ETIQUETA

IDENTIFICATRIVA
DEL PACIENTE

EVALUACIN PREOPERATORIA
Fecha prevista intervencin: _____________

Edad/ fecha de nacimiento: _________________

PESO___________

SUPERFICIE CORPORAL__________________

TALLA_____________

ANALITICA RECIENTE:

Hto.________

Hb.___________

Plaquetas____________

** Otros de inters: ___________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES:
Diabetes _____________

H.A. ___________

ACV _______________

EPOC _____________

Otros de inters:_____________________
Vasc. Perifricos ____________________

INFORMES ADICCIONALES:
Ecocardiograma_____________________________________________________________________
Estudio Hemodinmico: ______________________________________________________________
F.E. _______________________

Otros: _________________________________________

Reintervenciones _________________________________ Alergias __________________________

Tratamiento Farmacolgico a destacar:
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

TIPO DE INTERVENCION___________________________________________________________
PROCEDIMIENTO__________________________________________________________________

** Estudio de coagulacin previo o da de intervencin

NOTAS

Visita preoperatoria

si

no

Se disea este listado de Evaluacin preoperatoria, como sugerencias mnimas PRE-CEC en la prctica
de Perfusin clnica. Cada institucin debe adaptarla a sus propios requisitos