ATEROSKLEROSIS

Aterosklcrosis, atau pengerasan arteri, adalah kondisi pada arteri besar dan
kecil yang ditandai penimbunan endapan lemak, trombosit, ncutrofil,
monosit, dan makrofag di seluruh kedalaman tunika intima (lapisan sel
cndotcl) dan akhirnya ke tunika media (lapisan otot polos). Arteri yang
paling sering terkena adalah arteri koroner, aorta, dan arteri arteri serebral.
Langkah pertama dalam pembentukan atcrosklerosis dimulai dengan
disfungsi lapisan sel indotel lumen arteri. Kondisi ini dapat teijadi setelah
cedera pada sel endotel atau dari stimulus lain. Cedera pada sel endotel
meningkatkan permeabilitasnya terhadap berbagai komponen plasma,
termasuk asam lemak dan trigliserida, sehingga
zat-zat ini dapat masuk kc dalam artetri. Oksidasi asam lemak menghasilkan

oksigen radikal bebas yang selanjutnya dapat merusak pembuluh darah.

Cedera pada sel endotel dapat mencetuskan reaksi in-flamasi dan imun,
termasuk menarik sel darah putih, terutama neutrofil dan monosit, serta
trombosit ke area cedera. Sel darah putih melepaskan sitokin proinflamatori
poten yang kemudian memperburuk situasi, menarik lebih banyak sel darah
putih dan trombosit kc area lesi, menstimulasi proses pembekuan,
mengaktivasi sel T dan B, dan melepaskan senyawa kimia yang berperan
sebagai chemoattrac-tant (penarik kimiawi) yang mengaktifkan siklus
inflamasi, pem-bekuan, dan fibrosis. Pada saat ditarik ke area

cedera, sel darah putih akan menempel di sana oleh aktivasi

faktor adhesif endotelial yang bekerja seperti Velcro sehingga
cndotel lengket terutama terhadap sel darah putih. Pada saat
menempel di lapisan endotelial, monosit dan neutrofil mulai
beremigrasi di antara sel-sel endotel, ke ruang inters-tisial. Di
ruang intcrstisial, monosit yang matang menjadi makrofag dan,
bersama neutrofil, tetap melepaskan sitokin, yang meneruskan
siklus inflamasi. Sitokin proinflamatori juga merangsang
ploriferasi sel otot polos, yang mengakibatkan sel otot polos
tumbuh di tunika intima. Selain itu kolesterol dan lemak
plasma mendapat akses ke tunika intima karena permeabilitas
lapisan endotel meningkat. Pada tahap indikasi dini kerusakan
terdapat lapisan lemak di arteri. Apabila cedera dan inflamasi
terus berlanjut, agregasi trombosit meningkat dan mulai
terbentuk bekuan darah (trombus). Sebagian dinding pembuluh
diganti dengan jaringan parut sehingga mengubah struktur
dinding pembuluh darah. Hasil akhirnya adalah penimbunan
kolesterol dan lemak, pembentukan deposit jaringan parut,
pembentukan bekuan yang berasal dari trombosit, dan
proliferasi sel otot polos.

Meskipun tanpa ada ccdcra langsung pada sel endothelial, pei ubahan faktor adhesi
endotcl dapat terjadi, yang mengakibatkan akumulasi sel darah putih dan pelepasan
mediator inflamasi dan zat pembentuk bekuan. Mengapa beberapa individu dapat
memiliki terutama faktor adhesif yang aktif masih belum jelas. Ada kecenderungan
bahwa faktor genetik dan faktor lingkungan menjadi penyebab.
Apa pun yang menjadi faktor pemicunya, aterosklerosis menyebabkan penurunan
diameter arteri dan peningkatan kekakuan. Area aterosklerotik pada arteri disebut plak.
Pertumbuhan plak dapat dilihat pada Gambar 13.9.

Penyebab Aterosklerosis
Terdapat beberapa hipotesis mengenai apa yang pertama kali menyebabkan kerusakan sel
endotel, yang kemudian mencetuskan rangkaian proses di atas. Dapat dikatakan bahwa
beberapa proses pencetus yang terlibat berbeda-beda pada masing-masing individu.
Empat hipotesis disajikan di bawah ini.

Kolesterol Serum Tinggi

Hipotesis pertama mengisyaratkan bahwa kadar kolesterol serum tinggi dan trigliserida
dalam sirkulasi vang tinggi dapat menyebabkan pembentukan aterosklerosis. Pada
pengidap aterosklerosis, pengendapan lemak yang disebut ateroma, ditemukan di seluruh
kedalaman tunika intima, yang meluas ke dalam tunika media.

Kolesterol dan trigliserida yang dibawa di dalam darah terbungkus dalam

protein pengangkut lemak yang disebut lipoprotein. Lipoprotein densitas-tinggi
[high density lipoprotein, HDL) membawa lemak keluar sel untuk diuraikan, dan
dikenal bersifat protektif melawan aterosklerosis. Lipoprotein densitas-rendah
(low density lipoprotein, LDL) dan lipoprotein densitas-sangat-rendah (very low
density lipoprotein, VLDL) membawa lemak masuk ke sel tubuh, termasuk sel
endolel arteri. Terutama yang berisiko aterosklerosus adalah individu vang
membawa defek protein E apolipoprotein spesifik yang normalnya terlibat dalam
ambilan partikel lipoprotein hati secara efisien, merangsang pengeluaran
kolesterol dari makrofag pada lesi aterosklerosis, dan pengaturan respons imun
dan inflamasi. Pada dinding arteri, oksidasi kolesterol dan trigliserida
menyebabkan pembentukan radikal bebas yang diketahui merusak sel endotel.
Berdasarkan hipotesis ini, hipotesis oksidatif-modifikasi pada aterosklerosis
yang diawali oksidasi LDL pada lapisan subendotel arteri menyebabkan berbagai
reaksi inflamasi, yang akhirnya menarik monosit dan neutrofil ke area lesi. Sel-sel
darah putih ini melekat ke lapisan endotel oleh molekul adhesif, dan melepaskan
mediator inflamasi lain yang menarik makin banyak sel darah putih ke area
tersebut dan selanjutnya merangsang oksidasi LDL. Pada akhirnya, monosit
bergerak masuk ke dinding arteri, yang merupakan tempat pematangan menjadi
makrofag dan mengubah LDL menjadi sel buih. LDL teroksidasi bersifat
sitotoksik untuk sel pembuluh darah, yang selanjutnya merangsang respons
inflamasi. Menurut hipotesis ini, makin tinggi kadar LDL dalam sirkulasi, makin
sering terjadi kerusakan.

Individu diabetes melitus sering memperlihatkan aterosklerosis yang

disebabkan kolesterol tinggi. Diabetes melitus adalah faktor risiko utama
untuk aterosklerosis. Individu pengidap diabetes memiliki kolesterol dan
trigliserida plasma yang tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar organ

menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, kemudian menstimulasi reaksi

inflamasi yang berperan menyebabkan aterosklerosis.

Tekanan Darah Tinggi

Hipotesis kedua mengenai pembentukan aterosklerosis didasarkan pada
temuan bahwa tekanan darah tinggi yang kronis menimbulkan gaya
regang/potong yang merobek lapisan endotel arteri dan arteriol yang
merupakan awal cedera. Gaya regang terutama terjadi di tempat-tempat
arteri bercabang (bifurkasi) atau melengkung: merupakan ciri khas untuk
arteri koroner, aorta, dan arteri serebrum. Dengan robeknya lapisan endotel,
dapat terjadi kerusakan yang berulang sehingga terjadi siklus inflamasi,
penimbunan dan perlekatan sel darah putih dan trombosit, serta
pembentukan pembentukan bekuan. Setiap trombus yang terbentuk dapat
terlepas dari arteri sehingga terjadi tromboembolus di bagian hilir, atau
makin membesar yang cukup untuk menyumbat aliran darah. Trombus
juga melemahkan arteri sehingga dapat pecah pada kondisi tekanan
darah yang terkontrol.
Infeksi

Hipotesis ketiga pembentukan aterosklerosis menjelaskan bahwa

sebagian sel endotel mungkin menjadi terinfeksi oleh mikroorganisme
dalam sirkulasi. Infeksi secara langsung menghasilkan sel-sel radikal
bebas yang merusak; infeksi juga mencetuskan siklus inflamasi, yaitu
proses yang dikaitkan dengan radikal bebas dan aktivasi faktor pelekatan.
Sel darah putih dan trombosit datang ke area tersebut, kemudian
membentuk bekuan dan jaringan parut. Organisme spesifik yang biasanya
diduga berperan dalam teori ini adalah Chlamydia pneumoniae, yang
merupakan patogen umum sistem pernapasan.
Kadar Besi Darah Tinggi

Hipotesis keempat mengenai aterosklerosis arteri koroner adalah bahwa

kadar besi serum yang tinggi dapat merusak arteri koroner atau
memperparah kerusakan dari penyebab lain. Proses oksidasi besi sangat
cepat dan mampu menghasilkan radikal bebas yang merusak arteri. Teori
ini diajukan oleh sebagian orang ahli untuk menjelaskan perbedaan
mencolok dalam insiden penyakit arteri koroner antara pria dan wanita
pramenopous, yang biasanya memiliki kadar besi lebih rendah.

Kadar Homosistein Darah

Hipotesis kelima menjelaskan bahwa individu yang mengalami peningkatan
kadar homosistein plasma, juga mengalami peningkatan penyakit vaskular.
Homosistein adalah asam amino yang dibentuk oleh metabolisme metionin.
Peneliti menduga hiperhomosisteinemia berkaitan dengan disfungsi endotel,
dengan manifestasi khusus penurunan avaibilitas derivat oksida-nitrat
endotel, yang merupakan vasodilator lokal. Hiperhomosisteinemia juga
meningkatkan kerentanan terhadap trombosis arteri dan percepatan
pembentukan aterosklerosis pada tikus yang mengalami

defisiensi apolipoproteine.

Homosistein juga meningkatkan

oksidasi LDL. Defisiensi nutrisi untuk asam folat dan vitamin B
dihubungkan dengan peningkatan homosistein.

Gambaran Klinis
Gambaran klinis atcrosklcrosis biasanya terjadi pada tahap akhir
perjalanan penyakit. Gejala aterosklerosis tersebut meliputi:
Klaudikasio intermiten, suatu perasaan nyeri dan kram di ekstremitas bawah,
terutama terjadi selama atau setelah olahraga. Klaudikasio intermiten disebabkan
buruknya aliran darah yang melewati pembuluh aterosklerotik yang memperdarahi
tungkai bawah. Pada saat kebutuhan oksigen otot tungkai akan meningkat, maka
aliran yang terbatas tersebut tidak dapat menyuplai oksigen yang dibutuhkan dan
tenadi nyeri akibat iskemia otot. Seiring dengan memburuknya aterosklerosis,
nyeri intermiten dapat berkembang menjadi nyeri saat istirahat, karena pada
kebutuhan oksigen yang normal sekalipun tidak dapat dipenuhi.
Peka terhadap rasa dingin karena aliran darah ke ekstremitas tidak adekuat.
Perubahan warna kulit karena berkurangnya aliran darah ke suatu daerah arca
tubuh. Akibat iskemia, area daerah tersebut menjadi pucat. Hal ini diikuti oleh
respons autoregulasi lokal sehingga hiperemia (peningkatan aliran darah) ke
tersebut sehingga kulit merona merah.
Dapat diraba penurunan denyut arteri di sebelah hilir dari lesi aterosklerotik.
Apabila aliran darah tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan
metabolik, dapat terjadi nekrosis sel dan gangren.

Komplikasi
Hipertensi dapat terjadi akibat aterosklerosis yang lama. Demikian juga
dengan hipertensi dan gaya regang yang kuat juga dapat menyebabkan
aterosklerosis. Karena pembentukan trombus, jaringan parut, dan proliferasi
sel otot polos, lumen arteri berkurang dan resistensi terhadap aliran darah
yang melintasi arteri meningkat. Ventrikel kiri harus memompa lebih kuat
untuk menghasilkan cukup gaya yang mendorong darah melewati sistem
vaskular atero-sklerotik yang dapat mengakibatkan peningkatan tekanan
darah sistolik dan diastolik sehingga dapat terjadi hipertensi.
Trombus dapat terlepas dari plak aterosklerotik. Hal ini dapat
menyebabkan obstruksi aliran darah di hilir, akibatnya dapat terjadi stroke
apabila pembuluh darah otak yang tersumbat, atau infark miokardum jika
pembuluh darah jantung yang tersumbat.

 Pembentukan aneurisma, yaitu pelemahan arteri, dapat terjadi akibat

aterosklerosis. Aneurisma tersebut dapat pecah dan menyebabkan stroke
apabila terletak di pembuluh serebral.
Vasospasme dapat terjadi di pembuluh yang aterosklerotik. Sel en-dotel
normal berfungsi untuk menghambat berbagai zat vasoaktif agar tidak
secara langsung berikatan dengan, dan bekerja pada, sel otot polos tunika
media. Apabila lapisan endotel tersebut tidak utuh, peptida-peptida tertentu
seperti serotonin dan asetilkolin dapat berdifusi langsung ke lapisan otot
polos di bawahnya, menyebabkan sel otot polos berkonstriksi. Respons ini
mungkin berperan pada spnsmc arteri koroner, utuu spnsmc arteri serebral vang
dikenal sebagai serangan iskemik transien (transient ischemic attacks).
Kerusakan pada lapisan endotel juga dapat menyebabkan disfungsi ereksi
pada pria, karena vasodilatasi arteri penis diperlu- kan untuk terjadinya
ereksi.