Diabetes Care Español

8/5/2016
RedgedapS:LosStandardsofMedicalCareinDiabetes2016.PorelequipodelaredGPDS*
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domingo,27dediciembrede2015
LosStandardsofMedicalCareinDiabetes2016.PorelequipodelaredGPDS*
LosStandardsofMedicalCareinDiabetesde2016Cadaaoenenero,desdehacems
de25aos,ypublicadoenDiabetesCare,laAmericanDiabetesAssociation(ADA)hace
unaactualizacindelasevidenciasylasrecomendacionesendiabetesmellitus(DM)
incluidasenelStandardsofMedicalCare(SMC)segnlasevidenciasquesehanido
produciendo.Porellolaestructuraesparecidayloscambiosnormalmentesonmnimos,
salvocuandoexistealgnestudiooconsensoquerompeconloanteriormentepublicado.En
estoscasosloscambiossuelenestarenalgncaptuloperonoafectanalconjuntodelas
recomendaciones.LosSMCtienenlasventajasdeunaGuadePrcticaClnicabasada
enlaevidenciacientfica.Clasificalafuerzadesusrecomendacionessegnelnivelde
lasevidenciascientficasquelasavalanestableciendocuatrogradosdemayora
menorfuerza:A,B,CyE,siendoAelbasadoenensayosclnicosyelEelbasadoen
consensodeexpertos,ytodoelloanualmente.Elformato,parasermsmanejable,esen
formaindividualizadasegncaptulos,comoeldocumentoextensotambinsegncaptulos,
yundocumentobreveconloscambiosproducidosdesdeelanteriorpublicado(SMCin
Diabetes2016:SummaryofRevisions).Labibliografahaidovariandosegnlasversiones,
desdeestartodaalfinaldelaobraaencontrarsealfinaldecadacaptulo(14secciones),
muchomsmanejable.EsteaolaredGDPShainauguradounainiciativaconlaque
hacermstil,asequibleyrpidalaconsultadeestedocumentoenlenguaespaola.
Paraellocincointegrantesdelaredsehanpropuestoenuntiemporcordtraducir,
resumiryplasmarenunpequeodocumentoquesepublicaenelblog(porsuinmediatez)yenlarevistaDiabetesPrctica(formatopapel)
mstarde,losprincipalescambiosproducidosenelmismoydirigido(enmuestrocaso)almanejodelpacientecondiabetestipo2(DM2)parael
mdicodelprimernivel.Enestesentido,destacamos:1.Clasificacin(seccin2):semantienelaclasificacintradicionalendiferentescategoras:
1.Diabetestipo1(DM1)(porladestruccindelasclulasbeta,deficienciaabsolutadeinsulina).2.Diabetestipo2(DM2)(porundficitprogresivode
lasecrecindeinsulinainiciadotrasunprocesoderesistenciaalainsulina).3.Diabetesmellitusgestacional(DG)(aquellaqueesdiagnosticadaenel
2o3trimestredelembarazo).4.OtrostiposespecficosdeDMporotrascausas(DMmonognica,enfermedadesdelpncreasexocrino(fibrosis
qustica),DMproducidaporfrmacos).Hacemosnotar(notadelcomentarista),queenestascategorasnosehacemencinalaDMtipoLADA
(latentautoimmunediabetesofadult)que,comolaDM1puedeseridentificadadeterminandolosanticuerposGAD(antiglutamatodescarboxilasa).Sin
embargo,alcontrariodelaDM1,laedadsueleestarentre3070aos,ynorequieretratamientoinsulnicoalmenos6mesestraseldiagnstico.2.
Criteriosdiagnsticos:(seccin2),noexistencambiospuessemantienenlosmismostest,tantoparaelcribadodelaDM2comoparaeldiagnstico
delamisma,seaconlaHbA1c(6,5%),laglucemiabasalenayunas(GB)(126mg/dl),comoconlaglucemiaalas2horasdeunapruebade
toleranciaoralalaglucosacon75grdeglucosa(SOG)(200mg/dl),dejandoclaro(2016)quenoexisteunapruebasuperioraotra.Todas
ellasrepetidasendosocasiones(noenelcribado),salvocuandoexistansignosinequvocosdeDM2encuyocasounaglucemiaalazar200mg/dl,
essuficiente.EsteaolaADA,paraclarificarlarelacinentrelaedad,elndicedemasacorporal(IMC)yelriesgodeDM2ydeprediabetes,haceuna
revisindelasrecomendacionesdecribado,insistiendoenpracticarlostestentodoslosadultosapartirdelos45aos(2016)(B),nosolosipresentan
obesidadosobrepeso(2015).YenadultosdecualquieredadconsobrepesouobesidadoquetuvieranalgnfactorderiesgoadicionaldeDM(B).Sies
normaleltestrepetirlocada3aos(C),siendocualquiertestdelosnombradosapropiado(B).Enniosyadolescentesserecomiendaelcribado
sipresentansobrepesouobesidadydosomsfactoresderiesgodeDM2(E).3.LascategorasqueincrementanelriesgodeDM2(Prediabetes)
(seccin2).LassituacionesqueincrementanelriesgodeDM2(prediabetes),nohansufridovariacin,son:otenerunaGBentre100y125mg/dl,
llamadaglucemiabasalalterada(GBA),ounaSOGalas2horasentre140199mg/dl,llamadaintoleranciaalaglucosa(ITG),ounaHbA1c
entre5,76,4%.Entendiendoquetodoslostestsonigualdeapropiadosyqueelriesgoescontinuoexcediendoloslmitesenlastres
situaciones.4.Diabetesgestacional(DG)(seccin2)EnlaDG,definidacomoalgngradodeintoleranciaalaglucosaprimariamentedetectadoenel
embarazo,secontinuarecomendandopracticaralgntestparadetectarlaDM2(usandoloscriteriosadhoc)entodaembarazadaqueacudeanuestra
consultasiseidentificaalgnfactorderiesgodeDM2yenlaprimeravistaprenataldelamujer(B).Asuvezserecomiendapracticaruntestpara
descartarlaDGalas2428semanas(mediantelaSOGcon75gr,oendospasosmedianteunaSOGcon50grenayunasseguidasdeSOG
con100grenlasmujeressinDMprevia)(A).LasmujeresconDGalas612semanastraselpartoprecisarnunanuevaSOGparareevaluarlascon
loscriterioshabituales(E).Estecribadodeberrepetirsecada3aos(B).5.Diabetesmonognicas.(seccin2).Temacadavezconms
importanciaalqueelADAdesarrollaenaspectosdediagnstico,evaluacinindividualyfamiliar.DestacandoqueatodolactantediagnosticadodeDM
antesdelos6mesesdeberealizarseuntestgentico(B).SedebedebeconsideraralaDMtipoMODY(MaturityOnsetDiabetesoftheYoung)en
aquellospacientesjvenesconunahiperglucemiaestableyantecedentesfamiliaresdeDMsincaractersticasdeDM1oDM2(E).6.
EvaluacininicialyplandemanejodelaDM(seccin3).Enlaconsultainicialsedebe1.clasificareltipodeDM2.Detectarlascomplicaciones
delaDM(evaluacinfsica,TA,IMC,retina,bioqumica,test,..)3.RevisareltratamientoprevioylosfactoresderiesgoenpacientesconDM,as
comoconsiderarlaevaluacindelacomorbilidadacompaante(p.ej.,depresin,apneaobstructivadelsueo)quepuedencomplicareltratamientodela
DM.4.Plantearunplandetratamiento,enelqueseincluyalaeducacindiabetolgica,autocontrol,consejossobreactividadfsica,nutricin,
tabaquismo,inmunizaciones5.Proporcionarunaprogramacinparaestablecerunaatencincontinuadadeporvida.Enel2016laADAintenta
reflejarlaimportanciadeintegrarlaevaluacinmdica,elcompromisodelpaciente,yelseguimientoposterior,dandoespecialimportanciaa
lamodificacindelosestilosdevidaydelcomportamientopersonal.7.Losobjetivosglucmicos(seccin5):Elautoanlisis,enaquellosque
estindicado,esdegranayudaalahoradetomardecisionesteraputicasyenelautocontroldeaquellosentratamientoinsulnico(B).La
monitorizacincontinuadelaglucosaesunaherramientacomplementariaenaquellospacientessinconcienciadehipoglucemiay/oconhipoglucemias
frecuentes(C).RealizarlaHbA1calmenosdosvecesalaoenindividuosenbuencontrolglucmicoestable(E).Ocadatresmesesen
aquellosquesehagancambiosensutratamientoonocumplanobjetivos(E).Enadultosnogestanteselobjetivorazonableseencuentrapor
debajodel7%deHbA1c,siendomsestricto(inferiora6,5)enindividuosseleccionadossinriesgodehipoglucemiayhabitualmentecon
unaDMderecienteaparicin,entratamientoconmodificacindelosestilosdevidaometforminaysinriesgocardiovascular(C).Yobjetivos
menosestrictos(inferiora8%)enpacientesconhistoriadehipoglucemiasgraves,esperanzadevidareducida,yalteracionesmicrovasculareso
macrovascularesavanzadas,comorbilidad(B).Losobjetivosglucmicospreprandialessemantienenen80130mg/dlypostprandialinferiora180
mg/dl8.EducacinparaelautocontroldelaDM(EACD)yapoyoparaelautocontroldelaDM(AACD)(seccin3)Dosseccionesdelao2015,
laseccin3ylaseccin4hansidorefundidasenuna.LaEACDyAACDsonprocesosconstantesquefacilitanelconocimiento,ylashabilidades
necesariasparaelautocuidadodelaDM.LaEACDyelAACDtienencuatromomentoscrticos:(novedadSMC2016)1.Enelmomentodeldiagnstico
2.Anualmenteparalaevaluacindelaeducacin,lanutricinylasnecesidadesemocionales.3.Cuandosurgennuevascomplicacionesqueinfluyenen
laautogestin.4.Cuandoseproducencambioseneltratamiento.Recomendaciones:EnlosSMC2016comonovedadencontramosTodaslas
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personasconDMdebenadquirirdemaneraparticipativalosconocimientos,habilidadesyaptitudesnecesariosparaelautocuidadodeladiabetese
implementarymantenerlasaptitudesyloscomportamientosnecesariosparalaautogestinpermanente,enelmomentodeldiagnsticoy
posteriormentesegnseanecesario.(B)LaEACDyelAACDdebenestarcentradasenelpaciente,siendorespetuososysensiblesalaspreferencias
individuales,necesidadesyvaloresdecadapaciente,quedebenguiarlasdecisionesclnicas.(A)LosprogramasEACDyAACDdebencontarconlos
elementosnecesariosensusplanesparaprevenirlaaparicindelaDM.(B)9.Tratamientomdicodiettico(seccin3)Sehasimplificadorespectoa
lasrecomendacionesdel2015,sinningncambioenlosgradosdeevidencia,nienlosconceptosrespectoalaterapiadietticanutricional.10.
Actividadfsica(seccin3):Nohaycambioenlasrecomendacionesrespectoalao201511.Abandonodeltabaquismo(seccin3):Nohay
cambioenlasrecomendacionesrespectoalao2015.12.Vacunas(seccin3):EnlosactualesSMClasntesisdelasrecomendacionessonms
cortasqueenel2015,peroeneltextolasconclusionessonlasmismasysejustificalarecomendacindevacunacindehepatitisB.13.Evaluacin
psicosocialyasistenciasanitaria(seccin3):Nohaycambioenlasrecomendacionesrespectoalao201514.Prevencinoretrasoenla
aparicindelaDM2(Seccin4).SeaglutinanenelconceptoPrediabetes"laITG,laGBA,ascomotenerunaHbA1cenelrangode5,76,4%
ynosediferenciaenelniveldeevidenciaentreellas,comoocurraenlosSMCdel2015.(verapartado2)RecomendacionesSedebeanimara
lospacientesconprediabetesarealizarunadietaintensivayunprogramadeasesoramientosobreconductasdeactividadfsica,adheridosalos
principiosdelProgramadePrevencindeDiabetes(DPP)paraconseguirundescensodel7%delpesocorporalyrealizarlaactividadfsicade
intensidadmoderada(comolascaminatasenrgicas)almenos150min/semana.(A)Planesdeseguimientoyprogramasdemantenimiento
debenserofrecidosparaobtenerxitoalargoplazoenlaprevencindeladiabetes.(B)LosprogramasdeeducacinparaelEACDydeAACDson
contextosadecuadosparaquelaspersonasconprediabetesrecibaneducacinyapoyoparadesarrollarymantenerconductasquepuedanpreveniro
retrasarelcomienzodelaDM.(B).(EnlosSMCdel2015evidenciaC)Herramientasasistidasporlatecnologaincluyendolasredessocialesen
Internet,laeducacinadistancia,contenidosenDVDyaplicacionesmvilespuedenserelementostilesdemodificacindeestilodevidaparaprevenir
laDM.(B)15.GestindelaobesidadeneltratamientodelaDM2(Seccin6)EstaseccinesnovedadenlosSMC2016.Eltratamientodela
obesidadpuederetrasarlaprogresindelaprediabetesalaDM2ypuedeserbeneficiosoeneltratamientodelaDM2.Estasmejorassonms
pronunciadasaliniciodelahistorianaturaldelaDM,cuandolaresistenciaalainsulina,asociadaalaobesidad,produceunadisfuncindelaclula
reversible,conunacapacidadsecretoradeinsulinarelativamentepreservada.Laprimerarecomendacinesqueencadavisitadebecalcularseel
IMCydejarlodocumentadoenlahistoriaclnica.BRecomendacionesdieta,ejercicioyterapiaconductual:Debeprescribirsedieta,actividad
fsicayterapiaconductualconelobjetivodealcanzar5%deprdidadepesoenpacientesconsobrepesoyobesidadconDM2.(A).(Aunquelo
ptimoseraalcanzar7%).Estasintervencionesdebenserdealtaintensidad(16sesionesen6meses)centrndoseendieta,ejercicioyestrategias
decomportamientoparalograrundficitdeenergade500750kcal/da.(A)Lasdietasqueproporcionanlamismarestriccincalricaaunquedifieran
encontenidoenprotenas,hidratosdecarbono,ygrasasonigualmenteeficacesenellogrodeprdidadepeso.(A)Paralospacientesquelograna
cortoplazoobjetivosdeprdidadepeso,debenprescribirseprogramasdemantenimiento,alargoplazo(1ao),debenmonitorizarseyseguirseal
menosmensualmentefomentandoelcontrolcontinuodelpesocorporal(semanalmenteomsfrecuentemente),recomendandoelconsumocontinuado
deunadietareducidaencaloras,ylarealizacindealtosnivelesdeactividadfsica(200300min/semana).(A)Paralograrlaprdidadepesodems
de5%,acortoplazo(3meses),intervencionesintensivaspuedenprescribirseporprofesionalesespecializados,utilizandodietasmuybajasencaloras(
800kcal/da)y/oreemplazostotalesdecomidas,(puedenconseguirprdidasdepesodel1015%),enpacientescuidadosamenteseleccionados.Para
mantenerlaprdidadepeso,talesprogramasdebenincorporarconsejoalargoplazoyunplandemantenimiento.(B)Recomendaciones
farmacoterapia:AlelegirunhipoglucemianteenunpacienteconDMconobesidadysobrepesoconsideransuefectosobreelpeso.(E).(Deeleccin
aquellosquedisminuyanpesooalmenosseanneutralesconelmismo).Enlamedidadeloposible,eneltratamientodelascomorbilidadeshayque
reduciralmnimolosmedicamentosqueestnasociadosconaumentodepeso.E.(Antipsicticoscomoclozapina,olanzapina,risperidona
losantidepresivostricclicos,inhibidoresselectivosdelarecaptacindeserotonina,inhibidoresdelamonoaminooxidasaglucocorticoides,
anticonceptivosoralesanticonvulsivantescomogabapentinaalgunosantihistamnicosyanticolinrgicos).EnpacientesconDM2conIMC
27kg/m2yconcomorbilidadesasociadas,oconIMC30kg/m2,laFDAhaautorizado5frmacosconlaindicacindeprdidadepeso,
(Naltrexona/bupropion,lorcaserina,fentermina/topiramatoER,liraglutideendosisde3mgs.c,yorlistat.Sloesteltimoestcomercializado
enEspaa.)quepuedenserefectivoscomocomplementoaladieta,elejercicioyelasesoramientoconductual,Lospotencialesbeneficiosdeben
sopesarseconlosriesgospotencialesdeestosmedicamentos.(A)Silarespuestadeunpacientealaprdidadepesoconmedicamentosesinferiora
5%despusde3meses,osihayalgnproblemadeseguridadotolerabilidaddebeninterrumpirseybuscarsemedicamentosoenfoquesdetratamiento
alternativos.(A))(Estosmedicamentosestncontraindicadosenlasmujeresqueestnopuedenquedarseembarazadas.Lasmujeresenlaedad
reproductivadebenseradvertidasyusarunmtodofiabledeanticoncepcin).Recomendacionescirugabaritrica(CB):LaCBpuedeconsiderarse
paraadultosconIMCsuperiora35kg/m2,especialmentesitienenDM2concomorbilidadesasociadasy/osondifcilesdecontrolarconelestilode
vidayterapiafarmacolgica.(B)LospacientesconDM2quehansidosometidosaCB,necesitanapoyodeestilodevidadurantetodalavidayal
menosseguimientomdicoanual.(B)AunqueestudiospequeoshanmostradounbeneficioglucmicodelaCBenpacientesconDM2yelIMCentre
3035kg/m2,noexisteevidenciaactualmentesuficientecomopararecomendarlaCBenpacientesconIMC<35kg/m2.(E)16.Hipoglucemias
(seccin5)Lospacientestratadosconinsulinaquehayanpresentadoalgnepisodiodehipoglucemiainadvertidaoalgnepisodiogravede
hipoglucemiadebenajustaralalzaelobjetivodecontrolglucmicoporvariassemanasparaevitarnuevosepisodios(A).Siunpacientepresenta
deteriorocognitivo,esteriesgodebeevaluarsedeformaperidicayaumentarlavigilanciaparaevitarlashipoglucemias,tantoporpartede
profesionalessanitarios,comodefamiliaocuidadores(B).DadoquemuchashipoglucemiasenlaDM2suelenpresentarseconclnicaatpicase
recomiendapreguntarencadavisitaporsntomasrelacionadosconlahipoglucemia(C).Eltratamientodelahipoglucemiaenunapersona
conscientedebeserlaingestade1520gdeglucosaquepuederepetirsealos15minutossilaglucemiacapilarsiguemostrandonivelesbajos
(E).Unaveznormalizadoelnivel,elpacientedebeconsumiralgunacomidaosnackparaprevenirlarecurrencia.Sedebeprescribirglucagnalas
personasconriesgoaumentadodehipoglucemiagrave(querequiereasistenciaporotrapersona)(E).Despusdeunahipoglucemiagraveoinadvertida,
sedebenreevaluarlosobjetivosdecontrolentodoslospacientes.Laadministracindelglucagnnodeberestringirsealpersonalsanitario,
recomendandoquefamiliares,cuidadoresyprofesorestambindebenserinstruidosensuadministracin(E).17.TratamientofarmacolgicodelaDM
(seccin7)LarecomendacionesdemanejofarmacolgicoenDM1yDM2novaranrespectoalaoanterior.LamayoradepacientesconDM1
precisadeterapiaintensivainsulnica(basalms23administracionesderpida)oinfusincontinuasubcutneamediantebombadeinsulina(A).La
mayoradepacientesdeberanusaranlogosdeinsulinaparadisminuirelriesgodehipoglucemias.EnlaDM2laterapiainicialrecomendada,sinoest
contraindicadayesbientolerada,siguesiendolametformina(A).Silamonoterapiaadosismximatoleradanoconsiguealcanzarymantenerel
objetivoglucmico,nodebeesperarsemsde3mesesenaadirunsegundofrmacooralunagonistadelreceptordelpeptidosimilaral
glucagn(aRGLP1)oinsulinabasal(A).EnpacientesconDM2quenoalcanzanlosobjetivosdecontroldebeevitarselainerciateraputicaen
eliniciodelainsulina(B).Puedeconsiderarelusodeinsulinadeinicioconosinotrosantidiabticos,enpacientesrecindiagnosticadosmuy
sintomticosynivelesaltosdeglucemiaoHbA1c(E).Loscambiosteraputicosdebenconsensuarseconelpacienteinformandodeaspectoscomo
eficacia,seguridad,costes,influenciasobreelpeso,riesgodehipoglucemias,comorbilidadesytenerencuentalaspreferenciasdelpaciente(E).18.
TratamientodelaHipertensinenpacientesconDM(seccin8)Serecomiendaunobjetivodepresinarterial(PA)menorde140/90mmHgal
igualqueenlaversinde2015(A).Enalgunospacientespuederecomendarseunobjetivomenorde130/80mmHg.Porejemploenpacientes
jvenes,oconalbuminuria,convariosfactoresderiesgocardiovascular,siemprequenosupongaunasobrecargaindebidaparaelpaciente.Se
recomiendatomarlaPAencadavisitarutinaria.Sieselevadaserecomiendaconfirmarloenunavisitadiferente(B).EnpacientesconPAmayorde
140/90mmHgdebeiniciarsetratamientofarmacolgicoyreajustarelmismosiesnecesario,evitandolainerciateraputica,ademsdelasmedidasde
estilodevida(A).SerecomiendaaconsejarcambiosenelestilodevidasilaPAesmayorde120/80mmHg(B).Lasmedidasnofarmacolgicas
incluyenlareduccindepesosihaysobrepesouobesidadyunaalimentacinqueincluyareduccindelaingestadesalyaumentodeladepotasio,
moderarelconsumodealcoholypromoverlarealizacindeejerciciofsico(B).Paraalcanzarelobjetivodecontrolsueleprecisarseterapiacombinada
devariosfrmacosincluyendoinhibidoresdelaenzimacovertidoradeangiotensina(IECAS)/antagonistasdelosreceptoresdelaangiotensinaII(ARA2)
ydiurticosadosismximastoleradas.DebeevitarseelusoconjuntodeIECAsmsARA2.Enpacientesmayoresserecomiendaevitarobjetivosmuy
estrictos.UnobjetivodePAsistlicainferiorde130mmHgnohademostradobeneficiocardiovascularyunobjetivodePAdiastlicainferiora70
mmHghamostradoaumentodelamortalidadenestospacientes(C).EnpacientestratadosconIECAs/ARA2odiurticosserecomiendamonitorizar
losnivelesdecreatininaelfiltradoglomerularylosnivelesdepotasio(E).19.TratamientodelaDislipemiaenpacientesconDM(seccin8)Se
recomiendanlassiguientesmedidasnofarmacolgicasparamejorarelperfillipdico:evitarelsobrepesoylaobesidad,reducirelconsumodegrasas
saturadas,cidosgrasostransycolesterol.Aumentarelconsumodecidosgrasosomega3,fibra,yesterolesvegetales,ascomoincrementarla
realizacindeejerciciofsico(A).Entodoslospacientesconenfermedadcardiovascularademsdelasmedidasnofarmacolgicas,unaestatina
dealtaintensidaddebeserincluidaenelplanteraputico(A).Sinosealcanzanobjetivosonosetoleranaltasdosisdeestatinas,debe
asociarseezetimiba(A).Enlospacientessinenfermedadcardiovascularperoconfactoresderiesgo,serecomiendaunaestatinadealtaintensidad(1)
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LosobjetivosdelaredGDPS
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enpacientesentre4075aosdeedadydemoderadaoaltaintensidadenpacientesmenoresde40omayoresde75aos(B).Enlospacientessin
factoresderiesgo(2),nienfermedadcardiovascularserecomiendaunaestatinademoderadaintensidadenpacientesmayoresde75aosdeedad.En
pacientescontriglicridoselevados(mayorde150mg/dl)y/oHDLbajo(inferiora50mg/dlenmujeresy40mg/dlenhombres)serecomienda
intensificarlasmedidasnofarmacolgicasymejorarelcontrolglucmico(C).Silosnivelesdetriglicridosenayunassonmuyelevados(mayorde
500mg/dl)debenbuscarsecausassecundariasyvaloraruntratamientoespecficoparaevitarelriesgodepancreatitis(C).Engeneral,nose
recomiendalacombinacindeestatinasyfibratospuesnohandemostradounbeneficiopreventivocardiovascular(A).Noobstantepodra
considerarselacombinacindeestatinayfenofibratoenpacientesvaronescontriglicridosmayoroiguala204mg/dlyHDLcolesterolmenoroiguala
34mg/dl(B).Noserecomiendalacombinacindeestatinasyniacinapuesnoaportabeneficiosobrelamonoterapiaconestatinaypuedeincrementarel
riesgodeictus(A).Noserecomiendaelusodeestatinasduranteelembarazo(B).Nohaydatosqueavalenlafrecuenciadedeterminacionesdelperfil
lipdico.SerecomiendaenlospacientesquenotomaestatinasrealizarunperfillipdicoenelmomentodeldiagnosticodelaDMyluegocada5aoso
conmsfrecuenciaajuiciodelclnico(E).Enlospacientestratadosconestatinastampocohayunareferenciaclara.Serecomiendaaliniciodel
tratamientoyluegoperidicamentesinestableceruncriteriodefinido,paravalorarlarespuestateraputicaylaadherenciaaltratamiento(E).Notas
(1)SeconsideranestatinasdealtaintensidadlasquereducenelcolesterolLDLmsdel50%(Atorvastatina4080mgoRosuvastatina2040mg)yde
moderadaintensidadlasquereducenelLDLcolesterolun3050%(Atorvasttina1020mg,Rosuvastatina510mg,Simvastatna2040mg,Pravastatina
4080mg,Lovastatina40mg,Fluvastatina80mg,Pitavastatina24mg).(2)Seconsideranfactoresderiesgocardiovascular:LDLcolesterolmayorde100
mg/dl,hipertensinarterial,tabaquismo,sobrepesoyobesidadohistoriafamiliardeenfermedadcardiovascularprematura.oendospasosmedianteuna
SOGcon50grenayunasseguidasdeSOGcon100grenlasmujeressinDMprevia)(A).LasmujeresconDGalas612semanastraselparto
precisarnunanuevaSOGparareevaluarlasconloscriterioshabituales(E).Estecribadodeberrepetirsecada3aos(B).5.Diabetesmonognicas.
(seccin2).TemacadavezconmsimportanciaalqueelADAdesarrollaenaspectosdediagnstico,evaluacinindividualyfamiliar.Destacandoque
atodolactantediagnosticadodeDMantesdelos6mesesdeberealizarseuntestgentico(B).SedebedebeconsideraralaDMtipoMODY
(MaturityOnsetDiabetesoftheYoung)enaquellospacientesjvenesconunahiperglucemiaestableyantecedentesfamiliaresdeDMsin
caractersticasdeDM1oDM2(E).6.EvaluacininicialyplandemanejodelaDM(seccin3).Enlaconsultainicialsedebe1.clasificareltipo
deDM2.DetectarlascomplicacionesdelaDM(evaluacinfsica,TA,IMC,retina,bioqumica,test,..)3.Revisareltratamientoprevioylosfactores
deriesgoenpacientesconDM,ascomoconsiderarlaevaluacindelacomorbilidadacompaante(p.ej.,depresin,apneaobstructivadelsueo)que
puedencomplicareltratamientodelaDM.4.Plantearunplandetratamiento,enelqueseincluyalaeducacindiabetolgica,autocontrol,consejos
sobreactividadfsica,nutricin,tabaquismo,inmunizaciones5.Proporcionarunaprogramacinparaestablecerunaatencincontinuadadeporvida.
Enel2016laADAintentareflejarlaimportanciadeintegrarlaevaluacinmdica,elcompromisodelpaciente,yelseguimientoposterior,
dandoespecialimportanciaalamodificacindelosestilosdevidaydelcomportamientopersonal.7.Losobjetivosglucmicos(seccin
5):Elautoanlisis,enaquellosqueestindicado,esdegranayudaalahoradetomardecisionesteraputicasyenelautocontroldeaquellosen
tratamientoinsulnico(B).Lamonitorizacincontinuadelaglucosaesunaherramientacomplementariaenaquellospacientessinconcienciade
hipoglucemiay/oconhipoglucemiasfrecuentes(C).RealizarlaHbA1calmenosdosvecesalaoenindividuosenbuencontrolglucmicoestable
(E).Ocadatresmesesenaquellosquesehagancambiosensutratamientoonocumplanobjetivos(E).Enadultosnogestanteselobjetivo
razonableseencuentrapordebajodel7%deHbA1c,siendomsestricto(inferiora6,5)enindividuosseleccionadossinriesgode
hipoglucemiayhabitualmenteconunaDMderecienteaparicin,entratamientoconmodificacindelosestilosdevidaometforminaysin
riesgocardiovascular(C).Yobjetivosmenosestrictos(inferiora8%)enpacientesconhistoriadehipoglucemiasgraves,esperanzadevidareducida,
yalteracionesmicrovascularesomacrovascularesavanzadas,comorbilidad(B).Losobjetivosglucmicospreprandialessemantienenen80130mg/dl
ypostprandialinferiora180mg/dl8.EducacinparaelautocontroldelaDM(EACD)yapoyoparaelautocontroldelaDM(AACD)(seccin3)
Dosseccionesdelao2015,laseccin3ylaseccin4hansidorefundidasenuna.LaEACDyAACDsonprocesosconstantesquefacilitanel
conocimiento,ylashabilidadesnecesariasparaelautocuidadodelaDM.LaEACDyelAACDtienencuatromomentoscrticos:(novedadSMC2016)
1.Enelmomentodeldiagnstico2.Anualmenteparalaevaluacindelaeducacin,lanutricinylasnecesidadesemocionales.3.Cuandosurgen
nuevascomplicacionesqueinfluyenenlaautogestin.4.Cuandoseproducencambioseneltratamiento.Recomendaciones:EnlosSMC2016como
novedadencontramosTodaslaspersonasconDMdebenadquirirdemaneraparticipativalosconocimientos,habilidadesyaptitudesnecesariosparael
autocuidadodeladiabeteseimplementarymantenerlasaptitudesyloscomportamientosnecesariosparalaautogestinpermanente,enelmomento
deldiagnsticoyposteriormentesegnseanecesario.(B)LaEACDyelAACDdebenestarcentradasenelpaciente,siendorespetuososysensibles
alaspreferenciasindividuales,necesidadesyvaloresdecadapaciente,quedebenguiarlasdecisionesclnicas.(A)LosprogramasEACDyAACD
debencontarconloselementosnecesariosensusplanesparaprevenirlaaparicindelaDM.(B)9.Tratamientomdicodiettico(seccin3)Seha
simplificadorespectoalasrecomendacionesdel2015,sinningncambioenlosgradosdeevidencia,nienlosconceptosrespectoalaterapiadiettica
nutricional.10.Actividadfsica(seccin3):Nohaycambioenlasrecomendacionesrespectoalao201511.Abandonodeltabaquismo(seccin
3):Nohaycambioenlasrecomendacionesrespectoalao2015.12.Vacunas(seccin3):EnlosactualesSMClasntesisdelasrecomendaciones
sonmscortasqueenel2015,peroeneltextolasconclusionessonlasmismasysejustificalarecomendacindevacunacindehepatitisB.13.
Evaluacinpsicosocialyasistenciasanitaria(seccin3):Nohaycambioenlasrecomendacionesrespectoalao201514.Prevencinoretrasoen
laaparicindelaDM2(Seccin4).SeaglutinanenelconceptoPrediabetes"laITG,laGBA,ascomotenerunaHbA1cenelrangode5,7
6,4%ynosediferenciaenelniveldeevidenciaentreellas,comoocurraenlosSMCdel2015.(verapartado2)RecomendacionesSedebe
animaralospacientesconprediabetesarealizarunadietaintensivayunprogramadeasesoramientosobreconductasdeactividadfsica,adheridosa
losprincipiosdelProgramadePrevencindeDiabetes(DPP)paraconseguirundescensodel7%delpesocorporalyrealizarlaactividadfsicade
autores(1)
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mg/dl,hipertensinarterial,tabaquismo,sobrepesoyobesidadohistoriafamiliardeenfermedadcardiovascularprematura.oendospasosmedianteuna
SOGcon50grenayunasseguidasdeSOGcon100grenlasmujeressinDMprevia)(A).LasmujeresconDGalas612semanastraselparto
precisarnunanuevaSOGparareevaluarlasconloscriterioshabituales(E).Estecribadodeberrepetirsecada3aos(B).5.Diabetesmonognicas.
(seccin2).TemacadavezconmsimportanciaalqueelADAdesarrollaenaspectosdediagnstico,evaluacinindividualyfamiliar.Destacandoque
atodolactantediagnosticadodeDMantesdelos6mesesdeberealizarseuntestgentico(B).SedebedebeconsideraralaDMtipoMODY
(MaturityOnsetDiabetesoftheYoung)enaquellospacientesjvenesconunahiperglucemiaestableyantecedentesfamiliaresdeDMsin
caractersticasdeDM1oDM2(E).6.EvaluacininicialyplandemanejodelaDM(seccin3).Enlaconsultainicialsedebe1.clasificareltipo
deDM2.DetectarlascomplicacionesdelaDM(evaluacinfsica,TA,IMC,retina,bioqumica,test,..)3.Revisareltratamientoprevioylosfactores
deriesgoenpacientesconDM,ascomoconsiderarlaevaluacindelacomorbilidadacompaante(p.ej.,depresin,apneaobstructivadelsueo)que
puedencomplicareltratamientodelaDM.4.Plantearunplandetratamiento,enelqueseincluyalaeducacindiabetolgica,autocontrol,consejos
sobreactividadfsica,nutricin,tabaquismo,inmunizaciones5.Proporcionarunaprogramacinparaestablecerunaatencincontinuadadeporvida.
Enel2016laADAintentareflejarlaimportanciadeintegrarlaevaluacinmdica,elcompromisodelpaciente,yelseguimientoposterior,
dandoespecialimportanciaalamodificacindelosestilosdevidaydelcomportamientopersonal.7.Losobjetivosglucmicos(seccin
5):Elautoanlisis,enaquellosqueestindicado,esdegranayudaalahoradetomardecisionesteraputicasyenelautocontroldeaquellosen
tratamientoinsulnico(B).Lamonitorizacincontinuadelaglucosaesunaherramientacomplementariaenaquellospacientessinconcienciade
hipoglucemiay/oconhipoglucemiasfrecuentes(C).RealizarlaHbA1calmenosdosvecesalaoenindividuosenbuencontrolglucmicoestable
(E).Ocadatresmesesenaquellosquesehagancambiosensutratamientoonocumplanobjetivos(E).Enadultosnogestanteselobjetivo
razonableseencuentrapordebajodel7%deHbA1c,siendomsestricto(inferiora6,5)enindividuosseleccionadossinriesgode
hipoglucemiayhabitualmenteconunaDMderecienteaparicin,entratamientoconmodificacindelosestilosdevidaometforminaysin
riesgocardiovascular(C).Yobjetivosmenosestrictos(inferiora8%)enpacientesconhistoriadehipoglucemiasgraves,esperanzadevidareducida,
yalteracionesmicrovascularesomacrovascularesavanzadas,comorbilidad(B).Losobjetivosglucmicospreprandialessemantienenen80130mg/dl
ypostprandialinferiora180mg/dl8.EducacinparaelautocontroldelaDM(EACD)yapoyoparaelautocontroldelaDM(AACD)(seccin3)
Dosseccionesdelao2015,laseccin3ylaseccin4hansidorefundidasenuna.LaEACDyAACDsonprocesosconstantesquefacilitanel
conocimiento,ylashabilidadesnecesariasparaelautocuidadodelaDM.LaEACDyelAACDtienencuatromomentoscrticos:(novedadSMC2016)
1.Enelmomentodeldiagnstico2.Anualmenteparalaevaluacindelaeducacin,lanutricinylasnecesidadesemocionales.3.Cuandosurgen
nuevascomplicacionesqueinfluyenenlaautogestin.4.Cuandoseproducencambioseneltratamiento.Recomendaciones:EnlosSMC2016como
novedadencontramosTodaslaspersonasconDMdebenadquirirdemaneraparticipativalosconocimientos,habilidadesyaptitudesnecesariosparael
autocuidadodeladiabeteseimplementarymantenerlasaptitudesyloscomportamientosnecesariosparalaautogestinpermanente,enelmomento
deldiagnsticoyposteriormentesegnseanecesario.(B)LaEACDyelAACDdebenestarcentradasenelpaciente,siendorespetuososysensibles
alaspreferenciasindividuales,necesidadesyvaloresdecadapaciente,quedebenguiarlasdecisionesclnicas.(A)LosprogramasEACDyAACD
debencontarconloselementosnecesariosensusplanesparaprevenirlaaparicindelaDM.(B)9.Tratamientomdicodiettico(seccin3)Seha
Fibratos(1)
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nutricional.10.Actividadfsica(seccin3):Nohaycambioenlasrecomendacionesrespectoalao201511.Abandonodeltabaquismo(seccin
3):Nohaycambioenlasrecomendacionesrespectoalao2015.12.Vacunas(seccin3):EnlosactualesSMClasntesisdelasrecomendaciones
sonmscortasqueenel2015,peroeneltextolasconclusionessonlasmismasysejustificalarecomendacindevacunacindehepatitisB.13.
Evaluacinpsicosocialyasistenciasanitaria(seccin3):Nohaycambioenlasrecomendacionesrespectoalao201514.Prevencinoretrasoen
laaparicindelaDM2(Seccin4).SeaglutinanenelconceptoPrediabetes"laITG,laGBA,ascomotenerunaHbA1cenelrangode5,7
6,4%ynosediferenciaenelniveldeevidenciaentreellas,comoocurraenlosSMCdel2015.(verapartado2)RecomendacionesSedebe
animaralospacientesconprediabetesarealizarunadietaintensivayunprogramadeasesoramientosobreconductasdeactividadfsica,adheridosa
losprincipiosdelProgramadePrevencindeDiabetes(DPP)paraconseguirundescensodel7%delpesocorporalyrealizarlaactividadfsicade
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mg/dl,hipertensinarterial,tabaquismo,sobrepesoyobesidadohistoriafamiliardeenfermedadcardiovascularprematura.LaCBpuedeconsiderarse
mg/dl,hipertensinarterial,tabaquismo,sobrepesoyobesidadohistoriafamiliardeenfermedadcardiovascularprematura.LaCBpuedeconsiderarse
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20.Usodeantiagregantes(seccin8)
Serecomiendaelusodeaspirinaenprevencinsecundaria(75162mg/da)(A).Enpacientesalrgicosalaaspirinadebeutilizarse
clopidrogel(75mg/da)(B).Duranteelprimeraotrasuneventocoronarioagudoesrazonableelusodeunaterapiacombinadadeclopidrogrely
aspirina(B).Enpacientessinantecedentesdeenfermedadcardiovascular,puedeconsiderarseelusodeaspirinasitienenunriesgoa10aosmayorde
10%siemprequenoestaumentadoelriesgodesangrado(C).Noserecomiendaelusodeaspirinaenpacientesconriesgocardiovascularmenordel
5%a10aosy/oenmenoresde50aossinfactoresderiesgo(C).21.Enfermedadcoronaria(seccin8)Nohaydiferenciasrespectoal2015,salvo
ladbilrecomendacinderealizacindecribadoconpocafuerzadeevidenciaenpacientesconalgunasalteraciones.Elcribadoparaladeteccinde
enfermedadcoronariaasintomticanoserecomienda(A).SerecomiendaelusodeIECAsyelusodebetabloqueantesdurantealmenos2
aostrasuninfartoagudodemiocardio(B).Enpacientesconinsuficienciacardiacasintomticanodebenemplearseglitazonas(A).Enpacientes
coninsuficienciacardiacaestabilizadapuedeusarsemetforminasilafuncinrenalesnormalperodebesuspenderseenpacientesinestablesu
hospitalizados(B).22.Enfermedadrenaldiabtica.Complicacionesmicrovasculares.(seccin9)La"Nefropata"hasidosubstituidapor
enfermedadrenaldiabtica(ERD)paraenfatizarque,sibienlanefropatapuedetenerunavariedaddecausas,laERDestdirectamente
relacionadaconlaDM.Recomendaciones:SedefinenlosvaloresparaoptimizarelcontroldelaPA(inferiora140/90mmHg)parareducirelriesgoo
retrasarlaprogresindeenfermedadrenaldiabtica.(A)Enpacientesconalbuminuria,consideraruncontrolinferiora130/80mmHg.Parapacientes
conERD,serecomiendaunaportedeprotenasde0,8g/kg/da.Endilisissedeberanconsiderarnivelesmayores.Nivelesmsbajosnoson
recomendados.(A)SerecomiendauninhibidordelaECAounARAIIparaeltratamientodepacientes(salvoembarazadas)conuncocientealbmina
creatinina(CAC)moderadamenteelevados(30299mg/da)(B),yaltamenterecomendadoparaaquellosconCAC300mg/day/ofiltradoglomerular
(FG)inferiora60ml/min/1,73m2.(A)UninhibidordelaECAounARAIInoserecomiendaparaprevencinprimariadeERDenpacientesconPA
normal,CACinferiora30mg/dayFGnormal.(B)Lapresenciaderetinopatadiabtica(RD)enpacientesconCAC300mg/dasugierefuertemente
laERDysuausenciaenlosquetienenreducidaelFGyCACinferiora300mg/dasugiereenfermedadrenalnodiabtica.23.Retinopatadiabtica
(RD)(seccin9)CribadoSinohayevidenciadeRDenunoomsexmenesoculares,sedebenconsiderarexmenescadadosaos(coste
efectiva).(B).EstudiosdecohortesprospectivosenDM2biencontrolados,despusdeunexamennormalnopresentabanningnriesgodedesarrollo
deRDsignificativaenintervalosde3aos.TratamientoLapanfotocoagulacin(PFC)conlserseindicaparareducirelriesgodeprdidadelavisin
graveenpacientesconRDproliferativa(RDP)dealtoriesgo,yalgunoscasosdeRDnoproliferativa(RDNP)grave.(A)Eltratamientodeledema
maculardiabtico(EMD)hacambiadodeformaimportantetraslallegadadefrmacosantiangiognicos.Inyeccionesintravtreasdeantifactorde
crecimientovascularendotelial(VEGF)estnindicadosenelEMD,quepuedeponerenpeligrolavisin.(A)24.Neuropatadiabtica(ND).(seccin
9)LaFDAhaaprobadotresmedicamentos(pregabalina,duloxetina,ytapentadol)paraeltratamientodeldolorasociadoconND,pero
ningunoofrecealiviocompleto,inclusocuandoseutilizanencombinacin.Losantidepresivostricclicos,lagabapentina,venlafaxina,carbamazepina,
tramadol,ylacapsaicinatpica,aunquenoaprobadosparaeltratamientopuedensereficaces.Debemosreducireldolorymejorarlacalidaddevidade
nuestrospacientes.25.Adultosmayores(seccin10)Considerarlavaloracingeritrica(mdica,funcional,mentalysocial)paralagestindelaDM
yproporcionarunmarcoparadeterminarobjetivosyenfoquesteraputicos.Hayunagranheterogeneidadclnicayfuncionaldeestospacientes,y
debemosindividualizar(aosdediagnstico,presenciadecomplicaciones,fragilidad,comorbilidades,esperanzadevida,etc.).(E)Deteccinde
sndromesgeritricosenpacientesquesufrenlimitacionesensusactividadesbsicaseinstrumentalesdelavidadiaria.Puedenafectarelautocontrol
delaDM.Debemosdetectarladisfuncincognoscitiva.(E)Losadultosmayores(65aos)conDMdebenconsiderarseunapoblacindealta
prioridadparalaspruebasdedeteccinyeltratamientodeladepresin.(B)LosadultosmayoresDMtienenmayorriesgodehipoglucemias
ydebemosevitarlasparareducirelriesgodedeteriorocognoscitivoyladisminucinfuncional.Debemosajustarobjetivosglucmicose
intervencionesfarmacolgicas.(B)LosadultosmayoresconDMencuidadospaliativoselcontrolglucmico,lipdicoytensionalnodebeser
estricto,ypuedeserapropiadolaretiradafarmacolgica.(E)LospacientesconDMquevivenencentrosgeritricosprecisanunavaloracincuidadosa
paraestablecerobjetivosglucmicosytomardecisionesapropiadasenlaeleccindeagenteshipoglucemiantesenfuncindesuestadoclnicoy
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febrero(2)
enero(1)
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junio(1)
abril(1)
marzo(1)
Visitasenlosltimos
30das
8/11
8/5/2016
funcional.(E)LosobjetivosprimordialesenlagestindelaDMalfinaldelavidason:favorecerunconfortgeneral,laprevencindelos
sntomasangustiantes,ylapreservacindelacalidaddelavida.(E)26.NiosyAdolescentes(seccin11)Trescuartaspartesdelospacientes
conDM1debutanantesdelos18aosylaincidenciadeDM2enestasedadesestcreciendoaunritmoexponencial,entornoaun2,3%cadaao,lo
cualharqueen20aossecuadrupliquelaprevalenciadelaDM2enniosyadolescentes.Elobjetivodecontrolrecomendadoenestasetapas
consisteenalcanzarunaHbA1cinferiora7,5%(E),aunqueesteobjetivodebedeserindividualizadoenfuncindelriesgodehipoglucemia,
detalmaneraqueelobjetivodecontrolpuedesermsestrictosiseconsiguesinexcesivashipoglucemias.Debidoalasaltastasasdeotras
enfermedadesautoinmunesenlosniosyadolescentesconDM1seaconsejaeldespistajedehipotiroidismoyenfermedadcelacaaldiagnsticodela
enfermedadyduranteelseguimiento(E).AligualqueenlosadultosserecomiendamonitorizarlaPAencadavisita(B)ydeterminaranualmentelos
nivelesdeLDLcolesterolenlosniosmayoresde10aos(E).EnniosyadolescentesconDM2eltratamientodeeleccinsonloscambiosenel
estilodevidaylametformina,yaqueeselnicoantidiabticooralaprobadoennios.Enaquelloscasosenquenoseconsigauncontrolaceptable
(HbA1c8%)sernecesarioaadirinsulina.27.ManejodelaDMenelembarazo(seccin12,verapartado2)AlasmujeresenedadfrtilconDM
selesdebederecomendarlaplanificacindelosembarazos,detalmaneraquedebenesforzarsealmximoparaalcanzarunestrictocontroldelaDM
(HbA1cinferiora6,5%)enelmomentodelaconcepcin,yaqueconellosereduceelriesgodemalformacionescongnitas(B).Elobjetivode
controldelaDMduranteelembarazodebeserptimo(HbA1centre66,5%),siempreycuandoseconsigasinhipoglucemias,encasocontrariodebe
relajarseesteobjetivo(HbA1cinferiora7%)(B).Eltratamientodeeleccindeladiabetesduranteelembarazoconsisteencambiosenelestilode
vida,aloquesedebedeaadirinsulinaenpacientescontratamientoprevioconinsulinaoencasodesernecesarioparaalcanzarun
adecuadocontrol(A).LasmujeresconDM2previaalembarazooDGtambinpuedensertratadasconmetformina(A).Todaslasinsulinas
poseenunacategoraderiesgoBduranteelembarazo,exceptoglargina,glulisinaydegludecqueposeenunacategora(C).Aaquellasmujeresque
hayanpadecidoDGselesdeberealizarunaSOGcon75grdeglucosaentrelassemanas6a12delpospartoconelfindecomprobarsipersistelaDM.
EnaquellasquelaSOGseanormal,selesdebehacerdespistajedediabetesconunafrecuenciaentre1a3aos,debidoasuelevadoriesgode
desarrollardiabetestipo2(B).Tambinselesdeberecomendarunaintervencinintensivasobreelestilodevida,ysifueseprecisosedebera
recomendarmetformina,yaqueconestasintervencionessereduceentreun3540%elriesgodedesarrollardiabetes(A).ElobjetivodelaPAsistlica
duranteelembarazoesde110129mmHgyde6579mmHgeldePAdiastlica.DuranteelembarazoestcontraindicadoelusodelosIECAy
ARA2.
1 6 9 6
Miembros
Judit
JosManuelComas
MagdaBundo
MateuSeguDaz
manelmata
JosepFranch
BelnBenito
JoseLuisTorres
javiersoidan
arodriguezpon
JoseManuel
LourdesBarutell
XavierCos
Fernando
CarmenLecumberri
XavierMundet
MartesBiruls
Jamebra
28.TransicinaAtencinPrimariadelpacientetraslahospitalizacin(seccin13)
DeberainstaurarseunprotocoloindividualizadoparalatransicinaAtencinPrimariadelpacienteconDMtraslahospitalizacin(B).Debede
informarsealpersonalsanitariodeAtencinPrimariasisehamodificadoeltratamientoosielgradodecontroldelpacientenoesel
adecuado,conelfindeevitarepisodiosdehiperglucemiaohipoglucemia.Tambinsedebedeinformaracercadelaaparicinodescompensacin
decomplicacionesocomorbilidadesduranteelingreso.
EsimportantequeenelmomentodelaltaselessuministrenalospacientesconDMlosmedicamentosymaterialesnecesarios(tiras,agujas),enla
cantidadsuficienteparaquepuedanmantenerlacontinuidaddeltratamientohastaquepuedanseratendidosporlosprofesionalesdeAtencin
Primaria.*Notaimportante.esteresumenrazonadodecaralaprcticaasistencialdelprofesionalsanitariodeprimernivelhasidorealizadoentiempo
rcordporelequipodelaredGDPS(MateuSeguDaz,ManuelRuizQuintero,DomingoOrozcoBeltran,JoanBarrotdelaPuente,JavierGarca
Soidan)paraconellollegarlomsrpidamenteposiblealpersonalsanitariodelprimernivel.Porestomismopudieranexistirerroresdetraduccinodel
sentidooriginaldelartculo,quehacequenosustituyaalmismo.Recomendamossulecturaatenta.Elartculoesaccesiblelibrementedesdeelenlace
queadjuntamos.AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes2016DiabetesCareVolume39,Supplement1,January2016
9/11
8/5/2016
PublicadoporMateuSeguDazendomingo,diciembre27,2015
Etiquetas:ADA,Controldiabetes,Guas,Tratamiento
11comentarios:
JosepFranchdijo...
EsfantsticopoderdisponerdelresumendelasrecomendacionesADA2016antesquetermineel2015!Yencastellano!
Muchsimasgraciasalequipoquelohatrabajado.Osdebemosmucho
28dediciembrede2015,7:51
DimasIgualdijo...
Muchsimasgraciasalgrupo.Estoesunlujo.FelizAo.
RedgdpsDiabetesdijo...
GraciasportrabajarenNavidad,enestesuperresumen,quenosfacilitalalecturadeldocumento.UnafelicitaciespecialparaelDr.MateuSegu,
qeusiempreestalpiedelcan.
RobertoFernandezAlvarezdijo...
Muchasgraciadporvuestralabor!!!!
Saradijo...
Unresumenmuyclnico,destacandolospuntosmsimportantesycontrovertidos.Muchasgraciasatodoelgrupo.Sara
LongJSilverdijo...
Graciasporesteresumenyportodoeltrabajoquehaceisporyparanosotrostodoelaoymoltsd'anysofelicesfiestas
FernandoRigo
MateuSeguDazdijo...
Graciasporvuestroscomentariosennombredelequipodemdicosquelohemosrealizado:
MateuSeguDaz,ManuelRuizQuintero,DomingoOrozcoBeltran,JoanBarrotdelaPuente,JavierGarcaSoidan.
Esperamosqueosseadeutilidadenvuestrasconsultas.
Vistoelxitonocabedudaquehabrqueconsolidarestainiciativa.
Feliz2016mateusegudaz
3deenerode2016,12:25
TeresaSurezdijo...
Graciasporcompartirsutrabajo.Granaporte!
5deenerode2016,0:11
Robertodijo...
Graciasporelarticulo!
http://linkmedico.blogspot.com.ar/
10deenerode2016,4:06
Sergioonatedijo...
Nosabencuentolesagradezcoporesegrantrabajo,dignodereconocer,muchsimasgracias.
2demarzode2016,1:37
lillianavegadijo...
excelenteresumen,losfelicito
18deabrilde2016,5:09
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