Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
PENDAHULUAN
Henoch-Schonlein Purpura (HSP) adalah suatu penyakit vaskulitis yang
pada umumnya dijumpai pada anak-anak dengan kejadian sekitar 10 per 100.000
anak per tahun dengan prevalensi anak laki-laki 60% dibandingkan anak
perempuan 40%. Biasanya pasien adalah anak dengan manifestasi klinis terdapat
purpura, arthritis, sakit perut dan perdarahan gastrointestinal. Etiologi HSP adalah
infeksi saluran pernapasan atas terutama yang tidak diketahui dan biasanya virus,
telah dilaporkan pula infeksi streptokokus sebagai faktor pemicu penting. Juga
diketahui bahwa IgA berperan penting dalam patogenesis penyakit. Diagnosis
didasarkan pada terdapatnya purpura , keluhan sakit perut yang difus, biopsi
menunjukkan deposisi dominan immunoglobulin A (IgA), arthritis, atau arthralgia
dan / atau keterlibatan ginjal (hematuria dan / atau proteinuria).1
Kebanyakan kasus adalah self-limiting dan tidak memerlukan pengobatan
selain pengobatan simptomatik, tetapi kekambuhan gejala terjadi pada sekitar
33% kasus. Tampaknya kekambuhan sering terjadi antara 2 minggu sampai 18
bulan setelah resolusi awal gejala dan anak-anak dengan keterlibatan ginjal lebih
mungkin untuk memiliki kekambuhan. Pada beberapa pasien, nefritis terjadi
karena pengendapan IgA dalam mesangium ginjal. Komplikasi yang lebih serius
seperti keterlibatan sistem saraf pusat, gagal ginjal, dan adanya nefrotik / nephritic
sindrom telah dikaitkan dengan prognosis yang buruk.1
Beberapa studi retrospektif dan laporan kasus telah menyarankan manfaat
steroid seperti prednisolon dalam pengobatan sakit perut , HSP nefritis, dan
sebagai profilaksis untuk nefropati. Mycophenolate mofetil (MMF), agen
imunosupresif, telah banyak digunakan dalam transplantasi organ termasuk
transplantasi ginjal anak. Sampai sekarang, bukti yang tersedia untuk mendukung
penggunaan MMF di HSP terbatas pada beberapa laporan studi kasus.1
I. DEFINISI
Henoch-Schonlein purpura (HSP) adalah suatu bentuk vaskulitis yang
melibatkan pembuluh darah kecil (kapiler) yang ditandai dengan perdarahan kulit
(purpura) tanpa trombositopenia, pembengkakan pada sendi, nyeri perut, dan
kelainan pada ginjal. HSP merupakan suatu penyakit sistemik yang akut dan
dimediasi oleh kompleks imun immunoglobulin A (IgA) yang ditandai oleh
adanya dominasi depiosisi IgA pada biopsi spesimen.2
II.
EPIDEMIOLOGI
Henoch-Schonlein purpura (HSP) adalah vaskulitis pembuluh kecil yang
III.
ETIOLOGI
Henoch-Schonlein purpura adalah gangguan inflamasi yang
penyebabnya sampai saat ini belum diketahui dan ditandai dengan
kompleks imun IgA yang dominan dalam venula kecil, kapiler dan
arteriol. Diduga beberapa faktor memegang peranan, antara lain faktor
genetik, infeksi traktus respiratorius bagian atas, makanan, gigitan
serangga, paparan terhadap dingin, imunisasi ( vaksin varisela, rubella,
rubeolla, hepatitis A dan B, paratifoid A dan B, tifoid, kolera). 4
Infeksi bisa berasal dari bakteri (spesies Haemophilus,
Mycoplasma,
Parainfluenzae,
Legionella,
Yersinia,
Shigella
dan
Salmonella) ataupun virus (adenovirus, varisela, parvovirus, virus EpsteinBarr). Vaskulitis juga dapat berkembang setelah terapi antireumatik,
termasuk penggunan metotreksat dan agen anti TNF (Tumor Necrosis
Factor). Namun, IgA jelas mempunyai peranan penting, ditandai dengan
peningkatan konsentrasi IgA serum, kompleks imun dan deposit IgA di
dinding pembuluh darah dan mesangium renal.4
Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan HSP antara lain:4
Infeksi :
- Mononukleosis
- Infeksi parvovirus
B19
- Infeksi Streptokokus grup A
- Sirosis karena Hepatitis-C
1
Vaksin :
Alergen
- Infeksi Yersinia
- Hepatitis
- Infeksi Mikoplasma
- Infeksi Shigella
- Virus Epstein-Barr
- Infeksi Salmonella
- Infeksi viral Varizella-zoster-Enteritis Campylobacter
- Tifoid
- Kolera
- Campak
- Demam kuning
- Obat (ampisillin, eritromisin, penisilin, kuinidin, kuinin)
- Makanan
- Gigitan serangga
- Paparan terhadap dingin
IV. PATOFISIOLOGI
Patogenesis PHS belum diketahui secara pasti, namun secara
umum diakui sebagai akibat deposisi imun kompleks akibat polimer IgA1 pada
3
kulit,
saluran
gastrointestinal,
dan
kapiler
glomerulus.
Keadaan
serine-linked
N-acetylgalactosamine
(Ga1NAc) dan
galaktosa yang nantinya akan tersialasi (Gambar 2). Sekitar 60% IgA dalam
sekret adalah IgA2 yang umumnya berupa polimer sedangkan IgA serum
umumnya berupa IgA1 yang 90% berupa monomer. Pada nefritis HenochSchonlein ditemukan deposisi kompleks imun dengan predominasi IgA1 namun
tidak ditemukan IgA .5
Deposisi kompleks imun IgA terjadi berdasarkan peningkatan sintesis IgA
atau penurunan klirens IgA. Peningkatan sintesis IgA oleh sistem imun mukosa
sebagai respon terhadap paparan antigen pada mukosa dipikirkan merupakan
mekanisme yang terjadi pada PHS. Hiperaktivitas sel B dan sel T terhadap
antigen spesifik dilaporkan berperan dalam terjadinya PHS dan nefropati IgA.
Antigen tersebut antara lain berupa antigen bakteri, protein dalam makanan
seperti gliadin, dan komponen matriks ekstraselular seperti kolagen dan
fibronektin.5
Beberapa studi mengemukakan terdapat peningkatan produksi IgA dalam
sel mukosa dan tonsil, sedangkan studi lainnya mendapatkan penurunan produksi
IgA dalam sel mukosa namun terjadi peningkatan produksi IgA dalam sumsum
tulang. Hal ini ditunjukkan dengan peningkatan kadar IgA serum yang
meningkat sampai 40%-50%. Selain itu, juga didapatkan gangguan pengikatan
IgA1 oleh reseptor asialoglycoprotein di hati, yang berfungsi pada klirens IgA
dari sirkulasi. 5
Kompleks imun IgA dalam kapiler dapat merupakan akibat deposisi
kompleks imun yang berasal dari sirkulasi ataupun pembentukan kompleks imun
4
in situ dalam glomerulus. Bukti klinis menemukan bahwa kompleks imun dalam
sirkulasi bukan merupakan satu-satunya penyebab terjadinya deposisi kompleks
imun, misalnya deposisi IgA dalam mesangium tetap ditemukan walau tidak
ditemukan IgA dalam sirkulasi (50% kasus). Kadar IgA di sirkulasi yang tinggi
tidak cukup menyebabkan terjadi deposisi IgA dalam mesangium. Dibuktikan
pada pasien dengan HIV atau mieloma dengan kadar IgA yang rendah tidak
memiliki deposit kompleks imun IgA pada mesangium. 5
Perubahan pada struktur biokimia IgA merupakan penyebab terjadi
deposisi IgA dalam kapiler. Pada PHS dan nefropati IgA, IgA1 serum
menunjukkan abnormalitas pada region O-glycosylated, yaitu hilangnya terminal
galaktosa pada IgA1 sirkulasi. Selain itu, pada sel B juga ditemukan defek pada
B-1,3- galactosyltransferasi. Kelainan glikosilasi pada hinge region, akan
menyebabkan perubahan pada stuktur IgA1 dan menyebabkan perubahan
terhadap interaksi pada matriks protein, reseptor IgA, dan komplemen. Kelainan
terebut akan menyebabkan terjadi deposit di dalam mesangium dan
menyebabkan kerusakan lebih lanjut.5
V.
MANIFESTASI KLINIS
Henoch Schonlein Purpura merupakan penyakit vaskulitis sistemik dengan
Purpura
Keterlibatan kulit muncul di semua anak dengan HSP. Leukosit
polymorphonuclear diambil dari faktor kemotatik dan menyebabkan inflamasi
serta nekrosis dinding pembuluh darah dengan trombosis yang menetap. Hal ini
akan mengakibatkan ekstravasasi dari eritrosit akan perdarahan dari organ yang
dipengaruhi
dan
bermanifestasi
secara
histologis
sebagai
Vaskulitis
Leukocytoclastic. Petechiae dan purpura teraba adalah yang paling umum, tetapi
eritematosa, makula, ruam urtikaria atau bahkan bulosa juga dapat ditemukan.
Purpura pada HSP khas didistribusikan secara simetris di atas permukaan
ekstensor dari bawah tungkai, bokong dan lengan. Lesi ini mungkin awalnya
pucat pada tekanan tetapi kemudian menetap ketika diberi penekanan. Daerah
purpura berevolusi dari merah ke ungu, menjadi berwarna karat dengan rona
kecoklatan dan kemudian dalam kasus yang lebih berat, hemorrhagic, lesi purpura
atau nekrotik mungkin menonjol. Karakteristik lainnya adalah adalah purpura
yang dapat dipalpasi tanpa adanya trombositopenia, dapat timbul dalam 12 - 24
jam. Purpura terutama terdapat pada kulit yang sering terkena tekanan (pressure bearing surface) yaitu bokong dan ekstremitas bagian bawah. 4,6
Arthritis / arthralgia
Arthritis / arthralgia hadir dalam 70% kasus dari anak-anak dengan HSP.
Keterlibatan sendi biasanya mengenai sendi besar ekstremitas bawah (lutut,
pergelangan kaki, pinggul). Kelainan ini timbul terlebih dahulu (1-2 hari) dari
kelainan pada kulit. Sendi yang terkena dapat mengalami pembengkakan, nyeri
dan sakit bila digerakkan, biasanya tanpa efusi, kemerahan ataupun panas.
Kelainan terutama periartikular dan bersifat sementara, dapat pula rekuren pada
masa penyakit aktif tetapi tidak menimbulkan deformitas yang menetap. 4,6
Abdominal Pain
Keluhan abdomen ditemukan pada 35 - 85% kasus dan biasanya timbul
setelah munculnya kelainan pada kulit (1-4 minggu setelah onset). Nyeri abdomen
dapat berupa kolik abdomen yang berat, lokasi di periumbilikal dan disertai
muntah. Gejala-gejala ini disebabkan oleh perdarahan submukosa dan edema
dinding usus, terutama yang mempengaruhi usus kecil proksimal. Komplikasi
gastrointestinal yang paling parah adalah intususepsi yang disebabkan oleh
vaskulitis dinding usus yang menyebabkan edema dan perdarahan submukosa dan
intramural terdapat pada 3-4% penderita HSP. Presentasi klinis intususepsi
ditandai dengan nyeri perut yang parah, sering kolik dan muntah. Komplikasi
gastrointestinal meskipun kurang umum lainnya adalah gangren usus, perforasi
usus dan perdarahan masif. 4,6
Penyakit Ginjal
Keterlibatan ginjal dilaporkan dalam 20-55% anak dengan HSP.
Penemuan yang paling umum adalah adanya hematuria mikroskopik, biasanya
berkembang dalam waktu 4 minggu dari timbulnya penyakit. Proteinuria derajat
variabel dapat ditemukan, dan jika berat dapat timbul sebagai sindrom nefrotik.
Fungsi ginjal biasanya normal tetapi pasien kadang-kadang mungkin hadir dengan
glomerulonefritis progresif dengan gangguan ginjal yang signifikan. 4,6
Secara patologi didapatkan purpura Henoch-Schonlein adalah kelainan
glomerulonefritis proliferatif dengan lesi glomerulus yang menyerupai nefropatiIgA. Pemeriksaan imunofluoresensi pada biopsi ginjal ditemukan deposit granular
IgA dan C3 dalam mesangium. Umumnya lesi yang terjadi berupa proliferasi
mesangial fokal segmental ringan, namun pada kasus berat lesi dapat berupa
glomerulonefritis proliferatif difus dengan kresen seperti pada glomerulonefritis
progresif cepat. Kadang-kadang ditemukan pula pada sepanjang lumen kapiler.
9
10
VI.
DIAGNOSA
Diagnosis HSP didasarkan pada adanya purpura yang dapat teraba
atau ptechiae (tanpa trombositopenia) ditambah setidaknya satu dari empat gejala:
(1) sakit perut; (2) arthritis atau arthralgia; (3) dominasi deposisi IgA pada biopsi
spesimen; (4) keterlibatan ginjal (hematuria atau proteinuria). Tes laboratorium
saling melengkapi dalam menilai keterlibatan ginjal (urine, mikroskop urin,
kreatinin serum), dan studi pencitraan membantu dalam evaluasi keterlibatan
abdomen dan yang komplikasi potensial (intususepsi). Pada anak-anak dengan
presentasi yang tidak jelas, biopsi dari organ yang terkena (kulit, ginjal)dapat
menegaskan diagnosis.8
11
evaluasi
laboratorium
untuk
mengidentifikasi
komplikasi
atau
menyingkirkan penyakit lain. Studi dasar yang berguna meliputi tes fungsi ginjal
12
Antistreptolysin-O titers
INDICATION
Blood culture
13
LABORATORY TEST
INDICATION
leukositosis ringan biasanya terlihat dengan HenochSchnlein purpura
IgA levels
Urinalysis
Pemeriksaan Radiologis
Tidak semua pasien dengan HSP membutuhkan pencitraan diagnostik,
yang umumnya dilaksanakan untuk anak-anak dengan nyeri perut di antaranya
pada kecurigaan intususepsi . USG perut adalah teknik pilihan dengan akurasi
dalam mendiagnosis intususepsi mendekati 100%, adanya gambaran cincin
konsentris jaringan meliputi komponen dari usus dan lemak mesenterika membuat
"Target Sign" klasik. 8
14
Gambar "Target Sign" pada pemeriksaan USG melintang dari intususepsi. Massa
konsentris meliputi lapisan jaringan di dinding usus dari intususeptum dan
intussuscipiens. 8
Pemeriksaan Histologi
Biopsi dari kulit yang terkena memperlihatkan leukocytoclastic vasculitis
dengan deposisi IgA yang mengandung kompleks imun, terutama di pembuluh
darah kecil di dermis papiler (terutama venula). Neutrofil mengalami kehancuran
(leukocytoclasis) dengan fragmentasi merusak inti sel mati (karioreksis) selama
apoptosis atau nekrosis. 8
15
Immunohistological
menunjukkan
deposisi
granular
IgA
VIII.
PENATALAKSANAAN
Karena Henoch-Schonlein purpura dapat sembuh spontan padan 94 persen
dari anak-anak dan 89 persen orang dewasa, intervensi yang diberikan adalah
terapi suportif terutama Acetaminophen atau obat anti-inflamasi nonsteroid
(OAINS) dapat digunakan untuk meringankan arthralgia, meskipun NSAIDS
mungkin memperburuk gejala gastrointestinal dan harus dihindari pada pasien
dengan keterlibatan ginjal. Sisanya relatif dan elevasi ekstremitas yang terkena
dampak selama fase aktif penyakit dapat membantu mencegah purpura. Pasien
harus diedukasikan bahwa mereka mungkin mengalami purpura berulang karena
terkait dengan peningkatan aktivitas mereka.2
16
TREATMENT
Perawatan suportif
17
SYMPTOM SEVERITY
Ringan (arthralgia ringan
TREATMENT
Acetaminophen atau obat antiinflamasi non steroid
kortikosteroid *
* - Dosis yang dianjurkan pediatrik adalah prednisone 1-2 mg per kg setiap hari selama
satu sampai dua minggu, diikuti oleh tappering off.
- Nefrologi, gastroenterologi, operasi, atau subspesialisasi lain yang ditentukan
berdasarkan gejala atau sistem organ yang terlibat.
DIAGNOSIS BANDING
Differential Diagnosis for Henoch-Schnlein Purpura
DIAGNOSIS
Akut abdomen
CLINICAL FEATURES
18
DIAGNOSIS
endokarditis bakteri
CLINICAL FEATURES
atau kekakuan
onset akut atau subakut demam; fenomena kultur darah diambil lebih dari
vaskular (misalnya, emboli arteri, infeksi dua jam terpisah, CBC, ESR,
paru septik); fenomena imunologi (mis,
echocardiography
familial *
gen MEFV
Hipersensitivitas
(leukocytoclastic)
vaskulitis
Diare (berdarah atau tidak berdarah), sakit CBC, ESR, elektrolit, studi
usus*
biopsi
19
DIAGNOSIS
rheumatoid arthritis
CLINICAL FEATURES
Leukemia
budaya
angiografi
DIAGNOSIS
CLINICAL FEATURES
spotted fever
purpura
(immunoglobulin G),
Wegener
granulomatosis
Biopsi terlibat o
21
KOMPLIKASI
Komplikasi Henoch-Schnlein Purpura
Hepatosplenomegaly
Myocardial infarction
Pulmonary hemorrhage
Pleural effusion
Intussusception
Hemorrhage
Shock
Gastrointestinal bleeding
Bowel infarction
Renal failure
Hematuria
Proteinuria
22
PROGNOSIS
Pada sebagian besar anak-anak, prognosis dari HSP sangat baik
dengan resolusi spontan gejala dan tanda-tanda. HSP berulang terjadi pada
sepertiga dari pasien, biasanya dalam 4 bulan dari presentasi awal. Purpura
berulang dapat sesekali terkait dengan keluhan sendi dan episode gross
hematuri meskipun setiap episode berikutnya umumnya lebih ringan dan
lebih pendek. Morbiditas jangka panjang HSP berkaitan dengan tingkat
HSP nefritis. HSP nefritis adalah penyakit ringan, ditandai dengan
hematuria mikroskopik dan proteinuria minimal, dengan <1 risiko% dari
perkembangan stadium akhir penyakit ginjal (ESKD).
Ad Vitam
: Ad bonam
Ad Functionam
: Ad bonam
Ad Sanactionam
: Dubia ad bonam
DAFTAR PUSTAKA
1. A. A. Nikibakhsh, H. Mahmoodzadeh, et al. Treatment of Complicated HenochSchnlein Purpura with Mycophenolate Mofetil: A Retrospective Case Series Report.
2010;1(3):1-2. http://www.hindawi.com/journals/ijr/2010/254316/
23
24