ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

Nama :

Ny mM.D

Umur :

27 Tahun

Kala I

No
1

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri b/d
kontraksi uterus
ditandai dengan
ibu mengatakan
nyeri perut bagain
bawah sampai
belakang, ekspresi
wajah meringis,
keluar lendir
campur darah,
auskultasi BJJ
144x/m, his
jarang dan tidak
teratur,
TD:110/80mmHg,
N:80x/m,
R:20x/m

Perencanaan Keperawatan
Tujuan/Kriteria
Intervensi
Rasional
Hasil
Setelah
1. Observasi BJJ, 1. Suatu gambaran
dilakukan
his, pembukaan
mengenai
tindakan
jalan lahir
kemajuan proses
keperawatan
persalinan
selama 1 jam,
ibu mampu
menyesuaikan 2. Ajarkan teknik 2. Teknik relaksasi
diri dengan nyeri relaksasi
dapat mengurangi
yang dirasakan
nyeri
akibat
3.Agar ibu tahu cara
peningkatan
3. Ajarkan ibu cara
mengedan yang
kontraksi uterus, mengedan yang
baik
dengan kriteria : baik
His semakin
4. Massase dapat
kuat dan teratur 4. Lakukan massase mengurangi fokus
Ibu mengatakan pada tulang
ibu pada nyeri
perutnya
belakang saat ada
yang dirasakan
semakin sakit
his
5.. Memenuhi
dan timbul rasa
kebutuhan cair
ingin mengedan 5.. Anjurkan ibu
dan nutrisi bagi
untuk makan dan
ibu untuk

Jam

Implementasi

18.001. Mengobservasi BJJ, his, dan

pembukaan jalan lahir, BJJ 144x/m, S :
His 2-3x tiap 10 menit, durasi 50-60,
pembukaan 3-4 cm, presentase janinO; :
letak belakang kepala
2. Mengajarkan ibu teknik relaksasi
yaitu dengan menarik napas panjang
dari hidung dan buang perlahanlahan melalui mulut
3. Mengajarkan ibu cara mengedan yang
baik
A:
P:
4. Melakukan massase/ gosokka pada
daerah tulang belakang tiap ibu ada
his

5. Menganjurkan ibu untuk makan dan

minum jika tidak ada his untuk
meningkatkan tenaga dalam

Evaluasi
Keperawatan
Pukul 20.00
Ibu mengatakan
semakin sakit
Wajah tampak
merigis
Keluar lendir
campur darah
dari vagina
His kuat 45x/m durasi 8085
Masalah teratasi
Awasi kala II

minum saat ibu

tidak ada his

persiapan proses
persalinan
6. Persiapan untuk
menolong
6. Siapkan partus set, persalinan dan
hecting set,
untuk persiapan
pakaian bayi,
selesai persalinan
pakain ibu

menghadapi proses persalinan

6. Menyiapkan partus set :

- 1/2 kocher 1 buah
- 2 klem
- Gunting episiotomi 1 buah
- Gunting tali pusat 1 buah
- Pita tali pusat 1 buah
- Gaas secukupnya
- Kateter logam 1 buah
- Handscoen 1 pasang
Menyiapkan hecting set
- Nalfuder 1 buah
- Jarum otot 1 buah
- Jarum kulit 1 buah
- Gaas secukupmya
- Benang catgut
Menyiapkan pakain bayi
- Gurita 1 buah
- 1 baju lengan panjang
- 1 baju lengan pendek
- Cidako 2 buah
- 1 pasang kaos kaki
- 1 pasang kaos tangan
- 4 buah loyor
Menyiapkan pakaian ibu
- Pakaian bersih 1 pasang

Kecemasan b/d
lama menunggu
proses persalinan
ditandai dengan
ibu bertanyatanya mengenai
kehamilanya,
kapan bayinya
akan lahir dan apakah akan
selamat ekspresi wajah tampak
cemas dan gelisah

Setelah
1.
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama jam
kecemasan itu
dapat hilang
2.
dengan kriteria
Ibu tidak cemas
dan gelisah
Ibu mampu
menghadapi
proses persalinan
dengan baik
- Ekspresi wajah
tenang
3.
- Klien tampak
rileks

Jelaskan dengan 1.
singkat dan
sederhana bahwa
proses persalinan
dari setiap anak
berbeda-beda
2.
Beri dukungan
mental dan
spiritual pada ibu
agar dapat
menghadapi proses
persalinan dengan
baik

Agar ibu dapat

mengetahui bahwa
adanya perbedaaan
proses persalinan
dan setiap anak
Memberikan
ketenangan pada
ibu dan dapat
mengurangi
kecemasan ibu
dalam proses
persalinan

Yakinkan ibu
3. Menambahkan
bahwa semu
rasa percaya ibu
tindakan perawat
pada setiap
dapat membantu
tindakan sehingga
dalam proses
ibu dapat
persalinan
melakukannya
4. Libatkan keluarga 4. Keterlibatan
dalam proses
keluarga sangat
persalinan
berpengaruh dalam

Pakaian dalam
Gurita
Softex

1. Menjelaskan dengan singkat pada

ibu, bahwa proses persalinan dari
setiap anak berbeda-beda
A:

2. Memberikan dukugan mental dan

spiritual pada ibu agar dapat
menghadapi proses persalinan dengan
baik yaitu mendorong ibu untuk P :
selalu berdoa pada Tuhan agar proses
persalinan lancar dan melibatkan
keluarganya dalam memberikan
dukungan mental untuk menghadapi
proses persalinan
3. Meyakinkan ibu dengan
menjelaskan bahwa ibu melakukan
cara-cara tersebut tanpa ragu-ragu
dan reaksi melawan maka proses
persalinan dapat berlangsung denga
baik sesuai yang diharapkan

Pukul 10.20
S:
O:
Ibu tampak
tenang dan tidak
gelisah
Ibu mampu
menghadapi
proses
persalinan
Beri penjelasan
dan ingatkan
tentang proses
persalinan
secara terus
menerus

proses persalinan,
menurunkan cemas

No
1

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri b/d
penurunan bagia
terendah anak
ditandai dengan
ibu mengatakan
perutnya
semakin sakit,
timbul keinginan
untuk BAB,
keluar lendir campur darah,
anus dan
perineum
mengembang,
His semakin
kencang,
pembukaan
lengkap,
ketuban (-)

Perencanaan Keperawatan
Tujuan/Kriteria
Intervensi
Rasional
Hasil
Setelah 2 jam 1. Dekatkan alat 1. Sebagai persiapan
dilakukan
partus di dekat
memulai tindakan
tindakan
pasien
menolong
keperawatan, ibu
persalinan
dapat
2. Mempermudah
menyesuaikan
kelancaran proses
dengan nyeri 2. Atur posisi ibu
persalinan
yang dirasakan,
dengan posisi 3. Cara mengedan
dengan kriteria
dorsal
yang baik dan
Ibu dapat
recumbent
benar membantu
mengedan
3. Bimbing klien
memudahkan
dengan baik
cara mengedan penurunan bagian
Bayi dapat lahir yang baik
terendah
dengan selamat
4. Membantu
tanpa ada resiko
mendapatkan
atau komplikasi
gambaran jelas
Kala II tidak ada4. Amati dan pantau tentang kemajuan
komplikasi
kemajuan kala II kala II
5. Memenuhi

Jam

Implementasi Keperawatan

Evaluasi

20.05 1. Mendekatkan partus set yang sudah

disiapkan didekatkan pasien

O:
2. Mengatur posisi ibu dengan posisi
dorsal recumbent yaitu dengan cara
kaki fleksi dan telapak kaki berada
diatas tempat tidur
3. Mengajarkan teknik mengedan yang
baik dengan cara kedua tangan
memegang kedua kaki sejajar, bagian
tengah paha, kepala diangkat sampai A :
dagu mendekati dada, mata melihat
kearah pusat
P:
4. jam 20.05 pembukaan lengkap

Pukul 20.00
S : klien
mengatakan
perut sakit
Ibu dapat
mengedan
dengan baik
Bayi lahir
dengan selamat
Adanya ruptur
perineum tingkat
II sepanjang 2
cm
Masalah
sebagian teratasi
Awasi kala III

kebutuhan cairan
5. Beri minum
dan memberi
pada ibu saat
energi dalam
tidak ada his
menghadapi proses
persalinan
6. Sebagai langkah
awal memulai
tindakan
keperawatan dalam
6. Cuci tangan
upaya pencegahan
sebelum
infeksi
melakukan
7. Membantu proses
tindakan
persalinan agar
selanjutnya
dapat berjalan
dengan baik

5. Memberi minum pada ibu saat tidak ada

his

6. Mencuci tangan sebelum melakukan

tindakan selanjutnya

7. Tolong
persalinan
7. Menolong persalinan dengan cara
sebagai berikut
- Memakai handscoen
- Melakukan vulva hygiene
- Membentangkan duk steril dibawah
bokong
- Membimbing ibu untuk mengedan yang
baik bila ada his

- Saat his kencang dan ibu ingin

mengedan, anus mengemabng,
perineum menonjol dan tampak kepala
bayi semakin besar terlihat, ibu disuruh
mengedan seperti BAB dibantu dengan
kristeller
- Tangan kanan menyokong daerah
perineum duk steril agar perineum tidak
robek dan tangan kiri menahan kepala
bayi saat berada dibawah simphisis
pubis agar kepala bayi tidak terlalu
cepat defleksi
- Jari tangan kiri tetap menahan dan
mengikuti kepala bayi sehingga
lahirlah dahi, mata dan dagu
- Segera setelah kepala lahir, ibu
dilarang untuk mengedan, ujung dari
duk steril yang digunakan untuk
menyokong diusapkan pada wajah bayi
agar lendir tidak masuk ke dalam mata.
hidung dan mulut
- Jari telunjuk dan jari tangan kanan
meraba leher bayi apakah ada lilitan tali
mpusat, bila ada
dilonggarkan/dibebaskan dari leher
- Jika tidak ada, kepala bayi di bantu
untuk mengadakan putaran paksi luar
dan lakukan tarikan ringan ke bwah

untuk melahirkan bahu depan dimana

tangan kiri memegang dagu dan tangan
kanan memegang bagian pariental
kepala bayi
Melakukan tarikan ringan ke atas untuk
melahirkan bahu belakang kemudian
bayi ditarik ringan ke arah perut ibu
Pukul 10.00 lahir bayi laki-laki spontan
letaka belakang kepala segera menangis
apgar score 8-10
Penolong yang lain menghisap lendir
dengan penghisap lendir untuk
membersihkan jalan napas bayi sampai
menangis dengan kuat dan menandakan
bayi benrpas dengan optimal dan
memberi inj. Oksitosin sintetik 1 amp,
IM
Tali pusat diklem 3 jari dari pangkal
umbilikus kemudian diurut kearah tali
pusat dari placenta 2 jari kemudian di
klem II
Tangan kiri memegang ke 2 klem untuk
melindu ngi bayi dan tangan kanan
menggunting tali pusat bagian tengah
antara ke 2 klem tersebut. Klem
diletakkan diatas perut ibu, sedangkan
klem I tetap dipegang dan didisinfeksi
dengan bethedine kemudian di bungkus

dengan gaas yang telah dibasahi

bethadine kompres
- Setelah tali pusat dibungkus, melakukan
pemeriksaan head to toe
Kepala
Bentuk bulat, tidak ada caput
succeddaneum, ubun-ubun besar-besar,
datar, ubun-ubun kecil, datar, LK : 35
cm
Mata
Simetris, tidak ada kotoran, tidak ada
perdarahan
Telinga
Simetris, bentuk normal/ aurikula baik,
kanalis auditorius baik, tidak ada
pengeluaran sekret
Hidung
Ada lubang hidung, tidak ada cuping
hidung, pengeluaran sekret masih ada
sedikit
Mulut
Bibir simetris, palatum mole : baik,
biopalatoskisis tidak ada, belum ada
gigi, lidah warna merah muda
Leher
Pergerakan leher baik, vernix : ada
Dada
Pergerakan pernapasan dada, simetris

LD:32 cm
Perut
LP : 30 cm, lembek, tali pusat masih
basah
Punggung
Tidak ada kelainan, fleksibilitas tulang
punggung : baik
Ekstremitas atas
Simetris, pergerakan aktif, jari-jari
lengkap
Ekstremitas bawah
Simetris, pergerakan aktif, jari-jari
lengkap, pendek dan agak bengkok
Genetalia
Laki-laki, penis menggantung, skrotum
terdapat 2 buah pelir
Anus
Ada lubang anus, belum ada
pengeluaran meconium
Menimbang BB Bayi : 3250 gr
Mengukur TB bayi : 48 cm
Membungkus bayi dan menyerahkan
pada perawatan selanjutnya
Mengukur TFU setinggi pusat,
kontraksi kuat, jumlah perdarahan 50
cc
Memeriksa perineum apakah ada
robekan, terdapat robekan perineum

tingkat II, sepanjang

Kala II

5 cm

Kala III

No
1

Diagnosa
Keperawatan
Resiko
perdarahan b/d
placenta belum
lahir ditandai
dengan klien
mengatakan
perutnya
semakin sakit,
placenta belum
lahir, TFU
setinggi pusat,
kontraksi (+),
perdarahan
200 cc

Perencanaan Keperawatan
Tujuan/Kriteria
Intervensi
Rasional
hasil
Setelah jam 1. Kosongkan 1. Tidak menekan
dilakukan
kandung kemih jalan lahir sehingga
tindakan
placenta lahir
keperawatan,
dengan lengkap
tidak terjadi
2. Berikan masase
2.Mempertahankan
perdarahan yang ringan pada
kontraksi uterus
berlebihan dan
fundus uteri
sehingga plasenta
placenta dapat 3. Lihat tanda
lahir
lahir dengan
lepasnya
3. Mengetahui
lengkap
placenta
lepasnya placenta
dari endometrium

3. Lahirkan

3. agar tidak terjadi

Jam

Implementasi Keperawatan

Evaluasi

20.30 1. Mengosongkan kandung kemih Pukul 20.30

dengan menggunakan kateter S : klien mengatakan
logam jumlah urine 150 cc
nyeri perut
O : Placenta sudah lahir
2. Mengetengahkan fundus uteri,
- Perdarahan
melakukan massase ringan di
seluruhnya 200 cc
perut untuk merangsang kontraksi - TFU 1 JBPST
uterus
A : Masalah teratasi
3. Melihat apakah placenta sudah P : Awasi kala IV
lepas dari endometrium dengan
menggunakan metode kutzner
dengan cara : tangan kiri
menekan ringan pada fundus
uteri, tangan kanan memegang
klem. Apabila tali pusat masuk ke
dalam saat fundus uteri ditekan,
berarti placenta belum lepas dari
endometrium dan sebaliknya
apabila tali pusat tidak masuk ke
dalam saat ditekan, berarti
placenta sudah lepas dari
endometrium. Placenta sudah
lepas dari endometrium
3. Melahirkan placenta puku; 20.45

placenta

perdarahan

Pertahankan posisi ibu dorsal

recumbent. Anjurkan ibu untuk
tidak mengejan, tali pusat
perlahan-lahan ditarik dengan
cara digulung pada klem II oleh
tangan kanan. Tangan kiri
menekan ringan fudus uteri.
Tangan kanan meerima placenta
dan apabila placenta hampir
keluar seluruhnya, tangan kiri
membantu tangan kanan untuk
mengeluarkan placenta degan
cara memutar-mutar perlahan
agar placenta lahir dengan
lengkap. Setelah itu fundus uteri
ditekan ringan lagi untuk
mengeluarkan gumpalan
darah/stosel, ibu diberi injeksi
ergometrik 1 amp. IM. Plasenta
diletakkan di tempat yang
tersedia,
Memeriksa placenta
- Panjang tali pusat 45 cm
- Insersio tali mpusat : central
- Warna : merah tua kebirua
- Kotiledon : lengkap
- Selaput : lengkap
Mengukur TFU : 1 jari bawah

4. untuk mengetahui
4. Lakukan
apakah ada robekan
pemeriksaan jalan jalan lahir
lahir
5. memberikan
penjelasan pada ibu
agar ibu mengereti
5. Beritahu dan
tindakan yang akan
jelaskan pada
di lakukan.
ibu apabilah
ada robekan 6. untuk mengawasi
jalan lahir atau perdarahan yang
tidak
terjadi
6.Awasi
perdarahan dan
7. untuk
jalan lahir
mengidentifikasikan
untuk kalaIII
kemajuan dan
7. observasi TTV kemunduran
kesehatan ibu yang
dapat disebabkan
karena perdarahan

pusat, kontraksi baik.

4. Melakukan pemeriksaan jalan
lahir. Ada robekan di Labia
mayora kiri

5. memberi tahu ibu ada robekan

dan perlu dijahit.

6.perdarahan 200 cc

7. mengobsevasi TTV
TD: 110/80, N:100x/m, R:24x/m

KALA IV

N
o
1.

Diagnosa
keperawatan
Resiko infeksi b/d Luka
robekan ditandai dengan
adanya luka di bagian
labia mayora kiri

Tujuan/kriteria
Hasil
Intervens
i
Setelah
1. Rawat
dilakukan
luka di
tindakan
bagian
keperawatan
labia
selama 2 jam
mayora
infeksi tidak
kiri
terjadi
2. jahit di
daerah
ruptur

Rasional Jam

1. untuk
mencegah
terjadinya
infeksi
2. agar
perdaraha
berakhir

21.0
0

Implementasi
keperawatan
1. Merawat luka di bagian labia mayora kiri
2. Menjahit dengan 6 jahitan di labia myora kiri
karena ada ruptur
3. Melakukan Vulva hygine, membersihkan daerah
perineum
4. Mengganti pembalut klien dan pakaian klien

Evaluas
i
Pukul
23.00
S: O:
Ruptur
telah
dijahit
A:
Masalah

3.
monitor
keadaan
klien
4.ganti
pembalut
dan
lakukan
vulva
hgine

3. untuk
mengetahui
interfensi apa
yang akan
dilakukan
4Pembalut yang
tidak diganti
merupakan
pintu masuk
mikroorganism
e

teratasi
P:-

No
2.

Diagnosa
Keperawatan

Perencanaan Keperawatan

Tujuan/Kriteria
hasil
Kelelahan b/d
Setelah 2 jam 1.
proses
dilakukan
persalinan
tindakan
ditandai dengan keperawatan,
ibu mengatakan kelelahan dapat
merasa lelah,
berkurang
klien tampak
sampai hilang 2.
lelah,
dengan kriteria
perdarahan 50 - Ibu mengatakan
cc, Kontraksi
tidak lelah
3.
uterus kuat, TFU- Ibu dapat
2 jari dibawah
melakukan
pusat.
aktivitas/
4.
perawatan pada
bayi secara
optimal
5.

Intervensi

Rasional

Awasi perdarahan 1. Mengidentifikasi

dan observasi
perkembangan kesehatan
tanda-tanda vital
ibu selama periode post
partum

Awasi kontraksi
uterus
2. Mengetahui apabila ada
perdarahan
Pakaikan gurita
dan ganti baju ibu3. Ibu dapat merusak
kesegaran dan
Beri makanan dan kenyamanan
minum
4. Memulihkan energi yang
Anjurkan untuk
hilang saat proses
istirahat diruangan/ persalinan
dikamar
5. Mengurangi dan
6. Pindahkan ibu
menghilangkan rasa lelah
dikamar dan rawat ibu
gabung dengan
bayinya
6. Dapat tercipta hubungan
7. susukan bayi pada
yang harmonis antara ibu
ibu
dengan anak
7. Memberi nutrisi pada bayi

Jam

Implementasi
Keperawatan

Evaluasi

21.00 1. Mengawasi perdarahan dan

Pukul 23.00
tanda-tanda vital
S : Ibu mengatakan
perdarahan berjumlah
tidak lelah
200cm, TTV : Td : 110/80O : Ibu tampak tenang
mmHg, N: 105x/m,
- Ibu mampu
0
R:24x/m, Sb:36,2 C
melakukan aktivitas
2. Mengawasi kontraksi
dengan baik
uterus, TFU : 1 JBPST, A : Masalah teratasi
kontraksi uterus baik
P : Lanjutkan
3. Memakaikan gurita dan
intervensi ke 5
22.45
mengganti pakaian ibu
anjurkan, ingatkan
yang kotor dengan bersih
ibu untuk rajin
4. Memberi makan dan
beristirahat
minum pada ibu
22.50
5. Menganjurkan ibu untuk
istirahat di ruangan

6. Memidahkan ibu
diruangan bersama
22.00
bayinya
7. Menyusukan bayi pada ibu