FVCA/FCCA-SIGF

FERROVIAS CENTRAL ANDINA S.A. - FERROCARRIL CENTRAL ANDINO S.A

Codigo :

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN FERROVIARIO

SOLICITUD DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD PERSONAL - ISP/EPPs
Elemento N

ACTIVIDAD ECONOMICA:

DOMICLIO:
AREA:

OTROS

Pag.:

LUGAR/ BASE:
NO
PROGRAMADO

PROGRAMADO

28-03-2016

Nro. Vers. :

RUC:

TIPO DE INSPECCION:

12-12-2011

Ult. Rev. :

FORMATO

EMPRESA:

FRGC-SIAA-094

Emisin :

Fecha:

Hora:

CUADRILLA

PK

PERSONAL DE CUADRILLA
1.- Nombre /Firma

7.- Nombre /Firma

2.- Nombre /Firma

8.- Nombre /Firma

3.- Nombre /Firma

9.- Nombre /Firma

4.- Nombre /Firma

10.- Nombre /Firma

5.- Nombre /Firma

11.- Nombre /Firma

6.- Nombre /Firma

TEM

12.- Nombre /Firma

REQUIERE

DESCRIPCIN

DE LOS ISP/EPPs BASICOS

PERSONA 1

PERSONA 2

PERSONA 3

PERSONA 4

PERSONA 5

PERSONA 6

PERSONA 7

PERSONA 8

PERSONA 9

PERSONA 10

PERSONA 11

PERSONA 12

TALLA

OBSERVACIONES/
RECOMENDACIONES

1 PROTECTOR/CASCO
2 UNIFORME DE TRABAJO
3 CALZADO DE SEGURIDAD
4 ANTEOJOS DE SEGURIDAD - CLAROS
5 ANTEOJOS DE SEGURIDAD - OSCUROS
6 GUANTES
DE LOS ISP/EPPs ESPECIALIZADOS
7 RESPIRADOR FACIAL
8 RESPIRADOR MEDIA CARA
9 FILTRO POLVO O MATERIAL PARTICULADO
10 CARTUCHO GASES-VAPORES
11 CARTUCHO HUMO SOLDADURA
12 OREJERAS
13 TAPONES
14 ANTEOJO DE SEGURIDAD - ADAPTABLES
15 ANTEOJO DE SEGURIDAD - ANTIPARRA
16 FAJA LUMBAR
17 MASCARA DE SOLDAR
18 MASCARA DE ESMERILAR
19 CAPUCHA / CORTAVIENTO
20 CASACA PARA SOLDAR
21 PANTALON PARA SOLDAR
22 MANDIL PARA SOLDAR
23 ESCARPIN PARA SOLDAR
24 IMPERMEABLE CORTO
25 IMPERMEABLE LARGO
26 BOTAS DE JEFE
27 CHALECO DE SEGURIDAD
28 TAFILETE
29 BARQUIQUEJO
Nota: Control y registro de acuerdo a lo establecido en la Legislacin Vigente (Ley SST No 29783, su Reglamento DS-005-2012-TR y modificatorias)
RESPONSABLE
DEL AREA Y/O EQUIPO:
CARGO

INSPECTOR
FIRMA

CARGO

FIRMA

RESPONSABLE
DEL REGISTRO
CARGO

FECHA

HORA

FIRMA

De_

FERROVIAS CENTRAL AND

FERROCARRIL CENTRAL AN

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN F

INSPECCIN DE IMPLEMENTOS DE SEGURID

Elemento N

INSPECCIN DE IMPLEMENTOS DE SE
LUGAR/ BASE :
FECHA :
INSPECCIONADO :

REA / DPTO. :
HORA :

TIPO DE INSPECCION

FERROVIAS CENTRAL ANDINA S.A.

ERROCARRIL CENTRAL ANDINO S.A

FVCA/FCCA-SIGF
Codigo
Emisin

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN FERROVIARIA

Ult. Rev.

CIN DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD PERSONAL - ISP

Pag

FORMATO

IN DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD PERSONAL - ISP

PO DE INSPECCION

Nro. Vers

ZONA / LUGAR
INSPECCIONADO :
No Planificada

FVCA/FCCA-SIGF
FRGC-SIAA-042
12-12-2011
09-12-2015
2
De

No Planificada