Pendarahan Antepartum et causa Placenta Previa

Salfarina Azira bt Mat Saridan

102012509
Alamat Korespondensi : Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara, No 6, Jakarta 11510.
azirasalfarina@gmail.com
_____________________________________________________________________________
Pendahuluan
Plasenta atau ari-ari ini merupakan organ manusia yang berfungsi sebagai media nutrisi untuk embrio
yang ada dalam kandungan. Umumnya placenta terbentuk lengkap pada kehamilan < 16 minggu dengan
ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uteri. Letak placenta umumnya di depan/di belakang dinding
uterus, agak ke atas kearah fundus uteri. Karena alasan fisiologis, permukaan bagian atas korpus uteri
lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplementasi. Pada awal kehamilan, plasenta mulai
terbentuk, berbentuk bundar, berupa organ datar yang bertanggung jawab menyediakan oksigen dan
nutrisi untuk pertumbuhan bayi dan membuang produk sampah dari darah bayi. Plasenta melekat pada
dinding uterus dan pada tali pusat bayi, yang membentuk hubungan penting antara ibu dan bayi.
Pendarahan antepartum adalah pendarahan dari traktus genitalis selama kehamilan berlangsung 20
minggu ke atas atau kebiasaanya dalam trimester yang terakhir. Kelainan atau gangguan pada placenta
adalah penyebab utama pendarahan ini terjadi. 1 Penyebab pendarahan anterpartum ini antaranya adalah
placenta previa, solutio placenta dan juga sebab yang tidak diketahui. Plasenta previa adalah plasenta
yang berimplantasi atau tertanam pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium
utri internum. Solusio plasenta atau disebut abruption placenta / ablasia placenta adalah separasi prematur
plasenta dengan implantasi normalnya di uterus (korpus uteri) dalam masa kehamilan lebih dari 20
minggu dan sebelum janin lahir. Dalam plasenta terdapat banyak pembuluh darah yang memungkinkan
pengantaran zat nutrisi dari ibu kejanin, jika plasenta ini terlepas dari implantasi normalnya dalam masa
kehamilan maka akan mengakibatkan perdarahan yang hebat. 1

Anamnesis
Anamnesis dilakukan bagi mendapat maklumata dan riwayat kehamilan pasien. Setalah diambil tentang
identitas pasien, anamnesis harus meliputi usia kehamilan, sudah berapa kali datang ke dokter bagi
pemeriksaan rutin, dan juga riwayat sepanjang kehamilan yang berlaku pada ibu. Seterusnya, anamnesis
terus metrarah kepada keluhan utama yang dialami pasien. Ditanyakan beberapa perkara tentang
pendarahan yang dialami sebelum datang ke dokter. Antaranya adalah:
1. Sudahberapakalimengalamisepertiini
2. Sifatperdarahan,disertainyeriatautidak,hanyadarahataucairanlainikutserta
3. Sebabperdarahan,apakahtibatibaatauterkenatraumajatuhatauterhentak

4. Berapabanyaknyaperdarahan;tergantungbesarataukecilnyarobekanpembuluhdarahdan
placenta.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dimulakan dengan pengambilan tanda-tanda vital ibu dan juga memeriksa denyut
jantung janin. Pemeriksaan palpasi Leopold dilakukan bagi mengetahui kedudukan janin dan letak janin
bagaimana ketika ibu datang ke dokter. Leopold 1 dilakukan bagi mengetahui bagian apa pada janin yang
terletak di fundus uteri ibu dan juga mengetahui usia kehamilan berdasarkan tinggi fudus uteri. Leopold 2
diraba bagi mencari bokong janin. Leopold 3 menentukan bagian janin yang terletak di ishtmus uteri.
Leopold 4 pula menetukan berapa bagian dari kepala janin yang sudah masuk pintu atas panggul ibu.
Pemeriksaan Leopold penting bagi mengetahui apakah janin nersedia untuk dilahirkan dalam hal
pendarahan antepartum pada ibu. Denyut jantung janin di dengar di daerah punggung janin dengan Laene
atau Doppler. Pemeriksaan dalam atau secara inspekulo dilakukan bagi mencari punca pendarahan. Selain
itu, dinilai juga vulva, vagina, porsio, uterus dan apakah ada pelepasan dari vagina selain darah. 2
Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang dilakukan bagi menegakkan diagnosis. Antaranya adalah:
1. Pemeriksaan darah: Diperiksa tes inkompabilitas Rhesus, Prothrombin time (PT), Activated
partial thromboplastin time (APTT), pemeriksaan darah lengkap.
2. Pemeriksaan ultrasonografi secara transvaginal bagi mengetahui letak placenta.
3. Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) bagi merencanakan kelahiran bayi.
4. Cardiotocography bagi memriksa denyut jantung janin bersamaan kontraksi uterus jika indikasi
kelahiran diharuskan pada ibu.
Working Diagnosis
Anamnesis perdarahan tanpa keluhan, perdarahan berulang, warna darah merah segar. Klinis kelainan
letak dari perabaan fornises teraba bantalan lunak pada presentasi kepala. Pemeriksaan dalam pada
plasenta previa hanya dibenarkan bila dilakukan di kamar operasi yang telah siap untuk melaukan opersai
segera dan donor darah. Secara double set-up ini hanya dilakukan apabila akan dilakukan terapi aktif
yaitu apabila kehamilan akan diterminasi. Diagnosis plasenta previa dengan perdarahan sedikit diterapi
dengan cara ekspektatif ditegakkan dengan pemeriksaan USG. 3 Dengan bantuan USG diagnosis plasenta
previa/letak rendah seringkali sudah dapat ditegakkan sejak dini sebelum kehamilan trimester ketiga.
Namun, dalam perkembangannya dapat terjadi migrasi plasenta. Sebenarnya buka plasenta yang
berpindah tetapi dengan semakin berkembangnya segmen bawah rahim, plasenta yang berimplantasi pada
tempat tersebut akan ikut naik menjauhi ostium uteri internum. 3
Differential Diagnosis
Pendarahan antepartum et causa solusio placenta
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta sebelum waktunya dengan implantasi normal pada
kehamilan trimester ketiga. Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara
plasenta dan dinding rahim yang dapat menimbulkan gangguan penyulit terhadap ibu maupun janin.

Solusio plasenta lebih berbahaya daripada plasenta previa bagi ibu hamil dan janinnya. Pada perdarahan
tersembunyi yang luas dimana perdarahan retroplasenta yang banyak dapat mengurangi sirkulasi uteroplasenta dan menyebabkan hipoksia pada janin. 4 Selain itu, pembentukan hematoma retroplasenta yang
luar bisa menyebabkan koagulopati konsumsi yang fatal bagi ibu.
Solusio plasenta ada bermacam, diantaranya plasenta dapat terlepas pada pinggirnya saja (ruptura sinus
marginalis), dapat pula terlepas lebih luas (solusio plasenta parsialis), atau bisa juga seluruh permukaan
maternal plasenta terlepas (solusio plasenta totalis). Perdarahan yang terjadi dalam banyak kejadian akan
merembes antara plasenta dan miometrium untuk seterusnya mengalir di bawah selaput ketuban dan
akhirnya memperoleh jalan ke kanalis servikalis dan keluar melalui vagina. 4 Namun dalam solusio
plasenta ada kalanya darah tidak keluar melalui vagina, jika :
1.
2.
3.
4.

Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim

Selaput ketuban masih melekat pada dinding rahim
Perdarahan masuk ke dalam kantong ketuban setelah selaput ketuban pecah karenanya.
Bagian terbawah janin umumnya kepala, menempel ketat pada segmen bawah rahim

Pendarahan antepartum et vasa previa

Vasa praevia adalah komplikasi obstetrik dimana pembuluh darah janin melintasi atau berada di dekat
ostium uteri internum. Pembuluh darah tersebut berada didalam selaput ketuban (tidak terlindung dengan
tali pusat atau jaringan plasenta) sehingga akan pecah bila selaput ketuban pecah. Vasa previa terjadi bila
pembuluh darah janin melintasi selaput ketuban yang berada di depan ostium uteri internum. Pembuluh
darah tersebut dapat berasal dari insersio velamentosa dari talipusat atau bagian dari lobus suksenteriata
(lobus aksesorius).4 Bila pembuluh darah tersebut pecah maka akan terjadi robekan pembuluh darah
sehingga terjadi eksanguisasi dan kematian janin. Gejala yang menonjol pada vasa revia dalah sama
dengan plasenta previa yaitu pendarahan darah merah segar pervaginam secara tiba-tiba dan tidak nyeri. 4
Etiologi
Mengapa plasenta atau ari-ari bertumbuh pada segmen bawah rahim tidak selalu jelas. Plasenta previa
bisa disebabkan oleh dinding rahim di fundus uteri belum menerima implantasi atau tertanamnya ari-ari
dinding rahim diperlukan perluasan plasenta atau ari-ari untuk memberikan nutrisi janin. Disamping
masih banyak penyebab plasenta previa yang belum di ketahui atau belum jelas, bermacam-macam teori
dan faktor-faktor risiko dikemukakan sebagai etiologinya. 5 Antara faktor risiko yang dikatakan adalah:
1. Umur dan paritas: Pada primigravida, umur di atas 35 tahun lebih sering dari pada umur di bawah
25 tahun dan lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah
2. Hipoplasia endometrium, bila kawin dan hamil pada umur muda
3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, kuretase dan manual
plasenta.
4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.
5. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium.

Epidemiologi

Perdarahan pada trimester ketiga kehamilan merupakan salah satu komplikasi tersering yang terjadi
selama kehamilan. Perdarahan pada akhir masa kehamilan sering terjadi dan membutuhkan evaluasi
medis pada 5-10% kasus. Perdarahan antepartum merupakan satu dari tiga penyebab terbesar kematian
maternal dan penyebab dari morbiditas serta mortalitas perinatal di Amerika Serikat. 6 Kasus perdarahan
terberat (2-3% kehamilan) mengakibatkan kehilangan darah lebih dari 800 ml dan disebabkan oleh solutio
plasenta atau plasenta previa.
Patofisiologi
Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah
uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Umumnya terjadi pada trimester ketiga karena
segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan
pembukaan serviks menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau
karena robekan sinus marginalis dari plasenta. 7 Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek
karena terlepasnya plasenta dan dinding rahim atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta.
Perdarahannya tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah rahim untuk
berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan
perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal, makin rendah letak plasenta, makin dini
perdarahan terjadi.7 Klasifikasi plasenta previa berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui
pembukaan jalan lahir pada waktu atau derajat abnormalitas tertentu :
1. Plasenta previa totalis : bila ostium internum servisis seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh
plasenta.
2. Plasenta previa partialis : ostium internum servisis bila hanya sebagian pembukaan jalan lahir
tertutup oleh plasenta.
3. Plasenta previa marginalis : bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan jalan lahir.
4. Plasenta previa letak rendah : bila plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan jalan lahir

Gambar 1: Tipe-Tipe Placenta Previa

Sumber: http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopicSeg&topic_id=190&seg_id=3925

Manifestasi Klinis
Gejala utama dari plasenta previa adalah timbulnya perdarahan secara tiba-tiba dan tanpa diikuti rasa
nyeri. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak sehingga tidak berbahaya tapi perdarahan berikutnya
hampir selalu lebih banyak dari pada sebelumnya apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan
dalam.8 Walaupun perdarahannya dikatakan sering terjadi pada trismeter ketiga akan tetapi tidak jarang
pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak saat itu bagian bawah rahim telah terbentuk dan
mulai melebar serta menipis. Pada plasenta previa darah yang dikeluarkan akibat pendarahan yang terjadi
berwarna merah segar, sumber perdarahannya ialah sinus rahim yang terobek karena terlepasnya ari-ari
dari dinding rahim. Nasib janin tergantung dari bahayanya perdarahan dan hanya kehamilan pada waktu
persalinan. Jadi kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah pendarahan tanpa nyeri biasanya
baru terlihat setelah trimester kedua atau sesudahnya. Pada plasenta yang terletak pada ostium internum,
pembentukan segmen bawah uterus dan dilatasi ostium internum tanpa bias dielakkan akan
mengakibatkan robekan pada tempat pelekantan plasenta yang diikuti oleh pendarahan dari pembuluhpembuluh darah uterus.8 Pendarahan tersebut diperberat lagi dengan ketidakmampuan serabut- serabut
otot miometrium segmen bawah uterus untuk mengadakan kontaksi dan retraksi agar bias menekan
pembuluh darah yang ruptur sebagaimana terjadi secara normal ketika terjadi pelepasan plasenta dari
dalam uterus yang kosong pada kala tiga persalinan. 8 Pendarahan dari tempat implantasi plasenta dalam
segmen bahwa uterus dapat berlanjut setelah plasentah dilahirkan, mengingat segmen bahwa uterus lebih
cenderung memiliki kemampuan kontraksi yang jelek dibandingkan korpus uteri. Sebagai akibatnya,
pembuluh darah memintas segmen bahwa kurang mendapat kompresi. Pendarahan dapat terjadi pula
akibat laserasi pada bagian bahwa uterus dan serviks yang rapuh, khususnya pada usaha untuk
mengeluarkan plasenta yang melekat itu secara manual. 8

Penatalaksanaan
Plasenta previa dengan perdarahan merupakan keadaan darurat kebidanan yang memerlukan penanganan
yang baik. Bentuk pertolongan pada plasenta previa adalah :
1. Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat menyelamatkan ibu dan anak atau untuk
mengurangi kesakitan dan kematian.9 Dengan seksio sesarea juga dimaksudkan untuk
mengosongkan rahim hingga dapat berkontraksi dan menghentikan perdarahan, selain itu juga
dapat mencegah terjadinya robekan serviks yang agak sering terjadi pada persalinan pervaginam.
Seksio sesarea dilakukan pada plasenta previa totalis dan plasenta previa lainnya jika perdarahan
hebat.
2. Memecahkan ketuban atau amniotomi di atas meja operasi selanjutnya pengawasan untuk dapat
melakukan pertolongan lebih lanjut.9 Hal ini dapat dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta
previa marginalis, dan plasenta previa lateralis yang menutupi sebagian dari ostium internum.
Pada plasenta previa lateralis yang plasentanya terletak di belakang lebih baik dilakukan seksio

sesarea, karena pada pemecahan ketuban kepala kurang menekan pada plasenta. Hal ini
disebabkan kepala tertahan di promontorium yang dilapisi oleh jaringan plasenta. Pemecahan
ketuban dapat menghentikan perdarahan karena setelah pemecahan ketuban, uterus mengadakan
retraksi hingga kepala anak menekan pada plasenta dan plasenta tidak tertahan lagi oleh ketuban
dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim hingga tidak terjadi pergeseran antara plasenta dan
dinding rahim. Jika his tidak ada atau kurang kuat setelah pemecahan ketuban dapat diberikan
infus pitosin. Jika perdarahan tetap ada dilakukan seksio sesarea.
Beberapa bentuk pertolongan lainnya pada plasenta previa, antara lain :
1. Versi Braxton Hicks
Tujuan dari braxton hicks ialah untuk mengadakan tamponade plasenta dengan bokong dan untuk
menghentikan perdarahan dalam rangka menyelamatkan ibu. Versi braxton hicks biasanya dilakukan pada
anak yang sudah mati ataupun masih hidup. Mengingat bahayanya yaitu robekan pada serviks dan pada
segmen bawah rahim, perasat ini tidak pernah dilakukan lagi pada rumah sakit yang besar. Akan tetapi,
jika pasien berdarah banyak, anak sudah meninggal dan kita mendapat kesulitan dalam memperoleh darah
atau kamar operasi maka cara braxton hicks dapat dipertimbangkan.
2. Cunam Willet Gauss
Tujuannya adalah untuk mengadakan tamponade plasenta dengan kepala. Dimana kulit kepala janin
dijepit dengan cunam willet gauss dan diberati dengan timbangan 500 gram. Perasat ini sekarang tidak
pernah dilakukan.

Di Indonesia, menurut Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2009 Angka
Kematian Ibu (AKI) masih cukup tinggi, yaitu 390 per 100.000 kelahiran hidup, Penyebab
terpenting kematian maternal di Indonesia adalah perdarahan (40-60%), infeksi (20-30%) dan
keracunan kehamilan (20-30%), sisanya sekitar 5% disebabkan penyakit lain yang memburuk
saat kehamilan atau persalinan.
Bila terjadi syok hemoragik pada ibu, segera dilakukan resusitasi, berikan oksigen, infuse cairan, dan
transfuse darah dengan crossmatched. Diagnosis plasenta previa/solusio plasenta dapat dilakukan dengan
bantuan USG. Selanjutnya atasi koagulopati dan lakukan pengawasan janin dengan memonitor denyut
jantung janin. Bila terjadi tanda-tanda hipoksia, segera lahirkan anak. Jika terjadi atonia uteri pasca
persalinan segera lakukan masase uterus, berikan suntikan metil ergometrin (0,2 mg) IV dan oksitosin IV
atau per infuse (20-40 U/I), dan bila gagal menghentikan perdarahan lanjutkan dengan ligasi a
hipogastrika atau histerektomi bila anak sudah cukup. Kalau ada pengalaman dan tersedia peralatan dapat
dilakukan embolisasi a.iliaka interna dengan bantuan transkateter. Semua laserasi yang ada sebelumnya
harus dijahit.9

Komplikasi
Ibu hamil yang mengalami plasenta previa dapat mengalami beberapa komplikasi, ada yang bisa
menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal yang disebabkan oleh :
1. Pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di
uterus dapat berulang dan semakin banyak serta perdarahan yang terjadi tidak dapat dicegah sehingga
penderita mengalami anemia bahkan syok.
2. Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mengakibatkan
jaringan trofoblast dengan mudah menginvasi menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke
perimetrium dan menjadi penyebab terjadinya plasenta inkreta atau bahkan perkreta.
3. Serviks dan segemen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek
disertai oleh perdarahan yang banyak.
4. Kelainan letak janin lebih sering terjadi.
5. Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak bisa dihindari. Hal ini disebabkan karena tindakan
terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. Pada kehamilan kurang
dari 37 minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan
pemberian kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin untuk antisipasi.
Antara komplikasi yang sering terjadi pada ibu adalah anemia kerana hilang banyak darah dan juga
sehingga terjadi keadaan syok hemoragik yang boleh menyebabkan kematian. Selain itu, ruptur pembulh
darah akan menyebakan infeksi mudah terjadi. Pendarahan postpartum juga adalah antara komplikasi
yang terjadi pada ibu. Komplikasi pada janin yang sering terjadi adalah hipoksia kerana pertukaran
placenta yang terganggu dan juga anak yang lahir adalah prematur sekiranya kehamilan masih belum
mencapai 37 minggu. Kelahiran prematur juga akan menyebabkan berat bayi lahir rendah. Pendarah
antepartum kerana placenta previa yang totalis juga akan menyebabkan kematian janin.
Kesimpulan
Perdarahan antepartum merupakan suatu kejadian pathologis berupa perdarahan yang terjadi pada umur
kehamilan 20 minggu atau lebih. Perdarahan yang terjadi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu perdarahan
yang ada hubungannya dengan kehamilan (plasenta previa, solusio plasenta, pecahnya sinus marginalis,

dan perdarahan vasa previa) dan perdarahan yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan (pecahnya
varises, perlukaan serviks, keganasan serviks, dll). Perdarahan antepartum yang berhubungan dengan
kehamilan harus segera dilakukan tindakan agar tidak berakibat fatal bagi ibu dan janinnya. Sedangkan
perdarahan antepartum yang tidak berhubungan dengan kehamilan tidak membahayakan janin tapi hanya
memberatkan ibu.

Daftar Pustaka
1. Cunningham, F Gary at all. 2001. William obstetric 21th edition. United States of America : the
mcGraw hill companies
2. R Sweet, Betty. 1997. Mayes Midwifery A Textbook for Midwives Twelf Edition. UK:Balliere
Tindal
3. Moechtar R. Pedarahan Antepartum. Dalam: Synopsis Obstetri, Obstetri Fisiologis dan
Obstetri Patologis, Edisi II. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1998; 279
4. Differential Diagnosis in Anterpartum Hemorrhage
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3263934/ , diunduh pada 1 Juni 2015
5. Williams MA, Mittendorf R. Increasing maternal age as a determinant of placenta previa. More
important than increasing parity?. J Reprod Med. Jun 1993;38(6):425-8.
6. Epidemiolgy of APH http://patient.info/doctor/antepartum-haemorrhage, diunduh pada 3 Juni
2015
7. Wexler P, Gottesfeld KR. Early diagnosis of placenta previa. Obstet Gynecol. Aug
1979;54(2):231-4.
8. JNPKKR-POGI. 2005. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Jakarta. YBPSP. Hal 174-183
9. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta praevia, placenta praevia accreta
and vasa praevia: diagnosis and management (Green-top 27). 3rd ed. May 1, 2011
10. Maternal Hemorrhage complications http://bja.oxfordjournals.org/content/103/suppl_1/i47.full,
diunduh pada 4 Juni 2015