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Ao
Mes
Da
Fecha de Aplicacin
Fecha de Nacimiento
Edad Cronolgica
Nombre: __________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:_________________ Edad: _______________________
Sexo: _____________________
Escolaridad: __________________
Examinador: ________________________________________________________
Informante: _________________________________________________________
Fecha de Evaluacin: _________________________________________________
EVALUACIN INTELECTUAL
Prueba: ________________________
C.I:_______
Rango:_____________
Escolaridad:__________________
Escolaridad:__________________
OBSERVACIONES:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________
Puntaje Bsico:
Puntos Adicionales:
Coeficiente Social:
Puntaje total:
Apreciacin Informante:
0 -1 ao.
Cmputos
temes
Categoras
Preguntas
1
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3
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5
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C
A.A.G
A.A.G
S
A.A.G
A.A.G
C
A.A.G
A.A.G
C
A.A
L
A.A.G
S
A.A.G
A.A
C
Gorjea, Sonre
Sostiene la cabeza
Coge objetos cercanos a su alcance
Se acerca a las personas que le son familiares
Se da vuelta sobre s mismo.
Alcanza objetos cercanos.
Se entretiene solo (cuando est desatendido)
Se sienta sin apoyo.
Se yergue.
Conversa (imitando sonidos).
Bebe de una taza o vaso con ayuda.
Gatea y se desplaza sobre el piso.
Coge con el pulgar y otro dedo.
Requiere atencin personal.
Se para solo.
No saliva.
Sigue instrucciones simples.
temes
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32
33
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Categoras
L
O
A.A
A.V
O
A.A.G
C
A.A
A.A.G
S
A.A
L
A.A
C
A.A.G
A.A
C
Preguntas
Camina por la pieza sin ayuda.
Hace rayas con lpiz o crayn.
Mastica el alimento.
Se saca los calcetines.
Traslada objetos.
Supera pequeos obstculos.
Va a buscar y trae objetos familiares.
Bebe de una taza o vaso sin ayuda.
Abandona el transporte en coche de guagua.
Juega con otros nios.
Come con cuchara.
Deambula por la casa o patio.
Discrimina entre sustancias comestibles.
Usa nombres de objetos familiares.
Sube las escaleras sin ayuda.
Desenvuelve dulces.
Habla pequeas frases.
temes
Categoras
1 2 aos.
Cmputos
2 3 aos.
Cmputos
Preguntas
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
A.A.G
A.A.G
A.V
A.A
A.A.G
A.V
A.A.G
A.V
O
C
Pide ir al bao.
Inicia sus propias actividades de juego.
Se quita la chaqueta.
Come con tenedor.
Obtiene bebida sin ayuda.
Se seca las manos solo.
Evita pequeos riesgos.
Se pone la chaqueta o vestido sin ayuda.
Corta con tijeras
Relata experiencias.
temes
45
46
47
48
49
50
Categoras
L
S
A.V
O
S
A.V
Preguntas
Baja las escaleras colocando un pie por peldao.
Juega cooperativamente a nivel de kindergarte.
Se abotona la chaqueta o vestido.
Ayuda en pequeas labores domsticas.
Efecta exhibiciones para otros.
Se lava las manos sin ayuda.
temes
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54
55
56
Categoras
A.A.G
A.V
L
A.V
O
S
Preguntas
Cuida de s mismo en el bao.
Se lava la cabeza sin ayuda.
Anda por el vecindario sin que le presten atencin.
se viste solo, excepto anudar.
Usa lpiz o crayn para dibujar,
Participa en juegos de competencias.
temes
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58
59
60
61
Categoras
O
C
S
A.D
L
Preguntas
Usa patines, velocpedos, bicicletas o coche.
Escribe palabras muy simples.
Participa en juegos simples de mesa.
Se le puede confiar dinero.
Va solo al colegio.
3 4 aos.
Cmputos
4 5 aos.
Cmputos
5 6 aos.
Cmputos
6 7 aos.
Cmputos
temes
62
63
64
65
Categoras
A.A
C
A.V
A.V
Preguntas
Usa el cuchillo para esparcir.
Usa el lpiz para escribir.
Se baa con ayuda.
Se acuesta sin ayuda.
temes
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67
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69
70
Categoras
A.A.G
A.A
S
S
O
Preguntas
Dice la hora (en cuartos de hora)
Usa el cuchillo para cortar.
Pone en duda leyenda literal del Viejo Pascuero.
Participa en juegos de pre-adolescentes.
Se peina o cepilla el cabello.
temes
71
72
73
74
Categoras
O
O
C
A.V
Preguntas
Usa herramientas o utensilios.
Realiza tareas domsticas de rutina.
Lee por iniciativa.
Se baa sin ayuda.
temes
75
76
77
Categoras
A.A
A.D
L
Preguntas
Cuida de s mismo en la mesa.
Hace compras menores.
Deambula por su ciudad libremente.
temes
78
79
80
81
Categoras
C
C
C
C
Preguntas
Escribe ocasionalmente cartas breves.
Hace llamadas telefnicas.
Hace pequeos trabajos remunerados.
Contesta avisos, compra por correo.
7 8 aos.
Cmputos
8 9 aos.
Cmputos
9 10 aos.
Cmputos
10 11 aos.
Cmputos
11 12 aos.
Cmputos
temes
82
83
84
Categoras
O
A.D
L
Preguntas
Ejecuta trabajos creativos simples.
Cuida de s mismo u otros.
Se entretiene con libros, peridicos, revistas.
temes
85
86
87
88
89
Categoras
S
A.V
A.D
S
O
Preguntas
Realiza juegos difciles.
Cuida su ropa completamente.
Compra sus propios accesorios de vestuario.
Participa en actividades de grupos de adolescentes.
Ejecuta trabajos de rutina en forma responsable.
temes
90
91
92
93
94
95
Categoras
C
C
L
A.D
A.D
A.D
Preguntas
Se comunica por carta.
Se mantiene informado de los sucesos de actualidad.
Va solo a lugares cercanos.
Sale en el da sin vigilancia.
Tiene su propio dinero para su gasto.
Compra toda su ropa.
temes
96
97
98
99
100
101
Categoras
L
A.D
O
A.D
A.D
A.D
Preguntas
Va solo a lugares distantes.
Se preocupa por su propia salud.
Tiene una ocupacin o contina su escolaridad.
Sale en las noches sin restricciones.
Controla sus gastos mayores.
Asume responsabilidad personal
temes
102
Categoras
A.D
Preguntas
Usa el dinero con prudencia
103
104
105
S
A.D
12 15 aos.
Cmputos
15 18 aos.
Cmputos
18 20 aos.
Cmputos
20 25 aos.
Cmputos
25 - aos.
Cmputos
temes
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108
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Categoras
O
O
O
S
S
O
A.D
O
O
S
O
S
Preguntas
Ejecuta trabajo de destreza
Participa en recreaciones beneficiosas.
Sistematiza su trabajo.
Inspira confianza.
Promueve progresos cvicos.
Supervisa labores ocupacionales.
Compra para otros.
Dirige o maneja negocios de otros.
Ejecuta trabajos experto o profesional.
Comparte responsabilidades de la comunidad.
Crea sus propias necesidades.
Promueve el bienestar general.