MD / RO 202

ACORD NTRE ROMNIA I REPUBLICA MOLDOVA N DOMENIUL SECURITII SOCIALE

CERERE PENTRU PENSIA PENTRU LIMIT DE VRST/ ANTICIPAT/ ANTICIPAT PARIAL
Articolele de la 20 la 23 din Acord
Articolele de la 13 la 18 din Aranjamentul administrativ
Acest formular trebuie s fie completat cu majuscule sau dactilografiat, utiliznd doar spaiile punctate.
Cuprinde 4 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimat, chiar dac nu conine informaii relevante

Partea A a acestui formular se completeaz de ctre solicitantul care are domiciliul pe teritoriul Republicii Moldova pentru
a fi transmis instituiei competente romne. Solicitantul va completa i formularul MD/RO 207 Declaraie privind cariera
asiguratului, care va fi anexat prezentei solicitri. Instituia competent moldav va verifica exactitatea informaiilor
menionate n prezentul formular, va completa Partea B a acestui formular, la care va anexa formularul MD/RO 205
Certificat privind perioadele de asigurare, precum i toate documentele care privesc perioadele de asigurare realizate
pe teritoriul Romniei.

PARTEA A
1

Instituia destinatar

1.1

Denumire: .
...

1.2

Adres: ..
...

Subsemnatul
2

Cu urmtoarele date de identificare personal

2.1

Numele: .......................

2.2

Prenumele: ................................

2.3

Numele de familie la natere ......................................

2.4

Numele i/sau prenumele anterioare: ....................................................................................................................................

2.5

Sex:

2.6

Data naterii
.

Masculin

Feminin

________/ __________ / ________

ziua / luna
/ anul

2.7

Locul naterii:
(localitatea, judeul/raionul, ara)

2.8

Adresa:......................
..

2.9

Cod Numeric Personal n Romnia (CNP): ...

2.10

Cod personal de asigurri sociale (CPAS) / numr de identificare n Republica Moldova (IDNP)..........................................

2.11

Ultimul loc de asigurare (angajare) din Romnia (localitatea,

judeul/raionul) ........................................................................................................................................................................
.......................

Solicit transferul bancar al drepturilor ce mi se cuvin din cadrul sistemului public de pensii n
detaliile bancare necesare efecturii transferului bancar fiind urmtoarele :

EURO

USD

GBP,

MD / RO 202
3.1

Numele i prenumele titularului

3.2

Denumirea bncii

3.3

Adresa bncii

.............

3.4

Cod de identificare bancar (BIC/SWIFT)

........................
........................................................................................................

3.5

Numrul de cont internaional bancar (IBAN)

.......
...................................................................................................................

4
4.1

n prezent

desfor

o activitate profesional salariat

nu mai desfor

o activitate profesional independent

din:________/ __________ / ________

ziua /
luna
/
anul

.
4.2

Ultima zi efectiv de activitate:

.

________/ __________ / ________

ziua /
luna
/ anul

4.3

Am un handicap pre-existent calitii de asigurat

De la data de :
.

Sunt nevztor/oare

________/ __________ / ________

ziua /
luna
/ anul
este anexat

Documentul care atest handicapul/

nu a putut fi prezentat
4.4

Am locuit cel puin 30 de ani n Baia Mare, Copa Mic i Zlatna, pe o raz de 8 km n jurul acestor localiti
Prenumele mamei ..................................................................

Prenumele tatlui .......................................................

Documentul care atest acest fapt

este anexat/
nu a putut fi prezentat

5
5.1

n susinerea cererii mele depun/prezint urmtoarele documente din Romnia, n original, spre a fi transmise de instituia
competent din Republica Moldova, n copie certificat, instituiei competente din Romnia:
carnet de munc
seria ....................... nr.......................
livret militar

seria ....................... nr.......................

act de identitate

seria ....................... nr.......................

paaport

seria ....................... nr.......................

certificat de natere

seria ....................... nr.......................

diploma de absolvire a nvmntului universitar i adeverina din care s rezulte durata normal, perioada studiilor i
faptul c acestea au fost urmate la zi: .............................................................................................................................
dovada echivalrii de ctre statul romn a cursurilor desfurate n cadrul unor instituii de nvmnt universitar din
strintate: ...................................................................................................................................................................
adeverin privind sporurile la salariu

nr....................... din .......................

adeverin privind grupa superioar/ condiii de munc

nr....................... din .......................

MD / RO 202
alte acte pentru dovedirea perioadelor de activitate i a veniturilor
realizate .................................................................. ..............................................................................................................
..................................................................................

Optez ca data acordrii de ctre instituia competent din Romnia a drepturilor de pensie s fie *:
______/ __________ / ________
. ziua /
luna
/
anul

5.2

*se va completa numai n cazul n care solicitantul dorete nscrierea la drepturi de pensie pentru limit de vrst la o dat ulterioar
celei la care ndeplinete condiiile prevzute de legislaia n vigoare din Romnia

Solicit ca plata s se efectueze:

5.3

ctre un reprezentant legal din Romnia*

direct n Republica Moldova

Observaii: ................................

5.4
*

n cazul n care se opteaz pentru efectuarea plii drepturilor de pensie ctre un reprezentant legal, este necesar s se anexeze
documentele care atest acest statut, precum i datele de identificare ale acestuia, precum: nume, prenume; sex; data i locul naterii;
adresa permanent; cod numeric personal n Romnia i/sau numr personal de identificare n Republica Moldova, dup caz.

6
6.1

Declar pe propria rspundere c n Romnia:

dein
nu dein
am deinut
nu am deinut

6.2
primesc din
Romania

cod numeric personal atribuit de autoritile abilitate romne

cod numeric personal atribuit de autoritile abilitate romne
o alt pensie sau ajutor social - dosar nr. .........................
pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de pensii dosar nr.: .....
pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de pensii dosar nr.: ..............
indemnizaie - dosar nr.: .............................
indemnizaie de omaj
indemnizaie acordat persoanelor cu handicap

6.3

M oblig a anuna, n termen de 15 zile, instituiei competente din Republica Moldova, orice schimbare ce va surveni n
cele declarate mai sus, pentru ca aceast instituie s poata transmite informaiile respective instituiei competente din
Romnia.

6.4

n cazul n care nu mi voi respecta declaraia asumat prin prezenta cerere, m oblig s restitui integral sumele ncasate
nelegal, suportnd rigorile legii.

6.5

Declar c, potrivit cunotinelor mele, informaiile furnizate n aceast cerere sunt adevrate i complete. Sunt de acord
ca cele dou instituii de securitate social din statele care sunt pri contractante n acest Acord s-i furnizeze reciproc
toate informaiile i datele pe care le dein relevante sau care ar putea fi relevante n soluionarea acestei cereri de
prestaii.

6.6

Am citit i completat cu atenie coninutul declaraiei de mai sus, dup care am semnat

6.7

Semntura solicitantului sau reprezentantului legal:

6.8

Data completrii
________/ __________ / ________
ziua /
luna
/
anul

PARTEA B

7
7.1

Informaii diverse
Numrul de referin al dosarului:
n Romnia: .........................
n Republica Moldova: .........................................

MD / RO 202
7.2

Data introducerii prezentei cereri: ________/ __________ / ________

.
ziua /
luna
/
anul

7.3

Data acordrii pensiei de ctre instituia competent moldav:

.

7.4

Formulare anexate:

MD / RO 001

MD / RO 205

MD / RO 207

Formulare solicitate:

RO / MD 001

RO / MD 205

RO / MD 210

________/ __________ / _______

ziua /
luna
/ anul
MD / RO 210

MD / RO 213

Alte documente: ... ......................................................................................................

7.5

Observaii: ...............................
..

..
...........................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
...............................................................................

7.6

Exactitatea informaiilor menionate n prezentul formular a fost verificat de instituia expeditoare

Instituia expeditoare

8.1

Denumire ................................
..

8.2

Adres: .................
..

8.3

tampila

8.4

Dat
________/ __________ / ________
ziua /
luna
/ anul

8.5

Semntura