ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

E DENGAN POST
ORIF PLATE SCREWS PADA FRAKTUR
FEMUR SINISTRA HARI KE-8

DISUSUN OLEH
HENI KUSUMAWATI
010109a039

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES NGUDI WALUYO
UNGARAN
2013

TINJAUAN KASUS

A.

PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada hari Jumat, 11 April 2008 jam 07.00
WIB di ruang Cempaka I RSUD Kudus secara auto dan alloanamnesa.
1. Identitas Pasien
Nama

: Sdr. E

No. Reg

: 538525

Umur

: 17 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku/Bangsa

: Jawa / Indonesia

Status

: Belum menikah

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMA

Bahasa yang digunakan : Jawa

Alamat

: Dersalam 1/3 Bae Kudus

Tanggal MRS

: 1 April 2008

Cara masuk

: Pasien di bawa ke UGD jam 14.23 WIB

Diagnosa Medis

: Mal union fraktur femur sinistra post op ke -8

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. S

Umur

: 48 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku/Bangsa

: Jawa / Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SD

Bahasa yang digunakan : Jawa

Alamat

: Dersalam 1/3 Bae Kudus

Hub. dengan pasien

: Ayah

B.

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kaki sebelah kirinya yang patah nyeri saat di
gerakkan.
P : Nyeri saat melakukan aktivitas
Q : Nyeri seperti dipukul-pukul
R : Kaki sebelah kiri
S : Skala 7
T : Saat gerak, sewaktu-waktu
2. Riwayat Perawatan Sekarang
Pada tanggal 17 Agustus 2007, pasien mengatakan jatuh dari sepeda
motor, kemudian pasien dibawa ke dukun pijat oleh keluarganya. Setelah
dibawa kedukun pijat ternya tidak kunjung sembuh tapi malah tambah
parah, kaki membengkak, maka pada tanggal 1 April 2008 baru pasien
dibawa ke RSUD Kudus pada jam 14.23 WIB oleh keluarganya. Pasien
datang langsung dibawa ke Cempaka I pasien mendapatkan terapi infus RL
20 tetes/ menit dan dilakukan operasi pada tanggal 2 April 2008.Pada
tanggal 11 April 208 pasien mengatakan nyeri, skala nyeri 7, ekspresi wajah
tampak meringis kesakitan,ekspresi wajah tegang,bingung saat di tanya
perawatan luka post operasi, TD: 110/70 mmHg, N:88 x/menit, S:36 OC.
Luka operasi sepanjang 20 cm, jumlah jahitan 20, luka tampak basah tidak
ada PUS, leukosit 8000H/mm3, pasien dalam mengatakan dalam beraktifitas
tidak bisa mandiri dan membutuhkan bantuan orang lain dan alat. Dalam
berjalan pasien masih menggunakan tongkat, personal hygiene kurang,
aktifitas pasien di bantu keluarga.
3. Riwayat Perawatan Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah mempunyai riwayat penyakit patah
tulang seperti ini dan pasien juga belum pernah dirawat di Rumah Sakit,
tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan keturunan seperti DM,
Hipertensi, TBC, hepatitis, dll.

4. Riwayat Keperawatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit seperti pasien dan keluarga pasien tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit menular seperti TBC dan hepatitis, penyakit keturunan
seperti hipertensi dan DM.
C.

PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Manajemen
Keluarga pasien sangat mementingkan kesehatannya sehingga
apabila sakit segera memeriksakan diri ke Puskesmas/dokter bahkan ke
dukun terdekat.
Sebelum dirawat : Pasien menggosok gigi sehari (2x setelah mandi dan 1x
sebelum tidur). Mandi 2x dengan sabun dan ganti baju
2x.
Saat dirawat

: Pasien hanya disibini dengan sabun 2x sehari pagi dan

sore gosok gigi 1x sehari dan ganti baju 1x dengan
bantuan keluarga.

2. Pola Nutrisi
Sebelum dirawat : A = BB : 63 kg
B = C = Rambut bersih, tidak rontok, tidak mudah
dicabut
D = Pasien makan 3x sehari dengan porsi 1n piring
habis (lauk, nasi, sayur) dan minum air putih +
8 gelas/hari.
Saat dirawat

: A = BB : 60 kg
B = Hb : 14,4 gr/dl
C = Rambut agak kotor, tidak rontok, tidak mudah
dicabut
D = - Nutrisi TKTP
- Pasien makan 3x sehari dengan porsi piring
habis (lauk, nasi, sayur) dan minum air putih
+ 8 gelas/hari.

3. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat : Pasien BAB 1-2x sehari dengan konsistensi lembek
warna kuning, bau khas, BAK 4-5x sehari, warna
kuning jernih bau khas.
Saat dirawat

: Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek

warna kuning, bau khas, BAK 4-5x sehari, warna
kuning jernih bau khas. Terakhir BAB tanggal 10 April
2008 hari Kamis.

4. Pola Istirahat Tidur

Sebelum dirawat : Pasien tidur 7-8 jam sehari kadang-kadang tirud siang
- 1 jam sehari.
Saat dirawat

: Pasien tidur selama 5-6 jam karena nyeri pada kaki

sebelah kiri dan tidak pernah tidur siang.

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum dirawat :

Saat dirawat

Aktivitas
Makan

0 1 2
- -

3
-

4
-

Minum

Berpakaian

Toileting

Ambulasi

Aktivitas
Makan

0 1 2
- -

3
-

4
-

Minum

Berpakaian

Toileting

Ambulasi

Keterangan :
0 : Mandiri

3 : Bantuan orang lain + alat

1 : Alat Bantu

4 : Bantu dengan bantuan

2 : Bantuan orang lain

Pasien mengatakan bila berubah posisi/beraktivitas kakinya terasa nyeri dan
sakit.
6. Pola Persepsi dan Kognitif

Sebelum dirawat : Penglihatan baik

Saat dirawat

: Antara telinga kanan dan kiri terdengar suara yang

sama

Pembau

: Normal, dapat membedakan antara bau busuk dan harum

Perasa

: Normal, dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit

Peraba

: Normal, dapat membedakan pemukaan kasar dan halus

Kognitif

: Pasien dan keluarga beranggapan bahwa kesehatannya akan

membaik setelah mendapatkan perawatan dari RS. Pasien
mengatakan kurang tahu cara perawatan luka operasi dirumah.

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Gambaran Diri

: Pasien menerima keadaan dirinya yang mengalami

patah tulang pada kakinya.

Ideal diri

: Pasien menginginkan pasien bisa jalan dengan normal

lagi.

Peran diri

: Pasien seorang wiraswasta, setelah pasien sakit dan

mengalami patah tulang seperti ini pasien tidak bisa
melakukan aktivitas.

Identitas diri

: Pasien dapat menyebutkan dirinya.

Harga Diri

: Pasien merasa senang mendapat perawatan yang baik

dari perawat.

8. Pola Reproduksi Sexual

Pasien seorang laki-laki yang belum menikah.
9. Pola koping-toleransi terhadap stress
Jika pasien mempunyai masalah, maka pasien selalu membicarakan
dan merundingkan dengan keluarga.
10. Pola Peran Hubungan
Hubungan antara pasien dan keluarga dengan petugas pelayanan
kesehatan baik begitu pula hubungan dengan tetangganya.
11. Pola kepercayaan dan Keyakinan
Pasien beragama Islam, pasien selama dirawat tidak pernah
menjalankan ibadah sholat 5 waktu dan hanya berdoa agar penyakitnya
cepat sembuh.
D.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

: Baik

2. Tingkat Kesadaran : Composmentis

3. Vital Sign

: TD : 110/70 mmHg RR :
N

: 88x /menit

20x /menit
369 C

4. Kepala

: Mesochepal

5. Rambut

: Kurang bersih, hitam tidak mudah rontok, tidak

mudah dicabut

6. Mata :

Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

tidak mengalami gangguan penglihatan

7. Hidung

: Simetris, tidak ada polip

8. Telinga

: Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan

pendengaran

9. Muka

: Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, ekspresi

wajah tampak tegang, ekspresi wajah tampak bingung

10. Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

peningkatan JVP

11. Paru-paru

:
I

: Ictus simetris ka/ki

: Vocal fremitus ka/ki sama

: Sonor ka/ki

: Tidak ada wheezing, tidak ada ronchi

12. Jantung

:
I

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis teraba pada iga 4 dan 5

: Pekak

: Teratur, tidak ada murmur (53)

: Perut datar

: Bunyi peristaltik 14 x/menit

: Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen

: Tympani

13. Perut :

14. Genetalia

: Tidak terpasang DC, bersih

15. Anus :

Tidak ada hemoroid

16. Ekstremitas

Atas

: Tidak

ada

oedema,

terpasang

infus

RL 120

tetes/menit pada tangan kiri, tidak ada lesi, CRT 2

detik.
Bawah

: Tidak ada oedema, akral tidak dingin, CRT 2 detik,

terdapat luka post operasi, panjang luka operasi 20
cm, terdapat 20 jahitan, keadaan lukanya basah, tidak
ada PUS, kesemutan

Kulit

: Turgor

Baik

Warna

Kuning

Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan tanggal 2 April 2008
KIBC

: 8.000 H/mm3

(3.500-10.000)

HGM

: 14,4 g/dl

(11,0-16,5)

PLT

: 228.000 H/mm3 (150.000-390.000)

Pemeriksaan post op tanggal 3 April 2008

Hb

: 11,3 g/dl

2. Therapy tanggal 11 April 2008

Cipro 2 x 500 mg diberikan secara oral
Asam mefenamat 2 x 50 mg secara oral
Laporan Operasi
Operasi dilakukan pada tanggal 2 April 2008 di mulai pada jam 09.30 WIB dan
diakhiri jam 11.15 WIB, dengan menggunakan anestesi spinal.
Hasil Rongent
- Hasil rongent sebelum operasi : mal union fraktur femur sinistra
- Hasil rongent sesudah operasi : femur sinistra kiri

ANALISA DATA
Nama : Sdr. E

No. CM

: 538525

Umur : 17 tahun

Ruang

: Cempaka I

No
1.

DS :

S
Pasien mengatakan nyeri

E
Diskontinuitas

P : Nyeri saat melakukan

jaringan

P
nyeri

aktivitas
Q : Nyeri seperti dipukulpukul
R : Kaki sebelah kiri
S : Skala 7
T : Saat gerak sewaktuwaktu
DO :

- Ekspresi wajah tampak

meringis jika melakukan
aktivitas.
- Ekspresi wajah tampak
tegang
TD : 110/70 mmHg

2.

DS :

N : 88 x/menit
Pasien mengatakan bekas

Port de entry luka

luka operasi sudah agak

post operasi

Resti infeksi

kering
DO :

- Luka operasi sepanjang 20

cm
- Luka tampak agak kering
tidak ada PUS dan darah.
S : 360C
N : 88 x/menit

3.

DS :

- Leukosit : 8.000 H/mm3

Pasien mengatakan dalam

Kelemahan fisik

beraktivitas pasien tidak bisa

mandiri dan membutuhkan
bantuan orang lain dan alat

Defisit perawatan
diri

No
DO :

S
- Aktivitas pasien dibantu

keluarga
- Dalam berjalan pasien
masih menggunakan
tongkat
- Pasien tampak cemas
4

DS :

DO :

- Personal hygien kurang

- Pasien mengatakan tidak

Kurang informasi

Kurang

tahu cara membersihkan

tentang

pengetahuan

luka operasi

perawatan luka

- Pasien mengatakan tidak

post operasi

tahu saat ditanya

bagaimana cara merawat
luka operasi
- Pasien tampak memegangi
luka karena tidak tahu cara
merawat lukanya

PROBLEM LIST
Nama : Sdr. E

No. CM

: 538525

Umur : 17 tahun

Ruang

: Cempaka I

No Hari/Tanggal
1.

2.

Data Fokus

DP

Jumat
DS : Pasien mengatakan
11 April 2008
nyeri
P : Nyeri saat
melakukan
aktivitas
Q : Nyeri seperti
dipukup-pukul
R : Kaki sebelah
kiri
S : Skala 7
T : Saat gerak
sewaktu-waktu
DO : - Ekspresi wajah
tampak meringis
jika melakukan
aktivitas.
- Ekspresi wajah
tampak tegang
TD: 110/70mmHg
N : 88 x/menit
Jumat
DS : Pasien mengatakan
11 April 2008
luka bekas operasi
masih basah
DO : - Luka operasi
sepanjang 20 cm
- Luka tampak
basah, tidak ada
PUS dan darah
S : 360C
N : 88 x/menit
- Leukosit : 8.000
H/mm3

No Hari/Tanggal

Data Fokus

Nyeri pada
kaki sebelah
kiri b.d
diskontinuitas
jaringan

Resti infeksi
b.d kerusakan
kulit sebagai
pertahanan
primer

DP

10

Tanggal
Ditemukan Teratasi
11 April
2008

Ttd

11 April
2008

Tanggal

Ttd

3.

Jumat
11 April 2008

DS : Pasien mengatakan

Defisit

Ditemukan Teratasi
11 April

dalam beraktivitas

perawatan diri 2008

pasien tidak bisa

b.d kelemahan

mandiri dan

fisik

membutuhkan
bantuan orang lain
dan alat
DO: - Aktivitas pasien
dibantu keluarga
- Dalam berjalan
pasien masih
menggunakan
tongkat
- Pasien tampak
cemas
- Personal hygien
4.

Jumat
11 April 2008

kurang
DS : Pasien mengatakan

Kurang

11 April

tidak tahu cara

pengetahuan

2008

membersihkan luka

b.d kurang

operasi

informasi

DO: - Pasien

tentang

mengatakan

perawatan

tidak tahu saat

luka post

ditanya cara

operasi

merawat luka
operasi
- Pasien tampak
memegangi
lukanya karena
tidak tahu cara
merawat lukanya

11

NURSING CARE PLANE

No
1.

Nama : Sdr. E

No. CM

: 538525

Umur : 17 tahun

Ruang

: Cempaka I

Hari/Tgl
Jumat

Diagnosa Kep
Gangguan rasa

Tujuan
Setelah dilakukan

Intervensi
1. Monitor Vital Sign

11 April

nyaman (nyeri)

tindakan kep.

2. Kaji skala nyeri

2008

kaki sebelah

Selama 3x 24 jam

3. Ajarkan teknik

kiri b.d

diharapkan nyeri

relaksasi (nafas

diskontinuitas

berkurang dengan

dalam)

jaringan

KH :

4. Berikan posisi

a.Nyeri berkurang

yang sesuai

b.

dengan keinginan

Skala nyeri 3

c.Ekspresi wajah

5. Laksanakan advise

kesakitan bila

dokter pemberian

melakukan

analgetik.

aktivitas

Asam mefenamat

Ekspresi
wajah tidak tegang

e.TD : 110/70 mmHg

2.

pasien

tidak meringis

d.

Ttd

2x50mg
6. Anjurkan pasien
untuk tidur siang

Jumat

N : 80 x/menit
Resti infeksi b.d Setelah dilakukan

1. Monitor Vital Sign

11 April

kerusakan kulit

tindakan kep selama

2. Kaji tanda infeksi

2008

sebagai

3x24 jam diharapkan

3. Lakukan perawatan

pertahanan

tidak terjadi infeksi

luka dengan teknik

primer

dengan KH :

antiseptik dan

a. Luka kering,tidak

aseptik

ada pus dan darah

b. Tidak ada tanda
infeksi : rubor,
dolor, kalor,
tumor, disfungsio
c. S : 36,7 C

4. Anjurkan
pemasukan nutrisi
dengan TKTP
5. Laksanakan advise
docter pemberian
antibiotik

N : 80x/menit
d. Leukosit 5000-

6. Ciprofloxacin
2x500mg

No
3.

Hari/Tgl
Jumat

Diagnosa Kep
Defisit

8000H/mm
Tujuan
Setelah dilakukan

12

Intervensi
1. Berikan bantuan

Ttd

11 April

perawatan diri

tindakan keperawatan

dalam aktivitas

2008

b.d kelemahan

selama 3x 24 jam

perawatan diri

fisik

diharapkan defisit

2. Libatkan

perawatan diri teratasi

keluarga dalam

dengan KH :

perawatan diri
pasien
3. Hindari
peningkatan
ketergantungan
individu dengan
tidak campur
tangan saat klien
menjajakan
kemampuannya
4. Beri dorongan
kemampuannya
mengekspresikan
perasaannya
tentang kurang

4.

Setelah dilakukan

perawatan diri
1. Berikan

Jumat

Kurang

11 April

pengetahuan b.d tindakan keperawatan

penyuluhan

2008

kurang

selama 3x24 jam

kesehatan

informasi

diharapkan kurang

tentang

tentang

pengetahuan tentang

perawatan luka

perawatan luka

perawatan luka post

post operasi

post operasi

operasi teratasi :
- Pasien tahu cara

2. Berikan
informasi tertulis

merawat luka

tentang

operasi dengan baik

perawatan luka

- Pasien mau
melakukan
perawatan luka
operasi dirumah

13

post operasi

NURSING NOTE
Nama : Sdr. E

No. CM

: 538525

Umur : 17 tahun

Ruang

: Cempaka I

No Hari/Tgl DP
1. Jumat
II.

Jam
Implementasi
07.00 Menganjurkan

11 April

pemasukan nutrisi

2008

dengan adekuat

Respon
DS: Pasien kooperatif
DO: Pasien makan dan minum
semua makanan tanpa ada
larangan/pantangan.
Pasien makan 1 porsi
habis

I,II

07.30 Melaksanakan advise

docter pemberian asam
mefenamat 50mg
ciprofloxacin 500mg

II

08.00 Mengkaji tanda-tanda

infeksi

DS: Pasien mengatakan mau

minum obat
DO: Obat masuk tanpa
dimuntahkan
DS: Pasien kooperatif
DO: Luka basah, tidak ada pus
dan darah

08.45 Mengkaji skala nyeri

DS: Pasien mengatakan nyeri,

skala nyeri 7
DO: - Pasien tampak meringis
kesakitan
- TD : 120/80mmHg
N : 84 x/menit

08.50 Memberikan posisi yang DS: Pasien mengatakan

nyaman

merasa nyaman dengan

posisi duduk
DO: Pasien duduk dan tampak
rileks

09.00 Mengajarkan teknik

relaksasi (nafas dalam)

DS: Pasien mengatakan mau

mencuba nafas dalam
DO: Pasien menarik napas
panjang, skala nyeri 7

II

09.30 Melakukan perawatan

luka dengan teknik
antiseptik dan aseptik

DS: Pasien kooperatif

DO: Luka tampak lebih bersih
dari sebelumnya, tidak
ada darah dan PUS

14

Ttd

No Hari/Tgl

DP
I,II

Jam
Implementasi
10.15 Memonitor Vital Sign

Respon
DS: Pasien kooperatif
DO: TD : 120/80 mmHg
N

: 84 x/menit

RR : 20 x menit
S
III

10.30 Memberi dorongan untuk DS: Pasien mengatakan

mengekspresikan

merasa malu dengan

perasaannya tentang

keadaan dirinya

kurang perawatan diri

III

: 3620C

10.50 Mengkaji kemampuan

DO: Pasien nampak murung

DS: Pasien mengatakan dapat

klien untuk berpartisipasi

melakukan aktivitas yang

pada setiap aktivitas

sederhana
DO: Pasien dapat makan
sendiri

III

11.05 Menghindari

DS: Keluarga pasien

peningkatan

kooperatif

ketergantungan individu DO: Keluarga pasien

dengan tidak campur

membiarkan saat pasien

tangan saat klien

berlatih berjalan dengan

menunjukkan

tongkat

kemampuannya
III

11.30 Memberikan bantuan

DS: Keluarga pasien

dalam aktivitas

kooperatif

perawatan diri

DO: Keluarga pasien

membantu pasien dalam
pemenuhan eliminasi

II

11.45 Menganjurkan

DS: Pasien kooperatif

pemasukan nutrisi
dengan adekuat

DO: Pasien makan dan minum

semua makanan tanpa ada
pantangan, pasien makan
1 porsi habis

12.30 Menganjurkan pasien

untuk banyak istirahat

DS: Pasien kooperatif

DO: Pasien mencoba untuk
tidur siang

III

16.00 Memberikan bantuan

dalam aktivitas

DS: Keluarga kooperatif

DO: Keluarga membantu

perawatan diri

pasien saat mandi

15

Ttd

No Hari/Tgl

DP
I,II

II

I, II

III

Sabtu
12 April
2008

DS:
DO:

17.00 Melaksanakan advise

docter pemberian
antibiotik analgetik
Ciprofloxacin 50 mg
Asam mefenamat 500mg
19.30 Memberikan bantuan
dalam aktivitas
perawatan diri

DS:

21.00 Memberikan posisi

senyaman mungkin

II

22.30 Menganjurkan pasien

untuk banyak tidur

II

DP

DS:
DO:

16.45 Menganjurkan
pemasukan nutrisi
dengan adekuat

I, II

No Hari/Tgl

Jam
Implementasi
16.30 Memonitor Vital Sign

06.10 Memonitor TTV

06.40 Menganjurkan
pemasyukan nutrisi
dengan adekuat

Jam

Implementasi

16

DO:

Respon
Pasien kooperatif
TD : 120/80mmHg
N : 88 x/menit
S : 3720C
RR : 24 x/menit
Pasien kooperatif
Pasien makan dan minum
semua makanan tanpa ada
pantangan, pasien makan
1 porsi habis
Pasien mengatakan mau
minum obat
Obat masuk tanpa
dimuntahkan

DS: Keluarga pasien

kooperatif
DO: Keluarga pasien
membantu dalam
pemenuhan ADL seperti
toileting
DS: Pasien mengatakan
nyaman dengan posisi
lentang
DO: Pasien tidur terlentang
pasien tidak pucat
DS: Pasien kooperatif
DO: Pasien mencoba untuk
tidur
DS: Pasien kooperatif
DO: TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 24x/menit
S : 3720C
DS: Pasien kooperatif
DO: Pasien makan dan minum
semua makanan tanpa ada
pantangan
Pasien makan 1 porsi
habis
Respon

Ttd

Ttd

I, II

07.40 Melaksanakan advise

docter pemberian asam
mefenamat 500mg

II

08.10 Ciprofloxacin 50mg

Mengkaji tanda-tanda
infeksi

DS: Pasien kooperatif

DO: Obat masuk tanpa
dimuntahkan
DS: Pasien kooperatif
DO: Luka mulai kering tidak
ada pus/darah

09.00 Mengkaji skala nyeri

Memberikan posisi yang
nyaman

DS: Pasien mengatakan nyeri

berkurang skala nyeri 5
DO: Pasien masih meringis
kesakitan
TD : 110/80 mmHg
N

09.30 Mengajarkan teknik

relaksasi

: 84 x/menit

DS: Pasien mengatakan

nyaman
DO: Pasien dalam kondisi
tidur/terlentang

09.45 Melakukan perawatan

luka dengan teknik
antiseptik dan aseptik

DS: Pasien mengatakan mau

mencoba nafas dalam
DO: Pasien menarik nafas
panjang, skala nyeri 5

II

10.00 Memonitor vital sign

DS: Pasien kooperatif

DO: TD : 120/70mmHg
N : 80 x/menit
S : 3620C
RR : 20 x/menit

I, II

10.45 Memberikan bantuan

DS: Keluarga pasien

dalam aktivitas

kooperatif

perawatan diri

DO: Keluarga pasien

membantu dalam
pemenuhan ADL
terutama personal
hygiene

17

No Hari/Tgl

DP
II

Jam
Implementasi
12.10 Menganjurkan
pemasukan nutrisi
dengan adekuat

Respon
DS: Pasien kooperatif

Ttd

DO: Pasien mau makan semua

makanan dan minuman
tanpa ada pantangan,
pasien habis 1 porsi

13.00 Menganjurkan pasien

untuk banyak istirahat

DS: Pasien kooperatif

DO: Pasien mencoba untuk
tidur siang

II

15.00 Memberi dorongan untuk DS: Pasien mngtkn agak malu

mengekspresikan

dengan keadaan dirinya

perasaannya tentang

yang kurang perawatan

kurang perawatan diri

Pasien nampak menutupi

DO: wajahnya
- Personal hygiene msh
dibantu

III

16.00 Memberikan bantuan

DS: Pasien mengatakan belum

dalam aktivitas

bisa melakukan aktivitas

perawatan diri

secara mandiri
DO: Dalam pemenuhan
toileting pasien dibantu
keluarga

II

16.30 Menganjurkan

DS: Pasien kooperatif

pemasukan nutrisi
dengan adekuat

DO: Pasien mau makan semua

makanan dan minuman
tanpa ada pantangan,
porsi 1 piring habis

II

17.00 Melaksanakan advice

docter pemberian
antibiotik dan analgetik

DS: Pasien mengatakan mau

minum obat
DO: Obat masuk tanpa
dimuntahkan

III

18.30 Mengkaji kemampuan

DS: Pasien dapat melakukan

klien untuk berpartisipasi

aktivitas sederhana secara

pada setiap aktivitas

mandiri
DO: Pasien dpt makan, minum
dan berjalan dengan

No Hari/Tgl

DP

Jam

Implementasi

18

bantuan tongkat
Respon

Ttd

II

20.00 Memberikan lingkungan DS: Pasien mengatakan

yang tenang

nyaman dengan posisi

yang tenang
DO: Pasien tampak rileks

II

21.00 Mengajukan pasien

untuk banyak tidur

DS: Pasien kooperatif

DO: Pasien mencoba tidur
lebih awal

Minggu

III

03.00 Memberikan bantuan

DS: Pasien mengatakan belum

13 April

dalam aktivitas

bisa melakukan aktivitas

2008

perawatan diri

secara mandiri
DO: Dalam pemenuhan
toileting pasien dibantu
keluarga

I, II

05.00 Memonitor Vital Sign

DS: Pasien kooperatif

DO: TD : 110/70mmHg
N : 84x/menit
S

: 366 OC

RR : 24 x/menit
II

06.30 Menganjurkan

DS: Pasien kooperatif

pemasukan nutrisi
dengan adekuat

DO: Pasien makan semua

makanan dan inuman
tanpa ada pantangan
pasien makan 1 porsi
habis

I, II

07.00 Melaksanakan advise

docter pemebarian
antibiotik dan analgetik
ciprofloxacin 50 mg

DS: Pasien mengatakan mau

minum obat
DO: Obat masuk tanpa
dimuntahkan

Asam mefenamat 30 mg
I

08.30 Memberikan posisi yang DS: Pasien mengatakan

nyaman

nyaman dengan posisi

duduk
DO: Pasien duduk dan nampak
rileks

19

No Hari/Tgl

DP
II

Jam
Implementasi
09.00 Mengkaji tanda-tanda
infeksi

Respon
DS: Pasien kooperatif

Ttd

DO: Luka mulai keting tidak

ada pus dan darah

II

09.30 Mengkaji skala nyeri

DS: Pasien mengatakan nyeri

berkurang, skala nyeri 3
DO: Pasien tidak meringis
kesakitan
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit

10.00 Mengajarkan teknik

relaksasi nafas dalam

DS: Pasien mengatakan mau

mencoba nafas dalam
DO: Pasien menarik nafas
dalam

II

10.10 Melakukan perawatan

luka dengan teknik
antiseptik dan aseptik

DS: Pasien kooperatif

DO: Luka tampak bersih,
kering tidak ada darah
dan pus

11.00 Memonitor Vital Sign

DS: Pasien kooperatif

DO: TD : 170/70mmHg
N : 84 x/menit
S : 3650C
RR : 24 x/menit

II

11.45 Menganjurkan

DS: Pasien kooperatif

pemasukan nutrisi
dengan dekuat

DO: Pasien mau makan semua

makanan dan minuman
tanpa adap potongan,
pasien habis 1 porsi

I
III

12.15 Menganjurkan pasien

DS: Pasien kooperatif

untuk banyak istirahat

DO Pasien tidur siang

14.45 Memberikan bantuan

DS: Pasien mengatakan belum

dalam aktivitas

bisa melakukan aktiitas

perawatan diri

secara mandiri
DO: Dalam pemenuhan
toileting pasien dibantu

No Hari/Tgl

DP
III

Jam
Implementasi
15.15 Menganjurkan pasien

20

keluarga
Respon
DS: Pasien mengatakan mau

Ttd

untuk melakukan
aktivitas gerak

berjalan keluar
DO: Pasien berjalan pakai
tongkat keluar ruangan

II

16.20 Menganjurkan

DS: Pasien kooperatif

pemasukan nutrisi yang DO: Pasien makan-makanan

adekuat

dan minuman tanpa ada

pantangan, porsi 1 piring
habis

I, II

17.00 Melaksanakan advise

docter pemberian

DS: Pasien mengatakan mau

minum obat

antibiotik dan analgetik : DO: Obat masuk tanpa

asam mefonamat 50mg,

dimuntahkan

ciprofloxacin 500 mg
I

17.10 Memonitor Vital Sign

DS: Pasien kooperatif

DO: TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 360C
RR : 22x/menit

III

18.25 Mengkaji kemampuan

DS: Pasien dapat melakukan

pasien untuk

aktivitas sederhana secara

berpatisipasi pada setiap

mandiri

aktivitas

DO: Pasien dapat makan,

minum dan berjalan
dengan bantuan tongkat

II

20.35 Memberikan lingkungan DS: Pasien mengatakan

yang tenang

nyaman dengan posisi

tidur setengah duduk
(semi fowler)
DO: Pasien tampak rileks

II

21.45 Menganjurkan pasien

untuk banyak tidur

DS: Pasien kooperatif

DO: - Mencoba tidur
- Pasien tampak tidur

No Hari/Tgl
4 Senin
14 April

DP
IV

Jam
Implementasi
Respon
09.00 Memberikan penyuluhan DS: Pasien kooperatif
kesehatan tentang

21

DO: Pasien mendengarkan

Ttd

2008

perawatan luka post

dengan baik

operasi
IV

09.10 Memberikan informasi

tertulis tentang

DS: DO: Pasien menerima

perawatan luka post

informasi tertulis tentang

operasi

perawatan luka post

operasi

22

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Sdr. E

No. CM

: 538525

Umur : 17 tahun

Ruang

: Cempaka I

No Hari/Tgl
1. Sabtu

DP
I

Jam
09.00 S:

Catatan Perkembangan
Pasien mengatakan nyeri

12 April

P : Nyeri saat melakukan aktivitas

2008

Q : Nyeri seperti dipukul-pukul

R : Kaki sebelah kaki kiri
S : Skala 7
T : Saat gerak, sewaktu-waktu
O:

Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan jika

melakukan aktivitas
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
Skala nyeri 7

II

A:

Masalah belum teratasi

P:

Pertahankan intervensi 1, 2, 4, 5, 6

10.10 S:
O:

Pasien mengatakan luka bekas operasi terasa nyeri

- Luka bekas operasi tampak jahitan sepanjang 20cm.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti : tumor
(pembengkakan), kalor (panas), dolor (nyeri), rubor
(kemerahan), disfungsio (sebagai fungsi)
S : 3620C
N : 84/menit
- Leukosit : 8000 H/mm3

A:

- Luka tampak basah tidak ada pus dan darah

P:

- Jumlah jahitan 20
Masalah belum teratasi

III

15.00 S:

Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
Pasien mengatakan dalam beraktivitas pasien tidak bisa
mandiri dan membutuhkan orang lain dan alat bantu

O:

- Aktivitas pasien dibantu keluarga

- Dalam berjalan pasien masih menggunakan tingkat
- Pasien tampak cemas
- Personal hygiene kurang

23

Ttd

No Hari/Tgl
2. Minggu

DP
I

Jam
09.00 S:

Catatan Perkembangan
Pasien mengatakan nyeri berkurang

13 April

P : Nyeri saat melakukan aktivitas

2008

Q : Nyeri seperti dipukul-pukul

Ttd

R : Kaki sebelah kaki kiri

S : Skala 4
T : Saat gerak, sewaktu-waktu
O:

Pasien masih tampak meringis kesakitan

TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
Skala nyeri 4

II

A:

Masalah belum teratasi

P:

Pertahankan intervensi 1, 2, 4, 5, 6

10.15 S:
O:

Pasien mengatakan luka bekas operasi masih nyeri

Luka bekas operasi tampak jahitan sepanjang 20cm
S : 3720C
N : 84/menit
Luka agak kering, tidak ada pus dan darah

III

A:

Masalah teratasi sebagian

P:

Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4, 5

16.00 S:

Pasien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas

secara mandiri

O:

Dalam pemenuhan ADL : toileting masih dibantu

keluarga

3.

Senin

A:

Masalah teratasi sebagian

P:

Pertahankan intervensi 1, 2, 3

09.00 S:

Pasien mengatakan nyeri berkurang

14 April

P : Nyeri saat melakukan aktivitas

2008

Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : Kaki sebelah kaki kiri
S : Skala 3
T : Sewaktu-waktu
O:

- Pasien tidak meringis kesakitan

- Ekspresi wajah rileks
- Skala nyeri 3
- TD : 110/70 mmHg
N : 84/menit

No Hari/Tgl

DP

Jam

Catatan Perkembangan

24

Ttd

IV

A:

Masalah teratasi

P:

Pertahankan intervensi

09.00 S:

Pasien mengatakan mau merawat lukanya dengan

dirumah

II

O:

A:

Masalah teratasi

P:

Pertahankan intervensi

10.10 S:
O:

Pasien mengatakan luka operasi tidak nyeri

- Luka operasi tampak jahitan sepanjang 20cm
S : 3620C
N : 84/menit
- Luka tampak kering, tidak ada pus dan darah

III

A:

Masalah teratasi sebagian

P:

Pertahankan intervensi

16.15 S:

Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sendiri

- Dalam pemenuhan ADL : toileting dibantu keluarga

O:

- Pasien dalam berjalan menggunakan tongkat keluar

ruangan sendiri

A:

Masalah teratasi

P:

Pertahankan intervensi

25

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. EGC : Jakarta.

Doenges, E. Marilyn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC : Jakarta.
Hidayat A. Alimul. 2006. Keperawatan Medikal Bedah. Salemba Medika : Jakarta.
Mansjoer Arief. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid I. FKUI : Jakarta.
Price. 2002. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. EGC :
Jakarta.
Reeves J. Charlene. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi I.Salemba
Medika:Jakarta
Tambayong. Jan. 2006. Patofisiologi. FKUI : Jakarta.

26