontrak atau persetujuan, sudah seharusnya dilakukan semata-mata
berlandaskan dengan niatan baik. Dengan demikian, tidak dibenarkan jika
kemudahan

baik

dari

pihak

tertanggung

maupun

penanggung

menyembunyikan suatu fakta yang bisa mengakibatkan timbulnya

kerugian bagi salah satu pihak diantara keduanya.
7.

Indemnity (Prinsip Jaminan)

Dengan adanya insurable interest yang legal dan patut, maka
sebagai

konsekuensinya

adalah

jaminan

(indemnity)

dari

pihak

penanggung bahwa penanggung akan memberikan ganti rugi bila

tertanggung benar-benar menderita kerugian atas insurable interest itu,
yang disebabkan oleh peristiwa yang tidak diduga sebelumnya.
Prinsip

indemnity atau

ganti rugi

terdiri

dari subrogation

(subrogasi) dan contribution (kontribusi). Berikut ini penjelasan kedua hal

tersebut.
a. Surogation (Subrogasi)

Subrogation

atau

subrogasi,

pada

prinsipnya,

merupakan

hak

penanggung selaku pihak yang telah memberikan ganti rugi kepada pihak
tertanggung, dimana dalam hal ini penanggung memiliki hak untuk
menuntut pihak lain yang mengakibatkan kepentingan asuransinya
mengalami

suatu

peristiwa

yang

tidak

diinginkan

sehingga

mengakibatkan kerugian. Dengan adanya prinsip semacam ini, maka

pada saat bersamaan, pihak tertanggung tidak memungkinkan untuk
memperoleh biaya ganti rugi melebihi kerugian yang dialami atau
dideritanya.
b. Contribution (Kontribusi)
Contribution merupakan suatu prinsip di mana penanggung berhak
mengajak penanggung-penanggung lain yang memiliki kepentingan yang
sama untuk ikut bersama membayar ganti rugi kepada seseorang
tertanggung, meskipun jumlah tanggungan masing-masing penanggung
belum tentu besarnya.
8. Prinsip trustful (Kepercayaan)
Dalam asuransi, kepercayaan (trustfull) dari penanggung mendapat
tempat terhormat dalam setiap penutupan asuransi. Bila tidak ada kepercayaan
dari pihak penanggung, maka bisnis asuransi akan mengalami kegagalan.
9. Proximate cause
Proximate cause merupakan suatu sebab aktif, efisien, yang memicu
terjadinya suatu peristiwa secara berantai tanpa adanya intervensi oleh suatu
kekuatan lain. Dalam konteks ini, tertanggung penting untuk memahami betul
terkait dengan hubungan antara risiko yang merupakan bagian yang termuat
atau dijamin oleh polis. Berpijak pada prinsip semacam ini, dalam suatu peristiwa
yang tidak diinginkan apabila benar-benar terjadi maka yang akan ditelisik secara
lebih mendalam dahulu adalah masalah dari rentetan peristiwa tersebut hingga
pada akhir peristiwa itu.
2.2.2 Prinsip sistem jaminan kesehatan nasional
Jaminan Kesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN) berikut:
1. Prinsip kegotongroyongan
Prinsip kegotongroyongan adalah prinsip kebersamaan antar peserta
dalam menanggung beban biaya Jaminan Sosial, yang diwujudkan
dengan kewajiban setiap Peserta membayar Iuran sesuai dengan tingkat

Gaji, Upah, atau penghasilannya. Dalam SJSN, prinsip gotong royong

berarti peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu,
peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan
peserta yang sehat membantu yang sakit.
2. Prinsip nirlaba
Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented).
Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya
kepentingan peserta.
3. Keterbukaan
Prinsip keterbukaan adalah prinsip mempermudah akses informasi yang
lengkap, benar, dan jelas bagi setiap peserta.
4. Kehati-hatian
Prinsip kehati-hatian adalah prinsip pengelolaan dana secara cermat,
teliti, aman, dan tertib.
5. Akuntabilitas
Prinsip

akuntabilitas

adalah

prinsip

pelaksanaan

program

dan

pengelolaan keuangan yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan.

6. Prinsip portabilitas
Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan
jaminan

yang

berkelanjutan

kepada

peserta

sekalipun

mereka

berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara

Kesatuan Republik Indonesia.
7. Prinsip kepesertaan bersifat wajib
Prinsip kepesertaan bersifat wajib adalah prinsip yang mengharuskan
seluruh penduduk menjadi Peserta Jaminan Sosial, yang dilaksanakan
secara bertahap.
8. Prinsip dana amanat
Prinsip dana amanat adalah bahwa Iuran dan hasil pengembangannya
merupakan dana titipan dari peserta untuk digunakan sebaik-baiknya
bagi kepentingan peserta dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut
untuk kesejahteraan peserta.
9. Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial

Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk

sebesar-besar kepentingan peserta.
2.5 Alasan Pentingnya Asuransi Dalam Kesehatan
Pentingnya asuransi dalam kesehatan berkaitan dengan unsur uncertainty
dan asymetric knowledge.
a. uncertainly
Adanya ketidakpastian tentang kebutuhan pemeliharaan dan pelayanan
kesehatan, mengenai waktu, tempat, besarnya biaya, urgensi pelayanan dan
sebagainya. Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan
terencana. dengan membeli asuransi, seorang penghindar risiko tidak hanya
memperoleh kepastian berkenaan dengan sakit, tetapi juga memperoleh
kepuasan (utilitas) yang relatif lebih tinggi karena merasa terlindungi
b. asymetris knowleadge
Asymetric knowlegde berarti bahwa terdapat ketidakseimbangan informasi
atau pengetahuan antara tenaga kesehatan dengan penerima pelayanan
kesehatan, provider-lah yang menentukan jenis dan volume pelayanan yang
perlu dikonsumsi oleh pasien. Hal ini dapat memicu timbulnya moral hazard
dan menyebabkan munculnya demand creation yaitu pelayanan yang
sebenarnya tidak dibutuhkan oleh pasien namun diberikan oleh tenaga
kesehatan.
Untuk langkah antisipasi terhadap dua karakteristik pelayanan tersebut,
asuransi kesehatan sangat diperlukan sebagai barier agar pembiayaan
kesehatan tidak mengalami pembengkakan.
BPJS telah menentukan standar tarif pelayanan kesehatan berdasarkan
Permekes no 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dan juga penggunaan
aplikasi INA CBGS (Indonesia Case Base Groups).
INA-CBG merupakan sistem pembayaran dengan sistem "paket",
berdasarkan penyakit yang diderita pasien.Rumah Sakit akan mendapatkan
pembayaran berdasarkan tarif INA CBGs yang merupakan rata-rata biaya
yang dihabiskan oleh untuk suatu kelompok diagnosis.
Manfaat implementasi INA CBGs dalam Jaminan Kesehatan Nasional JKN)
adalah tarif terstandarisasi dan lebih memberikan kepastian. INA CBGS juga
dapat meminimalisir terjadinya demand creation dan moral hazard akibat dari
asymetric knowledge.

2.6 Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan

Health Insurance : The payment for the excepted costs of a group
resulting from medical utilization based on the excepted expense incurred by th
e group.The payment can be based on community or experience rating (Jacobs
P, 1997).
Definisi lain menjelaskan bahwa asuransi kesehatan adalah suatu
mekanisme pengalihan resiko (sakit) dari resiko perorangan menjadi resiko
kelompok. Dengan cara mengalihkan resiko individu menjadi resiko kelompok,
beban ekonomi yang harus dipikul oleh masing-masing peserta asuransi akan
lebih ringan tetapi mengandung kepastian karena memperoleh jaminan.
Dari definisi di atas terdapat beberapa kata kunci yaitu :
a

Ada pembayaran
Dalam

istilah

ekonomi

pembayaran

merupakan

suatu

transaksi

dengan pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi.

b

Ada biaya
Biaya yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan pelayanan
medik.

Pelayanan medik didasarkan pada bencana yang mungkin terjadi, yaitu

sakit.

Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak

teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi jika peristiwa tersebut benar benar
terjadi,

implikasi

biaya

pengobatan

besar

dan

membebani

ekonomi

rumah tangga. Kejadian sakit yang mengakibatkan bencana ekonomi bagi pasien
atau keluarganya biasa disebut catastrophic illness (Murti B. 2000).
Tabel 2.1
Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan
Aspek
Tujuan

Pihak

Yang
dipertanggungkan

Asuransi
Asuransi Kesehatan
Ganti rugi atas
Jaminan ketersediaan
kerugian yang
layanan kesehatan
ditanggung pemegang
polis
Dua
pihak,
yaitu 3 pihak, yaitu :
penanggung
dan
a Peserta asuransi
tertanggung
b Institusi
pemberi
pelayanan kesehatan
c Perusahaan asuransi
Barang
Kesehatan

Sumber: Sulastomo dalam bukunya Manajemen Kesehatan, Jakarta,

2000
Perbedaan yang jelas terdapat pada barang atau jasa yang dijadikan
penanggungan. Pada perusahaan asuransi umum menyediakan penggantian
terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri, atau sesuatu yang merugikan
dirinya. Penggantian tersebut dilakukan dengan mengklaim kejadian merugikan
yang dialami pihak tertanggung kepada perusahaan asuransi.
Sedangkan pada asuransi kesehatan, perusahaan menjamin kesehatan
peserta asuransi ketika mengalami sakit atau masalah kesehatan. Tidak hanya
itu, untuk pemeliharaan kesehatan pun terjangkau oleh asuransi kesehatan dan
dibiayai oleh perusahaan tersebut, namun tidak seluruh biaya pengobatan
ditanggung oleh perusahaan asuransi kesehatan karena sebagian biaya obat
tetap dikenakan kepada peserta asuransi kesehatan.
2.7 Asuransi Sosial dan asuransi Komersial
Berdasarkan jenis pengelolaannya, asuransi dibagi menjadi dua kelompok
yaitu asuransi sosial dan asuransi komersial.
2.7.1 Asuransi Sosial
Jenis asuransi ini dikelola oleh BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial) dengan tujuan memberikan suatu tingkat jaminan tertentu kepada
seseorang atau kelompok yang mampu maupun tidak mampu tidak mampu
menyediakan jaminan termaksud bagi dirinya.
Menurut UU no. 40 tahun 2004, asuransi sosial adalah suatu mekanisme
pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna
memberikan perlindungan atas resiko sosial ekonomi yang menimpa peserta
dan/atau anggota keluarganya.
Asuransi sosial atau jaminan sosial ini pada awalnya merupakan
tanggungan jawab BUMN berdasarkan UU no. 2 tahun 1992. Namun
berdasarkan Pasal 5 ayat 1 dan pasal 52 UU no. 40 tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional, harus dibentuk Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial dengan Undang-Undang yang merupakan transformasi
keempat Badan Usaha Milik Negara (JAMSOSTEK, TASPEN, ASABRI dan
ASKES) untuk mempercepat terselenggaranya sistem jaminan sosial nasional
bagi seluruh rakyat Indonesia. Berdasarkan hal tersebut jaminan sosial
nasional kini dikelola oleh Badan Penyelengara Jaminanl Sosial (BPJS)
berdasarkan UU no. 24 tahun 2011.

2.7.2 Asuransi Komersial

Asuransi Komersial berbasis kepada kepesertaan sukarela dan biasanya
dikeloa oleh badan usaha swasta yang bertujuan untuk mencari keuntungan
(profisable business)
Pada asuransi komersial, pihak asuransi bertindak sebagai pedagang yang
menawarkan paket asuransi kepada masyarakat sebagai calon pembeli. Jia
paket yang ditawarkan sesuai dengan apa yang diperlukan masyarakat, maka
paket tersebut akan dibeli dalam jumlah besar sehingga pihak pedagang akan
memperoleh laba yang besar pula. Namun sebaliknya, jika paket tersebut
tidak diminati masyarakat, maka dengan sendirinya tidak akan laku dan
nantinya akan menyebabkan kerugian bagi pihak asurasi/pedagang.
Inilah yang membedakan sistem asuransi komersial dengan sistem
asuransi sosial yang berbasis regulasi. Asuransi komersial merespon demand
(permintaan) masyarakat, sedangkan asuransi sosial merespon need
(kebutuhan) masyarakat. Tujuan utama dari penyelenggaraan asuransi
komersial ini adalah untuk memenuhi perorangan yang berbeda-beda.
Persamaan antara asuransi sosial dan asuransi komersial, adalah sebagai
berikut:
a) Adanya unsur premi yang merupakan kewajiban tertanggung dan
berkaitan erat dengan haknya untuk menerima pembayaran dari
penanggung.
b) Penanggung mempunyai kewajiban untuk melakukan prestasi berupa
pembayaran kepada tertanggung. Maksud dari prestasi penanggung
tersebut supaya pihak tertanggung kembali kepada kedudukan semula
seperti sebelum peristiwa kerugian terjadi.
c) Ada suatu peristiwa yang belum pasti terjadi dengan demikian, peristiwa
yang di maksud merupakan bahaya atau risiko yang dapat menimbulkan
kerugian kepada tertanggung
d) Adanya suatu kepentingan, yaitu kekayaan atau bagian kekayaan,
termasuk hak-hak subyektif yang dapat

terkena

menimbulkan

kepada

kerugian

bahaya

sehingga
tertanggung.

Bertujuan mengalihkan atau membagi risiko.

e) Menimbulkan suatu perikatan bagi kedua belah pihak.
Tabel 2.1
Perbedaan prinsip asuransi sosial dengan asuransi komersial

Aspek
Kepesertaan
Sifat
gotong
royong
antar
golongan
Seleksi Bias

Asuransi Sosial
Wajib
Muda-Tua
Kaya-Miskin
Sehat-Sakit
Tidak ada

Premi

Asuransi Komersial
Sukarela
Sehat-Sakit
Adverse
selection
atau
favourable
selection,
tergantung keahlian insurer
Risk
related,
biasanya
dalam jumlah harga tertentu.

Not risk related, biasanya

proporsional
terhadap
upah.
Paket
Sama
untuk
semua Bervariasi sesuai dengan
jaminan/benefit
peserta
premi yang dibayar
Keadilan/equity
Egaliter,social
Liberter,individual
Respon pelayanan Pemenuhan
kebutuhan Pemenuhan
permintaan
medis
medis (medical needs)
medis (medical demand)
Sumber : Thabrany, H Asuransi Kesehatan di Indonesia (2001)
2.8 Perbedaan Mendasar JKN Dan ASKES

Tabel 2.1 Perbedaan tanggung jawab dan cakupan layanan JKN dan ASKES
Perbedaan

Tanggung Jawab

Cakupan Layanan

JKN

dilaporkan langsung kepada

Presiden

cakupan layanan kesehatan

untuk seluruh masyarakat
Indonesia

ASKES

dipertanggungjawabkan
kepada Kementerian BUMN

Askes hanya menjamin

kesehatan PNS, pensiunan,
TNI/POLRI, dan veteran
pejuang perintis kemerdekaan.

Tabel 2.3 Perbedaaan pelayanan ASKES dan JKN

Pelayanan
Pelayanan
kesehatan
tingkat
pertama

Perbedaan
Fasilitas
kesehatan

ASKES
Praktik dokter
Praktik dokter gigi
Puskesmas

Cakupan
pelayanan

Promotif
Preventif
Kuratif
Rehabilitatif

JKN
Puskesmas
Praktik dokter
Praktik dokter gigi
Klinik pratama atau yang
setara
RS kelas D Pratama atau
yang setara
Beserta Jejaring
Promotif
Preventif
Kuratif
Rehabilitatif
Pelayanan darah

Pelayanan
kesehatan
rujukan

Lain-lain

Program
promotif
preventif

Prolanis
Pap Smear
Skrining Riwayat
Kesehatan (DM,
HT, Jantung, ginjal)
Senam Sehat

Pelayanan
di
daerah
tidak
ada
faskes

Tidak ada
mekanisme
kompensasi

Cakupan
pelayanan

Rawat jalan
Rawat inap
Pelayanan
Kedokteran
Forensik
Sistem
Paket per hari
pembayara
rawat
n
Fee For
Service
persalinan
Dijamin sd
persalinan anak
nke 2
Pelayanan di RS
atau Puskesmas.
Pelayanan di bidan
paktek mandiri
klaim perorangan
ambulan
Tidak dijamin

Prolanis
Penyuluhan Kesehatan
Perorangan
Pelayanan KB
Pelayanan Imunisasi
Skrining Kesehatan (DM,HT,
kanker leher rahim, kanker
payudara, penyakit lain
ditetapkan menteri)
Kompensasi:
Penggantian uang tunai
Pengiriman tenaga
kesehatan
Penyediaan fasilitas
kesehatan tertentu
Rawat jalan
Rawat inap
Pelayanan Kedokteran
Forensik
Pelayanan Jenazah
Indonesian Casemix
Groups (INA CBGs)

Tidak ada batasan

penjaminan persalinan
Pelayanan di RS atau
Puskesmas atau BPM, tidak
ada klaim perorangan,
Faskes yang mengajukan
klaim ke BPJS Kesehatan
Dijamin untuk
rujukan antar
Faskes

2.4 Contoh Penerapan Asuransi Kesehatan

2.5.1 Asuransi Sosial
Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
SJSN adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial
oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial.

Salah satu bagiannya

adalah BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan ini, diharapkan dapat menumbuhkan

sikap kepedulian social dimasyarakat.
iuran

sendiri

Kesehatan sendiri

dan

yang

merupakan

Dimana

yang

kaya

membayarkan

miskin dibayarkan oleh pemerintah. BPJS

pengalihan

dari

Askes bagi para Pegawai

Negeri Sipil dan BUMN serta Jamsostek Kesehatan yang melayani para
karyawan dan tenaga kerja di seluruh wilayah Indonesia. Jadi dapat dikatakan
bahwa BPJS Kesehatan lebih bersifat menyeluruh, tidak seperti Askes dan
Jamsostek yang hanya fokus pada satu elemen masyarakat saja.
a. Iuran Jaminan Kesehatan
Iuran
dibayarkan

Jaminan

Kesehatan

adalah

sejumlah

uang

yang

secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja, atau Pemerintah

untuk program Jaminan Kesehatan. Besaran iuran telah diatur Perpres Pasal
16 No. 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
1) Bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah.
2) Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan
Pekerja.
3) Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah
dan peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.
b. Prosedur dan Tata Laksana Pelayanan Kesehatan bagi Peserta JKN
1. Jenis Pelayanan
Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta JKN,
yaitu

berupa

akomodasi

pelayanan

kesehatan

(manfaat

medis)

serta

dan ambulans (manfaat non medis). Ambulans hanya

diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi

tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
2. Prosedur Pelayanan
Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama
harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama. Bila Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat
lanjutan, maka hal itu harus dilakukan melalui

rujukan

oleh Fasilitas

Kesehatan tingkat pertama, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan

medis.
3. Kompensasi Pelayanan
Bila di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan
yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah
Peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi, yang dapat
berupa:

penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau

penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai hanya

digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.

4. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas
Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik
fasilitas kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan swasta
yang

memenuhi

persyaratan

melalui

proses

kredensialing

dan

rekredensialing.
c. Panduan Pelayanan Kesehatan
1) peserta wajib memiliki identitas sebagai Peserta BPJS Kesehatan.
2) Peserta wajib terdaftar di 1 (satu) Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama.
3) Untuk

pertama

kali setiap Peserta

didaftarkan oleh

Kesehatan pada satu Fasilitas Kesehatan

ditetapkan

oleh

BPJS

tingkat

BPJS

pertama

Kesehatan setelah

yang

mendapat

rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.

4) Peserta

harus memperoleh

Fasilitas

Kesehatan

pelayanan

kesehatan

pada

tingkat pertama tempat Peserta terdaftar,

kecuali dalam keadaan tertentu yaitu berada

di luar

wilayah

Fasilitas Kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar atau

dalam keadaan kedaruratan medis.
5) Peserta harus memperlihatkan identitas Peserta yang berlaku
untuk mendapatkan pelayanan.
6) Apabila

sesuai

pelayanan

dengan indikasi

kesehatan

medis

Peserta

memerlukan

rujukan tingkat lanjutan, Peserta wajib

membawa surat rujukan dari Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan

tingkat pertama lain yang bekerjasama dengan BPJS
kecuali

dalam

keadaan

gawat

darurat,

Kesehatan,

bencana, kekhususan

permasalahan kesehatan pasien, dan pertimbangan geografis.

7) Seluruh

Fasilitas Kesehatan baik tingkat pertama maupun tingkat

lanjutan berkewajiban meneliti kebenaran identitas Peserta dan

penggunaannya.
8) Seluruh

Fasilitas Kesehatan tingkat pertama maupun tingkat

lanjutan baik yang bekerjasama

maupun

yang

tidak

bekerja

sama yang telah memberikan pelayanan berkewajiban membuat

surat bukti pelayanan yang harus ditandatangani

oleh

pelayanan dan Peserta atau anggota keluarganya.

pemberi

9) Peserta

wajib menyetujui penggunaan

kesehatan dan

informasi

tentang

pelayanan kesehatan yang diterimanya oleh BPJS

Kesehatan untuk kepentingan administrasi pembayaran pelayanan

kesehatan.
10) Manfaat

adalah

faedah jaminan sosial yang menjadi hak peserta

dan/atau anggota keluarganya. Setiap

memperoleh

Jaminan

peserta

Kesehatan

berhak

untuk

yang bersifat komprehensif

/menyeluruh yang terdiri dari:

a. Pelayanan kesehatan pertama,
b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,
c. Pelayanan persalinan
d. Pelayanan gawat darurat
e. Pelayanan ambulan bagi pasien rujukan
f. Pemberian kompensasi khusus bagi peserta di wilayah tidak tersedia
fasilitas kesehatan memenuhi syarat.
2.5.2

Asuransi Komersil
PRU Hospital Care
Prudential Indonesia memberikan pelayanan asuransi di berbagai bidang,

salah satu bidang pelayanan yang diberikan adalah asuransi kesehatan. PRU
Hospital Care adalah produk asuransi kesehatan oleh perusahaan Prudential
Indonesia yang secara khusus
atau

terpaksa

harus

ditujukan

untuk

rawat

inap

Rumah

Sakit

menjalani perawatan di ICU (Intensive Care Unit),

Operasi bedah, maupun kecelakaan.

a. Keunggulan:
1. Persyaratan mudah
2. Dapat

memilih

sendiri

manfaat

yang

diinginkan

peserta

sesuai

kebutuhan
3. Perlindungan lengkap dan menyeluruh, serta berlaku di seluruh dunia
4. Diskon keluarga
5. Kemudahan pengajuan klaim
6. Proses pembayaran mudah, dapat dilakukan dengan tunai / kartu kredit
b. Bentuk produk antara lain:
1. Memberikan manfaat harian yang akan dibayarkan jika peserta dirawat inap
di Rumah Sakit dan menjalani perawatan Intensive Care Unit (ICU).

2. Memberikan manfaat operasi pembedahan jika dirawat inap di Rumah Sakit

dan harus menjalani operasi pembedahan.
3. Memberikan manfaat pada saat peserta harus mengalami perawatan Rumah
Sakit akibat kecelakaan pada saat melakukan perjalanan ke luar negeri.
Pengelolaan asuransi kesehatan ini merupakan tipe komersial indemnity,
maksudnya adalah memberikan ganti rugi namun dikhususkan pada kerugian
yang didapatkan karena

sakit

dengan

kondisi

seperti

tersebut

di

atas.

Siapapun dapat mengikuti asuransi ini asal bisa membayar dan klaim kerugian
bisa dilakukan berdasarkan ketentuan yang sudah disepakati sebelumnya oleh
pihak tertanggung dengan pihak asuransi kesehatan.
c. Aspek Asuransi:
1. Pengelola : PT Prudential Indonesia (non pemerintah)
2. Keanggotaan : bersifat sukarela
3. Tujuan perusahaan : profit
4. Premi : mendapatkan pelayanan sesuai besar premi yang dibayar
5. Paket pelayanan : dapat dipilih dan tidak dibatasi untuk menarik minat
peserta.
6. Pengendalian biaya : tidak terlalu ketat, karena pemilihan pelayanan
tergantung pada kesepakatan peserta dengan perusahaan asuransi
kesehatan.

BAB 3
PENUTUP

3.1 Simpulan
Asuransi adalah Perjanjian dengan mana penanggung mengikatkan diri
kepada tertanggung dengan menerima premi untuk memberikan penggantian
kepadanya

karena

kerugian,

kerusakan

atau

suatuperistiwa tidak pasti.Prinsip asuransi yaitu

kehilangan

akibat

dari

kegotongroyongan, Prinsip

nirlaba, Keterbukaan, Kehati-hatian, Akuntabilitas, Prinsip portabilitas, Prinsip

kepesertaan bersifat wajib, Prinsip dana amanat, Prinsip hasil pengelolaan
Dana Jaminan Sosial
Perbedaan yang jelas antar asuransi dan asransi kesehatan terdapat pada
barang atau jasa yang dijadikan penanggungan. Pada perusahaan asuransi
umum menyediakan penggantian terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri.
Sedangkan pada asuransi kesehatan, perusahaan menjamin kesehatan
peserta asuransi ketika mengalami sakit atau masalah kesehatan.
Asuransi berdasarkan jenis pengelolaannya ada Asuransi sosial dan
komersial. Asuransi Komersial berbasis kepada kepesertaan sukarela dan
biasanya dikeloa oleh badan usaha swasta yang bertujuan untuk mencari
keuntungan (profisable business). asuransi sosial adalah suatu mekanisme
pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran. Asuransi
komersial merespon demand (permintaan) masyarakat, sedangkan asuransi
sosial merespon need (kebutuhan) masyarakat.
3.2 Saran
Perlindungan dan jaminan kesehatan perlu diperhatikan dengan baik dan
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh semua kalangan agar terdapat
perlindungan bagi kelangsungan hidup dan kesejahteraan masyarakat. Serta
pengelolaan sistem jaminan yang baik dan benar agar tidak merugikan
berbagai pihak yang terlibat.

Daftar Pustaka

Djuhaeni, Henni.2007. Asuransi Kesehatan dan Managed Care. Available at

http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/09/asuransi_kesehatan_dan_managed_care.pdf
(Diakses tanggal 15 Maret, 2016 pukul 14.10WIB)
http://bpjs-kesehatan.go.id (diakses tanggal 30 maret 2016 pukul 23.00)
http://samarinda.lan.go.id/sosialisasi_bpjs_165.htm (diakses tanggal 01 mei 2016
pukul 01.30)
Info BPJS Kesehata Edisi VIII Tahun 2014 dikutip dari http://www.bpjskesehatan.net/2015/11/apa-ayang-dimaksud-dengan-ina-cbgs.html
Imam MUSJAB, SE, AAIK, QIP ,The Principles & Practices of
Insurance,http://ahliasuransi.com/wp-content/uploads/2014/08/2.-PrinsipPrinsip-Asuransi.pdf(Diakses tanggal 16 Maret, 2016 pukul 22.10WIB)
Murti, Bhisma.2000. Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan. Yogyakarta:Kanisius.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014 Tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan
Purba Radiks,1992,Memahami Asuransi di Indonesia, Seri Umum No.10,Jakarta:
PT Pustaka Binaman Pressindo
Silalahi AE,
2011,http://Repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/45186/3/Chapter
%20II.df (Diakses tanggal 15 Maret, 2016 pukul 13.20WIB)
Thabrany H. 2001. Asuransi Kesehatan di Indonesia. Universitas Indonesia :
Depok.
Undang-undang no. 2 tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian
Undang-Undang no. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Nasional
Undang-undang no. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan
Nasional.
www.bpjs-kesehatan.go.id (diakses tanggal 30 maret 2016 pukul 23.00)