Solicitao de Dispensa

Exmo. Sr. Dr.

Juiz de Direito da [__] Zona Eleitoral

[nome], [nacionalidade], [estado civil], [profisso], portador do Ttulo de

Eleitor n [____], inscrito nesta [__] Zona Eleitoral, [__] Seo, portador do
RG n [__], residente R. [__], cidade de [__], Estado de [__], vem pela
presente, expor e requerer a V. Exa. o que segue.

No prximo dia [__] de [__] , realizar-se-o eleies [__] , para as quais o

requerente foi convocado a trabalhar como mesrio.
[coloca-se o motivo pelo qual voc quer ser dispensado]
Por questo de objeo de conscincia, garantida pela legislao internacional
de direitos humanos, conforme se verifica no artigo [__] , primeira parte, da
Declarao Universal dos Direitos Humanos - proclamada pela Assemblia
Geral das Naes Unidas em 1948 - da qual o Brasil signatrio, bem como no
art. [__] , incisos [__] e [__] , da Constituio Federal, vem requerer sua
dispensa das funes de mesrio na referida data.

Termos em que,

P. Deferimento.

[local], [__] de [__] de 2013.

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[nome]