Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
si
BPOC (II)
Prof G Ungureanu
TRATAMENTUL
EXACERBARILOR ACUTE
Exacerbare = agravarea
simptomelor
Atitudine n Ex-BPCO
tratament adecvat
supraveghere
Investigaii n Ex-BPOC
Tratamentul la domiciliu
Se practica daca tabloul clinic nu este
ingrijorator:
Antibiotice
Cresterea dozelor de beta adrenergice sau/si anticolinergice
Stimularea expectoratiei: mucolitice (ACC, erdosteina) +
cresterea ingestei de lichide
Eliminarea sedativelor si tranchilizantelor
Tratamentul hospitalier
Indicatii:
Starea pacientului nu se
la domiciliu (inclusiv cele
febra >38,5OC
dispnee de repaus cu tahipnee > 25/min
cianoza
puls > 110/min
utilizarea musculaturii inspiratorii accesorii
scaderea reactivitatii la stimuli externi stare confuzionala coma
VEMS < 1000ml/s
PaO2 < 60mmHg (SaO2 < 90%)
PaCO2 > 45mmHg
Rx: aspect de bronhopneumonie
Tratamentul hospitalier
Mijloace terapeutice:
Oxigenoterapie intermitenta
Beta-adrenergice/anticolinergice doze mari
Corticoterapie i.v.x 3zile:
HHC 200-800mg/zi
Metil-prednisolon O,5mg/kgcorp/6h
Mijloace:
Bronhodilatatoare
Aminofilina i.v.
BADSA
Anticolinergic
Bromura de ipratropium
pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore
Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore
Efecte adverse:
retentie urinara
constipatie
uscarea secretiilor traheobronsice
acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a
mastii in cursul nebulizarii)
Aminofilina
CS sistemic in Ex-BPOC
2 saptamani = 8 saptamani
CS sistemic in Ex-BPCO
Indicatii:
Exacerbari severe
VEMS < 50%
Doza:
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Alti:
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus parainfluenzae
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
severe
Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas
Antibioticele in Ex-BPOC
-principii
Ab n Ex-BPOC usoare
-dispnee minima-
Ab n Ex-BPOC moderate
-dispnee semnificativa
cef 2 orale
fluorochinolone antipneumococice
Ab n Ex-BPOC severe
(parenteral)
fluorochinolone antipneumococice
Oxigenoterapie controlata
Ventilatie noninvaziva
Indicatii:
Dispnee moderata-severa
Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)
FR > 25/min
Stop respirator
Instabilitate hemodinamica
Tulburari de constienta si/sau necooperant
Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii
vascoase si/sau in cantitate mare)
Factori locali
Ventilatie invaziva
Dispnee severa
Oboseala muschilor respiratori
Tulburari persistente de constienta
FR > 35/min
Acidoza severa (pH < 7,25)
Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)
Complicatii hemodinamice / alte
Esecul / contraindicatie VNI
MANAGEMENTUL
INTERCRITIC AL BPOC
CONDUITA OPTIMA
OBIECTIVE
AMELIORAREA CALITATII
PREVENIREA / TRATAREA
EVITAREA / DIMINUAREA
VIETII
COMPLICATIILOR (PROMPT SI CORECT)
EFECTELOR SECUNDARE ALE MEDICATIEI
BAZELE FIZIOPATOLOGICE
= REALIZAREA UNEI ECHILIBRARI CIT MAI FAVORABILE
FACTORI
FACTORI DETERMINANTI AI
INSUF.
INSUF. RESP.
FACTORI
FACTORI COMPENSATORI
COMPENSATORI AI
AI
INSUF.
INSUF. RESP.
RESP.
REZISTENTA
REZISTENTA CRESCUTA
CRESCUTA LA
LA
FLUX
FLUX A
A CAILOR
CAILOR AERIENE
AERIENE
DEZOBSTRUCTIA/
BRONHODILATATIA
BRONHODILATATIA
AMELIORAREA
AMELIORAREA FORTEI
FORTEI
M.RESP.
M.RESP.
NORMALIZAREA
NORMALIZAREA STARII DE
NUTRITIE
NUTRITIE +
+
ANTRENAMENT
ANTRENAMENT FIZIC
FIZIC
CORECTIA
CORECTIA HIPOXEMIEI
HIPOXEMIEI +
+
ECHILIBRAREA
ECHILIBRAREA A-B
A-B
OBOSEALA
OBOSEALA MUSCHILOR
MUSCHILOR RESP.
RESP.
HIPOTROFIA
HIPOTROFIA M.
M. RESP.
RESP.
HIPOXEMIA
HIPOXEMIA // ACIDOZA
ACIDOZA
MIJLOACE CURATIVOPROFILACTICE
SEVRAJ TABAGIC
DEZOBSTRUCTIE BRONSICA
ANTIINFECTIOASE
BRONHODILATATORII
ANTIINFLAMATORII
MUCOLITICE
REABILITATREA PULMONARA
CORECTA SI COMPLETA
INITIALA (DUPA STABILIZARE) SI PERIODIC (IN EVOLUTIE)
APRECIEREA SEVERITATII STADIALIZAREA
EVALUAREA CLINICA
EVALUAREA RADIOLOGICA
IN CAZ DE MODIFICARI CLINICE SEMNIFICATIVE
RGF. CORD PULMON (FATA SI PROFIL)
IN CAZ DE SUSPICIUNE A MALIGNIZARII
CT (SCAN, SPIRAL)
ANGIOGRAFIE PULMONARA
CURENT:
SPIROMETRIE* TESTE FARMACODINAMICE BRONHODILATATORII
EVALUAREA FUNCTIEI
CARDIO-VASCULARE
METODE CURENTE
ECG:
AFECTAREA VD (HVD, HAD, BRD)
COAFECTAREA VS (FACTOR PROGNOSTIC MAJOR!)
ECHO:
HIPERTROFIA VD (GROSIME > 5 mm MISCAREA PARADOXALA A
SIV)
DILATAREA VD ( > 25 mm)
DILATAREA AP (> 20 mm) SI HPAP (ECHO DOPPLER)
N.B. EMFIZEMUL LIMITEAZA ACURATETEA!
METODE DE EXCEPTIE
EVALUAREA GLOBALA A
CAPACITATII DE EFORT
CICLO
COVOR RULANT
METODE GLOBALE
CARACTERISTICI
spirometrie normala
simptome
simptome cronice
cronice (tuse,
(tuse, productie
productie de
de sputa)
sputa) =
= Br
Br Cr
Cr
I BPOC
VEMS/CVF < 70%
usor VEMS 80% din valoarea prezisa
CU
CU sau
sau fara
fara simptome
simptome cronice
cronice
(tuse,
(tuse, productie
productie de
de sputa)
sputa)
II BPOC
moderat
IIA:
IIA: 50%
50%
VEMS <
< 80%
80% din
din valoarea
valoarea prezisa
prezisa
VEMS
IIB:
IIB: 30%
30%
VEMS <
< 50%
50% din
din valoarea
valoarea prezisa
prezisa
VEMS
cu
cu sau
sau fara
fara simptome
simptome cronice
cronice (tuse,
(tuse, productie
productie de
de sputa,
sputa, dispnee)
dispnee)
III BPOC
VEMS/CVF < 70%
sever
VEMS < 30% din
din valoarea
valoarea prezisa
prezisa sau
VEMS < 50% din
din valoarea
valoarea prezisa
prezisa +
+ insuf
insuf resp
resp sau
sau insuf card
card dr
dr
NB:
NB: Ex.
Ex. Clinic
Clinic normal
normal nu
nu exclude
exclude BPOC
BPOC (A);
(A);
SPIROMETRIA
SPIROMETRIA este
este examenul
examenul minimal
minimal ce
ce confirma
confirma (A);
(A); (VEMS/CV
(VEMS/CV <70%
<70% dupa
dupa
bronhodilatatorii)
bronhodilatatorii)
TERAPIA FARMACOLOGICA
DE BAZA
BRONHODILATATOARE
BETA-2-ADRENERGICE
ANTICOLINERGICE
AMINOFILINA
CORTICOTERAPIA
SISTEMICA
TOPICA
ADJUVANTA
ANTIINFECTIOASA
AB-TERAPIA / CH-TERAPIA PROFILACTICA
VACC. ANTIGRIPALA / ANTIPNEUMOCOCICA
MUCOLITICE
IMUNOMODULATORII
STIMULENTE RESPIRATORII
CRESTEREA ALFA-1 -ANTITRIPSINEI
CLASIFICAREA
GRADULUI DE RECOMANDARE PENTRU PRACTICA
MEDICALA AL MIJLOACELOR TERAPEUTICE IN FUNCTIE DE
NIVELUL DE PROBE STIINTIFICE OFERITE DE LITERATURA
NIVEL 1
Trialuri randomizate comparative de mare
putere
Metaanaliza trialurilor
Analiza de decizie bazata pe trialuri bine
conduse
GRAD DE RECOMANDARE A
= PROBA STIINTIFICA STABILITA
GRAD DE RECOMANDARE B
= PREZUMTIE STIINTIFICA
GRAD DE RECOMANDARE C
= SLAB NIVEL DE PROBARE
STIINTIFICA
NIVEL 2
Studii comparative randomizate de slaba putere
Studiicomparative nerandomizate bine conduse
Studii de cohorta
NIVEL 3
Studii caz martor
NIVEL 4
Studii comparative cu important bias
Studii retrospective
Serii de caz
Studii epidemiologice descriptive (long &
transv)
Opinii ale expertilor
MEDICATIA BRONHODILATATOARE
-2-adrenergice
Short-acting (de criza)
SALBUTAMOL 2 x 100g la 6h (mx 12 doza/zi)
FENOTEROL
TERBUTALINA
Long-acting
- SALMETEROL 50gla 12h
Anticolinergicele
- YPRATROPIUM 40g X 2 la 6h
- TIOTROPIUM
- OXITROPIUM
- FLUTROPIUM
Xantine
- AMINOFILINA RETARD p.o. -200mg la 12h, marind la nevoie doza cu 100200mg/zi la fiecare 3-7 zile pana la mx. 1000mg/zi (10-15mg/kgcorp/zi)
- AMINOFILINA inj i.v. lent 240mg in 15min sau in PIV
Corticoterapia
Corticoterapie inhalatorie
(exclusiv)
Aerosoli dozati
- Beclometazona 800 -1600g/zi
-
Fluticazona 400-800g/zii
MEDICATIA BRONHODILATATOARE
N.B. LIPSA DE RASPUNS ACUT NU EXCLUDE EFECTUL LONG-TERM SAU LA ALT DROG !
MEDICATIA BRONHODILATATOARE
DESI
CORTICOTERAPIA
IDENTIFICA MODEST CANDIDATII LA CORTICOTERAPIE INHAL. CR.PREFERABILA FIIND CORTICOTERAPIA INHAL. X 6 SAPT.( 10-30%
PTS)
NECLARITATI:
ALTE MEDICATII
A MEDICATIEI
A STIM. RESP.!
OXIGENOTERAPIA CRONICA
EFECTELE SCONTATE:
ATESTAREA EFICIENTEI:
REDUCEREA Ht CONSECUTIV AMELIORARII GAZOMETRICE
INDICATII:
PaO2 < 55 mmHg (Sa O2< 89% ) HIPERCAPNEE) (A)
PaO2= 55-60 mmHg + HPAP, IVD SAU Ht > 55% (D)
VENTILATIA MECANICA
A. ASOCIEREA O2-TERAPIE CRONICA + VENTILATIE
NONINVAZIVA CU PRESIUNE INTERMITENT POZITIVA
INDICATIE BPOC STD III (CU INSUF. RESP. CR. SEVERA) ,DAR NU DE RUTINA
(B)
EFICIENTA: SUPERIOARA FATA DE O2-TERAPIA IZOLATA
AMELIOREAZA CALITATEA VIETII (B) (MEECHAM-JONES, 1995):
MODALITATI DE REALIZARE
COMUNICARE DESCHISA MEDIC-PACIENT:
INDIVIDUAL
MICI GRUPE DE LUCRU (6-7 PTS)
TEMATICA
OXIGENOTERAPIA CRONICA
ASISTAREA VENTILATIEI LA NEVOIE
POSIBILITATI CHIRURGICALE
EFICIENTA
EVIDENCE-BASED-MEDICINE tip B
SINGURA NU AMELIOREAZA FUNCTIA PULMONARA SI TOLERANTA LA EFORT, DAR
1.AMELIOREAZA COOPERAREA, COMPLIANTA, ADERENTA LA PLANUL TERAPEUTIC
, CONSUMUL DE MEDICAMENTE
SEVRAJUL TABAGIC
JUSTIFICARE
VEMS (%)
100
Sevrajul fumatului si
evolutia VEMS
80
60
40 Simptome
20 Invaliditate
0 Deces
20
30
40
45 ani Sevrajul
fumatului
55 ani
50
60
Varsta (ani)
Fletcher & Peto
70
80
90
SEVRAJUL TABAGIC
DIFICULTATI
SEVRAJUL TABAGIC
SOLUTIA
DEMARAREA UNUI
PREMIZE:
CONSTIENTIZAREA PERICOLULUI LA NIVEL GUVERNAMENTAL SI FINANTAREA IN
CONSECINTA
SCHIMBAREA PERCEPTIEI SOCIALE A FUMATULUI PRIN IMPLICAREA MASSMEDIA,
FAMILIEI, SOCIETATII
CREAREA UNUI CADRU ORGANIZATORIC EFICIENT:
ORGANIZAREA UNUI INVATAMINT SPECIFIC UNIVERSITAR + POSTUNIVERSITAR
(DIPLOME DE COMPETENTA)
ORGANIZAREA DE CENTRE SPECIALIZATE DE TABACOLOGIE
CU ABORDARE PLURIVALENTA: EDUCATIONALA, PSIHOLOGICA,
COMPORTAMENTALA, FARMACOLOGICA
(EXPECTORANTE, PROCEDURI SUBSTITUTIVE, BUSPIRONA, ANTIDEPRESIVE)
Bupropion HCl SR
Altereaza
activitatea
noradrenergica
in centrul sevrajului
(locus coeruleus)
Bupropion
Contraindicatii:
convulsii in antecedente,
traume SNC, leziuni cerebrale cu pierdere de
constienta,
alcoolism
utilizare neuroleptice, inhibitori de monoamino-oxidaze
anorexia bulosa, bulimie
REEDUCAREA RESPIRATORIE
DRENAJ POSTURAL
TUSE DIRIJATA, TUSE ASISTATA
PERCUTIA, VIBRATIILE
HIPERVENTILATIE ISOCAPNICA
RESP. CONTRA UNOR SARCINI INSPIRATORII REZISTIVE SAU
ELASTICE
TERAPIA OCUPATIONALA
Respiratia cu buzele
protruzionate in BPOC
REABILITAREA PULMONARA
SCOPURI
REDUCEREA SIMPTOMELOR
AMELIORAREA CALITATII VIETII (LEGATA DE SANATATE)
CRESTEREA PARTICIPATIEI EMOTIONALE SI FIZICE IN
ACTIVITATEA COTIDIANA
BENEFICII
REABILITAREA PULMONARA
SELECTIA PACIENTILOR
COMPONENTE
A. ANTRENAMENTUL FIZIC
REABILITAREA PULMONARA
B. CONSILIEREA NUTRITIONALA
MALNUTRITIE PROTEO-CALORICA (LA 25% DIN BPOC STD II-III)
= FACTOR DE RISC INDEPENDENT PT. MORTALITATE (A) :
- ALTEREAZA FORTA MUSCHILOR RESP. SI CAP. DE EFORT
- CRESTE SUSCEPTIBILITATEA LA INFECTII)
OBEZITATE
- PERTURBAREA MECANICA A VENTILATIEI (UNEORI ATIT DE
IMPORTANTA, INCIT GENEREAZA SINGURA
HIPOXIE, HPAP, HVD)
EVALUARE SI URMARIRE
NECESITA :
APRECIEREA NIVELULUI DE PORNIRE SI STABILIREA UNOR TINTE
APRECIERI PERIODICE
REABILITAREA PULMONARA
POSIBILITATI DE EVALUARE
ANAMNEZA MINUTIOASA SI EXAMEN CLINIC OBIECTIV
SPIROMETRIE (PRE SI POST-BRONHODILATATOR)
APRECIEREA CAP. DE EFORT
ERGOMETRIE SAU COVOR RULANT: FC MAXIMA ATINSA,
MVO2, LUCRUL MECANIC MX
SELF PACED WALKING TEST 6 (DISTANTA PARCURSA IN 6 )
MASURAREA FORTEI MUSCULARE (LA PTS CU EPUIZARE
MUSCULARA)
AUTOAPRECIEREA IMPACTULUI LIPSEI DE AER SI STARII DE
SANATATE (PRIN CHESTIONARE, SCORURI PSIHOLOGICE)
EVALUAREA ECONOMICA
EFICENTA (BENEFICIU)/ PRET DE COST
COST PROGRAM / COST ZILE SPITALIZARE
N.B. CHIAR DACA NU SE PRODUCE O AMELIORARE MASURABILA A
FUNCTIEI PULMONARE, CRESTE TOLERANTA LA EFORT SI
SENZ DE CONFORT
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
= PROCEDURI TERAPEUTICE DE REZERVA (IN CURS DE EVALUARE):
1. BULECTOMIA CHIRURGICALA
LA PACIENTII CU BULE GIGANTE, SUB PRESIUNE, CE COMPRIMA
PARENCHIMUL RESTANT;
EFICIENTA LA DISTANTA NECLARA
2. BULECTOMIA CU LASER (PRIN TORACOSCOPIE)
3. CHIRURGIA DE REDUCERE A VOLUMULUI PULMONAR -CU SCOPUL DE
A AMELIORA RECULUL ELASTIC
A AMELIORA DISTRIBUTIA
A CRESTE MOTILITATEA DIAFRAGMATICA
4. REZECTIA BILATERALA A CORPUSCULULUI CAROTIDIAN
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
5. TRANSPLANTUL PULMONAR
INDICATII:
DEZAVANTAJE:
PRET DE COST MARE (110-200 000 $)
MORTALITATE PERIOPERATIE MARE
BRONSIOLITA OBLITERANTA POSTGREFA
COMPLICATII IMUNOLOGICE COSTISITOARE
INFECTII OPORTUNISTE
SDR. LIMFO-PROLIFERATIVE
N.B. MAI AVANTAJOS: UNIC PULMON (MORT. MAI MICA)
STD II A
REABILITARE PULMONARA
IDEM CA STD II A
+
CORTICOTERAPIE INHALATORIE CR IN CAZ DE EXACERBARI
FRECVENTE
STD III
IDEM CA STD II B +
OXIGENOTERAPIE CRONICA
TRAT. COMPLICATIILOR
TRAT. CHIRURGICAL
CONCLUZII
GOLD KEY-POINTS
CONCLUZII
GOLD KEY-POINTS
CORTICOTERAPIE ORALA(A)
CORTICOTERAPIA SISTEMICA CR ORALA ESTE NERECOMANDABILA
(RAPORT BENEFICIU/ RISC = CERT DEFAVORABIL)
(A)
(A)
Corticosteroizi inhalatori
Identificarea beneficiarilor
Test terapeutic de 6 sapt 3 luni cu CS inhalatori
2 sapt de CS oral: prost predictor al raspunsului
GOLD
BPOC - GOLD
STADIU
STADIU
CARACTERISTICI
CARACTERISTICI
TOATE
TOATE
TRATAMENT
TRATAMENT
INLATURAREA
INLATURAREA FACTORILOR
FACTORILOR DE
DE RISC
RISC
VACCINARE
VACCINARE ANTIGRIPALA
ANTIGRIPALA
0.
0. PACIENTI
PACIENTI
CU
CU RISC
RISC
SIMPTOME
SIMPTOME CRONICE
CRONICE
(TUSE,
(TUSE, EXPECTORATIE)
EXPECTORATIE)
EXPUNERE
EXPUNERE LA
LA FACTORII
FACTORII
DE
DE RISC
RISC
SPIROMETRIE
SPIROMETRIE NORMALA
NORMALA
I.
I. BPOC
BPOC
USOR
USOR
VEMS/CU
VEMS/CU <70%
<70%
VEMS
VEMS >> 80
80 din
din prezis
prezis
cu
cu sau
sau fara
fara simptome
simptome
BRONHODILATATOARE
BRONHODILATATOARE DE
DE SCURTA
SCURTA
DURATA
DURATA LA
LA NEVOIE
NEVOIE
BPOC - GOLD
STADIU
STADIU
CARACTERISTICI
CARACTERISTICI
TRATAMENT
TRATAMENT
II.
II. BPOC
BPOC
MODERAT
MODERAT
II
II A.
A.
VEMS/CU
VEMS/CU <70%
<70%
50%
50% <VEMS
<VEMS <80%
<80%
din
din prezis
prezis
cu
cu sau
sau fara
fara simptome
simptome
-- TRATAMENT
TRATAMENT CONTINUU
CONTINUU CU
CU UNUL
UNUL SAU
SAU
MAI
MAI MULTE
MULTE BRONHODILATATOARE
BRONHODILATATOARE
-- GLUCOCORTICOSTEROIZI
GLUCOCORTICOSTEROIZI INHALATORI
INHALATORI
DACA
DACA SIMPTOMELE
SIMPTOMELE SUNT
SUNT IMPORTANTE
IMPORTANTE
SI
SI EXISTA
EXISTA RASPUNS
RASPUNS FUNCTIONAL
FUNCTIONAL ++
PULMONAR
PULMONAR
-- REABILITARE
REABILITARE
IIB
IIB
VEMS/CU
VEMS/CU <70%
<70%
30%
30% <VEMS<50%
<VEMS<50%
din
din prezis
prezis
cu
cu sau
sau fara
fara simptome
simptome
-- TRATAMENT
TRATAMENT CONTINUU
CONTINUU CU
CU UNUL
UNUL SAU
SAU
MAI
MAI MULTE
MULTE BRONHODILATATOARE
BRONHODILATATOARE
-- GLUCOCORTICOSTEROIZI
GLUCOCORTICOSTEROIZI INHALATORI
INHALATORI
DACA
DACA SIMPTOMELE
SIMPTOMELE SUNT
SUNT IMPORTANTE
IMPORTANTE
SI
SI EXISTA
EXISTA RASPUNS
RASPUNS FUNCTIONAL
FUNCTIONAL SAU
SAU
EXACERBARI
EXACERBARI REPETATE)
REPETATE)
-- REABILITARE
REABILITARE
BPOC - GOLD
STADIU
STADIU
CARACTERISTICI
CARACTERISTICI
III
III BPOC
BPOC SEVER
SEVER VEMS/CU
VEMS/CU <70%
<70%
VEMS<30%
VEMS<30% din
din prezis
prezis
sau
sau insuficienta
insuficienta respiratorie
respiratorie
manifesta
manifesta sau
sau insuficienta
insuficienta
cord
cord drept
drept
TRATAMENT
TRATAMENT
-TRATAMENT
-TRATAMENT CONTINUU
CONTINUU CU
CU UNUL
UNUL
SAU
SAU MAI
MAI MULTE
MULTE
BRONHODILATATOARE
BRONHODILATATOARE
-- GLUCOCORTICOSTEROIZI
GLUCOCORTICOSTEROIZI
INHALATORI
INHALATORI
DACA
DACA SIMPTOMELE
SIMPTOMELE SUNT
SUNT
IMPORTANTE
IMPORTANTE SI
SI EXISTA
EXISTA RASPUNS
RASPUNS
FUNCTIONAL
FUNCTIONAL SAU
SAU
EXACERBARI
EXACERBARI REPETATE)
REPETATE)
-- TRATAMENTUL
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
COMPLICATIILOR
-- REABILITARE
REABILITARE
-- OXIGENOTERAPIE
OXIGENOTERAPIE DE
DE LUNGA
LUNGA
DURATADACA
DURATADACA ESTE
ESTE INSUFICIENTA
INSUFICIENTA
RESPIRATORIE
RESPIRATORIE
-- TRATAMENTUL
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
CHIRURGICAL
(CA
(CA ALTERNATIVA)
ALTERNATIVA)
Medicin Intern