Intendencia de Fondos y Seguros

Previsionales de Salud

En Santiago, a 18-04-2016

Rol Arbitral: 1032853-2014

Cartula: ROSA PEALOZA MARAMBIO con FONASA

VISTOS:
1.- La demanda que rola a fs. 1 y 2, complementada a fs. 5 y 6, interpuesta por la Sra.
Rosa Pealoza Marambio, cdula de identidad N 5.808.458-1, domiciliada en calle Padre
Luis De Valdivia N 346, departamento 303, Santiago, en calidad de heredera del Sr. Vctor
Hugo Prez Valds, cdula de identidad N 9.444.970-7, en contra del Fondo Nacional de
Salud (FONASA), persona jurdica de derecho pblico, domiciliado para estos efectos en
calle Monjitas N 665, Piso 6, de la comuna y ciudad de Santiago.
Seala que su hijo, Sr. Vctor Hugo Prez Pealoza, ingres al Servicio de Urgencia de la
Clnica Dvila, el 30 de mayo del 2014, por problemas respiratorios graves, rechazando el
Fonasa su solicitud de aplicar la Ley de Urgencia.
Relata que estando en la comuna de Recoleta, debido al problema pulmonar agudo que
present su hijo se acercaron al centro de salud ms cercano, esto es, la Clnica Dvila,
siendo ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) debido a la gravedad de su
estado. Agrega que los meses de junio, julio y agosto realiz visitas a diferentes
instituciones con el fin de acceder a la informacin que le permitiera su pronto traslado a
una red pblica, ya que la situacin econmica de la familia era catastrfica, lo cual le
impeda mantenerlo en la Clnica Dvila.
La parte demandante manifiesta que en junio de 2014 realiz consultas en la Clnica
Dvila respecto a la aplicacin de la Ley de Urgencia, informndole el prestador que el
paciente no tena derecho a ello atendido que ingres a urgencia en modalidad de libre
eleccin. Seala que el mismo mes el Hospital San Borja de Arriaran emiti un certificado
que acredita sus esfuerzos por encontrar cama en el sistema pblico y la carencia de camas
en el periodo sealado. Por otra parte, el OIRS del Servicio de Salud Metropolitano Central
le comunic que no haba camas disponibles debido al aumento de solicitud es en la poca
invernal y una extensa lista de espera.
Refiere que en julio de 2014, la Fundacin Arriarn le inform que el traslado no era
posible pues el paciente no estaba ingresado al hospital y ellos no tenan facultad para su
rescate. En agosto de 2014, el Hospital Lucio Crdova le entreg Informe con su
diagnstico, indicando que no existan los medios tcnicos para la correcta atencin ni
camas quirrgicas, pues los pacientes que all ingresaban eran de corta estada. Expone que
el mismo mes, el Hospital Barros Luco le indic que el paciente slo poda ser ingresado all
una vez que fuera dado de alta y contara con su Epicrisis; mientras que la Clnica Familia,
en primera instancia le comunic que no haba cupo, siendo posible su traslado slo
despus de varios intentos, el da 25 de agosto de 2014.
Sostiene que la situacin la forz a dejar a su hijo en la Clnica Dvila, no teniendo otra
opcin, pues adems de la escasez de camas su hijo fue discriminado en las instituciones
mencionadas por su diagnstico vinculado al VIH/Sida, lo cual impidi que pudiera acogerse
a las garantas econmicas que ofrece el Fonasa, lo que en definitiva gener una deuda con
la Clnica Dvila, lugar en el que fue diagnosticado con Leuco encefalopata multifocal
progresiva, permaneciendo hasta el 25 de agosto de 2014, cuando fue trasladado a la
Clnica Familia, centro mdico donde finalmente falleci.
Por lo expuesto, solicita que se aplique la Ley de Urgencia y cobertura institucional post
estabilizacin a la hospitalizacin del paciente en la Clnica Dvila, entre los das 30 de mayo
y 25 de agosto de 2014.
2.- El escrito del FONASA, rolante de fs. 340 a 344, por el que contesta la demanda,
sealando que se ha solicitado que se la condene a otorgar el financiamiento previsto en el

artculo 141, del DFL N1, de 2005, del Ministerio de Salud a las prestaciones que le
otorgaron al paciente en Clnica Dvila hasta su estabilizacin y Modalidad de Atencin
Institucional post estabilizacin.
Al respecto, hace presente que los antecedentes clnicos dan cuenta que paciente de 34
aos de edad, aparentemente sano hasta el 22 de marzo de 2014, fecha en que comienza
con vrtigo, disartria y torpeza de hemicuerpo izquierdo, luego nuseas y vmitos que
progresan hasta intensos, motivo por el cual consulta en CSM el da 01 de mayo de 2014,
donde le realizan TAC de encfalo que evidencia lesin cerebelosa no precisada le indican
hospitalizacin, la que es rechazada. Indica que el 30 de mayo de 2014, el paciente
consulta en el Servicio de Urgencia de la Clnica Dvila, donde hospitaliza para estudio con
diagnstico de encefalopata multifocal no especificada. Sostiene que el beneficiario ingres
al Servicio de Urgencia de la Clnica Dvila sin haberse encontrado en riego vital o riesgo de
secuela funcional grave.
Seala la demandada que conforme lo anterior y del anlisis realizado al historial clnico
aportado por el establecimiento, se constat que el ingreso de la paciente se produjo el da
30 de mayo de 2014, a travs del Servicio de Urgencia, producto de una patologa sin
certificacin mdica de riesgo vital, cuadro que de acuerdo a la revisin de ficha y
evaluacin mdica, no constituy una urgencia vital y/o secuela funcional grave de no
mediar atencin mdica inmediata e impostergable, se estim necesario su hospitalizacin
para manejo de cuadro clnico.
Luego de transcribir parte de la normativa aplicable, manifiesta que en la especie no se
cumplen copulativamente los requisitos legales necesarios para la aplicacin de Ley de
Urgencia, ya que si bien el beneficiario ingres a travs del Servicio de Urgencia, no existe
en el expediente clnico del beneficiario antecedente alguno relativo a que la presunta
situacin de emergencia o urgencia alegada haya sido debidamente certificada por un
mdico cirujano al momento de la primera atencin como lo exige la ley. La ausencia de
dicha certificacin se debe a que el diagnstico de ingreso del paciente, no configur los
elementos de riesgo vital y/o secuela funcional grave de no mediar atencin mdica
inmediata e impostergable.
Atendido el mrito de lo expuesto, solicita el rechazo de la demanda, por cuanto en uso
de las atribuciones legales y reconocidas expresamente por la Contralora General de la
Repblica, en Dictamen N 25.095 de 2003, revis los antecedentes, concluyendo que no
procede aplicar la normativa de emergencia- urgencia prevista en la ley, por cuanto al
momento del ingreso el cuadro no implicaba riesgo vital y que las prestaciones deban
financiarse como de Libre Eleccin, determinacin que se ajusta plenamente a la ley.
Respecto a la solicitud de aplicar cobertura bajo Modalidad de Atencin Institucional a
las prestaciones otorgadas post estabilizacin, en la Clnica Dvila, indica que legalmente no
procede otorgar dicha cobertura, toda vez que en conformidad al artculo 141 del DFL No 1,
de 2005, del Ministerio de Salud, que regula la materia, la Modalidad de Atencin
Institucional slo se presta en los establecimientos pertenecientes a la Red Asistencial de
cada Servicio de Salud, a la que no pertenece la Clnica Dvila, correspondiendo aplicar la
Modalidad de Libre Eleccin a las prestaciones otorgadas en establecimientos que no
pertenecen a la Red Asistencial Pblica.
Por lo expuesto, solicita que se rechace la demanda en todas sus partes.
3.- La resolucin de fs. 348, que tuvo por contestada la demanda y recibi la causa a
prueba.
4.- Los documentos agregados al expediente por la parte demandante, que rolan a fs. 3
y 4, de fs. 7 a 19, y de fs. 23 a 56.
5.- Las presentaciones de la parte demandante, que rolan a fs. 22 y 351.
6.- Los documentos mdicos acompaados por la Clnica Dvila al expediente, que rolan
de fs. 57 a 339.
CONSIDERANDO
1.- Que, lo que origina la presente controversia es la negativa del Fondo Nacional de
Salud a aplicar los beneficios de la Ley N19.650 o Ley de Urgencia cuyo texto se
encuentra incorporado en el DFL N 1 de 2005, del Ministerio de Salud- y/o la Modalidad
Institucional, a las prestaciones otorgadas al beneficiario entre los das 30 de mayo y 25 de
agosto de 2014, durante su hospitalizacin en la Clnica Dvila.

2.- Que, sobre el marco jurdico de la controversia, debe tenerse presente que
denominada Ley de Urgencia, hoy contenida respecto de los beneficiarios del FONASA en
el artculo 141 del Libro II, del D.F.L. N 1, del Ministerio de Salud, de 2005, dispone que:
En los casos de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un mdico cirujano, el
Fondo Nacional de Salud pagar directamente al prestador pblico o privado el valor por las
prestaciones que hayan otorgado a sus beneficiarios.
Por su parte, el Decreto Supremo N 369, de 1985, modificado por el Decreto Supremo
N 37, de 2009, ambos del Ministerio de Salud, que contiene el Reglamento del Rgimen de
Prestaciones que administra el FONASA, dispone que una emergencia o urgencia Es toda
condicin de salud o cuadro clnico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela
funcional grave para una persona y, por ende, requiere atencin mdica inmediata e
impostergable, siendo sta una circunstancia que debe ser determinada por el diagnstico
efectuado por un mdico cirujano en la unidad de urgencia pblica o privada en que la
persona sea atendida.
3.- Que, de acuerdo a las definiciones precitadas, el requisito de certificacin de los
estados de emergencia y estabilizacin del paciente, dice relacin con condiciones de salud
objetivas y que, en el caso de la urgencia, se concluye a partir del diagnstico efectuado por
el mdico cirujano presente en la Unidad de Urgencia en la cual es atendido el paciente.
Por consiguiente, y tal como este Tribunal ha sostenido reiteradamente, la ausencia de
un documento especfico que certifique formalmente la concurrencia de cualquiera de las
citadas condiciones de salud, no impide que stas puedan establecerse de un modo real y
objetivo a partir de la revisin posterior de los registros clnicos del paciente, siempre que
ellos, inequvocamente, den cuenta de su estado de ingreso y de su posterior evolucin.
4.- Que, del anlisis mdico de los antecedentes clnicos adjuntados al expediente, se
desprende que se trata de un paciente de 34 aos, hijo de la demandante, con antecedente
de VIH diagnosticado el ao 2008 y que estuvo bajo control en el Hospital Barros Luco
Trudeau, Servicio de Salud Metropolitano Sur (fs. 34 y 39). El 22 de marzo de 2014, el
paciente comenz con vrtigo, disartria y torpeza en el hemicuerpo izquierdo, luego
present nuseas y vmitos que progresivamente fueron ms intensos por lo que habra
consultado en la Clnica Santa Mara. Se habra realizado un Escner de cerebro que revel
una lesin isqumica cerebelosa y le habran indicado hospitalizar, que no fue realizado por
el paciente (fs. 61 y 63).
Con fecha 30 de mayo de 2014, a las 12:52 horas, el paciente ingres al Servicio de
Urgencia de la Clnica Dvila, por presentar deterioro en el habla y en la deglucin (fs. 61).
Se indic realizar exmenes de sangre, una Resonancia de Cerebro y tratar con hidratacin
parenteral y Nebulizar. Se diagnostic Encefalopata no especfica (fs. 64). Se indic
hospitalizar en Intensivo por riesgo de compromiso a nivel del tronco cerebral (fs. 61). A las
23:18 horas, el paciente se hospitaliz en Intensivo. A las 07:30 horas, el paciente present
una mala mecnica ventilatoria con deterioro del intercambio gaseoso. Se indic intubar y
conectar a Ventilacin Mecnica Invasiva (VMI) y sin requerimientos de Drogas Vasoactivas.
Durante la tarde, se describi grave, con tendencia a la hipotensin e hipovolmico.
El paciente complet 26 das ms en Intensivo. Se describi grave y estacionario en lo
neurolgico. Permaneci conectado a VMI por 22 das y adems se realiz una
Traqueostoma. El preinforme de la Biopsia inform una Leucoencefalopata multifocal
progresiva. El 26 de junio, el paciente se traslad a Intermedio. Se describi con mal
pronstico funcional y el 09 de julio los familiares firman la Limitacin del Esfuerzo
Teraputico. El paciente complet 15 das ms en Intermedio. El 24 de julio se traslad a
Mdico Quirrgico, ingres en coma. El paciente estuvo un mes ms hospitalizado (fs. 146 y
147). El 25 de agosto, fue dado de alta y se traslad a la Clnica Familia en coma. Se
diagnostic Leucoencefalopata Multifocal Progresiva. No hubo Certificado de Urgencia Vital
ni de Estabilizacin.
5.- Que, de acuerdo a los antecedentes clnicos tenidos a la vista, cabe concluir que el
paciente ingres al ingres al Servicio de Urgencia de la Clnica Dvila, el da 30 de mayo de
2014, a las 12:52 horas, por un cuadro de urgencia vital y riesgo de secuela funcional grave
en el contexto de un paciente con diagnstico de VIH que estaba en tratamiento, asociado a
una Encefalopata. Al da siguiente del ingreso, el paciente evolucion de forma trpida, con
mala mecnica respiratoria, que requiri conectarse en ventilacin mecnica invasiva,
estabilizndose el 10 de junio de 2014, prolongando su hospitalizacin hasta el 25 de
agosto de 2014, cuando fue dado de alta.
6.- Que, en consecuencia y habida consideracin del marco normativo expuesto y de los
antecedentes aportados, esta jueza concluye que, en la especie, corresponde aplicar el
mecanismo de financiamiento previsto en el artculo 141 del DFL N1, de 2005, del
Ministerio de Salud, a las prestaciones otorgadas al paciente en la Clnica Dvila, entre el 30

de mayo y el 10 de junio de 2014.

7.- Que, establecido lo anterior, y ahora en cuanto a la modalidad de atencin, cabe
sealar que consta en autos los siguientes antecedentes:
a.- Consta a fs. 67, Declaracin de Opcin por Modalidad de Atencin, eligiendo
Modalidad de Libre Eleccin por parte de la demandante, el da 30 de mayo de 2014, a las
23:25 horas.
b.- Comprobante de Consulta que se realiz el 26 de junio de 2014, al Servicio de Salud
Metropolitano Central, solicitando el traslado del paciente a un servicio pblico. Con fecha
18 de julio de 2014, se le responde: Junto con saludar y en repuesta a su solicitud, los
encargados de gestin de camas en este servicio de salud me explican que la solicitud de
traslado se debe efectuar en el hospital base que atiende a su hijo. Por domicilio actual
corresponde el San Borja Arriarn. El inconveniente mayor es la compleja situacin que
enfrentamos en este minuto en donde estamos con alerta sanitaria y en plena campaa de
invierno, con una extensa lista de espera para usuarios de urgencia que no vemos solucin
hasta el fin del invierno. Lamentamos la situacin que enfrenta y si tiene consultas
llmeme al 25747022 (fs. 24 y 25).
c.- Certificado emitido por la Sra. Claudia Ramezoni Prez, de la Unidad de Gestin de
Camas del Hospital San Borja Arriarn, Servicio de Salud Metropolitano Central, informando
que la madre del paciente solicit el traslado de ste con fecha 11 de junio de 2014, ya
que se encontraba hospitalizado en UCI de Clnica Dvila , respondiendo que estaban sin
cupo el establecimiento mdico (fs. 23).
8.- Que, as las cosas, los antecedentes expuestos, confrontados con los dichos de la
demandante consignados en la parte expositiva de este acto, resultan graves, precisos y
concordantes para inferir, fuera de toda duda razonable, que la familia del beneficiario llev
a cabo las gestiones pertinentes para obtener el traslado del paciente a la Red Asistencial
Pblica, al menos, desde el 11 de junio de 2014, por lo que la permanencia en la Clnica
Dvila, desde esa fecha hasta el 25 de agosto de 2014, no fue por una decisin caprichosa
de la familia, sino por una falta de gestin de esa red.
9.- Que, en consecuencia, del anlisis de las normas legales referidas y de los
antecedentes que conforman este proceso arbitral, los derechos del beneficiario del
FONASA, deben recibir una cautela efectiva en esta sede arbitral, lo cual se cumple al
declarar que la hospitalizacin del paciente durante el perodo que corre entre los das 11 de
junio y 25 de agosto de 2014, deber ser financiada a travs de la Modalidad de Atencin
Institucional, con todos los efectos legales y econmicos que de ello deriven.
Una solucin contraria a la sealada precedentemente, no slo afectara los derechos del
beneficiario, sino que, adems, impedira el cumplimiento efectivo de los fines previstos en
la ley, especialmente en los artculos 141 y 143 del D.F.L. N 1 tantas veces citados.
10.- Que, cabe hacerle presente a la parte demandante que conforme a lo dispuesto en
el artculo 162 del DFL N 1, de 2005, del Ministerio de Salud, los afiliados del Rgimen
podrn solicitar al Fondo el otorgamiento de prstamos para financiar todo o parte del valor
de las prestaciones de salud que ellos deban pagar. Aade que para el caso de las
atenciones de urgencia debidamente certificadas por un mdico cirujano, se entender que
el FONASA ha otorgado un prstamo a sus afiliados por la parte del valor de las
prestaciones que sea de cargo de stos, si una vez transcurrido 30 das desde que el Fondo
ha pagado al prestador el valor de las prestaciones, el afiliado no ha enterado al Fondo
dicho monto.
11.- Que, en mrito de lo expuesto y en el ejercicio de las facultades que me confiere la
ley para resolver las controversias de acuerdo a lo que la prudencia y equidad me dictaren,
RESUELVO:
1.- Acoger la demanda interpuesta en contra del Fondo Nacional de Salud, en cuanto
ste deber financiar las prestaciones realizadas al beneficiario en la Clnica Dvila, a contar
de su ingreso a ese Establecimiento -el 30 de mayo de 2014- y hasta el 10 de junio del
mismo ao, conforme al mecanismo de financiamiento previsto en el artculo 141 del DFL
N1, de 2005, del Ministerio de Salud (Ley de Urgencia); en tanto aqullas realizadas entre
los das 11 de junio y 25 de agosto de 2014, debern ser financiadas a travs de la
Modalidad de Atencin Institucional, de suerte tal que el copago corresponder de acuerdo
al porcentaje del Grupo de Salud del afiliado, aplicado sobre el arancel de la Modalidad
Institucional.

2.- El FONASA deber informar a este Tribunal el cumplimiento de la sentencia dentro

del plazo de diez das hbiles contados desde su notificacin. Para tales efectos, esa
Aseguradora deber ceirse a las instrucciones generales contenidas en el numeral 8 del
Procedimiento de Arbitraje, modificado por la Circular IF/N179, de diciembre de 2012, de
la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, remitiendo para tales efectos:
a) Copia de la carta remitida al demandante, informndole acerca del cumplimiento de la
sentencia, y b) Detalle del monto de la cobertura inicialmente otorgada por la Aseguradora
y el monto de la cobertura resultante del cumplimiento del fallo, indicando para este ltimo
caso, el N del documento (cheque, vale vista, etc.) que da cuenta del pago ordenado y la
fecha a partir de la cual estar a disposicin del demandante o la fecha y lugar en que dicho
pago ya se efectu, segn sea el caso. Si la bonificacin se har efectiva a travs de la
emisin de rdenes de atencin, el detalle deber contemplar el registro correspondiente al
N del bono y la fecha de su emisin.
Notifquese a las partes la presente resolucin.

Pronunciada por el Juez rbitro, doa NYDIA CONTARDO GUERRA

Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud