HISTORIA CLNICA GINECOLGICA

SEDE: HRL
CAMA:31
SERVICIO: GINECOLOGA
I.

Anamnesis: Tipo: Directa (X ) Indirecta ( )

1. 1
-. Filiacin:
a. Nombre y apellido: Keylla Hoyos Macahuari
b. Edad: 19 aos
c. Sexo: femenino
d. Profesin u ocupacin: Ama de casa.
e. Estado civil: Conviviente
f. Grado de instruccin: Secundaria Completa
g. Religin: Evanglica
h. Idioma: Espaol
i. Lugar de nacimiento: Iquitos
j. Fecha de nacimiento:10 de Abril de 1997
k. Lugar de Procedencia : Iquitos
l. Domicilio: Club casa y Pesca M-1 (Punchana)
m. Persona responsable: Walter Arimuya Manuyama (pareja)
n. Fecha y hora de la historia clnica: 09 de Mayo del 2016
(9.10 a.m)
o. Fecha de ingreso: 07 de Mayo del 2016
2. 1
Enfermedad actual:
a. Sntomas y/o signos principales: Dolor plvico y sangrado
b. Tiempo de enfermedad: 3 dias
c. Forma de inicio: Brusco
d. Curso de la enfermedad: Progresivo
e. Relato de sntomas y/o signos:

Paciente refiere inicio de cuadro clnico hace 3 dias con dolor en pelvis de
intensidad 8/10 que se irradiaba hacia la zona lumbar, de carcter sordo el
cual no disminuye a los cambios de posicin y se incremente con el pasar
de las horas; adems se acompaa de sangrado abundante, de color rojo
vivo con cogulos por lo cual es llevada a su centro de salud donde le
dicen que tuvo un aborto espontneo.
El sangrado disminuye de volumen pero el dolor persiste por lo que hace 2
dias acude a Emergencias del HRL.
f. Tratamiento recibido hasta el presente: Ninguno
g. Causa de enfermedad: Desconoce
II.

Antecedentes:
a. Personales:
1. Antecedentes generales:
Vivienda:
Tipo de material/Tipo de piso: Vivienda y piso de madera.
Tipo de techo/Cielorraso: Si ( ) No ( X ):
Nmero de habitaciones/Cantidad de personas: 4
dormitorios. 6 personas
Servicios bsicos: Agua ( ) Desage ( ) Luz (X )
Crianza de animales: Si (X ) No ( )/Tipo: Cerdos aislados
en la huerta.
Cuenta con vacunas/Controles peridicos: Si ( ) No ( )
Alimentacin:

Alimentacin

Desayun
o

*Te de canela y clavo (2 tazas) y

Pescado (2) con pltano cocido (2)

Almuerzo

*Arroz (1 cucharada), Pollo (1 pieza)

y pltano (1/2)

Cena

*T (1 taza) y arroz con huevo frito

(2) y pltano frito.

Predominio

Balanceado

Vestimenta:
Tipo de ropa interior: Algodn (X ) Sinttica ( )
Pantalones ajustados: Si( ) No (X )
Tipo de calzado: Tacos ( ) Sandalias ( X) Zapato cerrado (
) Descalzo ( )
Hbitos de higiene personal:
Con que frecuencia se cambia de ropa interior: 3 veces
por da.
Practica lavados vaginales: Si ( ) No (X )
Hbitos nocivos:
Fuma: Si ( ) No ( X)/Frecuencia:
Cantidad:
Tipo:
Alcohol: Si ( ) No (X )/Frecuencia
Cantidad: Tipo:
Caf: Si ( X ) No ( )/Frecuencia: 1v por semana Cantidad:
cuchara grande.
Tipo: Nescaf
Gaseosa: Si ( X ) No ( )/Frecuencia: 2 v por semana Cantidad:

Alergias:

1 botella

Tipo: Inka Kola 296 ml

Situacin econmica social:

Total

Ganancia
por mes
450
nuevos
Suegra
so.
450
1350nue
nuevos
vos so.
Cuado
so.
Mensual
450
nuevos
Pareja
so.
Transfusiones sanguneas: Niega
Tatuajes: Niega

2. Antecedentes fisiolgicos:
Menarquia y rgimen catamenial:

Nivel
Socioeconm
ico

C1: BAJO

Niega

3.

4.

5.
6.

Edad de la menarquia: 12 aos

Fecha de la ltima regla: 4 de Febrero del 2016
Rgimen catamenial: 5/1-2 meses
Cantidad (# de toallas higinicas): 1 paquete de toallas
higinicas por ciclo (llenas)
Sntomas acompaantes: ninguno.
Antecedentes ginecolgicos:
Formula obsttrica: G: 1 P: 1 0 0 1
Gesta 1: Masculino, a trmino, parto natural, HRL,
2010.
Historia sexual:
Edad de inicio de relaciones sexuales: 14 aos
Nmero de parejas: 2
Sexo de las parejas sexuales: 1 Masculino, 1 Femenino
Tipo de pareja: Fija ( X) Espordica ( )
Frecuencia de las relaciones sexuales: por lo menos 1 vez
por semana
Relaciones sexuales: Coito vaginal ( X ) Coito anal ( )
Mtodos anticonceptivos: Practica ( ) No practica ( X )
Antecedentes patolgicos:
Enfermedades anteriores: Si ( ) No (X )
Hospitalizaciones: Si (X ) No ( )
Ao 2010 -> Parto natural

Intervenciones quirrgicas y/o accidentes: Si ( X ) No ( )

Ao 2010 -> Parto natural
b. Familiares:
Padre-> 63 aos, vive, aparentemente sano.
Madre ->50 aos, vive, aparentemente sana.
III. FUNCIONES BIOLGICAS.
- Apetito

: Conservado

- Sed: Conservado
- Orina: Conservado
- Deposiciones: Conservado
- Sueo : Disminuido
IV. EXAMEN FSICO
a) Signos vitales
Temperatura

Frecuencia respiratoria
Frecuencia del pulso
Presin arterial
Peso

37 C (axilar)
:

16 respiraciones x

75 pulsaciones x
:

120/90

: 60 Kg

Talla

: 1.60 cm

IMC

:23 -> Normal

mmHg

b) Aspecto General
Estado de gravedad

: No grave

Constitucin

:Leptosmica

Actitud

: decbito dorsal activo

Estado nutricional

: Buen estado nutricional

Estado de hidratacin
hidratacin

Aparente

regular

estado

de

c) Sistema Linfatico
No se palpan adenomegalias en los grupos ganglionares
occipital, submastoideo, , supraclaviculares, axilares ,
inguinales, poplteos.
A.
Cabeza:
1. Crneo: Normocefalo
2. Regin orbitaria.
- Parpados: sin edema.
- Globo ocular: pupilas isocricas, fotorreactivas,
3. Regin Nasal:
- Fosas nasales permeables
4. Regin Auricular:
- Orejas simtricas, conducto auditivo externo libre.
5. Regin Oral:
- Labios finos, mucosa oral rosado plido, sin alteraciones, ni
laceraciones, con humedad conservada, lengua de color rosa
plido, vula central, amgdalas visibles no inflamadas.
B.
Cuello:
No alteracin de glndula tiroides, no frmito a la auscultacin y
vibraciones vocales conservadas.
C.

Trax y pulmones:
*A la Inspeccin presenta Tipo de respiracin: costal superior, Ritmo:
eupnea y Expansin torcica: conservada.
*A la Palpacin presenta Amplexacin conservada, Vibraciones vocales:
presentes.
* A la Percusin no presenta matidez, no hipersonoridad.
*A la Auscultacin presenta murmullo vesicular audible en ambos
campos pulmonares, no soplos, no estertores, no egofona, no
pectoriloquia.
D.

Cardiovascular:
*La Inspeccin , Palpacin y Percusin no se pudo realizar.
*A la Auscultacin presenta ruidos cardiacos normales, no soplos.

E.

Examen de abdomen:
*Paciente no permiti realizar el exmen.
F. GENITOUNIRARIO:
* Paciente no permiti realizar el exmen.
* A la Percusin presenta Puo percusin lumbar negativos
G. SISTEMA NERVIOSO
*Estado de Conciencia:

Glasgow: 15 Paciente en estado de alerta

*Pares Craneales.

I par craneal (olfatorio): Paciente percibe olores en ambas fosas nasales.

II par craneal (ptico): Agudeza visual conservada.
III par craneal (motor ocular comn), IV par craneal (troclear), VI par craneal
(abducens): Pupilas isocricas, respuesta a la luz y a la acomodacin conservadas
en ambos ojos, movimientos oculares simtricos en los seis puntos cardinales de la
mirada.
V par craneal (trigmino): Tono muscular facial simtrico, diferenciacin simtrica
de los estmulos en cada una de las localizaciones faciales.
VII par craneal (facial): Simetra facial, realiza las expresiones faciales comunes
(sonrer, fruncir el entrecejo, hinchar las mejillas, fruncir los labios soplar, mostrar
los dientes, etc.).
VIII par craneal (vestibulococlear): Audicin, prueba del chasquido de los dedos
positivo. Romberg negativo.
IX par craneal (glosofarngeo): Las papilas gustativas identifican en cada lado los
sabores dulce, salado, agrio y amargo.
X par craneal (vago): no se evalu reflejo nauseoso. Deglucin conservada. No
presenta dificultades para el habla.
XI par craneal (accesorio): No se observan desniveles en los msculos
esternocleidomastoideo y trapecio, movimientos voluntarios presentes, fuerza
muscular manifiesta conservada.
XII par craneal (hipogloso): Lengua en lnea media, de tamao simtrico con la
cabeza, con movimientos laterales, verticales y oblicuos, tono muscular
conservado.
*Funcin motora: Prueba dedo dedo positivo, prueba dedo nariz positivo.
*Equilibrio: Prueba de Romberg sin alteraciones.
*Reflejo plantar: Positivo, flexiona la planta de los dedos del pie. Signo de Babinski
negativo.

*Reflejo rotuliano: Positivo.

*Funcin sensorial: Interpretacin correcta de las sensaciones en todas las pruebas,
discriminacin del lado explorado del organismo y localizacin de las sensaciones.