BAB I

PENDAHULUAN
Struma atau goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran
kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan
susunan kelenjar dan morfologinya. Kerusakan atau kelainan pada kelenjar tiroid akan
menyebabkan terganggunya sekresi hormon-hormon tiroid (T3 & T4), yang dimana dapat
menyebabkan berbagai macam penyakit dan kelainan bagi manusia. 1,2
Pembesaran kelenjar (nodul) tiroid atau struma, sering dihadapi dengan sikap yang biasa
saja oleh penderita, oleh karena tidak memberikan keluhan yang begitu berarti dan pada sebagian
besar golongan masyarakat di daerah tertentu, keadaan ini merupakan suatu hal yang biasa di
jumpai.3
Berdasarkan fisiologisnya, struma dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu eutirodisme,
hipotiroidisme, dan hipertiroidisme. Berdasarkan klinisnya struma dibedakan atas struma toksik
dan struma non toksik. Selain itu struma juga dapat di klasifikasikan berdasarkan morfologinya,
salah satunya adalah struma koloid.3,4
Berdasarkan data Depkes tahun 2005, dari 56.890 kasus penyakit metabolik dan lainnya
yang dirawat inap di rumah sakit seluruh Indonesia sebanyak 913 kasus (1,6%) tirotoksikosis
dengan CFR (case fatality rate) 7,3% dan 4.065 kasus (7,14%) struma lainnya dengan CFR
3,6%.3,4
Berdasarkan hasil Depkes RI tahun 2003 program pencegahan dan penanggulangan
Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY) di Indonesia PR struma difusa non toksik
(gondok) pada anak sekolah dasar di Indonesia sebesar 11,1%.14 15 Penelitian Azamris di

Rumah Sakit Perjan Dr. M Jamil Padang pada Mei-November 2004 pada 30 orang penderita
struma (25 wanita dan 5 pria) dilakukan pemeriksaan histopatologi ditemukan keganasan struma
pada 4 orang (0,13%).3,4
Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat
mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar tiroid
terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea,
esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan
berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila
pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris atau tidak,
jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia.5
Berikut ini akan dibahas laporan kasus struma koloid di RSUP Prof. R.D. Kandou
Manado

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi dan Histologi Tiroid
Kelenjar tiroid terdiri atas dua lobus yang berada di kanan dan kiri trakea anterior dan
dihubungkan oleh suatu ismus. Ismus kelenjar tiroid terletak tepat di bawah kartilago tiroid,
dipertengahanan antara apeks kartilago tiroid (Adams Apple) dan insisura suprasternum.1,5
Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber antara lain arteri karotis superior
kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri dan kedua arteri tiroidea inferior
kanan dan kiri, cabang arteri brakhialis. Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima, cabang dari
trunkus brakiosefalika. Sistem vena terdiri atas vena tiroidea superior yang berjalan bersama
arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral dan vena tiroidea inferior. Terdapat dua macam saraf
yang mensarafi laring dengan pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari
nervus laringeus superior.6,7

Gambar 1 Kelenjar tiroid

Kelenjar tiroid terdiri dari nodul nodul yang tersusun dari folikel folikel kecil yang
berbentuk bundar dengan diameter anata 50-500 m yang dipisahkan satu dengan yang lainnya

dengan jaringan ikat. Dinding folikel terdiri dari selapis sel selapis tunggal dengan puncak
menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran basalis. 8,9 Folikel
ini berkelompok sebanyak kira kira 40 buah untuk membentuk lobules yang mendapat
vaskularisasi dari end entry. Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besar terdiri atas
protein, khususnya protein tiroglobulin (BM 650.000).10,11

Gambar 2. Sediaan tiroid yang memperlihatkan folikel folikel yang dibentuk oleh epitel
selapis, yang mengandung koloid.10,11
Fisiologi Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian
berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium non organik yang diserap dari
saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40
kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang
dihasilkan ini kemudian akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4
kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian
mengalami daur ulang.11, 12

Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid
Thyroid Binding Globulin (TBG) atau

realbumin pengikat albumin Thyroxine Binding

Prealbumine (TBPA). Hormon stimulator tiroid Thyroid Stimulating Hormone (TSH) memegang
peranan terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus
anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai umpan balik negatif sangat penting
dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel
para folikular yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme
kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.10,11,13,14
Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid yaitu Thyroid
Stimulating Hormone (TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior hipofisis. Kelenjar ini secara
langsung dipengaruhi dan diatur aktifitasnya oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang
bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus anterior hipofisis dan terhadap sekresi
hormon pelepas tirotropin yaitu Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) dari hipotalamus.14,15
Pengaruh hormon tiroid T3 dan T4 dapat dikelompokkan menjadi beberapa kategori yaitu
:1,3,7
1. Metabolisme
2. Termoregulasi
3. Sistem kardiovaskuler (meningkatkan kecepatan denyut dan kekuatan kontraksi
jantung sehingga curah jantung meningkat)
4. Merangsang sekresi hormon pertumbuhan.

Gambar 3. Axis hipotalamus-pituitari-tiroid

Definisi Struma
Struma atau yang disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena
pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau
perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.16

Klasifikasi struma

1. Berdasarkan Fisiologisnya16,17
a. Eutiroidisme
Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang disebabkan
stimulasi kelenjar tiroid yang berada dalam batas normal sedangkan kelenjar hipofisis
menghasilkan TSH dalam jumlah yang meningkat. Goiter atau struma semacm ini
biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali pembesaran pada leher yang jika terjadi
secara berlebihan dapat mengakibatkan kompresi trakea.1
b. Hipotiroidisme
Hipotiroidisme adalah kelainan structural atau fungsional kelenjar tiroid sehingga
sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang. Merupakan kegagalan dari kelenjar
untuk mempertahankan kadar plasma yang cukup dari hormon. Gejala hipotiroidisme
adalah penambahan berat badan, sensitive terhadap udara dingin, dementia, sulit
berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, mensturasi
berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara.1,3
c. Hipertiroidisme
Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefinisikan sebagai
respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang
berlebihan. Keadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis antibodi dalam
darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya produksi hormon yang
berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar. Gejala hipertiroidisme berupa
berat badan menurun, nafsu makan meningkat, keringat berlebihan, kelelahan, lebih
suka udara dingin, sesak napas.Selain itu juga terdapat gejala jantung berdebar-debar,

tremor pada tungkai bagian atas, mata melotot (eksoftalmus), diare, haid tidak teratur,
rambut rontok, dan atrofi otot.1,
2. Berdasarkan Klinisnya16,17
a. Struma Toksik
Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma
nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk
anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak
diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang
secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik).1,5
Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena jaringan
tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab
tersering adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmicgoiter), bentuk
tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.1
Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun telah diidap selama
berbulan-bulan. Antibodi yang berbentuk reseptor TSH beredar dalam sirkulasi darah,
mengaktifkan reseptor tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif.
Meningkatnya

kadar

hormon

tiroid

cenderung

menyebabkan

peningkatan

pembentukan antibodi sedangkan turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai

hasilpengobatan penyakit ini cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan
mencegah pembentuknya. Apabila gejala gejala hipertiroidisme bertambah berat dan
mengancam jiwa penderita maka akan terjadi krisis tirotoksik. Gejala klinik adanya
rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulit berbicara dan
menelan, koma dan dapat meninggal.1,6

b. Struma Non Toksik

Struma non toksik sama halnya dengan struma toksik yang dibagi menjadi struma
diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non toksik disebabkan oleh
kekurangan yodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai simple goiter, struma
endemik, atau goiter koloid yang sering ditemukan di daerah yang air minumya
kurang sekali mengandung yodium dan goitrogen yang menghambat sintesa hormon
oleh zat kimia.1
Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini
disebut struma nodusa. Struma nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan
hipotiroidisme disebut struma nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai
membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa.
Kebanyakan penderita tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau
hipertiroidisme, penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan
akan keganasan. Namun sebagian pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu
penekanan pada esofagus (disfagia) atau trakea (sesak napas), biasanya tidak disertai
rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul.3,7
Struma non toksik disebut juga dengan gondok endemik, berat ringannya endemisitas
dinilai dari prevalensi dan ekskresi yodium urin. Dalam keadaan seimbang maka
yodium yang masuk kedalam tubuh hampir sama dengan yang diekskresi lewat urin.
Kriteria daerah endemis gondok yang dipakai Depkes RI adalah endemik ringan
prevalensi gondok di atas 10% < 20%, endemik sedang 20% - 29% dan endemik
berat di atas 30%.2,7

Patofisiologi Struma16,17
Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam
struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TSH reseptor tiroid oleh TSH, TSHResepor Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan menyebabkan
struma diffusa. Jika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke
kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa.
Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan
produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar
tiroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika proses ini terus menerus, akan terbentuk
struma. Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid,
defisiensi iodida dan goitrogen.
Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH. Yang termasuk
stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH, kelenjar hipofise yang resisten terhadap
hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi
human chorionic gonadotropin.

Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.9,10,12
a. Anamnesis
Perlu ditanyakan apakah penderita dari daerah endemis dan banyak tetangga yang sakit
seperti penderita (struma endemik). Apakah sebelumnya penderita pernah mengalami

sakit leher bagian depan bawah disertai peningkatan suhu tubuh (tiroiditis kronis).
Apakah ada yang meninggal akibat penyakit yang sama dengan penderita.5-8
Keluhan penderita pada umumnya hanya benjolan pada leher bagian depan bawah.
Struma dapat berupa satu benjolan atau beberapa benjolan. Struma yang besar dapat
memberikan gejala penekanan pada trakea (sesak nafas), atau pada esofagus (disfagia).
Dimana, dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang
dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. 5-8
Di bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat
mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga
terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan berdampak terhadap
gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. 5-8
Bila pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris
atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia. Bila gangguan fungsi tiroid
berat, dapat disertai hipotiroidisme.5-8
b. Pemeriksaan fisik9
Pemeriksaan fisik pada struma perlu dinilai jumlah nodul, konsistensi, nyeri pada
penekanan : ada atau tidak, pembesaran kelenjar getah bening.

Inspeksi
Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian depan
bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah. Diperhatikan
kulit di atasnya apakah hiperemi, seperti kulit jeruk, ulserasi.

Palpasi

Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita
dan

jari-jari

lain

meraba

benjolan

pada

leher

penderita.

Pada palpasi harus diperhatikan :

o Lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya)
o Ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter)
o Konsistensi
o Mobilitas
o Infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar
o Apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian
yang masuk ke retrosternal)
Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada
umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras
sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah satu
nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya.
Harus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher, umumnya
metastase karsinoma tiroid pada rantai juguler.

c. Pemeriksaan Penunjang5-9

Tes Fungsi Hormon

Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara tes-tes fungsi
tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar total tiroksin dan
triyodotiroin serum diukur dengan radioligand assay. Tiroksin bebas serum

mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif. Kadar TSH
plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik.
Kadar TSH plasma sensitif dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar
tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya kadar akan berada di bawah normal
pada pasien peningkatan autoimun (hipertiroidisme). Uji ini dapat digunakan pada
awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. Tes ambilan yodium
radioaktif (RAI) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam
menangkap dan mengubah yodida.

Foto Rontgen leher

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan atau
menyumbat trakea (jalan nafas).

Ultrasonografi (USG)
Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok akan tampak di
layar TV. USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan kemungkinan adanya
kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu pemeriksaan leher. Kelainankelainan yang dapat didiagnosis dengan USG antara lain kista, adenoma, dan
kemungkinan karsinoma.

Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi
aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel
ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberikan hasil negatif palsu karena
lokasi biopsi kurang tepat. Selain itu teknik biopsi kurang benar dan pembuatan

preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah intrepertasi oleh ahli
sitologi.
Index Wayne digunakan untuk menentukan apakah pasien mengalami eutiroid, hipotiroid
atau hipertiroid.9,10,13
Gejala subjektif
Dispneu d effort

Angka
+1

Tidak
-3

+2
-5

Gejala objektif Ada

Tiroidteraba
+3
Bruit
diatas
+2
systole
Eksoftalmus
+2
Lid retraksi
+2

Palpitasi

+2

Capai/lelah
Sukapanas
Sukadingin

+5

Lid lag

+1

Keringatbanyak

+3

Hiperkinesis

+4

-2

Nervous

+2

Tanganpanas

+2

-2

Tanganbasah

+1

Nadi

Tanganpanas

-1

<80x/m

-3

Nafsumakan

+3

80-90x/m

Nafsumakan

-3

>90x/m

+3

BB

-3

BB

+3

Fibrilasi atrium

+3

Jumlah

-2
-

< 11 eutiroid
11-18 normal
> 19 hipertiroid

Penatalaksanaan5,7-10
Ada beberapa macam untuk penatalaksanaan medis jenis-jenis struma antara lain sebagai
berikut:
a. Operasi/Pembedahan

Pembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang kurang sering dibandingkan

dengan yodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk para pasien hipotiroidisme yang tidak
mau mempertimbangkan yodium radioaktif dan tidak dapat diterapi dengan obat-obat
anti tiroid. Reaksi-reaksi yang merugikan yang dialami dan untuk pasien hamil dengan
tirotoksikosis parah atau kekambuhan. Pada wanita hamil atau wanita yang
menggunakan kontrasepsi hormonal (suntik atau pil KB), kadar hormon tiroid total
tampak meningkat. Hal ini disebabkan makin banyak tiroid yang terikat oleh protein
maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar T4 sehingga dapat diketahui keadaan fungsi
tiroid.1,2
Pembedahan dengan mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid, sebelum pembedahan
tidak perlu pengobatan dan sesudah pembedahan akan dirawat sekitar 3 hari. Kemudian
diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid yang tersisa mungkin tidak cukup
memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat dan pemeriksaan laboratorium untuk
menentukan struma dilakukan 3-4 minggu setelah tindakan pembedahan.1
-

Lobektomi, yaitu mengangkat satu lobus, bila subtotal maka kelenjar

disisakan.

Isthmolobektomi, yaitu pengangkatan

salah satu lobus, diikuti oleh

isthmus.
-

Tiroidektomi total, yaitu pengangkatan seluruh kelenjar tiroid

Pembedahan dapat dianjurkan untuk struma yang besar dan berlangsung untuk
menghilangkan gangguan mekanis dan kosmetik.
Indikasi operasi pada struma nodosa non toksik adalah:

Kemungkinan keganasan (eksisi nodulus tunggal)

Kosmetik (tiroidektomi subtotal)

Struma yang menyebabkan kompresi laring

Struma retrosternal yang menyebabkan kompresi trakea

Tindakan operasi yang dilakukan tergantung jumlah lobus tiroid yang terkena. Bila
hanya satu sisi saja dilakukan subtotal lobektomi, sedangkan bila kedua lobus yang
terkena dilakukan subtotal tiroidektomi.

b. Yodium Radioaktif
Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid
sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi maka
pemberian yodium radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50 %. Yodium
radioaktif tersebut berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaran
terhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini tidak meningkatkan resiko kanker, leukimia,
atau kelainan genetik Yodium radioaktif diberikan dalam bentuk kapsul atau cairan
yang harus diminum di rumah sakit, obat ini ini biasanya diberikan empat minggu
setelah operasi, sebelum pemberian obat tiroksin.
c. Pemberian Tiroksin dan obat Anti-Tiroid
Tiroksin digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini bahwa
pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena itu untuk
menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon tiroksin (T4) ini juga diberikan
untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah operasi pengangkatan kelenjar
tiroid. Obat anti-tiroid (tionamid) yang digunakan saat ini adalah propiltiourasil (PTU)
dan metimasol/karbimasol.