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Zahnrztlicher Befund

Bitte schicken Sie diesen Bericht zurck an die

Vers. Nr. ______ / ______________ A 00016


Zum Antrag vom __________ auf Abschluss einer Krankenversicherung fr Zahnbehandlung und/oder Zahnersatz fr

HanseMerkur Krankenversicherung AG
Abt. B - Kundenbetreuung
Siegfried-Wedells-Platz 1

Name: _____________ Vorname: ______________________


geb. am: __________ Anschrift: _______________________

20354 Hamburg

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_________________________________________________

I. Befund des gesamten Gebisses vor Beginn der Behandlung und Behandlungsplan
(bitte verwenden Sie die nachstehenden Krzel fr Ihre Angaben)

Befund
Alter des bereits vorhandenen Zahnersatzes in Jahren
Behandlungsplan
18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

Behandlungsplan
Alter des bereits vorhandenen Zahnersatzes in Jahren
Befund
Befund:
f = fehlende Zhne
)( = Lckenschluss
e = bereits ersetzte Zhne
k = vorhandene Kronen
T = Teleskop-/Konuskrone
b = vorhandene Brckenglieder

y = defekte Fllungen
c = karise, aber erhaltungswrdige Zhne
x = nicht erhaltungswrdige
Zhne
F = nicht sanierungsbedrftige
Fllungen

Behandlungsplan:
E = zu ersetzende Zhne
H = geplante Halte- und Sttzvorrichtungen
K = geplante Kronen
M = metallkeramische Verblendung
V = Kunststoffverblendung

B
T
G 1-3
Y 1-3
I
K_o_K

= Brckenglied
= Teleskop-/Konuskrone
= Goldgussfllung
= Keramikeinlagefllung
= Implantat
= Steg mit Verbindungsvorrichtung

Bemerkungen, sonstiger Befund und Planung: ________________________________________________________________________________


II. Wie beurteilen Sie den bereits vorhandenen Zahnersatz auf
a) seine Funktionstchtigkeit? _____________________________________________________________________________________________
b) seinen Pflegezustand? ________________________________________________________________________________________________
c) seine noch zu erwartende Lebensdauer? __________________________________________________________________________________
III. Parodontalbefund
Zahnfleischtaschen ab 3 mm = I, ab. 6 mm = II

Lockerungsgrade von Zhnen: ggf. mit I, II, III bezeichnen

mm
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17
47

16
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15
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14
44

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18
48

17
47

16
46

15
45

14
44

13
43

12
42

11
41

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23
33

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26
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28
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mm

a) Sofern eine Parodontopathie besteht: Wie lautet die mittel- bis langfristige Prognose? _______________________________________________
b) Bei einem Lockerungsgrad ab II: Ist hier mit Zahnersatzmanahmen zu rechnen?
nein ja, und zwar in folgendem Umfang:
____________________________________________________________________________________________________________________
c) Besteht ein generelles Zahnfleischbluten?
Besteht ein vereinzeltes Zahnfleischbluten?

nein
nein

ja, erheblich
ja, erheblich

ja, unerheblich (sofern "ja", bitte langfristige Prognose angeben):


ja, unerheblich (sofern "ja", bitte langfristige Prognose angeben):

____________________________________________________________________________________________________________________
IV. Zusammenfassende Beurteilung: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Sofern der vorgesehene Platz fr ergnzende Angaben nicht ausreichend ist, verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt. Anzahl der Anlagen: ___________

Seit wann ist Ihnen der/die Patient/in bekannt? _______________________________________________________________________________


................................. , ........................................................................................................................................................................................................
Ort
Datum Stempel und Unterschrift des Arztes
Bitte nur bereits vorhandene Befunde angeben. Kosten fr neue Untersuchungen knnen nicht bernommen werden.