Interv chirurgicale cardiovasculare si toracice

1Analizeaza semnele si simptomele specific afectiunilor chirurgicale toracice si cardiovasculare

Semne clinice: junghi toracic, dispnee expiratorie, tuseuscata sau cu expectoratie, febra, transpiratii,
hemoptizie,durere anginoasa, dispnee de efort si repaus, hipoxie,hipercapnie, palpitatii, edem, cianoza,
ameteli,fatigabilitate, lipotimii, sincope, claudicatie intermitenta;
Manifestari digestive: balonare, greturi, varsaturi;
Manifestari nervoase: cefalee, insomnii, astenie fizica sipsihica, confuzii, anxietate etc
2. Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing) la pacientii cu
afectiuni chirurgicale toracice si cardiovasculare.
Principalele afectiuni chirurgicale toracice sicardiovasculare: chistul hidatic pulmonar, pleureziapurulenta
netuberculoasa, abcesul pulmonar,tromboembolism pulmonar, pericardita constrictiva sausupurata, tetralogia
Fallot, stenoza aortica, stenozamitrala,canalul arterial, stenoza istmului aortic,traumatismele toracice,
anevrismele arteriale, varicelemembrelor inferioare, trombozele, limfangita, adenita sielefantiazisul
3. Elaboreaza planulde ingrijire (nursing)
a)Culegerea de date prin diverse metode: interviu,observatie clinica, cercetare documente medicale, discutiicu
echipa de ingrijire, familie si apartinatori.
b)Analiza si sinteza datelor:
1. Manifestari de independenta: pacient constient,mobilitate pastrata, tegumente intacte,
culoareategumentelor normala, semne vitale( R, P, TA, T) inlimite normale, lipsa durerii, somn si
odihnacorespunzatoare, comunicare ineficienta senzo-motorie
2.Manifestari de dependenta: dificultate dedeplasare, diminuarea sau absenta miscarii, alterareastarii de
confort, risc de complicatii, risc de infectii,escare de decubit, cianoza, tegumente palide si reci,modificari ale
functiilor vitale, sentiment deinferioritate.2.3
3.Surse de dificultate:
-de ordin fizic (alterareaintegritatii aparatului respirator si circulator)
-de ordin psihologic( anxietate, depresie, stres),
- de ordin social, lipsa de cunostinte.3
4.Probleme de dependenta si diagnostice de ingrijire(nursing) = PES( problema + sursa
dedificultate+manifestarea de dependenta)dispnee, circulatie defectuoasa, durere, comunicareineficienta la nivel
senzo-motor, hipertermie, risc deinfectie, durere acuta/cronica, risc de accidente.1.
Obiectivul nursing: specificitate, performanta,implicare, realism, observabilitate.2.
Prioritati de ingrijire: supravegherea functiilor vitasi vegetative, a starii de constienta, profilaxia
infectiilor,prevenirea complicatiilor.3.
4.Aplica interventiile propriii si delegate

Interventii:
- interventii autonome: comunicare, hidratare, alimentaigiena, mobilizare, profilaxie, educatie.
- interventii delegate: pregatirea pentru investigatii sianalize, pregatirea preoperatorie, ingrijiri
postoperatorii,administrarea tratamentului general si local.1.

Instrumente: pensa hemostatica, foarfeca,tavita renala, aparatura de oxigenoterapie, trusa depansat, seringi,
trusa de perfuzie, canula intravenoasa,garou elastic, sonde de aspiratie sterile, trusa deanestezie de urgenta, trusa
chirurgicala vasculara,aparatura de monitorizare.1.2.
Materiale: pansamente, comprese, solutiiantiseptice, solutii perfuzabile, medicamente, materialede protectie,
manusi sterile, masca, camp steril, fese etc.
.
Metode si mijloace de pregatire a pacientului;
Pregatirea psihica: explicatii, informare, asigurareaconfortului psihic.
Pregatirea fizica: asigurarea confortului ambiental,pozitie adecvata, igiena, camp operator etc.
Interventii specifice: dezobstruarea cailor aerienesuperioare, aspirarea secretiilor, efectuareapansamentelor,
recoltari de secretii patologice,toracocenteza, inhalatii, supravegherea functiilor vitalesi vegetative,
supravegherea cailor vasculare,supravegherea drenurilor, supravegherea plagii si apansamentului.
Pregatirea preoperatorie.
Pregatirea intraoperatorie
Ingrijirea postoperatorie
Prevenirea complicatiilor postoperatorii.
5.Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate
Obiective stabilite:
1.1 obiective realizate - manifestari de dependentaabsente sau ameliorate.
1.2. obiective nerealizate manifestari de dependentacare se mentin.

PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA

PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASADef.Acumulare de lichid intrapleural cu caracter de
eXudat! FIE INCHISTATIN PLEURA COMPARTIMENTATA,consecutive unui pr'ces inflamator al foitelor
pleurale
POstraumatice,secundare unor procese bronhopulmonare,abcese,bronsectazi,secundare unor supuratii de
vecinatate/abcese subfrenice,abcese hepatice,peritonite.
Etiopatogenie
Agentul patogen microbian rar afecteaza primar seroasa pleurala, prin insamantare pe cale hemato-gena de la un
focar septic situat la distanta (osteo-mielita, furuncul etc). Calea hematogena este contestata de unii autori, care
considera ca intr-ader se poate produce o inoculare septica, dar nu in pleura ci in parenchimul pulmonar. in
urma insamantarii apar abcese pulmonare subpleurale, de la nivelul carora, secundar se insamanteaza seroasa
pleurala.

Deci, daca acceptam supozitia de mai sus, toate pleureziile purulente sunt secundare, neexistand pleurezii
purulente primitive.
Procesul supurativ primitiv poate fi situat intre 50-60% din cazuri in- pulmon- mediastin&- peretele toraciccoloana vertebrala- spatiul subfrenic.Cea mai frecventa cauza de empiem o reprezinta pneumonia si abcesul
pulmonar. Alte cauze pulmonare pot fi% bronsiectaziile supurate, chistul hidatic supurat, cancerul
bronhopulmonar supurat. ractic orice proces infectios primitiv sau secundar cu topografie pulmonara poate sa
se complice cu pleurezie purulenta.
Simptomatologie
Sdr.pleuretic:bombarea area peretului toracic,largirea spaciitolr ic .-diminuarea amplitudinii miscaril'r respirat'rii
la nivelul hemitoracelui afectat-matitate triun(hiulara cu varful in axila-diminuarea pana la abolire a murmurului
vezical;frecatura pleural la ascultatie Sdr.infectios -stare generala alterata!frisoane mari si repetate!febra
hectica!hipcratism digital.
Tratament :repaus la pat 18 grade,antialgice,atitusive,antibiotic in doze massive,gentamicina conform
antibigramei dupa descoperirea germenului cu ampicilina sau oxacilina 4-6 g/zi +kanamicina .Tratament
asociat evacuarea puroi ,spalare cu Sf,evitarea simfizari prin introducerea de 50-100 ml aer.
PUNCTIA PLEURALA-TORACOCENTEZA
Punctia pleurala sau toracocenteza reprezinta stabilirea unei legaturi intre cavitatea pleurala si mediul exteriror
prin intermediul unui ac de punctie.
Scopul explorator al toracocentezei este de a pune in evidenta prezenta lichidului pleural si recoltarea
lichidului pentru examinarea sa cantitativa si calitativa.
Acest tip de punctie are si un scop terapeutic ce consta in evacuarea lichidului si administrarea medicamentelor
in cavitatea pleurala dupa spalarea cavitatii. Medicamentele pot fi antibiotice sau citostatice.
Se recomanda toracocenteza in cazul bolilor inflamatorii, tumori pulmonare, insuficenta cardiaca insotita de
colectii lichidiene in cavitatea pleurala.
Se va face punctie pleurala atunci cand cantitatea de lichid pleural depaseste un litru si jumatate si exercita o
presiune asupra inimii si plamanului, impiedicandu-le sa functioneze normal
Nu se recomanda toracocenteza atunci cand exista tulburari de coagulare a sangelui(hemofilie) si cand pacientul
tine un tratament cu anticoagulante.
Locul punctiei se alege in functie de situatia si cantitatea de lichid pleural.
- Daca lichidul este in stare libera, punctia se face in spatiul VII - VIII intercostal pe linia axilara posterioara..
-Daca lichidul este inchistat, punctia se face in plina matitate, in zona stabilita prin examen clinic
-In cazul colectiilor purelente si tuberculoase se punctioneaza cat mai aproape de nivelul lor superior pentru a
preintampina fistulizarea lor.
-fistulizarea - aparitia patologica sau crearea chirurgicala unei fistule, adica un canal care pune in comunicatie
directa doua viscere sau un viscer si pielea.

Pregatirea punctiei
Pentru acest tip de punctie sunt necesare urmatoarele materiale: instrumente sterile (2-3 ace de 10 cm lungime
cu diametrul de 1 mm, 2-3 seringi de 20-50 ml, seringa de 5 ml si ace pentru anestezie, pense, manusi, camp
chirurgical, tampoane, comprese), romplast, eprubete, lampa de spirt, aparate aspiratoare (Dieulaloy sau Potain),
recipiente pentru colectarea lichidului, tavita renala
Totodata, se vor administra si medicamente precum cele tonice-cardiace, atropina, morfina, solutiile anestezice
.Pentru reactia Rivalta este necesar un pahar conic de 200 ml, 50 ml apa distilata, solutie de acid acetic glacial,
pipete.
Pacientului i se administreaza cu 30 minute inainte executie punctiei o fiola de atropina pentru a preveni
accidentele.
Atropina scade excitabilitatea generala si a nervului pneumogastric.
Apoi/se/aseaza/in/pozit sezand la marginea patului sau a mesei de examinare cu picioarele sprijinite pe un
scaunel, cu
mana de partea bolnava ridicata peste cap pana la urechea opusa sau cu trunchiul usor aplecat in fata, cu
antebratele
flecate-pe/brate-cu-mainile-la-ceafa,-coatele-inante
Pacientii cu stare buna se asaza calare pe scaun cu spatar, antebratele fiind sprijinite pe spatarul scaunului iar cei
in
stare
grava-se-aseaza-in-ecubit-lateral-pe-partea-sanatoasa-la-marginea-patului..
Executia-punctiei
- se face de catre medic, ajutat de 2 asistenti medicali si se desfasoara in salon sau in sala de tratamente.
- asistentul 1 pregateste radiografia pacientului si isi spala si dezinfecteaza mainile, iar asistenul 2 adiminstreaza
o fiola de atropina cu 30 de minute inaintea punctiei, asza musamaua si aleza pe masa punctiei si dezbraca
toracele
pacientului
- medicul stabileste locul punctiei iar asistentul 2 asaza pacientul in pozitia corespunzatoare locului ales.
- asitentul 1 pregateste locul punctiei, printr-o dezinfectie de tip II si serveste seringa cu anestezic
- medicul efectueaza anestezia iar cei doi asistenti servesc manusile chirurgicale, campul chirurgical si
supravegheaza
pacientul-si-ii-mentine-pozitia-corespunzatoare-efectarii-punctiei
-medicul--asaza--campul--chirurgical--in--jurul--toracelui--sub--locul---punctiei
-asistentul1--serveste--acul---de--punctie---adaptat--la---seringa--si---dezinfecteaza----locul--punctiei
-medicul--executa---punctia---si--aspira--lichidul
- asistenul1-preia seringa cu lichid si il introduce in eprubete,apoi serveste medicului aparatul respirator
- in acest timp asistentul 2 mentine pacientul si il indruma sa-si retina tusea si este atent la culoarea fetei si
respiratie.
- medicul introduce solutiile medicamentoase iar asistentul 1 serveste seringa cu solutie medicamentoasa in
functiei
de
scopul-punctiei
- medicul retrage acul de punctiei iar asistentul 1 dezinfecteaza locul si il comprima cu un tampon steril si aplica
pansamen uscat fixat cu romplast.In acest timp asistentul mentine in continuare pozitia corecta a pacientului si
verifica
culoarea-pielii-si-respiratia

- dupa executia punctiei, pacientul este ajutat de catre asistenti sa se aseze in pat, ii ridica membrele inferioare,
scoate aleza si musamaua, inveleste pacientul.
PERICARDITA CONSTRICTIVA SAU SUPURATA
Ingrijirea pac cu pericardita constrictiva
-in pc inima e stans a de un proces de fibroza de la niv pericardului visceral, dar si parietal ( pericardul este
tunica externa a inimii format din doua foite una viscerala si cealalta parietala). Fibroza pericardica se instaleaza
lent in ani, dar este posibil sa apara si in cateva luni, producand un tablou de insuficienta cardiaca hipodiastolica
cu presiune venoasa mult crescuta, ascita, edeme, hepatomegalie.
Exista doua forme de pericardita constrictiva:
1-pericardita constrictiva subacuta "elastica:
2-pericardita constrictiva cronica, rigida, cu si fara alte calcificari
cea elastica e determinata de o sg cauza existand multiple cauze ce pot duce la pericardita:
neoplasmeletuberculoza
-postoperator-posttraumatic-infectii bacteriene-infectii fungice-boli ale tesutului conjunctiv-radiatii-uremiepostpericardiotomie-infarct miocardic
Manifestari de dependenta/simoptome frecvente
-dispneea la efort-ortopneea (forma de dispnee in care bolnavul nu poate respira decat in picioare, in pozitie
dreapta)
-oboseala-tuse-slabire-distensie abdominala-dureri abdominale-hepatalgii (durere la nivelul ficatului)-edeme
periferice
La examenul fizic se pot decela urmatoarele aspecte:
-jugulare turgescente-tensiune arteriala normala sau scazuta-hepatomegalie dureroasa-ascita-edeme-casexierevarsat pleural-eritem palmar-subicter.
Tratamentul medical se realizeaza prin:
-regim alimentar
-repaus relativ
-administrare de diuretice,chirurgical -bezonele v dr+stg pe marile vase si santuri ventriculare(succes
60$,mortalitate 20%)
-administrare de preparate digitalice in caz de fibrilatie atriala.

TETRALOGIA FALLOT
-clasificata ca un defect cardiac congenital cianogen,cauzeaza scaderea oxigenului din sange, ceea ce
conduce la cianoza.
- este cel mai frecvent intalnit defect cardiac congenital cianogen, si consta de fapt in asocierea a patru
anomalii anatomice (chiar daca in general doar trei sunt clinic prezente).

Afectiunea este incadrata in bolile cu potential cianogen, cele care induc bebelusului inca de la nastere aspectul
albastrui, datorita faptului ca in urma acestui defect fluxul de sange oxigenat din circulatia sistemica devine
necorespunzator nevoilor.
Pacientii cu tetralogie Fallot prezinta cianoza (invinetirea extremitatilor, buzelor, unghiilor) chiar de la scurt
timp dupa nastere, ceea ce atrage imediat atentia personalului medical din maternitate.
Tetralogia Fallot este o afectiune cu evolutie progresiva, multi copii au nevoie de corectie chirurgicala.
Specialistii sunt de parere ca cel mai bine ar fi ca interventia sa se realizeze inainte ca pacientul sa implineasca
varsta de 1 an. Rezultatele fiind foarte bune ,mortalitatea e f redusa
Principalele caracteristici ale tetralogiei Fallot sunt:
-stenoza infundibulara (obstructia fluxului sangvin din ventriculul drept),
-defect de sept ventricular, a
-orta dextropozitionata si hipertrofie de ventricul drept.
-Ocazional, unii pacienti prezinta si defect septal atrial, atunci afectiunea fiind denumita pentada Fallot (consta
in 5 defecte).
Tratament chirurgical,administrare de fier
Cianoza este stabilizata prin administrarea prostaglandinelor, utilizarea acestora reducand in timp chiar si
necesitatea de a se interveni chirugical ulterior. Rezultatele fiind foarte bune mortalitatea e foarte redusa.
Cele mai importante complicatii sunt:
-poliglobulia /nr cescut de globule rosii,epitaxis,hemoragi digestive,tromboze pulmonare,renale,AVC,Abces
cerebral,Litiaza renala
- Retard de crestere si dezvoltare;
- Aritmii cardiace;
- Convulsii in perioadele de hipoxie;
- Moarte.
Profilaxie- endocardite bacteriene tratate cu antibiotice.
Fara trat rata mortalitatii creste ,la varsta de 2 ani 30%,6 ani 50%,20% ajung la 10 ani
E intalnita si la mamifere,apare mai frecvent la baieti
Tetralogia Fallot apare la fiecare 3-6 bebelusi din 10.000 nou-nascuti, aceasta frecventa facand-o cea mai des
intalnita malformatie congenitala cianogena.
STENOZA AORTICA

Def.Este valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului aortic, cu jenarea ejectarii sangelui dinVS in
aorta,printr-un obstacol situat la nivelul valvulelor aortice sau in imediata lor apropiere.
Etiologie este mai frecventa la barbati
-Organica(valve lezate)-cauze: RAA,ATS,congenitala
-Functionala-valve intacte,orificiul aortic este mic in raport cu aorta si VS mult dilatate
Simptomatologie- SA usoare sau medii pot fi asimptomatice timp indelungat
-Simptome functionale:
-Dispnee de efort si
mai tarziu paroxistica(astm cardiac,EPA)
-Durere precordiala de tip anginos
-Lipotimie si sincopa de efort
-Ex.obiectiv al cordului:
-Inspectia-normala sau soc apexian deplasat la stanga si in jos
-Palparea-freamat systolic in sp.II-III i.c..
dr.;soc apexian in jos si la stanga
-Ascultatia-suflu sistolic in focarul aortei grd.IV-VI,de tip crescendo-descrescendo,cu timbru aspru ,ce iradiaza
in reg.supraclaviculara dr.si arterele gatului,se aude mai bine in pozitie ridicata ,cu toracele aplecat inainte
Semne periferice
-Puls mic,in platou si intarziat(parvus et tardus)
-TA-normala sau scazuta
Investigatii
-Ex.rad.-VS marit,dilatarea aortei descendente,calcificari ale sigmoidelor aortice
-EKG-semne de HVS
-Ecocardiografie- masoara suprafata orificiului aortic
-Fonocardiograma
-Cateterism cardiac si angiografie coronariana
Tratament
A.Medical-etiologic,evitarea eforturilor fizice mari ,profilaxia grefei septice,profilaxia si tratamentul
decompensarii cardiace, a aritmiilor
B.Chirurgical-indicatii:b.simptomatici sau cei asimptomatici dar cu suprafata orificiului aortic< 0,75 cm
2;supravietuire postoperatorie-85% la 5 ani
Metode:
-Incizie comisurala-la copii si adolescenti cu SA congenitala
-Inlocuire valvulara-de electie
-Pontaj aorto-coronarian
C.Valvuloplastie transluminala percutana-pe 2 cai:
-cateterism arterial
-cateterism venos
-indicatii:adolescenti si tineri cu SA congenitala sau reumatismala;varstnici cu SA calcificata si
c.i.pt.chirurgie ;IC severa; b.ce refuza chirurgia
D.Litotritia ultrasonica-in caz de SA calcificata

STENOZA MITRALA

-reprez sudarea valvelor orif atri-ventricular stang cu impiedicarea scurgeri sangelui din A stg in V stg in
diastola .A stg se va dilata ,presiunea va creste in A stg,debitul cardiac scade.Sangele va stagna in A stg si
pulmonar,ceea ce va ingreuna cordul dr si il va hiperatrofia si-l va descompune.Cat timp debitul cadiac e
normal stenoza e compensata ,cand apare staza pulmonara ,cordul pulmonar va ceda si va rezulta insuficienta
cardiaca dr Cauza endocardita reumatismala,
Simptomatologie-in stadiul incipiet pac nu are semen .La exam clinic gasim la palpare freamat ,catar.La
ascultare se aude uruitura diastolica ,puls mic,Ta scazuta.La EKG unda p e largita.In stadi avansate pac va avea
dispnee de effort ,ortopnee,puseuri de edem pulmonar ,iar in stadiul acut tuse ,expectoratii,hemoptizii ,cianoza
in jurul gurii ,fibrilatie,palpitatii,dureriri precordiale ,astenie.Complicatii:insuf card ,endocardita lenta,tulb de
ritm ,infart pulm.Tratament profilactic:curative ,chirurgical,dieta hiposodata,tratarea infectiilor streptococice
este o afectiune cardiaca care consta in ingrosarea valvei mitrale. Aceasta devine rigida, nu se mai poate
deschide in totalitate, astfel ca sangele trece cu greutate prin orificiul stenozat.
Afectiunea poate cauza diferite complicatii, precum aritmii cardiace (anomalii ale activitatii electrice, care sunt
percepute de pacient sub forma palpitatiilor cardiace), insuficienta cardiaca, edem pulmonar sau accident
vascular cerebral (prin formarea de emboli la nivelul atriului stang, cu mobilizarea ulterioara a acestora).
Anatomia si fiziologia valvei mitraleValva mitrala este una din cele 4 valve ale inimii
bicuspida/tricuspida/mitrala/aortica Aceasta este un inel conjunctiv-fibros care separa atriul stang de ventriculul
stang (camerele inimii drepte) si care pompeaza sange spre restul organismului.
O valva mitrala sanatoasa are 2 valve mici (bicuspida) care se deschid in momentul in care sangele trece spre
ventricul (camera inferioara a inimii, din care sangele este trimis prin artera aorta spre restul organelor).
Valva mitrala stenozata este caracterizata prin ingrosarea, fibrozarea si rigidizarea inelului mitral, astfel ca
orificiul mitral se ingusteaza si sangele nu mai poate sa treaca catre ventriculul stang.
Consecinta acestui fapt este acumularea sangelui in aval, la nivelul atriului stang si apoi la nivelul plamanului
(insuficienta cardiaca si edem pulmonar).
Majoritatea cazurilor de stenoza mitrala sunt considerate a fi complicatiile tardive ale febrei reumatice
(afectiune aparuta cel mai frecvent la copii, consecinta a infectiei faringiene cu streptococ beta-hemolitic).
Cu toate acestea, de cele mai multe ori infectia streptococica este asimptomatica si astfel ramane netratata
corespunzator (tratamentul consta in eradicarea infectiei cu penicilina). La 14 zile de la debutul infectiei se
formeaza o serie de complexe imune, cu o afinitate mare pentru tesutul conjunctiv care intra in constitutia
valvelor cardiace (proteina M). Stenoza mitrala apare dupa un interval liber de 10-20 de ani de la atacul
reumatic initial, insa in stadiile incipiente fiind deseori asimptomatica.
Incidenta stenozei mitrale reumatismale a scazut in ultimii ani, datorita identificarii si tratarii corespunzatoare a
infectiei cu streptococ beta-hemolitic.
Cu toate acestea, afectiunea este destul de des intalnita in zonele cu clima rece si umeda.
Exista si alte cauze, mai rare, care pot determina stenoza mitrala; dintre acestea amintim:
- malformatiile cardiace congenitale (stenoza mitrala congenitala), sunt diagnosticate in copilarie si pot cauza
complicatii grave in adolescenta;

- endocardita bacteriana (infectia bacteriana a valvelor cardiace);

- miocarditele (inflamatia sau infectia muschiului inimii);
- stenoza mitrala senila (ingrosarea valvelor cardiace secundare imbatranirii si fibrozarii tesuturilor);
- asocierea cu unele afectiuni: lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoida, sindromul carcinoid, etc;
- mixomul atrial (tumora benigna a musculaturii atriului) care poate cauza blocarea orificiului valvei mitrale.
PERSISTENTA CANALULUI ARTERIAL (PCA)
Canalul arterial este o structura vasculara reziduala din timpul vietii fetale care asigura drenarea sangelui din
cordul drept catre circulatia sistemica , scurt-circuitand circulatia pulmonara , nefunctionala in timpul vietii
intrauterine.
Etiologie
-Sdr.Down ,rubeola congenitala
-DZ matern necontrolat
-Consum de alcool , medicamente , droguri in timpul sarcinii
-Expunerea la radiatii si la substante chimice in timpul sarcinii
-Prematurii foarte mici (sub 1750 gr)
-Nou-nascutii la termen , la care persistenta permeabilitatii CA se datoreaza unor
anomalii ale peretului vascular si la care inchiderea spontana devine improbabila
PCA -10% din bolile congenitale de cord , la sexul feminin,face parte din complexul malformativ al rubeolei
congenitale
CA este situat intre artera pulmonara si istmul aortei .In mod normal , se inchide functional dupa 10-15 ore
de viata si anatomic, inaintea varstei de 2 ani.In timpul vietii intrauterine ,prin CA dreneaza 55% din sangele
cordului drept , ocolindu-se circ.pulmonara nefunctionala.Persistenta unui CA permeabil realizeaza un sunt
stanga-dreapta care duce la un debit pulmonar crescut si apoi la o hipertensiune pulmonara care in timp duce la
inversarea suntului( derivarea circulatiei sangvine pe alte cai circulatorii decat cele ,normale ).Rezulta o
suprasolicitare a VS , cresc presiunea si rezistenta pulmonara si secundar , are loc si suprasolicitarea VD.
Simptomatologie
-tb.clinic variabil in functie de debitul suntului :
-CA cu < 7 mm nu se soldeaza cu mari perturbari hemodinamice
-CA cu > 7 mm realiz.tabloul clinic al hiperdebitului pulmonar , cu repetate infectii pulmonare
repetate , polipnee, dispnee, transpiratii profuze , hipotrofie ponderala , anorexie
-la ascultatia se aude un suflu sistolic in sp.II i.c stg.si in reg.subclaviculara +freamat la acelasi nivel sau/si in
furculita sternala ;in CA cu debit mare ,suflul sistolo-diastolic a fost comparat cu zgomotul de tunel
Investigatii
-Rgf.cardiopulmonara cardiomegalie cu bombarea arcului mijlociu stg si staza pulmonara
-ECG-HVD
-Ecocardiografia bidimensionala + eco Doppler esentiale pentru dg.
Tratament

-La prematurii cu G < 1750 g la care apare detresa respiratorie neonatala ,CA se poate inchide spontan intre 14 saptamani de viata ;se mai poate inchide si prin adm. de inhibitori de PG de tip Indometacin
-Restrictie hidrica; oxigenoterapie cu mentinerea presiunii partiale a O la 60 mm Hg; transfuzie de masa
eritrocitara
-In semnele de insuficienta cardiaca : Furosemid, Digoxin
-La restul copiilor exista 2 solutii:
Tratament chirurgical-varsta optima -1-2 ani se recomanda sectiunea urmata de sutura ,pe cord inchis ,fara
riscuri pt.bolnav
-Ocluzia canalului pe cale percutana prin cateterism interventional, cu o structura speciala ca o dubla umbrela
care poate fi plasata pe cale venoasa la nivelul orificiului de comunicare ; se utiliz. numai la copii peste 6 kg
STENOZA ISTMULUI AORTIC=COARCTATIE DE AORTA
Este caracterizata de ingustarea aortei, cel mai frecvent, distal de artera sublaviculara stanga, aproape de canalul
arterial. La cei mai multi dintre bolnavi, coarctatia de aorta este juxtaductala.
Coarctatia de aorta este localizata, de cele mai multe ori in apropierea unei leziuni congenitale, dar poate fi,
rareori, dobandita in urma unei disectii aortice cauzata de trauma.
Acest lucru cauzeaza hipertensiune arteriala in partea superioara a corpului si hipoperfuzie in partea inferioara a
corpului. Cazurile severe se pot manifesta in perioada neonatala sau pot trece neobservate si vor fi diagnosticatr
in copilarie sau mai tarziu.
Coractatia de aorta este cauzata de hipertensiunea secundara. Aceasta poate afecta, in cazuri destul de rare, aorta
abdominala.
Coarctatia de aorta este provocata, de obicei, de un defect al vasele de sange mediane in timpul dezvoltarii al
cincilea si al saselea arc aortic.
Afectarea tesutului elastic are loc in cazul in care ductul si ligamentul arteriosum sunt localizate la distanta mai
mare de coarctatie.
1. Manifestari in perioda neonatala
In cazurile neonatale severe, simptomele se manifesta in primele 3 saptamani de la nastere si includ, deficiente
de hranire, letargie, tahipnee sau insuficienta cardiaca congestiva si soc. Starea copilului poate fi buna, in
functie de ce alte anomalii sunt prezente si durata de timp in care canalul arterial ramane deschis. Cu toate
acestea, starea nou-nascutului se inrautateste adesea brusc, atunci cand canalul arterial se inchide. Prezenta unui
defect ventriculoseptal va accelera aparitia simptomelor.
- Tensiunea arteriala este mai mare la nivelul membrelor superioare in comparatie cu cea prezenta in membrele
inferioare.
- Cianoza diferentiala se poate dezvolta atunci cand fluxul sanguin traverseaza ductul deschis, din partea dreapta
catre partea stanga.
- Un murmur sistolic in zona infraclaviculara stanga este prezent, dar o serie de astfel de sunete pot fi auzite, in
functie de circulatia colaterala si prezenta altor anomalii cardiace.
2. Simptome tardive

Bolnavii sunt, de obicei, asimptomatici si diagnosticul se face de obicei prin examinare. Diagnosticul este de
multe ori confirmat de prezenta unui murmur local sau de prezenta hipertensiunii arteriale.
3. Alte simptome includ
- Dureri de cap, sangerari nazale si crampe la nivelul membrelor inferioare, in special dupa efort fizic.
- Prezenta unor caracteristici fizice specifice sindromului Turner.
- In cazul in care circulatia sanguina subclaviculara stanga este afectata, bratul stang poate fi mai mic decat in
mod normal.
- Slabiciune musculara la membrele inferioare, picioare reci sau simptome neurologice (alimentare deficitara cu
sange la maduva spinarii).
- Pulsul distal obstructiei este diminuat si intarziat. Prin palparea simultana a membrelor superioare si inferioare
se poate constatata intarzierea radiofemurala cu amplitudine redusa a pulsului la nivelul memberelor inferioare,
semn clinic distinctiv al bolii.
- Tensiunea arteriala poate fi mai mare la nivelul membrelor superioare, cu toate ca tensiunea sanguina din
bratul stang poate fi scazuta, in cazul in care coarctatia implica artera subclaviculara stanga.
- Auscultatia releva un murmur sistolic sau continuu, care poate fi auzit de regula in zona infraclaviculara stanga
si sub scapula stanga. Un anumit sunet poate semnifica prezenta unei anomalii numite valva aortica bicuspida.
In unele cazuri, poate fi auzit un zumzet, cauzat de fluxul de sange din vasele colaterale aberante.
Diagnostic
In cadrul carctatiei aortice neonatologice diagnosticul se va stabili prin diferentiere. Printre conditiile care
trebuie excluse se pot numara sindromul hipoplaziei inimii stangi, defectele septale si leziunile valvulare dar si
- stenoza aortica
- cardiomiopatia (cardiomiopatie dilatativa si hipertrofica)
- hipertensiunea arteriala primara
- miocardita virala.
Investigatiile care pot fi necesare pentru diagnosicarea acestei afectiuni includ
- analize de sange - uree si electroliti, numarul creatininei, nivelul de glucoza etc
- imagistica ecocardiograma, RMN, electrocardiograma.
Tratament
1. Medicatie
Pentru tratamentul coarctatiei de aorta medicul va prescrie
- prostaglind E1 este utilizat la nou-nascuti pentru deschiderea ductului aortic si imbunatatirea
hemodinamicii pacientului
- diuretice si inotrope pentru a trata insuficienta cardiaca
- beta-blocante utilizate pentru tratarea hipertensii arteriale inainte de corectia fizica a coarctatiei
- inhibitori ai enzimei de conversie si antagonisti ai angiotensinei pentru a trata hipertensiunea
arteriala dupa ce ostructia arcului aortic este eliminata.
2. Chirurgie si angioplastie cu balon
Chirurgia este tratamentul standard in cadrul coarctatiei de aorta (atat pentru coarctatia nativa, cat si pentru
recoarctatie) si implica interventie chirurgicala deschisa la nivelul toracelui.

- Angioplastie, cu sau fara stent, poate fi utilizata pentru a corecta coarctatia. Decizia utilizarii aceste proceduri
va depinde de severitatea coarctatiei.
- Angioplastia cu balon si stent poate fi efectuata ca forma de tratament primar sau in cazul in care interventiile
chirurgicale anterioare nu au avut succes.

Anevrismul arterial
Este o dilatare partiala a peretului arterial.
Etiologie
-ATS
-Maladii generale sau locale infectioase,micotice,degenerative sau traumatice
-Spontan
Se dezvolta frecvent pe vasele mari :crosa aortei,aorta abdominala dar si pe vasele mici,mai ales pe cele
cerebrale .
Clasificare
-Fusiforme cand dilatarea se datoreaza cedarii peretilor pe intreaga circumferinta a arterelor
-Sacciform cand peretele cedeaza unilateral
-Arterio-venoase cu prezenta unei fistule care permite trecerea sangelui din artera in vena
-Disecante frcvente la nivelul aortei prin ruperea tunicii interne si patrunderea sangelui in grosimea peretului
aortic
Simptomatologie
-frecvent asimptomatic ; cand comprima un nerv sau o vena apare durerea
-anevrismul de aorta toracica : da eroziuni ale coastelor , bombeaza des la exterior sub forma unei tumori
pulsatile ( batai ritmice la fel ca ale inimii) la nivelul careia se aude un suflu sistolic, comprima organele
vecine realizand sdr.de compresiune mediastinala : cianoza, circulatie venoasa colaterala , edem , dureri
anginoase , tulburari respiratorii
-anevrismul de aorta abdominala tumora abdominal pulsatila , durere , fenomene de subocluzie
-anevrismul disecant al aortei este cel mai grav, apare o durere violenta in toracele anterior si posterior , cu
iradiere in umeri, cervical si abdominal , transpiratii, dispnee, coma ; daca se rupe anevrismul se produce o
hemoragie greu de stapanit
Investigatii
-eco Doppler
Tratament
-evitarea eforturilor fizice mari si a emotiilor care maresc presiunea sangvina
-chirurgical,folosind diverse metode de plastii
-pentru vasele terminale sunt suficiente simple ligaturi arteriale si daca este cazul si ligaturi venoase

Limfangita

Inflamatie a vaselor limfatice, consecutiva unui proces infectios sau tumoral.

- O limfangita reticulara se caracterizeaza printr-o induratie eritematoasa (intaritura rosie) a pielii care
inconjoara o leziune. Aceasta afectiune benigna, dar dureroasa, este insotita de o febra pe care un tratament
antipiretic o face sa scada.
- O limfangita tronculara, adica o limfangita care atinge un vas limfatic de calibru mare, se caracterizeaza printro induratie eritematoasa care formeaza un placard rosu mai mult lung decat larg. Induratia se propaga de la
leziunea primitiva la ganglionul cel mai apropiat, care se infecteaza, se umfla si devine sensibil. O limfangita
dureaza intre 8 si 10 zile in medie. O infectie antreneaza, in general, o febra si o senzatie de rau. Tratamentul de
urgenta cu antibiotice se impune pentru a face sa dispara rapid limfangita si pentru a evita complicatiile.
Adenita
Boala care consta in inflamareaganglionilor limfatici. O adenita este cel mai adesea de origine infectioasa: ea
poate fi virala (mononucleoza infectioasa), parazitara (toxoplasmoza), cauzata de un germene obisnuit sau
piogen (generator de puroi: adenita supurata cu aparitia de adenoflegmoane), sau de bacilul lui Koch (adenita
tuberculoasa). Localizarile obisnuite ale adenitei sunt pe gat, subsuoara, plica inghinala, dar unele sunt mai
profunde, mediastinale sau abdominale, si pot comprima organele din vecinatate.
Simptome si evolutie - Cel mai adesea o adenita nu provoaca nici un simptom. Uneori se manifesta prin dureri
abdominale si febra. Boala cea mai caracteristica, adenita mezenterica, frecvent de origine virala, se intalneste
la copil, care simuleaza o criza de apendicita.
Tratament - Tratamentul consta in administrarea de analgezice, pentru a calma durerile, de antipiretice, pentru
a scadea febra, si de antibiotice cand infectia este de natura microbiana.
. Elefantiazis
Forma extrema de limfedem (acumulare de limfa in tesuturile unei regiuni a corpului)
Generalitati
Filarioza limfatica sau elenfantiazisul este o afectiune caracterizata prin marirea exagerata a membrelor sau
organelor genitale, fiind o forma extrema de limfedem.
Elefantizisul este rezultatul unei infectii parazitare specifice cauzate de 3 tipuri de viermi paraziti.
Parazitii blocheaza sistemul limfaic (sistem care dreneaza limfa de la tesuturi in circulatia sanguina), cauzand
acumularea limfei in tesuturi si "umflarea" consecutiva a acestora (limfedem).
Membrele se pot mari atat de mult incat se aseamana cu un picior de elefant ca dimensiune, aspect si coloratie.
De aceea, elefantiazisul este o afectiune dezabilitanta si desfiguranta.
Majoritatea cazurilor de elefantizis sunt provocate de filarii, viermi paraziti intalniti in principal in zonele
tropicale si subtropicale. Ele sunt transmise la oameni de catre anumite tipuri de tantari.
Filarioza limfatica este o afectiune a tarilor subdezvoltate din America de Sud, Africa Centrala, si Asia.
Semne si simptome
Majoritatea simptomelor ce se dezvolta la persoanele infestate se datoreaza blocajului sistemului limfatic de
catre viermii adulti si substantelor secretate de acestia.
Reactiile organismului la infestatie pot include episoade repetate de febra, frisoane, tremuraturi, transpiratii,
cefalee, varsaturi si durere.

De asemenea, pot fi prezente marirea in volum a nodulilor limfatici, "umflarea zonei afectate", ulcere cutanate,
dureri osoase si articulare, si dungi rosietice de-a lungul membrelor.
La nivelul nodulilor limfatici sau vaselor limfatice, precum si la suprafata tegumentului, se pot forma abcese.
Infestatia indelungata cu acesti paraziti poate duce la dezvoltarea limfedemului, ce cu timpul duce la marirea
semnificativa a membrelor, si organelor genitale. Cel mai frecvent, acest semn specific al elefantizisului este
prezent la membrele inferioare. La inceput apare la nivelul gleznei, si evolueaza spre picior si gamba.
Initial, membrul afectat este moale la atingere, dar ulterior va capata o consistenta dura. Tegumentul se inchide
la culoare, si pot aparea fisuri prin care bacteriile pot patrunde si cauza infectii ce complica boala initiala.
. Diagnostic
Singura modalitate de a diagnostica cu certitudine filarioza limfatica o reprezinta descoperirea parazitului
(vierme adult sau microfilarii) in corpul persoanelor infectate.
Prin examinarea microscopica a unei mostre de sange prelevata de la pacient se pot identifica microfilariile.
Insa, in multe cazuri, persoanele care au fost infectate perioade indelungate de timp nu prezinta microfilarii in
circulatia sanguina. Astfel, absenta microfilariilor din sange nu confirma neaparat si absenta bolii. In aceste
cazuri, este necesara o analiza a urinii sau efectuarea altor teste clinice.
Identificarea viermilor adulti poate fi dificila deoarece acestia se gasesc profund in sistemul limfatic, fiind greu
de prelevat. De regula, nu se recomanda efectuarea biopsiilor deoarece nu confera suficiente informatii.
Tratament
Medicamentul de electie in tratamentul filariazei limfatice este dietilcarbamazina. Acesta distruge rapid
microfilariile si raneste sau distruge viermii adulti mai lent.
Daca viermii adulti nu sunt distrusi in totalitate, supravietuitorii continua sa produca larve. De aceea,
tratamentul se poate intinde pe o perioada mai indelungata.
S-a demonstrat ca dietilcarbamazina reduce dimensiunile nodulilor limfatici mariti si, daca se administreaza
perioade indelungate, poate reduce si elefantiazisul.
Efectele secundare dietilcarbamazinei sunt aproape in totalitate datorate reactiilor alergice ale organismului la
parazitii morti. Ele pot include febra, frisoane, cefalee, ameteala, greata si varsaturi, prurit si dureri articulare.
Efectele secundare (daca apar) se manifesta de obicei in cursul primelor zile de tratament. De obicei, ele se
reduc odata cu inaintarea tratamentului.
Tratamentul chirurgical poate fi util in diminuarea elefantizisului si poate consta in indepartarea tesutului gras si
fibros in exces, in drenarea zonei "umflate", si in indepartarea viermilor distrusi.
Prognosticul este bun in cazurile usoare si moderate de filarioza limfatica aflate sub tratament. El este sumbru la
pacientii cu infestatii masive.

CHIST HIDATIC PULMONAR

Ingrijirea pacientului cu chist hidatic/boala parazitara provocata prin infestarea cu larva unei tenii de caine
Etiopatogenie :oul parazitului elininat din firele de par ale cainelui infecteaza omul pe cale resiratorie ,inhalare
digestiva.Contaminarea se face direct cu cainele sau indirect prin apa,alimente
Chistul e alc dintr-o membrana care da nastere veziculelor ce contin un lichid clar , se dezvolte in diferite
organe plamani,ficat
Ele pot sa se rupa, eliberand in organism scolexul (capurile teniilor) susceptibil sa cauzeze multiple chisturi
denumite secundare (echinocoza diseminata).

Manifestari de dependenta -evolueaza in 3 faze:

faza 1-chist inchis-poate aparea urticaria ,prurit ,tuse iritativa uscata ,dispnee,hemoptizie/exp cu sange
Examenul radiologic releva o opacitate rotunda cu contur net delimitat ,iese pozitiv cu ajutorul IDR-lui la ppd
Testul IDR la PPD se realizeaza prin injectarea a 0,1 ml de derivat proteic purificat de tuberculina (PPD) pe fata
interna a antebratului. Injectia trebuie facuta cu o seringa pentru tuberculina, cu taietura acului indreptata in sus.
Testul IDR este o injectie intradermica. Atunci cand este realizata corect, injectia produce o mica ridicatura a
pielii (o induratie) intre 6 si 10 mm diametru.
Faza 2 cand pac elimina ub lichid clar cu gust sarat eventual si membrane
Vomica e insotita de accese de tuse ,dispnee,dureri toracice violente indicand faza de chist infectat
Faza 3 realizeaza simptomele unei supuratii pulmonare ,apare cand chistul a ahuns la volumul unei portocale
dand tuse ,dispnee,cianoza
- Un chist hidatic al ficatului provoaca o crestere in volum a ficatului, dureri localizate, un icter (pielea ia o
culoare galbena) si pusee trecatoare de urticarie
- Un chist hidatic al plamanilor provoaca o tuse, dureri toracice si, uneori, eliminarea unei cantitati mici de
lichid continut in chist.
Tratamentul Ablatia tumorii printr-o interventie chirurgicala este recomandata intotdeauna.
Echinococozele diseminate pot fi tratate cu albendazol.
Profilaxia=urmareste evitarea contului cu cainii,spalarea mainilor,fructelor,legumelor infectate,ruptura lor in
caile resp sunt semnalate prin vomica iar ruptura in pleura pleurezi.

ABCESUL PULMONAR
Abcesul pulmonar /pneumonie necrotizanta sau gangrena pulmonara -desemneaza numeroase abcese mici
(< 2 cm in diametru), localizate intr-o anumita regiune pulmonara.
Este o colecie purulent localizat n parenchimul pulmonar, care se evacueaz prin cile respiratorii, n urma
deschiderii n bronhii, nsoindu-se de expectoraie muco-purulent.
Factori favorizani ai abcesului pulmonar sunt: frigul, oboseal, alcoolismul, diabetul, iar brbaii sunt cei care
sunt preponderent afectai de aceast boal.
Etiologie/Agenii patogeni ai abcesului pulmonar sunt pneumococul, streptococul, stafilococul, pneumobacilul
Friedlander.Germenii ptrund n parenchimul pulmonar pe cale aerin, limfatic sau hematogen de la un focar
septic..Cauzele cele mai frecvente sunt: stenoza bronic, dilataia bronic, emboliile septice, suprainfectarea
unor afeciuni preexistente (chist hidatic, aerian etc), diverse alte infecii (sinuzite, otite, infecii dentare,
furuncule, traumatisme toracice etc). Supuraia poate fi de la un abces cu piogeni, amibian, micotic sau ca
urmare a uneiafeciuni pulmonare (pneumonie, bronhopneumonie), unei supuraii toracice sau
subdiafragmatice, unei embolii septice pulmonare.
Manifestari de dependenta

Debutul abcesului pulmonar este de obicei rapid, brutal, aprnd frisoane, febr, junghi toracic, tuse i
expectoraie mucoas, paliditate, rezisten la antibiotice,hemoptizie,evacuare brutala
Abcesul pulmonar se vindec spontan n maxim 2 luni, dar dac vindecarea nu s-a produs, supuraia intr n
faza de cronicizare. Diagnosticul este sugerat de debutul brusc, cu aspect de pneumonie lobar, urmat de semne
de supuraie deschis.
Complicaiile abcesului pulmonar pot fi: pleurale (pneumotorax spontan, pleurezii), cronicizare cu scleroza i
supuraie (piosleroza), emfizem, cord pulmonar cronic, supuraii n creier, ficat etc.
Tratamentul abcesului pulmonar impune repausul la pat cel puin 6 sptmni i un regim alimentar compus
din proteine, glucide, vitamine, cu lichide abundente.
Tratamentul medical const din: antibiotice dupa biograma (penicilina G in doze mari 10 mil unit/zi ,
ampicilina, gentamicina, kanamicina, stamicina, amfotericina, metronidazol), drenaj pastural i bronhoaspiraia.
La nceput, se poate trata n spital iar apoi administrarea antibioticelor se poate continua acas, sub form de
tablete.
-De mai multe ori pe zi se aseaza pac timp de 15-20 min cu trunchiul inclinat ,capul in jos ,aborizand eliminarea
secretilor
Pentru a putea fi prevenit abcesul pulmonar trebuie pus accent pe tratarea infeciilor rino buco-faringiene i
antiobioterapie de protecie n interveniile chirurgicale.
Tratamentul chirurgical poate consta lobectomie sau pneumectomie se recomand dup 3-6 luni, cand
tratamentul medical este ineficace, iar abcesul pulmonar s-a cronicizat sau recidivat.
TROMBOEMBOLISM PULMONAR
Tromboembolismul pulmonar reprezinta o patologie respiratorie grava, in care artere pulmonare sau ramuri mai
mic ale lor sunt obstruate de un embol (cheag de sange venit din circulatie). In embolia pulmonara se sisteaza
astfel aportul de sange al unui teritoriu pulmonar. In functie de intinderea teritoriului afectat si de marimea
embolului, gravitatea unui tromboembolism pulmonar variaza de la infarct pulmonar la insuficienta respiratorie
acuta, soc carrdiogen, infarct al inimii drepte sau deces
Embolismul pulmonar este un blocaj total sau parial al arterei pulmonare sau a uneia dintre ramurile ei de
ctre un embolus (corp constituit dintr-un cheag de snge, bulp de aer etc) migrat local prin circulaia sangvin.
Embolismul pulmonar este provocat de ctre un tromb (cel mai frecvent, cheag sangvin, format ntr-un vas arter, ven, ce poate provoaca o tromboz). Embolismul pulmonar este o afeciune cu grad de mortalitate
crescut, fiind una dintre cele mai frecvente cazuri de moarte subit i crete odat cu vrsta.
La persoanele cu embolism pulmonar cronic tratamentul este necesar toat viaa. Filtrul de ven cav
inferioar este indicat doar n cazul unui risc mare de moarte prin embolism pulmonar sau cnd nu se poate
urma tratamentul anticoagulant, din cauza sngerrii ce poate surveni. Acesta acioneaz ca un dop i reduce sau
ntrerupe circulaia sngelui, iar dac obstrucia este complet, esutul pulmonar se necrozeaz, genernd un
infarct pulmonar.

Embolusul se formeaz, de obicei, n reeaua venoas profund a membrelor inferioare-tromboz venoas

profund (TVP). Uneori, se poate dezlipi de la locul de formare i este transportat de snge, emboliznd spre
circulaia sangvin a plmnilor, astfel nct se ajunge la trombembolism pulmonar (TEP).
Trombusul apare cnd sunt reunite urmtoarele condiii: leziuni ale peretelui vasului sangvin, ncetinirea vitezie
de circulaie a sngelui i o stare de hipercoagulabilitate. Sunt afeciuni care pot precipita apariia
trombembolismului pulmonar, fiind considerate factori de risc: fumatul, cancerul, obezitatea,
politraumatismele, boala pulmonar cronic obstructiv, boli hematologice.
Semnele i simptomele embolismului pulmonar sunt variabile n intensitate i frecven i nespecifice acestei
afeciuni, ceea ce ntrzie mult diagnosticul i tratamentul: senzaia de sufocare, durere toracic, tuse cu sau fr
eliminare de snge, palpitaii, pierderea contienei, durere n gamb, tahicardie i tahipnee (creterea
amplitudinii i numrului de respiraii pe minut), paloare sau cianoza, febr, transpiraii abundente, anxietate i
fatigabilitate etc.
Semnele i simptomele sunt dependente de dimensiunea i localizarea trombusului sau a esutului pulmonar
afectat, existena unor boli cardio-pulmonare i asocierea unui infarct pulmonar.
Diagnosticul embolismului pulmonar este precizat pe baza semnelor i simptomelor sau a unor teste
imagistice (ecografia cardiac, radiografia pulmonar, angiografie pulmonar, scintigrafie pulmonar),
electrocardiograma etc.
Tratamentul embolismului pulmonar const n administrarea unor anticoagulante, antiagregante, mobilizarea
precoce postoperatorie, masaje, compresie pneumic intermitent, filtru de ven cav inferioar (pentru
tromembolismul pulmonar recurent, pentru un risc crescut de insuficien cardiac i chiar moarte). Tratamentul
const n administrarea de: anticoagulante injectabile; anticoagulante orale cumarinice. De fapt, tratamentul
trombolitic este cel de descompunere cu ajutorul unor substane perfuzate ale trombusului ce au generat
embolismul pulmonar iar tratamentul chirurgical, numit trombendarteriectomie se recomand n cazul unui
trombembolism pulmonar masiv.
TROMBOZA TROMBOFLEBITA
Fenomen patologic care consta in formarea unui trombus (cheag sangvin, format din fibrina, din globule albe si
din plachete) intr-o artera sau intr-o vena.
Diferite tipuri de tromboza
- Tromboza unei artere coronare poate provoca o ocluzie si, ca urmare, survenirea unui infarct al miocardului.
- tromboza unei artere a piciorului antreneaza o ischemie acuta, adica suprimarea irigarii unei intregi parti de
membru, care duce uneori la o gangrena care poate necesita amputatia.
- Tromboza unei vene, care survine de cele mai multe ori la nivelul membrului inferior, este responsabila de o
flebita.
- trombozele aparatului digestiv pot atinge diferite organe, de exemplu intestinul subtire (antrenand o ischemie
intestinala) sau colonul (antrenand o colita ischemica), dar si vena porta (tromboza fiind atunci de origine
tumorala sau infectioasa) sau anusul, in caz de tromboza hemoroidara.
- Tromboza unei artere cu destinatie cerebrala (artera carotida primitiva sau interna, artera vertebrala sau
trunchiul bazilar) poate fi responsabila de un accident vascular cerebral ischemic si se manifesta printr-un

deficit senzitiv sau motor care corespunde teritoriului cerebral atins. tromboza unei vene cerebrale poate sa fie
pusa in evidenta prin dureri de cap si crize de epilepsie, si poate avea drept consecinta accidente vasculare
cerebrale ischemice de origine venoasa.
Cauze - O tromboza poate fi favorizata de o placa de aterom (depunere grasoasa), de o incetinire circulatorie
(staza sangvina a insuficientei cardiace sau a poliglobuliei) sau de o modificare a hemostazei care provoaca o
stare de hipercoagulare (deficit in antitrombina III, in proteine C si S). sarcina, perioada care urmeaza unei
interventii chirurgicale, luarea de contraceptive orale, precum si tabagismul sunt factori favorizanti.
Tratament - Diferite medicamente sunt utilizate in tratamentul preventiv sau curativ al trombozei;
antiagregantele plachetare, ca acidul acetilsalicilic si ticlopidina, anticoagulantele ca heparina si antagonistii de
vitamina K, tromboliticele. O trombectomie (ablatia trombusului) este practicata in caz de urgenta

TROMBOZA VENOAS SUPERFICIAL I PROFUND

Este un proces de coagulare intravascular, care afecteaz sistemul venos nsoit de o reacie
inflamatorie a peretelui venos. Se utilizeaz i alte denumiri cum ar fi: tromboflebit, flebit, flebotromboz.
Etiopatogenia recunoate factori favorizani i factori determinani.
Factorii favorizani sunt
endogeni (vrsta peste 60 ani, sexul feminin i ereditatea) i
exogeni (alimentaia hiperlipidic;traumatismele; medicaia cu anticoncepionale, diuretice, vitamina K;
stresul).
Factorii determinani sunt:
leziunea parietal venoas (traumatisme externe, cateterizri,compresiuni);
staza venoas (repaus prelungit la pat dup traumatisme sau operaii, stri de
hipovolemie, obezitate, insuficien cardiac) i
hipercoagulabilitatea (trombocitoze, poliglobulii,trombopatii, meteorism abdominal prelungit,
postpartum, cancere) realiznd triada VIRCHOW.
Sediul obinuit de debut al trombozei este la nivelul venelor gambiere i al venelor pelvine.
.Riscul maxim de embolie 812 zile postoperator, momente n care desprinderea trombusuluide pe peretele
venos este frecvent. O dat format, tendina trombusului este de extindere n axul
venos profund, cu blocarea fluxului venos i creterea presiunii distal de obstacol. Aceasta duce la apariia
edemului extremitii respective, care poate fi foarte mare n caz de extindere a trombozei la venele iliace sau
vena cav inferioar. n tromboza localizat la nivelul sistemului venos superficial,fluxul profund nefiind
afectat, nu se produce edem, dar pot fi importante fenomenele inflamatorii periflebitice putnd evolua pn la
procese supurative. n tromboza venoas superficial riscul emboliei este foarte mic spre deosebire de tromboza
profund.
Simptomatologia recunoate semne generale:
febr peste 38C (semnul MICHAELIS) i care
nu scade la antibiotice;
pulsul accelerat progresiv crtor (MAHLER);
nelinite, agitaie.
Semne locale:

durerea sub form de greutate sau crampe gambiere;

tegumente destinse,lucioase i mpstare profund a gambei semn al edemului subfascial. Diametrul
gambei interesateeste mai mare ca cel al gambei indemne, o diferen mai mare de 2 cm fiind sugestiv
pentrutromboflebit.
semnul MEYER durere medial de tibie la 10 cm sub articulaia genunchiului.
Formele clinice se pot clasifica dup mai multe criterii.
Dup evoluie se descriu forme:supraacute, acute, subacute, latente (cronice) i recidivate. Dup sistemul venos
afectat: forme superficiale i profunde.
Dup topografie:
tromboflebita membrului inferior (cea mai frecvent);
tromboflebita membrului superior;
tromboflebita unor vene viscerale: v. port (pileflebit), v. splenic, v. renal, vv. pelvine;
tromboflebita migratorie TROUSSEAU (paraneoplazic)
Dup localizare:
tromboza gambier cu mpstarea gambei, dar fr edem prea mare;
tromboza popliteo-femural cu edem pn la genunchi;
tromboza ileo-femural cu edem alb al gambei i coapsei (flegmatia alba dolens);
tromboza extins la venele iliace interne (hipogastrice) se manifest cu dureri n etajul
abdominal inferior, dureri lombare, dureri rectale, disurie, retenie de urin, accentuarea desenului venos
superficial deasupra arcadei inghinale;
tromboza venei cave inferioare se manifest cu edeme bilaterale ale membrelor inferioare,
circulaie colateral de tip cavo-cav, scderea TA.
Explorrile paraclinice care se practic pentru a obiectiva starea sistemului venos superficial i profund sunt:
echografia doppler, flebografia, scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv.
Complicaiile care pot aprea n cursul evoluiei trombozelor venoase sunt: embolia
pulmonar, gangrena venoas, sindromul posttrombotic (care este o complicaie a trombozei venoase profunde)
i insuficiena venoas cronic (care definete n special o complicaie a trombozei superficiale).
Tratamentul trombozei venoase este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic vizeaz persoanele cu risc crescut trombogen, care urmeaz s suporte intervenii
chirurgicale majore (n special ortopedice, urologice, ginecologice, oncologice) sau care sunt imobilizate
perioade mai lungi la pat. Se folosesc heparinele cu mas molecular mic (Fragmin,Fraxiparin, Clexan,
Clivarin, Inohep), tratamentul ncepnd preoperator i continuat postoperator 7,14, 30 zile sau mai mult n
funcie de situaie.
Se va urmri concomitent echilibrarea corect volemic i hidroelectrolitic, pentru a preveni
creterea vscozitii sngelui i mobilizarea precoce postoperator prin micri pasive i active.
n cazul operaiilor lungi i al bolnavilor obezi cu varice se indic utilizarea ciorapilor elastici
sau a bandajelor compresive pre-, intra- i postoperator pn la reluarea mobilizrii. De asemenea ncursul
operaiei se recomand ca planul membrelor inferioare s fie mai sus dect planul abdomenuluipentru a uura
ntoarcerea venoas.
Tratamentul curativ este medical i chirurgical. Tratamentul medical este tratamentul
anticoagulant heparinic n formele gambiere i cel fibrinolitic n formele iliofemurale.
Heparina se administreaz 5000 U.I iv. n bolus urmat de 500-1000 U.I./or iv. timp de 7-10

zile. Se asociaz anticoagulante dicumarinice (Trombostop) 1-2 tb/zi, urmrind indicele de

protrombin care trebuie s scad la 20-30% i s se menin la aceast valoare pe toat durata tratamentului,
care va fi de 3 pn la 6 luni. Tratamentul heparinic izolat (fr dicumarinice) se urmrete cu timpul de
coagulare care trebuie s fie la 2-3 ori mai mare dect normalul.
Tromboflebita gambier impune repaus la pat cu membrul afectat ridicat 30-40 cm. fa de
orizontal. Se asociaz terapie antiinflamatorie i analgezic.
Tratamentul fibrinolitic cu strepto- sau urokinaz se aplic n formele iliofemurale. Se
administreaz doz de atac 250.000 U.I. n 30 minute, apoi 100.000 U.I./zi n perfuzie timp de 6 zile,apoi
heparin 500-1000 U.I./or iv. i dicumarinice. Terapia fibrinolitic prezint risc important de reacii alergice
(pn la oc anafilactic), de hemoragii i embolii pulmonare prin mobilizarea de trombi. Datorit acestor riscuri
fibrinoliza este contraindicat la bolnavi peste 65 de ani (risc de hemoragie cerebral), la bolnavii cu ulcer
gastric sau duodenal i la cei operai recent.
Tratamentul chirurgical. n formele iliofemurale, n primele 10 zile de evoluie se poate face
trombectomie chirurgical. Trombectomia iliac profund se face sub anestezie local. Se descoper vena
femural interesat de procesul patologic i se practic trombectomie prin fogartizare (se trece sonda
FOGARTY n iliac deasupra trombusului i se retrage cu balonaul umflat). n cursul manevrei bolnavul expir
forat cu glota nchis (manevra VALSALVA) pentru a mpiedica trecerea trombusului n vena cav i riscul de
a ajunge n arterele pulmonare.

TRAUMATISMELE TORACELUI
Traumatismul toracic reprezinta totalitatea modificarilor morfologice si functionale, locale si generale induse
organismului de un agent traumatic ce a actionat la nivelul toracelui. Pana la 75% dintre pacientii
politraumatizati prezinta si TT (traumatism toracic).
.Aproximativ 85% dintre TT pot fi tratate prin intubatie , controlul durerii si pleurostomie; doar in 15% din
cazuri este necesara toracotomia.

CELE 6 LEZIUNI LETALE

Obstrucie aerian

CELE 6 LEZIUNI ASCUNSE

Ruptura de aort toracic

Pneumotorax deschis

Leziuni traheo-bronsice

Pneumotorax cu supapa

Contuzie miocardica

Tamponada cardiaca
Hemotorax masiv (>1500ml)
Voletul costal

Ruptura de diafragm
Ruptura de esofag
Contuzie pulmonara

CONTUZIILE TORACELUI
Pot fi produse prin mecanism direct (actiunea unui obiect contondent asupra toracelui), sau indirect (proiectarea
toracelui). Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si examenul clinic al pacientului care acuza durere toracica
accentuata de miscare, respiratie sau tuse, prezinta escoriatii, echimoze,
hematoame, seroame Morrel Lavalee (apar datorita forfecarii planurilor fasciale si constau in acumulari serolimfatice care pot avea uneori dimensiuni considerabile), rupturi musculare.
O situatie particulara este cea a compresiunii violente a toracelui care duce la cresterea presiunii venoase in
sistemul cav superior si ruptura capilarelor din acest teritoriu; putem intalni semnul Morestin care consta in
prezenta hemoragiei sclero-retiniene sau cianoza fetei, hemoragii retiniene cu tulburari vizuale, staza si edem
cerebral cu pierdere de constienta.
Tratamentul consta in repaus, antialgice, antiinflamatorii. Seromul Morrel Lavalee se evacueaza prin punctie si
se aplica un pansament compresiv. In caz de suprainfectii se efectueaza incizie si drenaj aspirativ, antibioterapie.
Commotio cordis reprezinta alta situatie patologica aparuta in urma unei contuzii forte ale toracelui cum ar fi
accidente sportive (minge proiectata in torace). Pacientul poate dezvolta fibrilatie ventriculara contuzie
miocardica si necesita instituirea de urgenta a masurilor din cadrul Advanced Cardiac Life Support (ACLS) .
FRACTURILE COSTALE
La copii, datorita elasticitatii peretelui toracic fracturile costale sunt mai rare decat la batrani;in schimb putem
intalni leziuni pulmonare importante in lipsa afectarii osoase. Astfel, prezenta fracturilor costale la copii este
dovada unui traumatism important. Ca si celelalte fracturi, coastele se pot rupe prin mecanism direct sau
indirect. Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse.
Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential lezional vascular mare
(este necesar examenul angiografic) .
Pacientul acuza durere accentuata de miscare, respiratie si tuse (care devin superficiale si ineficiente). La
palpare se pot observa crepitatii osoase sau mobilitate anormala (semne de certitudine). Daca la compresiunea
antero-posterioara si latero-laterala a toracelui pacientul nu acuza durere putem afirma cu suficienta certitudine
ca nu are fracturi costale. Examinarea clinica atenta a
abdomenului este obligatorie avand in vedere ca fracturile coastelor inferioare cresc riscul aparitiei leziunilor
splenice, hepatice si renale. Principalele consecinte ale fracturilor costale sunt durerea, ineficienta tusei si
afectarea mecanicii ventilatorii. Aceste modificari duc la deteriorarea mecanismelor
de evacuare a secretiilor bronsice si atelectazie pulmonara sau pneumonie. Combaterea agresiva a durerii
(pricipala consecinta a fracturii costale) prin administrarea de antialgice, opioide, infiltratii locale, injectare
intrapleurala de antialgice, antiinflamatorii nesteroidiene,anestezie continua peridurala este cel mai important
obiectiv al tratamentului deoarece prin cuparea durerii se intrerupe cercul vicios (pacientul va putea sa respire si
sa tuseasca eficient). Toaleta
respiratorie riguroasa (gimnastica respiratorie, tapotaj, tuse eficienta) si repausul (fara imobilizarea toracelui!!!)
sunt de asemenea obligatorii. Examenul radiologic trebuie repetat in vederea depistarii eventualelor complicatii.
Consolidarea prin formarea calusului apare dupa cca.20-25 de zile.

FRACTURILE STERNULUI
Fractura sternala este marca unui traumatism violent ; acest lucru duce la asocierea frecventa cu alte leziuni:
contuzie miocardica, fracturi costale, fracturi ale oaselor lungi, traumatisme craniocerebrale, leziuni aortice sau
ale coloanei vertebrale (cel mai frecvent prin mecanism de compresiune
antero-posterioara). Fractura se produce frecvent in urma proiectarii toracelui pe volan..
Pacientul prezinta durere locala, tumefactie (hematom sau fractura cu deplasare), depresiune, crepitatii osoase,
sau chiar prezenta unui clic. Diagnosticul este inlesnit de radiografie toracica fata si profil. De asemenea se
efectueaza si EKG in vederea depistarii leziunilor miocardice.
In cazul fracturilor sternale fara deplasare importanta si care nu se asociaza cu leziuni ce reclama interventie
chirurgicala tratamentul este conservator si consta in repaus, antialgice , toaleta respiratorie riguroasa. Evolutia
este spre consolidare in 30-40 zile.
In cazul fracturilor sternale cu deplasare (>1cm) se va practica reducerea si stabilizare chirurgicala cu placi de
osteosinteza sau fire metalice.
Complicatiile cum ar fi pseudartroza sau durerea cronica necesita tratament chirurgical.
DE RETINUT:
- Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse la fracturi.
- Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential lezional vascular
mare.
- Combaterea agresiva a durerii este cel mai important obiectiv al tratamentului
- Fractura sternala este marca unui traumatism violent
- Fracturile sternale sunt frecvent asociate cu alte leziuni
VOLETUL COSTAL
Circa 20% din totalul pacientilor traumatizati prezinta volet costal. Apare atunci cand 2 sau mai multe coaste
adiacente sunt fracturate in cel cel putin 2 locuri.. Cele mai frecvente sunt voletele anterolaterale.
Voletele posterioare (localizate intre rahis si linia axilara mijlocie) sunt mai rare pentru ca apar intr-o zona
protejata si bine angrenata de musculatura. In schimb, riscul de lezare a parenchimului pulmonar este mai mare
in cazul voletelor posterioare In urma traumatismelor foarte violente poate rezulta zdrobirea traumatica
extensiva a toracelui sau atritia (torace moale), care , desigur, are un prognostic grav. Batranii, persoanele
slabe, cu musculature diminuata au risc crescut de a dezvolta volet costal.
Voletul reprezinta de fapt un bloc costal ce va avea o miscare paradoxala voletul nu mai este supus actiunii
muschilor respiratori presiunilor endotoracice , ceea ce va determina retractie in inspir datorita presiunii
negative si expansiune in expir. Miscarea paradoxala , durerea importanta asociata
(care impiedicand pacientul sa tuseasca si sa expectoreze eficient determina incarcarea cu secretii a arborelui
bronsic) si contuzia pulmonara aproape constant prezenta au repercursiuni importante asupra mecanicii

ventilatorii si intoarcerii venoase. Clinic se observa deformarea toracelui si miscarea paradoxala (cand are
amplitudine mica se evidentiaza doar la palpare). De asemenea, unii pacienti pot sa nu dezvolte in primele 6 ore
de la traumatism miscare paradoxala datorita contractiei musculare antalgice. 75-80% dintre pacientii cu volet
au contuzie pulmonara. Mortalitatea si morbiditatea este mult crescuta de asocierea contuziei pulmonara:
mortalitatea in cazul voletului costal izolat este de 16%, dar ajunge la 42% in prezenta contuziei pulmonare.
La locul traumatismului voletul se poate imobiliza prin asezarea pacientului pe partea cu leziunea sau cu benzi
de leucoplast. Daca pacientul respira si tuseste (o necesitate importanta) efficient si nu are alte indicatii pentru
interventia chirurgicala, tratamentul este conservator si urmeaza principiile enuntate la managementul
fracturilor costale. Simpla prezenta a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie, chiar daca
ventilatia mecanica cu presiune pozitiva constituie o metoda de stabilizare interna a voletului. Combaterea
durerii este foarte importanta. Majoritatea studiilor au demonstat ca analgezia epidurala continua conduce la
cele mai bune rezultate.. 30-50% dintre pacientii cu
anestezie epidurala au risc de a dezvolta retentie acuta de urina si necesita cateterizare vezicala.
Pacientii cu TCC si leziuni cerebrale, cei cu tulburari de coagulare, cei cu fracturi sau infectii rahidiene au
contraindicatie de anestezie epidurala. Pacientii vor fi monitorizati respirator si se va administra oxigen.
Indicatiile ventilatiei mecanice (VM) sunt:
- frecventa respiratorie > 35resp/min sau < 8resp/min
- PaO2 < 60mmHg
- PaCO2 > 55mmHg, instalata brusc
In general contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice. De asemenea
majoritatea pacientilor cu TCC ajung la VM.
S-a demonstrat ce pacientii cu volet costal si contuzie pulmonara asociata nu au o evolutie mai buna in urma
reducerii si stabilizarii chirurgicale a voletului. Aceasta abordare chirurgicala nu duce la extubarea mai rapida a
pacientilor (aceasta decizie depinde mai mult de gravitatea si evolutia contuzie
pulmonare, decat de stabilitatea voletului).
. Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mare, instabil
si fara contuzie pulmonara importanta (indicatia chirurgicala este data de instabilitatea mare a voletului cu
modificarea semnificativa a mecanicii ventilatorii) sau cei care prezinta indicatie chirurgicala pentru alte
leziuni. Majoritatea studiilor au demonstat lipsa eficientei antibioprofilaxiei in cadrul tratamentului
conservator .Nici administrarea corticoizilor nu si-au dovedit eficacitatea.
25-50% dintre pacientii cu volet costal dezvolta pneumonie in cursul evolutiei , dar administarea profilactica a
antibioticelor nu reduce riscul ci doar favorizeaza aparitia rezistentei microbiene.
Complicatii cele mai frecvente ale voletului costal sunt: durerea cronica, consolidarea vicioasa cu dispnee
persistenta si senzatie de torace ingust, necroze septice sau aseptice mai ales la nivelul cartilajelor costale care
sunt mai precar vascularizate.
DE RETINUT:

- 75-80% dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara, mortalitatea si morbiditatea fiind mult crescuta de
asocierea acestuia
- Simpla prezenta a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie,
- Combaterea durerii este foarte importanta.
- Contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice
- Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mare,instabil
si fara contuzie pulmonara importanta
- Antibioprafilaxia si corticoterapia in cadrul tratamentului conservator sunt ineficiente.
PNEUMOTORAXUL POSTTRAUMATIC
Se caracterizeaza prin prezenta aerului in cavitatea pleurala in urma unui traumatism. Apare pana la 20% din
totalul pacientilor traumatizati. Fiziopatologic pneumotoraxul este:
-inchis - aerul provine dintr-o leziune pulmonara de mici dimensiuni
- sufocant (cu supapa), cand aerul patrunde in cavitatea pleurala in inspir dar nu mai poate iesi in expir; initial
colabeaza plamanul ipsilateral, iar ulterior deplaseaza mediastinul si comprima si celalalt plaman ducand rapid
la insuficienta respiratorie si scaderea intoarcerii venoase
- deschis cand aerul patrunde in spatiul pleural printr-o plaga parietala; comunicarea directa cu exteriorul duce
la acumularea rapida de aer intrapleural.
Pneumotoraxul inchis
-se poate produce si in absenta fracturilor costale. Cresterea brusca a presiunii intratoracice cu ruperea de
alveole, decelerarea rapida sau fisurarea unei bule de emfizem poate duce la pneumotorax in absenta leziunilor
costale.
Pacientul prezinta dureri la nivelul hemitoracelui respectiv, dispnee cu polipnee superficiala,tahicardie, tuse
seaca accentuata de miscare, anxietate. La palpare se poate constata prezenta emfizemului subcutanat. La
percutie putem gasi timpanism, iar la ascultatie diminuarea sau absenta murmurului vezicular la nivelul
hemitoracelui afectat. La pacientul traumatizat aceste manevre sunt uneori dificil de efectuat; ele au o
sensibilitate mica, dar specificitatea este mare.. Severitatea simptomatologiei depinde in general de volumul
pneumotoraxului si de leziunile pulmonare preexistente. In prezenta pneumotoraxului sufocant pacientul este
anxios, agitat, relateaza senzatie de sufocare si inspiratie dificila si putem observa asimetria toracelui
(hemitorace bombat cu spatii intercostale largite) , cu diminuarea miscarilor respiratorii pe partea leziunii,
jugulare turgescente (semn ce poate lipsi in prezenta hipovolemiei posthemoragice!), devierea traheei (apare
tardiv), cianoza (necesita o anumita cantitate de hemoglobina redusa astfel incat poate fi absenta in prezenta
hemoragiei importante), deplasarea matitatii cardiace, coborarea marginii superioare a ficatului (pneumotorax
drept).
Radiologic se constata hipertransparenta cu absenta desenului pulmonar,largirea spatiilor intercostale,colabarea
plamanului spre hil in functie de marimea pneumotoraxului; in prezenta unei cantitati mari de aer se poate
observa deplasarea mediastinului in directia opusa leziunii.

In cazul pneumotoraxului sufocant diagnosticul nu necesita confirmare radiologica (pentru ca timpul nu o

permite si !! TREBUIE sa fie recunoscut clinic),deoarece reprezinta o urgenta majora fiind una din cele mai
importante leziuni cu risc vital la pacientul traumatizat.In 23-35% din cazuri pneumotoraxul nu poate fi
evidentiat la radiografia toracica (mai ales pneumotoraxul anterior), dar aceste leziuni oculte radiologic pot fi
evidentiate foarte bine la examen CT care este cea mai buna metoda de detectare a acestei leziuni..
Tratamentul pneumotoraxului sufocant constituie o urgenta majora. Se practica toracenteza in spatiul 2 sau 3
intercostal pe linia medioclaviculara cu un ac gros de punctie sau daca conditiile permit se practica pleurostomie
de urgenta in spatiul 4-5 intercostal pe linia axilara medie (pana la 80% dinte pacienti prezinta si hemotorax
asociat si pleurostomia in sp 2-3 intercostal pe linie medioclaviculara nu este indicata in trauma).
Pneumotoraxul de mici dimensiuni ( 10-15% din totalul hemitoracelui respectiv) si pacientul fara acuze
subiective importante se trateaza conservator: antialgice, toaleta respiratorie, monitorizare clinica si control
radiologic la 6-8 si la 24 ore. Daca pacientul necesita ventilatie mecanica, prezinta acuze subiective importante
sau pneumotoraxul ocupa mai mult de 15% din hemitoracele respectiv este necesara interventia chirurgicala.
In pneumotoraxul deschis se ocluzioneaza rapid cu pansament etans si ulterior pleurostomie Antibioterapia este
obligatorie.
Cele mai eficiente masuri de profilaxie a complicatiilor septice (cel mai frecvent empiemul) constau efectuarea
pleurostomiei in conditii de sterilitatea maxima si drenajul corect.
Dupa practicarea pleurostomiei se efectueaza o radiografie pulmonara de control pentru verificarea amplasarii
corecte si eficiente a tubului. Daca se constata prezenta in continuare a aerului sau chiar cresterea in dimensiuni
a pneumotoraxului se verifica etansitatea conexiunilor, sau posibilitatea comunicarii ultimei gauri a tubului cu
exteriorul, dar, de obicei cauza o reprezinta
leziunile traheo-bronsice asociate. Pleurostomia se suprima atunci cand nu se mai constata exteriorizarea aerului
si radiografia de control arata un plaman expansionat la perete. Daca se cantata persistenta pneumotoraxului
dupa un interval de 3-5 zile in prezenta unui drenaj pleural corect (exista riscul infundarii tubului cu fibrina sau
tubul este plasat intr-o fisura pulmonara) se indica toracoscopia.
HEMOTORAXUL
Reprezinta acumularea sangelui in spatiul pleural.Apare la cca 25% din totalul pacientilor cu traumatisme
toracice. Sangele provine din parenchimul pulmonar, pachetul vascular intercostal, artera mamara interne
(toracica interna), cord sau vasele mari. In contuziile pulmonare cel mai frecvent hemotoraxul este consecinta
fracturilor costale si de obicei se opreste spontan Daca pleura parietala ramane intacta se formeaza un hematom
extrapleural si hemoragia tinde sa se opreasca rapid. Uneori ajunge la dimensiuni considerabile si chiar daca e
asimptomatic diagnosticul lui confera explicatia anemie posthemoragice la pacientii traumatizati.De asemenea
se poate suprainfecta (pacientul devine febril) in cursul evolutiei si acest lucru trebuie avut intotdeauna in
vedere atunci cand investigam un sindrom febril de etiologie neprecizata la un pacient traumatizat.
Pacientul acuza dureri la nivelul hemitoracelui respectiv, dispnee. La percutie gasim matitate si la ascultatie
murmurul vezicular poate fi diminuat sau abolit. Hemotoraxul poate fi mic (<500ml),moderat (500-1500ml) sau
masiv (>1500ml). Un hemitorace poate acumula 50% din volumul sangelui circulant. In cazul hemotoraxului
masiv pacientul se poate prezenta in soc hemoragic cu hipotensiune, tahicardie,tahipnee, dispnee..

Radiografia toracica evidentiaza prezenta revarsatului pleural De asemenea la examinarea CT a toracelui (se
efecueaza la pacientii stabili hemodinamic) se depisteaza cu mare acuratete revarsatele pleurale si se pot
diferentia de opacitatile datorate contuziilor pulmonare. La 50% dintre pacientii cu leziuni toracice severe care
au avut radiografie toracica initiala normala s-au descoperit leziuni la examenul CT thoracic. Deci CT toracic
este obligatoriu la pacientii stabili hemodinamic cu traumatisme toracice severe. In centre medicale care nu
dispun de ecografie sau CT punctia pleurala poate fi o metoda utila de diagnostic (exteriorizare de sange
necoagulabil).
In hemotoraxul de mici dimensiuni(<300ml) se recurge la supraveghere.
Daca cantitatea de sange depaseste 300ml se practica pleurostomie de evacuare si drenaj inchis..
Antibioprofilaxia nu este eficienta sau se administreaza maxim 24 ore cefalosporine de generatia a 2-a . Se
indica toracotomia( si resuscitare volemica agresiva) in urmatoarele situatii:
- evacuarea a >1500ml pe tubul de pleurostomie
- debit > 200ml/ora, 4 ore consecutiv la tineri si >150ml/ora, 3 ore consecutiv la bartani(peste65ani) pe tubul de
pleurostomie
- TA sistolica <80mmHg sau o scadere cu mai mult de 40mHg fata de valoarea obisnuita in ciuda resuscitarii
adecvate.
La pacientii echilibrati hemodinamic si care nu prezinta alte indicatii de toracotomie poate fi tentata
toracoscopia. De asemenea prezenta cheagurilor cu imposibilitatea drenarii adecvate poate necesita interventie
chirurgicala( toracoscopie sau toracotomie).
In general, un procent mai mic de 10% dintre pacientii cu traumatisme toracice inchise au necesitat toracotomie
pentru controlul sangerarii .
Empiemul pleural este una dinte cele mai frecvente complicatii ale hemotoraxuluiDiagnosticul poate fi sugerat
de aparitia febrei, leucocitozei sau insuficientei respiratorii. Tratamentul consta in drenaj(pleurostomie, punctie
ghidata CT sau ecografic), toracoscopie( doar precoce; tardiv nu este indicatadin cauza aderentelor) sau
toracotomie si decorticare, adica rezectia pleurei ingrosate (nu se practica in prezenta sepsisului sever),
gimnastica respiratorie si antibioterapie ghidata dupa antibiograma.Instilarea intrapleurala de fibrinolitice la
pacientii cu empiem posttraumatic a dat rezultate controversate.
Drenajul pleural se suprima atunci cand debitul scade sub 100-150ml/24 ore si radiografia pulmonara de control
sau ecografia demonstreaza eficienta drenajului. Daca la 3-5 zile debitul drenajului se mentine ridicat sau
radiografia pulmonara nu este satisfacatoare se indica toracoscopia. Dupa 5 zile
indicatia este de toracotomie.
Traumatismele toracice reprezinta leziuni la nivelul cutiei toracice si a viscerelor din interiorul acesteia, cauzate
de un agent traumatic.in traumatismele toracice sunt trei clasificari:

I. Clasificarea anatomica:
A) Traumatismele toracice parietale, pot fi:
- cu leziuni osoase (fracturi costale, clavicularE);
- fara leziuni osoase (echimoze, escoriatii, hematoamE).
B) Traumatismul diafragmatic, poate fi:
- cu/fara perforarea diafragmei;
C) Traumatismul cu leziuni endotoracice:
- cu leziuni de pleura, pulmonare, traheobronsice, cardiace sau pericardiace;
- cu leziuni ale vaselor mari (aorta, vena cavA);
- cu leziuni ale nervilor intercostali si intratoracici.
II. Clasificarea etio-patogenica, este cea mai folosita. Ea se face in functie de integritatea tegumentului astfel:
A) Traumatisme toracice inchise (contuziI);
B) Traumatisme toracice deschise (plagI), care pot fi provocate prin arma alba sau de foc, avand ca rezultat
plaga toracica, care poate fi:
- nepenetranta, cand nu intereseaza pleura si nu patrunde in cavitatea pleurala;
- penetranta, cand intereseaza pleura iar agentul vulnerant patrunde in cavitatea pleurala si care pot fi:
Fara leziuni viscerale (cord, pericard, vase marI);
Cu leziuni viscerale.
III. Clasificarea fiziopatologica imparte traumatismele toracice in:
- Traumatisme fara modificari fiziopatologice (circulatorii sau ventilatoriI);
- Traumatisme cu tulburari fiziopatologice (insuficienta cardio-circulatorie, insuficienta respiratoriE).
Tratamentul traumatismelor toracice-Tratamentul traumatismelor toracice este in functie de tipul leziunii,
astfel:A)- Faza primara de actiune (primul ajutoR), consta din: controlul hemoragiei; imobilizarea fracturii cu
volete costale; controlul respiratiei si a frecventei cardiace, scoaterea accidentatului din focar cu masuri de
protectie a coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la spital.
Accidentatul va fi mentinut si apoi transportat pe o suprafata rigida, iar mobilizarea se va face cu maxima
precautie pentru a se evita lezarea vertebro-medulara..
B) Faza secundara de actiune (intraspitalicesC) se realizeaza: anamneza pacientului referitoare la modalitatea de
producere a traumatismului si care a fost agentul vulnerabil; se efectuiaza EKG-ul, radiografia toracica si
ecografia, aceste examine urmarind evaluarea fracturilor costale, leziunilor pulmonare si cardiace.
Manifestari de dependenta -obstructia cailor respiratori ,apnee,dispnee,tahipnee.Se va face intubatatia
oralotraheana sau stomatomie.Pneumotoraxul hipertensiv apare print-o acumulare de aer in cavitatea pleurala
iar pac e dispneic cu hipersonoritate in partea cu pneumotorax si hipotensiv .Se mai introduce un tub de drenaj
pleural care la celalalt capat va fi pus intr-un flacon cu apa pana nu mai iese aer pe tub ,apoi se supureaza
orificiul pe unde a fost introdus tubul.Pneumotoraxul masiv consta in acumularea de sange in cavit pleurala ,se
manifesta prin soc hemoragic ,hipotensiune ,tahicardie,,paloare,transpiratii reci .Terapeutic se impune
toracenteza ptr evacuarea hematomului.Contuzia pulmonarase caraterizeaza prin zdrobirea unui segment sau
lob pulmonar de cutia toracica ai respectiva arie pulmonara nu se mai umple cu aer ,ramanand o zona inerta,se

face intubatie oralo-traheana.Ruptura diafragmatica poate fi mica sau mare aparand insuf resp ,hipotensiune si
diminuarea murmurului vezicular .Tratament :sutura chirurgicala a diafragmului.

ANEVRISMELE ARTERIALE
Definitie: Anevrismul arterial este o dilatare parial a peretelui arterial.
Etiopatogenie:
-ateroscleroza este cauza cea mai frecvent a anevrismelor aortice i ale membrului pelvian
-traumatismul este cauza cea mai frecvent la nivelul membrului toracic
-sifilisul (care se ntlnete din ce n ce mai rar) are afinitate, n special, pentru aorta toracic. Ca localizare,
aorta este sediul cel mai frecvent. Dintre anevrismele arterelor periferice, cele mai des ntlnite sunt acelea ale
arterelor poplitee.
Anatomie patologic:
Dup aspect, anevrismul poate fi:fusiform - dilatarea se datoreaz cedrii pereilor pe ntreaga circumferin a
arterei sacciform - peretele cedeaz unilateral, circumscris.
Exist i:anevrisme arterio-venoase - cu prezena unei fistule care permite trecerea sngelui din arter n ven
si anevrisme disecante - apar de obicei la nivelul aortei prin ruperea tunicii interne, cu clivarea pereilor datorit
ptrunderii sngelui n grosimea peretelui aortic.
Simptomele: Anevrismele sunt adesea asimptomatice.
Cnd comprim un nerv sau o ven, pot provoca dureri sau o insuficien venoas.
La examenul clinic, anevrismul se prezint ca o tumoare pulsatil, la nivelul creia se aude adesea un suflu
sistolic.
Imaginea radiografic arat calcifierea pereilor vasului dilatat.
Simptomatologia depinde de:localizare, mrime ,evoluie.
Cnd anevrismul este superficial se prezint ca o tumoare cu pulsaii expansive, iar cnd este profund, provoac
de obicei fenomene de compresiune.
Forme clinice:
1) Anevrismul aortei toracic:- se nsoete de eroziuni ale coastelor ;-bombeaz deseori la exterior sub forma
unei tumori pulsatile.
-Compresiunea organelor vecine realizeaz sindromul de compresiune mediastinal, caracterizat prin:
cianoz,circulaie venoas colateral,edem;dureri anginoase;tulburri respiratorii.
Examenul radiologic pune n eviden anevrismul sub forma unei umbre rotunde, pulsatile, care face corp
comun cu aorta.
2) Anevrismul aortei abdominale este aproape ntotdeauna de natur aterosclerotic. Se prezint sub forma
unei tumori abdominale pulsatile i se nsoete deseori de dureri i fenomene de subocluzie intestinal.
3) Anevrismul disecant al aortei const n disecia straturilor aortei, n zona mediei, cu ptrunderea sngelui
din lumen printr-o ruptur a intimei. Cauza este ateroscleroza, iar tabloul clinic este dramatic: durerea de
intensitate neobinuit, localizat n toracele anterior i posterior, cu iradiere n umeri, cervical i abdominal;transpiraii;dispnee;com.
Prognosticul este foarte rezervat, iar tratamentul este medical (opiacee, reducerea presiunii arteriale
sistolice cu Reserpin i Propranolol, combaterea ocului) i chirurgical.
Evoluia anevrismelor decurge frecvent spre agravarea simptomelor, cu apariia unor complicaii: embolii
;rupturi ale sacului anevrismal.

Tratament: pentru a evita ruperea anevrismului, bolnavii trebuie s evite:eforturile fizice;emoiile ;toate
cauzele care mresc presiunea sanguin.
Cel mai eficace tratament este acela chirugical.

VARICELE SI BOALA VARICOASA

- este cea mai frecventa afectiune a venelor si se caracterizeaza prin dilatari segmentare si permanente ale
acestora.
Varicele sunt cordoane proeminente , albastrui, situate imediat sub suprafata pielii. Ele pot aparea oriunde pe
corp, insa afecteaza cel mai des membrele inferioare.
Venele vizibile, dilatate si rasucite, inconjurate de placi de capilare cu aspect de panza de paianjen sunt varice
superficiale. Chiar daca sunt dureroase si inestetice, ele sunt de obicei inofensive.
Varicele profunde nu sunt vizibile, insa pot provoca inflamatie si dureri surde pe toata lungimea membrului.
Varicele se pot mosteni genetic, iar femeile au o probabilitate de 2 ori mai mare decat barbatii de a suferi
de varice.
Simptomele varicelor:Semnele varicelor sunt: - dureri surde; - sensibilitate la palpare; - senzatie de
greutate a picioarelor;
- umflarea gleznelor si picioarelor dupa statul in picioare o perioada mai lunga de timp;
- vene proeminente, cu aspect de cordon, de culoare albastruie, acestea indica varicele superficiale;
- durerile surde si greutate intr-un membru, uneori si inflamare, fara vreo vena proeminenta sau vizibila de
culoare albastruie, semnaleaza varice profunde;
- descuamarea si modificarea culorii pielii;
- ulceratii ale pielii si dureri constante - indica varice severe.
Cauzele varicelor
Principala cauza a aparitiei varicelor este presiunea excesiva asupra abdomenului si membrelor inferioare:
- sarcina; - obezitatea; - statul in picioare lungi perioade de timp; - constipatia cronica; - tumori
intraabdominale;
- sedentarismul - muschii sunt slabiti si nu mai ajuta la pomparea sangelui venos;
- o data cu inaintarea in varsta - venele isi pierd din tonicitate.
Evolutia varicelor:varicele inf evolueaza spre forme mai complicate :1.Tromboza venoasa superficiala consta
in coagularea intravasculara a sangelui din interiorul unui pachet varicos sau a trunchiului venos principal
excesiv;2.Tulburari trofuce cutanate se instaleaza treptat si cuprind -modificarerea culorii pielii de la roz la
brun maroniu ,umflari care provoaca mancarimi,gamba capata un aspect dur ;ulcer de gamba care evolueaza cu

infectie.3.Fistula venoasa interna inseamna ruptura unui pachet varicos ,determinand o hemoragie masiva
.Singura solutie in acest caz e interv chirurgicala.
Tratamentul varicelor.Varicele superficiale nu necesita in mod normal atentie medicala, insa se pot folosi
ciorapi elastici de sustinere. Acestia ajuta muschii gambei sa impinga sangele in sus. Pentru ameliorarea
edemului si durerilor ocazionale poti folosi aspirina sau ibuprofen.
Venele in panza de paianjen pot fi eliminate cu laserul. Formele usoare de varice superficiale pot fi tratate
prin scleroterapie: o substanta chimica numita agent sclerozant este injectata in vena pentru a-i lipi peretii,
astfel incat sa nu mai poata transporta sange.
Cazurile mai severe se pot extirpa chirurgical, sau pot beneficia de "stripping" (interventie chirurgicala de
smulgere a venelor).
Medicina alternativa recomanda: - masajul;- reflexologia;- yoga;- presopunctura;
Ginkgo biloba, paducelul si afinul sunt cunoscute pentru faptul ca intaresc circulatia periferica.
Aplicarea de apa rece pe gambe amelioreaza durerile si disconfortul provocate de varicele superficiale.
Alternanta bailor fierbinti cu cele reci incetineste progresia varicelor
Cand dormi, tine picioarele mai ridicate decat trunchiul. Cateva perne sub picioare sunt suficiente daca nu ai un
pat ajustabil.
VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE
Varicele sunt dilatatii permanente si neregulate ale venelor. Desi in principiu orice vena ar putea deveni
varicoasa, in practica varicele sunt localizate de regula in jumatatea inferioara a corpului, mai ales la nivelul
membrelor inferioare, si atunci intereseaza mai ales venele subcutanate.
Cauze-determinate de o slabiciune a peretelui venos.Datorita scaderii tonicitatii peretelui venos o parte a
coloanei de sange care ar trebui sa urce dinspre periferie spre inima stagneaza la nivelul sistemului venos
superficial al membrului inferior determinand aparitia dilatatiilor venoase(varice hidrostatice-varice
primare)Varicele secundare sunt urmarea unei hipertensiuni venoase, cel mai adesea o TVP.
Simptome
Bolnavii cu varice primare pot avea senzatia de greutate sau tensiune in gamba, uneori dureri usoare, parestezii
sau prurit, mai ales spre seara, dupa ortostatismul din cursul zilei, ocazional crampe musculare nocturne.
Durerile din clinostatism si din timpul mersului au alte cauze, care pot fi mascate de varice. Paresteziile (arsuri,
furnicaturi, intepaturi) pot fi prezente si in cazul varicelor intradermice, produse prin dilatatii venoase
postcapilare. Venele varicoase superficiale sunt de regula usor vizibile, chiar si la obezi.
Edemele perimaleolare usoare, vesperale, situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente. Ele dispar
dupa repausul din cursul noptii si pot fi prevenite prin compresia externa adecvata sau, in cazurile mai usoare,
prin evitarea situatiilor care produc staza in teritoriul venos respectiv. Edemele mai exprimate nu se datoreaza
varicelor.

Diagnostic
Examenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor, dar este insuficient pentru
localizarea exacta a perforantelor si comunicantelor insuficiente, si adesea si pentru stabilirea existentei
refluxului retrograd si a capacitatii functionale a venelor profunde.
Flebografia, cu aplicare de garou la nivelul gleznei si utilizarea probei Valsalva, permite vizualizarea fiecarei
perforante sau comunicante incompetente, da relatii exacte asupra sistemului venos profund si poate pune in
evidenta un reflux retrograd in safene.
Ecografia Doppler, mai ales cu culori codificate, poate detecta refluxul retrograd in safene sau cel prin
comunicante si perforante in venele superficiale. Fiind o metoda specifica, suficient de sensibila si neinvaziva
este utila mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate, safena mica in
portiunea subaponevrotica) sau este neconcludent (varice tronculare putin exprimate).
Alte mijloace de explorare paraclinica se folosesc numai ocazional ; arteriografia pentru stabilirea si localizarea
unui scurtcircuit arteriovenos in cazul varicelor secundare prin acest mecanism sau pentru aprecierea patentei
sistemului arterial in caz de varice insotite de claudicatie intermitenta ; determinarea presiunii venoase pentru
stabilirea indicatiei operatorii in varicele secundare.
TRATAMENT
TRATAMENT CHIRURGICAL consta in excluderea din circulatie a venelor dilatate

Prin ligaturi superioare si inferioare a vv dilatate

Excizia vv dilatate
Injectarea de substante sclerozante in varice
Sclerozarea cu sonde laser a varicelor

PURTAREA DE CIORAPI ELASTICI

TRATAMENT PREVENTIV
venotonice DETRALEX
-evitarea- ortostatismului prelungit , obezitatii,tocuri inalte,expunere prelungita la soare,bai
fierbinti,sauna,masaje anticelulitice,anticonceptional
-in timpul statului in picioare indelungat sau calatorii cu avionul,trenul,masina,cel putin din 2 in 2 ore miscari
ale gambei,rotatia piciorului,ridicare-coborare pe varfuri,
-dus cu apa rece la nivelul gambelor de jos in sus -picioarele ridicate la 30 in timpul noptii