LAPORAN JAGA

RABU, 29 OKTOBER
2015
UGD : dr . Mardel
Konsul : dr. Udi
Unit Stroke : dr. Ega
Bangsal : dr. Sari dr. Daniel
Tandem : dr. Nanik - dr Ani

IDENTITAS
Nama

: Tn. H

Usia

: 56 th

Pekerjaan : Tukang Bengkel

MRS

: 29 Oktober 2015

RPS
Keluhan Utama : Badan terasa lemah
Onset

: 1 jam SMRS

Kualitas

: Berdiri sempoyongan

Kuantitas

: ADL sebagian dibantu keluarga

KRONOLOGIS
7 jam SMRS os mengeluh lemah dan badan terasa lemas. Menurut
isteri os pingsan dan jatuh di kamar mandi. Muntah disangkal,
kelemahan anggota gerak disangkal, nyeri kepala disangkal..
1 jam SMRS os mengeluh kedua tangan terasa kaku. Kedua kaki tidak
bisa digerakkan. Os terjatuh di kamar mandi 3x, muntah (+), 1x, saat
badan kaku os tidak bisa diajak komunikasi. Setelah kaku hilang os
merasa

pusing

berputar,

tidak

berubah

dengan

perubahan

posisi.kelemahan anggota gerak disangkal, bicara pelo (-), mulut merot

(-), makan/minum tidak tersedak. Tidak ada keluhan telinga berdenging.

Faktor memperberat : Faktor Memperingan : Gejala Penyerta

:-

RPD
Hipertensi tidak terkontrol
DM disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat trauma disangkal

RPK
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
DM (-)
Hipertensi (+)

SOSIAL EKONOMI
pasien bekerja di sebuah bengkel, istri seorang ibu
Rumah Tangga
Memiliki 2 orang anak yang telah mandiri
Biaya RS mengunakan asuransi pemerintah
(Jamkeskot)
Kesan : Sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN
KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : CM
GCS : E4M6V5 : 15
TD : 130 / 90 mmHg
HR : 80 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,8
TB : 162 cm BB : 58 kg
BMI : 22,13 (Normoweight)

STATUS INTERNUS
Mata : conj. Anemis -/- sklera ikterik -/Thorax : cor : S I-II normal, galloup (-), murmur (-)
pulmo : ves/ves, rh-/-, wh -/Abdomen : BU (+) normal, tympani, supel
Extremitas : edema -/- akral hangat +/+

STATUS NEUROLOGIS
Mata : Pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm,
Reflex Cahaya +/+
Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. Craniales : dalam batas normal

MOTORIK
Motorik
Superior Inferior
Gerakan +/+
+/ +
Kekuatan 555/555
555/555
Tonus
N/N N/N
Trof E/E E/E
RF ++/++
++/++
RP -/- - / Klonus
-/-

Sensibilitas :
dalam batas normal
Vegetatif : dalam batas normal
Tambahan :
Romberg tes (+) ke arah sinistra
Romberg tes dipertajam (+)

FOTO THORAK AP LAT

Laboratorium

Hasil

Nilai Normal

Hb

14,6

11,0 16, 00
gr/dl

Hematokrit

42,1

40-54 %

Eritrosit

4,83

4.4 5.9 106

MCH

30.3

27.00-32.00

MCV

87

76.00-96.00

MVCH

34.8

29.00-36.00

Leukosit

15900

3.8 10.6

Trombosit

253000

150 400

RDW

14,6

11.6 14.80

MPV

11.6

4.00 11.00

M S C T K E PA L A TA N PA KO N T R A S
Kesan :
infark pada lobus frontal kanan
Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
Sinusitis maksillaris, frontalis dan sphenoiditis kiri

Kimia Klinik
GDS

693 mg/dl

80-160

Ureum

17 mg/dl

15-39

Creatinin

1,6 mg/dl

0.6 1.3

Natrium

133 mmol/L

136-145

Kalium

4.4 mmol/L

3.5 5.1

Chlorida

94 mmol/L

98 - 107

Elektrolit

FOTO THORAK AP
Kesan :
Kardiomegali (left ventrikel)
Infltrat pada lapangan bawah paru kanan

DIAGNOSA

I. DK : General wekness
vertigo
DT : Lobus frontal kanan
DE : Susp TIA
II. Hiperglikemia
III. Leukositosis

PLANNING
Cek GD I-II, HbA1C, HbsAg, Profl lipid, Asam urat,
PT, APTT, urin rutin
Konsul interna
Konsul jantung

THERAPY
Loading 500cc Nacl 0,9%, lanjut maintenance Inf RL 20 tpm
Inj ranitidin 50 mg/12 jam (intravena)
Inj ceftriaxon 1gr/12 jam iv
Aspilet 80mg/24 jam
Vit B1,B6,B12 tab/8 jam (po)
Cek GDS ulang setelah guyur dengan 500cc (resusitasi cairan)
Pasang DC
Monitoring KU, TTV, GCS

GDS post loading 411 mg/dl

Sliding Scale insulin
- 301-400 mg/dl 3 unit
201-300 mg/dl 2 unit
151-200 mg/dl 1 unit
- < 150 mg/dl 0 unit