ANEXO 10

Ministerio
Pblico

DECLARACIN JURADA DE MOVILIDAD LOCAL

(Fondo para Pagos en Efectivo)

Recib del Ministerio Pblico la cantidad de S/.

16.00 (Diecisis y 00/100) Nuevos soles. Por concepto de desplazamiento del personal para

efectuar la comisin de servicio autorizada por el Jefe de la Unidad Orgnica - Gerencia Central y/o Presidencia de la Junta de Fiscales, segn detalle:

Motivo

EVALUACION MEDICO LEGAL DE SALUD ACTUAL

Itinerario de un (1) da (Lugar de origen de destino)

TRASLADO DE DOMICILIO (Av. Abraham Valdelomar-Carmen Alto) A LA DIVISION MEDICO LEGAL Y RETORNO

Nota: Si las movilidades son varias, en el reverso indicar el detalle de los desplazamientos, indicando el lugar de Origen y de Destino
Autorizacin:
Nombre:

DAVID CUEVA MANRIQUE

Cargo:

MEDICO LEGISTA

DNI N

21876143

VB Presidencia de la Junta de Fiscales/Gerencia Central

Firma
AYACUCHO

de

junio

de 20

16

Jefe Inmediato Superior

GECFIN / ADM

Encargado Unico

OJO EN REVERSO DE MISMA HOJA OFICIO DE RML IMPRESO

ANEXO 10

Ministerio
Pblico

DECLARACIN JURADA DE MOVILIDAD LOCAL

(Fondo para Pagos en Efectivo)

Recib del Ministerio Pblico la cantidad de S/.

16.00 (Diecisis y 00/100) Nuevos soles. Por concepto de desplazamiento del personal para

efectuar la comisin de servicio autorizada por el Jefe de la Unidad Orgnica - Gerencia Central y/o Presidencia de la Junta de Fiscales, segn detalle:

Motivo

EVALUACION MEDICO LEGAL DE LESIONES

Itinerario de un (1) da (Lugar de origen de destino)

TRASLADO DE DOMICILIO (Av. Abraham Valdelomar-Carmen Alto) A LA DIVISION MEDICO LEGAL Y RETORNO

Nota: Si las movilidades son varias, en el reverso indicar el detalle de los desplazamientos, indicando el lugar de Origen y de Destino
Autorizacin:
Nombre:

DAVID CUEVA MANRIQUE

Cargo:

MEDICO LEGISTA

DNI N

21876143

VB Presidencia de la Junta de Fiscales/Gerencia Central

Firma
AYACUCHO

de

junio

de 20

16

Jefe Inmediato Superior

GECFIN / ADM

Encargado Unico

OJO EN REVERSO DE MISMA HOJA OFICIO DE RML IMPRESO