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Fracturas de piln tibial

1 TEMA DE ACTUALIZACIN
Introduccin
El trmino de fractura de piln fue introducido por Destot en 1911 haciendo
mencin a las fuerzas que ejerce el astrgalo contra la mortaja de la tibia distal. Las
fracturas de piln tibial se incluyen dentro del grupo de las lesiones traumticas
ms graves de la articulacin del tobillo, tanto por la complejidad de la fractura
como por el compromiso de los tejidos blandos y las secuelas que podran
originarse, por lo que sigue siendo un gran reto para los cirujanos ortopedistas
tratar con este tipo de fracturas.
Las fracturas son causadas clsicamente por dos mecanismos: baja energa en
pacientes mayores que presentan fracturas por fuerzas rotacionales durante un
trauma menor y por traumatismos de alta energa que desarrollan fuerzas de
compresin axial pudiendo existir tambin un componente rotacional lo que
determinara la conminucin.
En 1969 se realiza la clasificacin de Redi y Allgwer basada en el grado de
conminucin metafisaria y en el desplazamiento de la superficie articular por la
simplicidad y el valor pronstico, siendo la ms empleada para el estudio de estas
fracturas. Redi y Allgwer publicaron en 1969 unos resultados clnicos
prometedores con la reduccin abierta y fijacin interna de 84 fracturas del piln
tibial. Basndose en esa serie dieron a conocer adems la clasificacin que lleva su
nombre. El entusiasmo inicial que despert el tratamiento quirrgico con
osteosntesis interna de placas y tornillos masivos con reduccin anatmica y
amplios abordajes fue decreciendo a la vista de las devastadoras complicaciones
que podan presentarse.
Las fracturas del piln tibial representan del 5 al 7% de todas las fracturas de tibia.
La eleccin del tratamiento debe de tener en cuenta no slo la estabilizacin de la
fractura, sino tambin el manejo del dao a tejidos blandos, ya que es causa
frecuente de complicaciones posteriores. Estas complicaciones de las fracturas del
piln tibial pueden aparecer durante el tratamiento o al finalizar el mismo (20% de
osteomielitis, 20% de pseudoartrosis, 50% de artrosis, 6% de amputaciones,
complicaciones de la herida) con slo un 25-30% de resultados excelentes o
buenos. Desde entonces se ha descrito una amplia variedad de procedimientos para
tratar las fracturas del extremo distal de la tibia secundarias a traumatismos de alta
energa.
Las metas del tratamiento son el adecuado manejo de los tejidos, la reconstruccin
anatmica de la superficie articular, la alineacin del eje mecnico, el
restablecimiento de la longitud, la obtencin de rotaciones adecuadas y la
preservacin del movimiento del tobillo y la articulacin subastragalina.
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Concepto
Se entiende por fractura de piln tibial la lesin traumtica del extremo distal de la
tibia que afecta la epfisis y metfisis y que tiene las caractersticas de ser una
fractura articular, compleja, con hundimiento de uno o varios fragmentos e
importante afectacin de las partes blandas.

Epidemiologa
Las fracturas del piln tibial representan del 5 al 7% de todas las fracturas de tibia y
el 1% de las fracturas de la extremidad inferior. Antes de los 50 aos estas fracturas
predominaban en hombres, invirtindose el gnero a partir de la quinta dcada de
la vida. En las distintas series publicadas los hombres son los ms frecuentemente
afectados oscilando la edad media de los pacientes de los estudios entre 25 a 45
aos.
Etiologa
Con relacin a la etiologa, estas fracturas se producen por cadas desde alturas (23 metros), tras accidentes de trfico (motocicleta) o como consecuencia de
accidentes deportivos (esqu o ftbol). Pueden asociarse a otras lesiones del
aparato locomotor (fractura de pelvis, raquis o extremidad superior) o a lesiones de
otros sistemas en el marco del paciente politraumatizado. Entre el 5% y el 10% son
bilaterales y aproximadamente de un 20% a un 25% son fracturas abiertas
Fisiopatologa
Se han observado una amplia variedad de
fracturas de piln tibial dada por el mecanismo de
lesin y la energa involucrados. Las fracturas de
baja energa resultan en menor lesin de tejidos
blandos, menor trituracin, y son a menudo poco
desplazadas o no desplazadas. En contraste, las
lesiones de alta energa como los accidentes de
trfico en carretera y los mecanismos de carga
axial (mecanismo por compresin), pueden dar
lugar a importantes lesiones de tejidos blandos,
fracturas de alta conminucin y patrones de
fractura desplazados. La interrupcin de la
superficie articular de la tibia distal ocurre en
diferentes
Fig. 1 Efecto de la compresin axial en la superficie
grados, los fragmentos de la articular de tibia distal en relacin con la posicin
superficie
del pie. (A. Pie en posicin neutra B. Pie en
articular
son
impulsados dorsiflexin C. Pie en flexin plantar)
proximalmente
hacia la metfisis de la tibia
por el impacto
(fig. 1).
Clasificacin

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La clasificacin de Redi-Allgwer es el esquema ms frecuentemente utilizado para

describir este tipo de fracturas, el cual se basa en el grado de conminucin o hundimiento
de la regin metafisaria y en el desplazamiento de la superficie articular. Otra clasificacin
ampliamente utilizada es la del grupo de la AO, aunque es ms compleja y designa a las
fracturas de piln con el nmero 43. Al igual que todas las fracturas articulares en la
clasificacin AO, las fracturas tipo A son extraarticulares, mientras que las fracturas tipo B
son articulares parciales y las tipo C son fracturas articulares completas.

Clasificacin de Redi-Allgwer
Este sistema de clasificacin divide las
fracturas en tres grupos en funcin de la
importancia
y
desplazamiento
de
los
fragmentos articulares (fig. 2): tipo I (fractura
intraarticular
sin
desplazamiento
significativo); tipo II (fractura intraarticular
con
incongruencia
articular
y
sin
conminucin); tipo III (fractura intraarticular
desplazada con importante conminucin e
impactacin sea). Esta clasificacin es fcil
de utilizar, pero conlleva cierta subjetividad
Fig. 2 Clasificacin de Redi-Allgwer
respecto a diferenciar las fracturas tipo II y III
y no permite precisar la afectacin metafisaria. Ovadia y Beals aportan dos tipos
adicionales de fracturas a la clasificacin de Redi y Allgwer. Se incluyen las
fracturas que se extienden a metfisis y difisis con mayor grado de conminucin y
que son caractersticas de muchas fracturas producidas por traumatismos de alta
energa: tipo IV (fractura que tiene un gran defecto metafisario); tipo V (fractura con
grave conminucin).
Clasificacin de la AO

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El grupo AO ha descrito una clasificacin ms

compleja que la anterior (fig. 3), pero proporciona
una descripcin ms detallada de la fractura. Las
fracturas distales de tibia se designan con el
nmero 43: tipo A (son fracturas metafisarias
distales de la tibia extraarticulares, por lo que no
corresponden a las fracturas de piln tibial en
sentido estricto). Tipo B (fracturas parcialmente
articulares con continuidad con la difisis tibial).
Se subdividen en: tipo B1 (fractura articular
parcial con separacin pura); tipo B2 (fractura
articular parcial con hundimiento, fractura
separacin con hundimiento); tipo B3 (fractura
articular
parcial
multifragmentaria
con
hundimiento). Tipo C (fracturas completamente
articulares sin continuidad entre la superficie
articular y la difisis tibial). Se subdividen en: tipo
C1 (fractura articular completa y metafisaria
simple); tipo C2 (fractura articular completa de
trazo simple y metafisaria multifragmentaria);
tipo
C3
(fractura
articular
completa
multifragmentaria).
Cada subtipo se divide a su vez en tres segn la cantidad de separacin,
hundimiento articular o grado de conminucin. Algunos artculos publicados han
discutido la fiabilidad y reproductibilidad de estos Fig. 3 Clasificacin de la AO
sistemas de clasificacin. Usando el coeficiente K
(medida de coincidencia utilizada para determinar la fiabilidad inter e
intraobservador), estos estudios han demostrado de moderada a mala coincidencia
cuando se utilizan estos sistemas de clasificacin.
Otras clasificaciones
El grado de lesin a tejidos blandos tambin debe de ser considerado en la
clasificacin, as como el manejo adecuado cuando existe un importante
compromiso de tejidos blandos o cuando hay fracturas expuestas.
Por esta razn, Gustilo y Anderson desarrollaron una clasificacin para referirse a
las fracturas expuestas (fig. 4), cuya prevalencia ha sido reportada
aproximadamente en un 20% de las fracturas de piln tibial. Para fracturas cerradas
con compromiso de tejidos blandos, se ha utilizado la clasificacin de TscherneOestern (fig. 5), adems de evaluar el estado de la piel. La mayora dede las
fracturas de piln tibial presentan un alto riesgo de inestabilidad en el plano sagital,
mientras que las fracturas maleolares a menudo resultan en inestabilidad en el
plano coronal.

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Fig. 4 Clasificacin de Gustilo-Anderson

Fig. 5 Clasificacin de Tscherne-Oestern

Presentacin clnica

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Los pacientes que se ven involucrados en

traumatismos de alta energa deben ser tratados de
acuerdo a las guas del soporte vital en trauma
avanzado, ya que puede estar comprometida la vida
o pueden haber lesiones en los miembros que
pueden ser mortales. El edema, el dolor, la
deformidad articular y el deterioro funcional son los
signos clnicos clsicos de la mayora de las fracturas
(fig. 6).
La incapacidad para sostener el peso del cuerpo es
particularmente indicativo de que hay una fractura.
Las fracturas de alta energa son generalmente
obvias en una inspeccin, mientras que las fracturas
de piln tibial causadas por un mecanismo de torsin
a menudo tienen signos clnicos menos llamativos.
Las fracturas cerradas pero muy desplazadas de la tibia distal pueden causar
hiperpresin en la piel, Fig. 6 Lesin de los tejidos blandos
haciendo peligrar el
aporte
sanguneo
y incluyendo edema, contusin y
provocando
necrosis
ampollas asociadas a las fracturas de
cutnea.
piln tibial.

Por otra parte, se han de identificar otras lesiones cutneas como abrasiones,
contusiones, hematomas o lesiones ampollosas. Se han descrito dos tipos de
flictenas cutneas y parecen representar diferentes grados de afectacin de la piel.
Las ampollas con lquido relativamente claro y fluido representan lesiones
epidrmicas superficiales, y las ampollas llenas de sangre suponen lesiones de todo
el espesor de la dermis.
El tamao, caractersticas y localizacin de estas lesiones ampollosas pueden influir
en el tratamiento definitivo de la fractura. Como en todas las fracturas se debe
explorar el estado neurovascular de la extremidad. Por otra parte, es importante
diagnosticar precozmente el posible desarrollo de complicaciones tales como el
sndrome compartimental, por lo que es necesario realizar exploraciones peridicas,
sobre todo en las fracturas por alta energa.
Estudio radiogrfico
El examen radiogrfico estndar incluye proyecciones anteroposterior, lateral y de
la mortaja tibial, incluyendo toda la tibia, el peron y el pie completo. Tambin se
puede realizar este estudio manteniendo la fractura con traccin calcnea. Las
proyecciones que incluyen toda la tibia sirven para apreciar la extensin hacia
metfisis y difisis de la fractura de piln tibial. Las radiografas del tobillo
contralateral pueden proporcionar una plantilla para la planificacin preoperatoria o
pueden descartar la presencia de fracturas asociadas menos sintomticas. El
estudio radiolgico simple se completa con la evaluacin del raquis y la valoracin
de otras zonas del aparato locomotor sintomticas, especialmente cuando la
fractura es el resultado de una cada o cuando el paciente est inconsciente.

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La tomografa computarizada con reconstruccin 3D se ha realizado de forma

rutinaria en muchos centros hospitalarios para el estudio y la planificacin
quirrgica de fracturas de alta energa, ya que es especialmente til para identificar
la ruta exacta de las lneas de fractura coronal y sagital (fig. 7), as como para
descubrir el nmero de fragmentos articulares, el grado de desplazamiento de la
misma y la presencia de impactacin sea.
La TAC es indispensable para planificar
la localizacin de los clavos de los
fijadores cuando se usan fijadores
hbridos.
La
reconstruccin
tridimensional de la fractura permite la
planificacin preoperatoria y sirve de
gua para el tratamiento quirrgico.
Fig. 7 Imagen de una tomografa computarizada (TC)
que incluye la reconstruccin tridimensional de una
fractura del piln.

Tratamiento

En la actualidad se dispone de varias

opciones teraputicas para las fracturas
de piln tibial que incluyen el tratamiento conservador y el tratamiento quirrgico
con una amplia gamma de tcnicas quirrgicas. En stas se incluyen la fijacin
externa, la fijacin externa con osteosntesis interna y la tradicional reduccin
abierta y fijacin interna (RAFI). Dada la importancia de las partes blandas
perifracturarias se estn desarrollando nuevos implantes que incluyen diseos de
placas de bajo perfil que pueden ser implantadas a lo largo de la cara interna de la
tibia con mnimas incisiones, casi percutneamente.
Una de las tcnicas actuales en el tratamiento de las fracturas graves de piln es el
uso de fijadores externos articulados, ya que pueden ser una alternativa para estas
fracturas, as como el uso de una placa de osteosntesis percutnea mnimamente
invasiva o la combinacin de fijacin interna y externa. La artrodesis es reservada
hoy en da slo para cuando hay severa conminucin articular que no es
reconstruible de otra manera. Independientemente del mtodo utilizado, los fines
del tratamiento son lograr una adecuada reconstruccin articular, una alineacin
fisiolgica de la extremidad, la curacin de los tejidos seos y blandos, restaurar la
funcin y evitar las posibles complicaciones.
Tratamiento conservador
La reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso
no permiten la reduccin adecuada de los
fragmentos articulares e imposibilitan la
vigilancia del estado de la piel. Adems, la
prdida de reduccin es bastante frecuente con
este mtodo. Por lo tanto el tratamiento
ortopdico debe reservarse para fracturas no
desplazadas y para pacientes que tienen un
mal pronstico mdico. La distraccin de la
fractura usando una traccin esqueltica calcnea (fig. 8) puede lograr una
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alineacin satisfactoria si la parte central de la superficie articular no est

impactada. Esta tcnica permite un acceso directo a las partes blandas, la elevacin
de la extremidad y puede combinarse con la rehabilitacin de la articulacin. Para el
manejo de la fractura nicamente con traccin calcnea se necesita que el paciente
permanezca en cama hasta la consolidacin sea, normalmente un mnimo de 6
semanas.
La traccin calcnea puede ser el tratamiento inicial en aquellas fracturas que
requieren una intervencin quirrgica, pero que debe posponerse debido al estado
de las partes blandas. En estos casos el efecto
Fig. 8 Foto clnica, se muestra una
de ligamentotaxis de la traccin calcnea puede traccin esqueltica transcalcnea
lograr una reduccin provisional manteniendo la
longitud de la pierna hasta que la ciruga pueda realizarse con seguridad.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico mediante reduccin abierta y fijacin interna es, como en
todas las fracturas articulares, la manera ms confiable para obtener una reduccin
anatmica de la superficie articular. Sin embargo, esta opcin teraputica debe ser
cuidadosamente valorada no slo por la condicin de los tejidos blandos (la
vascularizacin puede verse afectada por abordaje quirrgico si es demasiado
temprana), sino tambin por la conminucin y el nmero de fragmentos.
El primer paso es la fijacin del peron, para recuperar la longitud correcta de la
tibia y para facilitar la orientacin tridimensional y la reduccin de la fractura.
Existen diferentes abordajes quirrgicos para tratar este tipo de fracturas. Sea cual
sea la tcnica quirrgica elegida, el abordaje quirrgico debe estar centrado en el
fragmento seo ms grande y hay que tener cuidado de no traumatizar la piel con
una tcnica quirrgica agresiva
Las fracturas conminutas del piln tibial son de difcil manejo. Cuando se decide la
reduccin abierta para tratarlas, se desvascularizan ms los tejidos ya lesionados y
se pierde el hematoma, el cual puede acelerar la formacin del callo seo. Algunos
autores colocan un fijador externo en forma temporal hasta que mejoran las
condiciones de los tejidos blandos, pero esto puede tardar varias semanas, con lo
cual es ms difcil reducir los fragmentos seos, adems de que se requiere de
mayor diseccin y desvascularizacin para realizar la fijacin interna. Si se coloca
un fijador externo lo ms pronto posible, en algunos casos se logra una reduccin
cerrada por ligamentotaxis y en otros casos se debe colocar una fijacin interna
mnima con pocos tornillos interfragmentarios para los fragmentos mayores.
Una artrotoma es esencial para la reduccin exacta de fragmentos articulares. En
esta etapa los conceptos clave propuestas por Ruedi y Allgwer siguen siendo
vlidos, con el objetivo de mantener un mximo de 2 mm de incongruencia de la
superficie articular. La AO recomienda el uso de una estabilizacin externa temporal
de la zona epifisaria, luego pasar a la zona metafisaria para la reconstruccin
definitiva y estabilizacin con una placa (LCP). Otros autores incluyen el uso directo
de una placa anatmica rgida, fijada proximalmente para imponer la reconstruccin
de la anatoma de la tibia distal sobre la placa (fig. 9).
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Fig. 9 Placas tibiales distales contorneadas
anatmicamente

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Abordajes quirrgicos
Abordaje anterior mnimamente
invasivo
Los
abordajes
mnimamente
invasivos (osteosntesis con placa
mnimamente invasiva, MIPO) estn
indicados
principalmente
para
fracturas extraarticulares (AO / OTA
43-A, que no son fracturas del
piln) o fracturas de tibia distal con una escisin sencilla en la superficie articular
(AO / OTA 43-C1). Estos tipos de abordajes no juegan un gran papel cuando se trata
de fracturas con mayor grado de afeccin articular. El objetivo general con un
abordaje menos invasivo es no exponer el componente metafisario de la fractura a
fin de evitar el tejido blando y la vascularidad del hueso. El objetivo de lograr la
estabilidad en esta porcin de la fractura es relativo, porque permite un movimiento
limitado a la fractura conduciendo a la formacin de callo y que no haya absoluta
fijacin rgida. Sin embargo, el componente articular de la fractura exige una
reduccin anatmica y la estabilidad absoluta. Los 2 mtodos mnimamente
invasivos bsicos son medial y lateral, pero este ltimo tiene un mayor peligro para
las estructuras neurovasculares (fig. 10).

Fig. 10 Medial abordaje mnimamente invasivo. A, Incisin en la extremidad del malolo medial. B, La
placa se coloca en la capa creada por la tijera y se desliza proximalmente en la parte superior del
periostio. C, Insercin de un tornillo desbloqueado standard

Abordaje anteromedial
El abordaje anteromedial fue popularizado por la AO. La indicacin para el abordaje
anteromedial es tpicamente para la fractura de la columna medial de la tibia distal.
Esta proporciona acceso al malolo medial y los tercios medial y medio de la
articulacin tibioastragalina anterior. Las fracturas marginales anteriores tambin se
tratan a travs de este abordaje.

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Este abordaje no proporciona un fcil acceso a la columna lateral y por lo tanto, no

es un abordaje de eleccin para estas fracturas por el hecho de que se requiere una
traccin excesiva de los tejidos blandos para visualizar adecuadamente el tubrculo
de Tillaux-Chaput y hacer la reduccin, as como para realizar el emplacamiento
lateral. Tales fracturas pueden requerir una aproximacin a ambos lados de la
superficie articular usando 2 incisiones, y el abordaje de la AO puede proporcionar
la exposicin medial (fig. 11) .

Fig. 11 Abordaje anteromedial (AO). A, Esquema de la incisin de la piel. B, Exposicin profunda cuidando de no
abrir la vaina del tendn tibial anterior. C, Ilustracin de dos placas (placa antideslizante pequea anterior y placa
metafisaria medial anatmica) fijando la columna medial.

Abordaje anterolateral
El abordaje anterolateral est indicado para fracturas del piln tibial que involucran
la columna lateral. Puede estar indicado en fracturas anterior y anterolateral de tipo
B, en las fracturas de tipo C con dao articular lateralmente, y en esos casos con
una deformidad en valgo por lo que requiere una placa lateral de sostn.
Proporciona acceso a los tercios lateral y medio de la articulacin tibioastragalina
anterior pero no da acceso a la columna medial. Por lo tanto, no es adecuado en las
fracturas con conminucin medial, con aplastamiento medial e impactacin en la
esquina medial de la articulacin o con deformidad en varo donde se requiere un
sostn medial. Estas situaciones pueden requerir un abordaje a ambos lados de la
superficie articular, ya sea con dos incisiones o un abordaje en extensible, tal como
se describe a continuacin. Cuando la fractura de columna lateral est asociada con
una fractura del peron, la RAFI de ambas fracturas puede hacerse a travs de una
sola incisin. Otros autores han sugerido dos incisiones separadas, una
posterolateral del peron y la otra anterolateral para el piln. Si se hace esto, hay
que tener cuidado con el puente de la piel entre las dos incisiones y as favorecer un
abordaje nico anterolateral para ambas fracturas (fig. 12).

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Fig. 12 Abordaje anterolateral. A, Esquema de la incisin que comienza 4 cm distal a la articulacin del
tobillo extendindose proximalmente a lo largo del borde anterior del peron. B, Desarrollo del plano
entre la membrana intersea y los contenidos suprayacentes del compartimiento anterior. C,
Fragmento Tillaux-Chaput anterolateral. D, Fijacin del peron con una placa de pequeos fragmentos.
E, Cierre de la incisin con suturas interrumpidas.

Abordaje lateral
Las indicaciones y contraindicaciones para el abordaje lateral descrito por Grose et
al, son las mismas que el del abordaje anterolateral. Aunque la incisin y diseccin
inicial difieren, la porcin profunda del abordaje lateral llega a la misma ubicacin
que el anterolateral. Se hace una incisin a lo largo del borde anterior del peron
desde arriba en la medida ms extensa de la fractura (tibia o el peron)
extendindose distalmente 3 cm por debajo de la articulacin del tobillo.
Anteriormente, se debe tener cuidado para evitar lesionar el nervio peroneo
superficial. El peron se puede reducir y se fija en este punto, si se desea. El plano
entre la membrana intersea y el compartimiento anterior suprayacente se hace
bruscamente con el uso de un elevador peristico. La diseccin se contina en
sentido anterior, medial y distal exponiendo la tibia anterior y la articulacin del
tobillo, como con el abordaje anterolateral. El ligamento tibioperoneo anteroinferior
se identifica y se sigue medialmente al fragmento de Tillaux-Chaput. La
manipulacin de este fragmento permitir una mejor visualizacin del piln tibial.
Abordaje extensible
El abordaje extensible est indicado para el grupo de fracturas que resultan en una
separacin completa de las 3 columnas de la tibia desde la metfisis o la difisis.
Ninguna parte de la superficie articular permanece en contacto con el eje, y por lo
general hay extensa conminucin articular. Hasta hace poco, no haba una sola
incisin descrita permitiera la exposicin simultnea de las columnas medial y
lateral. En la descripcin original del abordaje anteromedial de la AO ofrece una
excelente visualizacin de la columna medial, pero no brinda un buen acceso a la
columna lateral y a la fractura del tubrculo de Tillaux-Chaput. Mientras que el
abordaje anterolateral ofrece buena exposicin a la columna lateral, al mismo
tiempo no permite una buena visualizacin de la columna medial. El abordaje
extensible brinda un acceso completo a ambas columnas (medial y lateral) a travs
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de una sola incisin y ofrece la ventaja de colocar una placa medial, lateral, y/o
anterior. Para aquellas fracturas con extensin proximal, las placas se pueden pasar
por va subcutnea de distal a proximal travs de la incisin articular abierta. Se
trata de un abordaje quirrgico til en aquellas fracturas que involucran ms de una
columna; sin embargo, no es necesario para las fracturas de una columna (tipo 43B) o los que son extraarticulares (tipo 43-A) (fig. 13).

Fig. 13 Abordaje extensible. A, Esquema de incisin de 10 mm por debajo del extremo del malolo
medial transversalmente a travs del tobillo justo lateral a la lnea media y luego se vuelve a continuar
proximalmente 10 mm lateral a la cresta tibial. B, Se corta el retinaculum procurando sacar el tendn
tibial anterior sin alterar su vaina. C, Se retrae completamente el colgajo grueso medialmente,
mientras que el tendn del msculo tibial anterior se retrae lateralmente. D, La retraccin lateral de
los tejidos expone todo el fragmento articular lateral de Tillaux-Chaput (flecha). E, Se introducen las
placas a travs de la incisin abierta y se deslizan proximalmente de forma subcutnea. F, Cierre de la
piel mediante la tcnica de Allgwer.

Abordajes posteriores
Estos fueron generalmente para fracturas trimaleolares (Danis-Weber tipo B o C)
con un fragmento largo posteromedial o posterolateral, el llamado tringulo de
Volkmann. A menudo, el fragmento posterior es lateral y se denomina fractura del
"piln posterior" de Hansen. Las fracturas de la esquina posteromedial han sido bien
documentadas. Estas fracturas han sido tratadas a travs del abordaje
posterolateral o posteromedial. Pero para la verdadera fractura de piln y no la
fractura trimaleolar, la primera pregunta a responder es por qu hacer un abordaje
posterior en la RAFI de las fracturas de piln? Generalmente, se lleva a cabo la
reduccin y la fijacin de la columna posterior desde la parte anterior.
En la mayora de los casos, las incisiones anteriores standard permiten una
reduccin del piln posterior, ya sea directa o indirectamente. Sin embargo, vemos
como indicacin principal, que para hacer un abordaje posterior al principio de la
reconstruccin es cuando hay una amplia conminucin de la columna posterior
(metafisaria/difisiaria) con acortamiento y mala alineacin. En estos casos, es
necesario restablecer la longitud correcta axial y la alineacin rotacional, as, la
columna posterior puede servir como molde para reducir el piln anterior. Un
nmero de abordajes posteriores han sido descritos, incluyendo el abordaje
posterolateral, el posteromedial y uno posteromedial modificado.
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Abordaje posteromedial
El abordaje posteromedial (fig. 14) no es comnmente necesario para la
fijacin de fracturas de piln. En ocasiones, puede ser til para las fracturas
de piln posterior con plafond anterior intacto o las fracturas de piln con un
fragmento posteromedial largo. El paciente puede ser colocado en posicin
supina con un bulto debajo de la nalga contralateral para girar externamente
la extremidad, o en posicin prono.

Fig. 14 A, La incisin se centra en la articulacin del tobillo entre el tendn de Aquiles y el borde
posteromedial de la tibia. B, Exposicin de la fascia profunda por encima del tendn tibial posterior, el
flexor largo de los dedos, el paquete neurovascular posterior y el flexor largo del dedo gordo. C, Se
hace la incisin de la fascia profunda, el paquete neurovascular es visible y debe protegerse. D,
Retraccin posterolateral del paquete neurovascular.

Abordaje posterolateral
Por lo general, se realiza con el paciente en decbito prono. Para fragmentos
posteriores ms simples que forman parte de un patrn de fractura del
malolo y no una verdadera fractura de piln, el paciente puede ser colocado
en posicin supina con una almohada debajo de la nalga homolateral para
girar el miembro afectado en rotacin interna. El abordaje permite slo la
reduccin indirecta de la superficie articular posterior por la reduccin de
fragmentos corticales de la metfisis y la difisis posterolateral. Sin embargo,
cuando hay gran cantidad de fragmentos de la fractura posterior, este
abordaje permite una reduccin directa de la difisis y la metfisis para
recuperar la longitud y la rotacin. Esto permite al piln posterior
proporcionar un modelo para la reduccin del piln anterior a un plafond
posterior intacto (fig. 15).

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Fig. 15 Abordaje posterolateral. A, La incisin es entre el borde lateral del tendn de Aquiles y el borde
posterolateral del peron. B, Se hace el plano en sentido medial a los tendones peroneos. C, Se hace
una incisin a travs de las fibras laterales del flexor largo del dedo gordo. D, Porcin lateral de la cara
posterior de la tibia, columna posterior y el plafond.

Abordaje posteromedial modificado

Una opcin para exponer todo el piln posterior es llevar a cabo un abordaje
posteromedial modificado. Esto proporciona la visualizacin de medial a
lateral sin extensa retraccin de tejidos blandos. La anatoma de la seccin
transversal del piln muestra el abordaje medial quirrgico al tendn de
Aquiles y al flexor largo del dedo gordo (Fig. 16, flecha verde).

Fig. 16 Anatoma transversal del piln. T, la tibia; F, Peron; AT, Tendn de Aquiles; FHL, tendn flexor
largo del dedo gordo y componente muscular; , Suelo del tabique transversal intermuscular ; *,
Nervio tibial; flecha verde larga, lnea de incisin.

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Fig. 17 Abordaje posteromedial modificado. A, Incisin justo en medio del tendn de Aquiles. B, La
insicin se hace hasta el septum intermuscular transversal. C, Exposicin de compartimento posterior
profundo con el nervio tibial visible a lo largo del borde medial del tendn del flexor largo del dedo
gordo. D, Exposicin de toda la regin metafisaria de la tibia posterior y la fractura. E, Reduccin y
fijacin interna. F, Exposicin del peron a la longitud deseada. G, Exposicin proximal de la columna
posterior.

Reduccin abierta y osteosntesis

La tcnica de reduccin abierta y osteosntesis interna sigue los principios generales
recomendados por Redi, que constan de 4 pasos (fig. 18):
1. Reconstruccin del peron: la va de abordaje es la posteroexterna mediante
incisin recta o ligeramente curvilnea, por detrs de la cresta del peron. Se
debe tener precaucin en no lesionar el nervio safeno externo. Tras la
reduccin de la fractura el implante estndar que puede aplicarse tanto en
posicin externa como posterior es la placa de tercio de tubo (fig. 19). Una
fractura compleja puede justificar el uso de una placa ms fuerte como la LCDCP. En caso de una grave lesin externa de partes blandas una aguja
intramedular insertada desde la punta del peron puede constituir una
opcin til, pero teniendo en cuenta que no controla la rotacin. Este primer
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paso reduce automticamente el fragmento

clave externo de la tibia o tubrculo de
Tilleaux-Chaput que sirve de gua a la
reconstruccin posterior de la superficie tibial
y restaura la longitud de la columna externa
del tobillo.
2. Reconstruccin de la superficie articular de la
tibia: el acceso a la tibia es anterointerno
manteniendo una distancia entre este
Fig. 19 Fijacin de peron con
abordaje y el del peron de al menos 6-7 cm.
placa de tercio de tubo
Los fragmentos articulares se reducen de
lateral a medial y de posterior a anterior. La fijacin temporal se consigue
utilizando agujas de Kirschner y es entonces cuando se valora
radiolgicamente la reduccin.
3. Aporte de injerto seo autlogo: en todos los casos con impactacin articular
y defecto seo metafisario (fracturas B2, B3, C2 y C3) se recomienda el
relleno con injerto seo autlogo esponjoso o corticoesponjoso o sustitutos
seos. Se puede colocar antes o despus de la
osteosntesis definitiva.
4. Osteosntesis de la tibia: para la tibia el implante
estndar es la placa en trbol que se coloca en la
cara interna o anterior distal de la tibia en funcin
de sostn (fig. 20). Una alternativa consiste en
utilizar una o dos placas de tercio de tubo o LCDCP. Con frecuencia son necesarios tornillos
independientes de la placa, canulados o no, para
Fig. 20 Osteosntesis de tibia
una fijacin adicional del complejo articular tibial.
con ayuda de placa enT
El delicado manejo de las partes
blandas es fundamental si se opta por
esta tcnica quirrgica, ya que se ha
demostrado que ello minimiza las
complicaciones cutneas como son las
infecciones o los problemas de
cobertura.
El
momento
de
la
intervencin tambin es un factor
Fig. 18 Reduccin abierta y fijacin interna
importante. Una intervencin realizada
en presencia de un importante edema intradrmico o de lesiones ampollosas puede
aumentar el riesgo de tensin de las heridas, y por consiguiente el desarrollo de
necrosis cutnea y posterior infeccin.
Adems, en ocasiones, aunque exista una distancia de 7 cm entre los dos
abordajes, la aparicin de problemas cutneos es inevitable debido a la lesin inicial
de las partes blandas. Por otra parte, puede haber desaparecido el edema antes de
la intervencin, pero con la implantacin de una placa de sostn junto con el colgajo
anterointerno puede aumentar la tensin de las heridas. Como consecuencia de
todo ello las fracturas simples con mnima afectacin de partes blandas pueden
estabilizarse definitivamente en las primeras 6-8 horas. Para el resto de fracturas
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cerradas se prefiere diferir esta intervencin hasta que las partes blandas lo
permitan (7 a 10 das), debindose instaurar otro tratamiento (fijador externo,
traccin calcnea).
Fijacin externa
El fijador externo tiene la funcin de la placa de sostn medial de la RAFI y se basa
en el principio de la ligamentotaxis. La distraccin producida por el fijador logra que
los fragmentos seos que conservan inserciones capsuloligamentosas se reduzcan
automticamente. Posteriormente, los fragmentos articulares que continan
estando desplazados pueden reducirse mediante manipulacin abierta (incisiones <
2 cm) o percutnea. Cuando se logra una reduccin articular correcta el fijador
externo puede ser el mtodo teraputico definitivo.
En las fracturas con lesiones graves de tejidos blandos, o con
conminucin
articular,
los
fijadores
monolaterales
proporcionan estabilidad para facilitar la incorporacin de
injerto seo y la cicatrizacin de los tejidos blandos (colgajos
en fracturas abiertas). El inconveniente obvio de un fijador
rgido que puentee la articulacin tibioastragalina es que no
permite una movilidad precoz del tobillo. Los fijadores
externos articulados permiten una movilidad temprana,
aunque sta est algo restringida y es anormal (fig. 21). La
mala alineacin del fijador puede permitir el movimiento en el
lugar de la fractura y el desplazamiento de los fragmentos de
Fig. 21 Armazn
la fractura, dando lugar a un aflojamiento del clavo y a una
circular dinmico en
infeccin del trayecto de insercin. Los fijadores externos
una fractura de piln
hbridos consisten en alambres tensionados que se colocan en
tibial
el fragmento epifisario tibial conectados con semiclavos en la
difisis (fig. 22). Ello deja libres las articulaciones subastragalina y tibioastragalina
para una movilidad precoz. Sin embargo, los alambres finos pueden no estabilizar
suficientemente una fractura con conminucin articular.

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Estas tcnicas de fijacin externa han logrado reducir el

alto porcentaje de complicaciones graves aparecidas en
el tratamiento mediante RAFI de las fracturas de piln
tibial de alta energa y los resultados obtenidos son
comparables a los estudios en que se usan tcnicas de
fijacin interna. Sin embargo, los mtodos de fijacin
externa no estn exentos de complicaciones. La infeccin
del tracto de los clavos es una de las complicaciones ms
frecuentes. Adems, en fracturas con importante
conminucin metafisaria y diafisaria se ha observado un
elevado perodo de consolidacin y una alta incidencia
de consolidaciones en mala posicin y pseudoartrosis Fig. 22 Fractura de piln tibial
tratada con fijador externo
cuando se ha comparado con las tcnicas de fijacin hbrido y placa en peron de
interna. Otra de las complicaciones posibles es la forma combinada.
dificultad en reducir anatmicamente los fragmentos articulares, lo que supone la
existencia de incongruencia articular que ha sido relacionada con la aparicin de
artrosis postraumtica.
Complicaciones
En las fracturas tratadas mediante reduccin abierta y osteosntesis interna se han
publicado entre un 10% a un 55% de complicaciones graves. Entre los problemas
postoperatorios precoces se incluyen la necrosis cutnea, la infeccin superficial y
profunda y la prdida de fijacin.
Los problemas cutneos superficiales pueden tratarse con xito con antibiticos
orales, curas locales de la herida y retraso de la movilizacin del tobillo; sin
embargo, las complicaciones cutneas en todo su espesor pueden progresar a una
infeccin profunda que incluye la ostetis.
La osteomielitis requiere desbridamientos quirrgicos, largos perodos de
tratamiento antibitico y ciruga plstica. El grado lesional inicial de las partes
blandas desempea un importante papel en el desarrollo de estas complicaciones,
as como el momento y mtodos de estabilizacin quirrgica.
En las fracturas graves (tipo II y III de Redi) tratadas con RAFI, se describen hasta
un 37% de complicaciones cutneas e infecciosas. Esta alta tasa de complicaciones
infecciosas se ha visto reducida con el uso del fijador externo y con el tratamiento
quirrgico en dos tiempos. Sin embargo, el fijador externo tambin puede presentar
complicaciones spticas en el trayecto de los clavos (alrededor de un 21% de los
pacientes), pero la mayora pueden tratarse de manera eficaz con un cuidado
intensivo de la herida y antibiticos orales.
Las complicaciones relacionadas con la consolidacin de la fractura incluyen el
retraso de consolidacin, la pseudoartrosis de la unin metafisodiafisaria, la mala
consolidacin en varo o valgo de la parte distal de la tibia y la incongruencia
articular o prdida de reduccin de la superficie articular. La consolidacin viciosa
de la metfisis o de la superficie articular ocurre como resultado de una insuficiente

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reduccin de la fractura o de una prdida de fijacin. La prdida de la reduccin tras

la utilizacin del fijador externo puede corregirse ajustando de nuevo el fijador.
La osteosntesis inadecuada o el fallo del implante permite que la tibia se desplace
en varo provocando una oblicuidad de la superficie de carga de la tibia. Esta
alineacin en varo causar que la carga se aplique en el borde lateral del pie
causando alteraciones mecnicas del mismo, dolor, problemas en el calzado y
degeneracin del cartlago de la articulacin del tobillo. Se han publicado
porcentajes altos de consolidaciones viciosas llegando hasta el 42%.
Discusin
Un metaanlisis exhaustivo y la comparacin de las principales series publicadas es
difcil, debido a la falta de un consenso en las clasificaciones y en los mtodos de
evaluacin. La clasificacin de Redi y Allgwer ha sido la ms utilizada en los
ltimos aos, pero tiene baja fiabilidad entre los evaluadores, sobre todo entre los
tipos II y III. La clasificacin AO / OTA que sigui, fue demostrando tener un acuerdo
entre evaluadores superior y ha ido prevaleciendo gradualmente. Con respecto a la
evaluacin inicial de una fractura de piln existe un consenso general que incluye el
examen del estado neurovascular distal, la evaluacin de tejidos blandos para
valorar la hinchazn, moretones o ampollas, la condicin de la piel de la extremidad
inferior y para descartar la presencia de un sndrome compartimental. El algoritmo
diagnstico de estas lesiones incluye una serie de investigaciones radiolgicas. Al
ingreso, los rayos X estndar de dos planos son centrados sobre el tobillo,
proporcionando el diagnstico inicial de la localizacin y las caractersticas bsicas
de la fractura. Los rayos X de longitud completa de la pierna inferior, incluyendo la
rodilla y el tobillo, son necesarios para evaluar la alineacin de la tibia y la
extensin de la fragmentacin a las articulaciones adyacentes. Hoy en da, el uso de
la TC de la tibia distal y la articulacin del tobillo, as como de las imgenes de
reconstruccin en planos sagital y coronal, es una prctica comn. Estos estudios
son considerados como estndar de oro para la evaluacin de la configuracin, la
conminucin, el desplazamiento de la fractura y la impactacin de los segmentos
articulares. En algunos casos, las radiografas del tobillo contralateral sirven como
modelo para la reconstruccin. Se requiere angiografa si se sospecha de
compromiso vascular.

Con respecto al mtodo de tratamiento ptimo, existe la creencia de que no hay un

mtodo nico de fijacin ideal para todas las fracturas de piln que sea adecuado
para todos los pacientes. La gran variedad de instrumentos y tcnicas que estn
disponibles ofrecen resultados satisfactorios y comparables cuando se usa para
indicaciones especficas y por cirujanos experimentados. La gestin exitosa requiere
que seamos conscientes del mecanismo de lesin mientras que la eleccin de la
fijacin depende del patrn de la fractura, la condicin de los tejidos blandos, y por
el estado mental del paciente. Una mala evaluacin del estado de los tejidos
blandos puede resultar en complicaciones desastrosas. Los avances en la ciruga
plstica y el manejo de los tejidos blandos, los nuevos implantes (RAFI, ExFix) y las
nuevas tcnicas de exposicin de la incisin limitada y percutnea (MIPO), pueden
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reducir las tasas de complicaciones de la herida. En este escenario, uno de los

parmetros ms importantes es identificar el momento correcto de la ciruga.
Cuando sea necesario puede emplearse un protocolo de dos etapas para promover
la recuperacin de los tejidos blandos traumatizados antes de la fijacin definitiva.
Rara vez, sin embargo, cuando hay dao a los tejidos blandos extenso, mala
densidad sea y comorbilidades asociadas debajo de la rodilla, la amputacin
podra ser el nico procedimiento disponible que proporciona una buena opcin
funcional. En resumen, creemos que las fracturas Redi tipo I y II (sin dao de
tejidos blandos), permiten la aplicacin de la fijacin interna mnimamente invasiva
en las primeras 12 a 24 horas, con el objetivo de conseguir la reduccin anatmica
y la funcin precoz de la articulacin del tobillo.
Fracturas Redi tipo III, Tscherne tipo 3 o las fracturas abiertas dictan un abordaje
en dos pasos: fijacin externa con puente temporal, sustituido despus por una
osteosntesis biolgica interna o por una fijacin externa definitiva utilizando un
armazn circular que abarca o no la articulacin del tobillo. La eleccin del implante
debe basarse en los estados de los tejidos blandos y la preferencia del cirujano. La
participacin temprana de los cirujanos plsticos a menudo es obligatoria para
permitir la optimizacin de la envoltura del tejido blando. El manejo no quirrgico
puede ser utilizado en los pacientes que tienen baja demanda o comorbilidades
graves y tienen un desplazamiento mnimo de los fragmentos.
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