ENCUESTAS

mz

1
2

N miembros
del hogar
1

PADRES

Cabeza de Familia
padre

Edad*
otros

madre
x

padre

Nivel de escolaridad**
madre

padre

PADRES

el de escolaridad**
madre

Ocupacion
padre

madre

genero
otros

femenino

genero

EDAD
masculino

HIJO 1
x

HIJO 2

HIJO 3

HIJO 4

HIJOS

NIVEL DE ESCOLA
HIJO 5

HIJO 6

HIJO 1
superior

HIJO 2

NIVEL DE ESCOLARIDAD
HIJO 3

HIJO 4

HIJO 5

HIJO 6

otros mienbros

parentesco

edad

educacion ambiental

sexo ocupacion si (X)

no (X)
x

quien?

Lugar de Procedencia (hogar)

costa

Sierra

Selva
x

Tiempo de
permanecia en la
residencial
1 mes

Ingreso men
Menos de 750

DATOS ECONOMICOS

Ingreso mensual
Entre 750 y 1200
x

egresos mensuale
mas de 1200

Entre 500-1000
x

egresos mensuales
entre 750 y 1200

padre/madre/cabeza de familia
mas de 1200

culturales

religiosas

ACTIVIDADES SOCIALES QUE SE REALIZAN

abeza de familia
recreativas

hijos(nios)
culturales

religiosas

Hijos(adolesce
recreativas

culturales

QUE SE REALIZAN

Hijos(adolescentes)
religiosas

Hijos(jovenes)
recreativas

culturales

religiosas

venes)

Propiedad
recreativas

propia

SERVICIOS QUE CUE

alquilada

LUZ
x

AGUA
x

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA A
SERVICIOS QUE CUENTA
DESAGUE
x

TELEFONIA

CONFORMIDAD DEL SERVICIO (especificar)

INTERNET
x

AGUA

CABLE
x

DESAGUE
x

TICAS DE LA VIVIENDA ACTUAL

DEL SERVICIO (especificar)

SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA

ENERGA
x

ESPECIFICAR
TANQUE - CISTERNA

TIEMPO DEL SERVICIO

TODO EL DIA

HORAS
X

CONFORME
SI

NO
X

Cont. Acustica
X

SERVICIO

Problemas medioambientales
Cont. Del aire
X

Residuos solidos
X

Aguas servidas

SERVICIO DE LIMPIZA Y TRATAMIENTO DE BASURA

mas medioambientales
Tala, eliminacion de areas v erdes

Cont. Por residuos industriales

NTO DE BASURA

Camion de la Basura
(especificar)
1 VEZ AL DIA

Clasifica los residuos( organico- inorganico)

SI

fica los residuos( organico- inorganico)

NO
X

Has recibo charla?

SI

NO
X

ESPACIOS RECREATIVOS Y AREAS VERDES

MOTIVO

FRECUENCIA DE ESPCIOS PUBLICOS (especificar)

recorrido
X

otros usos

ambos

NO

Donde

especificar
OCIO

REAS VERDES

ESTADO DE VIVIENDA
TIEMPO

PROBLEMA EXISENTE

Materia pisos

especificar

especificar

especificar

1 O 2 VECES X SE

TADO DE VIVIENDA
Material Muros
especificar

TRANSPORTE
POSEE VEHICULO
SI

NO

TIPO vehiculo

RUTAS

especificar

especificar

SOCIA

TRANSPORTE
PARADEROS

HORARIOS DE MAYOR FLUJO

especificar

especificar

CONOCE SUS AUTORIDADES

SI

SOCIAL

CE SUS AUTORIDADES
NO

SEGURIDAD CIUDADANA
BUENA

REGULAR

MALA