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Captulo 42
SNDROME DE INMOVILIDAD
El inmovilismo es uno de los grandes sndromes geritricos; debe ser considerado como
un problema mdico independiente y requiere, como tal, una valoracin y un tratamiento
especficos. Se define como el descenso de la
capacidad para desempear actividades de la
vida diaria debido al deterioro de las funciones motoras.
En geriatra, dada la heterogeneidad de los
pacientes, los cambios en la movilidad pueden
ser de muy diferentes grados. Por eso, para entender el sndrome de inmovilidad resulta muy
til la definicin de espacio vital que hace
Isaacs. Este autor lo define como el espacio en
el que una persona pasa sus das y sus noches,
ste queda delimitado por zonas concntricas
que abarcan de forma creciente lugares donde
el paciente puede moverse: la cama, el dormitorio, el acceso al bao, el resto del domicilio,
su barrio, su ciudad, etc. Entre los diferentes
espacios vitales existiran barreras, como
levantarse de una cama o una silla, entrar en
el bao o subir o bajar escaleras. El sndrome
de inmovilidad supone un cambio en la capacidad para moverse por el espacio vital previo,
con la consiguiente reduccin de ste.
El inmovilismo agudo, entendido como un
episodio de declinar rpido de la independencia en la movilidad hacia una situacin de encamamiento o de vida en cama o silln durante 3 das como mnimo, constituye una
verdadera emergencia mdica y requiere atencin inmediata, tanto por su impacto sobre el
pronstico funcional como por la elevada
mortalidad que conlleva. Se dispone de datos
que indican que este tipo de inmovilismo se
asocia con un 33% de mortalidad a los 3 meses y hasta de un 58% al ao.
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PRINCIPALES CAUSAS
DEL SNDROME
DE INMOVILIDAD
Existen mltiples causas de inmovilidad en
el anciano y con frecuencia concurren varias
en el mismo paciente. Pueden dividirse en tres
categoras: fsicas, psicolgicas y ambientales.
La elaboracin de una lista de las posibles etiologas nos ayudar a identificar aquellas sobre
las que cabe actuar de forma directa. Algunas
de las ms frecuentes quedan reflejadas en la
tabla 42-1.
Patologa osteoarticular
y dolor
El dolor como causa de inmovilismo puede
no ser evidente y minimizarse si no se investiga. Es importante detectar en qu momentos y
situaciones aparece y si existe respuesta al tratamiento prescrito.
Las enfermedades que producen dolor y rigidez son causa frecuente de inmovilidad en
los ancianos. La patologa osteoarticular, bsicamente degenerativa y fundamentalmente de
articulaciones de carga, es, por su alta prevalencia, la primera causa de incapacidad en el
paciente geritrico; la osteoporosis, la osteomalacia, la enfermedad de Paget, las metstasis seas y los traumatismos son otras etiologas que hay que considerar en este apartado.
Todas ellas obligan, junto con el tratamiento
etiolgico, a instaurar pautas analgsicas y a
valorar la indicacin de procedimientos quirrgicos como la prtesis articular.
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2. Causas psquicas
Depresin
Ansiedad
Cuadro confusional
Deterioro cognitivo
Miedo a caerse
Miedo a incontinencia
Miedo a llamar la atencin
Falta de estmulo (lugar donde ir o falta de
acompaamiento)
3. Causas ambientales
Barreras arquitectnicas
Restricciones fsicas
Ayudas tcnicas innecesarias o inexistentes
Inmovilizacin forzada (p. ej., hospitales)
Dificultades para moverse en el exterior del domicilio (trfico, causas meteorolgicas)
Problemas podolgicos
Son causa habitual de restriccin de la movilidad en el anciano. Es obligado, y frecuentemente olvidado, un examen completo de las
deformidades y las alteraciones drmicas y ungueales en la exploracin fsica del paciente anciano.
Ictus
Es una causa habitual y evidente de inmovilismo. Los cuidados de enfermera encami-
Debilidad generalizada
Es un trmino que expresa el hecho, frecuente en la prctica clnica, de hallarse ante
un paciente que, como nico sntoma, ha restringido su movilidad, sin una etiologa claramente reconocible. En estos casos, el diagnstico diferencial es mltiple y su importancia radica tanto en que muchas de las causas pueden ser tratables (anemia, alteraciones metablicas y endocrinas) como en las evidencias de
que el inmovilismo secundario a esta debilidad generalizada tiene un peor pronstico vital que el debido a una causa determinada.
Alteraciones mentales
Los estados confusionales y la depresin no
slo favorecen el inmovilismo a corto plazo,
sino que adems dificultan enormemente la
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rehabilitacin cuando acompaan a otros procesos, por lo que su deteccin temprana forma
parte del trabajo del equipo de enfermera. La
demencia, salvo en grados muy avanzados, no
causa inmovilidad; estudios sobre inmovilismo
realizados en pacientes dementes as lo demuestran; por ello no debe asumirse que la
falta de movilidad en estos pacientes sea un
hecho inevitable.
Incontinencia
La incontinencia urinaria y tambin la fecal
pueden hacer que un anciano restrinja su movilidad por miedo a prdidas accidentales. Asimismo, el uso de absorbentes, sondas, etc. en
las incontinencias no valoradas adecuadamente y en las que no se han intentado tratamientos alternativos provoca prdidas de movilidad irreversibles.
DETERIORO FUNCIONAL
POR HOSPITALIZACIN
La prevalencia de deterioro funcional tras
hospitalizacin en el anciano vara entre el 40
y el 69% de los pacientes. Esta prdida de funcionalidad se mantiene en el tiempo, especialmente en lo que se refiere a la prdida en la
capacidad para realizar las actividades instrumentales de la vida diaria (hasta un 40% de
los pacientes a los 3 meses del alta hospitalaria segn el estudio HOPE [Hospital Outcomes Project for the Elderly]). Los factores
que determinan esta prdida funcional dependen de la enfermedad que causa el ingreso,
de las caractersticas del paciente y del proceso de atencin.
La enfermedad que causa el ingreso es un
pobre predictor como elemento aislado en la
inmovilidad por hospitalizacin. Las ms relacionadas son: ictus, fracturas, insuficiencia cardaca, neumona y neoplasias.
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Respecto al perfil del paciente, se ha descrito una serie de caractersticas que determinan
un mayor riesgo, como son: la dependencia
previa, el deterioro cognitivo previo, la mayor
edad, la malnutricin, el dficit sensorial, el
cuadro confusional y la baja actividad social.
En relacin con estas caractersticas, en la literatura cientfica se describen modelos para
establecer el perfil de riesgo de los pacientes,
uno de los ms utilizados es el Hospital Admission Risk Profile (HARP) que se muestra en
la tabla 42-3.
Los factores que contribuyen a la prdida
de movilidad en el ingreso derivados del proceso de atencin incluyen las complicaciones
durante la hospitalizacin, efectos secundarios de los frmacos y la disminucin de actividad fsica tras la prescripcin del reposo en
cama.
Fuera de las unidades geritricas, es regla
casi habitual asumir que el paciente hospitalizado debe estar en cama; sin embargo, el reposo absoluto es estrictamente necesario en
muy pocas situaciones (infarto agudo de mio-
1 punto
2 puntos
<75
75-85
>85
VALORACIN
DE LA INMOVILIDAD
EN EL PACIENTE ANCIANO
La valoracin del inmovilismo va encaminada a establecer su gravedad, duracin, mecanismo y causas, as como si se trata de una
inmovilidad temporal, intermitente o permanente.
Para que el conjunto del movimiento se ejecute deben darse tres circunstancias bsicas:
1.
Edad
(aos)
Puntuacin
Mini
Mental
Folstein
15-21
Nmero de
AVD con
independencia
antes del
ingreso
6-7
2.
3.
0-14
0-5
Debemos reunir toda la informacin posible sobre el paciente, ya que muchas decisiones e intervenciones se basan en los datos recogidos. Esta informacin nos ayudar a
identificar el problema, evaluar el grado de incapacidad, trazar un plan de accin y planificar los cuidados para conseguir unos objetivos.
La recogida de los datos debe ser sistemtica,
planificada y lo ms completa posible, teniendo en cuenta los aspectos que se exponen en
la tabla 42-4.
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PREVENCIN Y TRATAMIENTO
DEL SNDROME
DE INMOVILIDAD
POR EL EQUIPO DE ENFERMERA
Tras una valoracin completa, el equipo de
enfermera, junto a los dems componentes del
equipo multidisciplinario, elaborar un plan de
cuidados adaptado al paciente, y establecer
una serie de objetivos modificables segn la
evolucin del caso.
Exploracin fsica
Junto al examen tradicional debe insistirse
en la valoracin sistemtica del estado de la
piel (fragilidad, pigmentacin, hidratacin,
etc.), los problemas vasculares (flebitis, varicosidades, edemas, etc.), las alteraciones musculares y neurolgicas (atrofia, hiper o hipotona,
temblor, etc.), el aspecto de las extremidades
(coloracin, forma, lceras, heridas, etc.), de
las articulaciones (simetra, movilidad, rigidez,
inflamacin, deformaciones, dolor a la movilizacin) y del tronco (deformidades de la columna, etc.). Se realizar tambin un examen
podolgico (problemas drmicos y ungueales,
deformidades, callosidades, etc.) y una bsqueda de deficiencias sensoriales (vista y odo).
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Medidas posturales
Hay que observar al paciente en diferentes
posiciones para elegir las posturas ms adecuadas para el tipo de inmovilidad que presente,
encontrando aquellas que permiten la mayor
relajacin muscular y articular. En el caso de
los pacientes con hemipleja, la colocacin del
lado afectado para evitar las contracturas y el
hombro doloroso deben ser cuidadosamente vigiladas tanto para la sedestacin como para la
posicin en cama. Posturas que hay que evitar
son la flexin del codo, la mueca y los dedos,
la pronacin y rotacin interna del antebrazo,
la rotacin externa de la pierna y el pie equino.
Es muy importante que no realicemos maniobras traumticas, con especial atencin a la
carga brusca del peso al sentarle, evitando tracciones, estiramientos y movimientos articulares extremos. Se recomienda utilizar una sbana para la incorporacin. Con respecto a las
movilizaciones pasivas, stas deben ser suaves,
de los distintos grupos musculares, aumentando de forma progresiva el intervalo de movilidad articular sin llegar a forzar nunca ms all
de la aparicin de dolor. Lo ideal es hacer,
como mnimo, dos ciclos al da.
Tambin deben estimularse las movilizaciones activas, intentando mantener la movilidad
de los grupos musculares menos afectados con
ejercicios simples de desplazamiento y contrarresistencia.
El paciente en el hospital
El personal sanitario debe tener siempre en
cuenta la necesidad de aumentar el grado de
actividad de todos los pacientes ancianos, pensando en sentarlos si estn en cama y siempre
en movilizarlos (por la habitacin, pequeos
paseos por la planta, etc.).
El empleo de restricciones fsicas en unidades de hospitalizacin, frecuentemente innecesarias, aumenta los riesgos de la inmovilizacin. Adems, puede fomentar la conducta
agresiva y prolongar el perodo de recuperacin. Algunas alternativas se han demostrado
particularmente eficaces:
1.
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al que tambin remitimos al lector para ampliar los puntos considerados en los prrafos siguientes.
La necesidad de elementos auxiliares para
la deambulacin puede ser tambin detectada
por el equipo de enfermera. Entre ellos se encuentran los bastones y los andadores, que favorecen la estabilidad, permiten descargar las
articulaciones afectadas, proporcionan una
mayor seguridad en los desplazamientos y
aumentan la confianza del paciente y los cuidadores. Estas ayudas requieren un perodo de
aprendizaje (preferiblemente por medio de un
tratamiento rehabilitador dirigido) y de adaptacin, y slo se beneficiar de su empleo el paciente cuando est plenamente convencido de
su utilidad.
Recomendaciones
sobre modificaciones
ambientales
Otra labor de enfermera ser colaborar, bsicamente con el terapeuta ocupacional, en la
valoracin de modificaciones y adaptaciones
del entorno intra y extrahospitalario, ya que es
frecuente que, en especial en el paciente ambulatorio, sea la enfermera quien sugiera qu cambios en los factores ambientales pueden mejorar
el inmovilismo. Las decisiones sobre las adaptaciones, si son en el domicilio, deben tomarse
siempre junto con el paciente y la familia, con
el fin de que cobren solidez y sean eficaces.
El primer obstculo son con frecuencia las
puertas (estrechas, demasiado pesadas, con
una altura inadecuada, con cerraduras poco
accesibles o de difcil manejo, etc.); conviene
valorar la amplitud del espacio para la movilizacin y la anchura de los pasillos, sobre todo
si el anciano utiliza andador u otro tipo de ayudas. Debe retirarse el mobiliario poco til que
pueda interferir en la marcha o colocar algn
mueble en una situacin estratgica que le permita apoyarse o sentarse a descansar. La instalacin de barras en los pasillos es un medio
til para el apoyo en la deambulacin.
La iluminacin ha de ser adecuada, con interruptores en lugares accesibles y sencillos de
Formacin al cuidador
del paciente inmovilizado
El primer paso para conseguir una buena
formacin en los cuidadores del paciente inmovilizado es transmitirles la importancia de
evitar que la situacin de inmovilidad progrese y la trascendencia y gravedad de las complicaciones que pueden prevenirse.
La carga de cuidados que representan estas
situaciones para la familia y los escasos recursos sociales disponibles para ayudarles hace
necesaria una actitud de apoyo y empata por
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8.
PLANIFICACIN
DEL TRATAMIENTO
REHABILITADOR Y UBICACIN
MS IDNEA PARA EL PACIENTE
El equipo asistencial debe conocer el desarrollo y acceso a los recursos sanitarios y sociales
del rea sanitaria correspondiente para poder
transmitir la informacin a la familia y poder
orientarlos segn cada situacin (tabla 42-6).
En el caso de pacientes inmovilizados diferenciaremos, por un lado, estructuras orientadas al diagnstico y tratamiento de la inmovilidad (estructuras sanitarias); por otro lado, las
destinadas a mantener un grado adecuado de
estimulacin funcional en pacientes en riesgo
de inmovilizarse (centros de da) y los recursos
destinados a facilitar los cuidados en los pacientes con dependencia por procesos incapacitantes (estructuras sociales en su mayora).
En la fase aguda, los esfuerzos se orientan al
proceso diagnstico y teraputico temprano. El
ingreso para estudio y valoracin de pacientes
con inmovilidad aguda o subaguda es frecuente en los ancianos y suele ser de alta rentabilidad diagnstica para detectar procesos clnicos
que se han manifestado de forma atpica.
En la fase intermedia los esfuerzos se dirigen
a valorar las posibilidades de recuperacin de
secuelas funcionales del cuadro agudo, lo que
puede hacerse segn grado de inmovilidad y
caractersticas del paciente y su entorno, mediante un ingreso programado para rehabilitacin o de forma ambulatoria.
Las unidades de hospitalizacin para recuperacin funcional (unidades de media estancia o convalecencia) tienen un desarrollo irre-
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Tabla 42-6. Niveles asistenciales sanitarios y sociales para el tratamiento de pacientes con sndrome de
inmovilidad
Grado de incapacidad
Recurso sanitario
Recurso social
Rehabilitacin ambulatoria
Entrenamiento domiciliario
Incapacidad leve-moderada y
pronstico favorable-dudoso
Hospital de da de geriatra
Rehabilitacin ambulatoria
Rehabilitacin domiciliaria
Incapacidad moderada-grave
con pronstico favorable-dudoso
Terapias de mantenimiento
domiciliario (consejo a cuidadores, seguimiento por equipo de atencin primaria en
coordinacin con equipos de
asistencia geritrica domiciliaria y ESAD)
Unidad de larga estancia si
existe complejidad clnica y
necesidad de tratamiento
continuado mdico o de enfermera
Centro de da
Institucionalizacin si la carga de cuidados no es asumible en el domicilio
gular en las distintas comunidades autnomas, aunque, en general, todas las reas sanitarias tienen asignadas camas de estas caractersticas en hospitales de apoyo o centros concertados.
La rehabilitacin ambulatoria puede hacerse
en un hospital de da geritrico o mediante la
asistencia a sesiones ambulatorias (en este caso
y sobre todo en pacientes frgiles hay que sopesar bien la carga del desplazamiento frente a
los beneficios esperados).
En el inmovilismo grave establecido o fase
de cuidados continuados es el equipo de atencin primaria el encargado del seguimiento domiciliario, tratamiento preventivo y de complicaciones asociadas. En algunas reas se cuenta con la posibilidad de coordinacin y apoyo
por parte de los equipos de atencin domiciliaria de geriatra y los equipos de soporte y
atencin domiciliaria (ESAD).
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