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COMPLEJIDAD
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERA
INTRODUCCIN .
I.VALORACIN......
1.1. Datos Generales.
1.2.-Valoracin segn dominios.......
1.3.- Situacin problema..
1.4.- validacin con la NANDA..
II.- DIAGNSTICO DE ENFERMERA....
2.1.- Anlisis e interpretacin de los datos
2.2. Formulacin de diagnsticos de enfermera
III.-PLANIFICACIN.
IV.-EJECUCIN.
V.-EVALUACIN
BIBLIOGRAFA......
ANEXOS:
Gua de entrevista segn dominios...
Gua de examen fsico..
Valoracin Geritrica...
INTRODUCCIN
I. Valoracin
I.1.
Datos Generales:
nutricional del adulto mayor nos da como resultado obesidad grado I, durante la entrevista
nos refiere que acostumbre a tomar leche con pan, camote o tostadas entre comida
durante la maana y por las tardes algn postre. Adems come de todo.
C.-Dominio de eliminacin
La Persona I,F,B en relacin a sus hbitos de eliminacin realiza deposicin 2 veces al
da, siendo un poco ms frecuente la diuresis (2 a 3 veces)
alerta no
G. Dominio de rol/relaciones:
La Persona I.F.B, es casada actualmente vive con su esposo y tres hijos un varn y dos
mujeres tiene muy buena relacin con sus hijos y hermanos, a veces suelen reunirse los
domingos.
H. Dominio de sexualidad:
La persona I.F.B ha tenido 6 embarazos, de los cuales 5 fueron partos eutcicos y 1
cesrea; los 6 hijos estn vivos. No presenta flujos vaginales ni lesiones genitales. Pero
presenta disuria y micciones frecuentes en poca cantidad.
I. Dominio de afrontamiento tolerancia al estrs
La persona I.F.B, refiere que cuenta con el apoyo de su esposo y de sus hijos, aunque
cuando se presenta algn problema familiar se siente un poco ansiosa, pero que su
familia la apoya y eso la hace sentir bien.
J. DOMINIO DE PRINCIPIOS VITALES
La persona I.F.B presenta riesgo de sufrir cadas ya que no ve de lejos, adems no usa
lentes ha tenido 01 cada
diagnostic
L. CONFORT
Se encuentra alterado por el dolor que est presentando actualmente en la espalda y
cintura, eso le molesta un poco cuando realiza sus actividades.
M. CRECIMIENTO- DESARROLLO
La Persona I.F.B, tiene 75 aos pesa 64kg, su talla 1.40cm, IMC= 32
I.3.
Situacin de Enfermera
Adulta mayor I.F.B de 75 aos de edad, perteneciente al programa de Adulto Mayor del
Policlnico Augusto Gavidia de Lambayeque, acude a su control de enfermera
correspondiente al Programa de Hipertensin.
A la valoracin de enfermera se observa a la persona sentada a la espera de su turno,
LOTEP, alerta, muestra disponibilidad para conversar, con facie sonrosada, mantiene
buen estado de higiene personal.
Al control de funciones vitales PA: 150/90 mmHg T: 36.8C , R: 18x, P: 70x P: 64kg, T:
1.40cm IMC: 32, permetro abdominal 105cm, al realizar el examen fsico cabello bien
implantado, mucosas orales hmedas, piel hidratada. A la entrevista paciente refiere
padezco de hipertensin arterial desde hace 10 aos, motivo por el cual ingres al
programa. No lleva una dieta adecuada seorita yo como de todo adems acostumbro a
comer entre comidas mi camote y/o tostadas con leche por las maanas y en las tardes
un postre, la verdad que no realizo ejercicios porque me duelen las piernas y se me
hinchan si camino mucho. Persona refiere que adems tener glaucoma, adems veo
borroso. (no observa bien a unos 3 mts. aproximadamente)Hace casi un ao tengo dolor
la espalda y cintura que me limita a veces hacer las tareas de mi casa, refiriendo 5 en la
escala de EVA. As mismo manifiesta seorita cuando voy a orinar tengo dolor y ardor
(disuria) y tiene antecedentes de infeccin urinaria motivo por el cual
le realizaron
interconsulta con medicina. Durante la consulta la Doctora refiere que el dolor es debido a
escoliosis que presenta la paciente. A la valoracin en cuanto al estado afectivo segn la
escala de Yesavage tiene un puntaje de 03 (normal), en el ndice de Katz presenta
independiente independencia, en la escala de Lawton y Brody obtuvo un puntaje de 8,
independiente.
En historia clnica se observa exmenes de laboratorio
Exmenes de orina
Ph: 5
Color: amarillo
Leucocitos: 10 -14 por campo
Hemates: 0 2 por campo
Cel. Epiteliales: escasas
Bacterias: regular cantidad
I.4.
DATOS
GENERALES
OBJETIVOS
SUBJETIVOS
HISTRICOS
Despierta
paciente refiere padezco de
LOTEP
hipertensin arterial desde Infeccin
R: 18x, P: 70x PA:
Adulta mayor
urinaria
hace 10 aos
150/90 mmHg T: mismo
manifiesta
seorita
36.8C
cuando voy a orinar tengo Hipertensin
Sexo
Peso 64kg, su talla
dolor y ardor (disuria) y tiene
femenino
1.40cm
antecedentes de infeccin
Fascia sonrosada,
urinaria
75 aos de
alerta.
Persona
manifiesta tengo dolor
Dolor 5 en escala
edad
en la espalda y cintura que
de EVA
Disuria
me limitan a veces hacer las
Casada
Visin borrosa a
tareas de mi casa
unos 3 mts. Aprox.
que
adems
tener
glaucoma
seorita yo
como de todo
la
verdad
que
no
realizo ejercicios
I.5.
1.
DATOS
DOMINIO ALTERADO
PROBLEMAS
SIGNIFICATIVOS DE LA
PROBABLES SEGN
PERSONA
DOMINIOS
DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/REPOSO
Clase
4:
Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
2.
DATOS SIGNIFICATIVOS
DOMINIO ALTERADO
DE LA PERSONA
PROBLEMAS
PROBABLES SEGN
DOMINIOS
Presenta Disuria
Dominio: 3 Eliminacin e
Leucocitos de 10 14 x
intercambio
Deterioro de la eliminacin
campo
Clase 1: Funcin urinaria
urinaria (00016)
3.
PROBLEMAS
DATOS SIGNIFICATIVOS
DOMINIO ALTERADO
DE LA PERSONA
Dolor
cintura
Dolor
en
espalda
PROBABLES SEGN
DOMINIOS
en
EVA.
Escoliosis
4.
DATOS SIGNIFICATIVOS
DOMINIO ALTERADO
PROBLEMAS
DE LA PERSONA
PROBABLES SEGN
DOMINIOS
Peso: 64kg
Talla: 1.40cm
IMC: 32
Sobrepeso
Dominio
2:
nutricin Desequilibrio
Clase 1: Ingestin
ingesta
nutricional
superior
las
necesidades (00001)
5.
DATOS SIGNIFICATIVOS
DOMINIO ALTERADO
PROBLEMAS
DE LA PERSONA
PROBABLES SEGN
DOMINIOS
Visin borrosa
Presenta glaucoma
Dominio
11 Riesgo
Seguridad/proteccin
de
cadas
(00155)
I.6.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
PERSONA.
NANDA
P.A. 150/90mmhg
FACTOR RELACIONADO
Valores de P.A aumentados
FACTOR RELACIONADO.
Hipertensin.
Estilo de vida sedentario.
Conocimientos deficientes sobre factores
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
PERSONA.
NANDA
Frecuencia
Disuria
FACTOR RELACIONADO.
Infeccin del tracto urinario
Multicausalidad
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
PERSONA.
NANDA
caminar
05 ptos. En escala de EVA.
FACTOR RELACIONADO
Escoliosis
Dominio 2: Nutricin
FACTOR RELACIONADO.
Incapacidad fsica crnica
Clase 1: Ingestin
Etiqueta diagnstica: 00001 Desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las necesidades
Definicin: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas.
DATOS SIGNIFICATIVOS DE LA
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
PERSONA.
NANDA
Peso: 64kg
Talla: 1.40cm
IMC: 32
Falta de ejercicio fsico
Sobrepeso
FACTOR RELACIONADO
FACTOR RELACIONADO.
Ingiere alimentos entre comidas a Aporte excesivo en relacin con
diario
etc)
las
necesidades metablicas.
Aporte excesivo con relacin a la actividad
fsica (gasto calrico
Dominio 11 Seguridad/proteccin
Clase 2: Lesin fsica
Etiqueta diagnstica: 00155 Riesgo de cadas
Definicin: Riesgo de aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar
dao fsico
DATOS SIGNIFICATIVOS DE LA
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
PERSONA.
NANDA
Visin borrosa.
FACTOR RELACIONADO
Edad cronolgica
Glaucoma
FACTOR RELACIONADO.
Edad igual o superior a 65 aos
Historia de cadas
Antihipertensivos
A lo largo de toda la vida el ser humano pasa por diferentes etapas, cada una de ellas
atraviesa por diferentes cambios fsicos, psicolgicos, sociales etc. La etapa del adulto
mayor, comprende desde los 65 aos hasta que la persona muere.
(4)
La etapa del adulto mayor se considera como la ltima etapa de la vida, en la que los
proyectos de vida de la persona ya se han consumado, siendo posible poder disfrutar de
lo que queda de vida con mayor tranquilidad.
Segn Erikson el desarrollo y la maduracin de la persona tiene lugar a lo largo de toda
su vida. En la etapa de la vejez, la resolucin positiva de la crisis madurativa permite una
experiencia de integridad. Segn Erikson, significa la aceptacin de un ciclo vital nico y
propio. Consiste en reconocer la propia fuerza, a pesar de la propia debilidad. Con la
experiencia de integridad la persona se apoya en un gran respeto a s misma que le
permite afrontar y adaptarse a nuevas situaciones, conservando la propia identidad y la
valoracin de s mismo. Predomina una actitud de que vale la pena el esfuerzo de vivir, el
compromiso con la propia vida y el inters por resolver las dificultades que se presentan.
La persona muestra un comportamiento de serenidad, de optimismo, conserva su sentido
del humor y cree en su propio valor y en su responsabilidad ante la propia vida. Cuando la
integridad no se consigue o se pierde, aparece un estado que Erikson denomina
desesperacin, ste expresa el sentimiento que el tiempo es limitado, que es demasiado
tarde para cambiar. Predomina el desnimo, el desinters y el temor a la muerte, y
tambin una actitud de que no merece la pena vivir. Las dificultades se perciben como
amenazas ante la resolucin de las cuales se siente impotente. La persona manifiesta
ansiedad, pesimismo, irritacin, tiene la impresin de estar dominado por un ambiente
hostil, y en definitiva predomina un sentimiento de inutilidad.
El signo ms obvio de envejecimiento son las arrugas, se producen porque las fibras de
colgeno de la dermis se hacen ms estables y menos flexibles y las fibras elsticas se
(5)
En el adulto mayor es comn el deterioro funcional, por los cambios relacionados por la
edad, hbitos, antecedentes patolgicos, familiares, factores sociales. Es importante
realizar una valoracin para poder obtener datos objetivos y subjetivos, como percibe su
estado de salud actual comparada hace un ao atrs, hbitos alimenticios, costumbres,
actividades y acontecimientos de la vida diaria, por el estado funcional de la persona. El
adulto mayor tiene ms prevalencia a padecer enfermedades crnicas no transmisible
como es la hipertensin arterial, incrementa el ndice de riesgo de accidentes en
comparacin con la otra poblacin, siendo el grupo ms vulnerable.
A nivel de Sistema cardiovascular; El corazn aumenta su tamao y peso, presentando
alrededor de los 70 aos aumento del grosor de ambos ventrculos como respuesta a la
resistencia perifrica elevada del adulto mayor. Este cambio, generado por hipertrofia de
los miocitos puede producir disminucin de la distensibilidad miocrdica y un tiempo
mayor de fase de relajacin, por lo tanto disminuya la cantidad de sangre, calcificaciones
de las vlvulas cardiacas, se presenta rigidez de las paredes venosas. Condicionando
aparicin de eventos tromboemblicos, disminuye la capacidad fsica. Hay una
disminucin del nmero de clulas miocrdicas y de la contractilidad. Aumento de
resistencia al llenado ventricular. Hay un descenso del gasto cardiaco y del flujo
sanguneo de la mayora de los rganos.4
El incremento de las presiones sistlicas y diastlicas con la edad es un hecho
cuestionable, este fenmeno se observa en varios estudios de poblaciones de pases
desarrollados y se atribuye a una disminucin de la elasticidad arterial.
Segn la el
MINSA describe la Presin arterial como, la fuerza que ejerce la sangre contra la pared
de las arterias, esta presin permite que la sangre circule por los vasos sanguneos y
aporte oxgeno y nutrientes a todos los rganos para su funcionamiento. Adems de ser
una enfermedad crnica que consiste en el incremento constante de la presin sangunea
en las arterias.
La hipertensin arterial ocasiona dao endotelial a todo el rbol arterial, pero produce ms
dao en las estructuras de rganos nobles.
Los valores normales de la Presin arterial son: Presin sistlica: entre 100 y 140 mm
de Hg (lo ideal sera tener una presin sistlica que no superara los 120 mm Hg, o, a los
ms, los 130 mm Hg).
Presin diastlica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin diastlica
por debajo de los 90 mm Hg). Se considera que un paciente est comenzando a ser
hipertenso cuando su registro es igual o mayor de 140/90 mm de Hg.
Cuando hay mayor gasto cardaco se le conoce como HTA de volumen. Cuando hay
mayor vasoconstriccin se la conoce como HTA de resistencia.
10
Las ITU se producen en casi el 99% de los casos por va ascendente; es decir, por la
migracin de enterobacterias que habitualmente habitan el intestino grueso al tracto
urinario, por la uretra. Es as como se ha establecido que la colonizacin de la mucosa
vaginal en la mujer y probablemente del prepucio en el hombre precede a las infecciones
urinarias.5
Si no se atienden la necesidad de la persona puede presentar incontinencia de esfuerzo
que se produce cuando los msculos que controlan el flujo de orina no funcionan de
manera adecuada, la vejiga y la uretra estn sostenidas por los msculos del piso plvico.
Dominio 3.
suelen interferir con el equilibrio psicosocial de una persona, como dolor, nuseas, exceso
de calor o mala higiene.
El confort se puede alterar debido a la presencia de
Kandel Eric R., Schwartz nos dice que el dolor es una sensacin altamente
desagradable y muy personal que no puede compartirse con otro, puede ser uno de los
factores ms importantes que inhiben la capacidad y la voluntad de recuperarse de una
enfermedad. El dolor se puede describir segn su localizacin e intensidad y duracin,
puede ser aguda o crnica. Suele responder bien a los analgsicos y por tanto su
duracin es limitada.
En la fisiologa del dolor, interviene tres momentos: recepcin, percepcin y reaccin o
respuesta del cerebro. La recepcin, ocurre por la estimulacin de las terminaciones
nerviosas sensoriales, localizadas en la superficie del cuerpo, existen tres tipos de
estmulos; las cuales son mecnicos (tumor, edema), trmicos (quemaduras), y qumicos
(isquemia tisular). As mismo, las fibras de dolor ingresan en la medula espinal por el asta
superior. La percepcin es el punto de, donde una personas siente dolor, se transmite por
las fibras nerviosas, penetran en la medula espinal ya ascienden hasta el tlamo. La
respuesta responde al S.N.C.
El Dolor Agudo es posterior a una lesin aguda, a una enfermedad o a una intervencin
quirrgica, tiene un inicio rpido variando en intensidad (de leve a intenso) y es un dolor
de corta duracin, normalmente menos de 6 meses. Este tipo de dolor normalmente se
origina fuera del cerebro (en el sistema nervioso perifrico), aunque se procesa e
interpreta en l (por parte del sistema nervioso central). El dolor agudo amenaza
gravemente la recuperacin del cliente y debera ser una de las prioridades en el cuidado
del cliente. Po ejemplo el dolor agudo postoperatorio obstaculiza la capacidad del cliente
para estar activo y aumenta el riesgo de complicaciones debidas a la inmovilidad. Si no se
controla el dolor agudo, la rehabilitacin se ha de retrasar y la hospitalizacin se
prolonga.3
Dolor Crnico: Hay muchas maneras de nombrar el dolor que es prolongado, vara en
intensidad y dura ms de 6 meses. El dolor crnico no maligno es la principal causa de
discapacidad fsica y psicolgica, lo que puede conducir a problemas como, prdida de
trabajo incapacidad para realizar las actividades diarias, aislamiento social, etc.
El individuo con dolor crnico no maligno no suele mostrar sntomas manifiestos y no se
adapta al dolor, la persona parece sufrir ms a medida que transcurre el tiempo, debido al
agotamiento fsico y mental. El dolor crnico no maligno crea la inseguridad de no saber
nunca como uno va a encontrarse al da siguiente, los sntomas pueden ser: fatiga,
insomnio, anorexia, prdida de peso, depresin, desesperanza, y enfado.
Caractersticas del dolor: el dolor es individual, la valoracin de las caractersticas
comunes del dolor ayuda a la enfermera a entender el modelo del dolor y el tipo de
intervenciones que puedan aliviarlo.
Inicio y duracin: se debe hacer preguntas para determinar el inicio, la duracin y la
consecuencia del dolor. Cundo empez?, cunto tiempo ha durado?, con qu
frecuencia?, etc. Comprender el ciclo temporal del dolor ayuda a la enfermera a saber
cundo intervenir antes de que aparezca.
Localizacin: saber dnde son las reas de dolor, es til como referencia si el dolor
cambia.
Intensidad: es importante saber la intensidad usar las escalas descriptivas, de sta
manera el cliente puede tasar el dolor.3
En nuestra persona presenta un puntaje de 5 en la escala de EVA adems de referir que
se limita en realizar algunas actividades domsticas, adems se altera el confort debido a
que refiere presentar dolor
motoras estn deterioradas por enfermedad o lesin suelen necesitar ayuda para la
actividad de la vida diaria. Entre los problemas comunes en que quiz necesiten ayuda de
la enfermera se encuentra la incapacidad para levantarse girar o voltearse, ponerse de pie
o caminar. Por lo tanto podran ocasionarse una alteracin en el Dom4: Actividad y
reposo - deterioro de la movilidad fsica (00085)
Podemos concluir que la persona presenta el siguiente diagnstico: Dolor crnico r/c
con proceso degenerativo muscular s/a escoliosis m/p alteracin en la capacidad
de seguir con las actividades diarias y escala de EVA 5.
Como sabemos la alimentacin es muy importante para las personas que tienen un
desequilibrio
nutricional.
Una
alimentacin
variada
asegura
la
incorporacin
composicin corporal. Algunos de los genes ms estudiados en los ltimos aos son:
leptina (gen obese -Ob-) y su receptor (gen diabetes -DB-), molculas implicadas en la
diferenciacin de los adipocitos y en el transporte de lpidos. El exceso de comer, por
malos hbitos, por elegir mal los alimentos y por factores afectivos. Con frecuencia una
persona reacciona a las situaciones de disgusto o ansiedad. Tambin cuando una
persona tiene un trabajo sedentario la falta de actividad fsica y camina poco disminuye su
consumo orgnico de caloras, aumentando la posibilidad de padecer de obesidad.
En el caso de la paciente presenta obesidad ya que no acostumbra a realizar actividad
fsica e ingiere alimentos entre comidas.
El peso corporal se mantiene estable cuando las necesidades de energa de un sujeto son
iguales a la ingestin calrica diaria. En este tipo de pacientes es de suma importancia el
mantenimiento del peso corporal ya que es esencial para mantener un equilibrio que
cubra las demandas del organismo para llevar a cabo de manera ptima todas sus
funciones internas.
Los individuos con obesidad presentan mayor riesgo de padecer enfermedades
cardiovasculares (diabetes, artritis, hipertensin, dislipidemia), y en consecuencia son
ms propensos a sufrir discapacidad por el peso u otra condicin. La nutricin puede
igualmente afectar a la mecnica corporal, un estado de sobrepeso ejercera demasiado
peso sobre las articulaciones, especialmente miembros inferiores, Es evidente que
cualquier enfermedad que afecte al sistema nervioso o al musculoesqueltico influir en la
capacidad del individuo para moverse, permanecer activo o adoptar determinadas
posturas. La necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas refiere al movimiento
coordinado de todas las partes del cuerpo y llevar una alineacin corporal adecuada ya
que favorecen el funcionamiento correcto de los diferentes sistemas del organismo,
encargados del mantenimiento de las funciones vitales. Poder moverse libremente es
esencial para llevar a cabo un gran nmero de actividades cotidianas que cada persona
realiza normalmente y que le son imprescindibles para adaptarse al medio y relacionarse
con su entorno y con los dems individuos.
Entonces si la paciente no adopta medidas que favorezcan una alimentacin balanceada
que ayuden a mantener un peso adecuado, podra alterarse el Dominio 4:
Actividad/reposo. Clase 2: Actividad/ejercicio. Deterioro de la ambulacin (00088).
(5)
La idea que respalda esta teora es que un tejido corporal, a medida que se desgasta por
el uso, no es capaz de renovarse continuamente a s mismo. Existe acuerdo general en
que las clulas normales no se pueden dividir ni pueden funcionar de forma indefinida;
son el tiempo y los factores externos los que hacen que cada clula requiera de mayor
produccin de energa a cual ser utilizada para afrontar y compensar los diferentes
eventos en el interior de la misma, lo que producir una mayor demanda y muerte de
mitocondrias, que son las encargadas del produccin de energa que est traducida en
ATP, el resultado del proceso de degradacin metablica de ATP es que se produce la
lipofusina, que es un pigmento caracterstico del envejecimiento, el cual produce el
desgaste de la clulas y consecuentemente el envejecimiento. El proceso de
envejecimiento se asocia con varios cambios que predisponen a las cadas. Estos
cambios se pueden clasificar en dos categora: Los responsables de la estabilidad
postural y los que afectan la homeostasis de la presin arterial o que pueden producir
mareos o sncope. Alteraciones auditivas. - Alteraciones visuales por lo tanto estara
alterado el Dominio 11 Seguridad/proteccin, Clase 2: Lesin fsica
La persona presenta disminucin de la agudeza visual, sobre todo nocturnas. As mismo
en los adultos mayores el sentido de la vista se ve afectado ya que la rbita pierde
contenido graso y produce efecto de ojos hundidos. La crnea pierde transparencia y
depsitos de lpidos producen el arco senil. La pupila reduce su dimetro y el iris
disminuye la capacidad de acomodacin por fibrosis de sus elementos musculares. El
cristalino aumenta su tamao y se vuelve ms rgido, frecuentemente aparecen cataratas
por depresin en la actividad de los fenmenos de deshidratacin del lente. A nivel de
retina se reduce la fagocitosis de pigmentos producindose acumulacin de ellos, hay
marcada reduccin de los conos con prdida de la agudeza visual con los aos. 3
Decimos que est alterado porque la persona presenta problema de glaucoma que es
una enfermedad ocular crnica, lentamente progresiva y asintomtica en sus fases
El encfalo pierde peso y por lo tanto es menos eficiente, hacindose presente los
temblores de miembros superiores e inferiores, dificultad para la marcha, disminucin de
la capacidad intelectual, aparece el insomnio, hay prdida de reflejos, atona y cansancio
durante el da.
Adems la paciente refiere que presenta visin borrosa, que la expone al riesgo de cadas
sumado a los cambios que se presentan en el adulto mayor representa
un factor
2.2.
Formulacin de Diagnsticos
Dolor crnico r/c con proceso degenerativo muscular s/a escoliosis m/p alteracin
en la capacidad de seguir con las actividades diarias, escala de EVA 5.
III. PLANIFICACIN
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RESULTADOS
PUNTUACIO
DIANA
040613
sistlica
Clase: E.
Cardiopulmonar
CAMPO:
CLASE: N Control de
2. Fisiolgico Complejo
la perfusin tisular
040614
Presin
sangunea
Presin
sangunea
diastlica.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
INDEPENDIENTES
- Realizar
una
evaluacin
hemodinmico
exhaustiva
(comprobar
la
P.A,
del
estado
FUNDAMENTO CIENTIFICO
frecuencia
vitales
permite
medidas
en la presin sangunea
tratamiento a seguir.3
-
adecuadas
en
toma
las
preocupaciones
proporcionando
una
de
los
informacin
pacientes
precisa
La administracin de medicamento
oportunamente permite evitar
complicaciones.
La instruccin es un proceso d
Administrar
medicamentos
anti
arrtmicos
hemodinmica
(frmacos, terapias)
ESCAL
PUNTUACIO
N DIANA
DOMINIO:
Deterioro De La Eliminacin Urinaria r/c II Salud Fisiolgica
CAMPO:
Fisiolgico: Bsico
INTERVENCIONES
DE
FUNDAMENTO CIENTIFICO
INDEPENDIENTES
-Asegurar el equilibrio hidroelectroltico. - Controlar
peridicamente
la
recurrencia.
infeccin
urinaria
y/o
su
(kozier1999)
urinario
tenemos
que
actuar
oportunamente. 5
- Observar si hay signos y sntomas
de retencin urinaria
- Proporcionar
lquidos
perianal.
una
adecuada
ingesta
e
de
higiene
RESULTADOS
INDICADOR
1605
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
ESCALA
Control
del
PUNTUACION
DIANA
dolor
DOMINIO:
Dolor crnico r/c
con
proceso IV
Conocimiento
y 160501
Reconoce 4
factores causales
160502 Reconoce el 4
EVA 5.
sntomas 3
asociados al dolor
CAMPO:
1 CLASE:
Fisiolgico bsico
Fsica
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
INDEPENDIENTES
-
Administracin de analgsicos,
segn prescripcin
no
medida
farmacolgica
DOMINIO
2:
Nutricin
CLASE 1: Ingestin
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
RESULTADOS
ESCALA
INDICADOR
PUNTUACION
DIANA
CAMPO:
Fisiolgico
: Nutricional
Bsico
INTERVENCIONES
DE ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
ENFERMERIA INDEPENDIENTES
El estado nutricional ptimo selogra cuando se su
Vigilar las tendencias de perdida y - Determinar la ingesta ptima y los ministra yutiliza los nutrientes esencialespara
ganancia de peso.
hbitos alimentarios adecuados del mantener un buen estado de salud ya que todas
paciente
Proporcionar
informacin
la
nutrientes
para
vivir
funcionar adecuadamente. 5
Planificar
- Establecer metas realistas a corto y
verificar
constantemente
el
DOMINIO 11 : Seguridad/proteccin
RESULTADOS
nutricional
DOMINIO:
PUNTUACION
s/a glaucoma
Seguridad
ESCALA
DIANA
largo plazo para el cambio del1912
estado
disminuir o mejorar riesgos que existan
y puedan
Cadas
CAMPO:
INDICADOR
Conocimiento
4 CLASE: V control
CLASIFICACION INTERVENCIONES DE ENFERMEDAD (NIC)
- Ayudar al paciente a considerar los Determinando el peso, es actividad que la
de riesgos
Prevencin de cadas 6490
factores de la edad, enfermedades, enfermera incluye en su plan de cuidados, para
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA INDEPENDIENTES
en la planificacin
de las
de esto se hace partcipe
ACTIVIDADES
DEformas
ENFERMERIA
FUNDAMENTO
CIENTIFICO
a la persona,
motivando a
cumplir
con
las
nutricionales.
-
riesgos
conocidos o antecedentes de
cadas
zapatos
con
suelas
se
resbalen
fcilmente,
Paciente refiere
hace 10 aos
O
EVOLUCIN DE ENFERMERA
S
Presenta Disuria
Leucocitos de 10 14 x campo
Deterioro De La Eliminacin Urinaria
r/c multicausalidad
EVOLUCIN DE ENFERMERA
Persona manifiesta tengo dolor en la espalda y cintura que
me limitan a veces hacer las tareas de mi casa
S me duelen las piernas y se me hinchan si camino mucho.
O
aceptables
EVOLUCIN DE ENFERMERA
seorita yo como de todo adems acostumbro a comer
S
ejercicios
Peso: 64kg, Talla: 1.40cm, IMC: 32, Sobrepeso
Desequilibrio
nutricional
r/
Ingesta
superior
las
continuarla.
EVOLUCIN DE ENFERMERA
Persona refiere que adems tiene glaucoma, tiene visin
S
borrosa
1912 Cadas
como prevenirlas
V. Evaluacin
DX. DE ENFERMERA
CRITERIO DE
RESULTADOS
RESULTADO
LOGRADOS
(NOC)
Perfusin
tisular
Persona
mantiene
los
de
resistencia
la cerebral
vascular
perifrica
s/a
DX. DE ENFERMERA
CRITERIO DE
RESULTADOS
RESULTADO
LOGRADOS
(NOC)
Deterioro
De
La
Persona
del
s/a
tracto
presenta
mejora en la eliminacin
0503 Eliminacin
Urinaria
m/p dolor al
miccionar.
DX. DE ENFERMERA
CRITERIO DE
RESULTADOS
RESULTADO
LOGRADOS
(NOC)
Dolor crnico r/c
con
proceso
degenerativo
dolor ha disminuido a
muscular
s/a
m/p
alteracin
lordosis
en
parmetros aceptables
la
DX. DE ENFERMERA
CRITERIO DE
RESULTADOS
RESULTADO
LOGRADOS
(NOC)
Desequilibrio nutricional
nutricional
compromete
continuarla.
se
en
corresponde a su talla
(1.40cm)
DX. DE ENFERMERA
CRITERIO DE
RESULTADOS
RESULTADO
LOGRADOS
(NOC)
s/a
Paciente
1912 Cadas
comprende
compromete
prevenirlas
FICHAS FARMACOLGICAS
NIFEDIPINO
Mecanismo de accin
Inhibe el flujo de iones Ca al tejido miocrdico y muscular liso de arterias
coronarias y vasos perifricos.
Indicaciones
Hipertensin arterial.
Angina de pecho estable en tratamiento combinado.
Angina de pecho vasoespstica.
Sndrome de Raynaud (slo las cpsulas de liberacin rpida).
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al medicamento, estenosis artica.
Embarazo y lactancia.
Efectos adversos o secundarios
Rubor, edema perifrico especialmente pedio, palpitaciones, hipotensin, ICC,
EAP, isquemia miocrdica cuando se administra s/l, SNC: mareos, vrtigos,
nerviosismo, ansiedad, agitacin.
Presentacin
Capsulas de 10, 20 y 30mg
Capsulas de 30, 60 y 90 mg de accin prolongada.
Dosis
Capsulas regulares: 10 a40 mg va oral tres veces al da.
Capsulas de accin prolongada: 30 a 90mg
Para los ancianos comenzar el Tto con capsulas regulares de 5 mg de
preferencia en las noches.
Vas de administracin
Va oral
Cuidados de enfermera
Valorar sntomas de efectos adversos
Los comprimidos deben ser ingeridos sin masticar, con algo de lquido,
independiente de las comidas.
Controlar los signos vitales. Especialmente FC, antes, durante y despus de
administrar medicamento.
AMLODIPINO
Mecanismo de accin
Es un antagonista de calcio con efectos vasodilatadores, antihipertensivo,
antianginoso, antitrombtico y antiaterognico.
Indicaciones
Hipertensin arterial sistmica leve o moderada.
Isquemia de miocardio (angina de pecho)
Transtornos de la circulacin coronaria.
Efectos adversos o secundarios
Cefaleas
Edemas
Fatiga
Presentacin
Tabletas 5 mg
Dosis
Inicial 5 mg/da; aumentar hasta un mx. 10 mg/da (como nica dosis) segn
respuesta individual.
Nios y adolescentes con hipertensin (> de 6 a 17 aos): inicial 2,5 mg/da,
elevndola hasta 5 mg una vez/da.
Vas de administracin
Va oral
Cuidados de enfermera
Poner en prctica los 5 correctos.
Tener precaucin de uso en pacientes con dao en la funcin heptica,
embarazo y lactancia
Controlar las funciones vitales FC y PA
IRBERSARTAN
Mecanismo de accin
Inhibe el efecto de la angiotensina II sobre la presin arterial, flujo sanguneo
renal y secrecin de aldosterona.
Indicaciones
Hipertensin arterial esencial, especialmente en pacientes con intolerancia a
IECAS.
Nefropata diabtica en pacientes con proteinuria e hipertensin.
Contraindicaciones
Insuficiencia heptica grave, cirrosis biliar y colestasis.
Insuficiencia renal grave y dilisis.
Hiperaldosteronismo, por estar afectado el sistema renina-angiotensina.
Embarazo y lactancia.
Efectos adversos o secundarios
Cardiovasculares: hipotensin (sobre todo en pacientes con hipovolemia o
tratados con diurticos), hipotensin ortosttica, edema, palpitaciones.
Sistema nervioso: mareos, cefalea, astenia, ansiedad, insomnio.
Hiperpotasemia: sobre todo en pacientes con insuficiencia renal crnica,
insuficiencia cardiaca congestiva o que toman otros medicamentos (ver
interacciones).
Respiratorios: tos, infeccin respiratoria de vas altas, congestin nasal. La
incidencia de tos secundaria a ARA-II es menor que los IECA.
Otros: diarrea, dolor abdominal, nuseas, mialgia, aumento de transaminasas.
Presentacin
comprimidos 75, 150 y 300 mg
Dosis
150 mg/da, con o sin alimentos, mx. 300 mg/da.
Ancianos > 75 aos y pacientes en hemodilisis: 75 mg/da.
Vas de administracin
Va oral
Cuidados de enfermera
Contraindicaciones
Insuficiencia heptica grave, cirrosis biliar y colestasis.
Insuficiencia renal grave y dilisis.
Hiperaldosteronismo, por estar afectado el sistema renina-angiotensina.
Embarazo y lactancia.
Efectos adversos o secundarios
Cardiovasculares: hipotensin (sobre todo en pacientes con hipovolemia o
tratados con diurticos), hipotensin ortosttica.
Sistema nervioso: mareos, cefalea, astenia, insomnio.
Hiperpotasemia: sobre todo en pacientes con insuficiencia renal crnica,
insuficiencia cardiaca congestiva o que toman otros medicamentos (ver
interacciones). Hipertensin arterial Fichas de productos
Respiratorios: tos, infeccin respiratoria de vas altas, congestin nasal.
Reacciones adversas
Mareos, vrtigo; hipotensin; alteracin renal, fallo renal; astenia, fatiga;
hiperpotasemia, aumento de la urea sangunea, de la creatinina y del potasio
sricos; hipoglucemia.
HIDROCLOROTIAZIDA
Es un diurtico tiazdico utilizado para el tratamiento del edema y de la
hipertensin. En la hipertensin los diurticos tiazdicos se utilizan a menudo
como tratamiento inicial bien solos, bien asociados a muchos otros
antihipertensivos. La hidroclorotiazida se utiliza asociada a beta-bloqueantes,
antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima de conversin, antagonistas
de la ECA, etc.
Mecanismo de accin
Los diurticos tiazdicos aumentan la excrecin de sodio, cloruros y agua,
inhibiendo el transporte inico del sodio a travs del epitelio tubular renal. El
mecanismo principal responsable de la diuresis es la inhibicin de la
reabsorcin del cloro en la porcin distal del tbulo. No se sabe con exactitud
como el transporte del cloro es inhibido. Las tiazidas aumentan igualmente la
excrecin de potasio y de bicarbonato y reducen la eliminacin de calcio y de
cido rico.
Indicaciones Y Posologa
Tratamiento de la hipertensin
Tratamiento del edema perifrico
Tratamiento de la diabetes inspida
Contraindicaciones
La hidroclorotiazida induce fluctuaciones de las concentraciones sricas de
electrolitos que pueden ocasionar una prdida del equilibrio electroltico y un
coma heptico en los pacientes susceptibles. Por lo tanto se recomienda
precaucin cuando se administre a pacientes con enfermedades hepticas. La
hidroclorotiazida puede ocasionar hiperglucemia, deterioro de la tolerancia a la
BIBLIOGRAFA
Anexos
..
Procedencia: Consulta externa ( ) Emergencia ( ) SOP ( )
Referencia ( ) SIS: si ( ) No ( )
Fecha de ingresoFecha de
Valoracin:
Motivo
de
ingreso:
.
Antecedentes
quirrgicos
y/o
enfermedades:
...
DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD.
Se refiere a la toma de conciencia de la necesidad de bienestar
o normalidad de las funciones y estrategias usadas para
mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del
funcionamiento.
Higiene personal: buena ( ) regular ( ) deficiente ( ).
Conoce su estado de salud S ( ) No ( )
Qu
sabe
Ud.
sobre
su
enfermedad?................................................................................
Qu
necesita
saber
sobre
su
enfermedad?.......................................................................
Sabe
por
qu
le
ha
pasado
esto?........................................................................................
Qu
piensa
ahora
de
su
enfermedad?
...........................
.
ESTILOS DE VIDA:
Consume alcohol? Si ( ) No ( ) Consume caf? Si ( ) No ( )
Consume drogas: si ( ) No ( )
Con
qu
frecuencia?
.
Cul
es
el
tipo
de
alimentacin
que
lleva?
.
.
RIESGOS OCUPACIONALES:
En qu trabaja?.................................................................Horas
de Trabajo:
Factores de riesgo: humo ( ) Polvo ( ) Agua ( ) Fro ( ) Sustancias
qumicas ( ) Ruidos ( ) Ninguno ( )
Actividad fsica: Ligera ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) Sedentarismo
()
Tensin emocional: Si ( ) No ( ) Present cadas: Si ( ) No ( )
Causas:
DOMINIO 2: NUTRICIN
Cul es el estado de hidratacin de la persona al
cuidado?..............................................
.
Presenta edemas? Si ( ) No ( )
Dnde
estn
ubicados?......................................................................................
...............
Intensidad
del
edema
(valorar
en
cruces)
Alergia
o
intolerancia
a
los
alimentos.
Sigue
dieta
desequilibrada?
Si
(
)
No
(
)
Explique.
..
.
Dnde
consume
sus
alimentos?
Casa..Calle..otros
..
Capacidad para alimentarse: vmitos y nuseas ( ) dentadura
incompleta ( ) SNG ( ) Inconsciente ( ) Dependiente ( ) Otros
(
especifique)
Edema:
S
(
)
No
(
)
Localizacin
Consumo
lquido..
de
Trabaja?: S ( ) No ( )
Problemas que interfieren la actividad y el ejercicio: Fatiga ( )
Dolor ( ) Disnea ( )
Ninguno
(
)
Otro:
...
Requiere aparatos de ayuda? S ( ) No ( )
Bastn ( ) Muletas ( ) Silla
Otro.
Silla
de
ruedas
Se
moviliza
en
cama?
S
(
)
No
Porqu?..............................................................................
Moviliza
las
extremidades?
S
(
)
Porqu?...................................................................
No
Actividad
es
de la
vida
diari
a
Lavarse
Vestirse
Uso
de
bao
Movilizar
se
Continen
cia
Alimenta
cin
Independ
iente
Independiente: 0
Dependiente: 3
Ayu
da
de
otro
s
Ayuda de otros: 1
Ayud
a del
perso
nal
Dependi
ente
Pulso: FC:...
Pulso perifrico: Pedio ( ) ( ) Poplteo: ( ) ( )
0 = Ausencia
+1 = Disminucin notable
+2 = Disminucin notable
+3 = Disminucin leve
+4 = Pulsacin normal
Edema:
S
(
)
No
(
)
Localizacin:
..
+ (0 0.65 cm.) ++ (0.65 1.25 cm.) +++(1.25 2.5 cm.)
Riesgo perifrico : Extremidad superior: Normal ( ) Cianosis ( )
Fra ( )
Extremidad inferior: Normal ( ) Cianosis ( ) Fra ( )
Presencia de lneas invasivas: S ( ) No ( ) Localizacin:
Expectoracin:
S
(
)
No
..
Caractersticas:...
No
(
(
)
)
Secreciones traqueobronquiales : S ( ) No ( )
TOT:
No
(
)
S
(
)
Causa:
...
Respuesta:
Verbal
( ) 5 Orientado
mantiene
conversacin
( ) 4 Confuso
( ) 3 Palabras
inapropiadas
( ) 2 Sonidos
incomprensibl
es
(
)
1
No
responde
Respuesta
Motora
( ) 6 Obedece
rdenes
( ) 5 Localiza el
dolor
( ) 4 Se retira
( ) 3 Flexin
Anormal
( ) 2 Extensin
anormal
(
)
1
No
responde
...............................
Odos:
normales
si
(
)
no
(
)
problemas..............................................................................
Audicin:
normal
si
(
)
no
(
)
problemas............................................................................
Boca:
normal
si
(
)
no
(
)
problemas...................................................................................
Gusto:
normal
si
(
)
no
(
)
problemas...................................................................................
Piel:
normal
si
(
)
no
(
)
problemas.....................................................................................
.
Tacto:
normal
si
(
)
no
(
)
problemas.
Mareo:
Si
(
)
No
(
)
Problemas.....................................................................................
...................
Dolor:
Localizacin:.................................................................................
.....................................
Frecuencia.....................................................................................
.......................................
Intensidad
del
1
al
10.................................................................................................
.........
Comunicacin
Dificultad al habla: clara ( ) confusa ( ) ininteligible ( ) afasia ( )
no
puede
hablar
(
)
barrera
idiomtica
( )..................................................................................................
........
Capacidad
para
escribir
Si
(
)
No
( )....................................................................................
Lee:
Si
(
)
No
( ) .................................................................................................
.........................
Otro
(
)
Comentario
.
Cuntas
gestaciones
ha
tenido?
..
Algn
aborto?............... Natimuertos.
Nacidos vivos.
Problemas para fertilidad: S ( ) No ( ) Ha recibido tratamiento?:
S ( ) No ( )
Ha tenido problemas de ETS?: S ( ) No ( )
Especifique
.
Reaccin frente a enfermedades y muerte: Preocupacin ( )
Ansiedad ( ) Temor ( ) Desesperanza ( ) Negacin: ( )
Sistema Nervioso Simptico: Normal ( ) Anormal ( ) Signos:
Palidez ( ) Manchas ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( )
Hipertensin paroxstica ( ) Diaforesis ( )
Lesiones medulares ( )
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Religin.........................................................................................
...................................................
Le preocupa la muerte? S ( ) No ( )
Mantiene sus creencias y valores? S ( ) No ( )
Cules?.........................................................
Tiene
restricciones
religiosas?.....................................................................................
..................
Solicita
visita
del
capelln
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN
Estado de enfermedad: Controlada: S ( ) No ( ) Herida
operatoria:
Integridad cutnea alterada: S ( ) No ( )
Procedimientos
invasivos:
S
(
)
No
(
)
Cul?...........................................................................
Termorregulacin:
T
Inefectiva
(
)
Motivo
Hipertermia ( ) Hipotermia ( )
DOMINIO 12: CONFORT
Nuseas:
S
(
)
No
(
)
Motivo:
Fobias: S ( ) No ( )
Dolor:
S
(
)
No
(
)
Tipo.........................................................................................
Intensidad...............................................................................
Duracin................................................................................
Frecuencia.............................................................................
Localizacin..........................................................................
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Diagnsticos nutricionales: Normal ( )
Desnutricin global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Desnutricin: Crnica ( ) Aguda ( ) Crnica reagudizada ( )
Riesgos nutricionales: Obesidad ( )
Factores de riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ) Lesin
cerebral ( )
Enfermedad mental ( )
Desarrollo:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo: Anorexia ( )
Fatiga ( )
Deshidratacin ( ) Dificultad para razonar ( ) Otros:
VALORACIN GERITRICA
Valoracin mental: Cuestionario abreviado de Pfeifer
Cul
es
la
fecha
________________________
NO
de
hoy?
(Da)
SI
(Mes)
(Ao)
Qu da de la semana es hoy?
____________________________________________
SI
NO
Cul es el nombre de este sitio?
____________________________________________
SI
NO
Cul es el nmero de telfono? / Cul es
su direccin?
____________________________________________
SI
NO
Qu edad tiene usted?
____________________________________________
SI
NO
Dnde ha nacido usted?
____________________________________________
SI
NO
Cul es el nombre del presidente del
gobierno peruano?
____________________________________________
SI
NO
Y cul es el nombre del anterior presidente
del gobierno?
____________________________________________
SI
NO
Cul es el apellido de su madre?
____________________________________________
SI
NO
Ahora reste 3 de 20 y siga de 3 en 3 hasta el
final.
____________________________________________
SI
NO
Total de errores
Nivel cultural
Calificacin
________1_____
_____________
____________
Resultados:
De 0 2: Funcionamiento intelectual normal.
De 3 4: Deterioro intelectual leve.
De 5 7: Deterioro intelectual moderado.
De 8 10: Deterioro intelectual severo.
ndice de Katz
A. Independiente para alimentacin, continencia, movilidad, uso
del retrete, vestirse y baarse.
SI
NO
*2.Ha
actividades?
renunciado
muchas
de
*14.- Siente
desesperada?
que
su
situacin
es
Puntuacin total
=
INTERPRETACIN:
0 - 5
normal
5 - 9 depresin
leve
10
o
ms
depresin
establecida
III. VIVIENDA
Adecuada
a
las
necesidades.
Barreras arquitectnicas
en la vivienda (pisos
irregulares,
gradas,
puertas estrechas).
Mala
conservacin,
humedad, mala higiene,
equipamiento inadecuado
(bao incompleto).
Vivienda semi construida
o de material rstico.
Asentamiento
humano
(invasin) o sin vivienda.
V.
APOYO
DE LA
RED
SOCIAL,
(MUNICIPIO,
CLUBES,
ONG,
SEGURO
SOCIAL, VIVIENDA).
1. No necesita apoyo.
2. Requiere apoyo familiar o
vecinal.
3. Tiene seguro, pero necesita
mayor apoyo de ste o
voluntariado social.
4.
No cuenta con Seguro
Social.
5. situacin de abandono
familiar.