1.

UVOD
Urodjeni i steeni deformiteti facijalnog skeleta, menjaju u
velikoj meri prirodan sklad i lepotu lica, a samim tim i kvalitet
ivota, psihiki status i socijalno prilagodjavanje.
Korigovanje urodjenih i steenih dentofacijalnih deformiteta i
anomalija

se

danas

nalazi

ii

interesovanja

savremene

ortodoncije i ortognatske hirurgije. Izmenjeni standard i filozofija

ivljenja i vee tehnike i tehnoloke mogunosti, ine da se sve
vei

broj

pacijenata

podvrgava

komplikovanim

ortodontskim

procedurama i hirurkim zahvatima sa ciljem da se korigiju teki

oblici malokluzija i disharmonija lica koje se ne mogu reiti
klasinom ortodontskom terapijom.
Ovaj tip poremeaja se danas svrstava u klasu dentofacijalnih
deformiteta koja objedinjuje razliite oblike skeletnih devijacija u
odnosima vilica i proporcijama lica koje su toliko izrazite da skreu
panju okoline i predstavljaju hendikep za dotinu osobu.
U savremenoj

ortodontskoj I hirurkoj literaturi, deformiteti

lica i vilica koji se svrstavaju u III klasu najee se oznaavaju kao

mandibularni prognatizam. U literature se nazivi malokluzije III
klase i mandibularni prognatizam esto upotrebljavaju sa istim
znaenjem, iako izmedju njih treba praviti jasnu razliku.
Naziv

,,malokluzije

III

klase

se

odnosi

uglavnom

na

dentoalveolarne anomalije, dok naziv ,,mandibularni prognatizam

oznaava tipian deformitet lica i vilica koji u osnovi predstavljaju
deformaciju u rastu i razvoju kraniofacijalnog skeleta.
Sutina ove anomalije se sastoji u izrazitoj razlici u veliini
gornje I donje vilice I karakteristinom poloaju donje vilice u

sagitalnoj ravni, to se kod najveeg broja pacijenata zapaa od

najranijih godina ivota.
2. CILJ RADA
Cilj ovog rada je evluacija korekcije deformiteta III skeletne
klase.
3. MANDIBULARNI PROGNATIZAM
3.1. Definicija, pojam, klasifikacija

Mandibularni prognatizam ili progenija (pro-pred, gnatosvilica) predstavlja skeletni deformitet kojim dominira prekomerno
uveanje donje vilice u sagitalnom i transverzalnom pravcu. Praen
je poveanjem duine tela donje vilice sa prominentnom bradom,
estim prisutnim tupim uglom donje vilice i karakteristinom
okluzijom uz karakteristian pozitivan stepenik.
Prema Angle-u malokluzija III klase karakterie meziookluzija
koja moe dostii irinu celog molara ili ak i vie.
Angleova klasifikacija malokluzija bazira se na odnosima zuba i
zubnih lukova u sagitalnoj ravni. Postoje i druge klasifikacije
malokluzija u kojima mandibularni prognatizam zauzima posebno
mesto, to su:

Po Simonsu progenija se razvija kao izduenje donje viliceprava progenija ili kao nerazvijenost prednjeg dela gornje
vilice-lana progenija,

Herbst deli anolalije na pet klasa gde progeniju svrstava u

anomalije tree klase,
2

Po Pfaff-u,

Ass razlikuje pet tipova progenije: prava progenija, zglobna

progenija, lana progenija, kompenzovana progenija i prava
makrogenija

etioloka klasifikacija,

klasifikacija prema Akermanu.

Jedna od najjednostavnijih je klasifikacija koju je predloio Hotz.

On je malokluzije tree klase razvrstao u etiri grupe:
1. Jednostavni ukrten zagriaj sekutica,
2. prinudni progen zagriaj,
3. lani mandibularni prognatizam i
4. pravi mandibularni prognatizam.

Jednostavni ukrten zagraj sekutia i prinudni pregeni

zagriaj su jednostrane devijacije vezane za poloaj zuba i njihove
kontaktne odnose koji nastaju zbog ranog gubitka bonih zuba ili
prisustva okluzalnih smetnji koji dovode do anteriornog pomeranja
mandibule.

Ove

anomalije

se

koriguju

ranom

detinjstvu

odgovarajuom ortodontskom terapijom.

Lani mandibularni prognatizam je posledica nedovoljnog i
neadekvatnog razvoja gornje vilice, dok su rast i razvoj donje vilice
nomalni. Maksila je nedovoljno razvijena u sagitalnom a esto i u
transverzalnom pravcu.
Pravi

mandibularni

prognatizam

se

karakterie

obino

normalno razvijenom gornjom vilicom i uveanom donjom vilicom.

3

Donja vilica je uveana u sagitalnom i transverzalnom pravcu. Ovaj

deformitet se moe pojaviti i u kombinaciji sa insuficijentnom,
normalnom razvijenom, pa ak i sa preterano razvijenom maksilom,
zbog ega je hirurko korigovanje ovakvih deformiteta retko
ogranieno na operativne zahvate u jednoj vilici.
Razlikovanje

pravog od lanog mandibularnog prognatizma

najpouzdanije je na osnovu telerentgenograma.

3.2. Klinike karakteristike mandibularnog prognatizma

Mandibularni prognatizam karakteriu tipian izgled i dimenzije

lica,

specifini

okluzalni

odnosi

karakteristian

sklop

kraniofacijalnog skeleta.
U izgledu lica osoba dominiraju:

isturena brada,

izduena donja treina lica,

uvean donjovilini ugao,

isturena i prividno zadebljana donja usna,

ponekad snanije razvijena i hipotonina donja usna,

prividno zapadanje srednje treine lica i skraena

gornja usna,

produbljena bradnousna brazda

naglaena nosnousna.

Slika 1. Ekstraoralni nalaz pacijenta

Intraoralnim nalazom najee dominiraju:

Okluzija je u polu III ili u punoj III klasi,

Obrnut preklop sekutia,

Retroinklinacija donjih sekutia, proinklinacija gornjih,

Razliito izraen otvoreni zagriaj, a redje i ukrten,

Gornji zubni luk nepravilan i teskoban,

Visoko zasvodjeno nepce,

Uvean jezik.

Slika 2. Intraoralni nalaz pacijenta

Sve ovo uslovljava da pacijenti kod kojih je prisutan
mandibularni prognatizam, ne samo da imaju poremeen izgled ve
postoji i poremeaj vakanja, govora, gutanja. Ovi poremeaji
vremenom postaju sve izraeniji i zbog toga nastaju i tegobe
vezane za funkcije donjovilinog zgloba.
3.3 Etiologija
Etiologija

mandibularnog

prognatizma

je

kompleksna

multifaktorijalna. To su:
1. nasledni faktori,
2. poznati specifini uzroci i
3. faktori spoljanje sredine.
Da

bi

se

dobro

razumela

etiologija

mandibularnog

prognatizma, potrebno je dobro poznavanje procesa rasta i razvoja

organizma i svih faktora koji utiu na njega.
1.Longitudinalna studija (Bolton-Brush, Harris i Jonson 1991.)
posveena rastu i i razvoju kraniofacijalnog skeleta, istie da je
nasledjivanje kraniofacijalnih karakteristika visoko, a nasledjivanje
okluzalnih karakteristika nisko, jer na okluziju vie utiu faktori
spoljanje sredine i funkcionalnii uticaji. Prouavajui blizance,
Markovi M. ukazuje na dominantan uticaj nasledja u etiologiji
malokluzije III klase. Nasledni faktori su posebno dominantni kada
je re o mandibularnom prognatizmu i vertikalnim displazijama.Ne
zna se pouzdano da li je nerazvijenost gornje vilice nasledna, ali je
injenica da je ona esto udruzena sa prognatijom donje vilice u
istim familijama.

Slika 3. Velasquez, 1638.

2. Poznati specifini uzroci mogu se podeliti u dve grupe. U

prvu grupu spadaju facijalni sindrom i kongenitalni defekti gde je
etiologija natalna. U drugu grupu su poremeaji rasta poznatog
porekla ukljuijii i traume.
Prenatalni poremeaji zahvataju ili kranijalnu bazu ili kranijum
u celini, kao i ostale delove tela. Ovakvi poremeaji su retki i
prisutni su kod manje od 5% osoba sa facijalnim deformitetima.
Teratogeni agensi koji pogadjaju embrion takodje mogu
izazvati

defekte.

Poznati

teratogeni

koji

mogu

izazvati

kraniofacijalne sindrome su: aminopterin, aspirin, citomegalovirus,

dilantin,

etilalkohol,

retinoina

kiselina,

virus

rubeole,

toksoplazmoza, hipervitaminoza vitamina D, preterano pienje.

Poremeaj

razvoju

nervnog

tkiva

CNS-a

ranom

embrionalnom periodu su uzroci nastanka malformacija koje se

7

nazivaju holoprosencefalije. Najpoznatiji je fetalni alkoholni sindrom

i

karakterie

Ahondroplazija

se
je

hipoplazijom

maksile

intrauterini

poremeaj

srednjeg
u

dela

primarnom

lica.
rastu

hrskaviavog tkiva kranijalne baze, koji se nastavlja i postnatalno

dovodei do zastoja u razvoju maksile i srednjeg dela lica.
Kraniostenoze takodje mogu biti uzrok deformiteta lica, vilica i
kranijalne

baze.

Drugu grupu specijalnih uzroka facijalnih deformiteta su poremeaji

u normalnom intrauterinom razvoju ploda i povrede prilikom
porodjaja. Takodje i neke mehanike prepeke, kao to je pritisak na
lice ploda, esto dovode do hipoplazije maksile i srednjeg dela lica.
Deformiteti mogu nastati i postnatalno, i to nakon traume u
predelu lica i glave u deijem uzrastu. Efekat traume na rast skeleta
nije toliko vezan za samu traumu, koliko za naknadno stvaranje
oiljnog tkiva koji moe da dovede do poremeaja u razvoju
maksile.
Frakture

kondila,

naknadno

stvaranje

oiljnog

tkiva

remodelacija kondila esti su uzroci za nedovoljan rast ili asimetriju

mandibule.
Miine disharmonije-miina distrofija i cerebralna paraliza
mogu da poremete normalno formiranje vilinih skeleta, tako to
dovode do vertikalnog rasta maksile i ekscesivnom erupcijim
bonih zuba. Mandibula je rotirana nanie i unazad to dovodi do
sindroma dugakog lica i frontalnog otvorenog zagriaja.
Akromegalija

je

takodje

est

uzrok

mandibularnog

prognatizma. Zbog poveanog luenja hormona rasta dolazi do

enormne proliferacije kondilarne hrskavice.

3)za razvoj dentofacijalne regije uticaj mekih tkiva u

mirovanju je mnogo vaniji nego uticaj kontrakcije miia i
mandibularnih pokreta. Tako poloaj usana, obraza i jezika u
mirovanju je mnogo znaajniji za proces rasta u ovom regionu nego
njihovi poketi. Takodje neke navike, kao to je infaltivno gutanje ili
sisanje palca, mogu da dovedu do protruzije prednjih zuba i
frontalno otvorenog zagriaja.
Miini pripoji i hipertrofije miia mogu biti uzroci hipertrofije
mandibule, tako to se nakon hirurkih intervencija, gde se
premetaju pripoji miia u predelu gonijalnog ugla, uvek dolazi do
gubitka kosti u tom predelu.

4. LEENJE

4.1. Najpovoljnije vreme za ortognatsku hirurgiju

Ortognatske

hirurke

intervencije

po

pravili

ne

treba

preduzimati pre zavrenog rasta vilinih kostiju. Ukoliko se kod

pacijenata operacija izvri pre zavrenog rasta vilinih kostiju,
naknadni ekscesivni rast mandibule u postoperativnom periodu
moe potpuno da kompromituje rezultate hirurke intervencije.
Nakon zavrenog rasta bie potrebna jo jedna intervencija.
Medjutim, ne postoje precizni indirekti pokazatelji zavretka
rasta i razvoja kraniofacijalnog skeleta. Rengenski snimci ake su
potpuno nerealni pokazatelji ove potrebe. Najbolji metod je serijska
izrada telerengen snimaka glave u godinjem intervalu, sve dok se
ne utvrdi da su procesi rasta usporili ritam.

Operaciju mandibule treba odloiti sve dok se superponiranje

dva poslednja telerendgen snimka ne utvrdi da tokom prole godine
nije dolo do bilo kakvih promena u rastu facijalnog skeleta i vilinih
skeleta. Postoperativni rast maksile nee stvarati pobleme u sluaju
hirurke repozicije maksile kod nerazvijenosti gornje vilice.
4.2.Planiranje operativnog leenja
Da bi se odabrao adekvatan metod leenja, neophodna je
tana dijagnoza na osnovu svestranih i paljivih analiza.
To podrazumeva: anamnezu, kliniki i laboratorijski pregle,
prethodne mere, rentgen snimke vilica i zuba, kefalometrijsku
analizu telerentgen snimke, analizu en face i profila licafotometrijsku analizu i analizu modela.

4.4Prethodne mere

Neophodno je obaviti sanaciju usta i zuba bez protetske

nadoknade koja se ini tek nakon operacije disgnatije, jer se
operativnim zahvatom menjaju okluzalni odnosi. Retinirani ili
delimino izrasli umnjaci su u mnogim sluajevima u vrlo bliskom
odnosu sa osteotomskim linijama, pa je potrebno ekstrahirati ih.
Impaktirane ili retinirane umnjake moemo ekstrahirati u toku same
operacije, ali to predstavlja slabu taku osteotomske linije, a
takodje postoji opasnost od infekcije tako nastalog depa. Zbog
toga se savetuje da se ekstrakcija donjih umnjaka uini 2-3 meseca
pre operativnog zahvata.
4.3.

Kefalometrijska analiza lica

10

Estetski izgled lica zavisi od anatomske gradje kotanog

skeleta i mekih tkiva. Harmonija lica zavisi od odnosa ela, nosa,
onih duplji, jagodinih kostiju, delova usana i obraza, uiju,
bradnog predela, baze donje vilice i uglova mandibule.

Anatomski momenti koji daju take bitne za profil lica su:

1. poetak kose (Tr-trichion),
2. poetak nosa (N-nasion),
3. kraj nosa (Sn-subnasale),
4. bradna taka kao prelaz bradnog ispupenja u horizontalu
(Gn-gnation).

Lice se u vertikalnom smeru deli na tri jednaka dela:

1. eona treina od Tr do N;
2. nosna treina od N do Sn;
3. bradna ili donja treina od Sn do Gn.

Donja treina lica se takodje sastoji od 1/3 koju sainjava

gornja usna i 2/3 koje sainjava donja usna sa bradom. U
sagitalnom pravcu je od znaaja horizontala H koja ide od take
O-orbite, do take P-porion. Linija Pn i Po predstavlja biometrijsko
polje. Kod idealnog profila lica, gornja usna dodiruje liniju Pn, dok
je donja usna pomerena malo unazad i nalazi se na sredini
biometrijskog polja.

11

Slika 4. Podela lica u vertikalnom pravcu

4.5.Radioloke karakteristike mandibularnog prognatizma

Referentne take koje se koriste u radiografskoj kefalometriji

mogu se podeliti na:

Anatomske

take

koje

se

odredjuju

na

kotanim

ili

mekotkivnim konturama,

Radiografske take koje se dobijaju na presecima dve senke i

Konstruisane take, koje anatomski ne postoje.

12

Najee koriene kotane take su:

Nasion (N)- najanteriornija taka nazofrontalne suture u

mediosagitalnoj ravni;

Se- taka na sredini otvora Sella turcica;

Subspinale (A)- nalazi se na najudubljenijem predelu konture

senke premaksile u medijalnoj ravni;

Spina nazalis anterior (Sna)-vrh prednje nosne bodlje;

Spina nazalis posterior (Snp)-vrh zadnje nosne bodlje;

Supramentale (B)-taka na najveem udubljenju konture

senke mandibularnog alveolarnog procesusa;

Pogonion

(Pg)

najprominentnija

taka

profila

brade

mediosagitalnoj ravni;

Gnation (Gn)- taka na senci brade gde prolazi simetrala ugla

koji grade tengenta na donju konturu mandibule i produena
linija NPg;

Menton

(Me)-

najnia

taka

konture

senke

simfize

mediosagitalnoj ravni;

Gonion

(Go)-taka

na

konturi

mandibule

koju

preseca

simetrala ugla izmedju tangenti ramusa i korpusa mandibule.

13

Slika 5. Anatomske take na

telerentgenogramu
Spajanjem odgovarajuih taaka dobijaju se sledee referentne
ravni:

Ravan prednje kranijalne baze- spaja take S i N,

Palatinalna ili osnovna ravan gornje vilice (Spp)- spaja take

Sna i Snp,

Okluzalna ravan (OccP)- u prednjem delu spaja polovinu

preklopa sekutia, a u zadnjem delu najdistalniu taku
kontakta izmedju najdistalnijih molara u okluziji,

Mandibularna ravan (Mp)-linija koja spaja najnizu taku

simfizne senke sa najviom takom antegonijalnog useka.

4.5.1.Analiza skeleta lica u sagitalnom pravcu

Najjednostavnija metoda za odredjivanje anteroposteriornog
poloaja vilica je pomou uglova SNA,SNB i ANB.
14

Ugao SNA odredjuje poloaj gornje vilice prema kranijalnoj

bazi. Prosena vrednost ovog ugla je 82. Ugao vei od 82 ukazuje
na prognatizam gornje vilice, a manji na retrognatizam gornje vilice
u odnosu na prednju kranijalnu bazu.
Ugao SNB odredjuje anteroposteriorni poloaj donje vilice
prema kranijalnoj bazi. Prosena vrednost ovog ugla je 80. Ugao
vei

od

80

oznaava

mandibularni

prognatizam,

manji

mandibularni retrognatizam.
Ugao ANB odredjuje skeletni sagitalni odnos gornje i donje
vilice. Prosena vrednost ovog ugla je 2-4. Ugao vei od 4 ukazuje
na skeletni odnos II klase i ugao manji od 2 ukazuje na skeletni
odnos III klase.

Slika 6. Najee koriene kefalometrijske ravni

15

4.6.Analiza modela
Najvaniji terapijski cilj je da se dobije dobra okluzija, to se
mora postii planiranjem operativnog zahvata na modelima. Modeli
gornje i donje vilice se stavljaju u artikulator, ime se preoperativno
fiksira postojee okluzija. Ti demonstracioni modeli slue za
dokumentaciju. Na drugim modelima se proba operativni zahvat.
Modeli

vilica

pokazuju

smetnje

okluziji

sagitalnom

transverzalnom pravcu. Simuliranjem operacije na modelima mogu

se analizirati novonastali okluzalni odnosi, eventualna promena
operativnog plana, ili nam analiza modela ukazuje na neophodnost
preoperativnog ortodontskog plana. Ukoliko se operativni zahvat
izvodi u predelu tela donje vilice, isecanjem modela po buduim
osteotomskim linijama, delovi modela se dovode u planirani poloaj
i odredjuje koliina kotanog tkiva koje treba odstraniti.
Kod osteotomije u predelu ramusa mandibule, pomeranjem
donje vilice prema nazad moe se tano videti kakvi se okluzalni
odnosi mogu postii pri emu je esto potrebna preoperativna
reokluzija kvrica koje smetaju da se postigne stabilna okluzija. Na
gipsanom modelu se odstranjuje deo kvrica a isto to se izvodi na
zubima pacijenta.

16

Slika 7. Ucrtane osteotomske linije na modelu

4.7.Kompjuterska analiza i planiranje operativnog zahvata

Danas postoje brojni kompijuterski programi, koji pomau u
postavljanju dijagnoze, jer se koriste profilni snimak glave i
kefalometrijska

analiza.

Unoenjem

ekstaoralnih

fotografija

program mogu da se prikau neophodna pomeranja zuba i skeleta,

kao i najverovatniji izgled lica pacijenta nakon leenja.
Predvidjanja o izgledu lica nakon leenja potrebno je paljivo
pokazati pacijentu, zato to pomeranje mekog tkiva, koja su
posledica hirurkog zahvata, ne prate precizno pomeranja kostiju.
Donja usna i meko tkivo brade pomeraju se u razliitm iznosu
nakon hirurkog zahvata na donjoj vilici. Meka tkiva brade pomeraju

17

se za isti iznos kao i kost, dok se meka tkiva donje usne pomeraju
38-75% iznosa hirurkog pomeranja kosti.
Iznos pomeranja gornje usne i mekih tkiva baze nosa je
varijabilan nakon hirurkog zahvata na gornjoj vilici, ali sigurno
manje varijabilan u odnosu na meka tkiva u predelu donje vilice.
Zbog ovoga kompijutersko predvidjanje konanog izgleda lica
nakon hirurkog zahvata nije uvek tano, to se posebno odnosi na
predvidjeno pomeranje donje usne, koja se ne pokalapa uvek sa
stvarnim rezultatom hirurkog zahvata u duem periodu.

Slika 8. Kompjutersko odredjivanje pomeranja mekih

tkiva
4.8. Prehirurka ortodontska terapija

18

Pacijenti
dentoalveolarnu

sa

skeletnom

kompenzaciju

nepravilnostima
u

izvesnom

obino

stepenu,

imaju
koja

je

posledica funkcije mekih tkiva. To je u stvari prirodan nain da se

ostvari okluzija. U sluaju izraene III skeletne klase donji sekutii
mogu da budu retroklinirani, a gornji proklinirani. Cilj prehirurke
ortodoncije je da dovede zube u pravilniji poloaj u odnosu na
skeletne baze vilica. Za to su potrebni gornji i donji fiksni aparat.
Medjutim, cillj nije da se poboljaju okluzalni odnosi izmedju gornjih
i donjih zuba, vec da se pogora tokom prehirurke faze leenja.
Jedino potpunom dekompenzacijom zuba moe da se postigne
hirurko ispravljanje skeletne nepravilnosti i stvaranje pravilne
okluzije.
Iako se pre hirurgije poloaj zuba koriguje u anteroposteriornom
pravcu u odnosu na bazu vilice, u vertikalnom pravcu to nije uvek
mogue.

Slika 9. Prehirurka ortodontska terapija

19

Kada

se

planira

prehirurka

ortodontska

faza

leenja,

posebno ekstrakcije, mora da se razmisli o uticaju pomeranja zuba

na potreban prostor u zubnom nizu. Kod pacijenata sa III skeletnom
klasom u donjem zubnom nizu proklinacijom sekutia stvara se
dodatni prostor jer su zubi poredjani po vecem luku. U gornjem
zubnom nizu sekutii se retrokliniraju i postavljaju po manjem luku,
pa nakon retroklinacije moe da se javi teskoba, iako su zubi na
poetku leenja bili pravilno rasporedjeni. Neprimerene ekstrakcije
mogu da izazovu probleme sa zatvaranjem prostora.
Na kraju prehirurkog ortodontskog leenja obino se
postavlja elii luk pravougaonog poprenog oblika. Do tog
stadijuma trebalo bi da gornji i donji zubni niz budu uskladjeni, tako
da se postoperativno dobro uklapaji. Na zavrne eline lukove na
odredjenom rastojanju se postavljaju kukice sa kuglicama na vrh, sa
ciljem da olakaju posao hirurga u toku operacije.

5. Hirurko leenje mandibularnog prognatizma

5.1. Istorijat
Osteotomije mandibule imaju fundimentalan naaj za korekciju
deformiteta lica. Osteotomiju od kondilarnog vrata su prvobitno uveli
Jaboulay i Brard

1898., pa je dobila znaajan doprinos od strane

Babcock-a 1909.godine.
Osteotomije na mandibuli se danas najece rade na ramusu. Njihove
glavne prednosti su povezane sa manjim rizikom od oteenja donjeg
alveolarnog neurovaskularnog snopa, manji procenat recidiva i bez

20

potrebe za vadjenjem zuba. Takodje omoguavaju bolju estetiku u predelu

ugla mandibule, kroz korekciju tupog ugla koji karakterie prognatizam.

Sagitalna osteotomija ramusa je jedna od najefikasnijih

tehnika.Originalni dizajn, koji se izvodio ekstraoralno, tako to se
pravio horizontalni rez iznad lingule, predstavljao je problem jer
male povrine kosti su dolaze u kontakt. Najea kompikacija bila
je pseudoartroza.
Schuchardt je predloio seenje medijalne kortikalne
povrine ramusa iznad linguale, a spoljanje povrine 10mm ispod
prvobitnog medijalnog reza.
Trauner and Obwegeser su predloili da se ovo rastojanje povea na
25mm, ime se dobija vea povrina kontakta. Oni su takodje bili
odgovorni za uvodjenje intraoralnog pristupa obavljanja tehnike.
Dal Pont je modifikovao Obwegeser-ovu tehniku uvodjenjem
retromolarne

osteotomije.

Ova

izmena

je

rezultirala

manje

pomeranje proksimalnog segmenta zbog miine aktivnosti, tako da

se

ovaj

metod

moe

koristiti

za

druge

anomalije

pored

prognatizma, kao to su retrognatizam I otvoreni zagriaj.

Retromolarna ostetomija je izvedena sa distalne strane drugog
molara,od spoljanje kose linije do baze donje vilice. Dal Ponte je
predloio dve vrste preloma. Kod sagitalne osteotomije prelom se
proiruje na zadnju stranu ramusa, gde se maseter i unutranji
pterigoidni mii pripajaju na proksimalnom i distalnom fragment
respektivno. Kod kose osteotomije prelom ide medijalno, unutar
milohioidnog leba, a oba miia se pripajaju na promksimalnom
fragmentu.
Hunsuck

je predloio da medijalnu osteotomiju treba

produiti do zadnjeg regiona lingule, bez potrebe za ukljuivanjem

21

zadnje ivice grane mandubule. Lateralna osteotomija je prema

njegovom predlogu izvedena na spoju ramusa i tela mandibule.
Epker je uveo vanu promenu u Obwegeser-ovoj i Dal
Pontovoj metodi, tako sto su kompikacije kao to su edem,
neuroloke komplikacije, krvarenje i avaskularna nekroza segmenta
svedene na minimum.

On je predloio nenu disekciju tkiva sa medijalne strane ramusa,

samo iznad lingule, za vizuelnu inspekciju donjeg alveolarnog
neurovaskularnog

snopa

sve

do

antegonijalne

incizure,

bez

istezanja.
Osteotomska linija kree iznad lingule, iri se infralateralno do
donje granice mandibule, kao to je preporuio Hunsuck. Inferiorni
rez, sa druge strane, u potpunosti ukljuuje bazilarni region, to iti
sagitalnu split osteotomiju lakom.
Najiru primenu su doivele sagitalne klizajuce osteotomije
grana donje vilice, koje je predloio Obwegeser (1957.god.), a
modifikovao Dal Pont (1959, 1961).
Sutina

hirurkog

postupka

korekcije

mandibularnog

prognatizma pomou sagitalnih osteotomija sastoji se u sledeem:

Osteotomska linija prolazi sa unutranje strane ramusa izmedju
foramena mandibule i incizure mandibule, potom prednjom ivicom
ramusa

preko

retromolarnog

predela

do

baze

mandibule

(Obwegeser- Dal Pont).

22

Slika 10. Pravac pruanja osteotomskih linija

Tokov ovog postupka tri fragmenta, dva distalna (manja), koja
ine spoljanji deo ramusa sa zglobnim i miini nastavkom, i
sredinji(vei) koji ini brada, telo i unutranji deo ramusa. Na taj
nain nastaje velika, svea kotana povrina koja omoguava
adekvatnu ishranu i zarastanje nastalih fragmenata i omoguava
potrebno pomeranje sredinjeg fragmenta. Osteosinteza fragmenat
se moe izvesti icom, mini-ploama sa monokortikalnim rafovima,
bikortikalnim rafovima

5.2.Bimakslarne osteotomije u korigovanju mandibularnog

prognatizma

U poetku su hirurke intervencije u cilju korigovanja

mandibularnog

prognatizma

izvodjene

separativno,

raznim

23

vremenskim intervalima, zbog kompleksnosti operacija u svakoj

vilici i vremena potrebnog da se svaka od njih zavri.
Od 70-tih godina prolog veka osteotomija Le Fort I i osteotomija
ramusa mandibule se izvode kombinovano u toku istog operativnog
zahvata u svim sluajevima gde je deformitet oigledna posledica
poremeenog razvoja i jedne i druge vilice.
Odluka o ovakvoj vrsti operacije donosi se konzilijarno u dogovoru
sa ortodontom i nakon detaljne analize celokupnog sluaja i
preciznog plana. Rezultati operacije mogu se predvideti na osnovu
analize telerentgenskih snimaka, digitalne simulacije repozicionih
procedura ili to je najee tzv. model hirurgijom, odnosno
pozicioniranje modela vilica u artikulatoru u optimalan poloaj.
Najee intervencije koje se obavljaju kombinovano na
maksili i mandibuli su Le Fort I osteotomija maksile i bilateralna
sagitalna klizajua osteotomija ramusa mandibule. Operacija

Le

Fort I omoguuje repoziciju maksile u sve tri prostorne ravni, to

proiruje mogunosti korekcije raznih kraniofacijalnih deformiteta.
Problemi sa krvarenjem, revaskularizacijom, zarastanjem
kostanih fragmenata koji su u poetku bili prisutni, reeni su
postavljenjem

irokih

mekotkivnih

renjeva

na

kotanim

fragmentima gornje vilice.

Shodno radovima Oatisa i saradnika 1978. i Turvey-a 1982. ,

redosled procedura u toku ove komplekse intervencije su sledei:
Operacija poinje incizijom mekih tkiva i inicijalnom
osteotomijom ramusa mandibule od sigmoidne incizure do donje
ivice angulusa manbibule, ali bez definitivnog odvajanja kotanih
fragmenata.

Rana

se

popuni

gazom

natopljenom

fiziolokim
24

rastvorom

i uradi kompletna LeFort I operacija na maksili. Uz

pomo interokluzionog splinta i maksilo-mandibularne fiksacije

maksila se pozicionira u odredjenom poloaju i fiksira rigidnom
fiksacijom(rafovi, ploice za osteosintezu).
Nakon fiksiranja maksile uklanja se maksilo-mandibularna
fiksacija

zavri

odvajanje

kotanih

fragmenata

mandibule

bilateralnom sagitalnom osteotomijom ramusa(split osteotomija).

Tako odvojen sredinji fragment mandibule dovede se u korektnu
okluziju sa maksilom, a potom se ponovo uspostavi medjuvilina
fiksacija, te se kotani fragmenti mandibule fiksiraju rigidnom
fiksacijom.

Bukley i saradnici 1987. predlau neto izmenjen redosled

postupaka tokom bimaksilarnih operacija. Poboljanja u tehnici
fiksacije kotanih fragmenata omoguuje po njima da se sagitalna
klizea osteotomija ramusa mandibule zavri pre osteotomije Le
Fort I na maksili. Fiksacija kotanih fragmenata pomou pozicionih,
ili dugakih zavrtanja obezbedjuje dobru i stabilnu repoziciju
mandibule.

Pozicija

mandibularnih

korienjem

intermedijarnog

splinta

fragmenata
postavljenog

odredjuje
na

se

intaktnu

maksilu.
Kada se fragmenti mandibule vrsto fiksiraju u novom
poloaju izradjuje se definitivni okluzalni splint koji e posluiti za
pravilnu repoziciju maksile Le Fort I operacijom.
Ova alternativa u redosledu postupaka minimizira opasnost
od naknadne dislokacije maksilarnih segmenata koja postoji kada
se operacija zavrava na mandibuli.

25

Slika 11. Osteotomija na maksili po tipu Le Fort I

26

Slika 12. Osteotomija na mandibuli

Bimaksilarnim osteotomijama u korigovanju III skeletne

klase, menjaju se

skeletni odnosi, samim tim dobijaju se bolji

estetski i funkcionalni rezultati.

Funkcije govora, vakanja, disanja, otvaranja usta, funkcija
donjovilinog zgloba, kao i njihova difunkcija, normalizuju se bre
nakon maksilarnih i bimaksilarnih hiruskih korekcija.
Stabilnost postoperativnih rezultata je takoe prednost ovih
zahvata.

Naravno

prognatizma
mogunost

su

nedostaci

ovih

kompleksnost

postoperativnih

korekcija
teina

mandibularnog

hirurkog

komplikacija:

zahvata,
krvarenje,

nestabilnost poloaja gornje vilice, postoperativna rotacija vilica.

27

Slika 13. Izgled pacijenta pre hirurke terapije

28

Slika 14. Izgled pacijenta nakon hirurke terapije

29

Slika 15. Intraoralni status pacijenta pre hirurke

intervencije

30

Slika 16. Intraoralni status pacijenta posle hirurke

intervencije

5.3. Distrakciona osteogeneza

31

Poslednjih godina rade se brojna istraivanja na temu

hirurkog pomeranja donje vilice unapred tehnikom distrakcione
osteogeneze.

Ideja

kotanoj

distrakciji

za

ispravljanje

dentofacijalnog deformiteta nije nova, ali nije koriena sve dok

Ilizarov

nije

promenio

za

produenje

ekstremiteta.

Tehnika

podrazumeva:

Kortikotomiju ili deliminu osteotomiju, kojima se uvaju

pokosnica i unutranja kost,

Latentni period 5-7 dana, pre poetka distrakcije,

Distrakciju(odvajanje)

delova

kosti

mm

dnevno,

do

ispravljanja deformiteta, ili dva puta dnevno po 0,5 mm,

Fiksaciju delova kosti u odvojenom poloaju narednih 8-10

nedelja.

Idealno bi bilo da distraktor bude intraoralni aparat, da bi se

smanjio stvaranje oiljka i neprijatnost za pacijenta. Medjutim takvi
aparati su uglavnom glomazni i teko je delovati distrakcionom
silom osim u pravoj liniji, to moe da predstavlja problem kada je
kost zakrivljena, kao to je to donja vilica.

32

6. Komplikacije ortognatske hirurgije

Komplikacije

se

mogu

podeliti

na

preoperativne,

intaoperativne i postoperativne.

Preoperativne (ortodontske komplikacij) su:

Demineralizacija gledji,

Gingivalna

recesija

gubitak

alveolarne

kosti

prilikom

dekompenzacije,

Resorpcija korena.

Intraoperativne :

Povrede neurovaskularnog snopa pri izvodjenju osteotomije

donje vilice,

Prekid vaskularizacije za deo gornje vilice,

Krvarenje,

Neuspena osteotomija,

Osteotomirani delovi kostiju nisu postavljeni u pravilan

poloaj koji je planiran,

Povreda zuba u blizini linije osteotomije, zbog presecanja

kosti ili postavljanja titanijumskih ploa i odgovarajuih
zavrtnjeva.

Postoperativne:

Neuspeno srastanje delova kosti,

Perforacija ploe kroz mukozu, sa hroninom inflamacijom,

33

Recidiv, kost se vraa u preoperativni poloaj.

7. Zakljuak

Savremeni nain ivota danas neguje lepotu, kao bitan

faktor za uspean nain ivota pojedinca. Stoga rekonstrukcija
izgleda lica, koje je ogledalo svih nas, i prvi ostavljeni utisak na
okolinu, predstavlja apsolutnu pobedu.

Ortodontskim leenjem uspeno se reavaju mnogobrojne

malokluzije. Hirurko leenje moe leiti veliki broj dentofacijalnih
deformiteta. Ipak kombinacija ortodontskog i hirurkog leenja
osigurava ne samo stabilnu okluziju nego i odgovarajui izgled.
Ortodontska

priprema

postoperativna

zahvati

ortodontska

na

retencija

gornjoj

donjoj

postignutog

vilici,

poloaja

omoguava reavanje velike medjuviline razlike.

34

8.LITERARURA

1.Gavi M, Pievi A, Sjerobabin I. Maksilofacijalna

hirurgija
Beograd:Dragani ;2001.
2.Harris M, Reynolds R I. Fundamentals ortodognathic
surgery.

London, Philadelphia, Toronto, Sydney,

Tokyo:W.B.Saunnders;1991.
3.Ireland

J,

McDonald

F.

The

orthodontic

patient:tretmant and biomechanic. London: 2003.

4.Sinobad V. Priroda promene okluzije nakon hirurke
korekcije mandibularnog prognatizma. Magistarski rad
Stomatoloki fakultet Beograd 2010.
5.Jezdi Z. Uticaj sagitalnih osteotomija donje vilice na
temporomandibularni zglob. Magistarski rad Stomatoloki
fakultet Beograd 2010.
6.Jakic N, epan I, Glii B. Ortodontska dijagnostika:
Beograd 2004.

35

7.Beukes J. The anatomical dimensions of the mandibular

ramus and presence of third molars;its effect on the
Sagital

Split

Ramus

Osteotomy.University

of

Witwatersrand and Faculty of health science

2011.

8.Ronch P, Guarilgia A.Surgical orthodontic treatment of

class III malocclusion. Milan, Italy
9. Slike su preuzete sa predavanja profesora Vitomira
Konstantinovia

36

37