UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR

FACULTAD DE MEDICINA
HISTORIA CLINICA
HOSPITAL SAN BARTOLOME
Cama: 328
ECTOSCOPIA.
Paciente de sexo masculino, de edad aparente 6 aos, en estado de no gravedad y con
mascarilla de oxigenacin.
FILIACION:
Apellidos y Nombres: Martinez Palacios, Giampier
Edad: 6 aos 1 mes
Fecha de Nacimiento: 22/03/2009
Lugar de Nacimiento: Italia
Sexo: masculino
Domicilio : Ate
Religion: catolico
Grado de instruccin: -----------Fecha de ingreso al hospital: 5/5/15
2. Anamnesis
a) Tiempo de Enfermedad: 7 das
Forma de inicio: Brusco.
Curso: progresivo.
b) Sntomas y signos

Fiebre
Vomito
Diarrea
Dificultad respiratoria

Relato
Padre refiere que 7 dias antes del ingreso, su hijo presento a horas de la noche, vomito de
tipo alimentario de regular cantidad, de frecuencia 2 vomitos, adicionalmente presento
fiebre cuantificada de 38c, y deposiciones liquidas, 2 veces sin moco, sin sangre, motivo
por el cual lo lleva a la clnica, donde le indican tratamiento con furazolidona 5 ml c/8h y
paracetamol. 6 dias antes de su ingreso la fiebre persiste siendo de 38-39c, sin vomitos,
sin deposiciones liquidas, sin embargo se refiere perdida del apetito. 4 dias antes de su
ingreso, la fiebre persiste con 38 C, sin vomito, y niega deposiciones liquidas. 3 dias

antes de su ingreso, la fiebre persiste, y refiere llevarlo a un medico particular, donde le

recetan antibitico, se agrega malestar genetral, al ver que no hay mejora, decide traerlo
a emergencia del Hospital San Bartolome, donde le recenta Claritromicina por sospecha
de neumona atpica. Al dia del ingreso presento fiebre de 39 c, y s agrega cuadro de
dificultad respiratoria, notndolo agitado a la actividad, y apetito disminuido, adems se
refiere que se observan las mucosas orales secas, se niega vomitos.

3. Funciones Biolgicas:

Apetito: disminuido
Sed: disminuido
Sueo : disminuido
Orina: alterada, oscura cargada
Heces: Disminuido, se encuentra estreido.

4. Antecedentes Personales
a) Fisiolgicos:
Prenatales:
Numero de controles prenatales: 7 en hospital San Bartolome
No presento ITU
No presento vaginosis
Recibi suplemento de cido flico
2 Gesta, 0 abortos, 2 parto
Natales:
Tiempo de gestacin 38 semanas,
Parto vaginal
Lloro inmediato al nacer
Peso 3250 kilos, talla 45 cm
Perimetro ceflico: 34 mm
Post natales:
Inmunizaciones completas
CRED completos
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses
Alimentacin complementaria a los 7 meses con papillas
Niega alergias
5) Antecedentes patolgicos: ninguna patologa anterior.
Intervenciones quirrgicas: ninguna
Hospitalizaciones anteriores: ninguna
6) Antecedentes Familiares:
Madre: 35 aos, aparentemente sana

Padre: 46 aos, aparentemente sano

7) Antecedentes Generales: Cuenta con todos los servicios de luz, agua y desage.
Casa de material noble, No contacto con TBC, niega tener mascotas

EXAMEN FISICO
a)

Funciones Vitales
Temperatura: 38C
Frecuencia cardiaca: 100 por min.
Frecuencia respiratoria: 26 por min.

b) Inspeccin General : AREG, ventilando espontneamente, despierto e irritable

c) Piel y Faneras: no cianosis, no lesiones , no cicatricez
Temperatura: Tibia
Humedad: conservada
Color: blanco
Elasticidad: Conservada
d) Tejido celular subcutneo:
Distribucin del panculo adiposo: Distribucin uniforme.
No presencia de edemas
e) Sistema Piloso:
Color y caractersticas del cabello: Cabello de color oscuro, cabello lacio,
distribucin homognea, cantidad abundante, de textura delgada, con buena
implantacin.
f)

Uas:
Color: Rosado claro.
Consistencia: dura
Brillo: normal
Llenado capilar: < 2 segundos

g) Sistema Linfatico: No presenta adenopatas palpables en regin cervical

h) Sistema Locomotor:
Columna vertebral: central y sin malformaciones.
Miembros superiores: Sin dificultad para los movimientos del hombro, brazo,
antebrazo y mueca de ambos miembros superiores.
Miembros inferiores: sin dificultad para realizar movimientos

EXAMEN FISICO REGIONAL

1. Cabeza:
a) Crneo:
Simetra: conservada
Forma: normocelfalo
Tamao en relacin con el cuerpo
b) Ojos: pupilas centrales isocoricas y normoreactivas, conjuntiva palpebral
Rosadas, sin lesiones, esclerticas blancas
c) Nariz: central, Piramidal, hay permeabilidad en ambos orificios nasales, color
de las mucosas rosadas, no presencia de rinorrea
d) Boca: labios simtricos, lengua central, rosada y papilada. Mucosa bucal
rosado plido, hmeda y brillante.
e) Odos: no se visualiza lesiones ni secreciones. Pabellones auriculares de
tamao e implantacin conservada.
2. Cuello: no se palpan masas, no adenopatias, sin alteraciones
Forma: cilndrico, central
Movimientos: Presencia de movimientos de flexo- extensin, rotacin, lateralizacin
3. Torax y pulmones:
Inspeccion: asimtrico, hemitoriax izquierdo hiperinsuflado
Palpacion: no tirajes
Auscultacion: mv disminuido en hemitorax derecho, no estertores, no sibilantes
4. Aparato Cardiovascular:
Ruidos cardiacos rtmicos, No presencia de soplo
No presencia de ingurgitacin yugular, no choque de punta
5. Abdomen
Inspeccion: cicatriz umbilical normal, no presencia de masas, no cicatrices
Auscultacion: RHA(+)
Palpacion: blando depresible, no doloroso a palpacin profunda, no
visceromegalia
Percusin: timpanismo conservado
6. Sistema nervioso:
Estado de conciencia: despierto, alerta a su entorno
Reacciona a estmulos
Fuerza motora: adecuada, tono muscular conservado
No presenta signos meningeos

SINDROMES
Sndrome febril
Sndrome diarreico

Sndrome dificultad respiratoria

IMPRESIN DIAGNOSTICA

Neumonia atipica
Fiebre de origen desconocido

Tratamiento

Macrolidos
Oxigenacin
Hidratacin

COMENTARIO :
La neumona atpica es una infeccin respiratoria que no sigue los mismos
sntomas clnicos ni radiolgicos de una neumona tpica. Su etiologa es
principalmente por: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psitassi, y Legionella
pneumophila
Los sntomas principales de una neumona atpica es fiebre, tos, vomito, otitis,
dificultad respiratoria, anorexia y diarrea. En este paciente se puede ver los
sntomas de fiebre tos, vomito y dificultad respiratoria y fue hospitalizado por
fiebre persistente y dificultad respiratoria.
En estudios diagnsoticos posteriores, realizados en su hospitalizacin se pudo
comprobar, por tcnica de IFI, el germen micoplasma neumoniae, razn por la
cual, su tratamiento adecuado seria el uso de macrolidos. Ya que en caso se
sospechara de algn agente bacterial, los mas comunes que causen neumona
atpica son el Mycoplasma neumona y Clamydia neumona.
El tratamiento para micoplasma es Eritromicina 50 mg/kg/da, dosificado cada
6 horas por 14 das (mximo 2 gr/da) o claritromicina 15 mg/Kg/da, c/12 h x
14 das.