Transfusi Darah dan

Permasalahannya
Dr.Nadjwa Zamalek Dalimoenthe,SpPK-K

Pokok Bahasan
1.
2.
3.

Konsep dasar imunohematologi

Transfusi Darah
Pelayanan Transfusi di RSHS

Basic Immunohematology
Concept
Immunohematology:
Serologic, genetic, biochemical, and
molecular study of antigens associated
with membrane structures on the
cellular constituents of the blood, and
immunologic properties & reactions, of
all blood components and constituents.

Blood Group Antigens

Genetically encoded erythrocyte antigen
systems.
Immunologic diversity expressed by other
blood constituents (leukocyte, platelet,
plasma).
Produced by alleles at a single gene locus
or by a group closely linked loci,
constitute a blood group antigen system.

 Blood group genes located on

autosomal chromosomes
inherited following Mendelian rules
useful genetic markers.
Codominance (+) genetic
heterozygotes at a particular locus
will express both gene products.

 Membrane associated
structure of blood cells and
constituents of plasma:
Antigens (capable to react with a
complementary antibody or cell
receptor)
Immunogens (able to elicit an antibodymediated immunologic response if
introduce as a foreign substance into a
responsive host).

 Antigen has a variety of epitopes

(specific antigenic determinants).
Epitopes:
Discrete
Immunologically active regions of the
antigen
Molecular configuration confers:
The ability to interact with specific
lymphocyte membrane receptor, or
Secreted complimentary antibody

Immunogenicity
Ability of antigen to elicit immune
response.
Determined by:
Certain innate characteristics of the
antigen
Hosts genetically determined immune
responsiveness

Characteristics of antigen
Determined immunogenicity:
Degree of foreignness
Molecular size & configuration (affected
by temperature,pH,ionic environment)
Antigenic complexity (number of
available epitopes).

Number of epitopes in RBC

Antigen

Phenotype

Number of
epitopes

A1 adult

810-1170 X 103 D

A1 newborn

250-370 X 103 D

B adult

750 X 103 D

D --

110-202 X 103 D

 Blood groups antigen vary greatly in

their ability to elicit an immune
response.
A,B and D (Rh0) most immunogenic
(blood transfused must be matched
for these antigens)

Chemical Characteristics
Most potent immunogens:
complex
macro-molecular glycoproteins &
lipoproteins.
RBC antigen: glycoproteins, lipoproteins,
glycolipids.
Immunogenicity of antigen relates to the
total complex molecular structure (area
where antigen combines with specific
antibody).

 This structure:
usually limited to one
or a few simple
structure
Exposed on the
exterior, mobile
surface of the
molecule.
Also called
immunodominant
structure (determine
the specificity and
optimal binding
energy of antigenantibody interactions.

Antigen Density
The number of antigenic sites on a foreign
substance
Contribute to:
strength and end results of an immunologic
response
efficiency of antibody binding
extent of complement activation
determining likelihood of RBC hemolysis

Identification techniques: RIA, ELISA,

Electron microscope with ferritin-labelled
anti-immunoglobulin, flowcytometry.

Blood Groups
Antibodies
Immunoglobulins and antigen
binding
Blood group alloantibodies and
autoantibodies

Immunoglobulin and
Antigen
Binding

Immunoglobulin (Ig): protein molecules

that are produced in response to
antigenic stimulation demonstrate
specific antibody activity.
Antibody specificity determined by
hypervariable/complementarydetermining regions of Ig molecules.

Immunoglobulin and Antigen Binding

Amino acid sequence heterogeneity in

hypervariable region, allows for variation in
the configuration of the peptide chains in the
variable loops, determines the combining
specificity of each antibody.
The combining site of an antibody, where it is
in physical contact with an epitope, is called
the paratope.
Binding involves formation of multiple
noncovalent bonds, between antigen and
amino acids of paratope.

Ig and Antigen Binding

The attractive forces between antigen

and antibody, become significant when
the distance between the interacting
groups is small.
The acttractive forces:
Electrostatis and van der Walls forces
Hydrogen bonds
Hydrophobic interactions

The better the physical fit between

epitope and paratope higher overall
binding energy greater affinity of the
resulting reaction between antigen &
antibody.

Blood Group Alloantibodies

and Autoantibodies
Majority of clinically significant blood group
antibodies: IgG, IgM, IgA*
Blood group antibodies:
Alloantibodies: reacts with foreign antigen/not
present on the patients own RBC
Autoantibodies: reacts with an antigen on the
patients own cell.

Alloantibodies:
Natural antibody
Immune antibody

 Natural antibody

Naturally occuring alloantibodies:

Unknown stimulus.
Appear regularly in the serum of persons who
lack the corresponding antigens.
May produced in a small subset of individuals.

Immune antibody
Result of immunization to foreign RBC antigen
Exposure through:
Blood transfusion
Pregnancy (delivery)

The Complement System & Blood

Banking
Complement involve in:
Sensitization & destruction of transfused
RBC by alloantibodies.
Destruction of autologous RBC by
autoantibodies

Complement important in
immunohematology testing

Role of Complement in RBC

Destruction
Antibody binding to RBC antigen
activation of complement (by classical
pathway).
Mode of destruction & extent of
hemolysis depends on:
Class of Ig involve
Activity of individuals RES
RBC destruction hemolysis:
Intravascular
extravascular

Intravascular Hemolysis
Binding of antibodies directed
against antigen
Activation of complement (terminal
membrane-attack complex
polymerized to form pores in the RBC
membrane ECF enters cell
swelling burst by osmotic lysis;
IgM, IgG).

Extravascular Hemolysis
Mainly by IgG
Removescomplement coated RBC
(mechanism unclear).

Any questions?

Erythrocyte Antigens &

Antibodies
> 700 antigens organized into 29
blood group systems by the
International Society of Blood
Transfusion (ISBT).

ABO Antigens

Also express in many

tissues, body fluids, platelet and endothel).
Most important blood group system in
transfusion and organ transplantation.
3 antigens: A, B, H (biosynthetic precursor of
A & B antigens).
4 phenotypes: group A, B, AB, O
A & B: autosomal codominant antigens
expressed on group A, B & AB RBC

Group O
Autosomal recessive
reflecting the absence of a
functional ABO gene
Express H antigen
Most frequent

ABO antigen expression usually

accompanied by the presence of naturally
occuring antibodies against the missing
antithetical antigens.

Null and Weak Phenotypes

ABO antigens can:
Weakened weak A, weak B
phenotypes
Anomalous:
Inherited: cis-AB
Acquired:

Absence (Null phenotype):

Classic Bombay completely absence of
all ABH antigens on RBC surface
Para-Bombay shows little/no antigen in
RBC but normal in secretion/body fluids.

ABO antigen Biochemistry

Carbohydrate
ABH antigens
expressed on
RBC
glycoproteins &
glycosphingolip
id (type 2,3,4
chain) RBC
origin.
Type 1 chain are synthesized by gastrointestinal mucosa
secreted into plasma passively adsorbed onto RBC
membrane

Molecular Biology
The expression of ABO antigen is
controlled by 3 separate gene loci:

ABO located in chromosome 9

FUT1(H gene) in chromosome 19
FUT2(Se gene) --> in chromosome 19

Each gene codes for a different enzyme

(glycosyltransferase) which attaches
specific monosaccharides onto precursor
dissacharide chain.

Molecular Biology

4 type of dissacharide chains:

Type 1: found in plasma & secretion
substrate for FUT2 gene.
Type 2,3,4: only in RBC substrate for
FUT1 gene.

ABO Antibodies

Weak or absent in newborn 3-6 mo

5-10 yo adult level
Advancing age slight decrease
Detected at room temperature, saline agglutinins with
optimal reactivity at 40C.
Mostly IgM.
IgG (reactive at 370C) can occur after
transfusion/pregnancy; higher titer; less readily
neutralized by soluble blood group substances.
Can fix complement hemolysis in vivo/vitro
Can cause: hemolytic transfusion reaction &
hemolytic disease of the new born.

Golongan

Antigen pada
eritrosit

Antibodi dalam
serum

Anti-B

Anti-A

AB

A dan B

Tidak ada

Tidak ada

Anti-A dan
Anti-B

Perkembangan antigen-antigen A dan B sel

darah merah
Perkembangan antigen eritrosit sejak janin
s/d remaja.
Bayi baru lahir (s/d 3 bulan) : reaksi lebih
lemah dibanding dewasa, terutama antibodi
Jadi pengujian pada BBL cukup eritrosit
saja

Less common ABO

antibodies
Anti-A1
Anti-H

Dasar genetik dari golongan

darah ABO
Kita mewarisi 2 gen golongan darah, dari :
Ayah : gen A, B atau O
Ibu : gen A, B atau O
Gen A dan B bersifat dominan atas gen )

Immunohematology Tests

Hemagglutination
Antihuman Globulin Test
Compatibility Testing

Penampilan Golongan Darah

ABO
Uji golongan darah harus dilakukan
terhadap :
Eritrosit
Serum

Pada keadaan meragukan harus diulang

Anti AB dan Anti A

Anti-AB dianjurkan diuji pada
penggolongan darah donor
Anti-A mempunyai gabungan 2 antibodi
Anti-A yang mengaglutinasi sel-sel A1, A2,
A1B dan A2B
Anti-A1 yang hanya mengaglutinasi sel-sel A1
dan A1B

Status Sekretor
Pada orang tertentu, antigen A atau B tidak
hanya terdapat pada permukaan eritrosit,
tetapi juga dalam serum. Orang ini disebut :
Sekretor

IgM dan IgG Anti A dan Anti B

Setiap orang (kec.gol.AB) akan membuat
IgM anti-A/B akibat stimulasi antigen
mirip A/B (dari lingkungan, makanan dll).
Titer O (anti-A dan anti-B) tinggi
masalah :
Transfusi gol.O pada bukan O
Kehamilan: Ibu O, bayi A atau B

Transfusi di antara golongan

ABO
UTDC seharusnya menyaring donor yang
mempunyai titer O tinggi, dan darahnya hanya
diberikan pada gol.O saja.
Kandungan antibodi yang terdapat pada beberapa
kantong darah yang pertama diberikan, akan
diencerkan atau dikurangi oleh substansi sekresi A
dan B dalam serumresipien.
Plasma donor yang mengandung berbagai antibodi
dapat dihilangkan dengan pemakaian komponen
darah

Masalah yang dihadapi dalam

penggolongan darah secara sistem ABO

Ekspresi antigen ABO dapat berkurang

Perubahan antigen ABO
ABO alloantibodi
Adanya aglutinin yang tidak diharapkan
Populasi eritrosit yang heterogen
Kesalahan pembacaan uji golongan darah
Polyagglutinable erythrocytes

SISTEM GOLONGAN DARAH

RHESUS

Golongan darah Rhesus (Rh)

Dasar Genetik sistem Rh
Kepentingan penggolongan RhD
Antigen Rh D
Masalah dalam penggolongan sistem Rh
Donor Rh negatif

Golongan Darah Rhesus

Ciri-ciri antigen nya mirip dengan sistem
ABO
Dapat menyebabkan reaksi ketidak
-cocokan pada transfusi atau kehamilan

Dasar genetik sistem Rh

Rh memiliki 6 gen : Cc, Dd dan Ee

Rh memiliki 5 antigen : Cc, D dan Ee
Yang terpenting gen D
Bila gen D (+) uji anti-D (+) disebut Rh
positif
Tidak dapat ditentukan bentuk
heterozigot/homozigot d.
Rh sepenuhnya berkembang saat janin sama
kuat dengan orang sewasa

Kepentingan penggolongan RhD

Transfusi
Kehamilan

Antigen Rh D
Sejumlah sel dapat bereaksi seperti RhD (+) bila
diuji dengan bbrp.macam reagens anti-D, tapi juga
bereaksi negatif denagn anti-D yang lain
disebut sel-sel D.
Setiap donor yang mempunyai D. harus dianggap
Rh (+).
Pengujian untuk D.
D parsial

Masalah dalam penggolongan

sistem Rh
Laboratory errors
False positif

SISTEM GOLONGAN DARAH

LAINNYA

Kell
Duffy
Kidd
MNSs dan U
P
Lutheran
Lewis
Antigen I/i

Transfusi dan Perbankan Darah

Oleh :
Dr.Nadjwa Zamalek Dalimoenthe, SpPK
Bag/SMF Patologi Klinik FKUP/RSHS
Bandung

Pendahuluan
Transfusi transplantasi
Any transfusion which is not indicated is
contra indicated.
Bukan satu-satunya cara mengatasi
anemia
Rasional dan efisien
Blood is RED

Transfusi Darah
Tindakan medis memberikan darah
(memasukkan darah donor ke
dalam peredaran darah resipien),
yg darahnya telah tersedia dalam
kemasan yang memenuhi syarat
kesehatan.

Darah
Darah manusia atau bagian-bagiannya,
yg diambil dan diolah secara khusus
untuk tujuan pengobatan dan pemulihan
kesehatan.

Komponen darah dan indikasi

penggunaannya
UTDC-PMI Kodya Bandung :

Whole Blood
Packed Red Cell
Washed Red Cell
Thrombocyte Concentrate
Fresh Frozen Plasma
Cryoprecipitate

Macam dan indikasi

(UTDC PMI Kodya Bandung)

Whole Blood (darah lengkap)

Packed Red Cell (PRC)
Wash Red Cell (WRC)
Buffy coat
Platelet Concentrate
Fresh Frozen Plasma
Cryoprecipitate

Whole Blood
Eritrosit, leukosit, trombosit + plasma
Indikasi :
Memperbaiki kemampuan transport
oksigen
Menambah volume darah yg beredar

Dapat dibedakan atas :

Darah segar (Fresh Whole Blood)

Darah baru
Darah simpan

Darah Segar

Masa simpan 4-6 jam

Suhu penyimpanan : 40C + 20C
Keuntungan :
o Faktor pembekuan masih lengkap
o Fungsi eritrosit relatif masih baik

Kerugian :
Sulit diperoleh dalam waktu yg tepat
Bahaya penularan penyakit masih tinggi (Lues,
CMV)

Darah baru
Masa simpan 3-4 hari
Keuntungan :
o Kenaikan kadar Kalium, Ammonia dan
asam laktat belum tinggi

Kerugian :
o Faktor-faktor pembekuan sudah
sangat berkurang

Darah simpan
Masa simpan 21-28-35 hari (tgt antikoagulan yg dipakai)
Keuntungan :
Pengadaan mudah
Bahaya penularan penyakit berkurang

Kerugian :
Faktor pembekuan hampir habis
Kemampuan transport oksigen oleh
eritrosit berkurang
Kadar kalium, ammonia dan asam laktat
meningkat.

Sel Darah Merah

Indikasi : menambah jumlah sel darah
merah/memperbaiki kemampuan
transportasi oksigen pemberian hanya
eritrosit saja lebih baik, karena :
Tidak menambah beban sirkulasi
Protein yg diberikan terbatas
Mengurangi kemungkinan alergi thd protein
plasma
Mengurangi kemungkinan pembentukan zat
anti
Pemakaian darah optimal (hanya yg
diperlukan saja).

Sel Darah Merah (cont.)

Keuntungan :
Hematokrit dapat diatur sesuai
keinginan
Mengurangi bahaya infeksi
Bebas zat anti
Volume kecil

Kerugian :
Bahaya infeksi sekunder selama proses
pembuatan
Masa simpan pendek (4-6 jam)

Sel Darah Merah (cont.)

Jenis sel darah merah :

1. Packed Red Cell (PRC)
2. Red Cell Suspension
3. Washed Red Cell (WRC)

Packed Red Cell

- berisi sel darah merah, leukosit, trombosit
dan sedikit plasma
- Volume sekitar 150-300 cc (tgt besar kantong
darah yg dipakai)
- Massa sel darah merah sekitar 100-200 cc
- Didapat dgn memisahkan sebagian besar
plasma dari darah lengkap, shg diperoleh sel
darah merah pekat, dgn hematokrit 70-80%
- Suhu penyimpanan 40C + 20C
- Masa simpan tgt antikoagulan yg dipakai.

Washed Red Cell

- Diperoleh dgn mencuci PRC 2-3
kali dgn NaCl fisiologis.
- Indikasi :
PNH
Acquired Hemolytic Anemia
Exchange transfusion
Transfusi pd transplantasi ginjal

Trombosit
- Diperlukan pada keadaan
trombositopenia berat (primer/sekunder)
Gangguan fungsi trombosit

- Pemberian berulang pembentukan

antibodi thd trombosit trombosit
akan dihancurkan (platelet pheresis)
- Macam :
PRP
PC/TC

Platelet Concentrate
- volume 50-60 ml/unit
mengandung sekitar 55 X 109
trombosit
- Penyimpanan : pada 200C- 240C
(dgn agitasi, dan dalam kantong
khusus), dapat tahan sampai 5
hari.

Fresh Frozen Plasma

- Dibuat dgn memisahkan plasma dari darah
segar, dan langsung dibekukan pada suhu
- 600C.
- Penyimpanan :
Pada suhu -300C tahan 1 tahun
Pada suhu -200C tahan 6 bulan

- Indikasi :
Menghentikan perdarahan
Bila dicampur PRC berfungsi sbg darah lengkap

- Pencairan kembali dilakukan sesaat

sebelum pemakaian (plg lama 3 jam),
dengan merendam pada suhu 370C

Cryoprecipitate
- dibuat dgn membekukan plasma
segar, kemudian dicairkan pada
suhu 4-60C. Akibat pencairan ini
akan terjadi endapan yg disebut
cryoprecipitate pisahkan dari
plasma.
- Banyak mengandung faktor VIII

Komplikasi Transfusi
Hal-hal yg harus diperhatikan :
1. Semua kasus tersangka reaksi transfusi akut
harus segera dilaporkan, dan dokter yg
merawat harus berkonsultasi dgn ahlinya.
2. Reaksi akut mungkin terjadi pada 1-2%
pasien. Pengenalan dan pengelolaan yg baik
dapat menyelematkan nyawa pasien.
3. Kesalahan dan kegagalan pengelolaan pasien
merupakan penyebab kematian terbanyak
pada reaksi hemolitik akut.
4. Kontaminasi bakterial pada
eritrosit/konsentrat trombosit merupakan hal
yg sering dilupakan/kurang dikenal

Komplikasi (cont.)
5. Pasien yg secara teratur mendapat
transfusi berisiko mengalami reaksi
demam.
6. Infeksi yg ditularkan melalui transfusi
merupakan komplikasi lambat dari
transfusi yg paling serius.
7. Pemberian darah/cairan dalam jumlah
yg banyak dapat menyebabkan
gangguan hemaostasis atau
metabolisme.

Komplikasi (cont.)

WHO :
Komplikasi akut :
Reaksi ringan (Kategori tingkat 1)
Reaksi sedang (moderately
severe/kategori tingkat 2)
Reaksi yg mengancam nyawa
(kategori tingkat 3)

Komplikasi lambat (delayed)

Prosedur Pelayanan Darah di

RSHS
1. Perawat/keluarga pasien, membawa
Formulir Permintaan Darah dan Contoh
darah pasien ke Bank Darah
2. Bila permintaan darah lengkap lihat
persediaan. Bila persediaan ada, lihat
urgensi pemakaiannya. Bila Cito :
crossmatch segera dilakukan. Bila tidak
cito, cross ditunda.
3. Bila permintaan komponen/bila persediaan
tidak ada dibuat surat pengantar ke
UTDC-PMI Kodya Bandung, jl.Aceh

- Darah yg didapat dari jl Aceh harus

dibawa kembali ke Bank Darah
untuk di cross match.
- Penghematan darah.

Formulir Permintaan Darah

Diisi lengkap
Ditanda-tangani
oleh dokter yang
merawat pasien
berkekuatan hukum

Contoh Darah
Dalam spuit
Minimal 2 ml/ kantong darah
Identitas pasien (lengkap) ditempel
pada spuit tsb
Berlaku 24 jam setelah 24 jam
harus dikirim contoh darah yg
baru.

Formulir Permintaan
Darah dan Contoh
Darah
Darah lengkap

Persediaan
ada

Komponen

Persediaan
tidak ada
Pengantar
ke jl Aceh

Cito

Biasa

Bank
Darah

Pasien

Darah kembali
Whole blood
Di luar Bank Darah < 24 jam
Di luar suhu 2-60 < 30 menit
Darah dalam keadaan baik
Kantung darah dalam keadaan baik
Paisen dapat menerima uangnya
kembali setelah dipotong biaya
cross match

Penyampaian pendistribusian darah

Distribusi darah ke Bank Darah :
Darah yg dikirimkan adalah darah yg
belum mengalami reaksi silang, namun
sudah jelas identitasnya.
Reaksi silang untuk mencari darah yg
cocok serasi dgn darah penderita
dilakukan oleh Bank Darah penerima darah
yg bersangkutan.

Persyaratan donor

Berbadan sehat
Umur : 17-60 thn
Berat badan > 45 Kg
Hb > 12.5 g%
Tekanan darah sistolik antara 100-180;
diastolik antara 50-100 mmHg
Denyut nadi antara 50-100 X/menit, teratur,
tanpa denyut patologis
Tidak sedang hamil, haid, menyusui.
Jarak penyumbangan minimal 8 minggu,
penyumbangan maksimal 5 X/tahun.

Kriteria penolakan
donor
Infeksi kulit
Transfusi sebelumnya
Penyakit infeksi
Imunisasi/vaksinasi
Mengkonsumsi alkohol, obatobatan
3 hari terakhir makan aspirin

Transfusi pada keadaan khusus

Sangat darurat
Transfusi masif
Transfusi pada penderita dalam keadaan
imunosupresif
Transfusi pada neonatus
Transfusi pada anak
Transfusi pada wanita hamil

Upaya menghemat dan lebih mendayagunakan darah

Maximum Blood Ordering Schedule

Group screen and hold
Hemodilusi
Autologous transfusion
Auto-transfusion

Petunjuk untuk dokter

Transfusi rasional.
Blood is RED
Gunakan komponen
Sebelum transfusi
Selama transfusi
Darah segar
Permintaan wajar
Darah tidak jadi dipakai
Kwitansi (tanda bukti pembayaran)

Hemapheresis
Process of removing normal or abnormal
blood constituents from circulating blood.
Divided into :
Cytapheresis (removal of the cellular
component)
Plasmapheresis (removal of the plasma
fraction)

Hemapheresis
machine

Donor/patient complications common to

all hemapheresis procedures :

Citrate reactions
Allergic, anaphylactoid, anaphylactic reactions
Angiotensin Converting Enzyme inhibitors
Hypovolemia and vasovagal reactions
Hydroxyethyl starch and coagulopathy
Air Embolus

WHO : Blood is R E D

are

expensive

D angerous

Pelayanan Transfusi Darah

di RSHS
dr.Nadjwa Zamalek Dalimoenthe, SpPK-K

Bank Darah
Definisi : Bank darah adalah suatu unit
pelayanan tersendiri di rumah sakit yang
melayani kebutuhan transfusi darah di
rumah sakit yang bersangkutan.
Status : Keberadaan Bank Darah ditetapkan
melalui Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit dan bertanggung jawab langsung
kepada Direktur RS.

Tugas pokok Bank Darah

Merencanakan kebutuhan darah di RS ybs
Meminta dan menerima darah dari UTDC PMI
setempat
Menyimpan dan mendistribusikan darah siap pakai
Melakukan pemantauan dan evaluasi kegiatan
transfusi darah di rumah sakit.
Melakukan pencatatan dan pelaporan
Melakukan pemantapan mutu dalam seluruh
kegiatan Bank Darah

Darah untuk transfusi

Prosedur Pelayanan Darah

di RSHS
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Formulir permintaan darah

Contoh darah
Ketersediaan darah
Uji Cocok Serasi
Pengeluaran darah
Pengembalian darah

Formulir permintaan darah

Diisi lengkap
Ditanda-tangani dokter yang
merawat/meminta darah
berkekuatan hukum

Contoh Darah
Dalam spuit
Identitas pasien melekat pada
spuit
Jumlah 2 cc/unit
Berlaku 24 jam

Ketersediaan Darah
Saat ini tergantung PMI
(Depkes UTD-RS)
Bank Darah kurir

Uji Cocok Serasi

1. Pemeriksaan golongan darah
(ABO dan Rhesus)
2. Skrining antibodi
3. Reaksi silang (cross match)

Pengeluaran Darah
Prinsip darah harus dihemat
Idealnya darah dikeluarkan dari
bank darah kalau pasti akan
dipakai pasien, dengan jumlah
sesuai kebutuhan

Pengembalian Darah
Yang dapat dikembalikan hanya
whole blood dgn syarat:
Berada di luar bank darah < 24 jam
Berada di luar suhu 2-6oC < 30 menit
Kantong darah dalam keadaan baik
Uang pasien dapat dikembalikan
kwitansi (+)

Permasalahan
1. Ketersediaan darah sebelum operasi
(cito/elektif)
2. Kebutuhan darah dalam keadaan
emergency.
3. Operasi pada pasien dengan koagulopati
4. Banyaknya darah kadaluwarsa
5. Tingginya beban yang harus ditanggung
RSHS

Upaya Penghematan Darah

Type and hold
Type and cross match
Type and screen
Maximum surgical blood order
schedule cross match to
transfusion ratio

Contoh
SURGICAL PROCEDURE

TRANSFUSION SERVICE

General surgery
Cholecystectomy

T&S

Cholestomy & hemicolestomy

2 unit

Simple mastectomy

1 unit

Cardiovascular surgery
Saphenous vein bypass

8 unit

Carotid endarterectomy

2 unit

Orthopedics
Open reduction

2 unit

Scoliosis fusion

3-4 unit

Total knee replacement

T&S

Ototransfusi operasi elektif

Surgical Procedure

Suggested collection (units of

blood)

Coronary artery bypass graft

Heart valve replacement

Total hip replacement

Prostatectomy

Laminectomy

Hysterectomy

Donasi terakhir 3 hari sebelum operasi

Informed Concent transfusi

Harus ada
Terpisah dari informed concent
operasi

Pemasukan & Pengeluaran Labu

Darah Menurut Golongan Darah

Transfusi darah & komponen

Apa indikasi transfusi ? Untuk apa transfusi ?
Mengobati anemia
Mempercepat
kesembuhan
Mengatasi gangguan
pembekuan darah
Menjamin oksigenasi
jaringan

Apa tidak ada cara lain

Apa benar
mempercepat sembuh?
Ya, untuk hemofilia,
von Willebrandt dll
Tidak benar kecuali bila
Hb < 5 gm/dl

Takhayul-takhayul Ilmiah
Setetes darah Anda menyelamatkan nyawa
Perdarahan hilang darah, ganti darah
Hb pre-op harus 10 g/dl

Takhayul aliran (medik) sesat

Sedikit anemia diberi transfusi

Transfusi sampai Hb normal
Transfusi untuk memperbaiki keadaan umum
Trombosit untuk semua trombositopenia
Transfusi plasma untuk menaikkan albumin

Dampak ekonomi nasional

dari takhayul ilmiah
RS Dr Sutomo 40,000 unit /tahun, 30% takhayul =
13,000 unit /th x Rp 100,000 = Rp 1,300,000,000
Jawa Timur 100,000 unit
Indonesia 1,000,000 unit?
Minimal setara pemborosan Rp 30 milyar / tahun
Di RSHS?
Berapa dampak tertular Hepatitis, HIV dll ?

Dampak medik bagi

pasien
yang diberi transfusi?

manfaat transfusi yang diyakini

Mempertahankan oksigenasi jaringan
Mempercepat kesembuhan luka
Memperbaiki gangguan pembekuan darah

Hb 10 - 12

What is anemia ?
Lower than normal level of Hemoglobin
Since Hemoglobin transports oxygen,
then lack of Hemoglobin = inadequate oxygenation

Does low Hemoglobin always result in

inadequate tissue oxygenation ?
The answer is NO, NOT always

Transport oksigen selama anemia

Rumus Nunn-Freeman untuk Available O2
= CO
{(Hb x SaO2 x 1.34) + (pO2 x 0.003)}
Disederhanakan :
Av. O2 = CO x Hb x 1.34
Normal
= 50 x 15 x 1.34 = 1005
Shock hipovolemik
= 30 x 15 x 1.34 = 600
Anemia normovolemik = 100 x 7.5 x 1.34 = 1005
Jika jantung sehat dan normovolemik,
CO
dapat naik sampai 23 x Hb boleh tinggal 5 gm

Tahapan mengatasi perdarahan

Isi kembali volume dengan kristaloid
Ringer Laktat, NaCl 0.9%, Ringer Asetat

Atau dengan koloid

Dextran, HES, Gelatin
HSD

Transfusi diberikan jika

Hb < 6-7gm/dl
Ada tanda oxygen need yang jelas / distress nafas
Ada hipotensi refrakter
Ada ST-T changes
Ada asidosis metabolik refrakter atau laktat tinggi

Guidelines for the clinical use of

red cell transfusions
British Journal of Hematology 2001, 113, p24-31

15% loss (750 ml)

crystalloids, no transfusion
15-30% loss (800-1500 ml)
crystalloids, colloids, no transfusions
30-40% loss (1500-2000 ml)
crystalloids, colloids, probably transfusion
> 40% loss (> 2000 ml)
crystalloids, colloids, requires transfusion

Penelusuran artikel dilakukan

melalui :
Medline,
New England Journal of Medicine,
British Medical Journal,
Annals of Internal Medicine,
British Journal of Hematology,
Medical Journal of Australia,
Blood, Transfusion Medicine Bulletin,
Cochrane Library,
Americas Blood Centers,
Chest 10 tahun (1993-2003)

Informasi dari guidelines :

World Health Organization (WHO),
American Society of Anaesthesiologists (ASA),
National Health and Medical Research Council
(NHMRC-Australia)
Australasian Society of Blood Transfusion (ASBT),
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN),
British Committee for Standards in Haematology
(BCSH), Canadian Medical Association,
National Blood Users Group Irlandia,
Clinical Resource Efficiency Support Team
(CREST), American College of Physicians (ACP),
College of American Pathologists (CAP).

Grades of recommendations:
A.
B.
C.

Evidence level Ia and Ib

Evidence level IIa and IIb
Evidence level IIIa, IIIb and IV

Transfusi sel darah merah

Rekomendasi A
Jika Hb < 7 hampir selalu indikasi
Tetapi bisa ditunda jika tidak jelas ada
gejala hipoksia
Juga bisa ditunda jika ada terapi spesifik
lain
terapi Erythropoeitin / EPO

Transfusi sel darah merah

Rekomendasi A
Jika Hb 10 transfusi tidak dilakukan
Kecuali ada kebutuhan kapasitas
transport oksigen lebih tinggi
penyakit paru obstruktif kronik berat
penyakit jantung iskemik berat

Transfusi sel darah merah

Rekomendasi C
Jika Hb 7-10 hanya jika ada alasan hipoksia
atau hipoksemia yang bermakna

RATIONALE

EV
I

DE
NC
E

BA
SE

838 pasien ICU dewasa, euvolemia dengan Hb <9 g

Kelompok I transfusi bila Hb turun <7 g dan
dipertahankan antara 7-9 g.
Kelompok II kedua transfusi bila Hb turun <10 g dan
dipertahankan antara 10-12 g.
Evaluasi setelah 30 hari : hasil tidak berbeda.

RCT Hebert7 (1999) di Kanada

Crit Care Med 2001, Vol 29, No 2, pp 227-234

357 pasien, RCT, multi centre 25 ICU dengan Hb < 9
gm/dl waktu mrs 72 jam

Restrictive = Hb 7-9
Av Hb
Unit transf
Mortality 30 day

8.5 0.62
2.4 4.1
23%

Liberal = Hb 10-12
10.3 0.67
5.2 5.0
23%

Saya merawat pasien 65 th post laparotomi akibat

hernia incarcerata dengan reseksi ileum yang
nekrosis sepanjang 1 meter.
Tensi 100/80, nadi 120 Atrium Fibrilasi
Nafas 36 per menit, flaring nostrils,
RS tidak ada respirator

Hb 8.5, leuko 14,000, gula darah 270

Creatinin 2.3, BUN 45, produksi urine 30-40
ml/jam

Apakah saya ikut madzab / sekte Hebert ?

D
E
S
RATIONALE
A
B
E
C
N
E
D
I
EV
Pada 8.787 pasien operasi fraktur paha dengan Hb 8
Transfusi tidak mempengaruhi mortalitas 30 dan 90 hari.
Pada 90% pasien Hb <8
Transfusi tidak mempengaruhi mortalitas 30 dan 90 hari
(dengan mempertimbangkan penyakit kardiovaskular dan
faktor risiko lainnya) 8,9

Ah, masa iya !

Pasien operasi femur berdarah-darah
dari Hb 12 boleh turun sampai Hb 7
cukup cuma diberi Ringer Laktat ?
Nanti kalau pasien meninggal, kamu
yang tanggung ya!

tidak perlu semua unsur darah

harus normal
Critical levels
(% normal values)

Erythrocyte
Thrombocyte
Coagulation factors
Albumin

30% = Hb 5
30% = < 100.000
20% = APTT >1.5 C
30-50% = 1.5-2.0

Tahapan mengatasi perdarahan

Isi kembali volume
dengan kristaloid
Ringer Laktat, NaCl 0.9%, Ringer Asetat

dengan koloid
Dextran, HES, Gelatin
HSD

Transfusi diberikan jika

Hb < 6-7gm/dl
Ada tanda oxygen need yang jelas / distress nafas
Ada hipotensi refrakter
Ada ST-T changes
Ada asidosis metabolik refrakter atau laktat tinggi

Approriateness of Transfusion
Trigger Hb Study, Dr Sutomo Hospital 1997
WRONG
Hb > 10

8%
RISKY
Hb 8-10

21 %
71 %

RIGHT
Hb < 8

Sekian dan terima kasih