LEUKEMIA LIMFOBLASTIK KRONIK

Leukemia limfoblastik leukemia (LLK) adalah gangguan pada monoklonal yang

dikarakteristikkan dengan adanya proliferasi limfosit B meskipun proliferasi dari limfosit T
terjadi tetapi sangat jarang. Pada leukemia ini limfosit diproduksi tetapi tidak berfungsi, dan
berakumulasi di dalam darah, sumsum tulang dan jaringan limfa. Setiap individu berbeda
dalam jumlah akumulasi. Biasanya leukemia ini banyak terjadi di negara-negara eropa. Jenis
lainnya yang dapat dimasukkan ke dalam kategori LLK adalah sindroma sezary (merupakan
fusi leukemia dari mikosis fungoides) dan leukemia sel berambut (menghasilkan sejumlah
besar sel darah putih yang memiliki tonjolan khas seperti rambut bila dilihat dibawah
mikroskop).
Etiologi
Genetic
Insiden leukemia pada anak-anak penderita sindrom down adalah 20 kali lebih banyak
daripada normal.Kelainan pada kromosom 21 dapat menyebabkan leukemia akut. Insiden
leukemia akut juga meningkat pada penderita dengan kelainan kongenital misalnya
agranulositosis kongenital, sindrom Ellis Van Creveld, penyakit seliak, sindrom Bloom,
anemia Fanconi, sindrom Wiskott Aldrich, sindrom Kleinefelter dan sindrom trisomi D.
Pada sebagian penderita dengan leukemia, insiden leukemia meningkat dalam
keluarga.Kemungkinan untuk mendapat leukemia pada saudara kandung penderita naik 2-4
kali.Selain itu, leukemia juga dapat terjadi pada kembar identik.
Zat radioaktif
Sinar radioaktif merupakan faktor eksternal yang paling jelas dapat menyebabkan
leukemia.Angka kejadian LMA dan LGK jelas sekali meningkat setelah sinar radioaktif
digunakan.Sebelum proteksi terhadap sinar radioaktif rutin dilakukan, ahli radiologi
mempunyai risiko menderita leukemia 10 kali lebih besar dibandingkan yang tidak bekerja di
bagian tersebut. Penduduk Hirosima dan Nagasaki yang hidup setelah ledakan bom atom
tahun 1945 mempunyai insidensi LMA dan LGK sampai 20 kali lebih banyak. Leukemia
timbul terbanyak 5 sampai 7 tahun setelah ledakan tersebut terjadi. Begitu juga dengan
penderita ankylosing spondylitis yang diobati dengan sinar lebih dari 2000 rads mempunyai
insidens 14 kali lebih banyak.

Zat kimia
Zat-zat kimia (misal benzene, arsen, pestisida, kloramfenikol, fenilbutazon) diduga dapat
meningkatkan risiko terkena leukemia.Sebagian besar obat-obatan dapat menjadi penyebab
leukemia (misalnya Benzene), pada orang dewasa menjadi leukemia nonlimfoblastik akut.
Virus
Beberapa virus tertentu sudah dibuktikan menyebabkan leukemia pada binatang.Ada
beberapa hasil penelitian yang mendukung teori virus sebagai salah satu penyebab leukemia
yaitu enzyme reserve transcriptase ditemukan dalam darah penderita leukemia.Seperti
diketahui enzim ini ditemukan di dalam virus onkogenik seperti retrovirus tipe C yaitu jenis
RNA yang menyebabkan leukemia pada binatang.
Pada manusia, terdapat bukti kuat bahwa virus merupakan etiologi terjadinya leukemia.
HTLV (virus leukemia T manusia) dan retrovirus jenis cRNA, telah ditunjukkan oleh
mikroskop elektron dan kultur pada sel pasien dengan jenis khusus leukemia/limfoma sel T
yang umum pada propinsi tertentu di Jepang dan sporadis di tempat lain, khususnya di antara
Negro Karibia dan Amerika Serikat.
Patofisiologi
Pada keadaan normal, sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan kita dengan infeksi.
Sel ini secara normal berkembang sesuai dengan perintah, dapat dikontrol sesuai dengan
kebutuhan tubuh kita.Leukemia meningkatkan produksi sel darah putih pada sumsum tulang
yang lebih dari normal.Mereka terlihat berbeda dengan sel darah normal dan tidak berfungsi
seperti biasanya. Sel leukemia memblok produksi sel darah putih yang normal, merusak
kemampuan tubuh terhadap infeksi. Sel lekemia juga merusak produksi sel darah lain pada
sumsum tulang termasuk sel darah merah dimana sel tersebut berfungsi untuk menyuplai
oksigen pada jaringan.
Menurut Smeltzer dan Bare (2001) analisa sitogenik menghasilkan banyak pengetahuan
mengenai aberasi kromosomal yang terdapat pada pasien dengan leukemia. Perubahan
kromosom dapat meliputi perubahan angka, yang menambahkan atau menghilangkan seluruh
kromosom, atau perubahan struktur, yang termasuk translokasi ini, dua atau lebih kromosom
mengubah bahan genetik, dengan perkembangan gen yang berubah dianggap menyebabkan
mulainya proliferasi sel abnormal.
Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel darah putih
mengalami gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah keganasan. Perubahan tersebut

seringkali melibatkan penyusunan kembali bagian dari kromosom (bahan genetik sel yang
kompleks).Penyusunan

kembali

kromosom

(translokasi

kromosom)

mengganggu

pengendalian normal dari pembelahan sel, sehingga sel membelah tak terkendali dan menjadi
ganas.Pada akhirnya sel-sel ini menguasai sumsum tulang dan menggantikan tempat dari selsel yang menghasilkan sel-sel darah yang normal.Kanker ini juga bisa menyusup ke dalam
organ lainnya, termasuk hati, limpa, kelenjar getah bening, ginjal dan otak.
Jika penyebab leukemia virus, virus tersebut akan masuk ke dalam tubuh manusia jika
struktur antigennya sesuai dengan struktur antigen manusia. Bila struktur antigen individu
tidak sama dengan struktur antigen virus, maka virus tersebut ditolaknya seperti pada benda
asing lain. Struktur antigen manusia terbentuk oleh struktur antigen dari berbagai alat tubuh,
terutama kulit dan selaput lendir yang terletak di permukaan tubuh (kulit disebut juga antigen
jaringan ). Oleh WHO terhadap antigen jaringan telah ditetapkan istilah HL-A (Human
Leucocyte Lucos A). Sistem HL-A individu ini diturunkan menurut hukum genetika sehingga
adanya peranan faktor ras dan keluarga dalam etiologi leukemia tidak dapat diabaikan.
Leukemia merupakan proliferasi dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan
biasanya berakhir fatal.Leukemia dikatakan penyakit darah yang disebabkan karena
terjadinya kerusakan pada pabrik pembuat sel darah yaitu sumsum tulang.Penyakit ini sering
disebut kanker darah.Keadaan yang sebenarnya sumsum tulang bekerja aktif membuat sel-sel
darah tetapi yang dihasilkan adalah sel darah yang tidak normal dan sel ini mendesak
pertumbuhan sel darah normal.
Proses patofisiologi leukemia dimulai dari transformasi ganas sel induk hematologis
dan turunannya. Proliferasi ganas sel induk ini menghasilkan sel leukemia dan
mengakibatkan penekanan hematopoesis normal, sehingga terjadi bone marrow failure,
infiltrasi sel leukemia ke dalam organ, sehingga menimbulkan organomegali, katabolisme sel
meningkat, sehingga terjadi keadaan

GAMBARAN KLINIS

Leukemia limfoblastik kronik mempunyai bermacam-macam jenis. Banyak pasien yang tidak
menunjukkan gejala menderita LLK. Gambaran klinis diantaranya letih lesu, infeksi,
hilangnya berat badan, keringat malam, limfadenopati dan hepatosplenomegali. Gambaran
klinis

yang

lain

diantaranya

adalah

Infeksi,

fatigue,

limfadenopati

(80%),

hepatomegali/splenomegali (50%). LLK biasanya dimulai dengan limfositosis diikuti dengan

limfadenopati dan kegagalan pada sumsum tulang, 10% adanya Coomb test. Adanya
limfositosis adalah merupakan ciri khas dari LLK. Biasanya 75% hingga 98% sel yang
beredar didalam darah adalah limfosit. Jumlah limfosit lebih dari 5000/mm3. Bentuk dari
limfosit biasanya kecil dan sudah dewasa. Jumlah sel darah putih meningkat lebih dari
20.000/mm3. Sedangkan jumlah hematokrit dan trombosit biasanya normal. Lebih dari 30%
limfosit menginfiltrasi sumsum tulang.

STADIUM DAN KLASIFIKASI

Menegakkan klasifikasi atau fase dari LLK sangat penting karena berguna dalam
pengambilan keputusan apakah harus diterapi atau tidak serta dalam menegakkan prognosa.
Ada 2 sistem yang dipergunakan dalam pengklasifikasian stadium LLK yang berdasarkan
karakteristik dari sel yaitu klasifikasi RAI dan BINET. Klasifikasi RAI lebih populer
dipergunakan di Amerika, klasifikasi ini mengkategorikan LLK menjadi resiko rendah,
sedang dan tinggi. Sedangkan Klasifikasi Binet lebih populer di Eropa, klasifikasi ini
berdasarkan jumlah jaringan limfosit yang terganggu, anemia dan trombositopenia.
Klasifikasi ini sangat simpel dan berkorelasi dengan survival.

Klasifikasi RAI
Stadium Penemuan Survival
0 : Hanya limfositosis (>120 bulan)
I : Limfositosis plus limfodenopati (95 bulan)

II : Limfositosis plus spleenomegali atau hepatomegali atau keduanya (72 bulan)

III : Limfositosis plus anemia (30 bulan)
IV : Limfositosis plus trombositopenia 30 bulan

Klasifikasi BINET
Stadium Penemuan Survival
A Hb> 10, trombosit >100 , <3 area yang terpengaruh (>120 bulan)
B Hb> 10, trombosit >100 , >3 area yang terpengaruh (84 bulan)
C Hb< 10, trombosit <100 , <3 area yang terpengaruh termasuk cervical, nodul axila atau
inguinal, spleen atau hati (24 bulan)
GAMBARAN MIKROSKOPIS LLK

DIAGNOSA
Diagnosa ditegakkan berdasarkan pemeriksaan darah biasanya ditemukan secara tidak
sengaja dengan hitung limfosit yang sangat tinggi atau disebut juga limfositosis. Menurut
Mulligan (2008), penegakkan diagnosa dapat disimpulkan dari fitur pemeriksaan klinis dan
fitur pemeriksaan laboratorium.

I. Fitur Pemeriksaan Klinis.

Ditemukan adanya limfadenopati dan hepatosplenomegali yang mengakibatkan infeksi,
autoimunitas dan transformasi.
II. Fitur Pemeriksaan Laboratorium.
a. Morfologi pada pemeriksaan hitung darah lengkap mungkin ditemukan adanya
abnormalitas pada ukuran dan bentuk dari sel darah. Hitung sel darah merah, sel darah putih
dan trombosit juga menunjukkan adanya perbedaan. Trombositopenia dan anemia biasanya
terjadi pada penyakit yang sudah lanjut. Lebih dari 90% bentuk dari limfosit berukuran kecil
atau sedang.
b. Fenotipe adalah test yang dipergunakan untuk mendeteksi antigen yang ditemukan pada
permukaan disekitar sel (surface). Antigen sering diidentifikasikan sebagai Cluster
Differentiation (CD), diikuti oleh nomer. Contohnya adalah CD19, CD20, CD5 dan CD23.
Test ini sebaiknya dilakukan incase jumlah limfosit rendah pada waktu penegakkan diagnosa
LLK. Imunofenotipe menunjukkan adanya limfosit B, CD19, CD20 dan CD5.
c. Pemeriksaan sumsum tulang pemeriksaan sumsum tulang dengan biopsi yang
mengkonfirmasikan diagnosa dari LLK. Translokasi jarang terjadi, tetapi yang lebih sering
terjadi adalah delesi. Kromosom yang terganggu adalah 13q (berkisar 55%), 11q (18%),
trisomi 12q (16%), 17p (7%), 6q (6%) dan normal sitogenetik sekitar 18%. Delesi kromosom
11q dan 17p berhubungan dengan prognosa yang buruk dan berkembang pesat. Sedangkan
delesi kromosom 13q berhubungan dengan prognosa yang baik serta survival yang lama.
Prognostik Marker CD38, menunjukkan LLK yang agresif.
Pemeriksaan

lain

yang

dibutuhkan

dan

cukup

bermanfaat

adalah:

1. Direct Antiglobulin Test (DAT) pemeriksaan ini sangat penting pada semua pasien
anemik dan sebelum terapi dilaksanakan.
2. Hitung Retikulosit
3. Fungsi ginjal dan hati
4. Serum protein elektroporesis adanya peningkatan. Tingkat serum imunoglobulin dalam
darah Hipogammaglobulinemia, hampir setengah populasi menderita, pada stadium lanjut
hampir semua pasien menderita. Bila seseorang tingkat antibodinya rendah, orang tersebut

dapat lebih mudah menderita sakit. Oleh karena itu transfusi imunoglobulin mungkin
bermanfaat bagi pasien. Adanya mutasi pada imunoglobin rantai berat (heavy chain) prognosa buruk.
5. Meningkatnya jumlah limfosit 2 kali lipat dalam satu tahun mempunyai surival yang lebih
rendah dibandingkan dengan meningkatnya limfosit 2 kali lipat lebih dari 1 tahun
6. Pemeriksaan Xray pada paru-paru
7. Biopsi nodul limfa dalam beberapa kasus pemeriksaan biopsi pada limfa mungkin
dibutuhkan untuk membedakannya dengan limfoma atau bila dicurigai telah bertransformasi
ke limfoma.
8. CT (Computerisec Axial Tomography) Scan berguna bila dicurigai adanya splenomegali
pada pemeriksaan fisik untuk mengkonfirmasikannya.

PROGNOSA
Prognosa tergantung dari area yang terpengaruh serta hasil pemeriksaan sel darah merah dan
tidak memperlihatkantrombosit. Stadium A, merupakan stadium awal gejala, nil terapi.
Stadium B dan C membutuhkan terapi. Sepertiga dari LLK tidak membutuhkan terapi dan
dapat hidup lebih dari 10 tahun, sedangkan sepertiga lagi berproses ke stadium berikutnya
dan membutuhkan terapi, sisanya agresif dan membutuhkan terapi setelah didiagnosa. Tidak
ada terapi dapat menyembuhkan LLK. Tujuan utama adalah mengkontrol simptom dan
kemungkinan memperpanjang usia. Berkisar 5% Penderita LLK berkembang menjadi Large
Cell Lymphoma yang sangat agresif. Prognosa pada pasien ini buruk dan hanya 5 bulan
survival.

PENATALAKSANAAN LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK

Terapi pada Leukemia Limfositik Kronik tergantung dari stadium dari penyakitnya, mulai
dari hanya mengobservasi hingga kemoterapi dan transplantasi sumsum tulang. Pada stadium
awal (RAI I & II serta BINET A) tindakan hanya mengobservasi. Terapi dimulai ketika
pasien mulai mengalami simptom dari penyakitnya. Pada stadium lanjut (RAI III & IV serta

BINET A & B) dibutuhkan terapi. Terapi termaksud kemoterapi baik single maupun
kombinasi, monoklonal antibodi, transplantasi sumsum tulang dan dosis rendah radioterapi.
Pada pasien ini imun sistem mungkin terganggu, oleh karena itu antibiotik dan anti jamur
mungkin dibutuhkan. Selain itu penggunaan immunoglobulin juga diberikan untuk
meningkatkan sistem imunitas dan mencegah infeksi.
Chlorambucil(Leukeran) : adalah kemoterapi oral jenis alkylating yang mana dipergunakan
lebih dari 40 tahun dalam mengobati LLK.
Fludarabine : adalah terapi standar yang dipergunakan untuk mengatasi LLK yang
berprogresif.
Alemtuzumab (Campath) : adalah recombinant antibodi monoklonal yang secara langsung
melawan CD52. CD52 adalah ekspresi normal pada lapisan luar (surface) limfosit B dan T
yang malignan, sel natural killer, monosit.
Rituximab : recombinant antibodi monoklonal yang secara langsung ke reseptor CD20.
Terapi radiasi : Pada dosis rendah, radiasi pada spleen menolong mengkontrol simptom dari
LLK dari beberapa bulan hingga beberapa tahun.
Transplantasi sumsum tulang : Pasien yang berusia lebih muda mungkin mendapatkan
manfaat dari terapi ini dengan memungkinkan untuk sembuh total, baik dengan regim
mieoblatif maupun non mieoblatif.