ETE EN EL CIERRE DE LA COMUNICACION

INTERAURICULAR Y FORAMEN OVAL

PERMEABLE

Ricardo Poveda Jaramillo

Fellow Anestesia
Cardiovascular
Universidad CES

Introduccin
En los ltimos anos se ha asistido a un
aumento exponencial del cierre
percutaneo de defectos septales
cardiacos, ayudado por la mejora en
los disenos y por la baja incidencia de
complicaciones.

Embriologa

Estadsticas

6 % y el 10 % de
los defectos
congnitos del
corazn
1 en 1.500 nacidos
vivos

Tipos de CIA

Tipos
Tres tipos principales:
Ostium secundum 65-75%
Ostium primum 20%
Defecto del seno venoso 5-10%
Mujeres componen el 65-75% de los
pacientes con ostium secundum

Estrategia de imagenes en la
evaluacin global de alteraciones
del tabique auricular
Poblacin de
pacientes

Para establecer
el diagnstico
de CIA o FOP

Imagen gua
durante
procedimiento
transcatter

Imagen de
seguimiento
despus del
procedimiento

Pacientes
pediatricos <
35-40 kg

TTE o TEE*

TEE o ICE

TTE

Pacientes
pediatricos >
35-40kg

TTE, TEE, 3D TEE

TEE, 3D TEE, o ICE

TTE

Pacientes
adultos

TTE, TEE o 3D TTE

TEE, 3D TEE, o ICE

TTE

Qu ver?
Relacin del defecto con vena cava,
venas pulmonares, valvulas mitral y
tricspide, y el seno coronario.
Bordes que rodean el defecto.
*Un borde deficiente se define como
menos de 5 mm en al menos tres
vistas secuenciales separadas 15.

Protocolo

Silvestry FE, Cohen MS, Armsby LB, Burkule NJ, Fleishman CE, Hijazi ZM, Lang RM, Rome JJ,
Wang Y; American Society of Echocardiography; Society for Cardiac Angiography and
Interventions. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of Atrial Septal Defect and
Patent Foramen Ovale: From the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac
Angiography and Interventions. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Aug;28(8):910-58. doi:
10.1016/j.echo.2015.05.015. PubMed PMID: 26239900

1. Transverso basal

0, 15,
30 y 45

2. Cuatro camaras

0, 15 y 30

3. Eje corto

30, 45, 60 y 75

4. Bicava

90, 105 y 120

5. Eje largo

120, 135 y 150

Visualizacin en Eco 3D
Septum interauricular visto desde
atrio izquierdo: la vena pulmonar
superior derecha en la posicin
1:00.
Septum interauricular visto desde el
atrio derecho: la vena cava superior
debe estar ubicado en la posicin
11:00.

Recomendaciones
Medir longitud
maxima,
anchura y area
al final de la
diastole
auricular &
telesstole
auricular

Determinar
el cambio en
las
dimensiones
durante el
ciclo
cardiaco (CIA
dinamico)

Caractersticas especficas de CIA que

deben ser medidos y reportados
rutinariamente
Caracterstica
Presencia de flujo Doppler de izquierda a derecha, de derecha a izquierda o
flujo bidireccional
La presencia o ausencia aneurisma del septum interauricular, valvula de
Eustaquio o red de Chiari
Diametros maximo y mnimo de CIA
rea de CIA
Ubicacin de la CIA en el tabique
Medicin de todos los bordes (artico, VPSD, superior, posterior , inferior,
septal AV)
Forma de CIA (redonda, ovalada , irregular presencia de mltiples
fenestraciones, naturaleza dinamica)
Medicin del area y/diametros maximos y mnimos al final de la sstole y
diastole
Diametro estatico de la CIA

Recomendaciones para terapia

mdica

1. Se recomienda cardioversin, despus de anticoagulacin

adecuada, para intentar la conversin a ritmo sinusal si ocurre
fibrilacin auricular.
2. Se recomienda control de frecuencia cardiaca y anticoagulacin s
no se puede sostener el ritmo sinusal por medios mdicos o
intervencionistas .

Warnes CA,. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to
Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in Collaboration With the
American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart
Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll
Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):e143-263. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.001.

Recomendaciones para
intervencionismo/ciruga

1. El cierre de una CIA, ya sea por va percutanea o quirrgica, esta

indicado cuando hay dilatacin de la aurcula y el ventrculo
derechos con o sin sntomas
2. Una CIA tipo seno venoso, seno coronario, y ostium primum deben
ser reparados quirrgicamente en lugar de cierre percutaneo

Warnes CA,. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in
Collaboration With the American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for
Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of
Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):e143-263. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.001.

Recomendaciones

Los cirujanos con formacin y experiencia en enfermedades del

corazn deben realizar varios tipos de cirugas para cierre de CIA

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report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital
Heart Disease). Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, Heart
Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec
2;52(23):e143-263. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.001.

Recomendaciones

1. El cierre quirrgico del CIA tipo ostium secundum es razonable

cuando se considera reparacin quirrgica
concomitante/reemplazo de una valvula tricspide, o cuando la
anatoma del defecto impide el uso del dispositivo percutaneo.
2. Cierre de CIA, ya sea por va percutanea o quirrgica, es razonable
en presencia de embolia paradjica

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Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular
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2;52(23):e143-263. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.001.

Recomendaciones

Cierre de CIA, ya sea por va percutanea o quirrgica, es razonable en

presencia de ortodeoxia-platipnea documentadas

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With Congenital Heart Disease). Developed in Collaboration With the American Society of
Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart
Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic
Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):e143-263. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.001.

Recomendaciones
1. El cierre de una CIA , ya sea por va percutanea o quirrgica ,
pueden considerarse en presencia de shunt de izquierda a
derecha neto, presin arterial pulmonar menos de dos tercios de
los niveles sistmicos, resistencia vascular pulmonar menos de los
dos tercios de la resistencia vascular sistmica, o cuando sea
sensible al tratamiento vasodilatador pulmonar o a la prueba de
oclusin del defecto ( los pacientes deben ser tratados
conjuntamente con los proveedores que tienen experiencia en el
manejo de los sndromes hipertensivos pulmonares)
2. La ciruga de Maze concomitante puede ser considerada para
taquiarritmias intermitentes o taquiarritmias auriculares crnicas
en adultos con CIA

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Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart
Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic

Recomendaciones

Los pacientes con hipertensin pulmonar severa irreversible sin

evidencia de shunt de izquierda a derecha no deben someterse a
cierre de la CIA

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Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):e143-263. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.001.

Contraindicaciones para cierre

percutaneo
Contraindicaciones
FOP o CIA pequena con Qp / Qs < 1,5: 1 o ningn signo de
sobrecarga de volumen del VD
Un solo defecto demasiado grande para el cierre ( > 38 mm )
Mltiples CIAs no aptos para el cierre percutaneo
Defecto demasiado cerca de VCS , VCI , venas pulmonares, valvulas
AV, o seno coronario
Borde anterior, posterior, superior o inferior < 5 mm
Drenaje venoso pulmonar anmalo
Anormalidad congnita asociada que requiere ciruga cardiaca
CIA con hipertensin arterial pulmonar severa y flujo bidireccional o
de derecha a izquierda
Trombo intracardiaco diagnosticado por ecocardiografa

Dispositivos
comerciales

Amplatzer
(St. Jude Medical)
tem a
evaluar

Caractersticas

Diseno

Dos discos circulares de

nitinol (el izquierdo mayor),
membrana de Dacrn

Tamano

36mm

Estado

Aprobado por la FDA y la CE

Ventajas

Autocentrado, recuperable,
reposicionable, trombosis
muy rara

Desventajas

Varios casos descritos

de perforacin

Gore Helex
(W. L. Gore)

tem a evaluar

Caractersticas

Diseno

Dos discos
circulares de nitinol, membrana de
politetrafluoroetileno

Tamano

18mm

Estado

Aprobado por la FDA y la CE

Ventajas

Recuperable, reposicionable, bajo

perfil

Desventajas

No autocentrado (ventajoso
en algunas situaciones)

CardioSEAL y STARFlex
(NMT Medical)

tem a evaluar

Caractersticas

Diseno

Dos paraguas de aleacin de cobalto,

membrana de Dacrn

Tamano

25mm

Estado

Aprobado por la CE; en estudio por la

FDA

Ventajas

Autocentrado (STARFlex)

Desventajas

Solo parcialmente recuperables,

trombosis, fracturas (CardioSEAL)

ButtonSeal COD
(Custom Medical Devices)
tem a evaluar

Caractersticas

Diseno

Paraguas circular izquierdo de tefln y

poliuretano, contraoclusor derecho

Tamano

30mm

Estado

En estudio

Ventajas

Centrado
por el operador

Desventajas

Casos de embolizacin, cortocircuito

residual

BioSTAR
(NMT Medical)
tem a
evaluar

Caractersticas

Diseno

Dos paraguas de aleacin de

cobalto, membrana de colageno
acelular

Tamano

18mm

Estado

Aprobado por la CE

Ventajas

Biodegradable (menor riesgo de

erosin), autocentrado

Figulla Flex
(Occlutech)

tem a
evaluar

Caractersticas

Diseno

Dos discos circulares de

nitinol, membrana de
polietileno tereftalato

Tamano

36mm

Estado

Aprobado por la CE

Ventajas

Autocentrado, recuperable,
reposicionable

Angel Wings
(Microvena)

tem a
evaluar

Caractersticas

Diseno

Dos discos cuadrados de nitinol,

membrana de polister

Estado

Retirado

Ventajas

Autocentrado

Desventaja
s

Cortocircuito residual

ASDOS
(Dr. Osypka)

tem a
evaluar

Caractersticas

Diseno

Dos paraguas de nitinol, membrana de

poliuretano

Estado

Retirado

Desventaja
s

Cortocircuito residual, trombosis

Utilidad de la ecocardiografa
transesofagica durante el
procedimiento
Medir el diametro
de un baln
inflado a travs
del defecto
durante el
procedimiento

Elegir un
dispositivo 1-2 mm
mayor que el
tamano del baln
inflado

Aspectos tcnicos
En la CIA multifenestrada usar un solo dispositivo
(del tipo no autocentrable) cuando las fenestraciones
estan prximas (< 7 mm), o por el contrario, utilizar
varios dispositivos si estan dispersas.
El acceso es por va venosa femoral
Se requiere anticoagulacin sistmica con heparina.
El operador cruza el defecto generalmente con un
catter multipropsito
La gua se aloja en el interior de la AI,
preferiblemente en la vena pulmonar superior
izquierda.

Procedimiento

El operador despliega el
disco de la AI: es
importante monitorizar que
este despliegue no se
realice en el interior de la
orejuela o en la valvula
mitral.

Una vez confirmada la

correcta posicin del disco
de la AI se despliega el
disco de la AD. Es muy
importante confirmar con
ETE que los bordes del
defecto estan
correctamente atrapados
entre los discos

Antes de liberar el dispositivo

No debe existir flujo residual en los bordes del
dispositivo.
No debe existir excesivo acabalgamiento en la
raz artica.
No debe existir interferencia con estructuras
vecinas (valvulas auriculoventriculares, seno
coronario, venas cavas y venas pulmonares).
Comprobar la estabilidad del dispositivo mientras
el operador tira del mismo de forma repetida.

Complicaciones
Embolizacin del dispositivo a la
circulacin sistmica o pulmonar
Perforacin cardiaca con taponamiento
pericardico
Embolismo areo (sobre todo de la arteria
coronaria derecha)
Desgarro del septo interauricular
Formacin de trombo en el catter o en el
dispositivo.

Posibles factores de riesgo de

erosin del dispositivo Amplatzer
Factor de riesgo
Borde artico deficiente en mltiples vistas
Borde artico ausente a 0 (aorta calva)
Borde superior deficiente en mltiples vistas
CIA de localizacin superior
Dispositivo de cierre sobredimensionado (diametro > 1,5 veces el diametro
estatico del defecto)
CIA dinamica (cambio 50 % en el tamano del orificio)
Uso del dispositivo ASO de 26mm
Malalineacin del defecto
Tenting de la pared libre del tabique auricular despus de la colocacin del
dispositivo
Acunamiento del disco del dispositivo entre la pared posterior y la aorta
Derrame pericardico despus de la colocacin del dispositivo

Seguimiento
- ETT antes del alta hospitalaria ( y en
1 semana cuando se ha utilizado el
dispositivo Amplatzer).
- Evaluaciones de seguimiento: 1 , 6 ,
y 12 meses despus del
procedimiento,
- Posterior evaluacin cada 1-2 anos

Foramen oval permeable

Caractersticas

Asociacin con ictus criptogentico

Asociacin con ASIA, valvula de
Eustaquio prominente y red de Chiari
prominente

Diagnostico

Gold standard
La ecocardiografa transtorcica
con contraste puede ser utilizado
para detectar FOP con
sensibilidad y especificidad
razonable; sin embargo, la ETE se
considera el estndar de
referencia para la deteccin de un
FOP.

Protocolo
Catter intravenoso, tpicamente colocado en la vena antecubital,
conectado a una llave de tres vas
Combinar en 10 ml jeringa conectada a la llave de paso 8 ml de
solucin salina mas 1 ml de sangre del paciente, mas 1 ml de aire
Rapidamente mezclar pasando de un lado a otro con una jeringa
vaca de 10 ml unida a la llave de paso para la fabricacin de
burbujas
Inyectar rapidamente en la vena antecubital
Adquirir imagen ecografica por 10 segundos
Las imagenes ecocardiograficas generalmente se graban desde
la vista de cuatro camaras de ETT, y en ETE se utiliza el angulo
mejor perfilado del tabique auricular (por lo general 30 -100)
El uso de imagenes biplano podra mejorar la deteccin de una
pequena derivacin de derecha a izquierda

Criterios
Aparicin de al menos 3 burbujas en la
AI antes de 3 latidos desde la
opacificacin de la AD.
** Si la llegada ocurre despus de 3 latidos,
probablemente es a travs de venas pulmonares
(fstula arteriovenosa pulmonar)

Causas de falsos negativos en el estudio del foramen oval

permeable
Maniobra de Valsalva incorrecta
Presiones elevadas en la aurcula izquierda que impidan la apertura del foramen, pese a una maniobra de
Valsalva correcta
Entrada de sangre no contrastada a travs del foramen oval procedente de la vena cava inferior (para evitarlo, se
debe esperar a obtener una buena contrastacin de la zona adyacente al septo interauricular antes de liberar el
Valsalva)
Cuando la inyeccin se hace en una vena antecubital, un gran valvula de Eustaquio puede impedir que el flujo de
vena cava superior se dirija al foramen oval
Inadecuadas opacificacin de la RA
Mala calidad de imagen

Excepciones a la regla
Inyeccin de contraste antecubital izquierdo:
para diagnosticar un VCS izquierda persistente
Inyeccin de contraste en el miembro inferior:
paciente adulto que ha sido objeto de cierre de
la CIA pero que tiene cianosis persistente
despus del procedimiento, debido a
persistencia de CIA tipo seno venoso inferior
Inyeccin de contraste en el miembro inferior:
para superar una gran red de Chiari o de
Eustaquio que pudiera impedir que las burbujas
entren en la AD procedentes de la SVC

Importantes detalles anatmicos del

septo auricular que se deben evaluar

Caracterstica

Ubicacin del FOP

Espesor y extensin del septum secundum
Longitud total del tabique auricular
Longitud del tnel FOP
Tamano del FOP en la AD y AI
Distancia del FOP de la vena cava
Presencia de ASA
Presencia de fenestraciones del tabique auricular o defectos
adicionales
Drenaje venoso pulmonar anmalo

Precaucin

NO ha sido aprobado
ningn dispositivo para
el cierre transcatter
percutneo de los FOP
EE.UU.

Criterios de riesgo
aumentado
Paso abundante de burbujas
Paso durante la respiracin normal
(sin Valsalva)
Separacin igual o mayor de 4 mm
ASIA asociado.

Indicaciones de cierre

Ictus criptogentico
Migrana con aura
Sndrome platipnea-ortodeoxia
Enfermedad por descompresin y
embolismo areo en buceadores

Opciones teraputicas en el
foramen oval permeable
CLOSURE I: no consigui demostrar
superioridad del cierre percutaneo con
dispositivos Vs tratamiento mdico
RESPECT: existi una diferencia
significativa a favor del dispositivo en los
analisis por intencin de tratar
Estudios observacionales no
randomizados: el cierre percutaneo podra
ser un tratamiento viable

Intervencin

En los pacientes con ictus criptognico y FOP o aneurisma del

tabique auricular , el panel de expertos recomienda aspirina (50-100
mg /da).

Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH; American College of Chest Physicians.
Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical

Intervencin
1. En los pacientes asintomaticos con un foramen oval oval
permeable (FOP) o aneurisma del tabique auricular, el panel de
expertos no recomienda la terapia antitrombtica
2. En los pacientes con ictus criptognico y FOP o aneurisma del
septum interauricular, que experimentan eventos recurrentes a
pesar de la terapia con aspirina, el panel de expertos recomienda
el tratamiento con warfarina (INR 2,5; rango 2,0-3,0) y considerar
el cierre con dispositivo
3. En los pacientes con ictus criptognico y FOP, con evidencia de
trombosis venosa profunda (TVP), el grupo de expertos
recomienda la terapia con warfarina durante 3 meses (INR 2,5;
rango 2,0-3,0 ) y la consideracin de cierre con dispositivo.

Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH; American College of Chest Physicians.
Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical

Procedimiento
Abordaje por vena
femoral

Comprobar correcta
ubicacin

Cruzar el defecto con

gua o catter
multipropsito hasta
llegar a vena pulmonar
superior izquierda

Desplegar la parte
derecha

Estimar el tamano del

defecto mediante un
baln que se infla en el
interior del defecto

Avanzar mediante una

vaina la parte izquierda
del dispositivo. Desplegar
en la AI la parte izquierda
del dispositivo y
traccionarla hacia el
septo interauricular

Liberacin

Objetivos de la ecocardiografa
durante el procedimiento
Monitorizacin del paso del FOP y de la
colocacin del dispositivo (monitorizacin
de la puncin transeptal)
Visualizacin de la posicin final y la
estabilidad del dispositivo, as como la
abolicin del cortocircuito.
Valoracin de la posible interferencia con
estructuras vecinas.
Deteccin de potenciales complicaciones.

Complicaciones
Tempranas:
Perforacin cardiaca taponamiento cardiaco.
Formacin de trombos
Embolizacin del dispositivo y embolismo
areo
Tardas:
Trombosis tarda del dispositivo
Endocarditis
Perforacin de raz artica

Grazie