Laporan Jaga

Kamis, 05 Mei 2016

Jaga IGD : dr. William
Jaga Konsul : dr. Windri
Jaga Unit Stroke : dr. Daniel
Jaga Bangsal : dr Ani
Jaga Tandem : dr. Jamila

IDENTITAS

Nama : Tn. S

Usia : 50 th

Pekerjaan : gutu

MRS : 05 Mei 2016

No CM : C557347

Anamnesa

Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak kiri

Lokasi : anggota gerak kiri

Onset : 1 bulan SMRS

Kualitas : dapat menggerakkan sendi besar

Kuantitas : ADL dibantu keluarga

KRONOLOGIS

3,5 jam SMRS pasien mengeluh kelemahan anggota gerak kiri

mendadak, os masih dapat menggerakkan lengan dan tungkai kiri, saat
diberi

tahanan

ringan

segera

terjatuh,

kelemahan

terjadi

saat

beraktivitas, bicara pelo (+), wajah merot ke sisi kanan nyeri kepala (+),
muntah (+), Kejang (-), penurunan kesadaran disangkal. BAB dan BAK
dbn. Kemudian keluarga langsung membawa os ke RS.
1 jam SMRS pasien mengeluh kelemahan anggota gerak kiri
bertambah berat, os masih dapat menggerakkan sendi besasr lengan dan
tungkai kiri, saat diberi tahanan ringan segera terjatuh, kelemahan
terjadi saat beraktivitas, bicara pelo (+), wajah merot ke sisi kanan nyeri
kepala (+), muntah (+), Kejang (-), penurunan kesadaran disangkal. BAB
dan BAK dbn.

Anamnesa
Faktor memperberat

:-

Faktor Memperingan

:-

Gejala Penyerta

:-muntah, penurunan kesadaran

RPD

Riwayat keluhan yang sama (-)

Riwayat trauma (-)

Riwayat Tumor (-)

Riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol

Riwayat DM (-),

RPK

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Alergi

Riwayat antibiotika : Ciprofloxacin dan amoxicilin

SOSIAL EKONOMI

Pasien bekerja sebagai seorang guru swasta

Memiliki 2 orang anak belum mandiri

Biaya Kesehatan ditanggung BPJS

Kesan SOSEK Cukup

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran somnolen : GCS : E3M6V4

TD : 160/900 mmHg

HR : 97x/mnt

RR : 18 x/mnt

T : 36,7 C

Status Internus

Mata : conj. Anemis -/- sklera ikterik -/-

Thorax : cor : S I-II normal, galloup (-), murmur (-)

pulmo : ves/ves, rh-/-, wh -/-

Abdomen : BU (+) normal, tympani, supel, lemas

Extremitas : edema -/- akral hangat +/+

Status Neurologis
Mata

: Pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm,

Reflex Cahaya +/+

Leher

: Kaku kuduk (-)

Nn. Craniales

: dbn

MOTORIK
Motorik
Superior Inferior
Gerakan +/ + /
Kekuatan 555/333
555/333
Tonus
N/N N/N
Trof E/E E/E
RF ++/++
++/++
RP
-/-/Klonus
-/-

SENSIBILITAS

Hemihipestesia sinistra

VEGETATIF
Retentio Uri et Alvi

LABORATORIUM (19-10-2015)
Laboratorium
Hb
Ht
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
Ur
Cr
GDS
Natrium
Kalium
Chlorida

Nilai
12.0
35.0%
4.06 juta/mmk
29,9 pg
89.0 fl
34.3 g/dl
13.000/mmk
402.000/mmk
13.5
7.34
23 mg/dl
0.7 mg/dl
180 mg/dl
136 mmol/L
4.3 mmol/L
103 mmol/L

Nilai normal
13-16
40-54
4,4-5,9 juta
27-32
76-96
29-36
3600-11000
150-400ribu
11.6-14.8
4-11
15-39
0,6-1,3
80-160
135-145
3,5-5,1
98-107

MSCT
Kepala
tanpa
kontras
05/05/2016
Kesan Infark
pada
hemisfer
cerebri
dekstra

RO Thorak AP
Jantung :Kardiomegali
Paru
: Infiltrat (-)

ECG 05/05/2016

Kesan

: Normo Sinus Rhythm, with Non

Specific ST Changes

DIAGNOSA
I.

DK :

- Hemiparase Sinistra Spastik

DT :

Hemisfer cerebri Dekstra

DE :

Stroke Infark

I.
II.

Hemihipestesi Sinistra
Vomitus

II. Hipertensi stg 2

III. Drugs Allergic : Ciprofloxacin , Amoxicilin

PLANNING

Program :

Konsul Rehabilitasi Medik,

Cek GD I/II, Hba1C, Profl lipid, Asam

urat, Tes Allergi obat

Terapi

O2 nasal canul 3 lpm, head up 30

RL 30 tpm

Inj Ranitidin 50 mg/12 jam (iv)

Aspilet 80 mg/ 24 jam p.o, loading 160 mg/ 24 jam p.o

Clopidogrel 75 mg/ 24 jam p.o

Vit B1 B6 B12 1tab/8jam (po)

Mx : KU, TTV, defsit neurologis

Ex : menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit,

prognosis, dan tata laksananya

RESUME

S : Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak kiri sejak

3,5 jam SMRS mendadak, saat beraktivitas

RPD

: hipertensi tidak dikontrol

Riwayat Alergi

: Ciprofloxacin, amoksisilin

Obyektif

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran somnolen : GCS : E3M6V4

TD : 160/900 mmHg

HR : 97x/mnt

RR : 18 x/mnt

T : 36,7 C

Status Neurologis
Mata

: Pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm,

Reflex Cahaya +/+

Leher

: Kaku kuduk (-)

Nn. Craniales

: dbn

MOTORIK
Motorik
Superior Inferior
Gerakan +/ + /
Kekuatan 555/333
555/333
Tonus
N/N N/N
Trof E/E E/E
RF ++/++
++/++
RP
-/-/Klonus
-/-

SENSIBILITAS

Hemihipestesia sinistra

VEGETATIF
Retentio Uri et Alvi

LABORATORIUM (19-10-2015)
Laboratorium
Hb
Ht
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
Ur
Cr
GDS
Natrium
Kalium
Chlorida

Nilai
12.0
35.0%
4.06 juta/mmk
29,9 pg
89.0 fl
34.3 g/dl
13.000/mmk
402.000/mmk
13.5
7.34
23 mg/dl
0.7 mg/dl
180 mg/dl
136 mmol/L
4.3 mmol/L
103 mmol/L

Nilai normal
13-16
40-54
4,4-5,9 juta
27-32
76-96
29-36
3600-11000
150-400ribu
11.6-14.8
4-11
15-39
0,6-1,3
80-160
135-145
3,5-5,1
98-107

MSCT
Kepala
tanpa
kontras
05/05/2016
Kesan Infark
pada
hemisfer
cerebri
dekstra

RO Thorak AP
Jantung :Kardiomegali
Paru
: Infiltrat (-)

ECG 05/05/2016

Kesan

: Normo Sinus Rhythm, with Non

Specific ST Changes

DIAGNOSA
I.

DK :

- Hemiparase Sinistra Spastik

DT :

Hemisfer cerebri Dekstra

DE :

Stroke Infark

I.
II.

Hemihipestesi Sinistra
Vomitus

II. Hipertensi stg 2

III. Drugs Allergic : Ciprofloxacin , Amoxicilin

PLANNING

Program :

Konsul Rehabilitasi Medik,

Cek GD I/II, Hba1C, Profl lipid, Asam

urat, Tes Allergi obat

Terapi

O2 nasal canul 3 lpm, head up 30

RL 30 tpm

Inj Ranitidin 50 mg/12 jam (iv)

Aspilet 80 mg/ 24 jam p.o, loading 160 mg/ 24 jam p.o

Clopidogrel 75 mg/ 24 jam p.o

Vit B1 B6 B12 1tab/8jam (po)

Terimakasih