Formulir

Foto
3x4

DoctorPreneurs Indonesia
doctorpreneurs.indonesia@gmail.co
m

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEMBER DAN JAMINAN

INVESTASI

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap

: (dengan gelar)

2. Tempat/Tanggal Lahir

: ......

3. Nama Ibu Kandung

4. KTP No.

5. Alamat Rumah (lengkap) : RT..RW..

Kel/Desa :...Kec :
Kota/Kab:..Kode pos :..
6. Telepon/Handphone

:..

7. Email

8. No rekening(milik sendiri) : ....................................(BCA/MANDIRI/BNI/BRI)

9. Kantor

10. Alamat Kantor

: RT..RW..
Kel/Desa :...Kec :
Kota/Kab:.. Kode pos :..

11. Telepon Kantor

: .

12. Nama Ahli Waris

13. Hubungan dg ahli waris : .

Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab
.., 20.

(.)

Formulir
A

DoctorPreneurs Indonesia
doctorpreneurs.indonesia@gmail.co
m

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEMBER DAN JAMINAN

INVESTASI

Check List Lampiran Formulis Pendaftaran

Fotocopy KTP
Pas Foto 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar
Bukti pembayaran untuk biaya pendaftaran/POLIS jaminan investasi sebesar
Rp.200.000,Khusus daftar via email
Setelah diisi dengan data anda, ubah nama file menjadi Nama_Anda.doc selanjutnya
bersama attachment (lihat lampiran) form ini harap dikirimkan ke email
Doctorpreneurs.indonesia@gmail.com dengan subject Pendaftaran Member DPI atas
nama (Nama Anda lengkap)
Fasilitas member dan pemilik sertifikat jaminan investasi:
1. Diskon dibeberapa merchant yg bekerjasama dengan DoctorPreneurs Indonesia
2. Tiket pesawat dan voucher hotel murah
3. Gestun fee 2,5%
4. Jaminan modal 100% aman