Labor fr Veterinrdiagnostik

und Umwelthygiene GmbH

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BioCheck
Labor fr Veterinrdiagnostik und Umwelthygiene GmbH
Mlkauer Strae 88 D-04288 Leipzig

Anamnese / Untersuchungsauftrag Glyphosat - Preis 72,-Euro Netto

Anamnese

(Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfllen)

Geschlecht:

Alter:

Gewicht (kg):

Ausgebter Beruf:

Gre (cm):
Mischkstler

Vegetarier

Veganer

Leiden Sie an akuten

Leber

Herz

Niere

Erkrankungen von:

keine

andere:

Leiden Sie an chronischen

Leber

Herz

Erkrankungen von:

keine

andere:

Nehmen Sie regelmig Medikamente?:

biologische Ernhrung

Niere

Nein

Ja, folgende:

Nein

Ja, folgende:

(Freiwillige Angaben)

Sind Ihnen familire Krebserkrankungen bekannt?

Hinweise zur Probennahme

Bitte fllen Sie das mitgelieferte Probengef bis zur Hlfte mit morgendlichem Mittelstrahlurin!
Anschlieend stellen Sie das Rhrchen fr 10 min in kochendes Wasser. Danach bitte sofort das Probenrhrchen aus dem
Wasser entnehmen, damit der Urin nicht verkocht.
So wird der Versand von mglichem infektisen Material ausgeschlossen!
Verwenden Sie fr die Probenversendung die mitgelieferte adressierte Versandtasche.

Probenbezeichnung
1
2
3
4

Glyphosat

Entnahme-Datum

ANAMNESE / UNTERSUCHUNGSAUFTRAG

Ernhrung:

03/16