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Casos ClínicosCasos Clínicos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosCasos ClínicosCasos

Tratamiento de paciente con discrepancia dentoalveolar. Revisión de literatura y presentación de un caso

Ana Lucia Vélez O**, Paola Botero M***

Resumen

La discrepancia dentoalveolar es actualmente el tipo de maloclusión más común durante ladenticiónmixtaypermanente.Sedefinecomoladesarmoníaentreeltamañodentalyel de los maxilares. El momento ideal para comenzar a resolver el problema de discrepancias dentoalveolares es en la dentición mixta temprana ya que los cambios que afectan realmente las dimen- siones de los arcos se dan normalmente a esta edad, donde es necesario aprovechar el espacio Leeway para mejorar el alineamiento. Existen dos grandes alternativas de trata- miento una es crear espacio con aparatología funcional o fija y la segunda exodoncias comoenlaguíadeerupciónyextracciónseriada. Elsistemadeaparatologíafijaparcial (sistema 4x2) presenta muchas ventajas frente a la Aparatología Fija Completa debido al sistemadefuerzasquemaneja.Elpropósitodeesteartículoesrevisarlasalternativasde tratamiento en los pacientes con discrepancia dentoalveolar y además, presentar un caso dediscrepanciadentoalveolarleveenelarcosuperioryseveraenelarcoinferiortratado con aparatología de 4x2.

Palabras clave: Discrepancia dentoalveolar, sistema 4x2.

Abstract

During the mixed and permanent dentition the most common malocclusion is the dentoal-

veolar discrepancy. It is defined as the disharmony between the size of the teeth and the sizeoftheupperandlowerjaws. The ideal moment to start resolving the issue of the dentoalveolar discrepancy is during

theearlystageofthemixeddentitionsincethisiswhenthechangesthataffectthedimen-

sions of the arches occur and it is important to take advantage of the “leeway” space to improvethealignment.Therearetwoalternativesfortreatment:oneistocreatethespace with fixed or functional appliances and the second is the exodontias like in the eruption patternandtheserialextraction.Duetothetypeofforcesthatarehandledthefixedpartial appliances (4x2 orthodontic appliances) has many advantages compared to the complete fixedappliances.Thepurposeofthisarticleistoreviewthedifferenttreatmentsinpatients with dentoalveolar discrepancy and also to present a case of mild dentoalveolar discrep- ancy in the maxilla and a severe discrepancy on the mandible, treated with the 4x2 orth- odontic appliances.

Key Word: dentoalveolar discrepancy, 4x2 orthodontic appliances.

**

*** Ortodoncista, docente CES

Odontopediatra CES

Revista CES Odontología Vol. 18 - No. 1 2005

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Casos Clínicos

Introducción

E

Revisióndelaliteratura

La morfogénesisdeldiente,eldesarrollodeladen- ticiónyelcrecimientocraneofacialtienenrelación con el origen del apiñamiento,aunque se ha consi- deradounfenómenofisiológiconormaltantopara los dientes permanentes como para los deciduos 1

ltratamiento temprano ha sido altamente

cuestionadoyhageneradoalgunosinterro-

gantesporpartedevariosespecialistas,peroen nuestro sistema socio-económico lo ideal, en la

mayoríadeloscasos,esaliviarelproblemacuan-

Losgérmenesdelosdientesanterioresestánapiña-

dos,elcrecimientopostnataldelaparteanteriorde

lamandíbulasagitalmenteytransversalmenteesli-

nales,discrepanciasdelongituddearco,correc- mitadoprincipalmenteenlosprimeros6-8mesesde

cióndeproblemasverticalesycorreccióndedis- vidaenloscualessegeneraelespacionecesario

para el alineamiento de los incisivos y caninos deciduos. Enestaetapasedaunpequeñoincre- mentoenladimensiónanteriordelarco,peroeste

espacioesinsuficienteparauncorrectoalineamien-

todelosdientespermanentesanteriores. Losespa- ciosprimatesydiastemasenladenticióndecidua aportanespacioparalaacomodacióndelosdientes anteriorespermanentes. 1

crepanciassagitales.

principalmenteenloscasosdeproblemasfuncio-

do se reconoce, apoyado en el famoso concepto de“IntercepciónversusCorrección”queseaplica

Amedidaquehanevolucionadolastécnicasdetra-

tamientotemprano,especialmenteconlatendencia

haciaeltratamientosinextracciones,sehavuelto

evidentelaimportanciadeunrazonamientoadecua-

doentrelarelacióndeltamañodelosdientesdeciduos ylosdientespermanentesenelmanejoclínicodela transicióndentaria.Unodelosprincipalesobjetivos deltratamiento tempranoesmantenerocrearun espaciosuficienteparaquelosdientespermanentes erupcionenenunaposiciónadecuada.

Encontrasteconladenticióndecidualosdientes

anterioresnosealineandentrodelosmaxilares

antesdesuerupción,sinoqueemergenensupo-

siciónapiñadaygradualmenteobtienenmejorpo-

sicionamientodurantelaerupción.Lasobservacio-

nesdelestudiodecrecimientorealizadoporMoyers y col en 1976 11 indicaron que en el maxilar,el anchopromediodeloscuatroincisivosdeciduos es de 23.4 mm y de los permanentes es de 31.6 mm, encontrando que en el arco superior existe

una discrepancia promedio de 8.2 mm y, en el arco inferior 5.6 mm. Por esto, se asume que cuando no existen espacios adecuados en la dentición

deciduaesevidentequesepresentaraunapiña-

miento. 11

Ladiscrepanciadentoalveolaresactualmenteeltipo demaloclusiónmáscomúnduranteladenticiónmixta ypermanente.Puededefinirsecomounadesarmonía entreeltamañodentalyeldelosmaxilares. Elmo- mentoidealparacomenzararesolverelproblemade

discrepanciasdentoalveolaresesenladenticiónmix-

tatempranayaqueloscambiosqueafectanrealmen-

telasdimensionesdelosarcossedannormalmente

aestaedaddondeesnecesarioaprovecharelespa-

cioLeewayparamejorarelalineamiento. 5

La Aparatología fija parcial ó sistema de 4x2 surge comorespuestaalanecesidaddeeliminarmuchos efectosnodeseadosdelaaparatologíacompleta. En este sistema se usan brackets en los dientes anterioresúnicamenteyprimerosmolaresdurante ladenticiónmixta. 12,15

Gianellyen2002, 5 aseguraquelalongituddelarco

sepierdeduranteelperiododetransicióndeladen-

ticiónmixta apermanente. Estefenómenoesprin- cipalmente en el arco inferior, donde se calcula que

lapérdidadelongitudesenpromedio1.8mmen

cadaladoy3.6mmporarco. 5

Enesteartículosedescribiráuncasoenelquese utilizóestesistemaenunpacientequepresentaba discrepanciadentoalveolarleveenelarcosuperior y severa en el inferior.

Ladisminucióndelperímetrodelarcoendenti-

ciónmixtapuedeocurrirporlamigraciónmesial delosprimerosmolaresoporunalingualización delosincisivos. 2

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Casos Clínicos

Escomúnencontrarpacientesconapiñamientoin-

feriorquepresentanmordidaprofundayaqueel

encajonamientodelmaxilarnopermitequeelarco

inferiorsedesarrollenormalmentecausandoarcos

colapsadosyapiñados.Cuandoserealizaelplan

de tratamiento debemos tener en cuenta, además

deladimensiónvertical,larelaciónsagital,direc-

ciónymagnituddelcrecimientoremanente. 9,14

Aparatología fija parcial o Sistema de 4x2: Fue

creadoporlanecesidaddeeliminarmuchosefec-

tosnodeseadosdelaaparatologíacompletacuando seintentabanivelarunarcoinferiorconalambres redondos, donde en cada uno de los segmentos ocurríaunmovimientoquedespuéstendríaqueser corregido provocando un incremento en el tiempo delaortodoncia.

12,13

En este sistema se usan brackets en los dien- tes anteriores únicamente y en los primeros molares durante la dentición mixta. Se activa usando dobleces en los planos verticales y/o transversalesenelalambreentrelosincisivosy los molares. Dependiendo del lugar y la forma de estos dobleces es posible generar un siste- mas de fuerzas adecuado. 12,15

Losincisivossonconsideradosunaunidadconun únicocentroderesistenciaysemanipulandesde la región molar para alinear, sostener, adelantar, retruir, intruir o extruir estos dientes. 12

Estesistemaesmuyútilendenticiónmixtapor-

quenospermitealineacióndelosincisivos,con-

troldelosmolaresymanteneroganarlongitudde arco para acomodar los dientes permanentes. Al- gunosautorespiensanqueconelusodelsistema 4x2, muchos casos pueden llegar a ser tratados sinextracciones. 12,14

El sistema 4x2 tiene múltiples aplicaciones en ortodoncia y tiene varias ventajas frente a la aparatologíafija comoeldesarrollodecuplascon variosrangosysinlaslimitacionesdelmovimiento inherente y rígido en las pequeñas distancias interbracketdelosaparatologíacompleta. 13

Cuandosololosmolaresylosincisivosestáncon brackets, las cuplas son creadas y almacenadas

por el alambre por mucho mas tiempo que en los sistemasdeaparatologíacompleta.Porlotantoun sistema de brackets parciales puede desarrollar grandes cuplas con rangos mayores de tiempo y sinlaslimitacionesdemovimientosinherentesen la distancia corta de brackets de la aparatología completa. 13,14,15

Laesenciadelaactivacióndeunsistemade4x2

eslacreaciónyelcontroldelosmomentosysus fuerzas equilibradas. Los momentos son creados solopor2mecanismos: 13

1)Unasolafuerzaactúalejosdelcentroderesis

tencia

2)Unpardefuerzasocupla.

Enaparatología fijacompletasecreanigualeso cercanamente iguales y opuestas pares de cuplas

en los bracket sobre los dientes adyacentes. Sin

embargo,lascuplasactúansobreunacortadistan-

ciainterbracketentrelosdientessucesivosytie-

nenrangoslimitados.Silaactivaciónesundobles en mesial del molar, entre los premolares o distal decanino,losmomentoseneldientecontiguoson muy parecidos y opuestos. Estos momentos opues- tos tienen equilibrio de fuerzas dirigidas opuestamente que son anuladas y cuando son igualesyopuestasunacancelalaotra. 13

Caso Clínico

Pacientede9añosdeedad,sexomasculino.Consul-

tóinicialmenteporapiñamientoymordidaprofunda del 75 %.-Foto (1). Presentaba una Relación esquelética clase I con maxilar y mandibular micrognaticosproporcionalmente,mentónefectivoy rotación posterior mandibular.A nivel oclusal presen- tabaunamaloclusiónclaseIconmordidaprofunda (75 %) en anterosuperiores y anteroinferiores lingualizados y extruidos -Foto (2) discrepancia dentoalveolarlevesuperior-Foto(3) yseverainferior-

Foto(4),secuenciadeerupcióndesfavorableenarco

inferioreinclinacióndeanteroinferioresadistal.-Foto

(5).Seiniciótratamientoorientadoacorregirlamordi-

daprofunda,guiarfavorablementelaerupciónycon-

trolar apiñamiento superior e inferior.Se comenzó en-

tonceslaguíadeerupciónconlasexodonciasde los segundos molares deciduos su periores e infe- rioresysedecideinstalar aparatologíaparcialfija

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Casos Clínicos

(sistema4x2)comoprimerpasodeunaortodoncia

completa.Se empezó en el arco superior con un Tip Back para intruir antero-superiores con una angulación de 45º.- Foto (6).

En el arco inferior se colocaron coil spring abierto

parapermitirdistalizacióndeprimerosmolaresinfe-

rioresyvestibularizacióndeanterioresyasífacilitar

laerupcióndeloscaninos.-Foto(7).

En5mesesdetratamientoseconsiguiópasardeun

overjetde5mmaunode2mm.-Foto(8)yel Overbite bajo al 25 %;-Foto (9). Se consiguió intrusión de anterosuperioreseintrusiónrelativadeanteroinferiores porvestibularizacióndeestos.Secambia coilabierto porcoilcerradoparamantenerelespacioyseligan enocholosanterosuperioresyanteroinferiorespara que se mantengan estables antes de comenzar la

aparatologíafijacompleta.Foto(10).Cabeaclararque

elusodel4x2idealmenteesendenticiónmixtatem-

pranayluegogeneralmenteseretiralaaparatologia.

Peroenestepacienteseusoestesistemaporsus

ventajasbiomecanicascomoprimerpasoparatrata-

mientodeaparatologíacompleta. Fase activa de tratamiento: 8meses.

2. Radnzic,D.Dentalcrowdinganditsrelation- shiptomesiodistalcrowndiametersandarch dimension. Am J Orthod Dentofacial Orthop

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Conclusiones

8. Richardson,M.Latelowerarchcrowding:The effect of second molar extraction. Am J Orthod

Existenvariastécnicasdetratamientoparalospa- DentofacialOrthop1990;242:246.

cientescondiscrepanciasdentoalveolaresperoel éxitodeltratamientodependeengranmedidadela efectivaidentificacióndeltipodediscrepanciayde queelcomienzodeltratamientoseaenelmomento adecuado con el fin de evitar, en lo posible, exodoncias

dedientespermanentesparalograrelcorrectoali-

neamientodelosarcos.Elsistema4x2defuerzas

semuestracomounaalternativadetratamientocon

resultadosóptimosparaeltratamientodelasdiscre-

panciasdentoalveolaresylacorreccióndeproble-

masverticales.

9. Proffit WR. Ortodoncia teoría y práctica. Mosby-Doyma Libros. 1994

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JADA,1974vol89,139-153

Recibido:Marzo30de2005

Aceptado: Abril 15 de 2005

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Revista CES Odontología Vol. 18 - No. 1 2005

Casos Clínicos

Casos Clínicos Foto1. Overbite(75%) Foto4.Discrepancia dentoalveolar severa Foto2.Anteriores lingualizados y extruidos,

Foto1. Overbite(75%)

Casos Clínicos Foto1. Overbite(75%) Foto4.Discrepancia dentoalveolar severa Foto2.Anteriores lingualizados y extruidos,

Foto4.Discrepancia

dentoalveolar severa

Foto1. Overbite(75%) Foto4.Discrepancia dentoalveolar severa Foto2.Anteriores lingualizados y extruidos, overjet de 5 mm

Foto2.Anteriores

lingualizados y extruidos, overjet de 5 mm

Foto2.Anteriores lingualizados y extruidos, overjet de 5 mm Foto3.Discrepancia dentoalveolar leve Foto5. Secuencia de

Foto3.Discrepancia

dentoalveolar leve

overjet de 5 mm Foto3.Discrepancia dentoalveolar leve Foto5. Secuencia de erupción desfavorable

Foto5. Secuencia de erupción desfavorable enarcoinferioreinclinaciónde

de erupción desfavorable enarcoinferioreinclinaciónde Foto6.TipBackparaintruir antero-superiores Foto8.overjetde 2

Foto6.TipBackparaintruir

antero-superiores

Foto6.TipBackparaintruir antero-superiores Foto8.overjetde 2 mm Foto9.Overbitede 25%

Foto8.overjetde

2 mm

antero-superiores Foto8.overjetde 2 mm Foto9.Overbitede 25% Foto7.Coilspringabiertopara distalizar

Foto9.Overbitede 25%

antero-superiores Foto8.overjetde 2 mm Foto9.Overbitede 25% Foto7.Coilspringabiertopara distalizar los primeros molares

Foto7.Coilspringabiertopara

distalizar los primeros molares infe- riores

distalizar los primeros molares infe- riores F o t o 1 0 . Revista CES Odontología

Foto10.

Revista CES Odontología Vol. 18 - No. 1 2005

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